ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 95

EVALUAREA CT A TRAUMATISMELOR RENALE

ALINA VENTER1, ADRIANA PIRTE2

1,2Universitatea din Oradea

Cuvinte cheie: traumatism renal, evaluare computer tomografică

Rezumat: Rinichii sunt interesaţi în traumatismele lombare şi toracoabdominale, situându-se pe locul al treilea (după splină şi ficat) ca frecvenţă în cadrul acestora. Structura lor complexă determină apariţia de leziuni ale parenchimului dar şi la nivelul căilor urinare superioare uneori cu repercusiuni asupra vezicii urinare şi ureterelor. Scopul lucrării prezente este evaluarea CT a leziunilor traumatice renale. Material şi metodă: Am luat în studiu un număr de 132 de pacienţi cu vârste între 12 şi 76 de ani cu interesare renală în cadrul unui traumatism, ce au efectuat examinare CT abdomen şi pelvis cu contrast intravenos, evaluându-se parenchimul, sistemul colector şi pediculul vascular. Concluzii:Examinarea CT este metoda de elecţie în diagnosticul imagistic al pacienţilor cu traumatisme abdominale sau toracoabdominale. 98% din leziunile identificate au fost datorate unor traumatisme închise, nepenetrante, în 88% dintre acestea ele s-au datorat accidentelor rutiere sau de muncă. 92% dintre pacienţi au avut contuzii parenchimatoase şi laceraţii minore. La 14% dintre pacienţi s-au identificat şi alte leziuni: splenice, hepatice, osoase.

Keywords: kidney trauma, CT evaluation

Abstract: Kidneys are interested in lumbar, thoracic and abdominal trauma, standing in third place (after the spleen and liver) as in their frequency. Their complex structure causes damage to the parenchyma and upper urinary tract often with repercussions on the bladder and ureters. The purpose of present paper is to evaluate CT renal injuries. Material and methods. We studied a total of 132 patients aged between 12 and 76 years with renal trauma in which CT examination performed abdomen and pelvis with intravenous contrast, evaluating the parenchyma, collecting system and vascular pedicle. Conclusions. CT is the imaging method of choice in the diagnosis of patients with abdominal trauma thoracicoabdominal. 98% of injuries identified were closed due to trauma, nepenetrante, in 88% of them they were due to accidents or road work. 92% of patients had parenchymal contusions and minor lacerations. In 14% of patients were identified and other injuries: spleen, liver, bones

1 Autor Corespondent: Alina Venter, B-dul Ştefan cel Mare, nr. 51, Bl. D65, ap. 9, Oradea, România; e-mail: alinaventer@gmail.com; tel +40-0724243934 Articol intrat în redacţie în 28.08.2010 şi acceptat spre publicare în 20.10.2010 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Decembrie 2010; 2(4) 95-98

INTRODUCERE

Rinichii se situează pe locul al treilea ( după splină şi ficat) ca frecvenţă şi interesare în cadrul traumatismelor abdominale (1,2); ei reprezintă 10% din totalitatea traumatismelor viscerale (2,3). Rinichii sunt interesaţi atât în traumatismele lombare cât şi în cele toracoabdominale. Structura lor complexă determină apariţia de leziuni ale parenchimului dar şi la nivelul căilor urinare superioare uneori cu repercusiuni asupra vezicii urinare şi ureterelor. Afectarea traumatică a rinichilor poate fi diagnosticată atât ecografic cât şi computertomografic.

SCOPUL LUCRĂRII Evaluarea CT a leziunilor suferite de rinichi în cursul traumatismelor.

MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU Am luat în studiu un număr de 132 de pacienţi cu vârste între 12 şi 76 de ani cu interesare renală în cadrul unui traumatism, ce au efectuat examinare CT abdomen şi pelvis cu contrast intravenos, evaluându-se parenchimul, sistemul colector şi pediculul vascular. Examinările au fost efectuate în Spitalul Clinic Judeţean Oradea şi Spitalul Pelican în perioada 1 ianuarie 2008- 1 iunie 2010.

REZULTATE ŞI DISCUŢII 129( 98%) din cei 132 de bolnavi au suferit traumatisme închise nepenetrante, în 3 cazuri au fost prezente traumatisme deschise prin armă albă sau armă de foc.

Figura nr. 1. Etiologia traumatismelor renale

Etiologia acestora a fost: accident rutier în 101 cazuri, accident de muncă în 10 cazuri, accident sportiv în 11 cazuri, accident casnic în 7 cazuri, accident prin armă albă sau de foc în 3 cazuri. Din punct de vedere clinic, hematuria macroscopică sugerează leziuni ale rinichiului sau ale cailor urinare fără a arăta nivelul leziunii. Este necesar examinarea de urgenţă

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 96

ecografic sau CT pentru a evidenţia hemoperitoneul. Simptomatologia clinică în lotul nostru a cuprins dureri lombare în 121 de cazuri, hematurie în 91 de cazuri, modificări tegumentare şi sensibilitate la palpare în 68 de cazuri, hipotensiune în 37 de cazuri. Dintre cei 132 de pacienţi doar 24 au avut TA sub 60 mm Hg. Figura nr. 2. Clasificarea în funcţie de stabilitatea hemodinamică

72,72%

18,18%

Pacienti cutensiunea arterialanormala Pacienti cuhipotensiunearteriala

Figura nr. 3. Simptomatologia clinică

Figura nr. 4. Clasificarea injuriilor renale (după AAST)

Clasic, (după American Association of Surgery of

Trauma) se descriu 5 tipuri de injurii renale: - gr. I- contuzie, hematom subcapsular; fără laceraţia

parenchimului - gr.II- laceraţie până la 1 cm adâncime în cortexul renal;

fără extravazare urinară - gr. III- laceraţie peste 1 cm adâncime de la cortexul renal;

fără extravazare urinară - gr.IV- laceraţia se extinde prin cortexul renal, medulară şi

în sistemul colector; traumatism minor al arterei renale sau venei cu hematom constituit

- gr. V- rinichi explodat; devascularizaţia rinichiului, avulsie hilară.

După Federle, leziunile renale postraumatice sunt grupate în patru categorii: - injurii minore: contuzia renală, hematomul intrarenal sau

subcapsular, mic infarct subsegmentar, mică laceraţie cu hematom perirenal fără extensie în sistemul colector sau medulară

- injurii minore: lacerţie mare cu extensie în medulară şi sau sistemul colector, infarct segmentar

- injurie catastrofală: maceraţia rinichiului, devascularizaţia rinichiului datorită ocluziei arteriale totale

- ruptura sitemului colector Fig nr. 5. Clasificarea injuriilor renale (după Federle)

Contuzia renală se prezintă sub forma unui extravazat serohematic intraparenchimatos; computertomografic apare ca o arie intrarenală de hipodensitate spontană difuză, neomogenă, imprecis delimitată, cu bombarea juxtarenală a conturului renal(4,5). În studiul nostru 67 de pacienţi au avut contuzii renale. Figura nr. 6. Arie de contuzie renală pe valva posterioară dreaptă

Hematomul poate fi subcapsular, intraparenchimatos sau perirenal. Hematoamele acute sunt hiperdense faţă de parenchimul normal, devenind hipodense în fazele cronice după ce trec prin etapa de izodens; postcontrast iv, densităţile hematoamelor sunt întotdeauna mai reduse faţă de cele ale parenchimului normal(4,6,7). Hematomul subcapsular apare ca urmare a fisurii corticalei cu respectarea integrităţii capsulei fibroase. Este lenticular ( biconvex sau semilunar), comprimă şi deformează parenchimul renal, capsula este împinsă lateral(3,6). În lotul nostru 39 de pacienţi au avut hematom subcapsular.

Hematomul perirenal apare ca urmare a fisurii corticalei cu lezarea capsulei, fără interesarea cavităţilor; include o porţiune sau întregul rinichi în interiorul spaţiului perirenal(3,6,8). 15 pacienţi din lotul studiat au avut hematom perirenal, în 9 cazuri a fost asociat cu hematom subcapsular.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 97

Figura nr. 7. Hematom subcapsular stâng

Figura nr. 8. Hematom perirenal stâng

Figura nr. 9. Hematom subcapsular şi perirenal stâng

Hematomul intrarenal intraparenchimatos apare

datorită rupturii corticalei şi a căilor urinare; se evidenţiază computertomografic o arie focală cu nefrogramă redusă şi excreţie diminuată la nivelul calicelor corespondente. Rareori se poate identifica un nivel fluid-fluid în interiorul hematomului (2,7,8). Figura nr. 10. Dilacerare renală gr III

Figura nr. 11. Achiziţie tardivă-(aceeaşi imagine)

În traumatismele severe se poate produce: - dilacerarea parenchimului renal în care leziunea se extinde în parenchimul renal şi sistemul colector cu extravazarea sângelui şi a urinii în sinus şi spaţiul perirenal; la CT laceraţiile apar ca arii liniare neregulate, de densităţi scăzute ce traversează parenchimul(3,4,8). - ruptura rinichiului cu secţionarea transfixiantă a

parenchimului şi apariţia de hemoragii în spaţiul retroperitoneal(9,10). Ruptura poate fi totală când

interesează capsula, corticala şi aparatul pielocaliceal fiind de fapt o laceraţie ce se extinde de la hil până la suprafaţa externă a rinichiului(4,6,8); aspectul CT este de rinichi cu contur neregulat, cu parenchim fragmentat, neomogen după administratea de substanţa de contrast intravenos datorită tulburărilor de perfuzie renală şi extravazării acesteia(3,10,11). Ruptura poate fi polară cu detaşarea completă a unei porţiuni din polul renal; poate exista şi bipartiţia renală când interesează toate structurile renale şi împarte rinichiul în două segmente aproximativ egale(3,7). Imaginile hipodense triunghiulare traduc o vascularizaţie prin spasm sau ruptură vasculară.

Figura nr. 12. Dilacerare renală gr IV

Figura nr. 13. Achiziţie tardivă- aceeaşi imagine

- rinichi explodat (sfâşiat) cu distrugerea completă a

parenchimului cu rupturi şi detaşarea fragmentelor (1,6,7,11).

Figurile nr. 14, 15. Rinichi drept explodat, sfâşiat- secţiuni precoce şi tardive

Figurile nr. 16, 17. Avulsia joncţiunii ureteropelvice dr- precoce şi tardivă

Leziunile pediculului vascular sunt rar întâlnite.

Lezarea arterei renale duce la defecte de perfuzie globale sau segmentare, cu tromboza arterială consecutivă. Injuriile severe ale parenchimului pot fi asociate cu dezvoltarea unui pseudoanevrism( 12,13). Avulsionarea arterei renale duce la

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 98

infarct(14,15). Lezarea venei renale produce hematoame perirenal sau retroperitoneal care maschează sinusul renal(9,15). Figura nr.18. Lezarea arterei renale stângi

În studiul nostru 121 ( 92%) din cei 132 de pacienţi au avut contuzii parenchimatoase şi laceraţii minore, restul de 11 (8%) au fost traumatisme severe. La 12 pacienţi leziunile renale au fost asociate cu hematom intraparenchimatos hepatic sau dilacerare hepatică. La 18 pacienţi leziunile au fost asociate cu hematom subcapsular splenic sau dilacerare splenică. În 5 cazuri la examenul CT au fost identificate şi leziuni osoase (un caz cu fractură de corp vertebral, un caz cu fractura de bazin, 3 cazuri cu fracturi costale).

CONCLUZII 1. Examinarea CT este metoda de elecţie în diagnosticul

imagistic al pacienţilor cu traumatisme abdominale sau toracoabdominale.

2. 98% din leziunile identificate au fost datorate unor traumatisme închise, nepenetrante, în 88% dintre acestea ele s-au datorat accidentelor rutiere sau de muncă.

3. 92% dintre pacienţi au avut contuzii parenchimatoase şi laceraţii minore.

4. La 14% dintre pacienţi s-au identificat şi alte leziuni: splenice, hepatice, osoase.

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE

1. Dunnick NR, Sandler CM, Amis ES, Jr, Newhouse JH. Urinary tract trauma. Textbook of uroradiology. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins, 1997; 297-324.

2. Pollack HM,Wien AJ. Imaging of renal trauma. Radiology 1989; 172: 297-308.

3. Kawashima A, Sandler Carl M, Corl Frank M, West Clark O, Tamm PE, Imaging of renal trauma: a comprehensive review, Radiographic, May 2001, 21, 557-574.

4. Fanney DR,Casillas J,Murphy BJ. CT in the diagnosis of renal trauma.Radiographics 1990; 10: 29-40.

5. MC Aninch JW, Federle MP. Evaluation of renal injuries with computerized tomography. J Urol 1982; 128: 461-466.

6. Park SJ, Kim JK, Kim KW, Cho KS. MDCT Findings of renal trauma, Am J Roentgenol, August 1, 2006 187: 541- 547.

7. Sandler CM, Amis ES Jr, Bigongiari LR, et al. Diagnostic approach to renal trauma: American College of Radiology- ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000; 215 (suppl) 727-731.

8. Ramchandani P, Buckler MP, Imaging of genitourinary trauma, Am J Roentgenol, June 1, 2009, 192: 1514- 1523.

9. Daly KP,Ho CP, Person DL, Gay SB. Traumatic Retroperitoneal Injuries: Review of Multidetector CT Findings, Radiographics, October 1, 2008, 28: 1571- 1590.