Eprixa Referat de Justificare
2
REFERAT DE JUSTIFICARE RECOMANDARE: Se completeaza de catre medical specialist psihiatru / neurolog / geriatru din spital, ambulator Dr. ……………………………………….. Spital/ambulator ………………………………….. Recomand pentru Dl/Dna ...…………………………………………… ca initierea schemei de tratament sa se realizeze la externare ……… / in ambulator …… cu medicamentul/ele (G16, sublista C1)…………………………. pentru o durata de 12 luni, avand diagnosticul (complet, inclusuv diagnosticul de stadiu conform cod CIM 10 / ICD 10) : ………………………………………………………………………………………………. A se recomanda tomografie compiuterizata pentru incadrarea G16 ( demente vasculare, degenerative, mixte) – criteriu de includere in tratamentul cu Exelon, Remynil In cazul in care schema terapeutica trebuie modificata – scurta descriere a evolutiei bolii care a dus la aceasta modificare .. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………... In calitate de medic currant am constatat ca NU sunt indeplinite criteriile de excludere a pacientului din tratament (nonrespondenta la preparat, intolerant la preparat, noncomplianta terapeutica, comorbiditate somatica) iar tratamentul este individualizat. Data:
-
Upload
sorin-sorin -
Category
Documents
-
view
134 -
download
0
Transcript of Eprixa Referat de Justificare
REFERAT DE JUSTIFICARE
RECOMANDARE:
Se completeaza de catre medical specialist psihiatru / neurolog / geriatru din spital, ambulator
Dr. ……………………………………….. Spital/ambulator …………………………………..
Recomand pentru Dl/Dna ...…………………………………………… ca initierea schemei de tratament sa se realizeze la externare ……… / in ambulator …… cu medicamentul/ele (G16, sublista C1)…………………………. pentru o durata de 12 luni, avand diagnosticul (complet, inclusuv diagnosticul de stadiu conform cod CIM 10 / ICD 10) :
……………………………………………………………………………………………….
A se recomanda tomografie compiuterizata pentru incadrarea G16 ( demente vasculare, degenerative, mixte) – criteriu de includere in tratamentul cu Exelon, Remynil
In cazul in care schema terapeutica trebuie modificata – scurta descriere a evolutiei bolii care a dus la aceasta modificare ..…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
In calitate de medic currant am constatat ca NU sunt indeplinite criteriile de excludere a pacientului din tratament (nonrespondenta la preparat, intolerant la preparat, noncomplianta terapeutica, comorbiditate somatica) iar tratamentul este individualizat.
Data:
………………………. Semnatura si parafa
……………………………………..
NOTA: pe durata celor 12 luni REFERATUL DE JUSTIFICARE ce contine Recomandare si Fisa tip, se va reface numai la schimbarea / adaugarea unui medicament.
