Diploma - Www.tocilar.ro

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Aspectele curentului de joasa frecventa in patologia lombara. Efectul

analgetic, local si reflex

INTRODUCERE

Sindroamele dureroase lombare, deşi au o expresie clinică relativ monotonă (dureri şi

tulburări funcţionale), au o etiopatogenie foarte variată, frecvent plurifactorială, generând o

cazuistică foarte bogată (70-80% din populaţia adultă prezintă cel puţin o dată în viaţă un

episod dureros lombar). După statistici făcute la noi în ţară doar 50 – 55% dintre acestea sunt

raportate.

Frecvenţa foarte mare - şi în creştere - a afecţiunilor coloanei se explică prin factorii

de risc incriminaţi, tot mai actuali în societatea noastră: obezitatea, talia (mai mare de 1,70 la

femei şi 1,80 la bărbaţi) , tulburările de statică, conducerea autovehiculelor, stresul şi nu în

ultimul rând sportul (fotbal, rugby, hochei, golf, bowling). Solicitările sporite, asociate

sindromului hipokinetic – comun societăţii actuale – afectează veriga musculară, cu rol

funcţional şi protectiv în complexul lombar. Asocierea traumatismelor şi a sindromului de

dezadaptare a termoreglării cresc susceptibilitatea segmentului lombar la decompensare

funcţională.

Prognosticul vital este rar compromis, dar durerile au un caracter cvasi-cronic (60%

din pacienţii care au prezentat un prim atac de lombalgie, repetă episoadele dureroase), cauză

care înscrie sindromul dureros lombar între afecţiunile cu mare incapacitate de muncă, cu

repercursiuni socio-economice în toate ţările. Din acest motiv, tratamentul lombalgiilor acute

şi subacute trebuie instituit precoce pentru a scădea riscul de evoluţie spre cronicizare.

În algologia actuală mijloacele fizice se constituie într-un element terapeutic esenţial

asociindu-se sau succedând terapiei medicamentoase. Lucrarea de faţă îşi propune să

evidenţieze efectul terapiei cu curenţi de joasă frecvenţă şi importanţa acestei metode în

cadrul fizioterapiei antalgice complexe, particularizând pentru afecţiunile coloanei lombare.

Pagina 1 din 126


Pentru a se apăra de nocicepţie organismul posedă două mari sisteme: inhibitor şi

morfomimetic. Mecanismele inhibitorii cele mai importante sunt: controlul de poartă şi

sistemul inhibitor descendent. Descoperirea a numeroase sisteme şi trepte de acţionare au

iniţiat cercetări în direcţia realizării practice a unor metode de stimulare a sistemelor

antialgice proprii organismului. Prima metodă pusă în practică a fost stimularea nervoasă

transcutană – TENS, dar în prezent se practică numeroase metode de electrostimulare

analgezică din domeniul joasei frecvenţe: galvanizări, ionizări cu novocaină 1- 2% şi

histamină, care acţionează la nivelul receptorilor cutanaţi ca şi curenţii diadinamici, precum şi

prin blocarea transmiterii algice la nivelul SNC: curenţi de joasă frecvenţă rectangulari,

triunghiulari, cu modulări de frecvenţă şi intensitate.

Beneficiul principal şi imediat al folosirii electroterapiei rezidă în obţinerea rapidă a

unor condiţii optime locale a structurilor anatomice care vor intra în programul de

kinetoterapie, fapt care scurtează mult durata de spitalizare a bolnavului şi creşte remarcabil

eficienţa terapeutică.

CAPITOLUL 1

ANATOMIA FUNCŢIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE

Coloana vertebrală este segmentul cel mai important al aparatului locomotor, formând

scheletul axial al trunchiului. Coloana vertebrală este situată pe linia mediană a trunchiului, în

plan posterior şi se articulează în sus cu extremitatea cefalică, înainte cu coastele şi în jos pe

ambele laturi cu oasele coxale.

I. Scheletul coloanei vertebrale lombare

Segment complex, coloana vertebrală rezultă prin suprapunerea a 33 – 34 de piese

osoase, numite vertebre. Vertebrele sunt unite între ele prin articulaţii şi ligamente, datorită

cărora coloana vertebrală realizează un întreg rezistent şi flexibil, permiţând trunchiului

mişcări variate de flexie, extensie, înclinări laterale şi torsiune (răsucire în ax).

În funcţie de regiunea topografică căreia îi aparţin, vertebrele se împart în:

vertebre cervicale C1 – C7;

vertebre toracale T1 – T12;

vertebre lombare L1 – L5;

vertebre sacrale S1 – S5;

Pagina 2 din 126


vertebre coccigiene C1 – C4,5.

Vertebrele primelor trei regiuni sunt oase mobile independente şi poartă numele de

vertebre adevărate. Vertebrele regiunilor sacrală şi coccigiană se sudează la naştere, rezultând

două formaţiuni osoase: sacrul şi coccisul, piesele componente fiind numite vertebre false

(vezi Fig. 1).

Caracterele generale ale vertebrelor adevărate

Vertebrele au o parte anterioară, denumită corp şi o parte posterioară, denumită arc.

Aceste două părţi închid între ele canalul vertebral (vezi Fig.2).

Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoasă şi are forma unui cilindru scurt, care

prezintă două feţe (superioară şi inferioară) alcătuite dintr-o lamă de ţesut osos fibros, numită

placă terminală şi o circumferinţă.

Arcul vertebral are o formă neregulată. Posterior şi median prezintă o apofiză

spinoasă, lateral două apofize transverse, iar superior şi inferior câte două apofize articulare.

Între apofiza spinoasă şi apofizele articulare se găsesc lamele vertebrale. Porţiunile care leagă

arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi.

Vertebrele din fiecare regiune au caracteristici morfofuncţionale legate de îndeplinirea

celor două funcţii importante ale coloanei vertebrale:

funcţia de a suporta greutatea capului, trunchiului şi membrelor superioare ;

funcţia de a asigura o mobilitate suficientă.

Suprafeţele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebră la alta, forma lor

fiind determinată de solicitările dinamice.

În regiunea cervicală şi în cea lombară, diametrul transversal al corpurilor vertebrale

este mai mare decât cel anteroposterior, ceea ce explică posibilităţile mai mari ale acestor

regiuni de a realiza mişcările de flexie şi extensie.

Caracterele regionale ale vertebrelor lombare

corpul vertebral atinge cele mai mari dimensiuni şi are diametrul transvers mai mare

decât cel antero – posterior. Văzut din profil, corpul vertebrelor lombare este mai înalt la

partea lui anterioară decât la cea posterioară. Cuningham a stabilit un indice lombar după

formula:

Pagina 3 din 126


Valorile normale ale indicelui lombar la om variază între 97,46 şi 98,68 (spre

deosebire de celelalte animale vertebrate, unde indicele este superior lui 100). Calculul

acestuia se face pe radiografia de profil şi permite aprecierea obiectivă a lordozei lombare.

Procesul spinos este bine dezvoltat, de formă dreptunghiulară, cu direcţie orizontală.

Procesele articulare au o direcţie verticală şi sunt dispuse în plan sagital. Feţele

articulare ale proceselor articulare superioare privesc medial şi se prezintă ca segmente de

cilindru gol. Feţele articulare ale proceselor articulare inferioare privesc lateral şi sunt sub

forma unor segmente de cilindru plin.

Procesele costiforme sunt rudimente de coastă, mari, turtite dinainte înapoi şi se pot

confunda cu procesele transverse. La nivel lombar, adevăratele procese transverse sunt mici

proeminenţe pe faţa posterioară şi la rădăcina proceselor costiforme şi se numesc procese

accesorii.

Gaura vertebrală este de formă triunghiulară, având diametru mare (în raport cu

gradul de mobilitate al coloanei).

În afara acestor caracteristici regionale, fiecare vertebră prezintă şi diferenţieri

morfofuncţionale individuale, rezultate din adaptarea specifică de-a lungul evoluţiei

filogenetice.

Vertebrele false – coloana vertebrală sacro – coccigiană

În continuarea vertebrelor lombare se află sacrul – os median nepereche, simetric,

rezultat prin sudarea celor cinci vertebre sacrate.

Are forma unei piramide cu baza în sus şi vârful în jos, articulându-se lateral cu cele

două oase coxale prin faţetele auriculare.

Baza sacrului prezintă median o suprafaţă ovalară pentru articularea cu faţa inferioară

a corpului celei de-a 5-a vertebre lombare, iar lateral de aceasta, apofizele articulare ale

sacrului care se articulează cu apofizele articulare inferioare ale vertebrei L5.

Sacrul are o direcţie oblică dinspre anterior spre posterior, formând cu vertebra

lombară L5 un unghi care proemină anterior numit promontoriul.

Vârful sacrului este constituit dintr-o suprafaţă articulară pentru coccis şi din două

mici coarne – coarnele sacrului.

Coccisul este situat în continuarea sacrului, fiind format din cele 4-5 vertebre

coccigiene atrofiate. Este un os mic, rudimentar, nepereche, de forma unei piramide

triunghiulare cu baza în sus.

II. Articulaţiile coloanei vertebrale lombare

Pagina 4 din 126


Articulaţiile coloanei vertebrale pot fi împărţite în articulaţii intrinseci (articulaţii

propriu-zise) şi articulaţii extrinseci (articulaţii ale coloanei cu oasele învecinate).

Articulaţiile vertebrelor adevărate

Vertebrele adevărate se articulează între ele prin corpurile lor şi prin procesele

articulare.

În acelaşi timp, ele se unesc la distanţă prin

procesele spinoase, lamele vertebrale şi procesele transverse.

A.1. Articulaţiile corpurilor vertebrale

Se încadrează în grupul de articulaţii numite simfize (amfiartroze semimobile în care

ţesutul de continuitate dintre oase este fibrocartilaginos).

Suprafeţele articulare sunt reprezentate de feţele superioare şi inferioare ale corpurilor

vertebrale, fiind uşor excavate, între ele se delimitează un spaţiu eliptic în care se găsesc

discurile intervertebrale.

Mijloacele de unire sunt discurile intervertebrale şi ligamentele longitudinale anterior

şi posterior.

Discurile intervertebrale au forma unor lentile biconvexe, care depăşesc uşor spaţiul

lenticular şi aderă la ligamentele longitudinale. Fiecărui disc i se descriu două porţiuni: una

periferică, inelul fibros şi una centrală, nucleul pulpos.

DISCUL INTERVERTEBRAL – ASPECT SUPERIOR ŞI LATERAL

a) Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. În interiorul

acestora, fibrele conjunctive sunt orientate oblic faţă de vertebre şi se încrucişează între ele.

Ele se inseră profund pe zona compactă a rebordurilor vertebrale, continuându-se cu fibrele

colagene ale osului.

În partea centrală, lamele de fibre se pierd în nucleul pulpos, unde se sudează la

matricea intercelulară a acestuia. Sudura este atât de strânsă încât deosebirea dintre inelul

fibros şi nucleul pulpos se face cu mare greutate.

Pagina 5 din 126


Lamele de fibre ale inelului fibros sunt unite între ele printr-o substanţă numită

ciment. Sunt mai numeroase la partea anterioară a inelului fibros şi mai puţin numeroase la

partea lui posterioară, unde şi orientarea devine mai paralelă. De asemenea şi cimentul

interlamelar este în cantitate mai mică la partea posterioară a inelului fibros, ceea ce

favorizează hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral.

Înainte şi lateral, inelul fibros este acoperit de ligamentul longitudinal anterior, iar

posterior de ligamentul longitudinal posterior, care este mai subţire ca cel anterior. Porţiunea

anterioară a inelului fibros este puţin sensibilă, în timp ce porţiunea posterioară şi ligamentul

posterior sunt foarte bine inervate şi extrem de sensibile.

Inervaţia discală reprezintă suportul durerii în patologia discală, prin fibrele subţiri cu

terminaţii libere din lamele periferice ale inelului fibros. Lombalgia apare prin distensia

straturilor periferice, urmată de descompunerea ligamentului longitudinal posterior şi a

ţesutului conjunctiv perivertebral.

Originea inervaţiei discale este nervul sinuvertebral (Luschka), care ia naştere din

rădăcina posterioară, după ieşirea din gaura de conjugare, reintră în canalul spinal prin acelaşi

orificiu şi coboară prin ţesutul extradural distribuindu-se discului şi ligamentului longitudinal

posterior, situate cu două segmente mai jos. De aceea, în compresiunile spinale se consideră

că localizarea procesului patologic pe baza durerii la presiune a apofizelor trebuie efectuată

cu o corecţie de două vertebre mai jos.

Experienţele efectuate de Balante au demonstrat că rezistenţa la tracţiune a inelului

fibros se aseamănă cu aceea a tendoanelor şi că ea creşte de la centru spre periferia inelului.

Lamele externe care sunt supuse şi celor mai mari eforturi sunt şi cele mai solide.

Văzute la microscop, în plan

vertical, fibrele inelului se încrucişează oblic sub un anumit unghi. Când discul este încărcat,

unghiul se micşorează, discul diminuă în înălţime şi se lăţeşte.

DIRECŢIA FIBRELOR INELULUI FIBROS: a) în descărcare; b) în încărcare

Pagina 6 din 126


b) Nucleul pulpos este ovoid, de culoare albicioasă la tineri, gălbuie şi consistenţă

crescută la bătrâni. Biochimic este format din condrocite, colagen, proteoglicani (50% din

cantitatea uscată a nucleului pulpos) alcătuind un ţesut fibros foarte lax infiltrat cu apă (75 –

90% din masa nucleului pulpos).

Datorită compoziţiei sale bogate în apă, nucleul pulpos este elastic, deplasându-se în

timpul mişcării în sens opus direcţiei pe care o ia coloana, cu rolul de a sigura un contact cât

mai bun între vertebre.

Comparativ cu regiunile superioare ale coloanei vertebrale, la nivel lombar nucleul

pulpos este situat mai posterior (la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioară a inelului

fibros).

POZIŢIA NUCLEULUI PULPOS FAŢĂ DE CORPII VERTEBRALI

Din punct de vedere fizic, nucleul pulpos se comportă ca un gel care pierde apa,

diminuându-şi fluiditatea în raport direct cu presiunea care se exercită asupra lui. Forţa care

se dezvoltă în interiorul gelului când acesta pierde apa se numeşte forţă de imbibiţie şi ea

creşte proporţional cu cantitatea de apă pierdută până când va echilibra presiunea exercitată

asupra nucleului pulpos.

Astfel, presiunea permanentă în care se află face ca orice defect al inelului fibros care

îl înconjoară să permită hernierea lui. Limita superioară şi inferioară a discului intervertebral

este alcătuită din lamele cartilaginoase care protejează nucleul pulpos de presiunile excesive.

Până la adolescenţă, discurile dispun de vase sangvine. Acestea regresează în jurul

vârstei de 20-25 de ani, pentru ca la adult nutriţia cartilajului să se facă prin difuziune.

Pagina 7 din 126


Rolul discurilor vertebrale este multiplu:

- menţinerea curburilor coloanei, prin rezistenţa lor;

- favorizarea revenirii în starea de echilibru la sfârşitul mişcării, prin elasticitatea lor;

- transmiterea greutăţii corpului în toate direcţiile, la diferite segmente ale coloanei;

- amortizarea şocurilor sau presiunilor la care este supus fiecare segment în mod

special, în cursul mişcărilor sau eforturilor.

2. Ligamentul vertebral longitudinal anterior este o panglică lungă alb-sidefie,

fibroconjunctivă, care se întinde de la porţiunea bazilară a occipitalului până la vertebra a-II-a

sacrală, pe faţa anterioară a coloanei.

Ligamentul aderă intim la corpurile vertebrale şi mai slab la discuri. Între ligament,

marginea vertebrei şi disc se află un spaţiu ocupat de ţesut conjunctiv lax, plexuri venoase şi

terminaţii nervoase – aici pot apare „osteofite”, semnul caracteristic al discartrozelor.

3. Ligamentul vertebral longitudinal posterior, similar la aspect cu primul, este o

formaţiune fibroconjunctivă aplicată pe faţa posterioară a corpurilor vertebrale, în interiorul

canalului rahidian, înaintea măduvei spinării şi a durei mater.

Acest ligament se întinde de la faţa endocraniană a porţiunii bazilare a occipitalului

până la baza coccigelui, este mai lat la nivelul vertebrelor adevărate, iar în canalul sacrat se

reduce la dimensiunile unui ligament subţire – ligamentul sacrococcigian dorsal profund.

A.2. Articulaţiile proceselor articulare

Articulaţiile regiunii lombare sunt articulaţii de tip trahoid (permit numai mişcări de

rotaţie).

Suprafeţele articulare sunt acoperite de un strat subţire de cartilaj hialin.

Mijloace de unire: sunt reprezentate de o capsulă fibroasă care se inseră pe periferia

suprafeţelor articulare. Capsulele regiunii toraco – lombare sunt îngroşate comparativ cu

regiunea cervicală.

A.3. Unirea lamelor vertebrale

Se realizează prin intermediul ligamentelor galbene, numite astfel datorită culorii lor.

Sunt alcătuite din fibre elastice anastomozate între ele, au o formă dreptunghiulară şi se întind

de la procesul articular până la baza procesului spinos.

Rolul ligamentelor galbene este multiplu:

prin elasticitatea lor, contribuie la readucerea coloanei în poziţia normală, după ce a

fost flectată;

Pagina 8 din 126


împiedică flexia bruscă sau exagerată a coloanei, protejând discurile intervertebrale de

leziuni;

contribuie la menţinerea poziţiei verticale a coloanei vertebrale.

A.4. Unirea proceselor spinoase

Se realizează prin două feluri de ligamente:

ligamentele interspinoase sunt în număr egal cu spaţiile interspinoase; se prezintă ca

două lame sagitale aflate în spaţiul dintre două procese spinoase vecine; sunt dezvoltate mai

bine în regiunea lombară unde sunt lăţite, având aspect patrulater.

ligamentul supraspinos, cordon fibros puternic, pe toată lungimea coloanei vertebrale,

uneşte vârful proceselor spinoase; atinge dezvoltarea maximă în regiunea cervicală unde se

numeşte ligamentul nucal.

A.5. Unirea proceselor transverse

Se realizează prin formaţiunile fibroase numite ligamentele intertransversale. Ele au o

dezvoltare maximă în regiunea lombară (vezi Fig.3).

B. Articulaţiile vertebrelor false: coloana vertebrală sacrococcigiană

B.1. Articulaţia lombosacrată

Uneşte sacrul cu vertebra a-5-a lombară. În componenţa acestei vertebre intră: un disc

intervertebral; partea inferioară a ligamentelor vertebrale longitudinale: anterior şi posterior;

o capsulă articulară pentru articulaţia proceselor interarticulare; ligamentele galbene;

ligamentele supraspinos şi interspinos.

B.2. Articulaţia sacrococcigiană

Este de tipul simfizelor. Ea permite mobilizarea pasivă înapoi a vârfului coccisului în

timpul naşterii. Odată cu înaintarea în vârstă această articulaţie se sinostozează.

Mijloacele de unire sunt reprezentate printr-un ligament interosos şi mai multe

ligamente periferice.

III. Canalul vertebral

Canalul vertebral este rezultatul suprapunerii găurilor vertebrale, adăpostind în

interior măduva spinării. Canalul vertebral se continuă în sus cu cavitatea neurocraniului, iar

în jos se termină cu hiatul sacral.

Canalul vertebral urmăreşte toate inflexiunile coloanei vertebrale.

Măduva spinării se adaptează la curburile fiziologice ale coloanei vertebrale şi chiar şi

la cele patologice. Diametrul canalului vertebral variază: ele sunt mai mari în regiunea

cervicală şi lombară, în raport cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale în aceste regiuni.

Măduva spinării

Pagina 9 din 126


Măduva spinării este segmentul sistemului nervos central conţinut în canalul rahidian,

pe care nu-l umple în întregime. Superior se continuă cu bulbul, la nivelul articulaţiei atlanto-

occipitale (C1), iar inferior se termină la nivelul L2 sub formă de con – conul medular. De

aici se continuă până la coccis cu filum terminale, o aglomerare de celule gliale care străbat

dura – mater şi se fixează pe a-2-a vertebră coccigiană.

În ultima parte a canalului vertebral, trunchiurile nervilor spinali (lombari, sacrali,

coccigieni) în drumurile lor spre orificiile intervertebrale, au o direcţie oblică în jos şi

împreună cu filum terminale alcătuiesc aşa numita „coadă de cal”. Măduva spinării nu ocupă

nici toată grosimea canalului vertebral. Între peretele osos al vertebrelor şi măduvă se află

cele trei membrane ale sistemului meningeal: piamater, arahnoida şi duramater. Între

arahnoidă şi piamater există un spaţiu mai larg în care se găseşte lichidul cefalorahidian, cu

rol de protecţie mecanică şi trofic.

A.1. Aspectul exterior al măduvei spinării

La suprafaţa măduvei spinării se observă o serie de şanţuri: anterior şi median se află

fisura mediană; posterior şi median se află şanţul median dorsal, mai puţin adânc decât fisura

mediană şi continuat în măduvă cu septul posterior format din celule gliale; lateral de fisura

mediană se observă şanţurile anterolaterale prin care ies rădăcinile anterioare ale nervilor

spinali, iar lateral de şanţul dorsal se află şanţurile dorsolaterale prin care intră rădăcinile

posterioare ale nervilor spinali.

Traiectele nervoase spinale cuprind: rădăcinile posterioare cu ganglionii lor spinali;

rădăcinile anterioare; trunchiurile nervilor; începuturile ramurilor anterioare şi posterioare.

Toate aceste formaţiuni nervoase sunt acoperite de învelişurile meningeale, lângă care se află

artera vertebrală. Atât traiectele nervoase cât şi artera vertebrală sunt înconjurate de plexuri

Pagina 10 din 126


venoase periradiculare şi periarteriale. Ele comunică larg cu sinusul venos epidural din

canalul medular. Măduva lombară este irigată de artere care provin din arterele sacrate

laterale, iar sângele venos este colectat în venele lombare şi sacrale prin venele spinale

aferente formate din trunchiurile colectoare.

Vascularizaţia umflăturii lombare şi cozii de cal, după: A-Lazorthes; B-Garcin

Limfa circulă în tecile perivasculare şi se drenează în spaţiul subarahnoidian, deoarece

măduva nu are vase limfatice.

A.2. Nervii rahidieni

Rădăcinile anterioară şi posterioară ale nervilor rahidieni se găsesc situate în spaţiul

subarahnoidian spinal, având un traiect cu atât mai oblic cu cât sunt mai jos plasate.

Rădăcina anterioară

Reprezintă rădăcina motorie a nervului spinal. Ea conţine axonii neuronilor

visceromotori din cornul lateral.

Neuronii somatomotori se disting în axoni cu fibre groase, de tip A, care inervează

fibrele musculare striate ale muşchilor scheletici cu care formează o sinapsă neuroefectorie

numită placa musculară (contracţie musculară) şi axoni cu fibre mijlocii, de tip A, care

ajung la fibrele intrafusale ale fusurilor neuromusculare (tonus muscular).

Fibrele de tip A sunt fibre tipice mielinizate ale nervilor spinali, având viteză mare

de conducere (60 – 120m/s).

La neuronii somatomotori din cornul anterior al măduvei sosesc impulsuri de la

scoarţa cerebrală pe calea fasciculelor piramidale şi extrapiramidale corticale şi subcorticale

şi de la ganglionul spinal de pe rădăcina posterioară a nervului spinal prin axonul neuronului

somatosenzitiv care se pune în legătură cu neuronii somatomotori din coarnele anterioare fie

direct (reflex monosinaptic), fie prin intermediul neuronilor de asociaţie (reflex polisinaptic).

În rădăcina anterioară a nervului spinal mai pătrund şi axonii neuronilor visceromotori

preganglionari (simpatici) din coarnele laterale ale măduvei (din zona visceromotorie), cât şi

neuronii preganglionari ai parasimpaticului sacrat.

Axonul mielinic al neuronului preganglionar simpatic pătrunde în rădăcina anterioară

a nervului spinal pe care apoi o părăseşte prin ramura comunicantă albă ajungând la un

ganglion vegetativ simpatic latero-vertebral.

La acest nivel face sinapsă cu un al doilea neuron al cărui axon, amielinic, constituie

fibra postganglionară. Aceasta, având un traiect de-a lungul unui vas, ajunge la organul

efector (muşchi neted sau glandă), fie reintră prin ramura comunicantă cenuşie în nervul

Pagina 11 din 126


spinal distribuindu-se la muşchiul firului de păr, glandele sebacee şi sudoripare sau la

musculatura netedă a vaselor de sânge din piele.

Axonul preganglionar al neuronului parasimpaticului sacrat pătrunde în rădăcina

anterioară şi pe această cale ajunge la un ganglion previsceral sau intramural. Toate fibrele

vegetative postganglionare sunt subţiri, de tip C, amielinice şi cu viteză de conducere de 0,5 –

2 m/s.

Rădăcina posterioară (dorsală)

Reprezintă rădăcina senzitivă, receptoare. Pe traiectul rădăcinii dorsale se află

ganglionul spinal, la nivelul căruia sunt localizaţi atât neuronii somatosenzitivi cât şi

viscerosenzitivi.

Neuronii somatosenzitivi au o dendrită lungă care ajunge la nivelul receptorilor

cutanaţi (exteroreceptori) sau la nivelul receptorilor profunzi ai aparatului locomotor

(proprioreceptori). Axonul acestor neuroni pătrunde, pe calea rădăcinii posterioare, în

măduvă, unde se poate comporta în patru moduri diferite: face sinapsă cu un neuron

somatomotor din cornul anterior formând un arc reflex monosinaptic; face sinapsă cu unul

sau mai mulţi neuroni de asociaţie şi prin intermediul acestora cu nucleul somatomotor din

coarnele anterioare, realizând un reflex polisinaptic; face sinapsă în cornul posterior cu un

neuron al cărui axon formează fasciculele spinocerebeloase (direct şi încrucişat) şi

spinotalamice; pătrunde în substanţa măduvei, în cordonul posterior, formând fascicolele

spinobulbare Goll şi Burdach care fac sinapsă cu deutoneuronul în bulb.

Neuronii viscerosenzitivi au o dendrită lungă care ajunge la interoreceptorii din

viscere şi vase. Axonul lor pătrunde în cornul lateral al măduvei (zona posterioară,

viscerosenzitivă) pe calea rădăcinii posterioare. Axonii acestor neuroni sunt fibre de grosimi

diferite, care se pot clasifica astfel: mielinice groase, rapide, pentru sensibilitatea

proprioceptivă inconştientă; mielinice mijlocii, mai puţin rapide, pentru sensibilitatea

proprioceptivă conştientă şi tactilă; mielinice subţiri, cu conducere lentă, pentru sensibilitatea

termică şi dureroasă somatică; amielinice, pentru sensibilitatea dureroasă viscerală.

Fibrele A conduc impulsuri pentru sensibilitatea tactilă, presională şi vibratorie,

fibrele A pentru durere tolerabilă, relativ bine localizată, de tipul înţepăturii scurte, iar

fibrele C conduc impulsuri responsabile de apariţia durerii intense şi difuze.

Fibrele A subţiri şi sărace în mielină şi fibrele C amielinice sunt lent conducătoare,

în timp ce fibrele A, cu diametrul mare, sunt rapid conducătoare.

Pagina 12 din 126


Cele două rădăcini ale nervului spinal, situate în spaţiul subarahnoidian, se unesc

înainte de a ieşi din găurile intervertebrale într-un trunchi comun (vezi Fig.4).

Trunchiul nervului spinal este mixt, alcătuit din fibre senzitive şi motorii, somatice şi

vegetative. Trunchiurile nervoase sunt dispuse simetric în părţile laterale ale măduvei şi ies

prin orificiile de conjugare ale vertebrelor, distribuindu-se metameric, astfel: 8 nervi

cervicali, 12 nervi toracali, 5 nervi lombari, 5 nervi sacrali şi 1 nerv coccigian; în total 31 de

perechi de nervi spinali.

După un scurt traiect de la ieşirea sa din canalul vertebral, nervul spinal se desface în

ramurile sale: ventrală, dorsală, meningeală şi comunicantă albă.

Nervii spinali sunt legaţi de lanţul ganglionar simpatic paravertebral prin ramura

comunicantă albă care conţine fibre preganglionare plecate din coloana vegetativă

intramedulară şi ramuri comunicante cenuşii cu fibre postganglionare cu origine în ganglionii

vegetativi laterovertebrali.

Ramura meningeală are un traiect recurent prin gaura intervertebrală şi conţine fibre

senzitive şi vasomotorii pentru meninge.

Ramurile posterioare primare sunt mai mici decât cele anterioare şi au în structura lor

fibre motorii şi senzitive.

Cu excepţia C1, C2, S4, S6 şi coccigian, se bifurcă mai departe în două ramuri

(medial şi lateral) care se distribuie muşchilor posteriori (nucali, truncali, lombari şi ai

şanţului sacrat) şi tegumentului regiunilor posterioare corespunzătoare acestor muşchi.

Ramurile posterioare ale nervilor lombari sunt în număr de 5, se divid în ramuri

laterale şi mediale, inervând motor muşchii multifizi şi sacrospinalul, iar din primele trei se

detaşează nervi care asigură sensibilitatea tegumentului regiunii fesiere.

Ramurile primare posterioare ale nervilor sacraţi sunt în număr de 5, primele trei

divizându-se în ramuri laterale şi mediale. Teritoriul muscular este reprezentat de masa

comună sacrolombară şi filete pentru marele fesier, iar teritoriul senzitiv este dat de 2-3

ramuri fesiere inervând pielea din regiunea superioară a fesei şi de ramuri din ultimii 2 nervi

sacraţi care se distribuie pielii regiunii coccigiene.

Ramul coccigian nu se divide ci se distribuie pielii regiunii coccisului şi atunci când

există, muşchiului sacrococcigian posterior.

Ramurile anterioare primare conţin ca şi cele posterioare, atât fibre motorii cât şi fibre

senzitive. Spre deosebire de cele posterioare, care se caracterizează prin analogia distribuţiei,

prin faptul că rămân independente şi merg solitare în traiectul lor spre locurile de distribuţie,

Pagina 13 din 126


ramurile primare anterioare sunt mai groase şi cu excepţia celor din regiunea toracică se

anastomozează şi formează plexuri nervoase. Se delimitează astfel 5 plexuri:

plexul cervical – format din ramurile anterioare ale primilor patru nervi cervicali;

plexul brahial – format din ramurile anterioare ale ultimilor 4 nervi cervicali şi

primului toracal;

plexul lombar – format din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi lombari;

plexul sacrat – format din ramurile anterioare ale celui de-al 5-lea nerv lombar şi a

primilor 4 nervi sacraţi, (vezi Fig.5);

plexul coccigian – la constituţia căruia participă prin ramurile lor anterioare, ultimii

doi nervi sacraţi şi nervul coccigian.

Ramurile anterioare ale nervilor toracali (cu excepţia primului toracal), spre deosebire

de ramurile precedente, nu formează plexuri. Ele îşi păstrează distribuţia metamerică şi merg

izolat, ca nervi intercostali, la peretele toracic.

A.3.1. Plexul lombar

Plexul lombar se formează prin anastomoza ramurilor ventrale ale nervilor L1, L2 şi

L3 şi ramura ascendentă a nervului L4 (nervul „furcal”)precum şi o comunicantă din ramura

ventrală a nervului T12 (nervul subcostal).

Rădăcinile de origine ale plexului lombar sunt din ce în ce mai oblice spre inferior şi

în acelaşi timp cresc în volum. Forma plexului lombar este triunghiulară cu vârful spre

diafragmă şi baza inferioară spre pelvis. Plexul lombar este situat în unghiul diedru format

între corpurile vertebrale (medial) şi procesele costiforme ale vertebrelor lombare (posterior).

Anterior de plexul lombar se află muşchiul psoas. Abcesele acestuia sau fracturi ale

proceselor costiforme ale vertebrelor lombare generează dureri în teritoriul ramurilor

nervoase ale plexului.

Din marginea laterală se desprind cele 4 ramuri colaterale, iar din cea inferioară cele 2

ramuri terminale ale plexului, astfel:

ansa anastomotică din ramura anterioară a nervului T12 şi ramura anterioară a

nervului L1, formează nervul ilioinghinal şi nervul iliohipogastric. Aceştia au un traiect

comun paralel cu creasta iliacă şi inervează motor: muşchiul oblic intern, oblic extern,

transvers şi drept abdominal iar senzitiv o parte din pielea abdomenului;

din ramura anterioară a nervului L2 împreună cu o ansă anastomotică din L1 se

formează nervul femurocutanat lateral şi nervul genitofemural. Nervul femurocutanat lateral

iese prin spaţiul dintre cele două spine iliace (antero-superioară şi antero-inferioară) şi

inervează senzitiv pielea din regiunea laterală a coapsei. Nervul genitofemural are un traiect

Pagina 14 din 126


descendent şi se îndreaptă spre locul de bifurcare a arterei iliace comune în iliaca externă şi

iliaca internă, unde se împarte în două ramuri: ramura genitală, care străbate canalul inghinal

şi inervează organele genitale externe şi o ramură senzitivă pentru pielea de pe faţa medială a

coapsei.

din ramura anterioară a nervului L3, împreună cu un contingent important din L4 şi

unul accesor din L2 se formează nervul femural, ramură terminală şi cel mai voluminos nerv

al plexului lombar. Nervul femural iese din bazin pe sub arcada inghinală şi ajunge pe faţa

anterioară a coapsei unde dă ramuri musculare destinate muşchilor iliopsoas, pectineu,

adductor lung, cvadriceps şi croitor, precum şi ramuri cutanate pentru tegumentul anterior şi

medial al coapsei. Din nervul femural se desprinde şi nervul safen senzitiv, care asigură

inervaţia senzitivă pe faţa medială a patelei, gambei şi halucelui.

din ramura anterioară a nervului L4, care primeşte şi filete nervoase din L2 şi L3 se

formează nervul obturator, ramura terminală medială a plexului lombar. El are un traiect

descendent şi la ieşirea din canalul obturator se împarte într-o ramură anterioară şi una

posterioară. Din ramura anterioară se desprinde o ramură cutanată pentru cele 2/3 inferioare

ale feţei mediale a coapsei şi pentru faţa medială a genunchiului. Restul filetelor nervoase

sunt motorii şi inervează: muşchiul adductor lung (inervat şi de nervul femural) şi adductor

mic, precum şi muşchii obturator extern şi drept anterior (gracilis).

Din ramura anterioară a nervului L5, care primeşte un filet şi de la L4, se formează

trunchiul lombosacrat, rădăcina superioară a plexului sacrat.

A.3.2. Plexul sacrat

Plexul sacrat este constituit prin fuziunea trunchiului lombosacrat (L5 cu anastomoza

din L4) şi din ramurile ventrale ale primilor trei nervi sacrali, la care se adaugă ramura

superioară desprinsă din ramura ventrală a nervului S4.

Ramura descendentă a nervului S4 se anastomozează cu S5, luând parte la formarea

plexului coccigian.

Unii autori împart plexul în două părţi:

plexul sacrat propriu-zis, care cuprinde nervi care se distribuie membrului inferior şi

bazinului;

plexul ruşinos (S2, S3, S4), care dă nervi ce merg la organele genitale externe şi

viscerele pelvine.

Plexul sacrat are forma unui triunghi, cu baza corespunzând unei linii verticale ce

uneşte ultima gaură de conjugare a coloanei lombare cu a patra gaură de conjugare sacrată.

Vârful este plasat înaintea incizurii ischiatice.

Pagina 15 din 126


Plexul sacrat furnizează ramuri colaterale, divizate în anterioare şi posterioare şi un

ram reprezentat de nervul mare sciatic (ischiatic):

Ramurile colaterale anterioare au următorul teritoriu de distribuţie: nervul pentru

muşchii obturator intern şi gemen superior; nervul pentru muşchiul sfincter ani şi pielea din

această zonă; nervul pentru muşchiul levator ani, nervul ruşinos intern – iese din bazin prin

partea inferioară a marii incizuri ischiatice, înconjoară spina sciatică şi pătrunde în fosa

ischiorectală, unde se divide într-un ram inferior, perineal şi altul superior, penian; ramul

perineal inervează motor muşchii transvers, ischiocavernos şi bulbocavernos, iar cel senzitiv,

tegumentul perineului anterior, scrotului şi mucoasă uretrală; ramul penian inervează

tegumentul penian sau tegumentul părţii antero-interne a buzelor mari, corpul cavernos,

mucoasa glandului sau a clitorisului; ramuri viscerale, care se pierd în plexul hipogastric şi

sunt destinate organelor conţinute în bazin;

Ramurile colaterale posterioare aparţin plexului sacrat propriu-zis şi au următorul

teritoriu de distribuţie:

Teritoriul motor este reprezentat de:

- nervul fesier superior inervează muşchii fesierul mic, fesierul mijlociu şi tensor

fascia lata;

nervul fesier inferior inervează muşchiul fesier mare,

ramuri musculare pentru muşchii piriform, obturator intern, cei doi gemeni şi pătratul

femural.

Teritoriul senzitiv este dat de nervul femurocutanat posterior al coapsei ce asigură

sensibilitatea tegumentului părţilor inferioară şi externă ale fesei, parţial al perineului şi

scrotului, părţii posterioare a coapsei şi părţii posterioare a gambei în jumătatea ei superioară.

Leziunea nervului se traduce exclusiv prin tulburări senzitive.

Ramul terminal al plexului sacrat este reprezentat de nervul mare sciatic, care este cel

mai lung şi mai voluminos nerv din corpul uman. Îşi are originea în ramurile anterioare L4,

L5, S1, S2, S3.

Iese din bazin prin hiatul intrapiriform sub muşchiul marele fesier, coboară spre

coapsă, fiind situat deasupra tendonului obturatorului intern, celor doi gemeni şi pătratului

femural. Descinde pe faţa posterioară a coapsei fiind intersectat, în porţiunea superioară, de

lunga porţiune a bicepsului femural, iar apoi trece între semimembranos, semitendinos –

medial şi biceps femural – lateral.

În treimea mijlocie a coapsei se divide în cele două ramuri terminale – nervul tibial şi

nervul fibular comun.

Pagina 16 din 126


Teritoriul de distribuţie al nervului sciatic este exclusiv motor, reprezentat de:

semitendinos, lunga şi scurta porţiune a bicepsului femural, semimembranos şi parţial, marele

adductor.

Ramurile terminale ale nervului sunt:

Nervul sciatic popliteu extern (peronier, fibular) – are un traiect pe lângă marginea

medială a muşchiului biceps, înconjoară faţa laterală a gâtului fibulei, fiind foarte superficial

la acest nivel, pătrunde în loja anterolaterală a gambei, între inserţiile muşchiului peronier

lung şi se divide în două ramuri terminale, nervii fibulari superficial şi profund. Înainte de

bifurcare emite un ram cutanat, care se anastomozează cu omologul său din nervul tibial şi

formează nervul sural.

Teritoriul senzitiv al nervului este reprezentat de tegumentul regiunilor posterolaterală

şi anterolaterală ale gambei. De asemenea dă ramuri articulare pentru articulaţia

genunchiului.

Nervul fibular profund coboară pe faţa anterioară a membranei interosoase, împreună

cu artera anterioară, între tibialul anterior şi extensorul lung al halucelui, divizându-se, la

gleznă, în două ramuri terminale, medială şi laterală.

Teritoriul motor este reprezentat de muşchii: tibial anterior, extensor comun al

degetelor, extensor propriu al halucelui, pedios, primul şi al doilea interosoşi dorsali.

Teritoriul senzitiv este foarte limitat, tegumentul feţei dorsale al primului metatarsian

şi primul spaţiu intermetatarsian.

Nervul fibular superficial trece între peronieri şi lungul extensor al degetelor, străbate

fascia profundă, devine superficial în treimea inferioară a gambei şi se divide în două ramuri

terminale, care asigură inervaţia senzitivă de pe faţa dorsală a piciorului şi degetelor, cu

excepţia feţelor laterală a halucelui şi medială a degetului doi.

Teritoriul motor al nervului este reprezentat de muşchii peronieri. Teritoriul senzitiv

este limitat la tegumentul treimii laterale a părţii inferioare a gambei şi faţa dorsală a

piciorului, cu excepţia degetului V, inervat de safenul extern şi a primului spaţiu interosos,

inervat de tibialul anterior.

Nervul sciatic popliteu intern (tibial) continuă traiectul nervului mare sciatic. Vine în

raport cu toate elementele rombului popliteu. La acest nivel emite un ram cutanat, care se va

uni cu ramul lateral al fibularului comun. Apoi trece pe sub inelul solearului şi pătrunde între

tricepsul sural şi muşchii profunzi ai gambei. Pe parcurs dă ramuri pentru toţi muşchii flexori

ai gambei; triceps sural (muşchii gastrocnemieni medial şi lateral, solear) şi muşchiul

popliteu.

Pagina 17 din 126


Trece pe sub retinaculele flexorilor, înapoia maleolei tibiale şi se divide în ramurile

terminale: nervii plantari, medial şi lateral.

Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentele părţii posterolaterale din treimea

inferioară a gambei, regiunii maleolare laterale, marginii laterale a plantei, feţei dorsale a

degetului V şi a celui de-al cincilea spaţiu interosos.

Nervul tibial posterior (plantar medial) merge de-a lungul muşchiului abductor al

halucelui şi inervează abductorul halucelui, scurtul flexor al halucelui, scurtul flexor al

degetelor şi cei trei lombricali mediali.

Emite, în continuare, trei nervi digitali comuni, iar aceştia, câte doi nervi digitali

proprii, care inervează regiunea laterală a degetelor.

Nervul plantar lateral urmează traiectul arterei plantare laterale şi dă un ram

superficial (motor şi senzitiv), pentru ultimele trei laturi de degete şi altul profund (motor), ce

pătrunde în profunzimea lojei mijlocii pentru a patrulea lombrical, adductorul halucelui şi toţi

muşchii interosoşi.

Deci teritoriul motor este destinat muşchilor tibial posterior, flexor propriu al

halucelui, flexor comun al degetelor, scurt abductor al halucelui, scurt flexor comun al

degetelor, accesorul lungului flexor comun, abductorul degetului mic, scurtul flexor al

degetului mic, interosoşii plantari, adductorul halucelui, interosoşii dorsali.

Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentul feţei plantare a regiunii calcaneene,

tegumentul feţei plantare a piciorului şi degetelor.

Plexul ruşinos

Este format din nervii S2, S3 şi S4 fiind situat pe faţa anterioară a muşchiului

coccigian. Emite ramuri motorii la muşchiul coccigian şi ridicător anal şi ramuri viscerale

pentru plexurile vegetative ale bazinului.

IV. Importanţa funcţională a coloanei vertebrale lombare

Din punct de vedere funcţional, coloana vertebrală îndeplineşte trei roluri majore: de

protecţie a măduvei spinării; rol static; rol biomecanic.

Rolul static al coloanei vertebrale lombare

În ortostatism, coloana vertebrală reprezintă un ax de rezistenţă solid, capabil să

susţină capul, trunchiul şi membrele superioare. De asemenea, prin intermediul coloanei se

transmite greutatea trunchiului pe pelvis şi membrele inferioare. O dovadă a adaptării ei la

acest rol este marea dezvoltare a vertebrelor lombare şi prezenţa curburilor coloanei. Acestea

au o valoare deosebită în statică, jucând două roluri fundamentale:

Atenuează şocurile verticale;

Pagina 18 din 126


Creşte rezistenţa şi elasticitatea coloanei.

Comparând două coloane, se constată că rezistenţa unei coloane cu curburi este mai

mare decât cea a unei coloane rectilinii după formula:

R = (nr. de curburi)2 + 1

În consecinţă, deoarece coloana umană are trei curburi, rezistenţa ei va fi de :

32 + 1 = 10 ori mai mare decât dacă ar fi rectilinie.

Menţinerea curburilor coloanei este posibilă datorită tonicităţii, elasticităţii

ligamentelor şi discurilor, precum şi îmbinării articulare a pieselor osoase.

Coloana lombară

reprezintă sediul solicitărilor, atât în statica, cât şi în dinamica corpului omenesc. În condiţii

statice, la un individ de 80 kg, asupra nucleului pulpos al discului intervertebral L5 – S1 se

exercită următoarele forţe: în decubit dorsal, 25 kg f; în decubit lateral, peste 70 kg f; în

ortostatism, peste 100 kg f; în poziţie şezândă, 142 kg f; în poziţie şezândă, aplecat înainte cu

20 şi cu 20 kg în mâini, 280 kg f, aplecat înainte cu 20, 150 kg f.

Presiunea suportată de discul intervertebral în funcţie de poziţie (Nachemson)

A.1. Echilibrul intrinsec

Echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale face ca linia centrului de greutate a

organismului, urmărită în proiecţie laterală, să treacă în mod fiziologic prin următoarele

repere:

tragus (înaintea articulaţiei atlanto occipitale);

partea anterioară a umărului, uşor posterior faţă de o linie care ar uni cele două capete

femurale;

mijlocul feţei externe a marelui trohanter, anterior axului transversal al articulaţiei

genunchiului şi puţin posterior celui tibiotarsian.

În ortostatism, centrul de greutate al corpului se află la nivelul marginii superioare a

vertebrei S3.

Pagina 19 din 126


Datorită curburilor coloanei, proiecţia centrilor de greutate ai diferitelor segmente nu

se găseşte pe linia proiecţiei centrului general al corpului. De aceea, acţiunea gravităţii

determină de la o vertebră la alta solicitări rotaţionale, care tind să accentueze curburile şi

care trebuie neutralizate. Forţele care se opun solicitărilor rotaţionale sunt ligamentele. De

exemplu, la coloana lombară proiecţia centrului de greutate trece posterior coloanei, iar

forţele care se opun prăbuşirii sunt reprezentate de rezistenţa ligamentului vertebral comun

anterior.

Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitările sunt discurile intervertebrale. Ele

nu stau în tensiune ca ligamentele, ci sub presiune.

Între aceste două categorii de elemente anatomice, ligamentele pe de o parte şi

discurile pe de altă parte, supuse unor forţe contrare, se stabileşte o anumită stare de echilibru

denumită de către Steindler echilibru intrinsec. Relaţiile dintre cele două forţe se pot transcrie

în următoarea formulă:

A.2. Echilibru extrinsec

În afara echilibrului intrinsec, coloana vertebrală dispune de un mare număr de grupe

musculare, care prin tonicitatea lor îi asigură un echilibru extrinsec – corsetul muscular.

Rolul biomecanic al coloanei vertebrale lombare

Deşi mişcările permise de fiecare articulaţie intervertebrală sunt reduse, prin

însumarea lor într-un număr mare de mişcări, coloana în ansamblu devine mobilă.

O analiză a mişcărilor coloanei vertebrale evidenţiază faptul că mobilitatea cea mai

mare aparţine segmentului cervical, apoi celui lombar, regiunea dorsală fiind cea mai puţin

mobilă. Orientarea curburilor fiziologice indică şi sensul mobilităţii maxime pentru flexie sau

extensie: în regiunea cervicală, extensia este mai mare decât flexia, iar în regiunea

dorsolombară, flexia este mai mare decât extensia. În regiunile de amplitudine maximă a

flexiei şi extensiei, mobilitatea este maximă şi pentru celelalte tipuri de mişcări: înclinări

laterale şi răsuciri.

Amplitudinea mişcărilor, diferită pentru fiecare regiune a coloanei vertebrale, este

determinată de înălţimea discurilor intervertebrale şi de particularităţile articulaţiilor

intervertebrale regionale. Astfel, amplitudinea mare a flexiei în regiunea lombară este

determinată de înălţimea discurilor vertebrale lombare (9 mm) în timp ce mişcarea redusă de

rotaţie la acest nivel este rezultatul îmbinării suprafeţei articulare inferioare convexe a

vertebrei cu suprafaţa articulară concavă a vertebrei subiacente contactate.

Pagina 20 din 126


B.1. Segmentul motor

La baza mobilităţii coloanei vertebrale se descrie ca unitate funcţională „segmentul

motor” vertebral (Schmorl). Astfel, fiecare segment vertebral are două părţi:

segmentul pasiv: vertebra propriu-zisă;

segmentul activ: discul, gaura de conjugare, articulaţiile interapofizare, ligamentele

galbene, ligamentele interspinoase.

Ligamentele şi capsula articulară reprezintă elemente de acţiune pasivă, iar muşchii,

elementele active. Unitatea de acţiune o reprezintă mişcarea intersegmentară între două

vertebre adiacente, din însumarea cărora rezultă mişcarea globală a întregii regiuni.

La nivelul segmentului motor vertebral apar trei tipuri distincte de mişcări: înclinarea,

alunecarea şi rotaţia axială.

Înclinarea reprezintă avansarea pe suprafaţa sferică a nucleului pulpos; vertebra se

deplasează înainte – înapoi pentru a realiza înclinarea (flexie – extensie).

În segmentele motoare în care discul este rectangular predomină alunecarea, iar în

cele în care discul are formă de pară (lordoze) domină înclinarea. Rotaţia se face după un ax

vertical posterior de disc, trecând lângă feţele articulare.

Nivelele de specializare motorie sunt foarte bine determinate, coloana cervicală face

predominant rotaţie, iar cea lombară mai ales flexie – extensie.

Astfel, la nivel lombar domină flexia – extensia, câte 10( - 15( în fiecare segment

motor (total 80(), inflexiuni laterale egale cu 30(, rotaţia egală cu 10( - 15(. Segmentul cel

mai mobil este segmentul L5 – S1, cu mobilitatea maximă în toate planurile.

În condiţii dinamice, forţele care acţionează asupra coloanei lombare cresc în raport

cu tipul exerciţiului efectuat. Mişcările coloanei pe bazin se realizează conform principiilor

pârghiilor de gradul I, cu punctul de spijin la mijloc, reprezentat de nucleul pulpos L5 – S1.

Inserţiile maselor musculare agoniste pe arcurile vertebrale posterioare reprezintă

punctul de aplicare a forţei motorii (F), iar greutatea capului, gâtului, trunchiului şi

membrelor superioare reprezintă rezistenţa (R).

În timpul mişcării de flexie a trunchiului (din poziţia ortostatică), se pot calcula

valorile forţelor care acţionează, pentru o persoană de 80 kg, astfel:

Notăm:

R1 – greutatea capului, gâtului şi membrelor superioare = 17 kg F;

R2 – greutatea trunchiului = 30 kg F;

d – braţul forţei motoare F;

3d – braţul greutăţii R1;

Pagina 21 din 126


2d – braţul greutăţii R2.

Condiţia de echilibru a pârghiei de gradul I implică egalitatea momentelor forţelor

aplicate.

3d x R1 + 2d x R2 = d x F

F = 3R1 + 2 R2 = (3 x 17 + 2 x 30) kg F = 111 kg F

Este necesar, în consecinţă, ca masele musculare agoniste (muşchii sacrolombari şi

erectori spinali, implicaţi în mişcarea izometrică) să acţioneze cu o forţă de 111 kg F pentru a

se controla flexia trunchiului din poziţia ortostatică.

Asupra punctului de sprijin S vor acţiona însă atât greutatea trenului superior (47 kg),

cât şi forţa maselor musculare, reprezentând o forţă totală de 158 kg F.

Fs = R1 + R2 + F = (17 + 30 + 111) kg F = 158 kg F

În cazul în care mişcarea de flexie a trunchiului se face cu membrele superioare

ridicate pe lângă cap, braţul R1 creşte, ajungând de 4 ori mai lung decât braţul forţei. Forţa

motoare devine:

F = 4R1 + 2R2 = 128 kg F,

iar forţa exercitată asupra punctului de sprijin din coloana lombosacrată este:

Fs = R1 + R2 + R = (47 + 128) kg F = 175 kg F

În cazul în care aceeaşi mişcare se execută cu o greutate în mâini, aceasta se va

adăuga şi ea, mărind astfel suplimentar braţul rezistenţei R care va trebui învinsă de forţa

musculară agonistă F. În consecinţă, vor creşte forţele de presiune exercitate asupra punctului

de sprijin S.

Cu cât pârghiile sunt mai lungi şi greutatea de ridicat este mai mare, greutăţile

exercitate asupra nucleului pulpos cresc, putând să ajungă până la 1200 kg.

Pagina 22 din 126


La o asemenea presiune, corpurile vertebrale ar trebui să se fractureze, deoarece

experienţele pe corpuri vertebrale izolate au arătat că nu suportă greutăţi mai mari de 1000 kg

(Boigley).

Calculele anterioare se referă însă exclusiv la forţele care acţionează şi nu la cele care

reacţionează pentru a le atenua, dintre care cele mai importante rămân două:

funcţia de amortizare a discului;

presa musculară abdominotoracală.

În momentul încărcării discului, 2/3 sau chiar 3/4 din forţa exercitată este absorbită de

eforturile tangenţiale care dilată discul.

La fiecare nivel rămâne deci ca numai 1/3 sau 1/4 din încărcătura sa să se transmită

discurilor subiacente. În plus, în timpul mişcărilor de ridicare a unei greutăţi, contracţia

simultană a muşchilor abdominali, toracici şi a diafragmei formează o veritabilă presă

musculară cu conţinut hidroaeric, deci practic un cilindru semirigid cu punct fix pe bazin,

care descarcă coloana de cel puţin 1/3 din încărcătura ei.

B.2. Mişcările coloanei vertebrale lombare

Bilanţ articular

Mişcările executate la nivelul coloanei vertebrale sunt de două tipuri fundamentale:

mişcări de înclinaţie: flexia, extensia, înclinaţia laterală. Acestea se execută în jurul

axelor orizontale (transversale) în mişcarea de flexie – extensie şi sagitale pentru mişcarea de

înclinare laterală.

mişcări de rotaţie: se produc în jurul unui ax longitudinal care trece chiar prin centrul

discurilor intervertebrale.

Coloana vertebrală lombară oferă condiţii optime realizării unui important procent din

amplitudinea totală de mişcare a coloanei vertebrale.

În segmentul dorsolombar se realizează:

80 - 90 din totalul de 110 - 135 amplitudine de flexie a întregii coloane;

20 - 30 din totalul de 50 - 75 amplitudine de extensie a întregii coloane;

20 - 35 din totalul de 60 - 80 amplitudine de înclinaţie laterală a coloanei;

30 - 45 din totalul de 75 - 105 amplitudine de rotaţie a întregii coloane.

Mişcările se evaluează pornind de la poziţia „zero”, din ortostatism, cu bazinul fixat.

Evaluarea mişcărilor de inflexiune laterală şi de rotaţie se face din poziţia „aşezat”, pentru a

realiza fixarea scheletului pelvin.

1.1. Flexia

Pagina 23 din 126


Flexia este mişcarea care determină curbura concavă a trunchiului în sens ventral:

lordoza lombară se inversează, cifoza dorsală se accentuează, rahisul cervical devine

rectiliniu sau uşor concav înainte.

Cel mai precis, amplitudinea flexiunii dorsolombare se măsoară prin metoda

radiologică: unghiul format între poziţiile iniţială şi finală ale platoului superior al primei

vertebre toracale are valoarea 80 - 90, dintre care 50 se fac la nivelul rahisului lombar şi 40

la nivelul celui dorsal.

În practică, se poate măsura cu o ruletă flexibilă alungirea distanţei între apofizele

spinoase C7 şi S1, marcate în prealabil cu un creion dermatograf. Alungirea este de 5 cm.

1.2. Extensia

Extensia este mişcarea inversă flexiunii, care curbează coloana pe faţa sa dorsală, prin

accentuarea lordozelor lombară şi cervicală şi redresarea relativă a cifozei dorsale.

Metoda radiologică de apreciere a extensiei dorsolombare apreciază unghiul format

între poziţiile iniţială şi finală ale platoului superior al primei vertebre toracale, obţinându-se

o amplitudine de 20 - 30.

1.3. Înclinaţiile laterale (inflexiunile)

Sunt mişcările care curbează rahisul de o parte, fără a obţine o curbură perfect

concavă.

Radiologic, amplitudinea la nivelul rahisului dorsolombar este 20 - 35. Practic,

amplitudinea se poate determina notând nivelul atins de degete de-a lungul membrului

inferior omolog (deasupra sau dedesubtul genunchiului).

1.4. Rotaţia

Este mişcarea de torsiune a rahisului în jurul axei sale longitudinale, însoţită de rotirea

privirii de partea de care se face rotaţia.

Evaluarea directă trebuie să se facă vertical de sus, cu bolnavul având bazinul şi

genunchii fixaţi (în poziţie „aşezat” pe un scaun cu spetează joasă). Planul de referinţă este

planul frontal, trecând prin vertex.

La nivelul rahisului dorsolombar, rotaţia trunchiului antrenează linia umerilor.

Unghiul format între această linie şi planul de referinţă măsoară amplitudinea de rotaţie a

trunchiului care este de maxim 30 - 45 de fiecare parte.

2. Muşchii regiunii lombare implicaţi în mişcările coloanei vertebrale

2.1. Mişcarea de flexie

În mişcarea de flexie, amplitudinea maximă se realizează în regiunea cervicală şi

lombară. Pe parcursul mişcării, porţiunea anterioară a discurilor intervertebrale este

Pagina 24 din 126


comprimată, în timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene,

ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos şi muşchii spatelui sunt puşi în tensiune.

În poziţie ortostatică, muşchii ce iniţiază mişcarea de flexie sunt ai peretelui

abdominal (drept abdominal, oblic extern şi oblic intern), psoasul iliac, muşchii subhioidieni

şi muşchiul SCM. După iniţierea mişcării îşi începe acţiunea grupul antagonist al extensorilor

coloanei, gradând flectarea trunchiului şi învingând forţele gravitaţionale.

Dintre muşchii implicaţi în flexia trunchiului, muşchiul iliopsoas aparţine regiunii

posterioare a abdomenului (regiunea lomboiliacă) şi este format din două porţiuni: muşchiul

psoas (mare şi mic) şi muşchiul iliac.

Muşchiul psoas mare

Origine: pe faţa laterală a corpurilor vertebrale T12, L1 – L4 şi pe faţa anterioară a

proceselor transverse a tuturor vertebrelor lombare.

Inserţie: pe trohanterul mic, printr-un tendon comun cu cel al muşchiului iliac.

Muşchiul psoas mic

Este inconstant, situat anterior de muşchiul psoas mare.

Origine: pe faţa laterală a corpurilor vertebrale T12 şi L1.

Inserţie: pe coasta pectineală a pubisului.

Muşchiul iliac

Origine: în toată fosa iliacă.

Inserţie: pe trohanterul mic, prin tendonul comun cu cel al muşchiului psoas mare.

Inervaţia muşchiului iliopsoas este dată de ramuri colaterale ale plexului lombar L1 –

L3 şi de nervul femural.

Acţiunea:

- când ia punct fix pe femur, muşchiul iliopsoas flectează trunchiul şi coloana

vertebrală;

- când ia punct fix pe oasele pelvisului, muşchiul iliopsoas realizează flexia coapsei pe

bazin;

- intervine în mers, prin propulsia coapsei membrului oscilant;

- secundar, muşchiul iliopsoas este rotator lateral al coapsei şi uşor adductor.

2.2. Mişcarea de extensie

În timpul mişcării de extensie lombară, porţiunile posterioare ale discurilor

intervertebrale sunt comprimate şi ligamentul vertebral comun este tensionat.

Pagina 25 din 126


Extensia este limitată de contactul marginilor articulare inferioare cu lamele

vertebrale şi apoi de contactul apofizelor spinoase între ele, precum şi de tensiunea muşchilor

abdominali anteriori.

În poziţie ortostatică, muşchii şanţurilor vertebrale (erectori spinali) iniţiază mişcarea,

care apoi este controlată de grupul anterior. Din punct de vedere al orientării fasciculelor

musculare, muşchii erectori spinali se pot sistematiza în patru sisteme de orientare fasciculară

(după Braus):

sistemul intertransversar, în care fibrele musculare se întind între procesele transverse

sau corespondentele lor, procesele costiforme în regiunea lombară, coaste în regiunea

toracică şi procesul mastoid la craniu.

Din acest sistem fac parte muşchii dispuşi în plan superficial (mai lungi): muşchiul

iliocostal, muşchiul lung dorsal şi muşchiul spinal; iar în plan profund: muşchii

intertransversari care sar peste un număr mai mic de vertebre.

Muşchii superficiali ai sistemului intertransversar

Se contopesc în partea inferioară într-o masă comună, muşchiul sacrospinal. Masa

comună se inseră pe procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, pe creasta sacrală

mediană, pe creasta iliacă, pe faţa posterioară a sacrului şi pe fascia toracolombară.

Plecând de aici, masa comună sacrospinală se desface într-o serie de coloane

musculare care urcă de-a lungul coloanei spre torace şi craniu. Acestea se dispun astfel:

coloana laterală, leagă bazinul de coaste şi coastele între ele, muşchiul iliocostal.

Porţiunea sa lombară pleacă din masa comună şi se inseră pe unghiurile costale ale

ultimelor şase coaste;

coloana intervertebrală, leagă bazinul de coaste şi de procesele transverse, muşchiul

lungul dorsal. Fibrele sale cu direcţie lombară pleacă din masa comună şi se împart în

fascicule laterale care se inseră pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare şi pe coaste şi

fascicule mediale care se inseră pe procesele accesorii în regiunea lombară;

coloana medială, uneşte bazinul cu procesele spinoase între ele, este muşchiul spinal.

Porţiunea toracolombară a muşchiului spinal se caracterizează prin faptul că originea

se face prin fascicule unice, iar inserţiile prin fascicule multiple. Originea sa este pe apofizele

spinoase ale primelor două vertebre lombare şi ale ultimelor două toracale, de unde converg

şi formează un singur corp muscular care se împarte în fascicule care se inseră pe procesele

spinoase ale primelor 7 – 8 vertebre toracale.

Muşchii profunzi

Pagina 26 din 126


Sunt muşchi intertransversari care se întind între procesele transverse a două vertebre

vecine. Muşchii intertransversari lombari sunt câte doi pentru fiecare spaţiu intertransversar,

unul medial şi unul lateral, care poate fi considerat muşchi intercostal.

2. sistemul interspinos, în care fibrele musculare se întind între procesele spinoase;

acesta cuprinde în planul superficial muşchiul spinal, iar în plan profund muşchii interspinoşi

cervicali, toracali şi lombari, muşchiul mare drept posterior al capului şi muşchiul mic drept

posterior al capului.

3. sistemul transvero-spinos, cu originea pe procesele transverse ale vertebrelor

inferioare şi cu inserţia pe procesele spinoase ale vertebrelor superioare, aceştia sunt:

muşchiul semispinal, muşchiul multifid, muşchii rotatori şi muşchiul oblic superior al

capului.

4. sistemul spinotransversar, cu originea pe procesul transvers al unei vertebre

inferioare şi cu inserţia pe procesul transvers al unei vertebre superioare; din acest sistem fac

parte: muşchiul spleniusului capului, muşchiul spleniusului gâtului şi muşchiul oblic inferior

al capului.

Toate aceste formaţiuni se încrucişează pe linia mediană la diferite nivele (vezi Fig.6).

Toţi muşchii erectori spinali sunt inervaţi de ramurile posterioare ale nervilor

rahidieni, cu excepţia muşchilor intertransversali care sunt inervaţi de ramurile anterioare ale

acestora. Cu excepţia muşchilor rotatori ai sistemului transvers – spinos (prezenţi de obicei în

regiunea toracică), toţi ceilalţi muşchi erectori spinali dau şi o inserţie în regiunea cervicală,

cu rol în extensia capului.Mişcarea de extensie a trunchiului este fixată prin contracţia

muşchiului fesier mare şi a muşchilor ischiogambieri şi prin greutatea bazinului şi a

membrelor inferioare.

2.3. Mişcarea de înclinaţie laterală

Atinge un maximum de amplitudine în segmentul dorsal. O înclinaţie laterală care

depăşeşte 20( - 35( se poate realiza dacă intervine şi răsucirea coloanei.

În mişcarea de înclinare laterală lombară pură intervin muşchii: pătrat lombar, psoas,

iliac, muşchii intertransversali. Accesor, contribuie la mişcarea de înclinare laterală şi

muşchii erectori spinali şi cei ai sistemului transvers – spinos. Contracţia unilaterală a

muşchilor flexori poate provoca de asemenea mişcarea de înclinare laterală.

Muşchiul pătrat lombar are formă patrulateră şi este situat pe părţile laterale ale

coloanei lombare, el închide spaţiul dintre coasta a XII – a şi creasta iliacă.

Originea: pe ligamentul iliolombar şi 5 cm pe creasta iliacă.

Pagina 27 din 126


Inserţia: pe partea internă a marginii inferioare a coastei a XII – a şi pe vârfurile

apofizelor transverse ale primelor patru vertebre lombare.

Inervaţia: este asigurată de nervul subcostal (T12) şi din ramurile anterioare ale

nervilor lombari L1 – L4.

Acţiune: când ia punct fix pe bazin, înclină coloana lombară de partea lui; când ia

punct fix pe torace, înclină bazinul de partea lui; contribuie la menţinerea trunchiului în

rectitudine; secundar este un muşchi expirator, prin fasciculele iliocostale

2.4. Mişcarea de rotaţie

Mişcarea de rotaţie a coloanei vertebrale este maximă în regiunea cervicală (atinge

70). Amplitudinea de mişcare se măsoară cu pacientul în decubit dorsal, când rotaţia

trunchiului se poate face până ce omoplatul de partea umărului care vine înainte se ridică de

pe planul mesei.

În ortostatism, rotaţia segmentului dorsal nu este posibilă decât simultan cu înclinarea

laterală, dar şi în acest caz are amplitudine redusă. În coloana lombară, mişcările de rotaţie se

execută mai ales când coloana se află în extensie. Când coloana se află în flexie, răsucirea în

segmentul lombar este imposibilă, datorită condililor vertebrali care, fiind aşezaţi vertical în

articulaţii, opresc mişcarea. Alţi factori care limitează mişcarea de rotaţie sunt: tensionarea

inelelor fibroase dintre vertebre şi tensionarea muşchilor abdominali oblici de partea opusă

celei care se examinează.

Rotaţia coloanei se realizează datorită muşchilor oblici abdominali (externi şi interni)

şi intercostali, care acţionează folosind coastele drept pârghii. La mişcare contribuie şi

sistemul spinotransvers al muşchilor erectori spinali. Rotaţia de aceeaşi parte se datorează

marelui dorsal, spleniusului, lungului gâtului şi oblicului mic abdominal, iar rotaţia de aceeaşi

parte, muşchilor spinotransvers şi oblicului extern al abdomenului, iar accesor şi muşchilor

SCM, trapez şi iliac. Muşchiul mare drept abdominal intervine în rotaţia şi flexia combinată a

trunchiului. Fixarea mişcării de rotaţie se realizează prin acţiunea contrară a muşchilor flexori

ai coapsei.

CAPITOLUL 2

AFECŢIUNILE COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE – ETIOPATOGENIE ŞI

ASPECTE CLINICE

Pagina 28 din 126


Coloana vertebrală lombară poate fi sediul diverselor afecţiuni degenerative,

inflamatorii, neoplazice, metabolice sau traumatice, care se manifestă clinic prin sindroame

dureroase sau tulburări motorii.

Sindroamele dureroase lombare au două aspecte clinice:

- nevralgia, sindrom periferic iritativ, caracterizat prin dureri paroxistice în teritoriul

de distribuţie a neuronului senzitiv;

- neuropatia, sindrom periferic deficitar, caracterizat prin tulburări senzitive, trofice,

vegetative şi motorii, datorate întreruperii continuităţii anatomo – funcţionale a neuronului

motor periferic şi protoneuronului senzitiv.

Manifestările clinice ale celor două sindroame sunt deseori combinate, neputându-se

face o distincţie netă. Tulburările motorii sunt de tip pareze sau paralizii, în raport cu

intensitatea procesului lezional şi apar ca urmare a interesării neuronului motor central sau a

neuronului motor periferic. Durerile lombare se pot prezenta sub forma a trei aspecte clinice

principale:

Lombalgia (lumbago acut sau cronic) este sindromul dureros al regiunii lombare.

Lombosciatica este sindromul dureros al regiunii lombare şi al teritoriului nervului

sciatic.

Lombocruralgia este sindromul dureros al regiunii lombare şi al teritoriului nervului

crural (femural).

Comparativ cu lombocruralgia, lombosciatica apare în 80% din cazuri.

Epidemiologic, s-a constatat că durerile lombare apar la 55% din populaţia adultă, începând

de la vârste tinere până la 60 de ani, cu o incidenţă anuală de 6%.

Durerile lombare acute şi cronice sunt produse de procese patologice ale coloanei

vertebrale sau de boli ale organelor abdomenopelvine şi retroperitoneale, concretizate într-un

număr mare de afecţiuni:

I. Cauze vertebrale de lombalgie şi/sau lomboradiculită (clasificare)

Leziuni degenerative ale coloanei lombare:

degenerescenţa discală fără ruperea inelului fibros (discartroza);

alterări degenerative ale discului intervertebral cu protruzia sau prolapsul discului

(hernia de disc);

boala artrozică, care poate afecta discurile (spondiloza) sau articulaţiile apofizelor şi

ligamentelor (hiperostoză scheletică idiopatică diseminată);

Patologie cu simptomatologie asemănătoare herniei de disc, poate apare în:

stenoza de canal spinal (congenitală sau dobândită);

Pagina 29 din 126


arahnoidia adezivă lombară;

osteoartritele lombare.

Tulburări de statică ale coloanei vertebrale, apărute în:

anomalii congenitale: spina bifidă, asimetria feţelor articulare, anomalii ale proceselor

transverse, lombalizarea S1 sau sacralizarea S5, hemivertebră, spondiloza şi spondilolisteza,

liza istmică cu sau fără spondilolistezis;

asimetria membrelor inferioare;

scolioza;

hiperlordoză;

sindromul trofostatic.

Lombalgia post – traumatică produsă de: tasarea vertebrală, fisuri, fracturile corpilor

vertebrali, fracturile apofizelor transverse, fracturile pediculilor vertebrali, fracturi pe os

patologic.

Traumatismele regiunii lombare, chiar minime, pot determina lombalgia sau

lombosciatică, apărute imediat sau la distanţă de traumatism.

Afecţiunile metabolice ale coloanei vertebrale: osteoporoza, osteomalacia, sciatica din

diabetul zaharat, lombalgia produsă de sechelele osteodistrofiei de creştere (boala

Scheuermann).

Procese inflamatorii ale coloanei vertebrale:

neinfecţioase: spondilita anchilozantă, spondilita enteropatică, poliartrita reumatoidă,

poliartrita psoriazică, sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy;

infecţioase. Tuberculoza discului şi corpului vertebral (Morbul lui Pott), stafilocociile,

febra tifoidă, bruceloza;

factori intrarahidieni de natură inflamatorie interesând meningele, arahnoidita spinală,

epidurita.

Cauze metastatice şi alte afecţiuni vertebrale maligne: lombosacralgiile de cauză

tumorală intrarahidiană (neurinom, hemangiom, ependimom); tumori ale sistemului

meningeal (subdurale, epidurale); metastazele unui proces neoplazic osteofil, provenind de la

un cancer primitiv de : plămân, rinichi, suprarenală, tiroidă, tub digestiv, sân, prostată;

mielomul multiplu, limfoame (boala Hodgkin), boala Kahler (osteoporoza difuză iniţial la

care se asociază imagini lacunare).

II. Cauze extravertebrale de lombalgie şi/sau lomboradiculită (clasificare)

Deseori, lombalgia poate fi o durere reflectată, având punctul de plecare organele

abdomenopelvine retroperitoneale.

Pagina 30 din 126


Lombalgiile de origine renală apar în: litiaza reno-uretrală (unilateral),

glomerulonefrite, pielonefrite acute şi cronice (bilateral), rinichi polichistic, TBC renal, abces

pararenal, contuzii renale.

Lombalgiile de origine ginecologică apar în: disfuncţii ovariene, metrite, metroanexite

acute şi cronice, retroversie uterină, tumori uterine.

Lombalgii de origine vasculară apar în: anevrism sau scleroza aortei şi ramurilor sale.

Lombalgii de origine digestivă apar în. Ulcer gastric şi duodenal, neoplasm gastric,

pancreatita acută şi cronică, apendicita retrocecală ascendentă, afecţiuni ale colonului: colită,

diverticulită, neoplasm de colon sau rect, constipaţie cronică.

Un procent mai mic al lombalgiilor au cauze neorganice:

lombalgii secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie);

lombalgii psihogene: nevroze, psihoze, isteria, personalitate hipocondrică.

Din această patologie foarte variată implicată în sindromul algo-funcţional

lombosacrat, tratamentul fizicokinetic se adresează în special lombalgiilor „benigne”, fiind

cel mai judicios tratament în cazul etiopatogeniilor care nu sunt contraindicate. În această

clasă intră următoarele categorii:

Alterarea degenerativă a discului intervertebral

Degenerescenţa discală fără ruperea inelului fibros

Alterări degenerative ale discurilor intervertebrale devin mai frecvente paralel cu

vârsta, fiind mai accentuate la muncitorii care prestează munci fizice grele, ca şi la obezi sau

la bolnavi cu tulburări de statică.

Discartroza, neînsoţită de hernie a nucleului pulpos, este întâlnită frecvent. Clinic ea

se caracterizează printr-o durere localizată în regiunea lombară joasă; de obicei moderată,

durerea poate deveni uneori foarte intensă.

2. Degenerescenţa discală cu ruperea completă a inelului fibros se realizează un

prolaps discal: hernia de disc.

Fiziopatologia lombosciaticii produsă prin hernie de disc

Stadiul de degenerare nucleară (stadiul I al lui De Sze)

Într-o primă etapă a leziunii degenerative a discului intervertebral, la nivelul nucleului

pulpos se pierde aspectul gelatinos, scade concentraţia de proteoglicani şi capacitatea de a

fixa apa, deshidratarea aducând după sine reducerea volumului nucleului. În aceste condiţii,

presiunea exercitată asupra discului intervertebral nu se mai repartizează uniform şi ţesutul

nucleului pulpos suferă un proces de fragmentare, rezultând un număr variabil de fragmente

solide, libere între ele, înconjurate de o substanţă semifluidă omogenă.

Pagina 31 din 126


La nivelul inelului fibros se produce alterarea structurii fibrilare şi hialinizarea

amorfă, devenind astfel mai fragil. Scăderea rezistenţei fibrelor determină apariţia de fisuri

concentrice sau radiare (în „spiţă de roată”), localizate cel mai frecvent în zonele de minimă

rezistenţă, posterior şi postero-lateral. Fisurile pot fi multiple sau numai una.

2) Stadiul de deplasare nucleară (stadiul II al lui De Sze)

La eforturi fizice deosebite, cu flexie importantă a coloanei vertebrale, cu sau fără

ridicare de greutăţi şi eventual cu torsiune, fisurile se lărgesc determinând apariţia stadiului

de deplasare nucleară.

Elementele nucleului degenerat migrează spre periferia inelului fibros aflat în contact

cu ligamentul posterior. În prima etapă protruzia discală (bombarea exterioară a discului

intervertebral) determină contactul între fibrele posterioare ale inelului fibros şi ligamentul

posterior, ambele bogat inervate senzitiv. Expresia clinică este apariţia durerii fără iradiere

(criza de lumbago).

Hernia discală (sau prolapsul discal) este stadiul în care nucleul pulpos prolabează în

afara inelului fibros prin ruperea completă a acestuia.

În marea majoritate a cazurilor, herniile de disc provoacă prin proeminenţa

fragmentului herniat în canalul vertebral, un conflict mecanic disco-radicular, a cărui

consecinţă clinică este durerea iradiată în teritoriul nervului respectiv. Nervul crural derivă

din rădăcinile nervilor L2, L3 şi L4, iar nervul sciatic din rădăcinile nervilor L5, S1 şi S2.

Hernia de disc la nivelul L4-L5 irită rădăcina L5, iar cea de la nivelul L5-S1 irită rădăcina S1.

Cea mai frecventă hernie de disc se produce la nivelul L5-S1, fiind întâlnită la 56% din

pacienţii cu sciatică, comparativ cu hernia L4-L5 prezentă în numai 44% din cazuri. Hernia

de disc L3-L4 manifestată clinic cu lombocruralgie apare cu o frecvenţă foarte redusă.

Hernierea se produce de regulă lateral. Când se produce pe linia mediană apare un sindrom de

coadă de cal, manifestat prin radiculalgii bilaterale şi tulburări sfincteriene.

Migrarea nucleului pulpos se poate face şi spre anterior şi lateral fără consecinţe

clinice, dar cu apariţia de osteofite sau se produce prin înfundare (nodul Schmorel); dacă

fibrele inelului fibros sunt puternice, migrarea către platourile vertebrale (în sus şi în jos)

producând hernii intraspongioase. Durata stadiului de deplasare nucleară este variabilă (luni,

ani) caracterizându-se prin intermitenţă (ceea ce corespunde intermitenţei sindroamelor

algice) şi ireversibilitate. Ameliorarea durerii se datorează fie interferării terapeutice a

fenomenelor vasculare (edem, congestie), fie cedării funcţionale a rădăcinii comprimate. În

cazul în care hernia discală se produce posterior, după o perioadă de rezistenţă în care

ligamentul longitudinal posterior este împins de fragmentul herniar, apare expulzia

Pagina 32 din 126


fragmentelor herniare sub ligamentul longitudinal posterior şi afectarea rădăcinii nervoase şi

durerea iradiază în fesă şi în membrul inferior, având un traiect care depinde de rădăcina

afectată. Fiind o algie radiculară, respectă distribuţia dermatoamelor, distribuindu-se la

nivelul membrelor în benzi longitudinale.

Topografia durerii

În funcţie de rădăcina afectată, durerea lombară iradiază astfel:

L2: în porţiunea superioară a coapsei (anterior, medial şi lateral);

L3: în regiunea antero-externă a şoldului; pe faţa anterioară a coapsei; pe faţa

anterioară a genunchiului;

L4: pe faţa externă a şoldului; pe faţa antero-externă a coapsei; pe faţa anterioară a

genunchiului; pe faţa antero-internă a gambei până la gleznă;

L5: în fesă; pe faţa postero-externă a coapsei; pe faţa antero-externă a gambei; în

regiunea dorsală a piciorului şi maleola externă; haluce;

S1: în fesă; pe faţa posterioară a coapsei; pe faţa posterioară a gambei; pe tendonul lui

Ahile; călcâi; marginea externă a piciorului cu ultimele trei degete; faţa plantară a piciorului;

Ca urmare a comprimării sau tracţiunii rădăcinilor nervoase, în evoluţia afecţiunii se

descriu 3 faze:

Stadiul 1: caracterizat prin parestezii şi dureri de tip radicular, ca urmare a

fenomenului de iritaţie radiculară;

Stadiul 2 (sindrom de compresiune radiculară): manifestat prin fenomene de deficit în

teritoriul rădăcinii afectate: hipoestezie, deficit de forţă, modificări de reflexe;

Stadiul 3 (sindrom de paralizie radiculară sau întrerupere): obiectivizat prin deficit

senzitivo-motor în teritoriul de distribuţie radiculară.

CELE TREI STADII ALE FAZEI A-III-A A HERNIEI DE

DISC:

A-STADIUL DE IRITAŢIE RADICULARĂ;

B-STADIUL DE COMPRESIUNE RADICULARĂ;

C-STADIUL DE ÎNTRERUPERE RADICULARĂ

La fenomenele mecanice se adaugă staza sau inflamaţia care

măresc conflictul discoradicular.

Pagina 33 din 126


Durerile din nevralgia crurală sunt accentuate de presiune pe plica inghinală în 1/3

internă. Durerile din nevralgia sciatică sunt în general unilaterale (stângi sau drepte), cel mai

frecvent, sciatalgiile bilaterale au o semnificaţie lezională mai gravă.

3) Hernia de disc exteriorizată sau liberă (stadiul III al lui De Sze), când se produce

ruperea ligamentului longitudinal posterior cu migrarea ţesutului discal în canalul lombar.

Porţiunea herniată poate rămâne ataşată de discul lezat (hernia „exteriorizată”) sau se poate

detaşa complet, găsindu-se în canalul lombar mai aproape sau mai departe de disc (hernia

„liberă”). Uneori rezistenţa ligamentului este mare şi atunci ţesutul discal herniar produce

decolarea lui de pe corpul vertebral supra şi subiacent migrând în spaţiul astfel creat şi

realizând hernia „disecantă” subligamentară.

4) Stadiul de fibroză (Armstrong)

Procesul de fibroză începe, de fapt, odată cu apariţia primelor leziuni de

degenerescenţă discală şi continuă tot timpul evoluţiei. Fibrozarea interesează atât

fragmentele nucleare rămase pe loc şi inelul fibros înconjurător, cât şi porţiunile de disc

herniate. Acestea din urmă, la început sunt elastice pentru ca progresiv să devină dure şi

fibroase. Volumul lor scade şi în stadiul final de evoluţie apare calcificarea şi o anchiloză

fibroasă a vertebrelor supra şi subiacente, leziunea devenind inactivă cu dispariţia

fenomenelor clinice.

Variate grade de hernie de disc:

A-disc normal;

B-protruzie de disc prin

degenerare;

B’-protruzie de disc prin

imbibiţie osoasă;

C-hernie de disc simplă;

C’- hernie de disc disecantă;

D,D’- hernie de disc

exteriorizată;

E-hernie de disc liberă;

E’-hernie de disc intratecală;

1-ligament longitudinal

posterior;2-dura mater; 3-

rădăcinile cozii de cal

Pagina 34 din 126


HERNIE INTRASPONGIOASĂ:

1-SCHEMĂ;

2-ASPECT ANATOMOPATOLOGIC

Tabloul clinic

Tabloul clinic al herniei de disc este dominat de durere care are următoarele

caracteristici:

Simptomul: de debut, preponderent, uneori exclusiv;

Debutează insidios sau brutal (imediat sau la câteva ore după acţiunea unui factor

declanşator:

Efortul fizic, de ridicare a greutăţilor cu coloana flectată, cu sau fără torsiune;

Traumatismul;

Expunerea la frig;

Gesturi neînsemnate – simplă aplecare, strănut.

Uneori nu pot fi identificate nici un fel de condiţii declanşatoare ale lombalgiei.

Este intensificată de orice creştere a presiunii intradiscale şi în LCR la tuse, strănut,

efort de defecaţie;

Pagina 35 din 126


Durere de tip mecanic: accentuată de mers, mişcări ale trunchiului, ortostatism şi

ameliorată de repaus, în clinostatism sau decubit lateral cu membrul inferior în flexie din

genunchi şi articulaţia coxo-femurală ca şi de tratamentul uzual;

Cel mai frecvent, durerea este localizată iniţial strict lombar. Lezional, îi corespund

fisuri în inelul fibros, un grad de distensie şi distorsiune a acestuia precum şi migrări de

fragmente ale nucleului pulpos până la stadiul de protruzie. Lombalgia acută (criza de

lumbago) apare în general brusc, după o mişcare de rotaţie forţată sau o expunere la frig. În

criza de lumbago durerea este foarte intensă şi durează în general 5-15 zile, putând recidiva la

intervale variabile (săptămâni, ani). Lombalgia acută se poate continua cu o lombalgie

cronică sau reprezintă perioadele de exacerbare ale acesteia. În cazurile de lombalgie cronică,

pe lângă leziunile discale, s-au supraadăugat alterări artrozice ale micilor articulaţii, precum

şi ale aparatului de contenţie interdisco-ligamento-articular. Lombalgia cronică este continuă

şi de intensitate moderată, mediană sau paravertebrală (de o parte); foarte rar, cu iradiere

fesieră. La mulţi bolnavi durerea este mai supărătoare dimineaţa, la sculare, când se însoţeşte

de o redoare mai pronunţată, care diminuă sau dispare după mişcare (în 10-20 de minute) şi

reapare după efort (în special cu coloana flectată), descriind un ritm caracteristic suferinţelor

discale. Durerile pot persista săptămâni sau luni şi sunt agravate de factorii meteorologici.

Examenul obiectiv pune în evidenţă o reducere a lordozei lombare, scolioză antalgică,

diminuarea moderată a flexiei lombare, această mişcare fiind însoţită de dureri. Palparea

regiunii este dureroasă, atât la nivelul muşchilor paravertebrali cât şi a apofizelor transverse.

Algiile radiculare sunt mult mai frecvente decât afectarea trunchiului nervos propriu-

zis. După Arseni, formele clinice de manifestare sunt predominant lombalgii (75%), şi un

număr mai mic de cazuri se manifestă cu iradiere în teritoriul nervului afectat: sciatalgia

(7%), lombosciatica (7%) şi lombocruralgia (10%). Durerea iradiată în membrul inferior

apare în momentul în care protruzia discală duce la iritarea şi întinderea rădăcinii nervoase

corespunzătoare.

Durerilor radiculare li se descriu două componente: nevralgică şi mialgică.

Durerea nevralgică, apărută prin tensiune radiculară, este foarte intensă, mai ales

distal şi are un caracter discontinuu: pusee violente alternând cu faze de dispariţie. Durerea

nevralgică este exagerată de mişcările coloanei, tuse, strănut – când creşte tensiunea rădăcinii

afectate şi se însoţeşte de parestezii cu o topografie similară cu cea a durerii.

Durerea mialgică ţine direct de gradul de degenerescenţă discală, calea de transmitere

fiind reprezentată de rădăcinile motorii ale nervilor lombosacraţi (conducerea antidromică),

aşa cum demonstrează lucrările lui Forester şi Frykholm. Durerea mialgică este descrisă ca o

Pagina 36 din 126


senzaţie de arsură sau constricţie şi se însoţeşte de contractură musculară, mai accentuată în

punctele unde filetele nervoase perforează aponevroza (punctele Valleix): lombar, sacroiliac,

iliac, fesier, trohanterian, femurale, popliteu, rotulian, peroniero-tibial, maleolar extern şi

plantar. În nevralgia sciatică la semne de iritaţie motorie pot apare fasciculaţii musculare şi

crampe, în special în fesă şi molet. Durerea mialgică este continuă şi foarte puţin variabilă la

mişcări, tuse, strănut şi spre deosebire de durerea nevralgică, este resimţită atât proximal cât

şi distal.

Durerile mialgice sau nevralgice pot constitui, separat, singura manifestare clinică,

dar de cele mai multe ori, există o combinaţie între aceste două feluri de durere.

Examenul clinic obiectiv

Postura şi mersul. În puseul algic, bolnavul adoptă o poziţie caracteristică, cu

trunchiul înclinat de partea opusă celei dureroase şi în anteflexie, cu sprijin pe membrul

inferior de partea nedureroasă şi semiflexia celuilalt. Mersul este caracterizat prin sprijin pe

şold, paşi lenţi sau uneori este imposibil.

Rectitudinea coloanei vertebrale lombare (cu dispariţia lordozei fiziologice):

modificare prin care pacientul îşi diminuează greutatea pe partea posterioară a discurilor

lombare, reducând protruzia discală.

Contractura musculaturii paravertebrale determină o redoare dureroasă a coloanei

vertebrale lombare de intensitate gradată între limitarea mişcărilor de flexie, extensie şi

lateralitate la diferite grade şi blocaj, iar la palparea şi percuţia apofizelor spinoase sau

regiunii paravertebrale apare durere.

În nevralgia crurală se constată hipotrofia cvadricepsului cu limitarea extensiei

gambei pe coapsă şi a flexiei pe abdomen. În nevralgia sciatică se constată hipotonie fesieră

cu pliu fesier coborât. În sciatica paralizantă cu indicaţie terapeutică neurochirurgicală apare

hipotrofia muşchilor lojei antero-externe a gambei. Hipotrofia musculară se poate însoţi de

tulburări trofice de tip paloare, cianoză.

Scolioza lombară: unilaterală (concavă de partea bolnavă sau sănătoasă) sau

heterolaterală – reprezintă reacţia de întindere a rădăcinii nervoase afectată de hernie.

Cifoza toracală poate însoţi scolioza având o curbură inversă, compensatoare pentru

echilibrul corpului.

Mobilitatea coloanei lombare este mult redusă: după Arseni mişcările coloanei

lombare sunt extrem de dureroase, în special flexia anterioară a trunchiului (95% din cazuri),

flexia laterală către partea dureroasă (90% din cazuri), extensia (în 35% din cazuri).

Manevre de apreciere a mobilităţii coloanei lombare

Pagina 37 din 126


Testul Schober: măsoară distanţa dintre două puncte fixate pe apofizele spinoase

lombare la 10 cm unul de altul în poziţia verticală şi după flexia anterioară a coloanei;

distanţa creşte cu mai puţin de 5 cm în sciatică, prin limitarea flexiei coloanei.

Distanţa indice-sol se realizează punând bolnavul să atingă pământul cu vârful

degetelor, păstrând genunchii întinşi. În cazul subiectului normal această distanţă este zero, el

putând să atingă solul; dacă este limitată flexia anterioară a coloanei vertebrale, distanţa

degete-sol creşte paralel cu gradul de afectare vertebrală.

Obiectivarea durerii lombare se obţine prin manevrele de elongaţie ale nervului sciatic

care sunt următoarele:

Manevra Lasque: din clinostatism se efectuează extensia membrului inferior până la

90; în cazuri patologice apare durere şi contractură reflexă în coapsă şi gambă la diferite

grade (sub 90) de la planul patului.

Manevra Bechterew (manevra Lasque controlaterală) constă în provocarea durerii în

membrul inferior controlateral, la ridicarea membrului inferior sănătos – apare în herniile

voluminoase care au depăşit linia mediană. În herniile mediane, manevra Lasque este

pozitivă bilateral.

Manevra Bragard (Lasque sensibilizat) înseamnă ridicarea membrului inferior, plus

flexia dorsală a piciorului, până la apariţia durerii.

Testul flepping se efectuează prin extensia gambei pe coapsă, bolnavul fiind aşezat pe

marginea patului, cu membrele inferioare atârnând; în caz de sciatică, această manevră

provoacă o durere violentă şi răsturnarea bolnavului pe spate.

Manevra Bonnet: tripla flexie a gambei pe coapsă, a coapsei pe bazin şi adducţia

coapsei; declanşează durerea lombară.

Manevra Sicard: flexia dorsală a labei piciorului pe gambă declanşează durere.

Semnul Naffziger: se manifestă prin apariţia durerilor lombare la compresiunea

jugularelor.

Manevra Keering şi Neri constă în determinarea durerii lombare şi de-a lungul

membrului inferior la anteflexia capului pe torace, prima în clinostatism şi a doua în

ortostatism.

Manevra Carnley este pozitivă când pacientul îşi poate ridica membrul inferior în

extensie activă doar până la un unghi de 30 - 40 cu orizontala.

Semnul Wassermann: (se foloseşte ca manevră de elongaţie femurală ) pacientul în

decubit ventral cu genunchiul îndoit. Ridicarea coapsei de la nivelul patului declanşează

Pagina 38 din 126


durere pe faţa anterioară a coapsei pentru rădăcinile L2 şi L3 şi pe faţa medială pentru

rădăcina L4.

Sindrom radicular

Tulburări de sensibilitate

Tulburări de sensibilitate superficială: hiperestezie mai frecvent în formele hiperalgice

şi hipoestezie interesând mai mult sensibilitatea tactilă şi dureroasă, mai rar termică.

Sensibilitatea profundă nu este afectată.

Parestezii permanente sau intermitente. Topografia lor distală dă indicaţii asupra

localizării herniei şi anume:

În hernia de disc L2-L3, tulburările de sensibilitate în 1/3 medie inferioară a feţei

anterioare a coapsei;

În hernia de disc L4-L5, tulburările de sensibilitate pe faţa antero-laterală a gambei,

faţa dorsală a piciorului şi haluce;

În hernia de disc L5-S1, tulburările apar în călcâi şi plantă şi ultimele trei degete.

În cazul proiecţiei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului se produc

parestezii în zona perianală, fese şi sacru, iar micţiunile şi defecaţia pot fi afectate.

Tulburări motorii

Se citează în proporţie de 34% din cazuri, sub formă de pareze, paralizii, hipotonii şi

atrofii musculare, cu instalare progresivă, mai rar brutală când au un prognostic nefavorabil.

Prezenţa unei pareze sau paralizii are valoare diagnostică topografică şi anume:

Rădăcina L5 inervează musculatura extensoare a labei piciorului, pe când rădăcina S1

inervează musculatura care determină flexia. În concluzie, pareza flexorilor denotă hernie de

disc L5-S1, iar cea a extensorilor, hernie de disc L4-L5.ca urmare, în afectarea rădăcinii L5

mersul pe călcâi este imposibil (semnul talonului) şi bolnavul are un mers dureros antalgic pe

vârfuri, iar în afectarea rădăcinii S1 mersul pe vârfuri şi flexia plantară a piciorului sunt

dificile (semnul poantei) şi bolnavul are un mers dureros antalgic pe călcâie.

Deficitele motorii proximale se întâlnesc în 2% din cazuri, obiectivându-se prin

hipotonie musculară, limitarea flexiei coapsei pe bazin şi imposibilitatea de a urca scările. În

cazuri mai rare, în herniile de disc lombare superioare poate să apară sindromul de coadă de

cal, paraplegie, etc.

Tulburări de reflexe

Modificarea reflexelor osteotendinoase ţine de rădăcina afectată, astfel:

În afectarea rădăcinii L5, reflexele osteotendinoase sunt normale;

Pagina 39 din 126


În afectarea rădăcinii S1, reflexul ahilian este diminuat sau abolit. Reflexul medio-

plantar este uneori abolit înaintea celui ahilian;

În afectarea rădăcinii L3 sau L4, reflexul rotulian este diminuat sau abolit.

Tulburări sfincteriene şi sexuale

Frecvenţa lor este apreciată între 4 – 12%, apărând sub forma retenţiei urinare,

determinată de iritaţia rădăcinilor sau incontinenţei, datorată întreruperii radiculare. Mai rar

apar şi tulburări de defecaţie. Concomitent se asociază şi tulburări sexuale cu hipo sau

hipersexualitate.

Alte patologii cu simptomatologie asemănătoare herniei de disc

Există cazuri de pacienţi care au simptome de hernie de disc, dar cauzele sunt altele.

Deseori aceşti pacienţi au avut în antecedente mai multe operaţii de boli ale discului cu sau

fără artroza vertebrelor lombare, dar durerea şi invaliditatea nu s-au remis.

Pentru explicarea acestor stări de durere cronică, au fost introduse anumite entităţi

patologice. Prinderea uneia sau a mai multor rădăcini nervoase poate fi consecinţa,

nu neapărat a unei hernii de disc, ci poate fi rezultatul unor pusee spondilolitice cu

stenoze radiale ale canalului intervertebral, hipertrofia faţetelor apofizare sau a altor cauze

mai obscure.

Stenoza canalului vertebral este cauzată de excrescenţe osoase determinate de

osteoartrite sau spondilolisteză, vechi lovituri, boala Paget sau diverse anomalii congenitale.

Majoritatea acestor pacienţi sunt în vârstă, iar afecţiunea trebuie clar diferenţiată de

claudicaţia periferică vasculară. Durerea, în general bilaterală în raport cu distribuţia sciatică,

devine din ce în ce mai acută la mers sau în ortostatism prelungit şi este ameliorată în repaus.

Sindromul proceselor articulare. Este asemănătoare cu fenomenele descrise mai sus,

diferenţa constând în faptul că se manifestă unilateral. Reynolds şi colaboratorii au studiat 22

de cazuri în care o monoradiculopatie lombară imită o ruptură de disc: 16 cazuri aveau

radiculopatie L3, 3 cazuri radiculopatie S1 şi 3 cazuri radiculopatie L4; durerea s-a manifestat

în 15 din aceste cazuri. Prin mielografie s-a evidenţiat că nu există ruptură de disc. La

operaţie s-a constatat compresia rădăcinii spinale în canalul intervertebral datorită măririi

anormale a proceselor articulare superior şi inferior. Intervenţia chirurgicală a rezolvat 12 din

cele 15 cazuri operate.

Arahnoidita adezivă lombară. Această afecţiune se constată la pacienţii cu multiple

operaţii lombare în antecedente şi constă în dureri în regiunea lombară asociate cu dureri ale

gambei şi modificări moderate motorii senzitive şi modificări ale reflexelor. La operaţii se

constată că membrana arahnoidă este îngroşată şi opacă, aderentă la dura mater şi strâns lipită

Pagina 40 din 126


de pia mater şi rădăcini. Rupturile de disc, mielogramele multiple, infecţiile, hemoragiile

subarahnoidiene sunt factori care favorizează evoluţia. Tratamentul este nesatisfăcător.

La pacienţii cu dureri cronice lombare şi sciatice după operaţii de disc nereuşite sau

datorită unor pusee spondilolitice, spondiloza, degenerări ale proceselor articulare sau

arahnoidite, anumiţi medici consideră că „instabilitatea” segmentelor lombare constituie

cauza durerilor excesive.

Osteoartritele apar în general la persoane mai în vârstă şi pot implica orice parte a

coloanei vertebrale. Predomină în general în regiunea lombară şi cervicală, iar localizarea

exactă determină localizarea simptomelor. Pacienţii, în general, se plâng de dureri localizate

la coloană, care se intensifică cu mişcarea şi sunt asociate în mod invariabil cu rigiditatea şi

limitarea mişcărilor.

3. Boala artrozică

Boala artrozică este o boală degenerativă a cartilajului articular cu reacţii variate ale

structurilor articulare şi în special ale osului subcondral. În etiopatogenia bolii artrozice sunt

implicaţi factori mecanici, traumatici, endocrini, metabolici, inflamaţiile cronice, senescenţa.

La nivelul coloanei vertebrale poate afecta:

Articulaţiile interapofizare şi ligamentele (hiperostoză scheletală idiopatică

diseminată);

Discurile intervertebrale (discartroză).

Modificările articulaţiilor interapofizare sunt identice cu ale altor articulaţii

diartradiale periferice, prezentând:

Leziuni cartilaginoase: cartilaj friabil cu fisuri şi ulceraţii profunde;

Leziuni osoase: proliferări osteolitice la periferia suprafeţei articulare, osteoscleroză

subcondrală în zonele de solicitare şi geode în zonele fără sarcină.

Deformările articulare produc solicitări excesive ale capsulelor şi ligamentelor care

ulterior se fibrozează. Artroza interapofizară poate produce, în cazuri severe de eroziuni

cartilaginoase, o uşoară alunecare anterioară a corpilor vertebrali (spondilolistezis).

Când există apofize spinoase mai mari şi în condiţii de hiperlordoză (sindrom

trofostatic, tasare de corpi vertebrali, turtirea discurilor intervertebrale) apare contactul

anormal între două apofize spinoase vecine, urmată de remodelare reciprocă şi dezvoltarea

unor neoarticulaţii care prin inflamaţie devin dureroase.

Această artroză interspinoasă apare cel mai frecvent în regiunea lombară, se produce

mai ales la femei şi este cunoscută sub numele de sindrom Baastrup.

Pagina 41 din 126


La nivelul sincondrozelor vertebrale, deşi modificările degenerative încep în nucleul

pulpos şi nu în cartilaj, ulterior acesta este supus aceloraşi modificări ca în articulaţiile

diartrodiale.

Scăderea elasticităţii nucleului pulpos, datorită pierderii de apă sau elasticităţii

mecanice excesive, face ca presiunile preluate normal de acesta să fie transmise inegal

structurilor vecine, solicitându-le neuniform.

În consecinţă, ligamentele vertebrale vor fi împinse, determinând apariţia de osteofite

dispuse în general pe faţa profundă a ligamentului anterior, în vecinătatea discului degenerat,

localizare de obicei asimptomatică.

Apariţia lor în poziţie postero-laterală poate duce la afectarea rădăcinilor nervoase la

trecerea lor prin găurile de conjugare determinând o simptomatologie de tip algic radicular.

Uneori, nucleul pulpos rupe inelul fibrocartilaginos al discului şi herniază lateral sau

median. În localizarea lombară a spondiartrozei, nu se produce un sindrom de compresie

medulară, deoarece măduva spinării se termină la nivelul L1.

Hernierea mediană a nucleului pulpos al discului coloanei lombare produce sindromul

de „coadă de cal” în care domină tulburările sfincteriene şi de sensibilitate în zona perineală.

Osteofitoza vertebrală difuză, dezvoltată de-a lungul întregii coloane sau predominând la

nivelul unui anumit segment, reprezintă o formă particulară de artroză intervertebrală numită

spondiloză.

Tabloul clinic

Simptomatologia în artroza intervertebrală poate lipsi mult timp. Când apare, ea este

dominată de durere care poate fi localizată în zona afectată sau poate fi de tip radicular.

Durerea locală îşi are originea în suferinţele ligamentelor paravertebrale destinse

anormal, în afectarea capsulei articulare, periostului sau în sinoviala inflamată şi este

localizată în zona lombară joasă. La durerea locală mai poate interveni şi spasmul

musculaturii vecine.

Pe fondul durerii cronice, de intensitate moderată, poate interveni criza de lumbago

acut caracterizată prin dureri foarte puternice şi impotenţă funcţională marcată, asociată cu

contractură musculară, cu durată de zile sau săptămâni.

Durerea radiculară apare prin compresia rădăcinii nervoase, fie prin hernierea laterală

a nucleului pulpos al discului intervertebral, fie prin osteofite formate în găurile de conjugare,

desenând tabloul clinic al sindromului algo-radicular descris la hernia de disc.

Durerile din artroza intervertebrală sunt de tip mecanic (accentuate de efort,

ameliorate de repaus) şi au caracter meteotrop.

Pagina 42 din 126


Semne obiective

La examenul obiectiv se constată:

Un grad moderat de impotenţă funcţională, manifestată prin limitarea mişcării de

flexie, înclinare laterală şi rotaţie în coloana lombară. Limitarea mişcărilor apare în special

dimineaţa sau la reluarea activităţii după repaus. Mişcarea articulaţiilor bolnave produce

crepitaţii sau cracmente articulare;

Anomalii de statică rahidiană (anterioare sau traducând o atitudine antalgică);

La palpare se constată prezenţa unor puncte dureroase mediane sau latero-vertebrale.

Bolnavii cu artroză intervertebrală au o stare generală bună şi sunt normo sau

hiperponderali.

Tulburări de statică

Cauzele vertebrale cele mai frecvente după alterările degenerative ale coloanei

vertebrale sunt tulburările de statică.

Modificările staticii fiziologice lombare determină, în vederea reechilibrării coloanei

vertebrale, contracturi musculare, întinderi ligamentare, solicitări exagerate ale articulaţiilor

interapofizare.

Ele se întâlnesc în:

Anomalii tranziţionale lombosacrate – sunt congenitale şi constau în: sacralizarea

vertebrei L5, lombalizarea vertebrei S1 – în care primul segment sacral se aseamănă cu a 6-a

vertebră lombară.

În caz de malformaţii tranziţionale lombosacrate, vertebra ambiguă este fixă şi

mişcările coloanei lombosacrate se efectuează unic, în discul supraiacent, care concentrează

pe el toate oboselile, normal repartizate între al patrulea şi al cincilea disc lombar, deci ca

urmare se deteriorează mai rapid.

Asimetria membrelor inferioare.

Hiperlordoza se manifestă prin accentuarea curburii lombare, ca urmare a tendinţei de

compensare a greutăţii anterioare a abdomenului (obezitate, graviditate). În aceste cazuri,

centrul de greutate se deplasează spre înainte;

Scolioza este o deformare permanentă a rahisului în plan frontal, lateral, combinată cu

proeminenţa costo-scapulară de partea convexităţii coloanei, consecutivă rotaţiei vertebrale.

Corpul vertebral este rotat spre convexitatea curburii, procesul spinos spre

concavitate, discurile intervertebrale sunt lărgite spre convexitate, pediculii vertebrali sunt

subţiaţi spre partea concavă.

Pagina 43 din 126


Ca urmare a dezechilibrului vertebral, verticala coborâtă din vârful procesului spinos

al vertebrei C7 nu va cădea pe procesul spinos S1. Aprecierea unghiului gibozităţii

corespunde destul de exact gradului de rotaţie vertebrală.

Tratamentul recuperator al scoliozei trebuie început cât mai precoce şi constă în

fiziokinetoterapie, tratament ortopedic (corsetul Milwaukee) sau chirurgical (rahisinteză după

reducere ortopedică şi fixare cu tije Harrington).

Spondilolistezisul este o afecţiune

gravă a coloanei vertebrale şi apare,

aşa după cum arată Kapandji, atunci

când masa musculară lombosacrată nu

poate să asigure o bună chingă regiunii

lombosacrate. Reamintim, după

Kapandji, mecanismul de producere:

ca urmare a înclinării platoului

superior al vertebrei S1, corpul

vertebral L5 are tendinţa să alunece în

jos şi înainte; greutatea corpului este

descompusă în două forţe: o forţă

perpendiculară pe platoul superior al

sacrului şi o forţă paralelă cu platoul

superior al sacrului şi care trage

anterior corpul vertebrei L5.

Alunecarea este oprită prin implantarea solidă a arcului posterior L5. Procesele articulare

inferioare ale vertebrei L5 se încastrează între procesele articulare superioare ale vertebrei S1

şi drept urmare, forţa de alunecare aplică procesele L5 pe procesele superioare ale sacrului, ce

rezistă de o parte şi de alta a direcţiei forţei. Transmiterea se face prin arcul vertebral. Dacă se

produce ruptura sau distrugerea arcului se constituie spondiloliza. În cazul în care corpul

vertebrei L5 alunecă în jos şi înainte apare spondilolistezisul. Singurele elemente ce mai pot

ţine vertebra L5 pe sacru sunt: muşchii şanţurilor vertebrale şi discul lombosacrat.

Spina bifidă este o afecţiune congenitală caracterizată printr-un defect de închidere, pe

o lungime variabilă, a canalului rahidian, prin care pot sau nu hernia învelişurile meningeale

şi formaţiunile nervoase. Dacă interesează întreg canalul rahidian, se numeşte rahischizis sau

Pagina 44 din 126

SPONDILOLISTEZIS:L4-L5


holorahischizis. De obicei este localizată în regiunea cervico-occipitală sau lombosacrată,

fapt ce denotă desincronizarea între închiderea canalului medular şi cea a canalului rahidian.

Sindromul trofostatic reprezintă principala cauză a lombalgiilor la femei în jurul

vârstei de 50 de ani. Ca urmare a depozitelor de ţesut gras de pe abdomen (ce coexistă

frecvent) şi a relaxării musculaturii abdominale, se produce o hiperlordoză lombară, ceea ce

solicită articulaţiile interapofizare şi determină contactul apofizelor spinoase. Durerea este

resimţită mai ales la efort sau după ortostatism îndelungat. La examenul clinic se remarcă

prezenţa obezităţii şi a unei hiperlordoze lombare, cu un şanţ vertical median profund,

mărginit de muşchii sacrolombari contractaţi, se observă totodată o cifoză dorsală. Examenul

radiologic evidenţiază hiperlordoză lombară sau angulaţia lombosacrată şi pseudartroza

interspinoasă (sindrom Baastrup).

Leziuni traumatice

Traumatismele constituie cauze foarte frecvente ale durerii lombare joase. În loviri

care implică fracturi sau dislocări ale segmentelor vertebrale, medicul examinator trebuie să

fie foarte atent pentru a evita producerea altor leziuni.

Luxaţii, întinderi – se produc prin ridicarea unor obiecte grele, o cădere, o deceleraţie

bruscă în timpul unui accident auto. Afectarea musculaturii şi ligamentelor paraspinale dau

sindromul miofascial. Pacienţii cu asemenea afecţiuni adoptă o poziţie caracteristică

spasmelor muşchilor sacrospinali. Durerea, în general, este localizată în regiunea

lombosacrată şi se ameliorează cu medicaţie analgezică şi repaus, în câteva zile.

Fracturile coloanei vertebrale reprezintă circa 50% din totalitatea leziunilor coloanei

vertebrale. C. Arseni consideră că aceste leziuni prezintă un potenţial de risc medular atât în

momentul accidentului cât şi tardiv. Cel mai adesea fracturile apar în zona de tranziţie toraco-

lombară T12-L1, zonă de maximă mobilitate cunoscută sub numele de „zona de inflexiune

Lambert”. Fracturile pot avea diferite aspecte, de la fractură parţială a apofizei transverse şi

până la fracturile totale, cu sau fără leziuni medulare (fracturi amielice sau fracturi mielice

însoţite de şoc medular). În fracturile cominutive corpul vertebral este zdrobit, remarcându-

se, pe lângă îngustarea anterioară (specifică fracturilor prin tasare) şi angulaţia laterală. În

cazul asocierii rotaţiei, vor ceda în ordine: ligamentele posterioare, capsulele articulare şi

ligamentul longitudinal posterior, producându-se luxaţia sau fractura-luxaţie (fractura

instabilă). În ceea ce priveşte tratamentul fracturilor coloanei vertebrale în prezent se

consideră că în fracturile stabile imobilizarea este inutilă, refacerea cât mai rapidă a

musculaturii reprezentând adevăratul corset protector (Merle d’Aubigne, Nicoll). În cazul

fracturilor instabile (40% din totalul fracturilor) atitudinea diferă: fractură de corp vertebral

Pagina 45 din 126


cu compromiterea discului intervertebral – aparat gipsat; fractură cu dislocare – intervenţie

chirurgicală urgentă.

Afecţiuni metabolice

Afectarea metabolică a coloanei vertebrale:

Osteomalacia;

Osteoporoza;

Hiperparatiroidie;

Boala Paget;

Diabetul zaharat.

În toate aceste afecţiuni bolnavul acuză lombalgii uneori de intensitate mare.

Osteomalacia constă într-un aport calcic insuficient la structurile osoase, care-şi

păstrează neatinsă funcţia osteoblastică. Durerea lombară, simptomul relativ precoce al

osteomalaciei, este exagerată de mişcări ale coloanei vertebrale şi de ortostatismul prelungit.

Pentru precizarea diagnosticului examenul radiologic este deosebit de util.

Osteoporoza este frecvent determinată de un dezechilibru endocrin (menopauză,

andropauză, hipercorticism) la care se poate adăuga un aport insuficient de calciu. Durerea

lombară de tip mecanic evoluează în puseuri de câteva săptămâni, în timpul cărora este

prezentă o redoare importantă. Examenul clinic evidenţiază o diminuare a înălţimii şi o cifoză

dorsală înaltă accentuată. Examenul radiologic evidenţiază o transparenţă exagerată a

corpurilor vertebrale, a căror trabecule apar mai evidente, ca o perie; în fazele evoluate ale

osteoporozei se remarcă deformările şi tasările corpurilor vertebrale rezultând vertebre

biconcave, cuneiforme.

Hiperparatiroidia – simptomele legate de leziunile osoase prezente în această boală,

apar numai în condiţiile unei alimentaţii sărace în calciu şi fosfor; bolnavul acuză dureri în

extremităţi şi lombalgii exagerate de tuse şi strănut. Examenul radiologic evidenţiază leziuni

provocatoare de deformări, fracturi patologice, chisturi osoase.

Boala Paget – prezintă adesea o localizare vertebrală, tradusă prin simptome discrete;

prezenţa durerilor violente poate avea semnificaţia unei transformări sacromatoase. La

examenul radiologic se constată o densificare a vertebrelor, care sunt lărgite, o anarhie a

traveelor osoase îngroşate.

Diabetul zaharat se întâlneşte frecvent în nevrita diabetică, cu deosebire a sciaticului,

polinevrita şi uneori lezarea nervilor locomotori. În cazuri grave, bolnavul este chinuit, mai

ales noaptea, de dureri extrem de violente, provocate de radiculonevrită.

Pagina 46 din 126


În general, pacienţii bănuiţi de a avea neoplazii, infecţii sau boli metabolice ale

coloanei vertebrale trebuie examinaţi cu atenţie, prin mijloace radiografice, TC, RMN şi

studii de laborator.

Procese inflamatorii

Durerea de cauză inflamatorie are un ritm particular, se intensifică noaptea, trezind

adesea bolnavul din somn; dimineaţa, durerea lombară este intensă şi se însoţeşte de redoare,

care cedează cu greu la mişcări. Sunt prezente semnele de inflamaţie clinice (febră,

transpiraţie, alterarea stării generale) şi biologice (VSH crescut, leucocitoză). Inflamaţia

poate proveni dintr-o boală infecţioasă sau în cadrul unei boli cu origine necunoscută, cum

este spondilita anchilozantă.

Spondilita anchilozantă (S.A.) este o boală inflamatorie cronică, evolutivă, care

afectează scheletul axial şi articulaţiile periferice. Deoarece afectarea articulaţiilor sacroiliace

poate fi apreciată ca o regulă, cu rare excepţii, boala mai poate fi definită ca o sacroileită

simptomatică.

Spondilita anchilozantă face parte din grupul spondilartritelor seronegative.

Morfopatologie

În S.A. mediul principal al modificărilor patogenice îl constituie inserţia pe oase a

tendoanelor, ligamentelor şi capsulelor articulare (entezis). Entezita este iniţial distructivă şi

apoi osifiantă. Osul pe care se inseră entezele este la început distrus şi înlocuit cu ţesut

conjunctiv lax care conţine infiltrat limfoplasmocitar, radiologic apărând eroziunea osoasă.

Reparaţia se face prin osificare cicatriceală.

Biopsia articulaţiei sacroiliace la debutul spondilitei anchilozante evidenţiază leziuni

comparabile cu cele din entezele inflamate, motiv pentru care sacroileita este interpretată ca o

inflamaţie a entezelor, foarte numeroase la acest nivel.

Sindesmofitele rezultă din osificarea cicatriceală a legăturii dintre fibrele periferice

ale inelului fibros al discului intervertebral şi fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale.

Eroziunea juxtadorsală a marginii vertebrale anterioare face să dispară concavitatea

anterioară normală a corpului vertebral astfel încât vertebra capătă aspectul „pătrat” pe

radiografia de profil.

Tabloul clinic

Boala afectează adolescentul sau adultul tânăr înaintea vârstei de 40 de ani. Debutul

poate fi de tip central manifestându-se prin dureri lombosacrate, de tip periferic, prin

afectarea articulaţiilor periferice sau mixt având ambele localizări. Durerile lombosacrate au

caracter inflamator, apar în timpul nopţii, mai ales în a doua jumătate a nopţii, trezind

Pagina 47 din 126


bolnavul din somn. Dimineaţa la sculare durerile sunt prezente, se însoţesc de redoare

matinală prelungită – peste o oră. Durerile se ameliorează după mişcări. Durerile

lombosacrate pot iradia pe faţa posterioară a coapsei alternând de-o parte şi de alta, realizând

sciatica „în basculă”, perioada dureroasă în S.A. este mare, obişnuit peste 3 luni. Rareori pot

fi prezente de la început dureri toracice, mai intense noaptea, cu iradiere pe traiectul nervilor

intercostali sau cu redoarea gâtului. Manifestările extraarticulare pot constitui începutul unei

S.A. Manifestările generale – stare subfebrilă, inapetenţă, pierdere în greutate, fatigabilitate.

La examenul obiectiv se constată modificări minime, redoarea matinală a coloanei vertebrale

lombare, mai ales a mişcărilor de flexie laterală şi o reducere a expansiunii toracice. În

perioada de stare, durerile şi modificările vertebrale au evoluţie ascendentă, începând de la

nivelul articulaţiilor sacroiliace spre coloana lombară, dorsală şi cervicală.

Stadiul lombar se manifestă prin dureri lombare sau lombosacrate, uneori cu iradiere

sciatică şi redoare progresivă a coloanei lombare. La examenul obiectiv se constată ştergerea

lordozei lombare fiziologice, rectitudinea coloanei lombare şi reducerea mobilităţii acestui

segment (mişcările de flexie anterioară şi cele de flexie laterală).

Distanţa degete – sol creşte, iar la testul Schober, distanţa rămâne nemodificată sau

creşte cu mai puţin de 5 cm. Se poate evidenţia de asemenea o sensibilitate la percuţia

apofizelor spinoase lombare. În stadiul avansat coloana vertebrală îşi pierde complet

mobilitatea (în aproximativ 20 de ani de la debut).

Unii bolnavi au evoluţie lentă, suferinţa rămânând localizată vreme îndelungată la

nivelul articulaţiilor sacroiliace şi lombare. Alţi bolnavi au forme rapid evolutive care duc la

rigiditatea întregii coloane vertebrale în 1-2 ani.

În stadiul avansat, în lipsa unui tratament corespunzător, bolnavul are aspectul unei

„marionete de lemn” cu coloana vertebrală rigidă transformată într-un bloc, cu ştergerea

lordozei lombare, cifoză dorsală superioară, lordoză cervicală accentuată şi cu genunchi şi

şolduri flectate.

În spondilodiscitele infecţioase – febră tifoidă, bruceloză, stafilococie, tuberculoză,

durerile se accentuează la mişcare şi nu se ameliorează la repaus; se constată durere la

apăsarea segmentelor implicate din coloană şi mersul pe călcâie.

În cazul abceselor epidurale orice germene poate fi incriminat, mai frecvent având

etiologie stafilococică şi necesită tratament chirurgical de urgenţă. Simptomele principale

sunt reprezentate de dureri localizate, spontane, agravate de percuţie şi de palpare. Pacientul

este febril şi prezintă de obicei sindrom radicular sever, adesea bilateral, care progresează

Pagina 48 din 126


rapid spre paraplegie. La pacienţii cu SIDA se constată o incidenţă crescută a abceselor

epidurale.

Cancere metastatice – tabloul clinic

Din punct de vedere clinic, metastazele vertebrale lombare, determină lombalgii

tenace, a căror intensitate creşte rapid, sunt necalmate de repaus şi de analgezicele uzuale,

antrenând adesea insomnie şi necesitând opiacee; starea generală este deseori alterată.

Examenul urologic şi tuşeul rectal se impun de regulă în vederea depistării cancerului

primitiv.

Leziunile radiologice constau în distrucţii osoase, cu liză şi tasare vertebrală,

respectând discul intervertebral. Cancerul de prostată dă metastaze osteocondensate. La

aproximativ 10% din cazuri localizarea primitivă nu poate fi depistată. În acest caz trebuie

confirmat diagnosticul prin biopsie osoasă.

Mielomul multiplu are uneori ca semne de debut dureri osoase difuze, în special

lombare; aceste dureri au caracter de malignitate: cresc progresiv, nu se calmează prin repaus

şi prin analgezicele obişnuite, împiedică bolnavul să doarmă. La examenul radiologic apar

geode fără reacţie de osteoscleroză, care sunt imagini caracteristice.

E. Lombalgii de cauză extravertebrală

Lombalgia proiectată de la viscerele vecine – este o durere reflectată cu punct de

plecare viscerele abdomeno-pelvine şi retroperitoneale. De regulă, bolile viscerale pelvine se

fac simţite în regiunile sacrate, cele ale regiunii abdominale inferioare în regiunea lombară

(L2-L4), iar cele ale regiunii abdominale superioare se proiectează spre coloana vertebrală

inferioară ( T8-L2).

Lombalgii de etiologie necunoscută şi problematica bolilor psihice.

La anumiţi pacienţi tineri se constată dureri difuze în spate accentuate de ortostatism

prelungit. În mod similar unele persoane de vârstă mijlocie descriu disconfort lombar, fără

substrat patologic.

Bolile psihice ca isteria, psihozele, nevrozele pot fi cauze neorganice de

lombosacralgie şi lomboradiculită. La bolnavii cu isterie, la simulanţi, în stările de anxietate

cronică sau depresivă pot apare lombalgii, important fiind ca la aceşti pacienţi să se constate

precis lipsa leziunilor organice. Chiar în cazul în care există factori organici, durerea poate fi

exagerată şi prelungită datorită coexistenţei factorilor psihici.

Pagina 49 din 126


CAPITOLUL 3

TRATAMENTUL RECUPERATOR COMPLEX ÎN PATOLOGIA COLOANEI

VERTEBRALE LOMBARE

Durerea lombo-sacrată localizată sau asociată cu un sindrom radicular constituie peste

50 din cazurile care se prezintă în serviciile de medicină fizică.

Pentru un tratament fizical-kinetic judicios trebuie să se excludă de la bun început

lombosacralgiile de cauze care contraindică acest gen de tratament. Acestea sunt:

Lombosacralgiile de cauză tumorală vertebrală. Cel mai frecvent este vorba de

metastazele unui proces neoplazic osteofil (rinichi, bronhopulmon, sân, prostată);

Lombosacralgiile de cauză tumorală intrarahidiană (neurinom, hemangiom,

ependinom);

Tumori vertebrale primitive benigne sau maligne;

Neuropatiile maligne;

Lombalgiile de origine pelvină (ginecologică, vasculară sau viscerală).

O altă categorie sunt sindroamele algice lombo-sacrate care pot beneficia de un

tratament fizical simptomatic:

Lombalgiile de cauză endocrino-metabolică: osteoporoza, osteoporomalacia,

hiperparatiroidia, boala Paget, guta);

Lombalgiile posttraumatice, tulburările de statică şi din distonii musculare;

Lombalgiile secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie);

Lombalgiile psihogene

O altă categorie de lombosacralgii o reprezintă cele incluse în tabloul clinic al unor

suferinţe reumatismale inflamatorii cronice:

Spondilita anchilozantă;

Spondilartritele seronegative;

Pelvispondilitele secundare (psoriazis, sindrom Reiter).

Tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor care nu

sunt

contraindicate şi nu se află într-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical. În

această categorie intră discopatiile vertebrale şi artroza interapofizară.

Pagina 50 din 126


Terapia de stimulare, de reacţie sau de reglare cum este denumită terapia fizicală şi

balneară îşi găseşte astăzi o motivaţie ştiinţifică în domeniul fiziologiei fiind denumită terapie

de adaptare.

Răspunsurile adaptative complexe ale funcţiilor organismului la aplicarea sistematică,

succesivă, dozată a unor factori termici, chimici, mecanici şi kinetici pot fi în prezent

urmărite ştiinţific atât în ceea ce priveşte principiile de acţiune ale tratamentului fizical şi

balnear, cât şi sub raportul problematicii dinamicii temporale, a structurilor temporare şi a

problemei de dozare a factorilor terapeutici.

Metodele medicinii fizice şi cele ale balneoclimatologiei acţionează prin intermediul

proceselor de reglare neurovegetative, lor fiindu-le caracteristic faptul că funcţionează printr-

o alternantă fizică de procese diametral opuse şi ritmic repetate pe o durată de aproximativ 20

de zile.

Evoluţia tratamentelor fizicale reprezintă un proces ritmic care determină modificări

periodice, progresive ale unor funcţii ale organismului.

Ceea ce înainte era definit ca efecte de reglare ale fizioterapiei este interpretat în

prezent ca tendinţe de optimizare a unui sistem cibernetic, vizibile la nivelul verigilor

reglatoare sau subsistemelor şi în special la nivelul sistemelor de autoreglare.

Principiile care stau la baza tratamentului balneofizioterapic elaborate de Sezonov

sunt:

Principiul selectivităţii procedeelor şi implicit de individualizare a tratamentului

balneofizioterapic în scopul unei eficienţe optime;

Principiul aplicării progresive – în timp, în durată, în intensitate.

Principiul specificităţii procedeelor prin axarea de la începutul tratamentului pe două,

trei sau patru proceduri cu eficienţă maximă.

Principiul menajării organismului, dar şi al antrenării, care trebuie să fie progresivă,

continuă, dar şi precaută.

Principiul tratamentului balneofizioterapic într-o perioadă de timp util.

Principiul neşablonării schemelor de tratament.

Principiul unui tratament complex al tuturor factorilor morbizi printr-un

consensualism polidirecţional faţă de toţi aceştia, fie prin mijloace balneofizioterapice, fie

prin tratament medicamentos specific.

Principiul activării în zig-zag a procedurilor: prin alternanţa procedurilor se

antrenează o stimulare a mijloacelor de reactivare ale organismului fără însă a-l solicita în

mod permanent.

Pagina 51 din 126


Principiul unei programări orare judicioase pentru ca succesiunea factorilor să nu

obosească organismul.

Principiul aplicării corecte a procedurilor

Tratamentul se face pe verigi fiziopatologice având drept scop îndepărtarea durerii,

contracturii, inflamaţiei, dezechilibrelor musculare.

Obiectivele tratamentului vizează:

Asigurarea analgeziei şi modularea reactivităţii individuale faţă de durere;

Ameliorarea, corectarea procesului inflamator;

Ameliorarea modificărilor de tonus, forţă, rezistenţă ale diferitelor grupe musculare;

Echilibrarea balanţei muşchilor agonişti – antagonişti;

Reechilibrarea neurovegetativă, metabolică, endocrină produsă de afecţiunile care au

determinat apariţia lombosciaticii secundare.

Pentru asigurarea unui răspuns corespunzător din partea ţesuturilor este necesar în

prealabil un program de pregătire a structurilor.

Aceasta se obţine utilizând combinat terapia medicamentoasă şi fizicală, dar în

principal factorii fizicali.

Analgezia se poate obţine prin repaus postural, utilizarea adecvată a mişcărilor,

medicaţiei.

Foarte mulţi bolnavi cu lombosciatică secundară folosesc în exclusivitate

medicamentele antireumatice scontând pe o vindecare cu ajutorul farmacoterapiei, ignorând

faptul că aceste afecţiuni sunt în esenţă mecanice şi metabolice, durerea şi inflamaţia fiind

determinate atât uzura ţesuturilor articulare, cât şi de afectarea ţesuturilor moi periarticulare

ca răspuns la dezaxarea articulară la posturile vicioase ale segmentelor coloanei vertebrale

sau la alte tulburări ale mecanicii articulare.

Participarea şi a musculaturii prin hipotrofii, hipotonii, contractura de suprasolicitare

sau reflexe antalgice, retractive conduce la degradări funcţionale şi la decompensarea

dinamică musculară.

De aici rezultă importanţa deosebită care revine metodelor fizicale, în primul rând

terapiei prin mişcare, fază aplicabilă numai după dispariţia durerii, în scurtatea acestei

perioade clinice intervenind electroterapia antalgică.

I. Terapia fizicală

Metodele fizicale utilizate în cadrul curelor complexe balneofizicale, terapeutice şi de

recuperare cuprind:

Punerea în repaus a coloanei lombare

Pagina 52 din 126


Elementul central al tratamentului conservator este punerea în repaus a coloanei

lombare. Repausul ca terapeutică posturală, realizează prin el însuşi ruperea cercului vicios,

care întreţine suferinţele bolnavului, diminuarea contracturii musculare şi a congestiei

epidurale şi mai ales, reducerea sarcinilor statico-dinamice.

Imobilizarea la pat – eficienţa acesteia depinde de îndeplinirea următoarelor condiţii:

Să fie absolută;

Să aibă durată satisfăcătoare;

Să se facă într-o poziţie adecvată.

Imobilizarea trebuie să fie absolută, deziderat greu acceptat de cea mai mare parte a

bolnavilor şi de aceea rareori respectată în întregime.

Durata imobilizării este variabilă de la autor la autor; majoritatea autorilor consideră

ca timp optim două, trei săptămâni.

În funcţie de rezultatele obţinute (ameliorări sau dureri staţionare) se pune problema

continuării tratamentului conservator sau se ridică problema intervenţiei chirurgicale.

Această perioadă este scurtată prin practicarea la începutul imobilizării a unei

rahianestezii. Efectul decontracturant şi decongestionant al acesteia compensează multe zile

de imobilizare simplă.

După rahianestezie, pacientul este imobilizat absolut 3-4 zile, după care este mobilizat

progresiv. Întreaga cură durează 5-7 zile.

Bolnavul îşi poate relua activitatea după trei săptămâni, respectând însă un anumit

regim de eforturi fizice ca şi un program de gimnastică medicală.

Poziţia în care se face imobilizarea urmăreşte punerea în repaus a coloanei vertebrale

lombare prin reducerea până la anulare a lordozei.

Dintre poziţiile cele mai utilizate sunt:

Extensia completă pe un plan tare;

Hiperflexie a coloanei lombare – fie pe un pat obişnuit cu suporturi pentru hiperflexie

fie printr-un mulaj ghipsat (plaster-bed), dar este dificil;

În ceea ce priveşte hiperflexia prin sprijin există mai multe poziţii care pot fi adoptate:

În decubit dorsal cu o pernă sub umeri şi un rulou sub genunchi;

În decubit dorsal cu gambele aşezate pe un suport de 50 cm înălţime;

În decubit ventral cu genunchii flectaţi şi o pernă sub genunchi;

În decubit ventral cu o pernă sub abdomen.

Imobilizarea în corset ghipsat – utilizarea ei rămâne relativ restrânsă, doar la bolnavii

care din motive personale au absolută nevoie să-şi păstreze posibilitatea de a se deplasa.

Pagina 53 din 126


Corsetul ghipsat trebuie să fie bine strâns, confortabil, rigid; pentru a fi eficace trebuie

să se întindă de la pubis la 1/3 superioară a sternului şi posterior din regiunea mijlocie a

sacrului până sub scapulă.

Bolnavul poartă corsetul în general 4-6 luni şi trebuie să respecte anumite restricţii

fizice. După înlăturarea corsetului ghipsat, bolnavul trebuie să poarte un lombostat pe o

perioadă de încă cel puţin 6 luni, evitând în continuare orice efort fizic.

Hidrotermoterapia- care foloseşte căldură, se folosesc în afara procedeelor de

acutizare:

Generală – sub forma băilor cu ape minerale la cadă sau la bazin la temperaturi de:

36-37C (băi calde);

38-40C (băi hiperterme);

mai rar 40-42C (băi intens hiperterme);

Se pot adăuga aditivi cu acţiune revulsivă. Durata băilor este de 15-30 minute şi o

cură completă conţine 18-20 de băi.

împachetări generale cu nămol la 40-45C;

băi generale de lumină – toate sursele de lumină sunt de asemenea şi surse de IRS.

Cele mai utilizate raze IR sunt razele scurte, care se întind de la 7600-15000A (sunt bine

tolerate şi pătrund mai profund decât IR lungi); căldura produsă de IR rămâne superficială, nu

depăşeşte 1 cm în profunzime;

băi de abur – în saună temperatura poate atinge şi depăşi 80C, la început căldură

uscată (3-15% umiditate relativă), apoi indicele higrometric al atmosferei creşte rapid.

Temperatura corpului creşte cu 0,5 până la 4C.

Termoterapie locală

împachetări cu parafină – se utilizează un amestec de parafină (7 părţi) şi ulei mineral

(o parte), al cărui punct de fuziune se situează la 50C. Această metodă permite obţinerea unei

vasodilataţii superficiale foarte intense. Se foloseşte în stadii subacute şi cronice pentru

efectul antalgic şi decontracturant.

băi parţiale – se asociază adesea agitaţia mecanică a apei care adaugă efectelor

căldurii efectele mecanice ale hidromasajului. Se poate realiza acest hidromasaj printr-un jet

de apă, dirijat şi de intensităţi variabile (duş subacval).

Altă modalitate de termoterapie este baia contrastantă sau alternantă în care întreg

corpul, un membru sau un segment de membru este introdus în totalitate şi alternativ într-o

baie caldă şi apoi una rece, ceea ce permite obţinerea unui efect vasodilatator mai marcat. În

lombalgia acută se aplică proceduri reci.

Pagina 54 din 126


Explicaţia fiziologică este reducerea ratei metabolice şi a vasoconstricţiei arteriale.

Blocajul fibrelor nervoase are ca rezultat anestezia regională.

cataplasme cu nămol;

aplicaţii diatermice de unde scurte sau microunde.

Crioterapia are efect analgezic, decongestionant, decontracturant, fiind indicată în

episoadele acute.

Electroterapia – este o metodă de aplicare a curentului electric, energiei cuantice,

undelor electromagnetice în scop profilactic şi curativ.

Curentul electric reprezintă un stimul pentru celulele vii, interesând un număr mare de

receptori şi provocând reacţii analoage celor ale excitanţilor specifici.

Se foloseşte curentul continuu şi curentul alternativ, precum şi trei game de frecvenţă

a electrozilor:

frecvenţă joasă – de la 0 la 1000 Hz;

frecvenţă medie – 1000 la 30000 Hz;

frecvenţă înaltă – peste 300 kHz.

Curent galvanic

Curentul galvanic (galvanizări, ionizări cu novocaină 2%, clorură de calciu 2%,

histamină, etc.) îşi explică acţiunea antalgică prin 2 mecanisme principale:

hiperpolarizarea la nivelul electrodului pozitiv cu efect de scădere a excitabilităţii

structurilor nervoase, interceptării receptorilor şi eventual a căilor de conducere a

sensibilităţii dureroase, iar sub polul negativ se realizează fenomenul de depolarizare

inducând blocajul catodic cu rezultat de reducere a excitabilităţii membranare şi blocarea

transmiterii influxului nervos;

creşterea circulaţiei locale (tegumentare şi musculare) prin îndepărtarea din zonă de

metaboliţi şi substanţe de tip histaminic, serotonine, peptide (substanţe P, bradikinine), ioni

de hidrogen care ei înşişi se constituie în stimuli clinic nociceptivi.

Trecerea curentului continuu provoacă o acţiune sedativă la toate nivelurilor coloanei

vertebrale. Sub electrod se formează o zonă de hipertermie care durează câteva ore.

Când curentul parcurge membrul în sens proximo-distal galvanizarea se numeşte

longitudinală descendentă şi longitudinală ascendentă când direcţia este aceeaşi, dar sensul

este inversat.

Se atribuie curenţilor descendenţi o acţiune de diminuare a tonusului muscular.

Durata şedinţei este la început de 5 minute, apoi se poate prelungii la 10-15 minute. O

cură cuprinde cel puţin 12 şedinţe.

Pagina 55 din 126


Se poate folosi şi galvanizarea transversală, în care curentul străbate membrul în sens

postero-anterior.

Pentru galvanizarea extremităţilor se mai folosesc băile compartimentale. Bolnavul îşi

păstrează picioarele în cuve cu apă caldă în care se pune un electrod metalic sau de carbon

legat la polul pozitiv sau negativ, după sensul pe care dorim să-l imprimăm curentului.

O altă tehnică hidro-galvanică foarte apreciată este baia Stanger, care constă dintr-o

baie izolată, pe pereţii căreia se aplică electrozi care permit trecerea curentului, după

indicaţie, fie longitudinală, fie transversală. Apoi în baie se adaugă un extract vegetal.

Efectul terapeutic al curentului galvanic este întărit de acţiunea termohidrostatică a

apei şi aditivului.

Ionogalvanizări – ionoforeza sau dielectroliza permite introducerea transcutanată a

unui medicament datorită deplasării ionilor sub acţiunea curentului galvanic (cationii spre

catod, anionii spre anod). Salicilaţii se comportă ca anioni, cationii fiind histamină, Ca, Mg.

Soluţiile utilizate în ionoforeză sunt foarte diluate.

Curenţii de joasă frecvenţă

curenţii diadinamici (Bernard) au o puternică acţiune analgezică şi vasomotoare, de

asemenea diminuează contractura musculară, neutralizând punctele dureroase Trigger.

Indicaţia majoră a acestor curenţi este episodul acut. Alt avantaj constă în durata mică a

şedinţelor (se aplică în formula DF = 2 minute, PS = 2 minute, PL = 4 minute), fiind

suficiente chiar numai 6 şedinţe.

curenţii Trbert sau TENS.

Curenţii de medie frecvenţă – au o acţiune trofică şi analgezică; curenţii interferenţiali

– doi curenţi de frecvenţă mijlocie, uşor decalaţi (4000 şi 3000 Hz) – au proprietăţi

analgezice şi vasodilatatoare.

Efectul antalgic al curenţilor interferenţiali de medie frecvenţă se realizează atât prin

activarea fenomenului de poartă („gate control”) cât şi prin acţiunea vasculotropă cu

combaterea hipoxiei generatoare de durere.

Efectul decontracturant se obţine la frecvenţe de 13-35 Hz, în ritm manual, dar mai

ales în aplicare Spectru 0-100Hz, când induce alternanţa ritmică a stimulării şi relaxării

ţesutului muscular.

Curenţii de înaltă frecvenţă influenţează încălzirea profundă a ţesutului, producând

vasodilataţie în zona de aplicare şi îndepărtând stimulii chimici nociceptivi cu 2 consecinţe:

efect antalgic sedativ şi relaxant al musculaturii striate.

Pagina 56 din 126


Diatermia cu unde scurte şi ultrascurte traversează corpul creând un câmp electric

alternativ de înaltă frecvenţă, modificând la fiecare alternanţă sensul orientării dipolilor

organici; acţiunea analgezică şi sedativă se explică prin hipertermie.

Microundele – cu putere de penetraţie mai mare la nivelul ţesutului cu conductibilitate

proastă ca ţesutul subcutanat sau cel grăsos; absorbţia este maximă la nivelul ţesutului cu

proporţie mai mare de apă, respectiv musculatură, efectul lor fiind decontracturant.

Ultrasunetele reprezintă tehnica electroterapiei prin care efectul caloric este capabil să

pătrundă cel mai profund.

Efectele neurale de inducere a analgeziei reflexe prin ultrasonoterapie se explică prin

2 mecanisme:

circuite reflexe paravertebrale, influenţând la distanţă procese patologice în funcţie de

distribuţia radiculară;

efecte de simpaticoliză prin aplicarea de-a lungul nervilor periferici sau a arterelor

mari, influenţând nervii sau ganglionii şi producând efecte la distanţă.

Fototerapia cu radiaţii infraroşii şi actinoterapia – ultravioletele în doze eritem sau

suberitem, pot fi folosite ca efect revulsiv local sau terapie reflexo-cutanată.

Curenţii electromagnetici – magnetodiafluxul, au efect sedativ, antalgic, local şi

general, aplicat în regim ritmic, continuu cu bobinele cervicale, lombare şi locale.

Electrostimularea constituie o metodă modernă de tratament, folosind impulsuri

exponenţiale pentru excitarea selectivă a fibrelor nervoase musculare; se foloseşte în formele

de radiculită sau paralizante ale lombosciaticii, folosind aparate de tipul TUR RS 12, 21,

Neuroton etc.

4. Laserul

Scopul principal al tratamentului cu laser este de a elimina durerea, prin imbibiţia

stimulilor dureroşi, prin îmbunătăţirea irigaţiei şi oxigenării regiunii, cu efect pe troficitatea

sa. În tratamentul durerii de origine discală trebuie folosite două modalităţi de iradiere:

iradierea sursei generatoare de durere (2-3 j/cm2);

iradierea ariei dureroase (0,5 j/cm2).

Cele două arii nu coincid întotdeauna.

Iradierea focală a sursei dureroase produce şi un efect antiinflamator, ducând la

decontractură musculară. Laserul este eficient în lombalgia acută.

În caz de lombosciatică, când durerea iradiază la nivel fesier sau al membrelor

inferioare trebuie efectuate iradieri multiple pe traiectul întregului nerv sciatic.

Aplicaţii de factori mecanici

Pagina 57 din 126


masaj – acţiunea mecanică ajută la întoarcerea venoasă, drenează spaţiile limfatice.

Are acţiune pe circulaţia superficială capilară, efect decontracturant muscular şi efect sedativ

local, reduce sensibilitatea superficială şi creşte pragul durerii. Masajul manual se aplică cu

prudenţă în zona lombosacrată şi pe membrele inferioare, dar nu în stadiul acut.

duş-masaj;

duş subacval;

tracţiuni vertebrale lombare în apă termală;

Kinetoterapia

Kinetoterapia reprezintă tratamentul de recuperare esenţial, oferind metodologii

variate.

Kinetoterapia care pune în flexie maximă rahisul lombar are ca urmare destinderea

maselor contractate ale extensorilor, decomprimarea discurilor, lărgirea găurilor de

conjugare.

În tratamentul lombalgiilor de origine discogenă, kinetoterapia utilizează atât tehnici

akinetice, cât şi kinetice, începând de la postură şi terminând cu exerciţiile de

contrarezistenţă, în funcţie de etapa de boală.

Obiectivele în perioada acută se limitează la scăderea contracturii musculo-lombare şi

a iritaţiei radiculare, pe lângă o relaxare generală cu reechilibrarea sistemului neuro-

vegetativ.

Se recomandă posturile antalgice, în plus exerciţii de facilitare (pe diagonalele Kabat

şi hold-relax, cu alte cuvinte contracţie-relaxare) crioterapia în tratamentul durerii acute.

În perioada subacută, obiectivele kinetoterapiei vizează:

relaxarea musculaturii contracturale;

tonifierea musculaturii abdominale;

asuplizarea trunchiului inferior prin mobilizarea coloanei lombare;

basculări de bazin;

întinderea musculaturii paravertebrale, muşchilor ischio-gambieri şi psoas-iliac.

Se foloseşte programul Williams, precum şi exerciţiile active (izotonice şi

izometrice).

În faza cronică a algiei lombare se insistă pe asuplizarea coloanei, tonifierea

musculaturii trunchiului (musculatura abdominală şi extensoare – muşchii paravertebrali şi

psoas-iliac) prin aplicarea exerciţiilor liber active şi cu contrarezistenţă.

Pagina 58 din 126


În perioada de remisiune, se urmăreşte conştientizarea poziţiei corecte a coloanei şi a

bazinului cu exerciţii de delordozare, menţinerea forţei musculare şi adoptarea de posturi

corectoare în executarea diferitelor activităţi.

Tracţiunea – elongaţia, manipularea

Mobilizarea coloanei vertebrale se poate realiza printr-un grup de modalităţi

terapeutice care utilizează o forţă pasivă pentru refacerea mobilităţii legăturilor şi

extensibilităţii ţesuturilor, realizându-se prin presiune redusă şi oscilaţii asupra zonelor

afectate.

Tracţiunea are ca scop întinderea musculaturii spinale.

Se poate aplica manual sau folosind mijloace mecanice sau gravitaţionale, continuu

sau intermitent.

În elongaţii, greutăţile care se aplică, trebuie să fie minim 25% din greutatea corpului,

pentru a învinge inerţia şi rezistenţa grupelor musculare, până la 60% pentru modificarea

presiunii intradiscale.

Tratament balnear

Se indică în formele cronice de lombosciatică, ţinând cont de bolile asociate şi anume:

la persoane tinere se recomandă cură balneară cu ape cloruro-sodice pe litoral – Mangalia,

Techirghiol, Eforie Nord, Eforie Sud sau staţiuni ca Amara, etc., sau pot beneficia de cură cu

ape sulfuroase (Băile Herculane, Pucioasa), staţiunile de pe Valea Oltului.

De la caz la caz în forme trenante, cu frecvente pusee în antecedente, se indică ape

acrato-terme (Felix, Geoagiu etc.).

La persoanele cu lombosciatică în faza IV – discopatie cu diartroză se recomandă ape

iodurate (Govora, Bazna) şi/sau ape sulfuroase (Călimăneşti, Olăneşti).

Tratamentul medicamentos

Medicaţia folosită este de tip analgetic, antiinflamator, sedativ.

Analgeticele

Sunt substanţe care produc diminuarea sau suprimarea senzaţiei dureroase, acţionând

prin deprimarea selectivă a unor formaţiuni centrale. În funcţie de proprietăţile

farmacodinamice se împart în două grupe mari:

Analgetice morfinice, euforizante sau opiacee caracterizate prin acţiunea mai intensă,

obişnuinţa, dependenţa fizică şi psihică, sindromul de abstinenţă, inhibiţia centrului

respirator;

Exemple: Fortral, Mialgin, Sintalgon, Hidromorfon, Morfina.

Pagina 59 din 126


Analgetice antipiretice – cu acţiune mai puţin intensă, absenţa euforiei, efecte

antipiretice şi antiinflamatoare. Au acţiune deprimantă selectivă pe sistemul nervos central şi

acţiune periferică cu efect antiinflamator.

Exemple: Acid acetilsalicilic (3-4 g/zi), Aminofenazonă, Perclusone, Paracetamol.

Antiinflamatoarele

Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) – ameliorează durerea şi fenomenele

congestive.

AINS acţionează inhibând enzima ciclooxigenază şi previn formarea de PGE şi PG 12

cu efecte antiinflamatorii periradiculare şi antalgice. Se pot administra câte două

medicamente combinate în posologii diferite, în funcţie de forma clinică de manifestare:

nevralgică, hiperalgică, nevritică etc.

Exemple: Indometacin (75-100 mg/zi), Fenilbutazonă (600-800 mg/zi), Acid

acetilsalicilic, Paduden, Clofedin, Diclofenac (100-150 mg/zi), Piroxicam.

Antiinflamatoare steroidiene – pot fi utile în formele hiperalgice de sciatică.

Exemple: Prednison (30-40 mg/zi, 10-14 zile), Prednisolon, Dexametazonă, ACTH

(Synachten). Terapia steroidă orală, se poate aplica în formele grave sau cele hiperalgice,

radiculonevritice, paretice care răspund la un tratament conservator bine aplicat şi sunt la

limita intervenţiei chirurgicale.

Sedative – substanţe care produc diminuarea excitabilităţii sistemului nervos central

fără a influenţa alte funcţii nervoase importante.

Exemple: Fenobarbital, Bromura de calciu.

Decontracturante – relaxante musculare prin blocarea polisinaptică, scad contractura

patologică a musculaturii striate inhibând reflexele.

Exemple: Clorzoxazona (250 mg/3-4 ori pe zi), Mydocalm (Talperison, 50 mg, de 3-4

ori pe zi).

Miorelaxante

Exemple: Diazepam, Meprobamat, Napoton.

Xilina – folosită în infiltraţii paravertebrale în concentraţii de 0,5%, 1% pentru

anestezie de suprafaţă sau de profunzime.

Pentru lombosciaticele severe sau care nu răspund în câteva zile la tratamentul

standard, se efectuează infiltraţii cu anestezice locale sau cu Betametazon (Diprophos).

Acestea pot fi paravertebrale – la 3 cm distanţă de apofizele spinoase, epidurale – în hiatusul

sacrococcigiene sau în prima gaură sacrată şi mai ales peridurale.

Tratamentul chirurgical

Pagina 60 din 126


Indicaţia operatorie în lombosciatică, după noile date din literatura de specialitate

vizează două tipuri de factori: pozitivi (preoperatori) şi negativi (contraoperatori), expuşi în

tabloul alăturat.

Recomandările operatorii în discopatia cu radiculită, se pot rezuma astfel:

Durere instabilă;

Agravarea progresivă a deficitului neurologic;

Sindromul cozii de cal.

Ca indicaţii absolute, menţionăm formele hiperalgice, radiculo-nevrite, care timp de 3

luni nu răspund la un tratament conservator corect, cât şi lombosciaticele, paretice,

paralizante şi cele la care se suspicionează o etiologie tumorală.

Laminectomie decompresivă – chirurgia deschisă are drept scop decomprimarea

rădăcinii prin îndepărtarea nucleului pulpos.

Chimionucleoliza se practică în Europa şi mai ales în Canada şi constă în injectarea

intradiscală sub anestezie şi control radiologic de Chimopapaină, care dizolvă o parte din

nucleul pulpos inclusiv cel herniar, prin hidroliza proteoglicanilor. Metoda dă reacţii alergice

uneori până la şoc anafilactic şi tulburări neurologice.

Nucleotomia percutană este o tehnică mai recentă care realizează prin microaspiraţie

decompresiunea internă a discului prin evacuarea mecanică a unei mici cantităţi de material

discal. Se citează rezultate favorabile la 50% dintre cei operaţi. Constituie o metodă

terapeutică nouă şi modernă.

Microdiscectomia constituie o metodă chirurgicală mai puţin traumatizantă, prin

faptul că după incizia părţilor moi şi laminectomie sau hemilaminectomie mică, se efectuează

discectomia sub microscop, cu traumatism chirurgical redus şi perioada de reabilitare

postoperatorie mai scurtă.

IV. Profilaxie

Combaterea factorilor de risc este necesară încă din perioada adolescenţei, vizând

profilaxia primară a lombosciaticii, cât şi a cauzelor de întreţinere sau provocare a noilor

recidive, având drept obiectiv profilaxia secundară, ceea ce poate realiza printr-o schemă

terapeutică bine pusă şi printr-o educaţie sanitară adecvată.

În acest scop se recomandă exerciţii de kinetoprofilaxie care vizează menţinerea forţei

musculare (la nivelul trunchiului superior şi inferior) şi exerciţii de conştientizare a poziţiilor

corecte ale coloanei şi bazinului, cu adoptarea de posturi corectoare.

Pagina 61 din 126


Evoluţie şi prognostic

Lombosciatica comună prezintă o evoluţie favorabilă, vindecându-se în 2-3-4

săptămâni la unii bolnavi, iar la alţii poate dura câteva luni.

Se apreciază că 10% din lombosciatice sunt severe, rebele la tratament, conservator,

necesitând intervenţii chirurgicale, existând posibilitatea ca într-un procent de 5% să apară

sechele neuromotorii postchirurgicale.

După vindecarea crizei de lombosciatică aproximativ 1/3 din pacienţi acuză o

lombalgie cronică, determinând la unii schimbarea profesiei. În alte 25% din cazuri cu

lombosciatică, se produc recidive la intervale variabile de timp.

Prognosticul este favorabil în cazurile care răspund la o terapie complexă, bine

instituită şi este rezervat în special „ad functione” şi „ad labore” în formele paretice

paralizante sau cu deficit neuromotor accentuat şi la bolnavii cu lombosciatică reziduală

postlaminectomie, cu sindrom radicular manifestat prin deficit motor şi hipotrofie sau atrofie

musculară accentuată (4,8%).

CAPITOLUL 4

I. LOCUL ELECTROTERAPIEI CA FACTOR ANTIALGIC – efectul local şi reflex

Încă de la începutul aplicaţiilor terapeutice cu curenţi excitatori (deceniile 3 şi 4) şi

constatarea efectului lor analgetic, s-a încercat explicarea acestui mod de acţiune, pornindu-se

de la cunoaşterea substratului anatomic al fenomenului dureros.

Fiziopatologia durerii

Conform definiţiei dată în 1979 de Asociaţia Internaţională de Studiu a Durerii

(IASP), durerea este o experienţă senzorială şi emoţională, dată de o leziune tisulară actuală

sau potenţială. Majoritatea injuriilor aduse organismului produc durere, care intervine ca un

mecanism de protecţie cu rolul de a determina individul să reacţioneze pentru îndepărtarea

stimulului nociv.

Apariţia durerii are mai multe efecte: protejează ţesuturile, creşte reflex tonusul

muscular (durerea profundă), intensifică activitatea SNC (durerea viscerală), produce

modificări în psihicul bolnavului (anxietate), perturbă ritmul somn-veghe. Durerea este

rezultatul unor mecanisme fiziopatologice complete, nervoase şi umorale.

A.1. Mecanismele nervoase ale durerii

Pagina 62 din 126


Acţiunea agenţilor mediului extern sau tulburări interne influenţează receptorii

specifici, care descarcă impulsuri nociceptive care ajung prin căi ascendente specifice şi

nespecifice la nivelul centrilor nervoşi superiori şi declanşează senzaţia de durere.

Receptorii durerii şi stimularea lor

Sensibilitatea dureroasă, spre deosebire de celelalte sensibilităţi, nu are un stimul

adecvat, durerea putând fi declanşată de orice stimul foarte puternic care produce leziuni sau

degradări tisulare. Stimulii care declanşează durerea sunt reprezentaţi la nivelul tegumentului

de agenţi mecanici, termici, electrici, chimici, iar la nivelul organelor interne de distensia

bruscă sau spasmul viscerelor cavitare, tracţiunea mecanică sau compresiunea, inflamaţiile.

Receptorii pentru durere se clasifică în: algoreceptori mecanici, activaţi de stimuli

mecanici, reprezentaţi de terminaţiile nervoase A; algoreceptori polimodali, activaţi de

stimuli mecanici, termici, chimici, formaţi fie din fibre subţiri mielinice A, fie din fibre

amielinice C.

În afara terminaţiilor nervoase libere şi alţi receptori pot genera senzaţia de durere

când intensitatea stimulării depăşeşte anumite limite: terminaţii semicapsulate complexe

(Merkel, Ruffini), terminaţii încapsulate (Krause, Meissner, Vater-Pacini).

Modularea durerii la nivelul receptorilor e determinată de o serie de factori: pragul de

excitabilitate al nociceptorului, numărul receptorilor activaţi, apariţia factorilor algogeni

secundari degradării lezionale, factorilor de mediu. Pentru a determina un răspuns, stimulii

trebuie să aibă o anumită intensitate prag. Stimulii subliminari nu determină răspuns, iar cei

supraliminari nu determină un răspuns mai puternic decât stimulii prag (legea „tot sau

nimic”). Intensitatea diferită cu care e resimţită durerea, e determinată de stimularea unui

număr variabil de receptori. Există o „sumaţie spaţială” în care numărul de receptori sunt

excitaţi direct proporţional cu intensitatea stimulului şi o „sumaţie temporară”, în funcţie de

frecvenţa şi intensitatea excitaţiei. Receptorii pentru durere se adaptează foarte puţin şi uneori

deloc, iar în anumite condiţii excitaţia fibrelor pentru durere se intensifică pe măsură ce

durerea continuă. Această creştere în sensibilitate a receptorilor pentru durere se numeşte

hiperalgezie.

Căile algoconductoare extranevraxiale

b.1. Căile aferente ale durerii superficiale (cutanate)

Sunt fibre provenite din ganglionii rădăcinii posterioare a nervului, protruzând pe

această cale în cornul posterior al măduvei spinării, unde realizează prima sinapsă. Prin

aceste fibre se transmite durerea de tip mecanic şi termic. Sunt constituite din: fibre A, slab

mielinizate, cu diametrul 2-5 şi viteza de conducere 4-36 m/s. Ele sunt răspunzătoare de

Pagina 63 din 126


declanşarea durerii acute, cu percepere şi dispariţie rapidă şi precis localizată (durerea tip

înţepătură). Durerea mediată prin fibrele A se însoţeşte de reflexe de apărare (hiperemie,

hipertermie, hipoglicemie, midriază, fugă); fibre amielinice subţiri de tip C, care au diametrul

0,4-1,2 şi viteză de conducere 0,4-2 m/s. prin aceste fibre se propagă durerea persistentă

(tip arsură, presiune) percepută tardiv (latenţă 0,5-0,8 s). Durerea mediată prin fibrele C se

însoţeşte de bradicardie, hipotensiune, vărsături.

b.2. Căile aferente ale durerii profunde transmit impulsuri de la nivelul structurilor

somatice subtegumentare (muşchi, tendoane, fascii, articulaţii, periost, vase sangvine).

b.3. Căile aferente ale durerii viscerale sunt neuroni pseudounipolari din ganglionul

spinal al rădăcinii posterioare a nervului spinal. Aceşti neuroni sunt fibre vegetative de tip C,

care în periferie au traseu alături de fibrele efectoare în plexurile periarteriale, străbat lanţul

ganglionilor paravertebrali simpatici şi trec prin ramura comunicantă albă în trunchiul

nervului spinal, apoi în rădăcina posterioară până la nivelul ganglionului spinal de unde

pleacă axonul care face sinapsă cu zona vegetativă a măduvei spinării cu protoneuronul căii

ascendente. Durerea declanşată este vagă şi difuză, cu tendinţă la iradiere şi proiecţie cutanată

la nivel metameric. Se însoţeşte de activitate vegetativă (paloare, transpiraţii, vărsături).

Căile algoconducătoare centrale (intranevraxiale)

Fibrele algoconducătoare A şi C (axonii protoneuronului din ganglionii spinali) fac

sinapsă la diferite niveluri medulare cu deutoneuronii căii din coarnele posterioare. Axonii

acestora trec în cordoanele anterolaterale de partea opusă şi după încrucişare parcurg

ascendent măduva spinării formând tractele spinotalamice. Sinapsa cu cel de-al treilea neuron

al căii se face la nivelul complexului ventral posterior talamic, după care fibrele talamice se

proiectează cortical la nivelul lobului parietal. Cercetări recente au dus la concluzia că fibrele

algoconducătoare ale protoneuronilor prezintă un fenomen de convergenţă în urma sinapselor

cu unul sau mai mulţi neuroni intercalari din formaţiunea gelatinoasă Rolando a cornului

posterior. Aceşti neuroni intercalari au axon scurt şi fac sinapsă cu un neuron mai mare, care

reprezintă neuronul de origine al tractului spinotalamic. Ramuri ale neuronilor intercalari

ajung la nivelul cornului lateral, unde fac sinapsă cu neuroni vegetativi.

Neuronii intercalari pot fi divizaţi în două grupe: 1) neuroni intercalari monomodali

care răspund numai unei modalităţi senzitive; 2) neuroni intercalari polimodali ce răspund

mai multor modalităţi senzitive şi care realizează convergenţa informaţiilor din acelaşi câmp

periferic sau din arii periferice diferite.

Pagina 64 din 126


Eferenţa acestor celule poate fi influenţată nu numai prin aferenţe periferice, dar şi

prin acţiunea stimulatorie sau inhibitorie a sistemelor centrale descendente. La acest nivel au

loc, probabil, interacţiunile dintre grupurile A şi C de aferenţe nociceptive.

Prin existenţa neuronilor intercalari s-a modificat concepţia clasică în sensul că:

neuronul spinotalamic este de fapt neuronul de ordin III, cel de ordin II fiind neuronul

intercalar; un impuls nervos declanşează un reflex vegetativ; în cornul posterior medular au

loc atât fenomene excitatorii cât şi inhibitorii. În afara fibrelor subţiri A şi C, la acest nivel

ajung şi fibre groase mielinizate A, specifice sensibilităţii tactile, care dau colaterale care

excită neuronul intercalar cu rol inhibitor, blocând astfel la nivel medular transmisia

impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A şi C. Asupra mecanismului care intervine în

această inhibiţie, cea mai acceptată teorie este teoria „controlului de poartă” propusă de

Melzack şi Wall în 1965 şi ulterior completată de numeroşi autori.

Funcţia de „poartă de control” a fost atribuită interneuronului substanţei gelatinoase

Rolando prin modularea aferenţelor dureroase. Acest neuron exercită un efect inhibitor

asupra fibrelor eferente de transmitere a durerii (inhibiţie laterală) efect amplificat de aferenţe

sosite prin fibrele groase A (informaţii tactile, vibratorii şi presionale) şi diminuat de

aferenţe dureroase sosite prin fibrele de diametru mic A şi C. În acest mod durerea nu este

percepută la nivelul creierului. Inhibiţia laterală este constituită din două componente:

inhibiţie presinaptică şi inhibiţie recurentă colaterală. În cazul inhibiţiei presinaptice activarea

interneuronului determină depolarizarea prelungită a membranei axonilor neuronilor primari

astfel încât potenţialul de acţiune care ajunge în porţiunea terminală va avea o amplitudine

mai redusă şi în consecinţă va elibera o cantitate mai mică de mediator chimic. Acest fapt

determină generarea unui potenţial postsinaptic excitator mai mic la nivelul membranei

postsinaptice şi în consecinţă probabilitatea de activare a deutoneuronului va fi mai redusă.

Mecanismul de modulare al substanţei gelatinoase operează, se pare, atât în maniera tonică

cât şi fazică, în funcţie de situaţia de moment, funcţionând ca un mecanism de feed-back

negativ asupra aferenţei primare, limitând activitatea spaţială şi micşorând descărcările în

neuronii postsinaptici. Fenomenul de inhibiţie presinaptică limitează procesele de

convergenţă.

Inhibiţia recurentă colaterală se realizează prin intermediul colateralelor

deutoneuronului, cu rolul de a activa interneuronul inhibitor care acţionează asupra

deutoneuronului. În mod normal impulsul aferent poate declanşa un potenţial de acţiune la

nivelul deutoneuronului. Dacă, însă, aferenţa ajunge simultan cu potenţialul postsinaptic

excitator astfel generat nu poate atinge valoarea prag pentru generarea unui nou spike

Pagina 65 din 126


potenţial şi deci deutoneuronul nu este capabil să transmită impulsul aferent. Acest fenomen

de inhibiţie recurentă limitează procesele de divergenţă.

Dacă stimularea periferică a fibrelor specifice pentru durere (A şi C) devine

predominantă prin intensitate, frecvenţă sau condiţii patologice, se deschide „poarta de

control” prin contrareacţie pozitivă în straturile cornului posterior (facilitare presinaptică) şi

va avea loc în acest caz o transmitere a informaţiilor dureroase şi consecutiv, o percepere a

durerii.

Semnificaţiile fiziologice ale acestei noi teorii au o serie de implicaţii terapeutice

deosebit de eficace, atât la nivel de chimioterapie cât şi de electroterapie a durerii. Referindu-

ne la ultimul aspect al analgeziei prin electrostimulare, trebuie să subliniem că în acest mod s-

a explicat într-o bună măsură modalitatea de acţiune a unor metode electroterapeutice

„convenţionale”, precum curenţii diadinamici, curenţii Trabert, curenţii stohastici, pe de o

parte, iar pe de altă parte s-a ajuns la dezvoltarea unor metode noi de electroanalgezie:

electrostimularea nervilor periferici cu electrozi implantaţi (percutană) pentru „controlul”

durerii – Wall şi Sweet, 1967; electrostimularea cordoanelor posterioare medulare pentru

„controlul” stărilor dureroase cronice prin intermediul electrozilor implantaţi în dura mater,

prin stimularea antidromică – Shealy şi Martimer, 1967; stimularea nervoasă electrică

transcutană (SNET sau TENS – după denumirea internaţională), pentru „controlul”

sindroamelor dureroase acute şi cronice, cu ajutorul unor aparate mici (alimentate cu baterii

sau la priză) – Shealy, 1972; electropunctura (după 1970), prin stimularea electrică selectivă a

fibrelor A – rapid conducătoare, cu închiderea porţii pentru fibrele nervoase nociceptive

pentru durere.

În ceea ce priveşte fibrele tractului spinotalamic s-a constatat că cea mai mare parte a

lor nu ajung în talamus, ci fac sinapsă cu celule situate la nivelul trunchiului cerebral, în

nucleii substanţei reticulate (căi spino-reticulate) şi de aici ajung la nivel talamic (căi reticulo-

talamice). Numai un număr redus de fibre ajung direct în talamus (tractul paleo-spino-

talamic) în nucleii intralaminari. Sistemul paleospinotalamic este multisinaptic şi conduce

impulsurile dureroase lent, mai ales prin fibre de tip C şi mai puţin prin fibre A. acest

sistem, numit şi extralemniscul sau SRAA realizează o mare convergenţă şi din acest motiv

durerea condusă are o somatotopie mai puţin precisă. Probabil că nucleii talamici ai acestor

fibre nu au conexiuni directe corticale, ci numai prin intermediul nucleilor bazali.

Restul fibrelor alcătuiesc tractul neo-spino-talamic (lemniscal) care se termină în

nucleii ventrali postero-mediani şi postero-lateral din talamus. Acest tract oligosimpatic este

alcătuit din fibre A şi A. Somatotopia durerii condusă prin acest tract este foarte exactă.

Pagina 66 din 126


Între cele două sisteme: lemniscal şi extralemniscal există interacţiuni fiziologice,

care se pot produce în segmente izolate şi la nivele diferite (corn posterior medular) dar mai

ales global. Probabil că sistemul lemniscal are efect inhibitor asupra celui extralemniscal prin

intermediul unui circuit care trece prin nucleul ventral posterior, cortexul senzitivo-motor şi

nucleul caudat. Inhibiţia este de natură presinaptică, fibrele lemniscale activate tonic inhibă

aferenţele extralemniscale.

Centrii de integrare ai durerii

d.1. Talamusul

Reprezintă un important centru de reglare al durerii prin grupul nucleilor ventrali,

postero-laterali la nivelul cărora primeşte aferenţe de la lemniscul medial şi căile

extralemniscale şi trimite aferenţe girusului parietal postcentral (ariile 3.1.2.).

Talamusul are şi funcţii integrative, recepţia dureroasă fiind modificată cantitativ şi

calitativ (prin formaţiunea reticulată) şi este în parte nuanţată afectiv (senzaţia primară de

durere). Impulsurile aferente spre scoarţă transformă senzaţia în fenomen conştient dureros

iar cele spre sistemul limbic conferă durerii caracterul emoţional. Conexiunile ariilor corticale

cu sistemul vegetativ explică reacţiile vegetative ce însoţesc durerea.

d.2. Cortexul senzorial (parietal)

Aria cortexului cerebral unde se proiectează impulsurile sensibilităţii dureroase de la

talamus este situată, la om în girusul postcentral al lobului parietal, ariile 3.1.2. constituind

aria senzitivă primară (somestezică). La acest nivel există o somatotopie precisă,

reprezentarea corticală realizând „homunculus senzitiv”, proiecţiile diferitelor segmente fiind

în raport cu importanţa lor şi nu cu întinderea lor.

Posterior de SI, în porţiunea inferioară a girusului postcentral se află aria senzitivă

secundară (somestezică II-SH). Aceasta are o somatotopie mai puţin precisă decât SI şi este

implicată mai ales în sensibilitatea termică şi dureroasă de tip „înţepătură” şi contribuie la

corelarea şi integrarea informaţiilor senzitive primare în percepţii sintetice, diferenţiate.

Sistemul lemniscal proiectează cortical în SI şi SII, iar sistemul extralemniscal în SI şi SII şi

difuz în tot corpul. Aria SI se află în legătură cu aria principală constituind aria senzitivo-

motorie. Excitarea ariei SI determină în 20% din cazuri răspunsuri motorii şi invers.

La generarea senzaţiei dureroase participă şi creierul prefrontal, la nivelul căruia

ajung impulsurile mediate prin SRAA şi conferă durerii o componentă afectivă,

caracteristică. Căile descendente (corticale sau subcorticale) exercită un control inhibitor

asupra aferenţei senzitive la diferite niveluri sinaptice. La rândul lor impulsurile aferente

Pagina 67 din 126


influenţează SRAA care controlează şi modulează eferenţele, uneori determinând chiar

generarea de impulsuri la nivel cortical.

A.2. Mecanismele umorale ale durerii

Stimulii nociceptivi lezează celulele şi determină eliberarea unor substanţe algogene

în câmpul receptor, care cresc excitabilitatea chiar la stimuli slabi. Se sugerează existenţa

unui sistem enzimatic plasmatic, care, activat, produce substanţe de natură polipeptidică

denumite kinine plasmatice, din care face parte şi bradikinina (cea mai puternică substanţă

algogenă). Aceste kinine determină: contracţia musculaturii netede, vasodilatarea şi scăderea

presiunii arteriale, hiperpermeabilitatea capilară, durere, hiperalgezie. În plasmă sunt

prezentate şi kinazele, enzime care inactivează kininele.

Din membranele neuronale s-au izolat nişte substanţe de natură proteică: encefalinele

şi endorfinele, care mimează acţiunea opiaceelor şi a celor mai puternice analgezice (acţiunea

puternică de lungă durată). Aceste substanţe diminuează percepţia dureroasă, produc

somnolenţă, probleme comportamentale, depresie respiratorie, euforie. Descoperirea

receptorilor morfinici la nivelul creierului şi la nivelul tractului intestinal a permis atribuirea

acestor peptide a rolului de neurotransmiţător având o mare selectivitate.

Serotonina se găseşte la om în celulele enterocromafine ale tractului intestinal (90%).

Cantitatea din sistemul nervos central este foarte mică, doar în unele segmente cantitatea de

serotonină este ceva mai mare. Serotonina este implicată în fenomenele de analgezie prin:

participă la efectele analgezice în legătură cu morfina, scăderea concentraţiei de serotonină

diminuă efectul analgezic al morfinei; rol în percepţia senzorială, ca factor limitant al

intensităţii percepţiei stimulilor şi a reacţiei, motorii corespunzătoare; scade frecvenţa

descărcării spontane în trunchiul cerebral; intervine în modularea sistemului extralemniscal

împreună cu encefalinele. Acetilcolina scade acţiunea encefalinelor şi morfinei favorizând

acţiunea substanţelor algogene (Histamină, Bradikinină) care agravează senzaţia dureroasă.

Noradrenalina are rol inhibitor asupra analgeziei. Dopamina potenţează efectul analgezic

obţinut prin electrostimularea trunchiului cerebral. Există un sistem dopaminergic în

cordonul-lateral al măduvei sub locus coeruleus, care exercită un efect inhibitor asupra

transmiterii durerii la nivelul măduvei; stimularea locus coeruleus este analgeziantă. Mai

mulţi aminoacizi sunt implicaţi în mediaţia chimică, unii au rol inhibitor (GABA, glicina,

alanina, serina) alţii cu rol excitator (acid glutamic, acid aspartic). Sinapse GABA-ergice se

găsesc la nivelul interneuronilor intercalari din substanţa gelatinoasă, de la nivelul „porţii de

control a durerii”, având efecte la nivelul măduvei. GABA este responsabil de inhibiţia

postsinaptică (probabil) şi în inhibiţia presinaptică. În creier scade activitatea excitatorie

Pagina 68 din 126


simpatică. Glicina inhibă neuronii motori şi interneuronii din substanţa gelatinoasă medulară.

Unele polipeptide au rol neuromodulator sinaptic – substanţa P scade frecvenţa şi rata

descărcărilor neuronilor nociceptivi şi reduce latenţa răspunsurilor. Histamina este mediator

al durerii la nivelul terminaţiilor senzitive periferice.

Durerea reflectată se referă la situaţia când individul resimte o durere într-o parte a

corpului ce se află la distanţă de ţesutul lezat (de obicei leziuni viscerale determină leziuni în

teritoriul cutanat).

Mecanismul durerii reflectate a fost descris de Sinclair, Weddel şi Feindell astfel:

ramuri ale fibrelor viscerale ale durerii fac sinapsă în măduva spinării cu unii din aceiaşi

deutoneuroni care primesc fibre ale durerii şi de la piele. Când sunt stimulate fibrele viscerale

ale durerii, impulsurile dureroase sunt transmise şi prin unii neuroni ce conduc impulsuri

dureroase de la piele, generând astfel senzaţia de durere cutanată.

II. ELECTROTERAPIA PRIN CURENŢI DE JOASĂ FRECVENŢĂ

Principiul care stă la baza terapiei prin curenţi de joasă frecvenţă este efectul de

stimulare pe care impulsurile electrice din domeniul joasei frecvenţe îl exercită asupra unor

substraturi excitabile precum fibra musculară sau nervoasă, care răspund în mod caracteristic

datorită proprietăţii de excitabilitate.

Stimularea electrică produce la nivelul substratului vizat o depolarizare membranoasă,

având un efect analog cu al excitanţilor specifici.În baza acestui principiu se realizează

compensarea funcţiei alterate, focalizând acţiunea curentului electric la nivelul zonelor de

maximă densitate nervoasă, efectul resimţindu-se în acest caz atât local cât şi la

distanţă(reflex).

(1) Curentul galvanic

Curentul galvanic este un curent de joasă frecvenţă, cu deplasarea sarcinilor electrice

în flux continuu, de la polul pozitiv la cel negativ (de la placă la filament).

A) Acţiunile biologice ale curentului galvanic

Aplicarea curentului galvanic asupra organismului va determina atât efecte polare la

nivelul electroliţilor aplicaţi cât şi efecte interpolare produse în interiorul organismului, în

regiunea cuprinsă între cei doi electrozi. Aceste efecte se manifestă concomitent, iar efectul

total al curentului se poate că este însumarea lor.

Efectele polare sunt modificările survenite la locul de contact al tegumentului cu

electrozii aplicaţi. Ele sunt consecinţa electrolizei, cu producere de acid (HCl) la anod şi de

bază (NaOH) la catod. Ele depind de calitatea electrodului (forma, dimensiunea, compoziţia

chimică), de calităţile curentului (intensitatea, direcţia, sensul, densitatea, durata) şi de unele

Pagina 69 din 126


proprietăţi ale organismului (starea tegumentului, rezistenţa electrică, capacitatea,

conductibilitatea diverselor ţesuturi, reactivitatea generală). În cazuri de supradozare a

curentului electric se produc efecte polare extreme: arsuri şi necroze.

Efectele interpolare au semnificaţie terapeutică. Ele se produc ca urmare a

modificărilor fizico-chimice tisulare generale de trecerea curentului şi constau în procese de

bioelectroliză, ionoforeză, electroosmoză, modificări de potenţial de membrană, modificări

de excitabilitate neuromusculară, efecte termice şi de inducţie electromagnetică, modificări în

compoziţia chimică a ţesuturilor.

Migrarea ionilor se produce după disociaţia electrolitică. Ea se desfăşoară în spaţii

restrânse, în interiorul celulei şi în spaţiile intercelulare. Ionii pozitivi, precum H+, migrează

către polul negativ (catod); ionii negativi, precum radicalul OH-, migrează spre anod,

numindu-se respectiv cationi şi anioni.

Electroliza biologică. Ajunşi la polii respectivi (reprezentaţi de electrozi), ionii îşi

pierd sarcina electrică, devenind atomi liberi. Eliberarea atomilor liberi din soluţia se numeşte

electroliză. Între atomii neutrii rezultaţi în acest mod se produc diverse reacţii clinice ca

fenomene secundare.

Reacţiile produse de trecerea curentului galvanic printr-o soluţie de NaCl (element de

bază în structurile tisulare ale organismului) se pot reprezenta astfel:

NaCl Na+ + Cl- H2O H+ + OH-

Cl- -1e- Cl (la anod OH- -1e- OH (la anod)

Na+ +1e- Na (la catod) H+ +1e- H (la catod)

Recombinare: Cl + H HCl (la anod)

Na + OH NaOH (la catod)

Prin deplasarea cationilor spre catod şi a anionilor spre anod se formează în

apropierea electrozilor - paralel cu suprafaţa lor de contact cu tegumentul – o concentraţie de

sarcini electrice de semn contrar cu electrodul. Aceste sarcini constituie în ţesuturi un

electrod nou, „virtual”, care va poseda la un moment dat o diferenţă de potenţial egală cu a

electrodului, determinând fenomenul de polarizare biologică. S–a observat că în prezenţa

sarcinilor negative, permeabilitatea membranelor celulare creşte şi invers, aceasta scade în

prezenţa sarcinilor pozitive.

Acumularea acidului (HCl) şi a bazei (NaOH) la nivelul electrozilor respectivi poate

produce arsuri şi chiar necroze cutanate (acide, respectiv alcaline). Pentru contracararea

Pagina 70 din 126


acestor acţiuni şi preîntâmpinarea apariţiei acestor leziuni cutanate se utilizează straturile

hidrofile de protecţie plasate între electrozi şi tegument; se pot utiliza şi soluţii de protecţie,

care au şi rolul de a „uniformiza” curentul galvanic, de a îmbunătăţi conductibilitatea tisulară

la curent şi de a favoriza transportul de substanţe din soluţiile utilizate la ionizare.

Ionoforeza este un proces biochimic care are loc în ţesuturi şi este reprezentat de

deplasarea ionilor prin membranele celulare semipermeabile.

Deoarece organismul are în compoziţia sa soluţii coloidale, la trecerea curentului

galvanic se generează fenomene de electroforeză şi electroosmoză.

Electroforeza. Moleculele nedisociate din elementele neutre electric, cum sunt de

exemplu coloizii, se înconjoară prin absorbţie cu ioni şi se deplasează în direcţia catodului

(catelectroforeza) sau a anodului (anelectroforeza), după semnul încărcăturii electrice.

Electroosmoza este deplasarea conţinutului de apă din ţesuturi prin structurile

membranelor sub influenţa curentului continuu.

B) Efectele fiziologice ale curentului galvanic

Efectele şi modificările biologice ale curentului galvanic asupra ţesuturilor

organismului se manifestă mai ales la nivelul substraturilor uşor excitabile – fibrele nervoase.

Aplicarea curentului electric cu pantă (introducere) lină, cum se utilizează în terapie,

produce efecte diferite faţă de cele obţinute la utilizarea acestuia în testările diagnostice: nu

apar fenomene de excitaţie motorie sau senzitivă (contracturi musculare sau dureri); totuşi au

loc modificări biofiziologice certe, care stau la baza efectelor terapeutice.

1. Acţiunea asupra fibrelor nervoase senzitive:

Receptorii senzitivi din tegument înregistrează la aplicarea curentului galvanic o

senzaţie de furnicătură, care creşte proporţional cu intensitatea curentului, transformându-se

în înţepături fine, apoi chiar senzaţia de arsură, mergând până la senzaţia dureroasă.

După câteva şedinţe de aplicaţie, se constată creşterea pragului sensibilităţii tactile şi

dureroase. Această acţiune analgetică se produce la nivelul electrodului pozitiv.

Analgezia galvanică a fost multă vreme explicată sub numele de electrotonus, din care

se disting aspectele de anelectrotonus şi catelectrotonus, în raport cu polul la nivelul căruia

iau naştere.

La polul pozitiv, unde se produce anelectrotonus, membranele celulare se

hiperpolarizează şi scade excitabilitatea; în cadrul catelectrotonusului are loc o depolarizare şi

excitabilitatea creşte. Electrotonusul variază cu intensitatea curentului: la intensităţile mici

predomină catelectrotonusul, la cele mari anelectrotonusul, în timp ce la cele medii s-ar

produce un echilibru al electrotonusului.

Pagina 71 din 126


De asemenea efectul analgetic al curentului continuu s-a descoperit mai târziu că se

bazează şi pe modificările ionice dintre electrozi, provocate de deplasarea ionilor, precum şi

pe componenta analgetică a curentului galvanic pe SNC şi sistemul circulator.

2. Acţiunea asupra fibrelor nervoase motorii

Polul negativ utilizat ca electrod produce o scădere a pragului de excitaţie a fibrelor

motorii, cu creşterea excitabilităţii şi efect de stimulare. O creştere mai bruscă a intensităţii

curentului, ca şi o scădere bruscă a ei, determină o contracţie musculară promptă. Se foloseşte

în aplicaţiile premergătoare, de pregătire a fibrelor musculare pentru tratamentul cu curenţi

excitatori al musculaturii denervate.

3. Acţiunea asupra sistemului nervos central

La om, s-a observat o diminuare a reflexelor în cazul aplicării curentului galvanic

descendent, în special în băile galvanice (reducerea reflexului patelar), în timp ce în cazul

galvanizării ascendente a apărut o creştere a excitabilităţii.

Organele de simţ reacţionează specific faţă de curentul electric: apar reacţii vizuale

(fosfonele), reacţii auditive (acufene), reacţia labirintică se manifestă prin vertij „voltaic”

(ameţeli), cu deviaţia capului spre dreapta (la normali) sau spre partea bolnavă, reacţiile

gustative se traduc prin gust metalic, astringent, la polul negativ şi printr-un gust acru la polul

pozitiv.

4. Acţiunea asupra fibrelor vegetative vasomotorii

Curentul galvanic are o acţiune hiperemizantă, de activare a vascularizaţiei.

După o scurtă perioadă de vasoconstricţie se instalează o hiperemie prin vasodilataţie

relativă, manifestată prin apariţia unui eritem cutanat la locul aplicării şi o creştere moderată

a temperaturii locale, tradusă printr-o senzaţie de căldură plăcută. Această reacţie se menţine

şi după întreruperea curentului, fiind mai pronunţată şi mai persistentă sub electrodul negativ,

dispărând lent după câteva ore.

Această vasodilataţie se produce atât la nivelul vaselor superficiale, cutanate, cât şi la

nivelul celor profunde, din straturile musculare.

Îmbunătăţirea vascularizaţiei profunde a fost demonstrată; s-au înregistrat creşteri ale

circulaţiei cutanate cu până la 500% şi ale circulaţiei musculare subiacente cu până la 300%

(în raport cu circulaţia de repaus), efecte persistente timp de 15-30 minute după întreruperea

aplicaţiei terapeutice.

Activarea circulaţiei loco-regionale prin curent galvanic are drept consecinţă o

creştere a irigaţiei sangvine cu efecte biotrofice prin îmbunătăţirea nutriţiei tisulare şi o

resorbţie crescută a exudatelor şi edemelor locale.

Pagina 72 din 126


5. Acţiunea asupra sistemului neurovegetativ

Sistemul nervos vegetativ reacţionează inconstant şi individualizat la aplicarea

curentului galvanic, în funcţie de predominanţa tonusului vagal sau simpatic al bolnavului, de

locul de aplicare, de polaritate etc.

Zona „gulerului Scerbac” (din regiunea cervicală şi dorsală superioară) ca sediu de

aplicaţie al procedurii, este regiunea de elecţie pentru influenţarea sistemului nervos

vegetativ.

6. Influenţa asupra sistemului circulator

Curentul galvanic descendent accelerează afluxul sangvin în circulaţia de întoarcere a

sângelui venos din plămâni şi membrele superioare şi transportul sângelui arterial către

sistemul portal. Curentul galvanic ascendent accelerează circulaţia venoasă de la extremităţile

inferioare şi de la organele sistemului portal către inimă, favorizează transportul sângelui

arterial către plămâni şi extremităţile superioare, precum şi viteza sângelui venos de la inima

către plămâni.

Aceste acţiuni nu sunt general valabile, ci se produc individualizat după reacţia

specifică a fiecărui bolnav la tipul de galvanizare aplicat.

C) Efectele terapeutice ale curentului galvanic: analgetic, prin scăderea excitabilităţii

nervoase la nivelul polului pozitiv şi prin reabsorbţia metaboliţilor din procesele inflamatorii;

stimulare neuro-musculară la nivelul electrodului negativ; reglare a modificărilor de

excitabilitate a sistemului nervos central, în funcţie de modul de aplicaţie; reglare nespecifică

a constelaţiei neuro-vegetative; biotrofic prin îmbunătăţirea loco-regională a irigaţiei

sangvine şi creşterea difuziunii intratisulare; vasodilatator prin hiperemia reactivă la nivelul

circulaţiei superficiale şi profunde.

D) Modalităţi de aplicare a galvanizărilor

Galvanizarea poate fi aplicată în următoarele moduri: A- cu ajutorul unor electrozi

sub formă de plăci de diferite dimensiuni; B- ca baie hidroelectrolitică (galvanică): B.1) baie

parţială (patru-celulară), B.2) baie completă sau generală (Stanger); C- ionoforeza

(ionogalvanizarea): metoda de introducere a unor substanţe medicamentoase prin tegument,

cu ajutorul curentului galvanic.

D.1. Băile galvanice

Pentru tratarea unor regiuni mai întinse sau a întregului corp se recomandă utilizarea

băilor galvanice, la care se combină acţiunea curentului continuu cu efectul termic al apei.

Consecinţa este că curentul electric este repartizat pe o suprafaţă corporală mai mare, astfel

Pagina 73 din 126


că densitatea curentului este mai redusă, neexistând pericol de arsuri la intensitatea aplicată,

care este în această procedură, mai mare decât la galvanizările simple.

Băile galvanice patru-celulare: tehnică

Bolnavul stă aşezat pe un scaun izolat electric de postamentul pe care se află instalată

baia galvanică patru-celulară. Apa introdusă în cele 4 vase (celule) trebuie să aibă între 34 C

şi 38c; apa rece accentuează senzaţia neplăcută dată de trecerea curentului, iar apa caldă (37-

38C) putem să aplicăm intensităţi mai mari, mai bine tolerate.

Putem face aplicaţii patru-celulare, tricelulare, bicelulare, putem să adaugăm un

electrod de plumb sau zinc pe o altă regiune corporală (lombară, lombo-sacrată, abdominală

sau cervicală).

Băile galvanice generale (Stanger) hidroelectrolitice

Sunt căzi din material plastic cu capacitate de 650 l prevăzute cu 8 electrozi (de grafit)

fixaţi şi conectaţi în pereţii căzii, 3 pe părţile laterale, unul cranial la nivelul regiunii cervico-

cefalice şi altul caudal la nivelul plantelor. Există şi electrozi mobili care pot fi plasaţi în cadă

după necesitatea terapeutică, mai frecvent folosiţi pentru regiunea lombară.

Sensul curentului poate fi dirijat în multiple variante între electrozi: descendent,

ascendent, transversal (cu polaritatea pozitivă sau negativă fixată de partea stângă sau

dreaptă) sau în diagonală.

Intensitatea curentului aplicat este mai mare decât la baia patru-celulară (1000-1200

mA), fiind repartizat pe întreaga suprafaţă corporală. S-a estimat ca 2/3 din intensitatea

curentului se „pierde” în apă şi numai 1/3 din aceasta trece prin corp.

La baia Stanger este foarte important să ne orientăm după „senzaţia de curent” a

pacientului, aplicând deci dozarea intensităţii la nivelul pragului senzitiv, până la senzaţia de

furnicătură plăcută şi de uşoară căldură.

Un rol important îl are capacitatea de conducere a mediului lichid din baie. O cantitate

mică de săruri prezentă în baie lasă să treacă prin organism o cantitate mai mică de curent,

deoarece scade numărul de ioni purtători de sarcini electrice către tegument. Maximul

concentraţiei active este de 2g/l NaCl. În soluţii mai concentrate curentul descreşte rapid.

Pentru o mai bună eficienţă terapeutică a procedurii se pot adăuga diferite ingrediente

farmaceutice sau extracte de plante. Acţiunea acestor băi se explică prin efectul termodinamic

al apei, prin cel electric al curentului şi prin cel clinic produs de ingredientele adăugate.

Tehnica de lucru: se umple vana cu apă la 36-37C sau la 38C dacă dorim să

acţionăm creştem intensitatea. Terapeutul controlează existenţa curentului electric înainte de

intrarea pacientului prin introducerea mâinii în apă. Se manevrează comutatorul lent pentru

Pagina 74 din 126


dozarea progresivă a intensităţii curentului – după prescripţia medicului şi senzaţia subiectivă

a pacientului (în general la nivelul 400-600 mA); se fixează durata procedeului la 15-30

minute. Ritmul şedinţelor este de una la 2-3 zile iar seria de tratament cuprinde 6-12 şedinţe.

Indicaţii: tulburări SNC (pareze, paralizii, nevralgii, nevrite, radiculopatii), sindromul

mialgic, tulburări vasculare periferice, afecţiuni reumatismale inflamatorii.

D. 2. Ionoforeza

Este procedeul prin care se introduc în organism diferite substanţe medicamentoase cu

ajutorul curentului galvanic, care le transportă prin tegument şi mucoase, bazat pe fenomene

electrolitice. Cu soluţia conţinând ionul medicamentos pe care dorim să îl aplicăm se îmbibă

stratul hidrofil, sub electrodul activ. De aici migrează prin pielea intactă spre polul opus şi

ajunge în interiorul organismului. Medicamentele sunt preluate de reţeaua limfatică şi

sangvină şi sunt astfel transportate în circulaţia generală. Concentraţia ionilor introduşi prin

ionogalvanizare nu creşte în cuprinsul zonei aflată între cei doi electrozi străbătută de curent,

ci se concentrează superficial sub electrodul de semn opus, unde migrează ionii respectivi de

semn contrar, de unde sunt răspândiţi în circulaţia sangvină. Caracterul specific al procedurii

este acţiunea locală. Indicaţiile principale ale ionoforezei sunt date de procesele patologice

localizate relativ superficial.

La efectul farmacodinamic al substanţelor medicamentoase se adaugă şi efectul

analgezic al curentului galvanic, care scade pragul dureros.

Avantajele ionoforezei: are un efect local demonstrat şi recunoscut, are un efect de

depozit realizat de acumularea substanţelor farmacologice introduse la nivelul electrozilor,

are un efect de pătrundere până la stratul cutanat profund, este posibilă şi o acţiune reflexă

viscerală la nivelul dermatomioamelor, este posibilă dozarea precisă a substanţelor

medicamentoase aplicate, se obţin efecte certe cu cantităţi infinitezimale de substanţe, evitând

totodată tractul gastrointestinal, se poate aplica în orice stadiu de evoluţie a bolii.

Inconvenientele ionoforezei: deoarece majoritatea medicamentelor conţin ioni

bipolari, în aplicarea curentă acţionează de obicei numai componenta influenţată de semnul

polului respectiv, cealaltă rămânând neutilizată, viteza de migrare a ionilor este diferită,

cantitatea substanţelor care pătrund este necontrolabilă.

E) Indicaţiile şi contraindicaţiile galvanoterapiei

Indicaţii: 1. afecţiuni ale sistemului nervos – a) nevralgii şi nevrite diverse (nervul

sciatic, plexul cervicobrahial, nervii intercostali, nervul trigemen, nevralgii dentare, nevralgia

parestezică, nevralgia occipitală, nevralgia de femuro-cutan); b) pareze, paralizii (paralizii

flaste ale membrelor, de diferite etiologii, pareze faciale, pareze de sfinctere – anal, detrusor

Pagina 75 din 126


al vezicii); c) afecţiuni ale organelor de simţ (otice – otoscleroza -, oculare – conjunctivite,

irite, sclerite); d) sindroame astenonevrotice de suprasolicitare; e) distonii neurocirculatorii;

2. afecţiuni ale aparatului locomotor – a) reumatice (mialgii şi neuromialgii cu diferite

localizări), tendinite, tenosinovite, bursite, epicondilite, periartrite, artroze cu diferite

localizări, poliartrita reumatoidă, spondilita ankilopoetică; b) sechele posttraumatice; 3.

afecţiuni ale aparatului cardiovascular – a) tulburări de circulaţie periferică (boala Raynaud,

acrocianoza, degerăturile, arteriopatia obliterantă), b) flebitele în faza subacută şi cronică; c)

boala hipertensivă în stadiul neurogen; 4. afecţiuni dermatologice.

Contraindicaţii: afecţiunile care împiedică aplicarea electrozilor pe tegument, precum

leziunile de diferite cauze, supuraţiile, unele manifestări alergice (însoţite de urticarie), unele

eczeme, tuberculoza cutanată, neoplasmele cutanate.

(2) Curenţi de joasă frecvenţă cu impulsuri aplicaţii în scop analgetic

Curenţii diadinamici - după Bernard – sunt rezultatul a două forme de curent: forma

de curent galvanic de bază, cu intensitatea de 2 mA şi o componentă de curenţi cu impuls,

reprezentat de 1/2 de undă sinusoidală, cu durata de 10 ms şi frecvenţa de 50 Hz (forma

monofazat fix MF) sau 100 Hz (forma difazat fix DF), rezultând un curent sinusoidal

redresat. Dacă se aplică cu modulaţii de frecvenţă (alternarea frecvenţei de 50 cu 100 Hz) se

obţin alte trei forme de diadinamici: perioadă scurtă PS, perioadă lungă PL şi ritmul sincopat

RS.

În funcţie de forma, intensitatea şi durata de aplicaţie, curenţii diadinamici au mai

multe efecte: excitaţie – în unele condiţii inhibitorii, produc un efect excitomotor – facilitare

prin dinamogenie. Acţiunea este de durată; se obţine cu intensităţi mari şi frecvenţe joase –

50 Hz; inhibiţie – efect de adaptare, de reglare; este de scurtă durată, creşte pragul la curent

până la de trei ori într-un minut; efectul analgetic prin inhibiţie se realizează cu intensităţi

slabe, cu frecvenţe în jur de 100 Hz; se presupune că se realizează succesiv, în trepte; efect

decontracturant; efect hiperemiant.

A) Elementele necesare unei prescripţii corecte, de care depind efectele: intensitatea,

forma de curent, frecvenţa 50 Hz excitant; 100 Hz inhibator, mărimea polilor, numărul de

şedinţe pe zi, proprietăţile organelor străbătute, durata de aplicare a diferitelor forme,

polaritatea, intervalul dintre aplicaţii, intervalul dintre şedinţe.

B) Durata şedinţei: forma scurtă – pentru a evita acomodarea 3-6 minute, sau mai

scurte; o durată mai lungă a şedinţei nici nu dă rezultate, dă şi acomodare; durata unei şedinţe

în scop antialgic nu are voie să depăşească 10-12 minute.

Pagina 76 din 126


C) Numărul de şedinţe: una pe zi sau două pe zi în faze acute (are efect numai pentru

câteva ore), efectul antialgic poate deveni permanent după 3-4 şedinţe, după 6 şedinţe nu mai

apare nici o ameliorare a durerii; Bernard recomandă ca după 4 şedinţe să se facă 7 zile

pauză.

D) Formele de curent diadinamic

1. Difazat fix DF – este dublu direcţionat prin dublă diodă. În o secundă sunt 50

semiunde pozitive, plus alte 50 semiunde pozitive. Deci frecvenţa este de 100/sec, fără pauze

între semiunde. Rezistivitatea cutanată scade repede, intensitatea creşte, dar acest fenomen nu

se simte datorită fenomenului de inhibiţie.

Pentru a realiza senzaţii (vibraţii şi

furnicături) trebuie să creştem intensitatea curentului. Dacă se creşte mult, se produce efect

tetanizant nedureros.

Dozarea intensităţii: la intensităţi mici, acţiunea este pe fibre vegetative şi

musculatura netedă; la intensitate medie, efectul este analgetic, manifestat mai ales în dureri

spastice (spasmolitic); creşte conductibilitatea curentului în piele şi ţesutul subiacent; la

intensitate mare, efectul este excitomotor până la contracţii tetanice.

2. Monofazat fix MF – frecvenţa de 50 Hz, are 50 semiunde pozitive distanţate cu

pauze egale. Au efect diamogen – senzaţii de vibraţie puternică – senzaţii de presiune a

electrodului pe piele. Conductibilitatea electrică cutanată creşte foarte puţin, de aceea la MF

intensitatea scade pe instrumentul de măsură faţă de intensitatea la DF. Schimbând forma DF

cu MF, intensitatea de la

MF trebuie cel puţin să se

dubleze. Aceasta este de fapt şi o testare a funcţionării lămpii care modulează în PL, deci care

precizează că DF este corect la aparat. Contracţia la MF este mult mai puternică. Dacă

creştem intensitatea apare un efect excitomotor, tetanizant intens. Dacă nu creştem brusc

intensitatea, contracţiile sunt nedureroase. Spre deosebire de DF, la care contracţia este

extinsă pe o distanţă mai mare de segment faţă de electrod, contracţia la MF este mai

Pagina 77 din 126


parcelară şi bruscă. Efectul analgetic este slab, dar persistent. Se indică în dureri de tip

spastic.

3. Ritmul sincopat RS – este

derivat din MF, întrerupere a MF pentru o secundă (cu pauze egale).

Este excitomotor foarte puternic, având efect pe muşchii în activitate, în hipotonie.

Dacă are intensitatea peste pragul motor realizează electrogimnastica.

4. Perioada scurtă PS – este

curent DF modulat în perioade scurte alternante regulată de câte o secundă de DF cu MF.

Trebuie reglată intensitatea potrivit atât pentru MF cât şi pentru DF – la MF apare contracţia,

la DF aceasta nu se produce.

Contracţia la PS este mai difuză ca la MF, ritmică şi fără crampă dureroasă.

Are efecte dinamogenetice (de la MF) şi analgetice (de la DF). Este util în adinamii

musculare, redori, edeme posttraumatice, contuzii, tulburări trofice după leziuni inflamatorii

de ţesut conjunctiv cu caracter cronic. Este contraindicat în durerile abdominale spastice.

5. Perioada lungă PL – este o variantă a PS, trecerea de la MF la DF şi invers se face

lent, cu întrepătrunderea parţială a celor 2 ritmuri, durând 12-16 secunde. Intervalul de la PL

se

controlează cu ceasul,

variază de la aparat la aparat. DF trebuie să relaxeze complet iar revenirea spre relaxare ( de

la MF la DF) este lentă – 1,5 sec nivel optim. Dacă este prea mică nu dă contracţie, dacă este

prea mare reintră în tetanie. La PL predomină efectul inhibitor; este excitant la musculatura

netedă (la intensităţi mari). Indicaţiile sunt: diverse tipuri de mialgii, lombalgii, torticolis,

Pagina 78 din 126


nevralgii, dureri viscerale abdominale, fără adinamie; la intensităţi mari poate avea efecte în

hipotonii viscerale digestive.

6. Monofazat modulat MFM – acţiune 6-8 secunde – durata mare a contracţiei, pauză

6-8 secunde – durata mare a pauzei. Intrarea în contracţie se face lent. Este util în gimnastica

musculară în coxartroze.

E) Tehnica de aplicaţie: Electrozii sunt: unipolari (electrod activ mic; electrod

indiferent mare), bipolari (electrozi egali cu schimbare de poli). Intensitatea: se începe cu 0,5-

1 mA şi apoi se creşte. Efectele excitomotorii se obţin cu o intensitate mai mare (la DF şi PL

intensitatea creşte în final la dublu faţă de intensitatea cu care am tratat la MF respectiv la

PS).

Durata unei aplicaţii nu trebuie să treacă de 4-5 minute. De aceea, dacă într-o şedinţă

dorim să tratăm mai multe puncte, durata unei aplicaţii va scădea succesiv 3’2’1’.

Ritmul aplicaţiilor – la început 2-3 pe zi, apoi 1/zi, în total 6 şedinţe.

F) Indicaţii:

analgezicDFPLPS; sciatalgiiDFPSPL;

entroficPLPLRS; nevralgiiDFPL;

vascularPSPL; mialgiiDFPSPL;

antispasticDF; artrozePSPL;

dinamogenRSPSPL; epicondiliteDFPSPL;

algoneurodistrofii posttraumaticePS transarticular şi periarticularDF pe punctele

dureroase şi pe ţesut conjunctiv şi pe lanţul simpatic lombar; stări postraumatice – pe puncte

dureroasePL, pe articulaţii şi muşchii lezaţiPS; ulcer varicos, sechele cicatriceale după

arsuri, degerăturiPS 4’; cicatrici cheloidePL 6-10 minute; atonii viscerale DF pe coloana

dorsală cu intensităţi crescânde şi apoi pe plexul solarPL 2’ pe colonul ascendentPL 2’ pe

colonul descendent; spasme intestinaleDF 2’ cu creşterea foarte mică a intensităţii apoi se

reduce intensitatea cu 1/4MF 2’ cu creşterea lentă şi foarte mică a intensităţii; afecţiuni

vasculare tip Raynaud – cu membrul superior între 2 electrozi lungiPSDF pe ganglionul

stelat cu intensitate mică; migrenăDF pe punctele cervicale superioare cu electrozi

punctiformi şi de asemeni pe arcada zigomatică (artera temporală superficială).

Forma de aplicare a curenţilor diadinamici

Modalităţi de aplicare Poziţia electrozilor Forma electrozilor

Pagina 79 din 126


Aplicare locală pe locul

bolnav

Trans- regional (transversal

sau longitudinal), eventual

inversarea polarităţii la 1/2

perioadei de tratament

Electrozi placă de diferite

mărimi sau electrod cupă

Calea de tratament neuronală.

Tratamentul punctului

dureros la presiune. Trigger

points

Transversal sau longitudinal

faţă de coloană în

segmentul corespunzător.

Catodul distal în aplicaţie

Longitudinală sau pe zona

bolnavă în aplicaţii

transversale

2 electrozi mici în cupe sau 1

electrod placă mică şi unul mare

indiferent

Aplicaţii paravertebrale

segmentare

Transversal sau longitudinal

faţă de coloană în

segmentul corespunzător.

Catodul distal în aplicaţie

longitudinală sau pe zona

bolnavă în aplicaţii

transversale

De obicei electrozi mici cupe

Aplicaţii radiculare Transversale sau

longitudinal pe traiectul

nervului periferic. Catodul

se pune distal fără

inversarea polarităţii

Electrozi mici în cupă

Aplicaţii ganglionare,

vegetative

Pe ganglioni vegetativi, mai

ales stelat. Catodul se pune

distal. Nu se schimbă

polaritatea

Electrozi mici în cupă

Aplicaţii pe vase De-a lungul arterelor mari,

bogate în fibre nervoase

vegetative

Electrozi mici în cupă sau mari

în placă

Forma de curent şi senzaţia produsă, acţiunea fiziologică şi domeniul de aplicare a

curenţilor diadinamici după Bernard

Forme de curent Senzaţia subiectivă Acţiunea fiziologică şi

Pagina 80 din 126


Indicaţiile

DF = 100 Hz 1/2 undă Vibraţie rapidă, fină, fibri-

laţii, furnicături. Acţiunea

fiziologică şi senzaţiile su-

biectivă sunt mai mici decât

la MF. Dispariţia mai

rapidă a sensibilităţii şi a

efectului motor excitator

decât la MF.

Analgetic,hiperemizant

Tratamentul iniţial înaintea altor

de diadinamici, în tulburări

vegetative cu acţiune

simpaticolitică, în tulburări

vasculare, funcţionale şi

organice.

MF = 50 Hz Vibraţii mai puţin rapide

dar mai puternice. Acţiunea

fiziologică mai puternică

decât la DF. Dacă se creşte

intensitatea-tetanus.

Analgetic. Indicat în stări

dureroase spastice (splahnogene)

se administrează după DF.

Îmbunătăţeşte troficitatea pe

ţesutul conjunctiv.

PS = (CP)

DF+MF (1+1 sec)

Diferenţe esenţiale între

senzaţiile din timpul DF

comparativ cu MF. La DF

vibraţii puternice ce rămân

constante la intensităţi

adecvate.

Antialgic. Creşte resorbţia prin

pompa musculară, tonizant

muscular. Reduc tonusul

musculaturii hipertonice,

scheletare. Indicaţii

distorsiuni, contuzii, stări

posttraumatice, artralgii,

neuromialgii, tulburări tro

fice, vasculare, hipotone,

sindrom posttrombolic, varice.

LP-Mf urmat de MF

intermitent modulat

Senzaţia ca mai sus, la PS Analgetic, în sindroamele

mialgice, artralgice,

neuromialgiile. Se dă în

combinaţie cu PS.

Indicaţiile terapeutice pentru tratament cu diadinamici după Bernard

Indicaţii Forma curentului

Forma de aplicare

Felul şi poziţia

Electrozilor

Pagina 81 din 126


Sciatalgic Paravertebral, transversal în

special musculatura extensorie

lombară sau segment distal L4

L5, S1,S3 cât 1’ PS.

2 electrozi cupă mari

PL 2’ pe traiectul nervului

pe punctele Valleix PS şi PL

30”

2 cupe mari, anodul sub

punctul gluteal, catodul

deasupra spaţiului popliteu la

mijloc. Altul la punctul

peroneal tibial.

Alte nevralgii PS 3’ cu inversare după 2’ 2 electrozi mari cupă sau

electrodul placă mare pe

segmentul apăsat.

Artroza, spondiloza 1. PS şi PL câte 2-3’ cu

inversarea la jumătatea

timpului. Aplicaţii

transversale.

2 electrozi placă sau cupă.

2. PL cu puncte dureroase 1’ în

radiculopatii PS paravertebral

ca la punctul 2.5.

2 electrozi mici în cupă catod

pe locul dureros.

2.1. PS 3-4’ cu inversarea

polilor la jumătatea timpului.

Aplicaţie transversală

locală.

2 electrozi placă

anteroposteriori.

2.2. Tratamentul punctelor

dureroase câte 1’.

2 electrozi cupă mici

2.3. paravertebral segmentar

de-a lungul segmentului

dureros. La coloana cervicală

DF 1’-2’ PS 2’.

Electrozi mici cupă catod

distal.

2.4. eventual tratamentul

musculaturii umărului PS=3’

cu inversare poli la mijloc

interval.

2 cupe mari pe deltoid sau pe

trapez.

Pagina 82 din 126


2.5. tratament gangliotrop în

sindromul de excitaţie

simpatică cu DF=3-4’ până la

limita toleranţei.

Electrozi cupe mici deasupra

ganglionului stelat

Afecţiuni reumatismale,

abarticulare, mialgice.

1. Pl paravertebral seg-

mentar la L=3’, la L4=2’, la

L5=2’

2 electrozi mari în cupă

perpendiculari pe coloană

2.PL tratamentul punctelor

dureroase câte 1’

2 electrozi mici în cupă catod

pe locul dureros

3. Ca la lumbago la nivelul

coloanei cervicale însă

Ca la lumbago la nivelul

coloanei cervicale însă

Posttraumatic 1. PS 3’-4’ local transversal

după 2’ schimbarea polilor.

Intensitatea progresiv

crescândă până la toleranţă în

formele vechi rebele PS 2 min.

PL 2 min.

2 electrozi placă în funcţie de

regiune sau electrozi mari cupă

în contuziile toracice, electrozi

în cupă mari paraleli cu

coastele (PS 3’ la locul cel mai

dureros); la locurile vecine mai

puţin dureroase 2’.

2.PS tratamentul punctelor

dureroase câte 1’

2 electrozi mici catod la locul

dureros

3.DF 1’ în caz de dureri mari şi

exudate (lichid) care se aplică

înainte de formula de la 1 ca

tratament de inhibiţie.

Electrozii şi forma de aplicare

ca la 1.

(3) Curenţii Trabert rectangulari

Curenţii rectangulari cu efect analgezic, hiperemizant, cu durata impulsului de 2 ms,

durata pauzei 5 ms şi frecvenţa 140 Hz.. Se obţin prin aparatul TUR RS 10.

Pagina 83 din 126


Tehnica: electrozi aplicaţi

bipolar; electrozi de aceeaşi mărime – 3/4, 6/8, 8/12 cm; electrozi cu strat hidrofil foarte gros;

distanţa între electrozi să fie de 3-5 cm; catodul (-) pe locul cel mai dureros; anodul (+) de

obicei proximal de catod, pe acelaşi segment.

Intensităţi: membre (5-10 mA), coloana cervicală (10-15 mA), coloana dorso-lombară

(15-20 mA). Intensitatea creşte până la senzaţia suportabilă de vibraţie caracteristică; dacă se

depăşeşte se instalează o contractură tetanică dureroasă. Rămânem la intensitatea de sub

pragul excitărilor. Deoarece intervine fenomenul acomodării (scăderea senzaţiei de vibraţie)

trebuie să creştem continuu intensitatea, printr-o dozare succesivă în trepte până când

ajungem la o senzaţie de maximă vibraţie de mai lungă durată (în 10’) mai constantă, pe care

o menţinem 15’. La sfârşitul tratamentului intensitatea se va scădea lent, durerile trebuie să

dispară imediat.

Aplicaţii zilnice: dacă nu obţinem efecte după trei şedinţe, nu se mai continuă.

Numărul total de şedinţe este de 6-8.

Indicaţii: radiculopatii prin procese vertebrale degenerative, artroze, mialgii,

miogeloze, PSH, spondilită, stări posttraumatice (contuzii, entorse, luxaţii, întinderi

ligamentare).

(4) Curenţii stohastici

Încercările şi strădaniile specialiştilor în electroterapie care caută necontenit să

descopere noi forme de curent care să răspundă cerinţelor unei terapii cu rezultate din ce în ce

mai bune. În acest sens în ultimii ani atenţia se îndreaptă spre găsire posibilităţilor de

producere a unor curenţi care să evite cât mai mult instalarea acomodării structurilor

excitabile la curent. Apariţia acestui fenomen fiziologic este inerentă la aplicaţiile de stimuli

electrici cu repetare periodică (prezentaţi până aici). Cu toate dificultăţile tehnice în prezent s-

au putut produce curenţi cu stimuli aperiodici numiţi, curenţi STOHASTICI. Fiind neregulaţi

aceşti curenţi reduc reacţiile de adaptare, crescând astfel efectul analgetic prin ridicarea mai

pronunţată a pragului la durere, precum şi durata acestui efect.

Cercetările clinice au demonstrat prin măsurarea pragului la durere înainte şi după

tratament, că aplicarea acestor curenţi produce efecte analgezice semnificativ superioare celor

Pagina 84 din 126


obţinute cu cele mai analgetice forme de curenţi cu stimuli periodici (Trbert – 140 de Hz).

Cele mai eficace sunt impulsurile stohastice din domeniul 5-30 Hz, rezultatele fiind apreciate

atât în privinţa nivelului pragului dureros, cât şi a duratei de menţinere a efectelor după

terminarea aplicaţiei.

(5) Terapia TENS (neoro-stimulare-electrică-transcutanată). Conceptul modern

privind modularea sistemului biologic al durerii în condiţii normale şi patologice, a permis

introducerea terapiei TENS care cuprinde stări dureroase de diferite etiologii, cronice sau

acute, cu determinările emoţionale, raţionale şi sociale ale durerii.

Modul de acţiune al terapiei TENS se explică prin: 1) – Teoria de control a durerii la

nivelul porţii. Sistem de control spinal care modulează presinaptic excitaţia senzorială a

diferitelor sisteme nervoase aferente. Stimularea electrică selectivă a fibrelor care pleacă de la

neuroreceptori, duc la închiderea porţii pentru fibrele subţiri, cu conductibilitate lentă. Există

şi alte mecanisme inhibitorii supraspinale de la trunchiul cerebral, intermediar, cortex, asupra

excitaţiei fibrelor dureroase de la nivel medular. 2) – Procese axonale directe, periferice şi de

inhibiţie – procese de oboseală şi inhibare a nervilor periferici care vor suprima durerea şi

apar la stimuli cu frecvenţă de 100 Hz. 3) – Analgezia prin hiperstimulare – inducerea

analgeziei prin hiperstimulare prin stimuli intenşi de scurtă durată, stimuli reci (crioterapia),

mecanici (masaj). 4) – Procese de inhibiţie supraspinale, mecanisme endogene de suprimare a

durerii – mecanisme fiziologice centrale de inhibare a durerii – eliminarea de substanţe

naturale de tip morfinic care blochează transmiterea informaţiilor nociceptive prin măduva

spinării. Efect analgezic prin mecanisme centripete şi centrifuge.

Calmostim NST-O2 – aparatul românesc cu ajutorul căruia se execută neurostimulare

transcutanată cu impulsuri electrice. Senzaţia durerii se transmite de la piele prin nervii

somatici şi de la organele interne prin nervii vegetativi, se propagă în conul posterior al

măduvei unde se formează şi mediatorii durerii – substanţa P. Se stimulează secreţia în

organism a unor opiacee endogene (endorfine) care reduc parţial sau total formarea substanţei

P, reducând parţial sau total percepţia durerii.

Durata: 10’-30’, şedinţele se repetă de 2,4 ori/zi, durata efectului 2-10 ore – 6-10

şedinţe.

Caracteristici: frecvenţa – 15 – 200 Hz; frecvenţa trenului de impulsuri 2 Hz; durata

trenului 180 ms;

Indicaţii (durere acută, cronică): afecţiuni reumatismale; vasculare; postoperatorii-

frontal; osteoporoză; neurologice; posttraumatice;

Pagina 85 din 126


PARTEA SPECIALĂ

I. Material şi metodă

Pentru a evidenţia efectul analgetic al terapiei cu curenţi de joasă frecvenţă, am

urmărit un lot de 30 de pacienţi internaţi în Clinica de Medicină fizică, Balneologie şi

Recuperare Medicală a Spitalului Universitar Bucureşti în perioada 1 octombrie – 1 iulie

1999, având sindroame dureroase lombare.

Dintre aceştia, un număr de 26 pacienţi (86,7%) s-au internat sub diagnosticul de

lombosciatică şi numai 4 pacienţi (13,3%) cu diagnosticul de lumbago acut.

81% din cazurile de lombosciatică (21 de pacienţi) au apărut în urma conflictului

disco-radicular prin hernie de disc. În celelalte 19% din cazuri (5 pacienţi) în care a fost

infirmat diagnosticul de hernie de disc, s-au corelat datele de laborator, clinice şi radiologice,

stabilindu-se următoarele patogenii: 3 cazuri de spondiloză şi 2 cazuri de artroză

interapofizară.

Din lotul de 30 de pacienţi, 19 au fost bărbaţi (63,3%) şi 11 au fost femei (36,7%).

Această distribuţie pe sexe se explică prin diferenţele biologice dar şi sociale, expunerea

profesională la factorii de risc fiind crescută la bărbaţi.

Vârsta pacienţilor a variat între 29 şi 74 de ani (vârsta medie a lotului este de 51,5

ani), cu următoarea repartiţie pe vârste:

între 29-40 de ani, 7 pacienţi (23,3%);

între 41-50 de ani, 9 pacienţi (30%);

între 51-60 de ani, 10 pacienţi (33,4%);

între 60-74 de ani, 4 pacienţi (13,3%).

Distribuţia pe grupe de vârstă permite aprecierea efectului fenomenelor de uzură

asupra elementelor coloanei vertebrale lombare, în raport cu trecerea la o nouă grupă.

Pagina 86 din 126


FRECVENŢA CAZURILOR IN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ

Din pacienţii investigaţi, 27 de pacienţi (90%) mai făcuseră tratament înainte:

- 11 pacienţi (37%) făceau tratament la domiciliu;

- 9 pacienţi (30%) în ambulatoriu;

- 7 pacienţi (23%) mai fuseseră internaţi în alte clinici sau făcuseră cure balneare în

sanatoriu.

Pe baza comparării datelor de anamneză efectuată bolnavilor care făcuseră un

tratament de întreţinere strict medicamentos (11 cazuri) şi celor care asociază electroterapie

în ambulatoriu (9 cazuri), am constatat un număr mai mic de episoade acute în istoric şi o

remanenţă crescută a efectelor analgetice pentru bolnavii din cea de-a doua categorie. Din

Pagina 87 din 126


anamneza celor 9 pacienţi care asociază electroterapie în ambulatoriu a rezultat că

procedurile fuseseră întrerupte cu minimum 3 luni înaintea episodului actual.

Vechimea suferinţei a variat între 2 săptămâni şi 20 de ani, cu predominanţa formelor

cronice cu vechime mare.

Vechimea episodului actual a variat între 5 zile şi peste 2 luni, predominant între 2 şi

3 săptămâni.

În privinţa debutului suferinţei actuale, numai 2 pacienţi (6,7%) din 30 pacienţi au

acuzat o instalare bruscă, la restul de 28 de pacienţi (93,3%) instalarea producându-se

progresiv.

Din anamneza bolnavilor s-au obţinut următoarele date referitor la condiţiile de

muncă:

19 pacienţi (63,3%) desfăşoară muncă fizică în condiţii grele (poziţii defectuoase în

timpul lucrului, ridicarea de greutăţi) sau au avut traumatism în antecedente, mai ales sub

forma traumatismelor minore, repetate, apărute în cursul poziţiilor incorecte sau mişcărilor

bruşte;

7 pacienţi (23,3%) desfăşoară muncă de birou;

4 pacienţi (13,3%) sunt pensionari.

Dintre pacienţii investigaţi, 90% (27 pacienţi) provin din mediul urban, iar 10% (13

pacienţi) provin din mediul rural şi nu au încălzire centrală.

În această statistică am găsit protruziile şi herniile de disc ca având un maxim de

frecvenţă la bărbaţii între 30-50 de ani şi anume în 68% din cazuri (17 pacienţi).

Protruzia nechirurgicală, cu compresiune pe ligamentul vertebral posterior,

manifestată clinic numai cu lombalgie a fost în proporţie de 16% (4 pacienţi), iar protruzia cu

compresiune şi pe rădăcini, cu sciatică şi contractură musculară, în care a existat discuţia

indicaţiei chirurgicale, în proporţie de 84% (21 pacienţi).

Cei doi pacienţi care au incriminat debutul brusc al afecţiunii s-au încadrat în grupul

herniilor de disc în faza de protruzie discală. Factorul declanşator a fost într-unul din cazuri

un efort fizic prelungit, asociat cu frigul, iar în cel de-al doilea caz o mişcare bruscă.

La ceilalţi doi pacienţi aflaţi în stadiul clinic de lombalgie, suferinţa s-a instalat

insidios. 21 de pacienţi cu hernie de disc (88,4%) au acuzat un debut progresiv, cu conflict

discoligamentar care a precedat conflictul disco-radicular, sciatica discală fiind precedată de

perioade de lombalgie. În cazul herniei de disc, diagnosticul de sediu a fost posibil în 76%

din cazuri (16 pacienţi) numai prin clinică.

Pagina 88 din 126


Din grupul pacienţilor cu radiculită, în majoritatea cazurilor a fost afectat rădăcina L5

(53,8%) – 14 cazuri, urmată în ordinea frecvenţei de L4 (38,5% din 26) – 10 cazuri şi de S1

(7,7% din 26) – 2 cazuri.

FRECVENŢA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE RĂDĂCINA AFECTATĂ

Toţi pacienţii se aflau în faza a III-a de lomboradiculită, în unul din următoarele

stadii:

stadiul 1 (iritativ: durere în teritoriul nervului afectat);

stadiul 2 (compresiv: parestezii şi tulburări de sensibilitate);

stadiul 3 (paralizant: întreruperea radiculară şi deficit motor);

stadii intermediare, care au fost integrate stadiului mai grav.

Stadiul Procent % Număr de cazuri

Faza III Stadiul 1 19,2% 5

Stadiul1-2 30,8% 8

Stadiul 2 46,2% 12

Stadiul 2-3 3.8% 1

Pagina 89 din 126


Stadiul 3 0% 0

Motivele internării au fost numai durerea (5 cazuri cu lombosciatică şi 4 cazuri cu

lombalgii) sau asociată cu parestezii (20 cazuri) şi pareze (1 caz). Diferenţierea acestor grade

ale sindromului algic lombar sunt importante în stabilirea planului terapeutic ulterior.

Dintre cazurile studiate, numai un singur caz, aflat în stadiul de lombosciatică

paretică, a primit indicaţie chirurgicală.

Pacienţii au fost spitalizaţi în medie 18 zile, fiind trataţi atât medicamentos cât şi

fizical-kinetic.

Tratamentul s-a desfăşurat în 3 etape consecutive, în funcţie de intensitatea

fenomenului algic.

– Perioada acută este stadiul de evoluţie al bolii în care durerile lombare, cu sau fără

iradiere, sunt intense, nu se calmează nici în decubit, există contractură musculară

paravertebrală cu sau fără blocadă.

În cazul tuturor celor 30 de pacienţi din lotul studiat, puseul acut al episodului actual

s-a desfăşurat în afara spitalului, ceea ce a permis în această perioadă doar imobilizare la pat

şi tratament medicamentos.

Cu toate că există şi în această perioadă indicaţie terapeutică de folosire a curentului

de joasă frecvenţă cu scop analgetic (aplicat un timp mai îndelungat şi în poziţie antalgică),

inflamaţia radiculară intensă, riscul mare de agravare şi necesitatatea repausului absolut sunt

greu compatibile cu fizioterapia, care necesită deplasarea bolnavului.

În privinţa tratamentului medicamentos:

toţi pacienţii au primit antiinflamatoare nesteroidiene (AINS);

toţi pacienţii au primit medicaţie simptomatică, după caz (antialgice, decontracturante,

sedative, tranchilizante).

Dintre antiinflamatoarele nesteroidiene s-au utilizat, în special, următoarele

medicamente:

Medicamentul Doza

Aspirina 3g/zi

Indometacin 75mg/zi

Fenilbutazonă 600mg/zi

Piroxicam 20mg/zi

Pagina 90 din 126


Diclofenac 100mg/zi

În lombosciaticele severe s-au folosit şi infiltraţiile locale cu Diprofos (1 caz).

Cel mai folosit a fost Diclofenacul, în formă de supozitoare sau unguent (Voltaren). În

alegerea AINS s-au urmărit următorii factori:

efect analgetic şi antiinflamator rapid;

administrare comodă;

terapie eficientă la administrarea prelungită.

Antiinflamatoarele steroidiene utilizate au fost:

Diprofos (Betametazon) şi Hidrocortizon acetat;

Acestea au administrare într-un număr redus de cazuri, pentru a evita efectele

administrării prelungite (dependenţa, alterarea imunităţii, hiperglicemia).

AIS au fost prescrise deoarece au acţiune puternică prin capacitatea de a scădea

permeabilitatea vasculară (reduce migrarea celulelor inflamatorii) şi de ameliorare rapidă a

fenomenelor algice.

Comparativ cu AINS, utilizate în 100% din cazuri, AIS au fost utilizate numai în

6,67% (2 cazuri).

Decontracturantele şi antialgicele minore s-au administrat în special în perioada acută

când, indiferent de cauză, fenomenul algic declanşează contractura musculară reflexă.

În perioada subacută durerile din decubit dispar, bolnavul se poate mişca în pat fără

dureri foarte mari, poate sta pe un scaun timp limitat şi se poate deplasa prin cameră cu

condiţia să nu-şi mobilizeze coloana lombo-sacrată, ceea ce ar provoca exacerbarea durerilor.

În cazul lotului studiat, această perioadă s-a instalat la 7-13 zile (în medie 10 zile) de

la debutul episodului acut actual. În această etapă s-a început tratamentul cu curenţi de joasă

frecvenţă în scop analgetic, care a cuprins următoarele proceduri:

– Galvanizare longitudinală – cu electrodul pozitiv bifurcat lombar şi cu electrodul

negativ aplicat pe dosul piciorului (pentru L5) sau tălpii (pentru S1); procedura a durat 20

minute la intensitatea de furnicătură (formulă valabilă şi pentru ionogalvanizări). Intensitatea

trebuie dozată în funcţie de parametrii stabiliţi de Gllert, testându-se individual senzaţia de:

furnicături, înţepături, arsură, durere.

Efectele urmărite:

Pagina 91 din 126


analgetic şi decontracturant – intensitatea la prag 0,1 mA/cm2; se obţine o senzaţie

plăcută de furnicătură. În formele acute, intensitatea a fost dozată „sub prag” (sub 0,1

mA/cm2).în formele cronice, după testare, intensitatea a fost crescută puţin „peste prag”. În

cazurile cu hipoestezie „pragul” a fost testat pe zonele simetrice cu sensibilitate normală, iar

în cazurile cu hiperestezie intensitatea a fost dozată la „pragul” de toleranţă al regiunii.

Pentru băi galvanice s-a folosit apă la 37C, cu intensitate „la prag” (400 mA), cu

polaritate pozitivă, timp de 20 minute.

Vasomotor – intensitatea la prag peste 0,1 mA/cm2.

Curentul galvanic exercită acţiune hiperemizantă, de activare a circulaţiei sangvine, în

proporţie de 500% pentru piele şi 300% pentru muşchi (în raport cu circulaţia de repaus). În

zona de aplicaţie apare un uşor eritem cutanat şi creşterea moderată a temperaturii locale.

Activarea circulaţiei loco-regionale are drept consecinţă apariţia de efecte biotrofice

prin îmbunătăţirea nutriţiei tisulare, creşterea metabolismului local şi o resorbţie crescută a

exudatelor şi edemelor locale.

Curentul galvanic străbate ţesutul sub forma unei curbe largi care realizează un volum

conductor datorită structurii lichidiene a ţesuturilor; efectul curentului producându-se în jurul

traseului cel mai direct dintre electrozi.

Efectul analgetic al curentului galvanic se explică prin două mecanisme:

hiperpolarizarea la nivelul electrodului pozitiv cu efect de scădere a excitabilităţii

structurilor nervoase, interceptării receptorilor şi căilor de conducere a sensibilităţii

dureroase; iar sub polul negativ se realizează fenomenul de depolarizare care induce blocajul

catodic al cărui rezultat este reducerea excitabilităţii membranare şi blocarea transmiterii

influxului nervos. În urma tratamentului cu curent galvanic, se obţine creşterea pragului

sensibilităţii tactile şi dureroase.

Creşterea circulaţiei locale (tegumentare şi musculare) produce îndepărtarea din zonă

de metaboliţi şi substanţe de tip histaminic, serotonine, peptide (substanţa P, bradikinine),

ioni de H care ei înşişi se constituie în stimuli clinici nociceptivi.

Ulterior, efectul analgetic al curentului galvanic a fost atribuit şi efectului sedativ

exercitat asupra SNC.

Anumite particularităţi de acţiune ale ionogalvanizării fac ca aceasta să fie preferată în

unele cazuri: la efectul analgetic al curentului galvanic se adaugă efectul farmacodinamic

rapid al substanţelor medicamentoase (care au eficienţă în cantităţi mult mai mici şi se evită

şi contactul gastric). În afara efectului analgetic local, este posibilă şi o acţiune reflexă anti-

Pagina 92 din 126


viscerală la nivelul dermatomioamelor. În afară de aceasta, substanţele analgetice pătrund

până în stratul cutanat profund (corion) unde apare un „efect de depozit” realizat prin

acumularea substanţelor farmacologice care vor acţiona un timp mai îndelungat.

Tratamentul cu curent galvanic s-a aplicat tuturor pacienţilor din lot, astfel:

Galvanizări simple: 24 cazuri (80%);

Ionogalvanizări: 2 cazuri (6,7%);

Băi galvanice: 4 cazuri (13,3%).

Numărul şedinţelor aplicate a variat între 8-17 şedinţe, în aplicaţii zilnice, timp de 5

zile pe săptămână.

Între curenţii cu impulsuri de joasă frecvenţă, cel mai frecvent utilizaţi în scop

analgetic sunt curenţii diadinamici.

Ei se folosesc în aplicaţii longitudinale ce urmăresc traseul rădăcinii interesate în

procesul iritativ-compresiv; sau mai frecvent în aplicaţii locale – procedură care interferează

cauza declanşatoare a suferinţei la nivel central, respectiv la nivelul emergenţei rădăcinii

nervoase din cornul posterior al măduvei sau, eventual, la nivelul găurii de conjugare unde

rădăcina este deja mixtă. În acest caz, efectul analgetic se resimte atât local, intervenind

direct în conflictul dintre rădăcină, pe de o parte şi discul herniat sau osteofitul compresiv, pe

de altă parte, cât şi la distanţă, în teritoriul de distribuţie al rădăcinii interesate.

Acest tip de efect la distanţă exprimă de fapt efectul analgetic reflex al curentului

diadinamic, care se aplică lombar (paravertebral latero-lateral), iar efectul analgetic se

resimte şi la nivelul teritoriului de distribuţie al rădăcinii iritate. Acţiunea analgetică reflexă

care se realizează prin curentul diadinamic, are ca substrat segmentul funcţional rădăcina

nervoasă-miotom-dermatom.

Tot în cadrul terapiei reflexe poate fi considerată şi aplicaţia pe puncte dureroase

circumscrise (Trigger points). În această procedură sunt vizate punctele de proiecţie

tegumentară de pe traiectul rădăcinii interesate în conflictul disco-radicular, urmărind-o de la

emergenţă până la distribuţia finală. În acest caz terapia reflexă este de tip metameric,

urmărind obţinerea unor efecte profunde prin aplicaţia pe zonele superficiale ale traseului

interesat. Parametrii utilizaţi sunt: electrod punctiform, frecvenţă 200-500 Hz, intensitate

mare, durată mică 1-2 minute. Pentru această procedură se mai pot utiliza şi curenţii Trbert

sau TENS.

Mecanismul de acţiune al terapiei reflexe (dar şi locale) se bazează pe teoria

„controlului de poartă”: senzaţia vibratorie produsă de curentul diadinamic este transmisă

prin fibre cu conducere rapidă (mielinice, A sau A) în timp ce stimuli nociceptivi sunt

Pagina 93 din 126


transmişi prin fibre cu conducere lentă (amielinice, C). Integrarea excitaţiei producându-se la

acelaşi nivel (interneuronii cornului posterior medular); excitaţiile ajunse mai rapid vor

„bloca” interneuronii pentru stimulii nociceptivi. (Acest mecanism a fost descris detaliat în

capitolul „Fiziopatologia durerii”).

Pentru obţinerea efectului analgetic cu curent diadinamic, pacienţilor din lotul studiat

li s-a aplicat formula:

DF = 2 minute; PS = 2 minute; PL = 4 minute

Această procedură a fost aplicată în toate cazurile studiate, fiind cea mai indicată în

sciatalgie.

Curentul difazat fix DF este considerat ca forma cea mai analgetică a curentului

diadinamic, ridicând pragul sensibilităţii la durere. I se atribuie un efect de îmbunătăţire a

circulaţiei arteriale prin inhibarea simpaticului. Din aceste motive este utilizat ca formă de

introducere în aplicaţiile cu scop primordial analgetic.

Forma periodică scurtă PS exercită un efect excitator, tonicizant, acţionând ca un

masaj profund mai intens; componenta vasoconstrictoare (monofazat fix) îi conferă un efect

resorbtiv, cu acţiune rapidă în edeme şi tulburările trofice. După mai multe minute, produce o

analgezie secundară cu o remanenţă destul de lungă.

Forma perioadă lungă PL prezintă un efect analgetic şi miorelaxant persistent, de

asemenea are şi efect anticongestiv. Este preferat în stările dureroase pronunţate şi

persistente.

Durata şedinţei de tratament a fost scurtă, pentru a evita acomodarea (8 minute); o

durată mai lungă putând diminua eficacitatea unei aplicaţii cu scop analgetic. Din acelaşi

motiv au fost indicate numai 10 şedinţe, aplicate zilnic, timp de 5 zile pe săptămână. În cursul

procedurii trebuie crescută intensitatea pentru menţinerea senzaţiei de vibraţie nedureroasă,

prin procesul de acomodare acestea scad la un interval de timp după stabilirea pragului iniţial

de intensitate.

Trebuie subliniat că deşi tratamentul cu curent de joasă frecvenţă produce o

ameliorare importantă şi destul de rapidă a durerii, perioada subacută reprezintă un stadiu de

evoluţie extrem de variabil, în care există riscul de reacutizare.

Ceea ce trebuie să aducă o consolidare a remisiunii simptomelor şi o profilaxie a

recidivelor se poate realiza printr-un program corect de kinetoterapie (Pentru relaxarea

musculaturii lombare cu reducerea concomitentă a lombosacralgiei, T. Sbenghe recomandă

aplicarea exerciţiului hold-relax modificat, cu rezistenţă moderată spre minimă. Pentru

Pagina 94 din 126


asuplizarea trunchiului inferior prin exerciţii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare,

cel mai frecvent se utilizează programul Williams).

În acest studiu am urmărit să fac evaluarea finală a pacienţilor înainte de implicarea

acestora în programul kinetic, încercând astfel să evidenţiez numai efectele produse de

terapia cu curent de joasă frecvenţă.

Perioada a III-a este perioada cronică, în care durerea permite bolnavului să-şi

mobilizeze coloana, aceste mobilizări producând o durere suportabilă, slabă sau moderată.

În ortostatism şi mers, durerile apar după un interval destul de mare de timp; pot

persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare. Perioada de remisiune completă

este perioada dintre episoadele algice în care bolnavul este asimptomatic şi predispus astfel

aceloraşi greşeli care duc la recidivă.

În acest sens, în ţările occidentale s-au dezvoltat o serie de programe adecvate, aşa-

numitele „low back school” în care bolnavii sunt învăţaţi să trăiască şi să-şi desfăşoare

activitatea profesională în condiţii de risc minim.

În perioada cronică sunt indicate cure de tratament în staţiuni balneare sau continuarea

tratamentului în ambulator.

Parametrii clinici urmăriţi în studiu

Pentru a evidenţia efectul analgetic al terapiei cu curenţi de joasă frecvenţă am

urmărit o serie de parametrii clinici care înregistrează durerea, cu evoluţie subiectivă; iar

pentru un studiu cât mai unitar al ameliorării stării iniţiale am introdus şi parametrii clinici

măsurabili obiectiv, care sunt direct corelaţi cu durerea, depinzând de ea sau determinând-o ,

considerându-i importanţi din acest motiv în evaluarea globală clinică.

Parametrii consideraţi sunt componentele sindroamelor vertebral static, vertebral

dinamic, dural şi neuroradicular. Deşi îmbunătăţirea parametrilor aparţinând primelor trei

sindroame se datorează mai mult tratamentului complex de recuperare, decât electroterapiei

cu curenţi de joasă frecvenţă în particular, a căror implicaţie majoră este în ameliorarea

sindromului neuroradicular, studiul unitar al acestor parametrii corelaţi fiziologic permite o

imagine de ansamblu a tabloului clinic al afecţiunii.

De asemenea, restul parametrilor pot fi mai precis cuantificaţi comparativ cu durerea,

care este un reper subiectiv greu cuantificabil.

În cuantificarea intensităţii durerii am folosit o scară verbală unidimensională

(referitoare exclusiv la senzaţia dureroasă).

Pagina 95 din 126


Scara verbală simplă permite autoaprecierea durerii prin răspunsul bolnavului la o

serie de întrebări standard, marcate cu 0-5 puncte, de la lipsa durerii până la durerea intensă.

Am introdus ca parametrii şi durerea la percuţie şi limitarea funcţionalităţii (pe baza

unui chestionar referitor la desfăşurarea activităţilor cotidiene), considerând că aceşti doi

parametrii întregesc tabloul fenomenului algic.

Dezavantajul scărilor unidimensionale constă în considerarea durerii ca un fenomen

simplu, unitar, ceea ce nu corespunde realităţii, durerea implicând câteva componente în

interrelaţie, dar de sine stătătoare: componenta senzorio-discriminativă, afectivă, cognitivă şi

comportamentală, care au ponderi individuale şi depinzând de tipul şi localizarea afecţiunii.

„Nu există o parte a corpului în care interrelaţia psiho-somatică să fie mai importantă

decât regiunea lombosacrată” – Veraguth.

„Frecvenţa deosebită a tulburărilor psihice la bolnavii cu hernie de disc este subliniată

de toţi autorii de specialitate” – Arseni.

Între cele mai importante tulburări psihice concomitente discopatiilor lombare, Arseni

enumeră:

scăderea pragului de sensibilitate dureroasă (psihotoleranţă individuală la durere),

bolnavul resimţind acuze mici drept mari suferinţe;

generarea psihică a durerii, probabil printr-un fenomen de corticalizare a

lombosciaticii anterioare;

apariţia sindromului de translaţie, „o creare continuă a durerii de către durere”

(Leriche). Aceşti bolnavi mută de obicei sediul durerii fie în alt teritoriu al aceluiaşi picior (de

obicei proximal), fie controlateral.

În consecinţă, se poate aprecia că aplicarea rapidă a electroterapiei cu curenţi de joasă

frecvenţă în scop analgetic atenuează nu numai componenta somatică a durerii cu toate

consecinţele ulterioare, ci previne şi instalarea componentelor sindromului neuro-psihic

aferent, deşi nu am urmărit în această lucrare evoluţia acestui parametru, din datele de

anamneză ale bolnavilor din lotul studiat am înregistrat perioade de depresie, asociate cu

consumul de alcool.

De asemenea, 24 din cei 30 de bolnavi luaţi în studiu erau fumători.

Parametrii clinici urmăriţi în studiu au fost etalonaţi prin puncte în funcţie de prezenţă

sau absenţă sau după o scară a intensităţii astfel:

Pagina 96 din 126


CUANTIFICAREA MANIFESTĂRILOR CLINICE

Sindromul vertebral static

a)-rectitudinea coloanei lombare - prezentă

- absentă

0 puncte

1 punct

b)-atitudine scoliotică - prezentă

- absentă

0 puncte

1 punct

c)-contractura paravertebrală

antalgică

- prezentă

- absentă

0 puncte

1 punct

Sindromul vertebral dinamic, limitarea dureroasă a următoarelor mişcări:

d)- flexie - mai sus de coapsa

- cu degete deasupra rotulei

- cu degete la rotulă

- cu degete la sol

0 puncte

1 punct

2 puncte

3 puncte

e)- extensie - limitare prezentă

- limitare absentă

0 puncte

1 punct

f)- inflexiune laterală - limitare prezentă

- limitare absentă

0 puncte

1 punct

g)- rotaţie - limitare prezentă

- limitare absentă

0 puncte

1 punct

Sindromul dural

h)-manevra Lasègue - Lasègue pozitiv sub 45º

- Lasègue pozitiv la 45º-60º

- Lasègue negativ

0 puncte

1 punct

2 puncte

Sindromul neuroradicular

i)-durere lombosacrată - intensă

- medie

- uşoară

- absentă

0 puncte

1 punct

2 puncte

3 puncte

j)- durere iradiată sciatic

şi/sau crural

- prezentă

- absentă

0 puncte

1 punct

k)- hipoestezie - prezentă

- absentă

0 puncte

1 punct

l)- tulburări de reflexe - prezentă 0 puncte

Pagina 97 din 126


- absentă 1 punct

m)- forţa musculară - contracţie imposibilă

- contracţie fără mişcare

- mişcare fără gravitaţie

- mişcare contra gravitaţiei

- mişcare contra rezistenţei

- normală

0 puncte

1 punct

2 puncte

3 puncte

4 puncte

5 puncte

Alte manifestări ale durerii

n)- durerea la percuţie - prezentă

- absentă

0 puncte

1 punct

o)- durerea, apreciată din punct

de vedere clinico-funcţional

- împiedică activitatea

- limitează activitatea

- activitate normală

0 puncte

1 punct

2 puncte

În funcţie de punctajul sumat, cazurile au fost clasificate în 3 clase de gravitaţie:

0-12 puncte: clasa I gravitate mare;

13-19 puncte: clasa a II-a gravitate medie;

20-26 puncte: clasa a III-a gravitate mică.

Rezultate şi discuţii

Pacienţii au fost evaluaţi pe baza parametrilor de mai sus la începutul şi la sfârşitul

tratamentului cu curent de joasă frecvenţă, obţinându-se un scor iniţial şi unul final pentru

fiecare parametru.

Ameliorarea scorului după tratament s-a calculat pentru fiecare parametru în parte, iar

pe baza însumării scorurilor iniţiale şi finale ale fiecărui pacient, pacienţii au fost clasificaţi în

clase de gravitate care au permis aprecierea ameliorării clinice global.

Centralizarea datelor obţinute pe lotul studiat a fost cuprinsă în următoarele tabele:

EVALUAREA INIŢIALĂ



- absentă

23 cazuri (76,7%)

7 cazuri (23,3%)

Pagina 98 din 126



- absentă

12 cazuri (40%)

18 cazuri (60%)


antalgică

- prezentă

- absentă

22 cazuri (73,3%)

8 cazuri (26,7%)

Sindromul vertebral dinamic, limitarea dureroasă a urmatoarelor mişcări:




- cu degete la sol

14 cazuri (46,7%)

10 cazuri (33,3%)

5 cazuri (16,7%)

1 caz (3,3%)


- limitare absentă

22 cazuri (73,3%)

8 cazuri (26,7%)


- limitare absentă

20 cazuri (66,7%)

10 cazuri (33,3%)


- limitare absentă

19 cazuri (63,3%)

11 cazuri (36,7%)

Sindromul dural



- Lasègue negativ

4 cazuri (13,3%)

19 cazuri (63,4%)

7 cazuri (23,3%)



- medie

- usoară

- absentă

1 caz (3,3%)

10 cazuri (33,3%)

19 cazuri (63,3%)

0 cazuri (0%)


şi/sau crural

- prezentă

- absentă

26 cazuri (86,7%)

4 cazuri (13,3%)


- absentă

19 cazuri (63,3%)

11 cazuri (36,7%)

l)- tulburări de reflexe - prezentă

- absentă

2 cazuri (6,7%)

28 cazuri (93,3%)


- contracţie fara mişcare

- mişcare fară gravitaţie

0 cazuri (0%)

1 caz (3,3%)

0 cazuri (0%)

Pagina 99 din 126




- normală

10 cazuri (33,4%)

15 cazuri (50%)

4 cazuri (13,3%)



- absentă

24 cazuri (80%)

6 caz (20%)

o)-durerea, apreciată din punctde

vedere clinico-funcţional

- impiedică activitatea



1 caz (3,3%)

24 cazuri (80%)

5 cazuri (16,7%)

EVALUAREA FINALĂ



- absentă

10 cazuri (33,3%)

20 cazuri (66,7%)


- absentă

8 cazuri (26,7%)

22 cazuri (73,3%)


antalgică

- prezentă

- absentă

5 cazuri (16,7%)

25 cazuri (83,3%)





- cu degete la sol

0 cazuri (0%)

3 cazuri (10%)

8 cazuri (26,7%)

19 cazuri (63,3%)


- limitare absentă

10 cazuri (33,3%)

20 cazuri (66,7%)


- limitare absentă

9 cazuri (30%)

21 cazuri (70%)


- limitare absentă

9 cazuri (30%)

21 cazuri (70%)

Sindromul dural



- Lasègue negativ

0 cazuri (0%)

9 cazuri (30%)

21 cazuri (70%)


Pagina 100 din 126



- medie

- usoară

- absentă

0 cazuri (0%)

2 cazuri (6,7%)

5 cazuri (16,7%)

23 cazuri (76,6%)


şi/sau crural

- prezentă

- absentă

7 cazuri (23,4%)

23 cazuri (76,6%)


- absentă

7 cazuri (23,3%)

23 cazuri (76,7%)

l)- tulburări de reflexe - prezentă

- absentă

2 cazuri (6,7%)

28 cazuri (93,3%)


- contracţie fara mişcare

- mişcare fară gravitaţie



- normală

0 cazuri (0%)

0 cazuri (0%)

1 caz (3,3%)

4 cazuri (13,3%)

19 cazuri (63,4%)

6 cazuri (20%)



- absentă

3 cazuri (10%)

27cazuri (90%)



- impiedică activitatea



0 cazuri (0%)

7 cazuri (23,3%)

23 cazuri (76,7%)

SCORURILE MANIFESTĂRILOR CLINICE

Manifestări clinice

Scor initial Scor final Ameliorarea

Scorului


a)-rectitudinea coloanei

lombare

7 puncte (23,3%) 20 puncte (66,7%) 13 puncte (43,4%)

b)-atitudine scoliotică 18 puncte (60%) 22 puncte (73,3%) 4 puncte (13,3%)


antalgică



d)- flexie 23 puncte (25,6%) 76 puncte (84,5%) 53 puncte (58,9%)

Pagina 101 din 126


e)- extensie 8 puncte (26,7%) 20 puncte (66,7%) 12 puncte (40%)

f)- inflexiune laterală 10 puncte (33,3%) 21 puncte (70%) 11 puncte (36,7%)

g)- rotaţie 11 puncte (36,7%) 21 puncte (70%) 10 puncte (33,3%)

Sindromul dural

h)-manevra Lasègue 33 puncte (55%) 51 puncte (85%) 18 puncte (30%)


i)-durere lombosacrată 48 puncte (53,3%) 81 puncte (90%) 33 puncte (36,7%)


şi/sau crural


k)- hipoestezie 11 puncte (36,7%) 23 puncte (76,7%) 12 puncte (40%)

l)- tulburări de reflexe 2 puncte (6,7%) 2 puncte (6,7%) 0 puncte (0%)

m)- forţa musculară 111 puncte (74%) 120 puncte (80%) 9 puncte(6%)


n)- durerea la percuţie 6 puncte (20%) 27 puncte (90%) 21 puncte (70%)




Pentru a evidenţia evoluţia pozitivă a întregului tablou clinic, am făcut analiza

comparată a tuturor parametrilor luaţi în studiu pe care i-am reprezentat grafic prin variaţia

scorului exprimat atât procentual cât şi în valoare absolută, la început şi la sfârşitul

tratamentului cu curenţi de joasă frecvenţă, introducând şi aspectul ameliorării scorului.

Pagina 102 din 126


AMELIORAREA SCORURILOR PROCENTUALE (I):

rectitudinea coloanei lombare; b) atitudinea scoliotică; c) contractura paravertebrală

antalgică; d) flexia; e) extensia; f) inflexiunea laterală; g) rotaţia; h) manevra Lasègue; I)

durerea lombosacrată; j) durerea iradiată sciatic şi/sau crural; k) hipoestezia; l) tulburările de

reflexe; m) forţa musculară; n) durerea la percuţie; o) durerea, apreciată din punct de vedere

clinico-funcţional.

Pagina 103 din 126


AMELIORAREA SCORURILOR PROCENTUALE (II):

rectitudinea coloanei lombare;

atitudinea scoliotică;

contractura paravertebrală antalgică;

flexia;

extensia;

inflexiunea laterală;

rotaţia;

manevra Lasègue;

durerea lombosacrată;

durerea iradiată sciatic şi/sau crural;

hipoestezia;

tulburările de reflexe;

forţa musculară;

durerea la percuţie;

Pagina 104 din 126


durerea, apreciată din punct de vedere clinico-funcţional.

Pagina 105 din 126


AMELIORAREA SCORURILOR PROCENTUALE (III):




flexia;

extensia;


rotaţia;

manevra Lasègue;



hipoestezia;

Pagina 106 din 126



forţa musculară;



Pagina 107 din 126


AMELIORAREA SCORURILOR ABSOLUTE (I):

rectitudinea coloanei lombare



flexia;

extensia;


rotaţia;

manevra Lasègue;



hipoestezia;

Pagina 108 din 126



forţa musculară;



Pagina 109 din 126


AMELIORAREA SCORURILOR ABSOLUTE (II):




flexia;

extensia;


rotaţia;

manevra Lasègue;



hipoestezia;

Pagina 110 din 126



forţa musculară;



Pagina 111 din 126


AMELIORAREA SCORURILOR ABSOLUTE (III):




flexia;

extensia;


rotaţia;

manevra Lasègue;



hipoestezia;

Pagina 112 din 126



forţa musculară;



Referitor la evoluţia claselor de gravitate în urma tratamentului cu curenţi de joasă

frecvenţă, se constată că dacă la începutul tratamentului majoritatea pacienţilor 70% ( 21 de

cazuri) se aflau în clasa I de gravitate, 23,3% (7 cazuri) făceau parte din clasa a II-a şi numai

6,7 (2 cazuri) făceau parte din clasa a III-a; la sfârşitul tratamentului 50,4% din lot (15 cazuri)

ajung în clasa de gravitate III, în clasa de gravitate II ajung 23,3% (11 cazuri), iar în clasa de

gravitate I rămân doar 13,3% (4 cazuri).

REPARTIŢIA PE CLASE DE GRAVITATE

Clase de gravitate Gravitate mare Gravitate medie Gravitate mică

Punctaj 0-12 puncte 13-19 puncte 20-26 puncte

Distribuţie iniţială 21 cazuri (70%) 7 cazuri (23,3%) 2 cazuri (6,7%)

Distribuţie finală 4 cazuri (13,3%) 11 cazuri (36,7%) 15 cazuri (50%)

DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ A CLASELOR DE GRAVITATE

Pagina 113 din 126


Variaţia scorului procentual al componentelor fiecărui sindrom în parte, între

începutul şi sfârşitul tratamentului, a fost reprezentată grafic.

I. În cadrul sindromului vertebral static a dominat iniţial prezenţa rectitudinii coloanei

lombare 23 cazuri (76,7%) şi a contracturii paravertebrale antalgice; 22 cazuri (73,3%)

SINDROMUL VERTEBRAL STATIC IN SCORURI PROCENTUALE:

a) rectitudinea coloanei lombare; b) atitudinea scoliotică;

c) contractura paravertebrală antalgică.

a) Rectitudinea coloanei lombare, cu ştergerea lordozei fiziologice, este o modificare

prin care pacientul îşi diminuează greutatea pe partea posterioară a discurilor lombare,

reducând astfel iritaţia radiculară apărută prin protruzia discală sau contact vertebro-radicular.

La sfârşitul perioadei de tratament am obţinut ameliorarea acestui parametru în proporţie de

43% (20 de cazuri, adică 66,7% au prezentat rectitudine minimă sau dispariţia semnului).

Pagina 114 din 126


Dintre cele 10 cazuri (33,3%) care în finalul tratamentului mai prezentau un grad de

rectitudine al coloanei lombare, 2 cazuri s-au aflat de la început într-un stadiu foarte

accentuat.

În ameliorarea rectitudinii coloanei lombare, un rol important îl are utilizarea

curentului galvanic, care exercită un efect vasomotor hiperemizant, urmat de resorbţia

crescută a exudatelor şi edemelor locale, permiţând reducerea inflamaţiei radiculare,

îmbunătăţirea cu peste 43% a acestui parametru fiind elocventă.

Atitudinea scoliotică s-a înregistrat iniţial în 12 cazuri (40%), iar în final a rămas

prezentă în 8 cazuri (26,7%); ameliorarea acestui parametru s-a produs în proporţie de doar

13,4%.

Ameliorarea redusă a acestui parametru se datorează în parte şi unei atitudini învăţate,

a cărei corecţie revine kinetoterapiei.

Atitudinea scoliotică este reacţia de întindere a unei rădăcini nervoase datorată unui

proces patologic. Scolioza poate fi homo- sau heterolaterală herniei, indicând localizarea

acesteia. Hernia mediană în care rădăcina nu este deplasată în plan orizontal nu se însoţeşte

de scolioză. În herniile situate medial faţă de rădăcină, întinderea rădăcinii este diminuată

prin atitudine scoliotică cu concavitatea de partea herniei, iar în herniile situate lateral faţă de

rădăcină, concavitatea este opusă herniei. Concavitatea opusă herniei se poate datora şi unei

hernii intraforaminale, tinzând să mărească gaura de conjugare şi să diminueze compresiunea

radiculară. După Hanraets, atitudinea scoliotică poate fi prezentă chiar din stadiul de

degenerescenţă discală, apărută prin decompensarea statică a coloanei lombare.

În această statistică, 8 cazuri (80%) de atitudine scoliotică au apărut în interesarea

rădăcinii L4 şi numai 4 cazuri (26,7%) în interesarea rădăcinii L5.

În interesarea rădăcinii L4 atitudinea scoliotică a fost mai pronunţată.

c) Contractura musculaturii paravertebrale a fost prezentă iniţial la 73,3% din cazuri

(22 de pacienţi), iar în final în 26,7% din cazuri (8pacienţi), deci s-a produs o ameliorare a

parametrului de peste 56%, rămânând în final numai 5 cazuri (16,7%) care mai prezentau un

grad de contractură. Contractura musculaturii paravertebrale poate fi uni- sau bilaterală, în

primul caz fiind mai marcată de partea afectată. Este de origine reflexă, luând naştere prin

iritaţia terminaţiilor nervoase de la periferia discului bolnav şi din structurile adiacente.

Efectul contracturii este limitarea mişcărilor segmentului lombar care sunt întotdeauna

provocatoare de dureri.

Pagina 115 din 126


Din cele 22 de cazuri înregistrate iniţial, 21 de cazuri au avut patogenia determinată

prin hernie de disc. Procentul bolnavilor cu hernie de disc care au prezentat contractură

paravertebrală este mai mic în această statistică decât în datele din literatura de specialitate

(84% faţă de 97% după Arseni).

În cadrul sindromului vertebral dinamic, se constată limitarea dureroasă în toate axele

de mişcare, în special în flexie (96,7%) din cazurile studiate).

LIMITĂRI DUREROASE IN SCORURI PROCENTUALE

(SINDROMUL VERTEBRAL DINAMIC):

flexia; e) extensia; f) inflexiunea laterală; g) rotaţia.

d) Durerile care limitează flexia se datorează flexării anterioare a spaţiului

intervertebral, care provoacă accentuarea bombării posterioare a discului şi micşorarea găurii

de conjugare.

Această mişcare prezintă unele particularităţi:

în timpul flexiei poate apare o scolioză pe care bolnavul nu o prezintă în ortostatism;

revenirea la verticală după flexie este uneori chiar mai dureroasă decât flexia;

Pagina 116 din 126


în revenire poate apare fenomenul de „roată dinţată”: ridicare prin mişcări scurte,

sacadate. După Hanrates, acest fenomen este rezultanta îmbinării unor factori mecanici cu

factori protectori antidurere, bazaţi pe contractura musculară. După Hanraets, fenomenul de

„roată dinţată” este patognomonic în hernia de disc. Ameliorarea acestui parametru s-a

produs în proporţie de 58,9%.

Extensia dureroasă a fost prezentată iniţial în 73,3% din cazuri, acest procent ridicat

fiind firesc în contextul faptului că orice mişcare de extensie înseamnă accentuarea lordozei

lombare. În finalul tratamentului, extensia a mai fost limitată dureros doar în 33,3% din

cazuri (10 pacienţi), rezultând o ameliorare de 40%.

Referitor la acest parametru în literatură sunt citate 17% cazuri (după Creţan) în care

extensia este dureroasă, iar flexia nu era dureroasă.

Inflexiunea laterală se măsoară prin distanţa degete-sol. Inflexiunea laterală a fost

limitată iniţial într-un număr mai mic de cazuri (66%) comparativ cu flexia şi extensia. În

finalul tratamentului, inflexiunea laterală mai era limitată dureros în numai 30% din cazuri,

ameliorarea acestui parametru producându-se în proporţie de 36,7%.

După Arseni, partea în care este mai limitată înclinaţia laterală nu depinde atât de

localizarea herniei, cât de poziţia rădăcinii faţă de hernie, deci nu trebuie considerată ca un

indiciu de lateralitate.

Rotaţia este mişcarea cel mai puţin limitată algic. Deoarece participarea coloanei

lombare la această mişcare este foarte mică.

La începutul tratamentului se producea apariţia durerii prin rotaţie în 63,3% din cazuri

(19 pacienţi), iar în finalul tratamentului numai în 30% din cazuri (9 pacienţi). Ameliorarea

acestui parametru s-a produs în proporţie de 33,3%.

III.h) Prezenţa sindromului dural a fost obiectivată prin semnul Lasegue: la ridicarea

pasivă a membrului inferior extins, cu bolnavul în decubit dorsal, apare durerea la un unghi

variabil faţă de planul orizontal, unghi care este cu atât mai mic cu cât nervul sciatic este

interesat de un proces mai mare.

Evoluţia acestui parametru a fost reprezentată global (Laseque pozitiv şi negativ) prin

variaţia scorului procentual (iniţial şi în finalul tratamentului)- h, exprimându-se grafic

totodată şi prin variaţia procentuală în număr de cazuri: ho-pentru manevra Laseque pozitivă

sub 450 ; h1-pentru manevra Laseque pozitivă între 450 şi 600 şi h2-pentru manevra Laseque

negativă.

Pagina 117 din 126


SINDROMUL DURAL (manevra Lasègue)

h0) frecvenţa pentru m. Lasègue pozitiv sub 45º;

h1) frecvenţa pentru m. Lasègue pozitiv la 45º-60º;

h2) frecvenţa pentru m. Lasègue ;

scor procentual pentru m. Lasègue

În această statistică, acest parametru a înregistrat o ameliorare globală de 30%,

rezultată din următoarele date: la începutul tratamentului manevra Laseque a fost pozitivă sub

450 în 13,3% din cazuri (4 pacienţi), între 450-600 în 63,4% din cazuri (19 pacienţi) şi negativ

în 23,3% din cazuri (7 pacienţi).

În finalul tratamentului nici un pacient nu mai prezenta manevra Laseque pozitivă sub

450, numai 30% (9 cazuri) au prezentat manevra Laseque pozitivă între 450-600, iar 70% (21

de cazuri) au prezentat, s-au încadrat în grupa celor cu manevra Laseque negativă.

Semnul Laseque este un test cu valoare multiplă: indică interesarea radiculară, gradul

acestei interesări şi progresiunea ei; în cazul herniei de disc dă informaţii asupra poziţiei în

plan orizontal.

Semnului Laseque nu i se poate atribui o valoare patognomonică pentru hernia de

disc, deoarece atât semnul Laseque cât şi cele înrudite se pozitivează în orice cauză de

radiculite sau nevrite, în anomalii ale cozii de cal şi sacului dural, în procesele de spondiloză

Pagina 118 din 126


sau artroză intervertebrală. Explicaţia producerii semnului Laseque rezidă în dubla mişcare a

ultimelor rădăcini lombosacrate (L4, L5, S1), produsă prin ridicarea piciorului : spre gaura de

conjugare de partea piciorului ridicat şi spre canalul spinal de partea opusă. Această mişcare

radiculară este de 2-8 mm (demonstrată de Sjoquist într-un film realizat pe masa de operaţie).

Durerile apar fie datorită întinderii rădăcinilor pe procesul patologic eventual hernie,

fie datorită împiedicării mişcării radiculare prin compresiune, aderenţe sau edem.

Şi în acest caz trebuie amintit efectul de resorbţie a edemelor şi exudatelor produs prin

acţiunea curentului galvanic.

În cazul hernilor dorso-laterale se produce iritarea rădăcinii şi apariţia durerii în

membrul inferior de partea leziunii. În cazul herniilor mediane şi paramediane mari, procesul

patologic vine în contact cu rădăcinile de partea opusă producând dureri în membrul

controlateral celui extins (Bechterew). Hernia paramediană mare are indicaţie operatorie.

Arseni menţionează poziţionarea semnului Laseque încă din faza de protruzie discală.

În aceste cazuri este însă pozitiv bilateral şi durerea se datorează mobilizării segmentului

lombar produsă de ridicarea piciorului, ca şi încercării de învingere a contracturii lombare.

Manevra Laseque echivalează în aceste cazuri cu încercarea de anteflexie.

Testul Laseque mai poate fi folosit şi la precizarea sediului durerii, în cazul bolnavilor

care o descriu într-un teritoriu vag. Întinderea pe hernie a rădăcinii afectate exacerbează

durerea, permiţând o localizare precisă.

La unii bolnavi, ridicarea membrului inferior se face cu uşurinţă până la apariţia

durerii, când piciorul devine rigid datorită unei contracturi musculare antalgice, descrisă în

literatura de specialitate ca „reflux Laseque”.

În cadrul sindromului neuro-radicular:

Durerea lombosacrată a fost prezentă iniţial în toate cazurile investigate, având

următoarele intensităţi: uşoară, 63,3% (19 cazuri); medie 33,3% (10 cazuri); intensă 3,3% (1

caz). După aplicarea tratamentului cu curenţi de joasă frecvenţă în scop analgetic se constată

remanenţa durerii în numai 7 cazuri, din care 5 cazuri /16,7%) au acuzat o durere uşoară şi

numai 2 cazuri (6,7%) au acuzat o durere de intensitate medie.

Ameliorarea globală a acestui parametru a fost de 36,7%.

Pagina 119 din 126


Durerea iradiată sciatic a fost prezentă iniţial în 26 de cazuri (86,7%), persistând după

tratament în numai 7 cazuri (23,4%). Ameliorarea acestui parametru a fost de 63,4%. În cele

7 cazuri în care mai exista durere iradiată în finalul tratamentului, s-a constatat scăderea în

intensitate faţă de momentul începerii tratamentului.

SINDROMUL NEURORADICULAR IN SCORURI PROCENTUALE:

durerea lombosacrată; j) durerea iradiată sciatic şi/sau crural;

k) hipoestezia; l) tulburările de reflexe; m) forţa musculară.

k) Tulburările de sensibilitate au apărut sub mai multe aspecte:

Paresteziile înglobează senzaţiile de amorţeală, de furnicătură, resimţite de bolnavi în

membrul inferior. Ele sunt de obicei bine delimitate şi apar pe regiuni mici situate distal,

localizarea constituind un indiciu al nivelului herniei. Apariţia paresteziilor indică un semn de

compresiune radiculară.

În acest studiu, paresteziile acuzate subiectiv s-au suprapus cu parametrul obiectiv al

hipoesteziei cutanate dermatomiale, înregistrând aceeaşi ameliorare a scorului.

Hipoestezia interesează rar sensibilitatea termică, frecvent cea tactilă şi dureroasă.

Anestezia completă apare foarte rar: fie în discopatii vechi cu suferinţă neurologică

îndelungată, fie în patogenii vasculare cu siderare funcţională radiculară completă. În această

statistică, hipoestezia a fost prezentă iniţial în 63,3% din cazuri (19 pacienţi). Acest procent a

fost stabilit prin comparaţie cu zona controlaterală sănătoasă.

Pagina 120 din 126


Acelaşi parametru mai era prezent în finalul tratamentului numai în 23,4% din cazuri

(7 pacienţi). Ameliorarea obţinută a fost de 40%.

Tulburările de reflexe care apar mai frecvent sunt:

reflexul rotulian diminuat sau abolit în afectarea rădăcinii L3 sau L4 (L4 în această

statistică);

reflexul ahilean li reflexul medio-plantar diminuate sau abolite în afectarea rădăcinii

S1.

Am inclus în această statistică şi datele de anamneză referitoare la tulburările

sfincteriene (retenţie urinară sau tulburări de defecaţie).

Iniţial am găsit tulburări de reflexe în 2 cazuri (6,7% din pacienţi) iar în finalul

tratamentului am constatat că acest parametru nu s-a ameliorat deloc. Acest rezultat confirmă

încă o dată datele din literatura de specialitate care susţin că pierderea unui reflex este în

majoritatea cazurilor ireversibilă.

O şansă de recuperare a acestui parametru aparţine kinetoterapiei, considerându-se că

ameliorarea forţei musculare în teritoriul corespunzător ar permite şi recuperarea

corespunzătoare a funcţiei. În numeroase cazuri nu se păstrează o concordanţă între funcţia

senzitivo-motorie teritorială şi scăderea sau abolirea reflexelor, fiind posibil ca pacientul să-şi

piardă definitiv ROT corespunzător, dar funcţia senzitivo-motorie să se amelioreze complet.

După Armstrong, chiar în împrejurările cele mai favorabile, revenirea reflexului nu se

face înainte de 1 an.

m) Forţa musculară era afectată iniţial în grade variabile, în 26 de cazuri comparativ

cu controlateralul sănătos, atât la nivelul miotomului corespunzător cât şi

în cadrul unei scăderi globale a forţei musculare la membrele inferioare.

Acest rezultat s-a stabilit prin testarea comparativă a extensiei halucelui. Deşi clasic

se afirmă că deficitul de forţă musculară este ultimul ca apariţie în seria simptomelor

neurologice, în acest studiu am constatat instalarea acestei tulburări chiar din fazele iniţiale

ale afecţiunii.

Depistarea precoce a deficitului motor mai poate preveni instalarea paraliziilor, în

care faza de deficit motor este de cele mai multe ori depăşită terapeutic, rămânând sechelară

chiar şi după extirparea herniei. Din cazurile studiate un singur caz se afla în studiul de

lombosciatică paretică. În finalul tratamentului s-a constatat îmbunătăţirea situaţiei pe clase

de gravitate, înregistrându-se o ameliorare globală de 6%.

Ameliorarea scăzută a acestui parametru se datorează faptului că în această statistică

evaluarea finală a pacienţilor a fost făcută în măsura posibilităţilor înainte de implicarea în

Pagina 121 din 126


programul kinetic, iar rolul terapiei cu curenţi de joasă frecvenţă în recuperarea acestui

parametru se limitează strict la efectul analgetic care pregăteşte zona afectată pentru

introducerea în programul de recuperare prin kinetoterapie.

Durerea la percuţie:

Percuţia coloanei lombare la nivelul herniei sau conflictului vertebro-discal determină

o durere locală cu iradiere de-a lungul sciaticului.

Deşi prezenţa durerii la percuţie are valoare diagnostică, Hanraets arată printr-o

statistică în care cazurile au fost verificate operator că încercarea de a determina nivelul

herniei prin percuţie vertebrală a eşuat în peste 75% din cazuri.

La evaluarea iniţială a cazurilor, durerea la palpare a fost prezentă în 24 de cazuri

(80%) iar la evaluarea finală numai în 3 cazuri (10%). Ameliorarea acestui parametru a fost

de 70%.

AMELIORAREA PARAMETRILOR ALGICI:

n) durerea la percuţie; o) durerea, apreciată din punct de vedere clinico-funcţional.

o) Pe baza unui chestionar referitor la activitatea cotidiană am apreciat durerea din

punct de vedere funcţional, împărţind pacienţii pe clase de gravitate. Dacă la începutul

tratamentului durerea împiedica activitatea într-un singur caz (3,3%), limita activitatea în 24

de cazuri (80%) şi doar în 5 cazuri pacienţii au declarat că activitatea zilnică nu este afectată,

în finalul tratamentului situaţia s-a îmbunătăţit, 23 de cazuri (76,7%) declarând că nu mai

sunt limitaţi de durere şi pot desfăşura activitate normală, numai 7 cazuri (23,3%) au declarat

Pagina 122 din 126


că durerea le limitează activitatea cotidiană (necesitatea de a nu sta în picioare sau merge o

distanţă mai mare) iar pacientul care a declarat iniţial că durerea era atât de intensă încât îi

limita deseori activitatea cotidiană a declarat că în perioada spitalizării şi tratamentului cu

curent de joasă frecvenţă nu a mai prezentat episoade atât de dureroase.

Am considerat importantă introducerea acestui parametru deoarece cuprinde şi

componenta psihică a durerii, permiţând astfel aprecierea finală a scorului general a durerii

într-o manieră mai completă.

Deoarece această lucrare şi-a propus să evidenţieze numai efectul analgetic (local şi

reflex) al tratamentului cu curent de joasă frecvenţă am considerat util să calculez scorul

clinic general absolut şi procentual al durerii şi să le reprezint grafic.

Scorul clinic general al durerii a fost obţinut prin sumarea scorului următorilor

parametrii: durerea lombosacrală, durerea iradiată sciatic precum şi: contractura

paravertebrală antalgică, limitarea dureroasă în toate axele de mişcare (flexie, extensie,

inflexiune laterală, rotaţie), durerea la percuţie şi aprecierea durerii clinico-funcţional.

Evaluare Scorul total al durerii Scorul clinic

total

iniţială 152 puncte 334 puncte

finală 347 puncte 585 puncte

ameliorare 195 puncte 251 puncte

Pagina 123 din 126


SCORURI TOTALE AL DURERII ŞI SCORUL CLINIC TOTAL

III. CONCLUZII

Etiopatogenia coloanei lombare este foarte variată, de multe ori plurifactorială,;

exprimată clinic prin lombalgii cel mai frecvent iradiate (lomboradiculite).

Patogenia coloanei lombare este o problemă importantă de sănătate publică, afectând

în general vârsta activă.

Acest fapt impune depistarea şi prevenirea factorilor de risc şi diagnosticul precoce,

corect şi complet.

Numai astfel se pot contura obiectivele terapeutice şi se pot institui mijloacele

tratamentului fizical cel mai adecvat.

Tratamentul instituit precoce previne evoluţia cvasi-cronică şi progresivă a

lombalgiilor, care altfel necesită o întreţinere permanentă prin tratament fizical.

Folosirea terapiei cu curenţi de joasă frecvenţă în scop analgetic, local şi reflex, este o

procedură utilizată în majoritatea suferinţelor lombare cu indicaţii fizicale, fiind permanent

reconsiderată atât în ţara noastră cât şi pe plan mondial.

Pagina 124 din 126


Folosirea curenţilor de joasă frecvenţă asigură obţinerea rapidă a unor condiţii optime

locale la nivelul structurilor afectate, înlăturând componenta algică şi pregătindu-le astfel

pentru programul kinetic. Rezultatul este scurtarea substanţială a duratei de spitalizare şi

creşterea importantă a eficienţei terapeutice globale.

Pentru realizarea acestui studiu am ales din patogenia foarte variată a coloanei

lombare, afecţiunile cu maximă frecvenţă în categoria populaţiei active: hernia de disc şi

spondiloza/artroza interapofizară. Pentru a evita cumularea efectelor prin mai multe

proceduri, am făcut evaluarea finală a pacienţilor înainte de implicarea în programul de

recuperare kinetică. Rezultatele obţinute au fost:

Terapia cu curenţi de joasă frecvenţă în cadrul tratamentului general favorizează

repartiţia cazurilor în clase de gravitate minimă, în sensul unei evoluţii clinice globale

favorabile, exprimată asupra tuturor parametrilor clinici din cadrul sindromului algic şi

corelaţi cu acesta. În mod concret numărul pacienţilor încadraţi iniţial în clasa de gravitate

mare a scăzut în finalul tratamentului cu 57% iar numărul pacienţilor încadraţi în clasa de

gravitate mică a crescut cu 43%.

Evoluţia net favorabilă a parametrilor urmăriţi s-a obiectivat şi prin creşterea scorului

clinic global de la 45% (334 de puncte, la începutul tratamentului) la 78% ( 585 de puncte, la

finalul tratamentului). Ameliorarea scorului clinic global în urma tratamentului cu curenţi de

joasă frecvenţă a fost de 33%.

Ameliorarea medie procentuală a durerii a fost bună (48%), împărţită pe următoarele

componente: durerea lombară s-a ameliorat în proporţie de 63,4%, durerea iradiată sciatic s-a

ameliorat în proporţie de 63,4%, durerea la percuţie s-a ameliorat în proporţie de 70%,

contractura musculară antalgică paravertebrală s-a ameliorat în proporţie de 56,7% iar

limitarea dureroasă a mobilităţii s-a ameliorat pe toate axele de mişcare, astfel: flexia în

proporţie de 58,9%, extensia în proporţie de 36,7% şi rotaţia în proporţie de 33,3%.

Ameliorarea durerii din punct de vedere clinico-funcţional care a cuprins şi o componentă

psihică rezultată prin autoapreciere, s-a ameliorat în proporţie de 31,6%.

Rezultatele acestui studiu demonstrează producerea efectului analgetic local şi reflex

al curentului de joasă frecvenţă în tratamentul afecţiunilor coloanei lombare, precum şi

influenţa pozitivă asupra întregului tablou clinic al afecţiunii

Pagina 125 din 126


Pagina 126 din 126

http://www.tocilar.ro/

Diploma - Www.tocilar.ro

Documents

Transcript of Diploma - Www.tocilar.ro