Medicatia diuretica

Introducere Medicamente care cresc fluxul urinar

In principal cresc rata de eliminare a Na+ si Cl-

Diuretice natriuretice

Efect specific la nivelul unor proteine

transportoare membranare,

Actiune asupra unor receptori pentru hormoni,

asupra reabsorbtiei apei, inhibarea unor enzime

Nefronul Unitatea morfo-functionala a rinichiului

Responsabil de formarea urinii

Localizare in corticala, unele segmente trec in medulara

Capsula Bowman - filtrare glomerulara urina primara

Tub renal reabsorbtia si secretia tubulara Na+ si apa

Diureza finala 1,5 l/24 de ore

Reabsorbtia Na+ Trecerea Na+ si apa din lumenul tubular in interstitiul

peritubular

Mecanisme active si pasive

Mecanisme simport sau antiport

2 etape

Lumen tubular citoplasma celulei tubulare (mai multe mecanisme)

Citoplasma celulei interstitiu (ATP-aza Na+/K+)

Spatiu intercelular mica importanta

Reabsorbtia Na+

Reabsorbtia Na+

Tub contort proximal 70% din

totalul Na+

1. Pasiv gradient electrochimic

transmembranar

Atragere echivalenta Cl- si

apa

Reabsorbtie izoosmotica

2. schimb cu H- -

mecansim simport

cuplati cu anionii

organici, glucoza,

anion fosfat

Reabsorbtia Na+

Reabsorbtia Na+ Ansa Henle portiune ascendenta 25%

2 mecanisme simport

Reabsorbtia Na +, K +, 2 Cl-

Reabsorbtia Na + si Cl- - in portiunea terminala

Epiteliul ansei impermeabil pentru apa

Concentrarea si diluarea urinii

Reabsorbtia Na+

Reabsorbtia Na+ Tub contort distal si tub colector 5% din totalul

Na+

Schimb cu K+ si H+

Controlul aldosteronului

H+ - disocierea acidului carbonic (bioxid de carbon

si apa)

Intensitatea procesului direct proportionala cu

concentratia Na din lumen

Urina - tubul colector reabsorbtia apei fara sare

Medicatia diuretica Cresterea diurezei 2 mecanisme

Cresterea filtrarii glomerulare diureza apoasa

Ingestie de apa, vd

Scaderea reabsorbtiei tubulare eliminarea sarii

CLASIFICARE Tiazide si compusi asemanatori

Furosemid, acid etacrinic

Diuretice antialdosteronice spironolactona, triamteren

CLASIFICARE Aminofilina - putin folosita, creste circulatia

renala

Manitol diuretic osmotic

Mercuriale active, nu mai sunt utilizate din cauza toxicitatii mari, ineficiente pe cale orala

Inhibitori de carboanhidraza acetazolamida

Nu se mai utilizeaza eficacitate redusa, risc de dezechilibre hidroelectrolitice mare

DIURETICE TIAZIDICE

Reprezentant principal : hidroclorotiazida (HCT), Indapamida, Clortalidona

Se administreaza oral

Se metabolizeaza diferit

Hidroclorotiazida

Mecanism de actiune Inhiba mecanismul co-

transportor la nivelul tubului contort distal pentru Na+ efect saluretic modest

Doze excesive inhiba anhidraza carbonica cu alcalinizarea urinii

Diuretice cu actiune moderata, durabila (8-24 ore)

Eliminarea unei urini cu

volum mare

Conc - Na+, Cl-, K+, Mg+

Conc - Ca2+

Doze mari urina alcalina

Stimuleaza sistemul co-transportor pentru calciu la niv tubului contort distal reabsorbtia Ca

Pot masca hipercalcemia datorata altor cauze(hiperparatiroidism, carcinoame, sarcoidoza)

Utile in tratamentul calculilor renali prinhipercalciurie

Efectul - depinde partial de productia renala de PG

AINS pot reduce efectul lor

nu influeneaz fluxul plasmatic renal nu sunt eficiente n condiiile unui clearance al creatininei sub 30 ml/min.

efect vasodilatator musculotrop - n tratamentul cronic al HTA i insuficien cardiac

FARMACOCINETICA Absorbtie intestinala efect dupa 1 ora

Distributie uniforma in spatiul extracelular

Traverseaza bariera placentara

Legare de proteine plasmatice, T1/2 variabile

Eliminare renala prin filtrare glomerulara si secretie tubulara proximala, sub forma neschimbata

Compusi putin solubili (clorotiazida, hidroclorotiazida)eliminare rapida, efect 8-12 h

INDICATII

RETENTIE HIDROSALINA MODERATA

ICC, ciroza hepatica, boli renale cronice

Edeme rebele la tratament asociere tiazida +

furosemid efect sinergic

2. HTA

Actioneaza prin cresterea diurezei + vd (?)

Diuretice de prima alegere

INDICATII3. Diabet insipid nefrogen, rezistent la vasopresina

pot atenua poliuria si polidipsia

4. Litiaza renala prin hipercalciurie idiopatica scad

eliminarea de calciu, reduc tendinta de formare a

calculilor

5. Intoxicatia cu bromuri competitie pentru

sistemele de eliminare

REACTII ADVERSE Hipokaliemie doze mari, tratament prelungit

Hiposodemie (datorita ADH prin hipovolemie,

capacitatea de concentrare renala, senzatiei de

sete)

Alcaloza hpocloremica, hipomagneziemica mai

rara

REACTII ADVERSE

Tulburari metabolice:

hiperglicemie: se corecteaza partial prin corectarea hipopotesemiei (datorata alterarii eliberarii insulinei si a utilizarii ei periferice)

hiperuricemie,

hipercolesterolemie (LDL si Colesterolul total)

Agravare IR si IH

Reactii alergice purpura, fotosensibilizare,

mai rar anemie hemolitica, trombocitopenie, icter colestatic, pancreatita acuta necrozanta rara

Alergia la tiazide incrucisata cu cea la alte sulfonamide

Hipercalcemie si hipofosfatemie rar

Tulburari GI

CONTRAINDICATII Absolute

IR grava

Intoleranta la tiazide

Sarcina tulburari hematologice grave la NN si mame

Relative - diabet zaharat, hiperuricemie, guta

Prudenta - IR moderata, ciroza hepatica, cardiaci

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE Antidiabetice reduc eficacitatea tiazidelor

Litiu cresc cardio- si neurotoxicitatea Li

Gcc pierdere crescuta de K+

Doze mari cresc toxicitatea digitalicelor (aritmii)

AntiHTA, psihotrope risc de hTA

AINS scad efectul diuretic al tiazidelor

HIDROCLOROTIAZIDA Diuretic larg folosit

Efect dupa 1 ora, maxim la 2-4 ore, durata 8-12 ore

T1/2=2,5 ore, crescut in IC si IR

Eliminare urinara 95%, neschimbata

Doza = 25-50 mg, o data/zi, la inceput zilnic, apoi de 3 ori/sapt

2. Ciclopentiazida efect asemanator, 0,25-1 mg/zi

3. Meclotiazida efect 12-24 ore, 2,5-10 mg/zi

4. Ciclotiazida, Politiazida efect>24 ore, 1-6 mg/zi

Indapamida

Clortalidona, Clorexolona, Metolazona, Clopamida, Indapamida, Xipamida

Sulfonamide heterociclice, diferite structural de tiazide

Efecte similare cu tiazidele

Durata lunga de actiune peste 24 de ore

Folosite ca antiHTA

DIURETICE DE ANSA Compusi cu nucleu

sulfonamidbenzoic furosemid,

bumetanida, piretanida

Compusi cu nucleu ariloxiacetic

acid etacrinic, indacrinona

Mecanism de actiune Diuretice cu prag inalt

efect de intensitate mare

Actioneaza preponderent

la nivelul ansei Henle,

portiunea ascendenta

Inhiba sistemul simport

Na+, K+, 2 Cl-

Efecte farmacologice Provoaca saliureza, inhiba procesul de diluare si

concentrare a urinii

Cresc eliminarea Ca2+ si Mg2+

Efect diuretic

Dependent de doza

Durata scurta

Cresc fluxul sangvin renal

Risc de dezechilibre hidroelectrolitice - mare

FARMACOCINETICA Absorbtie rapida, biodisponibilitate medie

Legare de proteinele plasmatice 99%

Distributie in lichidul extracelular

Eliminare rapida

Renal - prin filtrare glomerulara si secretie tubulara, nemodificat

Prin scaun 25%

T1/2 = 92 minute

IR, IC, ciroza creste t1/2

INDICATII

Toate tipurile de edeme IC, ciroza, IR

De electie in edemele grave, rezistente la tiazide

Se pot asocia cu tiazidele - creste eficienta

Sunt eficiente si in situatiile cu FG

IC - reduc congestia venoas i cea pulmonar

INDICATII 2. HTA monoterapie, in asociere cu alte antiHTA

3. IRA cu oligurie inlatura oliguria, nu

influenteaza evolutia IR

4. EPA iv

5. Edem cerebral

6. Intoxicatii acute medicamentoase intoxicatii cu

bromuri, ioduri, floruri

7. hipercalcemie si hiponatriemie severa in

asociere cu solutii saline izo sau hipertone

REACTII ADVERSE Dezechilibre hidroelectrolitice

Risc mai mare decat la tiazide

Scaderea - Na+, K+ cu sau fara alcaloza, Mg2+

2. Scaderea marcata a TA

3. Deshidratare si hiperazotemie tratament prelungit cu doze mari, dieta hiposodata stricta

4. Hiperuricemie

REACTII ADVERSE5. Hiperglicemie, agravarea diabetului

6. Hipercolesterolemie

7. Tulburari digestive

8. Rar pancreatita, nefrita interstitiala, eruptii cutanate, leucopenie, trombocitopenie,

9. Surditate trecatoare sau definitiva

CONTRAINDICATII Hipokaliemie, hiponatriemie marcate

Hipovolemie cu deshidratare

Ciroza decompensata

Intoxicatia digitalica

Prudenta IC severa, DZ, guta, obstacol pe caile urinare, sarcina trim I

Necesar controlul electrolitilor, uree, creatinina serica

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE 1. Asocierea cu tiazide - in edemele refractare

efect sinergic cu reducerea toxicitatii furosemidului

2. AINS, indometacin reduc efectul diuretic (reduc sinteza de PG la nivel renal)

3. Aminoglicozide

risc de oto- si nefrotoxicitate

4. Cefaloridina risc de nefrotoxicitate

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

5. Cisplatina risc de ototoxicitate

6. Tratament cu Li monitorizarea Li, poate creste

7. Nu se amesteca cu alte medicamente si cu

solutii acide in aceeasi seringa

FUROSEMID Derivat sulfonamidbenzoic

Efect diuretic

po 20-60 min, max. la 2-3 h, durata 4-6 h

Iv 3-15 min, max. 15-30 min, durata 2-5 h

Cresterea diurezei evidenta si in conditiile unei

filtrari glomerulare scazute (

MOD DE ADMINISTRARE Oral

40-80 mg/zi,

se poate creste la 6 ore pana la obtinerea

raspunsului, sau pana la doza de 240 mg/zi (1-

3 doze)

2. Injectabil in cazuri severe, urgente

20-40 mg in 2 min, se poate repeta la 3 ore pana

la maxim 240 mg/zi

IR doze mari, injectate lent (4 mg/min)

Ulterior se trece la administrare orala

Controlul debitului urinar si al electrolitilor

Torasemid

Bumetanida

TORASEMID, AZOSEMID

Proprietati similare

Torasemid fara ototoxicitate, poate favoriza ischemia miocardica si cerebrala, aritmii

PIRETANIDA, BUMETANIDA

Potenta superioara

Piretanida 3-6 mg/zi

Bumetanida 1 mg/zi

ACIDUL ETACRINIC

Derivat de acid fenoxiacetic

Actiune diuretica intensa, de scurta durata

Efect prezent pentru FG redus

Inhiba reabsorbtia sarii fara apa la nivelul

portiunii ascendente a ansei Henle

MOD DE ADMINISTRARE Po 50 mg, se creste progresiv pana la obtinerea

efectului sau pana la 150 mg/zi

Tratament de intretinere intermitent 50-100

mg la 2 zile sau de 2-4 ori/sapt

Urgente iv edecrinat de sodiu 50 mg (0,5-1

mg/kg)

REACTII ADVERSE similar cu furosemid

Tulburari digestive mai frecvente - anorexie, dureri

abdominale, disfagie, greata, voma, hemoragii

intestinale

Risc de dezechilibre hidroelectrolitice mare

Nu se asociaza cu medicamente ototoxice,

Nu se administreaza in sarcina

Risc de surditate mai mare decat la furosemid

Diuretice care economisesc potasiul1. Antagonisti competitivi

ai receptorilor pentru aldosteron spironolactona

2. Actiune contrara aldosteronului prin blocarea canalelor de Na+ de la nivelul epiteliului renal triamteren, amilorid

Diuretice care economisesc potasiul

Creste eliminarea de sare si retinerea potasiului in organism

Efect operant in caz de hiperaldosteronism

SPIRONOLACTONA

Compus 17-spirolactosteroidic, inrudit cu aldosteronul

Actiune diuretica relativ slaba

Creste eliminarea de apa si NaCl

Ionii H, K, NH4 cantitate scazuta in urina

Urina alcalina, plus de bicarbonati

Efectul diuretic conditionat de prezenta ALD

Intensitatea efectului dependenta de conc hormonului

Raspuns minim- dupa 3-4 zile, se mentine 2-3 zile dupa oprirea tratamentului

Actiune de tip competitiv

Legare de receptorii citoplasmici specifici pt

mineralocorticoizi impiedica translocarea

complexului agonist-receptor in nucleu

blocarea activitatii genelor care regleaza sinteza

proteinelor induse de aldosteron

Scade influxul Na din urina in celulele tubulare

Scade secretia K si H in lumenul tubular

actiune de tip metabolic posibila

Inhiba 5 alfa reductaza inhiba formarea

metabolitilor activi ai aldosteronului

efect antiaritmic - blocare a genelor care codific canalele de K+ de tip HERG

afinitate mare pentru receptorii specifici ai progesteronului i androgenilor - efectele adverse endocrine.

FARMACOCINETICA Utilizata in forma cristalina - absorbtie buna

Biodisponibilitate redusa primul pasaj hepatic

T1/2=14 ore

Metabolizare hepatica canrenona, acid canrenonic activi

Mod de administrare po 10-50 mgx4/zi.

apoi 10-25 mgx1-4/zi

INDICATII1. Edeme cu hiperaldosteronism secundar rezistente la

alte diuretice

Cardiaci, in ciroza, sindrom nefrotic

Asociata tiazidelor si furosemidului

2. Hiperaldosteronism primar - formele inoperabile

3. Insuficienta cardiaca

Impiedica consecintele negative ale stimularii RAA

Favorizeaza efectele benefice ale ANP

Asociere IEC-spironolactona risc crescut de hiperK+ -emie

Efect cardioprotector inhiba fibroza miocardica

4. Situatii clinice in care se doreste cresterea K+ in organism:

Paralizie familiala, miastenia gravis, ileus, aritmii ectopice prin hipoK+ -emie

EFECTE ADVERSE Cresterea K+ -emiei risc crescut la cei cu IR

hipoNa+ -emie hTa

Ginecomastie la doze mari,

Impotenta sexuala la barbati

Amenoree, hirsutism la femei

Tulburari digestive

Eruptii cutanate

CONTRAINDICATII. INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE Hiperpotasemie

IRA si IH grava

Prudenta IRC, DZ,

Asocierea cu alte diuretice care economisesc K sau administrare de KCl risc de hiperpotasemie

Asocierea cu IEC controlul K-emiei

AINS reduc efectul spironolactonei

Creste efectul antiHTA

Eplerenona analog de spironolacton

inhiba receptorii pentru aldosteron

biodisponibilitate crescut dupa administrare oral, T1/2=5 ore

metabolizare hepatica - CYP3A4

Indicatii

Similar cu spironolactona

HTA, IMA cu disfunctie ventriculara stanga

afinitate mai mic pentru receptorii androgenilor i progesteronului

25-50 mg/zi

AMILORID Efect diuretic asemanator spironolactonei

Efectul - apare la 2 ore, se mentine 24 ore

Actiune contrara aldosteronului blocheaza

canalele de sodiu din membrana luminala a

celulelor la nivelul tubului contort distal si colector

T1/2=21 ore

INDICATII Hiperaldosteronism secundar in asociere cu

tiazida si furosemid

Sdr. Liddle hiperreactivitate la aldosteron a epiteliului tubular

Fibroza chistica aerosoli, amelioreaza clearance-ul mucociliar

Diabet insipid nefrogenic

produs de Li

Administrare po 15-20 mg/zi

TRIAMTEREN Compus pteridinic

Efect in 2 ore, durata 7-10 ore

Acelasi mecanism de actiune ca si pentru amilorid

Biodisponibilitate medie, T1/2=4,2 ore

Epurare prin metabolizare si eliminare urinara

TRIAMTEREN Oral 100 mgx3/zi, se poate creste pana la 600

mg/zi

Tratament de intretinere 100 mgx2/zi, la 2 zile

Indicat in ciroza cu ascita si edeme, sindrom

nefrotic

Combinatii cu tiazide

DIURETICE OSMOTICE - MANITOL Polialcool, derivat de manoza

Mecanism osmotic filtreaza glomerular si

ramane in urina unde retine echivalentul osmotic

de apa eliminarea unei cantitati

mari de apa

MANITOL Indicatii

Prevenirea anuriei postinterventii

chirurgicale, soc, arsuri - Iv 50-200 g in solutie

5-25%

Fazele precoce ale IRA impiedica evolutia

ischemiei renale

Mobilizeaza apa din tesuturi

Edem cerebral

Criza de glaucom acut congestiv 1,5-2 g/kg in solutie 10-25% in 30-60 minute

Reactii adverse, contraindicatii

Supraincarcare circulatorie HTA, EPA

CI anurie, IC decompensata

Soc completarea volumului plasmatic

Rezistenta la tratamentul diuretic Administrarea indelungata a tiazidelor si

diureticelor de ansa

Autolimitarea efectului diuretic

Dezvoltarea unui hiperaldosteronism secundar

Cresterea compensatorie a reabsorbtiei Na

Asocierea cu diuretice antialdosteronice

Administrarea discontinua pauza 1-2 zile

Combinatii ale diureticelorDiuretice de ansa + tiazide

Raspuns inadecvat la tratamentul cu doze terapeutice

Efect sinergic

Locul de actiune diferit

Tiazidele efect minim si la nivelul tubului contort proximal (natriureza)

Metolazona, clorotiazida

Diureza importanta monitorizarea atenta a echilibrului hidric si acido-bazic

Combinatii ale diureticelorEconomisitoare de potasiu + tiazide / diuretice de

ansa

Pentru a evita hipopotasemia indusa de tiazide/diuretice de ansa

Evitare la pacientii cu IRC (hiperpotasemie)

Combinatii fixe

Diurex (50 mg spironolactona + 20 mg furosemid)

Ecodurex (50 mg hidroclorotiazida + 5 mg

triamteren)

Medicatia antidiuretica Tratamentul diabetului insipid

Diureza apoasa excesiva si polidipsie

Vasopresina, alti hormoni

Utilitate redusa tiazide, carbamazepina, clofibrat

Vasopresina Nanopeptida secretata de neurohipofiza

Hormon antidiuretic

Secretia stimulata de hiperosmolaritate, hipovolemie

Efecte

Actiune la nivel renal - reabsorbtia apei si concentrarea urinei

PG inhibitia actiunii renale

Vasoconstrictie generalizata ischemie, HTA

Cresterea peristaltismului intestinal ileus postoperator

Vasopresina Actiune la nivelul

receptorilor V (V1 si V2)

Administare iv

Inactivare rapida la nivel renal T1/2 = 20 minute

Hipersecretie stimularea sistemului hipotalamo-hipofizar, sinteza ectopica (cancer pulmonar)

Vasopresina Utilizare terapeutica preparate naturale (extract

de hipofiza de bovine si porcine) sau de sinteza

Diabet insipid central cu evolutie cronica 1,5 5 U

Reactii adverse

injectarea la intervale mici intoxicatia cu apa

dureri abdominale, greata, tenesme

HTA, fenomene ischemice

Contraindicatii cardiopatie ischemica severa, infarct miocardic, aritmii

Desmopresina Analog al vasopresinei

Efect antidiuretic

selectiv (afinitate mare pentru RV2)

Intens de durata lunga

Instilatie nazala, spray nazal

Oral copii cu enurezis

Reactii adverse cefalee, greata, crampe abdominale, congestie nazala

Medicamente care influenteaza pH-ul urinar Medicamente care cresc pH-ul urinar

Inhibitorii de anhidraza carbonica alcalinizarea urinii (inhiba reabsorbtia bicarbonatului)

Citrat de sodiu si potasiu transformare in ciclul Krebs, cu formare de bicarbonati

Eliminarea unor medicamente slab acide sulfamide, sulfasalazina, salicilati, barbiturice

Inhiba formarea calculilor urinari

Bicarbonatul de sodiu intoxicatia acuta cu salicilati