Dislipidemia diabetica este “sinonimul” dislipidemiei aterogene care se caracterizeaza prin triglyceride crescute, prezenta particulelor mici de LDL si nivel scazut de HDL-colesterol. Dislipidemia diabetica se observa mai frecvent in diabetul zaharat tip 2, iar in DZ1 intr-o perioada de decompensare metabolica majora.Dislipidemia diabetica apare datorita deficitului de lipoproteinlipaza, direct dependenta de carenta insulinica. Persoanele cu diabet zaharat deseori au si alte modiicari ale spectrului LP, ce contribuie la majorarea riscului de CI. ( CARTEA BOTNARU)Notiunea de obezitate abdominala si echivalentul cu care o putem determina circumferinta abdominala ne poate indica indexul de exces adipozitar acesta la rindul sau poate prezice prezenta insulinorezistentei si dereglarilor metabolice asociate. Totusi insulinorezistentei se poate asocia nivel crescut de TG, si nivel scazut de HDL cu sau fara modificari la nivelul circumferintei abdominale .(bmi 2012)

Dislipidemia deseori coexista cu DZ2 si si bolile cardiovasculare coronariene. Un profil lipidic aterogenic consista din nivel crescut de TG si un nivel scazut de LDL si HDL, aceasta fiin d prezent nu doar la pacientii cu DZ dar si la cei cu tolerata scazuta la glucoza. Nivelul scazut de HDL este un predictor al bolii coronariene viitoare.Dereglarile metabolismului lipidic si lipoproteiic se considera a fi probleme metabolice cu risc aterogenic. Conform unor studii efectuate in 2005-2007 s-a stabilit un nivel mai inalt al concentratiei de TG in populatia caucaziana decit in populatia Asiei si Africii. Conform Organizatiei mondiale a sanatatii cel mai inalt nivel al TG este la populatia de sex feminin in Malta iar cel mai mic in populatia masculin China. Astfel fiin dovedita prevalenta diferita conform grupelor etniceExista diferiti factori ce conduc la dezvoltarea dislipidemiei incluzind factorii genetici, factorii dobinditi ca : supraponderabilitate sau obezitatea, inactivitatea fizica, fumatul, ingestia crescuta de grasimi, dieta bogata in carbohidrati ( mai mult de 60 % din totalul energetic), anumite medicamente ca beta-blocherii, steroizii anabolici, contraceptive orale Originea dislipidemiei diabetice deriva din dereglarile metabolismului lipoproteic si dereglarile actiunii insulinei. Cel mai fundamental defect la acesti pacienti esterezistenta celulara la actiunea insuline. Deci postprandial actiunea deficitara a insulinei la nivelul adipocitelor in rezultatul careia rezulta o supresie a lipolizei din depozitul de TGDislipidemia diabetica este un factor predispozant in dezvoltarea aterosclerozei. Particulele mici ale LDL penetreaza bariera endotelisala de 1,7 ori mai usor decit particulele mari, si ramin la nivelul matricei subendoteliale pe o durata mai lunga.Deasemenea particulele mici sunt mult mai usor supuse oxidarii in special la pacinetii cu DZ2 , prin glicare fiin si mai aterogenice. Modificarile oxidative a particulelor LDL rezulta din preluarea rapida de catre macrofage cu formare de celule spumoase.. Particulele LDL pot promova reactii inflamatoare si imune prin intermediul citokinelor eliberate din macrofage. Celulele spumoase pt initia o autodistrugere cu eliberarea de particule LDL oxidate , enzime intracelulare si radicali liberi care pot duce la distructia progresiva a peretelui vasului.. Sinteza crescuta a particulelor VLDL duce la preluarea acestora de catre receptorii localizati la nivelul macrofagelor, astfel promovind acumularea de lipide astfel conducind la formarea de celule spumoase ( carte engleza)

Diabetul zaharat creste riscul aterosclerotic datorita dislipidemiei asociate. Un studiu efectuat in 2008 cu scopul de a determina daca la pacientii cu un control glicemic bun ( HbA <8%) au un profil lipidic bine controlat decit pacientii din grupurile cu HbA >8%. Rezultatele testului au indicat ca la pacientii cu un control glicemic rezonabil intr-adevar afecteaza datele profilului lipidic, tot acest studiu indicind si beneficiul terapiei cu statine in managementul corect al diabetului si complicatiilor Ca dovada a riscului aterosclerotic crescut la pacientii cu DZ2 servesc datele conform carora 75-80% din pacientii diabetici decedeaza de boli coronariene si cerebrovasculare, boli vasculare periferice cit si asocierea acestora. Pacinetii cu DZ2 pot dezvolta diverse dereglari ale metabolismului lipidic incluzind: hiperchilomicronemia, nivel crescut de VLDL, LDL si TG, nivel scazut de HDL . Dereglarile lipidice pot fi rezultatul unui status metabolic diabetic necontrolat ( ex. Hiperglicemia si insulinorezistenta). In DZ2 dereglarile majore la nivelul metabolismului lipoproteic sunt reflectate de catre TG crescute in plasma si un nivel scazut de HDL cu un nivel aproape de valorile normale ale LDL. Dar la pacinetii cu DZ fractia LDL contine o mare parte de particule mici LDL care se presupun a fi mai aterogenice. ( frequency of dis)Un patern caracteristic pentru dislipidemia diabetica consista din nivel scazut de HDL, TG crescute si lipemie postprandiala. Defectele in actiunea insulinei cit si hiperglicemia pot conduce la schimbari ale lipoproteinelor in plasma, insasi obezitatea si insulino-rezistenta pot insasi conduce la dereglari lipidice. Alti factori specifici ce pot contribui la dezvoltarea dereglarilor lipidice la pacientii dati sunt: efectele insulinei de la nivelul producerii apoproteinei de catre ficat, reglarea producerii lipoproteinlipazei, actiunea a proteinei de transfer a ester colesterolului ( CETP) si actiunea periferica a insulinei la nivelul adipocitelor si celulelor musculare. Apolipoproteina B este proteina componenta majora a lipoproteinei VLDL si LDL, acestea si fiind fractiile lipidice crescute in DZ2. Nivelul lipidelor regleaza producerea de ApoB. Lipoliza crescuta de la nivelul adipocitelor este datorata insulinzarii scazute este procesul care duce la eliberarea crescuta de acizi grasi liberi. Transportul crescut al AGL spre ficat la secretia crescuta de VLDL.. Culturile celulare obtinute in laborator bazate pe experimente pe oameni si animale au sugerat ca AGL moduleaza secretia de apoB . Deficitul de insulina si rezistenta insulinica hepatica cresc nivelul de secretie a apoB. Insulina deasmenea moduleaza productia unui numar de alte proteine care moduleaza nivelul circulator al lipoproteinelor, acestea incluzind apoC, o lipoproteina ce inhiba preluarea LDL prin receptorii specifici. Pentru reglarea metabolismului lipidic la nivelul fivatului este sintetizata o enzima specificacare hidrolizeaza fosfolipidele si TG in HDL si lipoproteine remanente, exista studii care sugereaza ca la pacientii cu DZ2 enzima data este reduca ca rezultat al deficitului de insulinaLipoproteilipaza este o enzima majora responsabila de conversia TG in AGL. Aceasta proteina are un transport intercelular eobisnuit, fiin sintetizata primar in adipocite si miocite, dar trebuie sa fie transportatain partea luminala a celulelor endoteliale capilare, unde poate interactiona cu TG circulante. Pacinetii atit cu DZ1 cit si DZ2 au fost raportati ca avind o activitate redusa a LPL, enzima fiid eliberata din peretele capilarelor in circulatie datorita heparinei. Citiva pasi in producerea de LPL biologic activa, pot fi alterati la pacientii cu

DZ2, incluzid producerea celulara. LPL este stimulata de terapia insulinica. LPL este redusa la pacientii cu DZ2 si este crescuta la cei cu insulinoterapie.Eliberarea de acizi grasi depozitati din adipocite cere conversia TG in acizi grasi si monogliceride are pot fi transferati pe parcursul plasmei si membranei celulare. Enzima responasibila primar de actiunea data este lipaza hormonal senzitiva (HSSL). Aceasta fiin inhibata de catre insulina care descreste fosforilarea a GSSLDereglarile lipoproteice specificeLipemia postprandiala. In comparatia cu subiectii normali, pacientii cu DZ2 au un clearence incetinit al chilomicronilor din singe . Lipemia postprandiala crescuta este in special marcata la femei. Clearenc-ul chilomicronilor cer un set de pasi pentru metabolism. Dupa ce chilomicronii intra in circuitul sanguin prin ductul toracic apoC, activatorul LPL este transferat la aceste particule de la HDL. Apoi particulele interactioneaza cu LPL la nivelul celulelor endoteliale a capilarului luminal a tesutului muscular cardiac, scheletal, adipocitelor. Acizi grasi eliberatisunt preluati de catre tesuturi prin transporterul specific. Chilomicronii contin o anumita forma aapoBnumita apoB48, aceasta fiind lisita de portiunea care interactioneaza cu LDL receptorul. . ApoB48 a fost descoperita intr-o serie de modele aterogenice de laboratorInterrelatia dintre HTG si DZ uneori e considerata obscura datorita deficitului de LPL care poate conduce primar la o pacreatita recurenta si la o insulinodeficienta. Aceasta enzima poate induce o toxicitate pancreatica ce duce la deficit de insulinosecretie (32)Cresterea VLDL. Pacietii cu DZ poseda o productie a VLDL crescuta.(1) Insulinoinfuzia poate corecta aceste anormalitati (7) fie datorita reducerii concomitente in plasma a acizilor grasi fie actiunii insulinei la nivelul ficatului. (schema). Atit compozitia cit si marimea VLDL determina soarta lor metabolica. In DZ mari cantitati de AG intorcindu-se la ficat f sunt reasamblati in TG si apoi secretati ca VLDL. Metabolismul VLDL este o competitie dintre preluarea de catre ficat a lipoproteinelor partial catabolizate si a lipolize intracapilare, un proces indelungat pina la conversia in LDL. LDL de obicei nu sunt crescute in DZ. Aceasta fiind datorat balantei dintre factori ce induc productia si catabolismul lor. Un pas necesar in producerea LDL este hidroliza precursorilor sai VLDL de catre LPL. O reducere sau prezenta in exces a LPL influenteaza balanta data.Crestera particulelor mici a LDL.Exista o heterogenitate privind marimea si compozitia diverselor clase a LP.O descrestere privind marimea si o crestere a densitatii a particulelor LDL e caracteristica statusului de HTG la diabetici.Din cauza aceasta particulele mici dense a LDL sunt considerate marca dislipidemiei diabetici inafara de asteptatele modificari incluzid nivel redus de HDL si nivel crescut de TG. In vitro particulele mici dense LDL pot fi oxidate mult mai usor, particulele nu interactioneaza cu LDL receptorii, deasemenea se pot asocia cu proteoglicani pe suprafata celulelor sau la nivelul matricei ce denota riscul aterosclerotic.Nivel redus al HDLExista citeva motive ce duc la scaderea HDL

1) concentratii crescute a VLDL in plasma 2) TG din HDL sunt un substrat pentru lipaza plasmatica , in special petru lipaza

hepatica care converteste HDL in particule mai mici care sunt mai rapid eliberate din plasma(41)

3) Lipoliza defectiva ce conduce la reducerea nivelului de HDL (cliical review goldberg)

Tratament, recomandari si teluriModificarile stilului de viata se concentreaza pe reducerea lipidelor saturate, reducerea aportului de colesterol, cresterea aportului de fibre viscoase, scaderea indicelui masei corporale la necesitate, cresterea activitatii fizice ar trebui sa imbunatateasca profilul lipidic. Deasemenea controlul eficace al profilului glicemic contribuie la imbunatatirea metabolismului lipidic. Remediile medicamentoase considerate eficace sunt statinele. Nivelurile tinta ce trebuie obtinute dupa tratamentul cu statine sunt:-Nivelul TG <150mg/dl (1,7 mmol/l)-Nivelul HDL >40mg/l (1,0 mmol/l) la barbati, si >50 mg/l (1,3 mmol/l) la femeiTotusi nivelul LDL este cel mai dorit in obtinerea efectului terapiei -Nivelul LDL < 100 mg/l ( 2,6 mmol/l) (258)La pacientii diabetici cu boala cardiovasculara deja instalata, sau la pacientii ce au depasit deja 40 ani, sau la cei ce prezinta alti factori de risc, terapia cu statine ar trebuie atasata la stilul de viata cu atingerea telurilor sus numite. Statinele sunt medicamentele de electie in atingerea concentratiilor corespunzatoare de LDL.Terapia combinata statin cu fibrati, statin cu niacin poate fi considerata eficace, dar au fost dovedite existenta reactiilor adverse ca: nivel anormal de transaminaze prezenta miozite si rabdomiolizei. Riscul de dezvoltare a rabdomiolizei creste odata cu cresterea dozelor de statine si odata cu prezenta insuficientei renale la pacient. Risc scazut se inregistreaza la asocierea statinelor cu fenofibrat si gemfibrozil.(268)( diabetes care volume 35 ianuary 2012)

Doze crescute de vitamina C si E au demonstrate o descrestere a glicemiei in singe, un nivel scazut de colesterol si TG in pacientii cu DZ2. LDL particulele mici si dense sunt susceptibile la oxidare si intr-un final conduc la fenomene aterosclerotice. Vitamina E este un antioxidant lipidic solubil care protejeaza particulele mici dense ale LDL de un atac oxidativ(Afkhami et al., 2009). Remediile antioxidante pot reduce riscul de dezvoltare a BCV cit si alte complicatii la pacientul cu DZ2 (Devaraj and jialal, 2006). Vitamina C si E sunt capabile de a se debarasa de radicalii acizi liberi si scazind nivelul presiunii arteriale (Caballero, 2004). Vitamina C structural este asemanatoare glucozei si poate fi un agent ce poate inlocui multe reactii chimice, fiind astfel efectiva I prevenirea glicozilarii non-enzimatice a proteinelor. Un sir de studii au demonstrate prezenta stresului oxidative inalt, un nivel bazal scazut al vitaminei C si E la pacientii diabetici. (American Diabetes Association., 2009). DZ2 si dislipidemia diabetica sunt associate cu insulinorezistenta si cu un risc crescut de dezvoltare a bolilor coronariene, deaceea un regim cu reducerea aportului

de grasimi, cu cresterea aportului de antioxidant in particular vitamina C si E ar trebui incurajat. Paolisso et al. (2007) also reported beneficial effects of oral vitamin C (1000 mg/day for 4 months) on glucose, lipid metabolism, and free radicals in T2DM. In this work the efficiency of vitamin E against lipid peroxidation was apparent through the reduction of the susceptibility of erythrocytes to hydrogen peroxide-induced lipid peroxidation (Abed et al., 2001), and a potent lipophilic agent that forms an important scavenger component of the cell membrane. It may protect the safety of the membrane by reducing the production of lipid peroxides (Meagher et al., 2001). Other study suggested that vitamin E administration is associated with decreased glycosylation of hemoglobin, some serum proteins, and decreased susceptibility of LDL to oxidation. Vitamin C is required for regeneration of α-tocopherol (vitamin E) and may thus prevent LDL oxidation, and transport of α-tocopherol in HDL may enhance and preserve these protective antioxidant effects of HDL. Vitamin E supplementation may have special benefits in preserving HDL antioxidant function in diabetic subjects (Gowri et al., 2009).It has been shown decreased levels of lipid profile, lipid peroxidation and free radical production by vitamin E and C supplementation (Upritchard et al., 2008; Jialal et al., 2006).

Global Journal of Health Science Vol. 3, No. 2; October 2011

The Effect of Vitamin C and E on Lipid Profile in People with Type 2 Diabetes Mellitus Zahra Rafighi Department of Diabetic, Kamkar Hospital

In ciuda ghidurilor si telulilor propuse pentru pentru nivelul LDL in urma terapiei , pacientii oricum ramin la un nivel crescut de risc restant pentru fenomenele vasculare ( Fruchart 2008). LDL nu este singura lipida care creste riscul ce complicatii vaculare. Terapiile cu telul de crestere a HDL sunt luate in consideratie la moment. Studiile recente au evidentiat efecaitatea Niacina ca factor ce creste valoreile HDL si ca factor ce duce la imbunatatirea proprietatilor endotelial protectiva a HDL la pacientii diabetici.