DOCUMENTELE NECESARE PENTRU ACCEPTAREA DOSARELOR

DE EVALUARE A CABINETELOR DE MEDICINA DE FAMILIE, A

FURNIZORILOR DE SERVICII MEDICALE IN SPECIALITATI

CLINICE, A CENTRELOR DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT, A

CENTRELOR MEDICALE SI A CENTRELOR DE SANATATE

1. Cerere de evaluare tip depusa de furnizor. 2. Declaratie pe proprie raspundere a reprezentantului legal. 3. Certificatul de inregistrare in Registrul Unic al Cabinetelor Medicale si Certificatul de

inregistrare in Registrul Comertului si Anexele sau Certificatele Constatatoare dupa

caz

4. Cont deschis la Trezoreria Statului si/sau cont deschis la Banca. 5. Codul fiscal. 6. Autorizatie Sanitara de Functionare . 7. Contractul de neutralizare a deseurilor. 8. Dovada ca functioneaza intr- un spatiu de care dispune in mod legal (contract de

vanzare cumparare/ extras CF /contract de inchiriere inregistrat la Administratia Finantelor Publice /contract de comodat cu dovada de spatiu a proprietarului.

9. Dovada asigurarii de raspundere civila pentru furnizor. 10. Dovada achitarii contributiei la FNUASS ( certificat de atestare valabil ) 11.Dovada achitarii taxei de evaluare in cuanum de 1000 LEI pentru fiecare cabinet

medical din structura aflat in mediul urban, respectiv 250 LEI pentru fiecare cabinet

medical din structura aflat in mediul rural;

- plata se face catre :

- BENEFICIAR : Casa de Asigurari de Sanatate Cluj

- COD FISCAL : 11324762

- CONT : RO88 TREZ 2162 6360 550X XXXX, deschis la Activitatea de Trezorerie

si Contabilitate Publica a Municipiului Cluj.

12. Tabelele : 1) ce cuprinde datele documentelor enumerate mai sus ; tabelul 2) ce

contine datele despre personalul angajat.; tabelul 3) ce contine date despre aparatura medicala

din dotare

13. Opis.

14. Dosar plic.

* Toate filele vor fi numerotate si vor contine mentiunea in conformitate cu originalul , stampila si semnatura olografa a reprezentantului legal.

** La momentul efectuarii vizitei de evaluare, reprezentantul legal va prezenta evaluatorilor

desemnati unitatea medicala si documentele specificate la sectiunea Standarde de Evaluare.

*** Dosarele de evaluare se preiau de luni pana joi intre orele 9,00 11,00 am. la camera 305.Pentru informatii suplimentare va rugam sa va adresati secretariatului comisiilor de

evaluare la telefonul 0264-407102. Persoana de contact Dr. Sorin Cosnarvici.

ANEXA nr. 1

la normele metodologice

DOMNULE PRESEDINTE

Subsemnatulreprezentant legal al cabinetului medical de

medicina de familie, cabinetului medical de specialitate, centrului medical, centrului de diagnostic si

tratament, sau a centrului de sanatateaflat

la adresa,

str.nr..localitateajudetul

.telefon.fax..cu certificatul de inregistrare in

registrul unic al cabinetelor medicale nr..sau actul de infiintare sau

organizare a unitatii sanitareautorizatia sanitara de functionare

nr.cont nr.deschis la Trezoreria statului sau cont

nr..deschis la Banca.cod fiscal

nr..asigurarea de raspundere civila in domeniul medical pentru furnizor

nrcu valabilitate pana laasigurare de raspundere civila in

domeniul medical pentru personalul medico sanitar

nrautorizatia de libera practica/certificatele de

membru in Colegiul Medicilor din Romania pentru un numar de.angajati solicit evaluarea in

vederea contractarii de servicii corespunzatoare specialitatilor din structura. Mentionez castructura

pentru care solicit evaluarea are urmatoarele cabinete de

specialitate..

Anexez documentele solicitate comform Hotararii Subcomisiei Nationale de Evaluare a Cabinetelor

Medicale de Medicina de Familie, Cabinetelor Medicale de Specialitate, Centrelor Medicale, Centrelor

de Diagnostic si Tratament, si a Centrelor de Sanatate si aduse la cunostinta de Comisia de Evaluare a

Cabinetelor Medicale de Medicina de Familie, Cabinetelor Medicale de Specialitate, Centrelor

Medicale, centrelor de Diagnostic si Tratament si a Centrelor de Sanatate

Ma oblig prin prezenta sa furnizez evaluatorilor informatiile si documentele necesara vizitei in vederea

evaluarii precum si acces liber in spatiile detinute.

Furnizorul acorda servicii medicale si in competentele................................................................

Furnizorul are urmatoarele puncte de lucru..................................................................................

......................................................................................................................................................

Furnizorul este condus de medic coordonator..............................................................care se legitimeaza

cu BI/CI seria........nr.....................si are contract de munca nr................................

Data Semnatura

Domnului Presedinte al Comisiei de Evaluare a Cabinetelor Medicale de Medicina de Familie,Cabinetelor

Medicale de Specialitate, Centrelor Medicale, Centrelor de Diagnostic si Tratament si a Centrelor de Sanatate

!"

#

#

$ % &'

("(")"*++,"-,

!