1

DIURETICE

Diureticele sunt medicamente care determin eliminarea unui volum mare de urina, cu un coninut crescut de sodiu. ntruct ele favorizeaz eliminarea srii se mai numesc i diuretice saluretice sau natriuretice. Majoritatea diureticelor acioneaz asupra unui singur segment al nefronului. Efectul diuretic se datoreaz acionrii mai multor mecanisme de la nivel renal:

Blocarea unor sisteme de transport transmembranare specifice diuretice de ans, diuretice tiazidice

Mecanism osmotic care previne reabsorbia apei manitol Inhibarea unor enzime acetazolamida Aciune pe receptori specifici la nivelul celulelor epiteliale renale

spironolacton

Noiuni de fiziologie Nefronul reprezint unitatea morfofunional a rinichiului, responsabil de formarea urini. Cei doi rinichi conin 1x106 nefroni. Cea mai mare parte a nefronului se gsete n cortical, ns segmente ale acestuia trec i n medulara renal. Nefronul este format din:

capsula Bowman - are loc filtrarea plasmei, rezultnd urina primar segmentul tubular au loc procesele de reabsorbie i secreie, rezultnd urina

final. Reabsorbia tubular a sodiului const n trecerea ionilor din lumenul tubular n

interstiiu. Procesul de reabsorbie are loc de-a lungul ntregului nefron i implic mai multe tipuri de mecanisme, cu diferite localizri. Reabsorbia presupune 2 etape:

Prima etap - sodiul trece din lumen n citoplasma celulei tubulare. n aceast etap sunt implicate mai multe mecanisme, diferite ca i localizare, funcionalitate sau sensibilitate la aciunea diureticelor. Mecanismele implicate la nivelul membranei luminale sunt active sau pasive, de tip simport (reabsorbie cuplata a mai multor ioni) sau antiport (reabsorbie prin schimb de ioni).

A doua etap Na+ trece din celul n interstiiu cu ajutorul ATP-azei Na+/K membranare, care premite scoaterea sodiului din celul i ptrunderea potasiului. Aceast pomp este activ pe toat lungimea segmentului tubular i poate fi inhibat de digitalice.

Exist ns i o trecere a sodiului prin spaiul intercelular. ns aceasta este redus i fr implicaii clinice majore.

1. Tub contort proximal. La nivelul tubului contort proximal (TCP) se absoarbe cea mai mare parte a Na+ filtrat (65-70%). La acest nivel reabsorbia Na+ se realizeaz pasiv, sub influena gradientului electrochimic transmembranar, atrgnd echivalentul electric de Cl- i cel osmotic de ap. ntruct aceast poriune tubular prezint o permeabilitate crescut pentru ap, reabsorbia Na+ la acest nivel este izoosmotic, iar concentraia Na+ rmne constant de-a lungul ntregului TCP.

n prima parte a TCP reabsorbia Na+ se realizeaz prin schimb cu H+, astfel nct Na+ ptrunde n celul iar H+ n lumen. H+ din lumen asigur reabsorbia bicarbonatului, proces care este dependent de prezena anhidrazei carbonice. n poriunea distal a TCP nteaga cantitate de bicarbonat din lumen este absorbit, astfel nct H+ care rezult din

2

schimbul cu Na+ determin scderea pH-ului tubular i activarea unei pompe care asigur schimbul de Cl- i baze. Rezultatul final al acestor mecanisme este reabsorbia NaCl.

Cl- se reabsoarbe att paracelular ct i transcelular prin mecanisme active antiport cu oxalai la nivelul membranei luminale i simport cu K+ la nivelul membranei bazolaterale. Cea mai mare parte a K+ se reabsoarbe la acest nivel prin difuziune prin spaiul paracelular. De asemenea 70% din cantitatea de Ca2+ filtrat se reabsoarbe la acest nivel prin difuziune pasiv paracelular. Doar o mic parte din Mg2+ (20-25%) se reabsoarbe la acest nivel

Avnd n vedere cantitatea mare de Na+ reabsorbit la acest nivel existena unor compui care ar inhiba mecanismele menionate ar putea deveni ageni diuretici extrem de eficieni, ns pn n prezent nu s-au obinut astfel de substane.

2. Ansa Henle. La nivelul ansei Henle Na+ se reabsoarbe prin intervenia unor mecanisme active de tip simport i intereseaz 25-30% din Na+ filtrat. Principalul mecanism de reabsorbie este co-transpostorul Na+ / K+ / 2Cl-. Acest sistem este prezent de-a lungul ntregului sistem tubular, dar la nivelul poriunii ascendente a ansei prezint cea mai mare concentraie i activitate. Din interiorul celulei Na+ este expulzat prin ATP-aza Na+ / K+ dependent, iar Cl- prin canale specifice de la nivelul membranei bazolaterale. Sistemul co-transportor este blocat de diureticele de ans.

ntruct mecanismul este neutru din punct de vedere electric, implicarea acestuia n reabsorbia Na+ determin un exces de K+ n interiorul celulei, ceea ce favorizeaz difuziunea K+ n lumen pentru a restabili potenialul intraluminal pozitiv. Potenialul pozitiv determin i reabsorbia cationilor bivaleni (Mg2+ i Ca2+) prin spaiul intercelular. La acest nivel continu i reabsorbia K+ prin difuziune pasiv prin spaiul intercelular.

n poriunea terminal a ansei Henle, la trecerea spre tubul contort distal (TCD) reabsorbia Na+ se realizeaz prin alt mecanism co-transportor Na+/Cl-.

Reabsorbia apei are loc n poriunea descendent a ansei Henle (segmentul de concentrare), ntruct epiteliul poriunii ascendente este impermeabil pentru ap. Astfel concentraia de sare crete spre vrful ansei i scade n poriunea ascendent a acesteia, care reprezint segmentul de diluare.

3. Tub contort distal. Reabsorbia Na+ n tubul contort distal (TCD) se realizeaz printr-un mecanism co- transportor pentru Na+ i Cl-, care reprezint i locul de aciune al diureticelor tiazidice. i la acest nivel epiteliul este impermeabil pentru ap, astfel nct continu procesul de diluare al urinii.

La acest nivel are loc i reabsorbia activ a Ca2+ prin intermediul unor canale specifice situate n membrana luminal i prin schimb Na+/Ca2+ la nivel bazolateral. Aceste mecanisme se afl sub controlul parathormonului (PTH) i sunt responsabile de reabsorbia a 25% din totalul de Ca2+ de la nivel tubular.

4. Tub colector. Tubul colector (TC) este responsabil de reabsorbia unei mici cantiti de Na+ (2-5%), dar n acelai timp joac un rol important n cadrul mecanismelor fiziologice renale, deoarece la acest nivel se definitiveaz volumul final al urinii. La nivelul TC acioneaz aldosteronul, principalul hormon care regleaz balana de sodiu. n TC reabsorbia Na+ se realizeaz prin schimb cu K+, care se secret n lumen.

3

Schimburile de Na+ i K+ se fac prin canale distincte specifice penttru cei doi ioni, situate n membrana apical a celulelor tubulare. Secreia de K+ depinde de concentraia Na+ din lumenul TC. Acest lucru explic eliminarea crescut a potasiului n cazul tratamentului cu diuretice care acioneaz anterior de TC. De asemenea modularea secreiei de K+ sub controlul aldosteronului permite reglarea concentraiei de ion prin aport de K+.

Hormonul antidiuretic ADH (vasopresina) regleaz rebasorbia apei fr sare la nivelul TC i determin compoziia final a urinii. Acest tip de reabsorbie se datoreaz diferenei de osmolaritate ntre medular (hiperosmolar) i lumenul TC. Hiperosmolaritatea medularei este determinat de activitatea ansei Henle, care permite trecerea Na+ din poriunea descendent n medular i ulterior n poriunea ascendent a acesteia.

Clasificarea diureticelor Creterea diurezei se poate realiza pe 2 ci

Creterea filtrrii glomerulare determin o diurez apoas (ingestie de ap, medicaie vasodilatatoare)

Scderea reabsorbiei tubulare favorizeaz eliminarea srii (medicaia diuretic).

Diureticele se clasific n funcie de sediul i mecanismul de aciune, de efectele specifice i de structura chimic a acestora:

1. Tiazide i compui asemntori 2. Diuretice de ans - furosemid, acid etacrinic 3. Diuretice antialdosteronice spironolactona, triamteren 4. Manitol diuretic osmotic 5. Alte diuretice

Aminofilina - puin folosit, crete circulaia renal Mercuriale active, nu mai sunt utilizate din cauza toxicitii mari,

ineficiente pe cale oral Inhibitori de carboanhidraz acetazolamida. Nu se mai utilizeaz

eficacitate redus, risc de dezechilibre hidroelectrolitice mare.

1. DIURETICE DE ANS Diureticele de ans includ 2 grupe distincte:

1. Compui cu nucleu sulfonamidbenzoic - furosemid, torasemid, bumetanid 2. Compui cu nucleu ariloxiacetic acid etacrinic, indacrinon.

1.1. Mecanism de aciune Diureticele de ans inhib reabsorbia de sare la nivelul poriunii ascendente a ansei

Henle, prin blocarea activitii sistemului co-transportor Na+ / K+ / 2Cl-. Acestea se ataeaz de domeniul de legare al Cl- de la nivelul transportorului. Inhibarea reabsorbiei Na+, K+ i Cl- anuleaz potenialul pozitiv intraluminal, astfel nct este inhibat i mecanismul de reabsorbie a cationilor bivaleni. Mutaiile genelor care codific sistemul co-transportor sau canalele specifice pentru K+ (membrana luminal) i Cl- (membrana bazolateral) cauzeaz sindromul Bartter, caracterizat prin alcaloz hipokaliemic, eliminare crescut de sare i hipotensiune.

4

1.2. Efecte farmacologice Diureticele de ans sunt diuretice cu prag nalt, cu efect de intensitate mare. Ele

determin eliminarea unui volum mare de urin acid, cu un coninut crescut de Na+, Cl-, Mg2+ i Ca2+. Astfel, concentraia crescut de Na+ la nivelul TC, la care se adaug aciunea vasopresinei i intervenia sistemului renin angiotensin aldosteron, favorizeaz secreia distal de K+ i H+, ceea ce explic eliminarea crescut de K+ indus de diureticele de ans. De asemenea ele interfer cu procesele de concentrare i diluare a urinii.

Diureticele de ans prezint i efecte vasculare directe n diferite sectoare. Toate diureticele de ans cresc fluxul plasmatic renal, ns n mod particular furosemidul i acidul etacrinic determin venodilataie cu reducerea presarcinii i decongestionarea plmnilor. Acest efect este evident la pacienii cu edem pulmonar acut, chiar nainte de creterea diurezei.

Diureticele de ans cresc fluxul plasmatic renal i determin redistribuirea sngelui din medular n cortical, mai probabil unui mecanism mediat prostaglandinic. Aceasta ar putea explica reducerea eficacitii diureticelor de ans n condiiile administrrii concomitente de AINS, n special la pacienii cu ciroz hepatic sau sindrom nefrotic. Creterea fluxului plasmatic renal explic eficacitatea diureticelor de ans i la pacienii cu insuficien renal avansat, chiar i n condiiile unui clearance al creatininei e 5-10 ml/min.

Dozele mari de diuretice de ans pot inhiba transportul electroliilor la nivelul diferitelor esuturi, ns acest efect este evident clinic doar la nivelul urechii interne.

Furosemidul inhib slab anhidraza carbonic, ceea ce favorizeaz eliminarea urinar de bicarbonat i fosfai.

1.3. Farmacocinetic Diureticele de ans se absorb rapid dup administrare oral, ns biodisponibilitatea

acestora este variabil n funcie de compus. Se leag n proporie mare de proteinele plasmatice i se distribuie n lichidul extracelular. Se elimin renal prin filtrare glomerular (procent redus) i secreie tubular n TCP prin intermediul sistemului de transport pentru acizii organici. T1/2 este redus (0.8-3.5 ore) de aceea durata efectului este redus, 2-3 ore n cazul furosemidului i 4-6 ore pentru torasemid, deci intervalul ntre doze este mic. Scderea concentraiei de diuretic n lumenul tubular favorizeaz o reabsorbie avid a Na+, anulnd astfel efectul diureticului. Acest efect cunoscut sub numele de retenie de sodiu postdiuretic poate fi prevenit printr-o restricie de sare n diet sau prin administrarea frecvent a diureticului.

1.4 Indicaii 1. Toate tipurile de edeme de cauz cardiac, renal sau vascular.

Edem pulmonar acut efectul benefic se datoreaz asocierii efectului diuretic i venodilatator, cu reducerea congestiei pulmonare.

Insuficien cardiac cronic congestiv reduc congestia venoas i cea pulmonar, ceea ce amelioreaz oxigenarea cordului i implicit funcia miocardic i crete astfel capacitatea de efort fizic a pacientului. ns o diurez brutal reduce ntoarcerea venoas i debitul cardiac, cu agravarea manifestrilor de insuficien cardiac, n special n formele de insuficien cardiac dreapt. Efectele adverse de tipul alcalozei metabolice i

5

hipopotasemia pot agrava funcia miocardic. n cele mai multe cazuri este necesar combinarea cu diureticele care economisesc potasiul.

Edeme de cauz renal glomerulonefrite primare sau secundare (diabet zaharat, LES) cu retenie hidro-salin

Sindrom nefrotic refractar la tratamentul cu alte diuretice, de altfel acestea sunt singurele eficiente n condiiile reducerii filtratului glomerular.

Ciroz hepatic determin reducerea edemelor i ascitei. Se administreaz cu pruden pentru a nu induce encefalopatie hepatic i sindrom hepatorenal. De obicei se administreaz n combinaie cu spironolactona pentru a crete eficiena ca i diuretic i pentru a preveni efectele adverse.

2. HTA n monoterapie sau n asociere cu alte antihipertensive. Sunt la fel de eficiente ca i tiazidele n reducerea tensiunii arteriale, ns au un efect mai redus asupra profilului lipidic. Utilizarea lor n tratamentul cronic al HTA este limitat de aciunea de durat scurt a diureticului de ans.

3. Intoxicaii acute medicamentoase cu ioduri, floruri, bromuri, pentru a fora eliminarea toxicului prin creterea diurezei.

4. Insuficien renal acut cu oligurie nltur oliguria, ns nu influeneaz evoluia bolii.

5. Hipercalcemie n asociere cu soluii saline izotone pentru a preveni hipovolemia 6. Hiponatriemie sever n combinaie cu soluii saline hipertone.

1.5. Reacii adverse 1. Dezechilibre hidro-electrolitice riscul de apariie a a cestora este mai mare dect n cazuil diureticelor tiazidice.

a) Hiposodemie evolueaz cu hipotensiune, scderea filtrrii glomerulare, colaps cu accidente trombembolice, declanarea encefalopatiei hepatice la pacienii cu ciroz

b) Alcaloz metabolic i hipopotasemie prin creterea direct proporional cu efectul diuretic a secreiei tubulare de K+ i H+ la nivelul TC. Hipoptasemia crete riscul de apariie a aritmiilor cardiace, n special la pacienii aflai sub tratament digitalic sau cu antiaritmice care prelungesc durata potenialului de aciune (amiodaron, bretiliu).

c) Hipomagneziemie cu risc de apariie a aritmiilor cardiace d) Hipocalcemie rar manifest clinic e) Deshidratare cu hiperazotemie n condiiile unui tratament prelungit cu doze

mari i diet hiposodat strict. 2. Ototoxicitate manifestat prin tinnitus, hipoacuzie sau surditate. Manifestrile pot fi reveribile sau definitive, sunt dependente de doz i de calea de administrare (apar mai frecvent la administrarea iv rapid). Afectarea funciei renale i tratamentele concomitente du medicamente ototoxice reprezint factori de risc pentru apariia ototoxicitii.Este mai frecvent ntlnit n cazul utilizrii acidului etacrinic. 3. Modificri metabolice

a) Hiperuricemie cu precipitarea atacurilor de gut, dup administrare cronic de diuretice de ans se datoreaz competiiei ntre diuretic i acidul uric pentru mecanismele de sereie de la nivelul TCP.

b) Hiperglicemie rar precipit un diabet zaharat

6

c) Dislipidemie determin creterea nivelului plasmatic al LDL - colesterolului i trigliceridelor, cu reducerea HDL- colesterolului

4. Tulburri digestive 5. Reacii alergice rush, eozinofilie, nefrit interstiial. 1.6. Contraindicaii

1. Hipokaliemie, hiponatriemie marcate 2. Hipovolemie cu deshidratare 3. Ciroz decompensat 4. Intoxicaia digitalic 5. Hipersensibilitate la sulfamide pentru compuii cu structur sulfamidic 6. Pruden IC sever, DZ, gut, obstacol pe caile urinare, sarcin trimestrul I.

1.7 Interaciuni medicamentoase Asocierea cu tiazide - n edemele refractare au efect synergic, cu reducerea

toxicitii diureticului de ans AINS, indometacin, probenecid reduc efectul diuretic Aminoglicozide risc de oto- i nefrotoxicitate Cefaloridina risc de nefrotoxicitate Cisplatina risc dde ototoxicitate Sulfamide antidiabetice risc de hiperglicemie Anticoagulante orale cresc efectul anticoagulant Tratament cu Li cresc nivelul litemiei, este necesar monitorizarea concentraiei

plasmatice a litiului Nu se amesteca cu alte medicamente i cu soluii acide n aceeai sering

1.8. Preparate i doze a) Furosemid (Furosemid, Lasix) compr. 40 mg, sol. Inj. 20 mg/2 ml Este un compus cu nucleu sulfonamdibenzoic. Efectul diuretic este imediat i de

durat scurt. n administrare oral apare dup 20-60 min, este maxim la 2-3 ore i are o durat de 4-6 ore, ns n administrare iv apare dup 3-15 mini dureaz 2-5 h. n cazul furosemidului curba doza efect este extrem de larg, dozele terapeutice variaz ntre 20 mg i 1-2 g.

Administrat oral se absoarbe rapid, are o biodisponibilitate medie (60%) i T1/2-1.5 ore. Furosemidul se elimin n cea mai mare parte nemodificat (65%), n rest este metabolizat i conjugat cu acid glucuronic la nivel renal, astfel nct T1/2 crete la pacienii cu afectare renal.

Oral e indic 40-80 mg/zi, dar doza se poate crete la 6 ore pn la obinerea rspunsului dorit sau pn la 240 mg/zi (divizat n 1-3 doze). Administrarea injectabil se recomand n cazuri severe, urgene - 20-40 mg n 2 min, se poate repeta la 3 ore pn la maxim 240 mg/zi. n insuficiena renal sunt necesare doze mari, injectate lent (4 mg/min). Ulterior se trece la administrare oral. Este necasr controlul debitului urinar i al electroliilor pe tot parcursul tratamentului cu furosemid.

b) Torasemid (Trifas), compr 10 mg, 200 mg, sol inj 20 mg/4 ml. Comparativ cu furosemidul, torasemid are o biodisponibilitate mai mare (80%) i un

T1/2 mai lung (3.5 ore). Se metabolizeaz hepatic i rezult un metabolit activ cu T1/2 mai lung dect al torasemidului. Are risc mai mic de a produce ototoxicitate, ns poate favoriza ischemia miocardic i cerebral i apariia aritmiilor cardiace.

7

c) Bumetanid are o poten mai mare, se metabolizeaz hepatic i se elimin renal se administreaz 1 mg/zi.

d) Piretanida poten similar torasemidului, se administreaz 3-6 mg/zi e) Axosemid i Tripamid compui noi, cu poten mare, dar nu sunt nc

suficiente date clinice legate de aceti reprezentan. f) Acidul etacrinic Este un derivat de acid fenoxiacetic cu aciune diuretic intens, de scurt durat,

prezent i n condiiile unui filtrat glomerular redus. Se absoarbe rapid i complet din tubul digestiv, T1/2=1 or, se metabolizeaz parial i se elimin renal i biliar.

Se administreaz oral 50 mg, doza se crete progresiv pn la obinerea efectului sau pn la 150 mg/zi. n tratamentul de ntreinere se administreaz intermitent 50-100 mg la 2 zile sau de 2-4 ori/sptmn. n urgene se administreaz iv edecrinat de sodiu 50 mg (0,5-1 mg/kg).

Reaciile adverse sunt similare cu cele ale furosemidului, ns determin tulburri digestive i surditate mai frecvent dect celelate diuretice de ans.

2. Diuretice tiazidice i tiazid - like n aceast clas sunt inclui derivai benzotiadiazinici, prototipul acestei grupe fiind

hidroclorotiazida.Ulterior au fost sintetizai compui sulfonamidici diferite structural de tiazide, ns cu acelai profil farmacodinamic, numite tiazid like.

2.1 Mecanism de aciune Tiazidele inhib sistemul co-transportor pentru Na+ i Cl- de la nivelul TCD, ns

secundar acioneaz i la nivelul TCP. Unii compui inhib activitatea anhidrazei carbonice. Mutaia genei care codific sistemul co-transportor Na+ / Cl- determin sindromul Gitelman sau alcaloza hipokaliemic familial.

2.2 Efecte farmacologice Tiazidele sunt diuretice cu aciune moderat, ntruct influeneaz doar 5% din Na+

filtrat. Ele determin eliminarea unui volum mare de urin hiper sau normoosmolar, cu concentraie crescut de Na+ i Cl-. Efectul diuretic al tiazidelor este dependent de producia renal de prostaglandine, astfel nct administrarea concomitent a AINS scade efectul diuretic al acestora.

Deoarece unele tiazide inhib slab anhidraza carbonic ele favorizeaz eliminarea de bicarbonat i fosfai. ns la doze mari inhib anhidraza carbonic i determin alcalinizarea urinii. La fel ca i diureticele de ans tiazidele, prin concentraia crescut de Na+ de la nivelul TCD favorizeaz secreia K+ i H+. Spre deosebire de diureticele de ans, tiazidele cresc reabsorbia Ca2+ la nivelul TCD, ns foarte rar pot determina hipercalcemie, ns pot valida hipercalcemia de alte cauze (hiperparatiroidism, sarcoidoz).

Tiazidele nu influeneaz fluxul plasmatic renal i au un efect minim asupra ratei de filtrare glomerular. De altfel tiazidele nu sunt eficiente n condiiile unui clearance al creatininei sub 30 ml/min.

Tiazidele prezint un efect vasodilatator musculotrop, efect important n tratamentul cronic al HTA i insuficien cardiac. Acest efect este prezent la toate tiazidele, ns este extrem de variabil de la un compus la altul n raport cu efectul diuretic. Hidroclorotiazida are un efect vasodilatator slab comparativ cu compuii noi, tiazid like (indapamida).

8

2.3. Farmacocinetic Toate tiazidele se administreaz pe cale oral, cu excepia clorotiazidei care se poate

administra i parenteral. Efectul diuretic apare dup 1 or. Se leag n proporie variabil de la un compus de proteinele plasmatice i se distribuie uniform n spaiul extracelular. Se elimin renal prin filtrare glomerular i secreie tubular proximal sub form neschimbat prin sistemul de secreie al acizilor organici. Secreia tubular este atenuat de administrarea concomitent de probenecid. Indapamida se elimin i pe cale biliar.

Compuii hidrosolubili (hidroclorotiazida, clorotiazida) se elimin rapid (8-12 ore), n timp ce compuii liposolubili (politiazida, hidroflumetiazida) se distribuie larg n organism i persist mai mult timp (12-24 ore).

2.4 Indicaii 1. Tratamentul edemelor de cauz cardiac (IC), renal sau hepatic (ciroz hepatic).

Deoarece sunt diuretice cu aciune moderat de cele mai multe ori este necesar combinarea acestora cu diureticele de ans pentru obinerea unui efect sinergic. Tiazidele nu sunt eficiente n condiiile unui filtrat glomerular sczut, cu excepia metolazonei i indapamidei.

2. HTA scad TA crescut, fiind indicate n monoterapie sau n asociere cu alte antihipertensive. Se administreaz n doze mici, o singur dat pe zi. Efectul benefic este datorat n special vasodilataiei periferice, dar i efectului diuretic. Tiazidele cresc efectul hipotensor al altor medicamente, n special al IECA. Sunt considerate diuretice de prim alegere n tratamentul cronic al HTA.

3. Litiaz renal prin hipercalciurie scad eliminarea urinar a Ca2+ i tendina de formare a calculilor . Pentru acest efect se pot administra i n tratamentul osteoporozei, ca i terapie adjuvant.

4. Diabet insipid nefrogen reduc volumul urinar cu 50% i polidipsia. Se recomand n cazurile rezistente la ADH.

5. Intoxicaia cu bromuri acioneaz prin competiie pentru sistemele de eliminare. 2.5 Reacii adverse 1. Tulburri hidroelectrolitice hiposodemie, hipopotasemie, hipocloremie, alcaloz

metabolic, hipomagneziemie i hipocalcemie. Au fost descrise i cazuri fatale de hiposodemie. Pentru prevenirea acestora se recomand scderea dozelor i limitarea consumului de ap.

2. Tulburri metabolice Hiperuricemie produs printr-un mecanism similar cu cel descris la

diureticele de ans. Scderea toleranei la glucoz i hiperglicemie apare prin scderea secreiei

de insulin la nivel pancreatic. Tratamentul cu tiazide poate evidenia clinic un diabet zaharat latent. Se amelioreaz prin corectarea hipopotasemiei

Dislipidemie cu creterea LDL colesterolului i a trigliceridelor. 3. Reacii alergice ncruciate cu cele la alte sulfamide (antimicrobiene,

antidiabetice). 4. Tulburri gastro-intestinale anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale,

diaree, pancreatit rar. 5. Hematologice discrazii sangvine. 6. Afeciuni dermatologice rush, fotosensibilitate. 7. Afectare SNC rar ameeli, cefalee, astenie, parestezii

9

8. Disfuncii erectile 2.6. Contraindicaii

a. Insuficien renal avansat b. Hipersensibilitate la sulfamide c. Sarcina determin tulburri hematologice grave la nou nscut i mam. d. Cu pruden n tulburri metabolice diabet zaharat, gut e. Nu se asociaz cu antiaritmice care prelungesc intervalul QT (chinidin) risc

de torsada vrfurilor. 2.7. Interaciuni medicamentoase

a. Scad efectul anticoagulantelor orale, insulinei, sulfamidelor antidiabeticelor. b. Cresc efectul cardiotonicelor, litiului, diureticelor de ans, vitaminei D. c. AINS scad efectul diuretic al tiazidelor d. Colestiramina scade efectul prin scderea absorbiei. e. Amfotericina B, glucocorticoizi cresc riscul de hipopotasemie.

2.8. Reprezentani a. Hidroclorotiazida (Nefrix) compr. 25 mg.

Diuretic tiazidic larg folosit, care prezint effect dup 1 or, acesta fiind maxim la 2-4 ore, cu durat de 8-12 ore. T1/2 este de 2.5 ore, ns acesta crete n insuficiena cardiac i renal. Se administreaz 25-50 mg/zi, doz unic la nceputul tratamentului, apoi de 3 ori pe sptmn. b. Bendroflumetiazida.

Se administreaz 5-10 mg/zi, doz unic dimineaa, la nceput zilnic, apoi de 3 ori pe sptmn. Ca i antihipertensiv se recomand 1.25-2.5 mg/zi. Este necesar monitorizarea concentraiei plasmatice la pacienii cu risc crescut de a prezenta reacii adverse (pacieni vrstnici). c. Ciclopentazida are efect asemntor hidroclorotiazidei, se administreaz 0,25-1 mg/zi d. Meclotiazida prezint un efect de durat mai lung (12-24 ore), se administreaz 2,5-10 mg/zi e. Ciclotiazida, Politiazida au efect de durat lung, peste 24 ore, se administreaz 1-6 mg/zi

f. Diuretice tiazid like - Clortalidona, Clorexolona, Metolazona, Clopamida, Idapamida, Xipamida

Sunt sulfonamide heterociclice, diferite structural de tiazide, ns acioneaz n acelai segment al nefronului ca i tiazidele. Prezint un efect diuretic moderat de lung durat (peste 24 de ore). Metolazona i indapamida prezint efect diuretic i n condiiile unui filtrat glomerular sczut. Efectul vasodilatator este mai intens comparativ cu cel al tiazidelor clasice. Sunt utilizate n special ca i antihipertensive. Prezint acelai profil al reaciilor adverse ca i tiazidele, ns efectele metabolice sunt mai rar ntlnite.

Indapamid (Tertensif, Daxpamil, Impamid SR, Iduren SR) compr. 2.5 mg, compr cu elib. prelungit 1.5 mg. De asemenea indapamida este inclus n diferite combinaii cu IECA sau alte diuretice.

10

3. Diuretice care economisesc potasiul Sunt diuretice care acioneaz n TCD i n TC i determin eliminarea de ap i sare

i retenia K+ n organism. Ele sunt operante n condiii de hiperaldosteronism. n aceast grup sunt incluse 2 tipuri de diuretice cu mecanisme de aciune diferite:

Diuretice cu aciune contrar aldosteronului acioneaz prin blocarea canalelor de Na+ de la nivelul epiteliului renal amilorid i triamteren

Diuretice antialdosteronice blocheaz receptorii specifici pentru aldosteron spironolactona i eplerenona

3.1. Blocantele canalelor de sodiu 3.1.1. Mecanism de aciune Amiloridul i triamterenul blocheaz canalele de Na+ de la nivelul mebranei apicale a

celulelor epiteliale din TCD i TC. Ele competiioneaz cu Na+ pentru zonele de legare cu sarcin negativ de la nivelul canalului ionic.

Canalele de Na+ sunt formate din 3 subuniti , i . Subunitatea este cea responsabil de activitatea canalului ionic, ns pentru o activitate maxim este necesar exprimarea tuturor subunitilor. Sindromul Liddle se caracterizeaz prin mutaia genei pentru subunitatea sau . Este o boal autosomal dominant manifestat clinic prin HTA cu activitate reninic sczut.

3.1.2. Efecte farmacologice Blocantele canalelor de Na+ determin o eliminare moderat de ap, Na+ i Cl-,

ntruct intereseaz doar o mic fraciune a Na+ filtrat (2-5%). Deoarece nu se mai realizeaz diferena de potenial electric transmembranar necesar secreiei de K+ i H+, acetia nu mai sunt eliminai n urin. Triamteren i amilorid scad i eliminarea cationilor bivaleni (Ca2+ i Mg2+) i a acidului uric. Efectul diuretic este dependent de producia renal de prostaglandine, administrarea concomitent de AINS reduce efectul acestora.

3.1.3. Farmacocinetic Amiloridul se elimin pe cale renal, sub form neschimbat, n timp ce triamterenul

este metabolizat hepatic, rezultnd un metabolit activ. Triamterenul are un T1/2 mai scurt i necesit o administrare mai frecvent. Efectul diuretic apare dup 2 ore de la amdinistrare i dureaz 7-10 ore n cazul triamterenului i 24 de ore pentru amilorid.

3.1.4. Indicaii a) Edeme asociate cu hiperaldosteronism secundar (sindrom nefrotic, ciroz

hepatic), HTA n monoterapie sau n asociere cu diuretice de ans i tiazide. Asocierea blocantelor de canale de Na+ n combinaiile diuretice crete eficiena efectului diuretic i antihipertensiv i reduce eliminarea K+ indus de tiazide sau furosemid.

b) Sindrom Liddle amilorid c) Fibroz chistic se amdinistreaz amilorid sub form de aerosoli. Acesta crete

clearance-ul muco-ciliar i amelioreaz hidratarea mucoasei. d) Diabet insipid nefrogen indus de litiu amilorid 3.1.5. Reacii adverse i contraindicaii a) Hiperpotasemie poate fi sever, amenintoare de via. Riscul de apariie a

acesteia crete la pacienii cu insuficien renal sau la cei care asociaz i alte medicamente care cresc nivelul seric al K+ (IECA, sartani, sruri de K+). Hiperpotasemia este mai sever n condiiile unei monoterapii cu amilorid sau

11

triamteren, ns riscul scade dac acestea se asociaz cu diuretice de ans sau tiazide.

b) Triamteren scderea toleranei la glucoz, fotosensbilizare, nefrit interstiial, calculi renali, greuri, vrsturi, crampe musculare, astenie. Poate determina megaloblastoz deoarece este un inhibitor slab al folailor.

c) Amilorid tulburri gastrointestinale, cefalee. 3.1.6. Interaciuni medicamentoase a) AINS, beta blocante scad secreia de renin i accentueaz hiperpotasemia b) IECA, sartani scad activitatea angiotensinei II i accentueaz hiperpotasemia c) Sruri de potasiu risc de hiperpotasemie sever d) Pentamidina, doze mari de trimetoprim sunt inhibitori ai canalelor de Na+, pot

accetua riscul de hiperpotasemie

Reprezentant poten T1/2 doz Amilorid 1 21 ore 15-20 mg/zi

Triamteren 0.1 4.2 ore 100 mgx3/zi, maxim 600 mg/zi, apoi 100 mgx2/zi

3.2. Antagonitii de receptori pentru aldosteron 3.2.1. Mecanism de aciune Spironolactona este un derivat sintetic, compus 17 lactrosteroidic, asemntor

aldosteronului, iar eplerenona un analog de spironolacton. Inhib competitiv receptorii specifici pentru mineralocorticoizi. Acetia sunt receptori citoplasmatici i astfel este inhibat translocarea complexului antagonist receptor n nucleu, fiind blocat sinteza protenelor induse de aldosteron. n plus spironolactona deine i o aciune de tip metabolic. Inhib 5 reductaza i blocheaz formarea metaboliilor activi ai aldosteronului.

3.2.2. Efecte farmacologice Antagonitii de aldosteron prezint un efect diuretic moderat, care este condiionat de

prezena hormonului. Determin eliminarea unui volum moderat de urin alcalin, cu coninut crescut de sare i bicarbonai, ns srac n K+, H+, NH4. Intensitatea efectului diuretic este dependent de concentraia de aldosteron. Nu influeneaz filtrarea glomerular i hemodinamica renal.

Spironolactona prezint un efect antiaritmic observat la pacienii cu insuficien cardiac, datorat aciunii de blocare a genelor care codific canalele de K+ de tip HERG. Spironolactona are afinitate mare i pentru receptorii specifici ai progesteronului i androgenilor, ceea ce explic apariia efectelor adverse endocrine.

3.2.3. Farmacocinetic Spironolactona se absoarbe parial dup administrare oral (65%) i are o

biodisponibilitate redus datorit fenomenului de prim pasaj hepatic. De asemenea intr n circuitul entero-hepatic. T1/2 scurt - 1.6 ore. Se metabolizeaz hepatic, rezultnd canrenon i acid canrenonic, 2 metabolii activi cu T1/2 lung (16.5 ore), ceea ce prelungete efectul spironolactonei.

Eplerenona prezint o biodisponibilitate crescut dupa administrare oral, T1/2=5 ore, se metabolizeaz hepatic prin intermediul CYP3A4.

12

3.2.4. Indicaii a) Edeme cu hiperaldosteronism secundar, refractare la alte diuretice, n asociere

cu tiazide sau diuretice de ans. Se indic n insuficiena cardiac, sindrom nefrotic, ciroz hepatic (diuretic de elecie). Cresc eficiena altor diuretice i corecteaz tendina de hipopotasemie indus de acestea.

b) Hiperaldosteronism primar sdr. Cohn, sintez ectopic de ACTH n formele inoperabile, n monoterapie.

c) Insuficiena cardiac. Inhib consecinele negative ale activrii sistemului renin- angiotensin-aldosteron i scade risculde apariie i mortalitate prin aritmii ventriculare. Favorizeaz efectele benefice ale peptidului natriuretic atrial.

d) Infarct miocardic acut cu disfuncie ventricular stang asocierea eplerenonei reduce mortalitatea postinfarct.

e) HTA se indic eplerenon f) Situaii clinice n care se dorete creterea concentraiei de K+ n organism

ileus, aritmii ectopice prin deficit de K+. 3.2.5. Reacii adverse

a) Hiperpotasemie sever, amenintoare de via b) Acidoz metabolic apare la pacienii cu ciroz hepatic c) Efecte endocrine ginecomastie i scderea libidoului la brbai, amenoree i

hirsutism la femei. Apar n tratamentul cronic, fiind dependente de doz. d) Tulburri gastro-intestinale diaree, gastrit, ulcer, hemoragie digestiv e) Tulburri nervos centrale letargie, ataxie, confuzie, cefalee. f) Rush cutanat g) Discrazii sangvine foarte rar h) Efect cancerigen determinat de metaboliii spironolactonei, evideniat la

roztoare, nu a fost raporat la om 3.2.6. Contranticaii i interaciuni medicamentoase

a) Insuficien renal cronic crete riscul de hiperpotasemie b) Asocierea cu sruri de potasiu, IECA c) Spironolactona scade eliminarea digoxinei d) Salicilaii scad efectul spironolactonei e) Boli hepatice severe este necesar ajustarea dozelor f) Ulcer peptic g) Inhibitorii de CYP3A4 (ketoconazol) nu se asociaz cu eplerenona

3.2.7. Preparate i doze a) Spironolactona (Alspiron, Verospiron) compr, caps 25, 50 i 100 mg, sol

inj. 20 mg/ml. Se administreaz 25-50 mgx4/zi. Efectul diuretic maxim apare dup 4 zile de tratament. Dac efectul nu este cel dorit

se poate crete doza pn la 300-400 mg/zi. n HTA se recomand 0.5-1 mg/kg/zi. Exist i preparate combinate n doz fix Diurex asociaz 50 sau 100 mg

Spironolacton i 20 mg Furosemid. b) Eplerenona (Inspra, Eridanum) compr 25 i 50 mg. Se administreaz 50 mg/zi. La nceputul tratamentului se indic 25 mg/zi. Spre

deosebire de spironolacton, eplerenona are o afinitate mai mic pentru receptorii androgenilor i progesteronului i un risc minim de reacii adverse endocrine.

13

c) Canrenona este metabolitul activ al spironolactonei, cu efect i poten similar acesteia. Se administreaz oral.

d) Canreonatul de potasiu se administreaz injectabil iv 200-800 mg/zi, fiind indicat n edeme rezistente cu hiperaldosteronism secundar, edem cerebral posttraumatic si postoperator, pareze, ileus postoperator prin hiperaldosteronism.

4. Diuretice osmotice Sunt medicamente filtrate la nivel glomerular, nu sunt reabsorbite la nvel tubular

i sunt inerte din punct de vedere farmacologic. Prototipul acestei clase este manitolul, un polialcool derivat de manoz. ns exist i ali compui cu proprieti osmotice (glicerina, isosorbit, ureea). Acestea au efect diuretic mai lent i de intensitate mai mic.

4.1. Mecanism de aciune Diureticele osmotice acioneaz la nivelul TCP i poriunii ascendente a ansei

Henle, unde epiteliul renal este permeabil pentru ap. Prezena diureticului osmotic la acest nivel previne reabsorbia echivalentului de ap. 4.2. Efecte farmacologice

Diureticele osmotice determin eliminarea unei cantiti mari de ap, uneori i electrolii (Na+, K+, Ca2+, Mg2+, bicarbonai i fosfai). ns eliminarea srurilor este mai redus comparativ cu eliminarea de ap, astfel nct exist riscul de apariie a hipernatriemiei.

Mobilizeaz apa din segmentul intracelular i cresc volumul extracelular, scad astfel vscozitatea sngelui i inhib secreia de renin. Cresc fluxul sangvin renal, dar nu modific semnificativ rata de filtrare glomerular. 4.3. Farmacocinetic

Manitolul nu se absorabe oral, se administreaz parenteral iv. Nu se metabolizeaz i se elimin renal prin filtrare glomerular. Are T1/2=0.25-1.7 ore. Dac se administreaz oral poate produce diaree osmotic.

Glicerina i isosorbitul sunt active i pe cale oral, n timp ce ureea se administreaz doar injectabil. 4.4. Indicaii clinice

a) Insuficien renal acut mpiedic evoluia ischemiei renale, datele sunt ns controversate.

b) Prevenirea anuriei se administreaz profilactic n intervenii chirurgicale vasculare, pe cord deschis, iv 50-200 mg n soluie 5-25%. Nu se recomand administrarea repetat de durat (se prefer diureticele de ans).

c) Dezechilibrele determinate de hemodializ. Manitolul crete osmolaritatea segmentului extracelular i previne mobilizarea apei din acest segment spre cel intracelular, ceea ce atenueaz hipotensiunea i simptomele nervos centrale.

d) Mobilizeaz apa din esuturi (creier, ochi), prin creterea presiunii osmotice a plasmei. Se indic n edemul cerebral, criza de glaucom, anterior interveniilor chirurgicale oftalmologice, 1-2 g/kg, iv.

4.5 Reacii adverse a) Agravarea IC, creterea TA, edem pulmonar acut prin mobilizarea apei spre

compartimentul extracelular. b) Hiposodemie cu cefalee, greuri i vrsturi

14

c) Pierderea excesiv de ap fr eletrolii determin deshidratare cu hipersodemie. Apare n condiiile utilizrii excesive de manitol, fr completarea volumui plasmatic.

d) Ureea poate determina tromboz venoas e) Glicerina poate determina hiperglicemie prin metabolizare.

4.6. Contraindicaii anurie, IC decompensat, hemoragii cerebrale. Ureea nu se administreaz la pacienii cu afectare hepatic sever, deoarece poate crete nivelul amoniacului seric. 4.7. Preparate Manitol (Osmofundin, Manitol) soluie perfuzabil 10%, 15%, i 20%.

5. Combinaii diuretice 5.1. Diuretice de ans + diuretice tiazidice.

Se recomand asocierea celor 2 grupe de diuretice atunci cnd rspunsul terapeutic este inadecvat la utilizarea dozelor maxime ale fiecrui diuretic n parte. Efectul sinergic se datoreaz locului de aciune diferit, tiazidele acioneaz la nivelul TCD, n timp ce diureticele de ans la nivelul poriunii ascendente a ansei Henle. Pe de alt parte tiazidele acioneaz i la nivelul TCP, producnd un efect natriuretic modest, mascat de reabsorbia de Na+ la nivelul ansei. Combinaia celor 2 diuretice anuleaz acest fapt i n final este inhibat reabsorbia Na+ n toate segmentele nefronului. Cele mai utilizate tiazide n combinaie cu diureticele de ans sunt clorotiazida i metolazona. ntruct efectul diuretic obinut este intens, se recomand o monitorizare atent a echilibrului hidro-electrolitic i eventual suplimentare de K+.

5.2. Diuretice tiazidice/de ans + diuretice care economisesc potasiul. Aceast asociere este benefic din 2 motive.

este augmentat efectul diuretic prin nlturarea hiperaldosteronismului secundar care se dezvolt n timp, n urma tratamentului cronic cu diuretice tiazidice sau de ans.

redus riscul de hipopotasemie indus de tiazide sau de diureticele de ans. ns aceast asociere este contraindicat la pacienii cu insuficien renal, situaie

n care diureticele care economisesc potasiul pot accetua hiperpotasemia. Exist i combinaii n doz fix.

Diurex (50 mg spironolacton + 20 mg furosemid) Ecodurex (50 mg hidroclorotiazid + 5 mg triamteren)

6. Rezistena la tratamentul diuretic Apare dup administrare ndelungat de diuretice de ans sau tiazide, prin

autolimitarea efectului diuretic. Aceast rezistent este datorat creterii compensatorii a Na+ datorit n principal unui hiperaldosteronism secundar. Mecanismele prin care apare reabsorbia crescut de Na+ sunt diferite.

AINS scad producia renal de prostaglandine, i prin aceasta scad fluxul sangvin renal. Compensator crete exprimarea transportorului Na+/K+/2Cl- la nivelul poriunii ascendente a ansei Henle, ceea ce determin rezisten la diureticele de ans.

15

n insuficiena renal cronic exist o acumulare a acizilor organici endogeni care competiioneaz cu diureticele de ans pentru sistemul de secreie tubular, i scade astfel disponibilul de diuretic la locul de aciune.

n ciroza hepatic, sindrom nefrotic, IC exist o reabsorbie proximal crescut de Na+, ceea ce determin o concentraie sczut de Na+ n segmentele distale, deci o eficacitate redus a tiazidelor sau a diureticelor de ans.

Rezistena care se dezvolt n urma tratamentelor cu diuretice poate fi combtur prin mai multe mijloace:

nlocuirea unui diuretic cu efect moderat (tiazide) cu diuretice mai potente (diuretice de ans).

Repaus fizic pentru a crete circulaia renal Administrarea de doze mai mici de diuretice de ans la intervale mai scurte de

timp sau administrarea sub form de perfuzie continu Terapie combinat asocierea diureticelor care economisesc potasiul pentru a

bloca hiperaldosteronismul secundar i pentru efectul sinergic prin aciune pe segmente diferite de nefron

Administrarea discontinu la 2-3 zile interval sau 5 zile pe sptmn cu 2 zile pauz. n zilele frr diuretice secreia de aldosteron este adus n limite normale. n plus crete compliana pacientului, n special n cazul afeciunilor care necesit tratament ndelungat (HTA).