DIURETICEDIURETICE

Diureticele = medicamente care determina cresterea diurezeiDiureticele = medicamente care determina cresterea diurezei

Mecanismul general de actiune = impiedicarea reabsorbtiei Na+ si Mecanismul general de actiune = impiedicarea reabsorbtiei Na+ si apa apa pierderpierdereaea lloror prin urina prin urina

Diureticele modifica si excretia altor electroliti, a apei si a pH urinar si sanguinDiureticele modifica si excretia altor electroliti, a apei si a pH urinar si sanguinNotiuni de fiziologie a excretiei renaleNotiuni de fiziologie a excretiei renale

Urina se formeaza in urma a 3 procese:Urina se formeaza in urma a 3 procese:

Filtrarea glomerularaFiltrarea glomerulara

Secretia tubulara Secretia tubulara

Reabsorbtia tubulareaReabsorbtia tubularea

Filtrarea glomerularaFiltrarea glomerulara

Determinata de presiunea de filtrare(Pf)Determinata de presiunea de filtrare(Pf)

Filtreaza toate componentele singelui cu Filtreaza toate componentele singelui cu gm < 68 000daltonigm < 68 000daltoni

Nu filtreaza proteinele si elementele figurate sanguineNu filtreaza proteinele si elementele figurate sanguineSecretia tubularaSecretia tubulara

1. 1. La nivelul tubului contort proximalLa nivelul tubului contort proximal (TCP) (TCP)–– se secreta acizii si bazele organice ( ex. Acidul uric)se secreta acizii si bazele organice ( ex. Acidul uric)–– Sistemul secretor al acizilor si bazelor organice poate fi concurat de diuretice => Sistemul secretor al acizilor si bazelor organice poate fi concurat de diuretice => impiedicarea secretieiimpiedicarea secretiei

2. 2. La nivelul tubului colector (TC) si tub contort distal (TCD)La nivelul tubului colector (TC) si tub contort distal (TCD)–– Secretia de K+ la schimb cu reabsorbtia de NaSecretia de K+ la schimb cu reabsorbtia de Na+ sub actiunea aldosteronului+ sub actiunea aldosteronului–– Secretia de H+Secretia de H+

Reabsorbtia tubularaReabsorbtia tubulara

1. 1. Tub contort proximal (TCP)Tub contort proximal (TCP) –– Rebsorbtie totala glucoza, aminoacizi, bicarbonat, metabolitiRebsorbtie totala glucoza, aminoacizi, bicarbonat, metaboliti

–– Reabsorbtie Na+ aprox 60 - 70%Reabsorbtie Na+ aprox 60 - 70%

–– Rebsorbtie Cl- si H2O care insotesc Na+Rebsorbtie Cl- si H2O care insotesc Na+

Secretia si reabsorbtia la nivelul nefronuluiSecretia si reabsorbtia la nivelul nefronuluiReabsorbtia tubularaReabsorbtia tubulara

2. 2. Ansa HenleAnsa Henle–– Portiunea descendenta a ansei HenlePortiunea descendenta a ansei Henle - NU - NU Cresterea osmolaritatii prin contracurentul multiplicatorCresterea osmolaritatii prin contracurentul multiplicator–– Portiunea ascendenta a ansei HenlePortiunea ascendenta a ansei Henle - DA - DA –– Reabsorbtie Na+ (25% - 30%), K+, Cl-Reabsorbtie Na+ (25% - 30%), K+, Cl- prin cotransportorul Na+/ K+/2 Cl- prin cotransportorul Na+/ K+/2 Cl- –– Reabsorbtie Mg2+ si Ca2Reabsorbtie Mg2+ si Ca2+ prin transport transcelular+ prin transport transcelular–– NU SE RESBSOARBE APA NU SE RESBSOARBE APA –– DIURETICELE DE ANSA actioneaza la acest nivelDIURETICELE DE ANSA actioneaza la acest nivel

Secretia si reabsorbtia la nivelul nefronuluiSecretia si reabsorbtia la nivelul nefronuluiReabsorbtia tubularaReabsorbtia tubulara

3. 3. Tubul contort distal (TCD)Tubul contort distal (TCD) Reabsorbtie Na+ si Cl- (10%) Reabsorbtie Na+ si Cl- (10%) TIAZIDICELE actioneaza la acest nivelTIAZIDICELE actioneaza la acest nivel

Reabsorbtia tubularaReabsorbtia tubulara

4. 4. Tubul colector (TC)Tubul colector (TC) Reabsorbtie Na+ la schimb cu K+ sub actiunea aldosteronului (rebsorbtie Reabsorbtie Na+ la schimb cu K+ sub actiunea aldosteronului (rebsorbtie facultativa)facultativa)

Este locul de actiune al diureticelor antialdosteroniceEste locul de actiune al diureticelor antialdosteronice

Reabsorbtia apei sub actiunea ADHReabsorbtia apei sub actiunea ADH

Indicatii – Indicatii – boli care determina retentie hidrosalina:boli care determina retentie hidrosalina:

Insuficienta cardiacaInsuficienta cardiaca Reactie de adaptare a rinichiului la insuficienta perfuzie renala => consecinte: Reactie de adaptare a rinichiului la insuficienta perfuzie renala => consecinte: edeme periferice si edem pulmonaredeme periferice si edem pulmonar

Ciroza hepaticaCiroza hepatica Hipertensiune portala + hipoproteinemie + hiperaldosteronism secundar => ascita Hipertensiune portala + hipoproteinemie + hiperaldosteronism secundar => ascita si edemesi edeme

Sindromul nefroticSindromul nefrotic Hipoproteinemie => edemeHipoproteinemie => edeme

Insuficienta renalaInsuficienta renala

Mecanismul de actiune al diureticelorMecanismul de actiune al diureticelor Mecanism de actiuneMecanism de actiune

Inhibitia simportului Na+/K+ - Inhibitia simportului Na+/K+ - diuretice tiazidicediuretice tiazidice – actiune pe TCD – actiune pe TCD

Inhibitia simportului Na+/K+/2Cl- - diuretice de ansa – actiune pe ansa HenleInhibitia simportului Na+/K+/2Cl- - diuretice de ansa – actiune pe ansa Henle

Inhibitia canalelor de Na+ - triamterenul si amiloridul (diuretice ce economisesc Inhibitia canalelor de Na+ - triamterenul si amiloridul (diuretice ce economisesc K+) - actiune pe TCK+) - actiune pe TC

Antagonizarea receptorilor mineralocorticoizi – diuretice antialdosteronice Antagonizarea receptorilor mineralocorticoizi – diuretice antialdosteronice (diuretice ce economisesc K+) - actiune pe TC(diuretice ce economisesc K+) - actiune pe TC

Mecanism de actiuneMecanism de actiune

5. inhibarea anhidrazei carbonice - actiune pe TCP=> scade sintezei de H2CO3 5. inhibarea anhidrazei carbonice - actiune pe TCP=> scade sintezei de H2CO3 => scade disocierea in H+ si HCO3- => scade disocierea in H+ si HCO3- => scade reabsorbtie de Na+ la schimb cu H+=> scade reabsorbtie de Na+ la schimb cu H+

6. cresterea presiunii osmotice in tubi renali – diuretice osmotice => impiedica 6. cresterea presiunii osmotice in tubi renali – diuretice osmotice => impiedica reabsorbtia reabsorbtia

Mecanismul de actiune al diureticelorMecanismul de actiune al diureticelor Diuretice tiazidiceDiuretice tiazidice hidroclortiazida (Nefrix) hidroclortiazida (Nefrix) clortiazida (Salvric) clortiazida (Salvric) clortalidona (Hygroton) clortalidona (Hygroton) metazolona (Zaroxolyn) metazolona (Zaroxolyn) indapamida (Tertensif) indapamida (Tertensif) Diuretice de ansaDiuretice de ansa FurosemidFurosemid TorasemidTorasemid BumetanidBumetanid Acid etacrinicAcid etacrinic Diuretice care economisesc K+Diuretice care economisesc K+–– Diuretice antialdosteroniceDiuretice antialdosteronice spironolactona (Aldactona, Verospiron) spironolactona (Aldactona, Verospiron)–– Diuretice blocante ala canalelor de Na+Diuretice blocante ala canalelor de Na+ triamterenul (Dytac)triamterenul (Dytac) amiloridul (Midamor) amiloridul (Midamor) Inhibitori de anhidraza carbonicaInhibitori de anhidraza carbonica acetazolamida acetazolamida

Diuretice osmoticeDiuretice osmotice manitol manitol ureea ureea izosorbidul izosorbidul glucoza hipertona (10, 20, 33%) glucoza hipertona (10, 20, 33%)

Consecintele actiunii diureticelorConsecintele actiunii diureticelor

Cresterea diurezei scadere tranzitorie a volumul plasmaticCresterea diurezei scadere tranzitorie a volumul plasmatic

hemoconcentratie , efect antihipertensiv hemoconcentratie , efect antihipertensiv

cresterea concentratiei proteinelor plasmaticecresterea concentratiei proteinelor plasmatice Indicatii - HTAIndicatii - HTA

cresterea presiunii coloid osmoticecresterea presiunii coloid osmotice

apa trece din interstitiu in patul vascularapa trece din interstitiu in patul vascular

mobilizare edeme refacerea volemieimobilizare edeme refacerea volemiei Indicatii: IC, CH, SN, IRCIndicatii: IC, CH, SN, IRC

Mobilizarea edemelorMobilizarea edemelor

1 1 HipokaliemiaHipokaliemia

2 Hiperkaliemia2 Hiperkaliemia

3 Pierderi de Na - acute sau cronice3 Pierderi de Na - acute sau cronice

4 Hiponatriemie cronica de dilutie4 Hiponatriemie cronica de dilutie

5 Hipocloremie5 Hipocloremie

Reactii adverse la diureticeReactii adverse la diuretice

6 6 DeshidratareDeshidratare

7 Modificari metabolism calciu7 Modificari metabolism calciu Tiazidicele – scad eliminare de calciu => creste calcemia Tiazidicele – scad eliminare de calciu => creste calcemia Furosemidul – creste eliminare de calciuFurosemidul – creste eliminare de calciu

8 Retentie de acid uric – mai ales tiazidicele8 Retentie de acid uric – mai ales tiazidicele

9 Hiperglicemie – mai ales tiazidicele9 Hiperglicemie – mai ales tiazidicele

DIURETICE TIAZIDICEDIURETICE TIAZIDICE

hidroclortiazida (Nefrix) hidroclortiazida (Nefrix)

clortiazida (Salvric) clortiazida (Salvric)

clortalidona (Hygroton) clortalidona (Hygroton)

metazolona (Zaroxolyn) metazolona (Zaroxolyn)

indapamida (Tertensif) indapamida (Tertensif)

DIURETICE TIAZIDICEDIURETICE TIAZIDICE

Mecanism de actiuneMecanism de actiune

Inhibitia simportului de Na+/Cl- in celula epiteliala a TCD Inhibitia simportului de Na+/Cl- in celula epiteliala a TCD=> antagonizarea reabsorbtiei tubulare de Na+ si Cl- (diuretice saluretice) => antagonizarea reabsorbtiei tubulare de Na+ si Cl- (diuretice saluretice)

DIURETICE TIAZIDICEDIURETICE TIAZIDICE

Efecte farmacologiceEfecte farmacologice Crestere a concentratiei de Na+ si Cl- in tubii renaliCrestere a concentratiei de Na+ si Cl- in tubii renali

=>urina concentrata=>urina concentrata

Pierdere de K+ Pierdere de K+ este consecintaeste consecinta –– scaderii volmului sanguin cu declansarea SRAAscaderii volmului sanguin cu declansarea SRAA–– cresterea schimbului Na/K la TCD si TC cresterea schimbului Na/K la TCD si TC

Creste rebsorbtia de Ca2+Creste rebsorbtia de Ca2+

Efectele terapeuticeEfectele terapeutice Moderate, dar durabileModerate, dar durabile Sunt scazute daca scade RFGSunt scazute daca scade RFG

Mecanismul de actiune al diureticelorMecanismul de actiune al diureticelor

IndicatiiIndicatii HTAHTA ICIC Diabet insipid – concentreaza urina Diabet insipid – concentreaza urina pot inlocuii ADH (mecanism ????)pot inlocuii ADH (mecanism ????)

Litiaza renala calcicaLitiaza renala calcica Efecte secundareEfecte secundare Hipopotasemie Hipopotasemie HiperglicemieHiperglicemie Hiperuricemie prin scHiperuricemie prin scaaderea secretiei de acizi organici => gutaderea secretiei de acizi organici => guta Cresterea colesterolului total, LDL, TGLCresterea colesterolului total, LDL, TGL

DIURETICE TIAZIDICEDIURETICE TIAZIDICE IndapamidaIndapamida–– Analog tiazidicAnalog tiazidic

–– Are si actiune vasodilatatoare Are si actiune vasodilatatoare

–– Nu determna tulburari metaboliceNu determna tulburari metabolice

–– Fata de hidroclorotiazida:Fata de hidroclorotiazida:–– Actiune diuretica mult mai putin intensa Actiune diuretica mult mai putin intensa –– Durata de actiune lungaDurata de actiune lunga

DIURETICE TIAZIDICEDIURETICE TIAZIDICE

Contraidicatii Contraidicatii –– Absolute: IRC grava, alergia, sarcinaAbsolute: IRC grava, alergia, sarcina–– Relative: diabetul zaharat, hiperuricemia, gutaRelative: diabetul zaharat, hiperuricemia, guta

Doze si mod de administrare Doze si mod de administrare–– Hidroclorotiazida (Nefrix) – 25-50mg DIMINEATA, zilnic sau intermitentHidroclorotiazida (Nefrix) – 25-50mg DIMINEATA, zilnic sau intermitent

DIURETICE DE ANSADIURETICE DE ANSA

Furosemid Furosemid

Torasemid Torasemid

Bumetanid Bumetanid

Acid etacrinic Acid etacrinic

Sunt diureticele cele mai intenseSunt diureticele cele mai intenseDIURETICE DE ANSADIURETICE DE ANSA

Mecanism de actiuneMecanism de actiune

inhibitia simportuluiinhibitia simportului de Na+/K+/Cl- pe intreaga ansa Henle de Na+/K+/Cl- pe intreaga ansa Henle

antagonizarea reabsorbtiei tubulare de NaCl (diuretice saluretice) antagonizarea reabsorbtiei tubulare de NaCl (diuretice saluretice)

DIURETICE DE ANSADIURETICE DE ANSA Efecte farmacologiceEfecte farmacologice Cresc eliminarea de Na+Cresc eliminarea de Na+ Cresc eliminarea de K+Cresc eliminarea de K+ Cresc volumul urinarCresc volumul urinar Cresc eliminarea de Ca2+ (tiazidicele scad eliminarea)Cresc eliminarea de Ca2+ (tiazidicele scad eliminarea)

Efecte terapeuticeEfecte terapeutice intense, scurteintense, scurte se mentin chiar daca scade RFG se mentin chiar daca scade RFG

DIURETICE DE ANSADIURETICE DE ANSA IndicatiiIndicatii

Retentii hidrosaline moderate rezistante la tiazidiceRetentii hidrosaline moderate rezistante la tiazidice

Ciroza hepaticaCiroza hepatica

EPAEPA

HTAHTA

IRIR

Intoxicatii acuteIntoxicatii acute

Edem cerebralEdem cerebralDIURETICE DE ANSADIURETICE DE ANSA

Efecte adverseEfecte adverse HipopotasemieHipopotasemie Alcaloza hipokalemica prin iesirea K+ in celule si intrarea H+Alcaloza hipokalemica prin iesirea K+ in celule si intrarea H+ Hipovolemie acuta => hTA => socHipovolemie acuta => hTA => soc Hiperuricemie – prin blocarea secretiei la TCP => gutaHiperuricemie – prin blocarea secretiei la TCP => guta HiperglicemieHiperglicemie Surditate – rar, cind se asociaza cu aminoglicozideSurditate – rar, cind se asociaza cu aminoglicozide

DIURETICE DE ANSADIURETICE DE ANSA

Contraidicatii Contraidicatii –– Absolute: IRC grava, alergiaAbsolute: IRC grava, alergia–– Relative: diabet zaharat, guta, I trim. sarcina, asocierea cu aminoglicozideRelative: diabet zaharat, guta, I trim. sarcina, asocierea cu aminoglicozide

Doze si mod Doze si mod de administrarede administrare

Tiazidice vs. furosemidTiazidice vs. furosemid

DIURETICE ANTIALDOSTERONICEDIURETICE ANTIALDOSTERONICESSpironolactona pironolactona

(Aldactona, Verospiron)(Aldactona, Verospiron)

Mecanism de Mecanism de actiune actiune blocarea receptoriilor pentru aldosteron de la nivelul TC blocarea receptoriilor pentru aldosteron de la nivelul TC

=> nu se mai rebsoarbe Na+ si nu se mai secreta K+=> nu se mai rebsoarbe Na+ si nu se mai secreta K+

Consecinte:Consecinte:=> Na+ se peierde in urina=> Na+ se peierde in urina=> K+ ramine in singe=> K+ ramine in singe

DIURETICE ANTIALDOSTERONICEDIURETICE ANTIALDOSTERONICE

Efecte farmacologiceEfecte farmacologice se exercita la pacientii cu hiperaldosteronism se exercita la pacientii cu hiperaldosteronism

Retinerea de K+Retinerea de K+ Pierderea de Na+ prin urinaPierderea de Na+ prin urina

Efecte terapeuticeEfecte terapeutice Slabe – numai in hiperaldosteronismSlabe – numai in hiperaldosteronism Se instaleaza dupa 3-4 zileSe instaleaza dupa 3-4 zile

DIURETICE ANTIALDOSTERONICEDIURETICE ANTIALDOSTERONICE IndicatiiIndicatii

Diuretic in monoterapie sau asociatDiuretic in monoterapie sau asociat cu tiazidice si diuretice de ansa pentru a cu tiazidice si diuretice de ansa pentru a prevenii pierderea de K+prevenii pierderea de K+ Hiperaldosteronismul secundarHiperaldosteronismul secundar (ex. CH., IC) (ex. CH., IC)

Efecte secundareEfecte secundare HiperpotasemieHiperpotasemie Hiponatremie – atentie la ciroticiHiponatremie – atentie la cirotici Ginecomastie, ipotenta sexuala la barbatiGinecomastie, ipotenta sexuala la barbati Tulburari menstruale la femeiTulburari menstruale la femei

DIURETICE ANTIALDOSTERONICEDIURETICE ANTIALDOSTERONICE

ContraindicatiiContraindicatii HipopotasemieHipopotasemie IRAIRA

IHIH

Doze si mod de administrare Doze si mod de administrare Oral: 25-50mg/zi Oral: 25-50mg/zi 200mg/zi 200mg/zi

Diuretice Diuretice bblocante de canale de Na+ ale epiteliului TClocante de canale de Na+ ale epiteliului TC triamterenul triamterenul amiloridul amiloridul

Mecanism de actiuneMecanism de actiune

Impiedica reabsorbtia Na+ si secretia de K+ la TCD si TC prin blocarea canalelor Impiedica reabsorbtia Na+ si secretia de K+ la TCD si TC prin blocarea canalelor de Na+ la nivelul celulelor epiteliale tubularede Na+ la nivelul celulelor epiteliale tubulare

Actiunea se exercita si in absenta aldosteronului Actiunea se exercita si in absenta aldosteronului

Diuretice blocante de canale de Na+ ale epiteliului TCDiuretice blocante de canale de Na+ ale epiteliului TC

Efecte farmacologiceEfecte farmacologice IndicatiiIndicatii Efecte secundareEfecte secundare

Similare cu a diureticelor antialdosteroniceSimilare cu a diureticelor antialdosteronice

INHIBITORI AI ANHIDRAZEI CARBONICEINHIBITORI AI ANHIDRAZEI CARBONICE

Rolul fiziologic al anhidrazei carbonice Rolul fiziologic al anhidrazei carbonice

Sinteza la nivelul epiteliului tubului contort proximal (TCP) de H2CO3Sinteza la nivelul epiteliului tubului contort proximal (TCP) de H2CO3

H2Co3 disociaza in H+ si HCO3-H2Co3 disociaza in H+ si HCO3-

H+ este secretat in TCP si la schimb este reabsorbit Na+H+ este secretat in TCP si la schimb este reabsorbit Na+

=> anhidraza carbonica determina reabsorbtia Na=> anhidraza carbonica determina reabsorbtia Na++

INHIBITORI AI ANHIDRAZEI CARBONICEINHIBITORI AI ANHIDRAZEI CARBONICE

AcetazolamidaAcetazolamidaMecanism de actiuneMecanism de actiune–– Inhiba anhidraza carbonica de la nivel renalInhiba anhidraza carbonica de la nivel renal

Inhiba sinteza de H2CO3 si formarea de ioni de H+Inhiba sinteza de H2CO3 si formarea de ioni de H+

scade secretia de ioni de H+ si reabsorbtia de Na+scade secretia de ioni de H+ si reabsorbtia de Na+

–– Alte nivele de interventie - corpi ciliari, celule parietale gastrice Alte nivele de interventie - corpi ciliari, celule parietale gastrice

AcetazolamidaAcetazolamida Efecte farmacologiceEfecte farmacologice–– Pierdere de Na+Pierdere de Na+–– Cresterea diurezei Cresterea diurezei –– Cresterea pH urinar – prin retinere HCO3- in lumenCresterea pH urinar – prin retinere HCO3- in lumen

IndicatiiIndicatii–– GlaucomGlaucom–– EpilepsieEpilepsie–– Rau de altitudineRau de altitudine–– UlcerUlcer

Efecte secundareEfecte secundare–– Acidoza metabolica hipercloremica – prin pierdere de HCO3-Acidoza metabolica hipercloremica – prin pierdere de HCO3-

–– HipopotasemieHipopotasemie

–– Calculi urinari – pH alcalin favorizeaza formare de calculiCalculi urinari – pH alcalin favorizeaza formare de calculi

–– Somnolenta si paresteziSomnolenta si parestezi

DIURETICE OSMOTICEDIURETICE OSMOTICE

manitolul ureea izosorbidul

DIURETICE OSMOTICEDIURETICE OSMOTICE

Mecanism de actiuneMecanism de actiune

Diureticele osmotice Diureticele osmotice filtreaza glomerularfiltreaza glomerular

determina cresterea determina cresterea osmolaritatii in lumenul osmolaritatii in lumenul tubulartubular impiedica reabsorbtia impiedica reabsorbtia apei si electrolitilorapei si electrolitilor Efecte farmacologiceEfecte farmacologice

–– Eliminare apa >eliminare Na+Eliminare apa >eliminare Na+

IndicatiiIndicatii

–– Edem cerebralEdem cerebral

–– Intoxicatii acuteIntoxicatii acute

–– IRA din socIRA din soc