MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Cu titlu de manuscris C.Z.U.: 616.711.5/.6-001-07-089

Şincari Marcel Mircea

DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE A JONCŢIUNII TORACO-LOMBARE

14.00.28 – neurochirurgie

Autoreferat al tezei de doctor în medicină

Chişinău 2005

© Marcel Şincari

© Marcel Şincari

2

Teza a fost elaborată la Catedra de Neurochirurgie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova

Conducător ştiinţific: Grigore Zapuhlîh

Doctor habilitat în ştiinţe medicale, Profesor universitar

Consultant ştiinţific: Stanislav Groppa

Doctor habilitat în ştiinţe medicale, Profesor universitar

Referenţi oficiali: Mihail Corlăteanu

Doctor habilitat în ştiinţe medicale, Profesor universitar, USMF „Nicolae Testemiţanu”, Republica Moldova

Ion Poeată Doctor în Medicină, Profesor universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa”, Iaşi, România

Susţinerea tezei va avea loc la “___” ______________2005 ora _____ în şedinţa Consiliului

Ştiinţific Specializat DH 50.14.00.22 - 02 a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” (MD 2004, or.Chişinău, bd.Ştefan cel Mare, 165)

Teza de doctorat şi autoreferatul pot fi consultate în biblioteca Universităţii de Stat de Medicină

şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”.

Autoreferatul a fost expediat la “___” ______________2005.

Secretar ştiinţific al Consiliului ştiinţific specializat, Doctor în ştiinţe medicale, conferenţiar universitar Oleg Pulbere

Conducător ştiinţific Doctor habilitat în ştiinţe medicale, Profesor universitar Grigore Zapuhlîh

Consultant ştiinţific: Stanislav Groppa Doctor habilitat în ştiinţe medicale, Profesor universitar

Autorul Marcel Şincari

© Marcel Şincari

3

Actualitatea temei. Traumatismele vertebro-medulare prin incidenţa în creştere, consecinţele vitale,

prin invaliditatea şi letalitatea pe care o produc, prin dificultăţile de diagnostic şi complexitatea

procedeelor chirurgicale, reprezintă un capitol important al patologiei neurochirurgicale. Necătând la

implimentarea multiplelor metode de profilaxie a traumatismelor (îmbunătăţirea condiţiilor de muncă,

perfecţionarea sistemelor de securitate a mijloacelor de transport)-TVM rămân lider printre

traumatismele organismului uman (pe locul întâi sunt situate traumatismele oaselor tubulare şi

organelor interne, pe locul doi-TCC, pe locul trei-TVM) (Берснев В.П, Давыдов Е.А, Кондаков Е.Н,

1998).

Incidenţa TVM reprezintă conform diferitor autori: 0,5-20% (Никитин Г.Д. и соавт., 1998), până la

20,3% (Корнилов Б.М, 1996), 2-17,7% (Гелли Р.Л, и соавт., 1995; Beţişor V., Pulbere O., Caproş N.,

Croitor Gh., 1998; Янковский А.М, Земский Г.В, 2000), 6,3% (Худяев А.Т, 1998), 3,1%

(Никитин Г.Д, и соавт., 1998). Conform altor autori incidenţa TVM este 3-8 pacienţi la 100000

populaţie în structura traumatismului general scheletar (Chirossel J., 1995) şi 2-3% din toate

traumatismele la copii (Chamber H., Akbarnia B., 1994). În acelaşi timp TVM sunt estimate la cifrele

10,5% în structura traumatismelor sistemului nervos (Хелимский А.М, Сеногноев К.А, Бутаков В.А,

1999).

Joncţiunea toraco-lombară reprezintă trecerea de la cifoza dorsală rigidă la lordoza lombară mobilă şi

este un loc preferat al TVM. Implicarea traumatică frecventă a regiunii toraco-lombare reese din

următoarele date: 12,3% TVM sunt localizate în 6-9% în regiunea cervicală, 42-45%-regiunea dorsală,

46-50%-regiunea lombară, interesarea regiunii dorso-lombare reprezintă 65% (Aldescu C., 1987);

12,3%-în porţiunea cervicală, 39,2%-în regiunea dorsală, 48,5%-în porţiunea lombară, inclusiv

vertebrei Th12 îi revine 25% din traumatismele regiunii dorsale, iar vertebrei L1-30% din

traumatismele regiunii lombare (Берснев В.П, Давыдов Е.А, Кондаков Е.Н, 1998); 30%-regiunea

cervicală, 4%-regiunea dorsală superioară, 3-6%- regiunea dorsală medie, 60-63%-regiunea lombo-

sacrată (Лакирович Г.Я, 1998); la copii în 26-75% cazuri se întîlnesc traumatisme vertebro-medulare,

iar 50% din toate fracturile de coloană sunt localizate în regiunea dorso-lombară (Chamber H.,

Akbarnia B., 1994).

Mai mult de jumătate din TVM sunt însoţite de afectarea elementelor neurale, din care reese şi gradul

înalt de invalidizare a acestor pacienţi (Никитин Г.Д. и соавт., 1998). Invalidizarea survine în 95-98%

(Beţişor V., Pulbere O., Caproş N., Croitor Gh., 1998); 89,8% (Янковский А.М, Земский Г.П, 2000);

dintre care 10% au cauză iatrogenă (Beţişor V., Pulbere O., Caproş N., Croitor Gh., 1998).

Pacienţii cu TVM reprezintă populaţia aptă de muncă, vârsta medie fiind cuprinsă între 15-24 ani

(Chirossel J., 1995); 24,4 ani (Минасов Б.Ш, Халиков В.А, Файзурова Л.М, 1998). Letalitatea în

cadrul TVM mielice atinge 34,4% (Янковский А.М, Земский Г.В, 2000), din care regiunii dorsale îi

revine 8,3%, iar regiunii lombare-6% (Никитин Г.Д. и соавт., 1998). Incidenţa sporită a invalidizării şi

letalităţii se datorează nu în ultimul rând faptului că cauzele de bază a TVM sunt catatrauma şi

© Marcel Şincari

4

accidentele rutiere, ce sunt însoţite de traumatisme asociate în 40% cazuri (Servias J. et al. 1994); în 40-

60% cazuri (Stanciu M., Exergian F., 2000).

Fracturile instabile ale coloanei vertebrale aparţin categoriei leziunilor foarte grave, ce au ca

consecinţe dereglări polimorfe a funcţiei locomotorii şi modificări severe a barierei hemato-encefalice.

Ca rezultat apar şi alte complicaţii: insuficienţa elementelor anatomice, restructurarea segmentelor

motorii, modificarea stereotipelor motorii, boala traumatică. Ortopedul Цивьян Я.Л. spunea, că

traumatismele coloanei vertebrale reprezintă ”cea mai gravă catastrofă în viaţa unui om sănătos”. De

aceea evaluarea diagnostică adecvată a TVM şi elaborarea unei tactici argumentate de tratament

reprezintă ”colacul de salvare” a acestor pacienţi.

Fracturile cominutive ale corpului vertebral frecvent întâlnite în regiunea toraco-lombară în

majoritatea cazurilor necesită decompresiune anterioară. Dacă decompresiunea e aproape întotdeauna

anterioară, atunci calea de abord poate varia şi se referă la elementele anatomice atacate. Până la

momentul actual rămîne contraversată utilizarea abordului anterior ori posterior pentru fracturile

cominutive toraco-lombare. Fiecare din aceste aborduri posedă avantaje şi dezavantaje, de aceia

superioritatea unuia ori altuia urmează a fi discutată. Există un studiu prospectiv, randomizat privitor

utilizării abordului anterior ori posterior, efectuat de S.Esses et al., 1990, ce a arătat că canalul rahidian

poate fi decompresat prin abord anterior cu o compresiune reziduală de 4% şi cu 16-25% compresiune

reziduală prin abord posterior (fixare transpediculară). Această diferenţă rezultă din faptul că din abord

anterior canalul rahidian e decompresat sub control vizual direct, însă abordul anterior e mai complicat,

e asociat cu risc majorat al complicaţiilor vasculare, pierderea sanguină e mai mare, necesită rezistenţă

sporită şi deprinderi practice din partea chirurgului (Esses S., Botsford D., Kostuik J., 1990).

Majoritatea nereuşitelor în tratamentul chirurgical al TVM ţin de greşelile la etapa alegerii tacticii de

tratament (Худяев А.T., 1998). Fiecare din aceste metode au scopuri finale comune economice şi

sociale: restabilirea sănătăţii pacientului şi reintegrarea sa socială maximală. Până în prezent nu sunt

elaborate criterii stricte de selectare a pacienţilor cu TVM toraco-lombare pentru tratament chirurgical

prin abord anterior şi posterior, luând în considerare avantajele şi dezavantajele lor. Cheia succesului

managementului chirurgical al TVM este alegerea metodei optimale de tratament.

Scopul studiului constă în optimizarea rezultatelor tratamentului chirurgical al pacienţilor cu TVM

toraco-lombare, utilizând tehnici chirurgicale de decompresiune anterioară.

Sarcinile studiului:

1. Optimizarea diagnosticului pacienţilor cu TVM a joncţiunii toraco-lombare în perioada acută a

traumatismului.

2. Implimentarea decompresiunii anterioare în tratamentul chirurgical al TVM a joncţiunii toraco-

lombare.

© Marcel Şincari

5

3. Perfectarea abordurilor chirurgicale cu scop de a evita maximal posibil erorile tipice, elaborarea

criteriilor de selecţie pentru tratamentul chirurgical prin abord anterior şi posterior în dependenţă de

datele clinice şi paraclinice.

4. Aprecierea rolului şi avantajelor abordurilor combinate în managementul chirurgical al TVM a

joncţiunii toraco-lombare.

5. Studierea factorilor, ce influenţează rezultatele postoperatorii la pacienţii cu TVM a joncţiunii

toraco-lombare.

Noutatea ştiinţifică constă în faptul că s-au stabilit indicaţiile stricte pentru tratament chirurgical

prin abord anterior şi posterior, inclusiv şi criteriile de excludere. S-au întocmit criteriile radiologice

pentru diagnosticarea leziunii ligamentelor inter-, supraspinoase, ce reprezintă un suport important al

stabilităţii coloanei vertebrale şi un criteriu important în alegerea strategiei chirurgicale. Au fost

perfecţionate abordurile retroperitoneal şi lateral extracavitar cu stabilirea pe etape a erorilor posibile,

precum şi a metodelor de evitare a lor. S-au stabilit criteriile unei decompresiuni adecvate, s-au elaborat

metode de control şi de ameliorare a calităţii decompresiunii. S-au lărgit indicaţiile pentru

decompresiunea prin abord retroperitoneal, utilizând endocorectorul-contractor.

Semnificaţia şi valoarea practică este determinată de elaborarea unui algoritm de diagnostic a

TVM toraco-lombare în perioada acută a traumatismului. Au fost descrise erorile tipice comise

intraoperator şi posibilităţile tehnice de a le evita. S-au descris metodele chirurgicale de profilaxie a

compresiunii reziduale în cadrul procedeelor decompresive. S-a accentuat necesitatea atitudinii

conceptuale asupra problemei în cauză, rolul etapelor diagnostice în alegerea strategiei chirurgicale,

fiind sub formă de algoritme. Criteriile pentru selectarea pacienţilor pentru abord anterior şi posterior au

permis ameliorarea rezultatelor postoperatorii la pacienţii cu TVM toraco-lombare.

S-a elaborat şi utilizat endocorectorul-contractor, ce permite corecţia deformităţilor cifozice în cadrul

decompresiunii anterioare prin abord retroperitoneal, aplicarea căruia amplifică stabilitatea segmentului

lezat, diminuiază progresarea cifozei în perioada postoperatorie îndepărtată, lărgeşte indicaţiile pentru

abord retroperitoneal (Certificat de inovator N. 4072, 4073). S-a perfecţionat abordul lateral

extracavitar, utilizînd metoda de diminuare a traumatizării sacului dural, păstrînd retrozidul vertebral

(Certificat de inovator N. 3976) şi s-a efectuat controlul calităţii decompresiunii prin exploarare

interlamară pe partea opusă abordului (Certificat de inovator N. 3975).

Aprobarea lucrării

Conferinţa ştiinţifică anuală „Probleme clinico-chirurgicale” a USMF ”N. Testemiţanu”, Chişinău,

2000; Simpozionul VII internaţional Iaşi-Chişinău, Iaşi, 2001; Conferinţa Neurochirurgicală Română,

Iaşi, 2001; Conferinţa VII-a anuală a medicilor imagişti din RM, Chişinău, 2001; Conferinţa practico-

ştiinţifică ”Urgenţe traumatologice -actualităţi şi perspective”, Cihinău, 2001; Congresul III a ţărilor

bazinului Mării Negre, Odessa, 2001; Conferinţa ştiinţifică anuală „Probleme clinico-chirurgicale” a

USMF ”N. Testemiţanu”, Chişinău, 2001; Reuniunea Medicală Balcaniană, 2002; Conferinţa ştiinţifică

© Marcel Şincari

6

anuală „Probleme clinico-chirurgicale şi ale sănătăţii mamei şi copilului” a USMF ”N. Testemiţanu”,

Chişinău, 2003; Congresul IV ţărilor riverane bazinului Mării Negre, Chişinău, 2003, Congresul III al

neurochirurgilor din Ucraina, Aluşta, 2003, Congresul IX a Euroacademiei Multidisciplinare

Neurotraumatologice, Bucureşti, 2004.

Au fost publicate 14 articole.

Structura studiului, materiale şi metode.

Studiul dat s-a efectuat în baza clinicilor: SCMU şi CŞPNN din RM. În studiu au fost incluşi 70 de

pacienţi cu TVM toraco-lombare supuşi intervenţiilor chirurgicale.

Nu s-a depistat corelaţie statistică veridică (χ2=3,89, p>0,05) între vârstă, sex şi decade de vârstă.

Însă se conturează afectarea mai frecventă în ambele grupuri în perioada de viaţă aptă de muncă, până la

50 de ani. Vârsta medie a bărbaţilor şi femeilor a fost 33,2 şi respectiv 31,6 ani. În studiu au predominat

bărbaţii 52,9% (n=37),femei au fost 41,1% (n=33). Raportul bărbaţi / femei a fost 1,1/1.

Cauzele de bază ale traumatismelor au fost:

• catatraume-75,7% (n=53);

• accidente rutiere-18,6% (n=13);

• lovituri cu obiecte grele-5,7% (n=4).

Traumatismele au fost căpătate în stare de ebrietate în 15,7% (n=11).

Traumatisme asociate au fost înregistrate la 38,6% (n=27) pacienţi, dintre care 51,8% (n=14) au fost

monoasociate, iar 48,2% (n=13) au fost poliasociate. TVM toraco-lombare multiple au fost

diagnosticate în 20% (n=14) cazuri, din care în 8 cazuri au fost traumatisme majore (fracturi de corpuri

vertebrale) şi 6 cazuri cu traumatisme minore (fracturi de apofize).

Examenul pacienţilor a constat din aprecierea statutului neurologic, urmată de interpretarea

imagistică a leziunilor structurale.

Toţi pacienţii incluşi în studiu au fost evaluaţi minuţios, utilizînd scala Frankel/ASIA. În evaluarea

clinică o deosebită atenţie s-a acordat nivelului de sensibilitate şi gradului deficitului motor sub nivelul

leziunii, ce a permis clasificarea pacienţilor în conformitate cu scala Frankel/ASIA în unul dintre cele 5

grade:

SCORUL STAREA CLINICĂ

A Leziune completă: nu sunt prezente nici funcţii motorii, nici senzitive, lipsesc funcţiile senzitive în segmentele S4-S5.

B Leziune incompletă: lipsesc funcţiile motorii mai jos de locul traumei, dar este păstrată sensibilitatea în segmentele S4-S5.

C Leziune incompletă: funcţia motorie este păstrată mai jos de nivelul leziunii în majoritatea grupurilor musculare de control, forţa musculară este mai mică de 3 puncte.

D Leziune incompletă: funcţia motorie este păstrată mai jos de nivelul leziunii în majoritatea grupurilor de control, forţa musculară este de 3 sau mai multe puncte.

E Norma: funcţiile motorii şi senzitive intacte.

© Marcel Şincari

7

Un neajuns a scalei Frankel/ASIA este că nu include testarea funcţiei conului medular şi necesită

specificare adăugătoare.

În acest studiu s-a utilizat scala Frankel/ASIA, deoarece e simplă, accesibilă, e pe larg cunoscută.

Utilizarea scalei Frankel/ASIA a necesitat specificarea adăugătoare a prezenţei ori lipsei tulburărilor

sfincteriene. În cazurile când s-a constatat scorul A, s-a confirmat adăugător lipsa ori prezenţa tonusului

sfincterului anal, reflexului anal, contracţiilor voluntare a sfincterului în timpul tuşeului rectal. Când

aceste semne au fost prezente leziunea medulară a fost considerată incompletă.

Radiografia în două incidenţe a fost utilizată ca primă metodă în diagnosticul TVM. Pentru

interpretarea corectă a radiografiilor este necesară cunoaşterea anatomiei radiologice a coloanei

vertebrale şi arhitectonica vertebrală. Pe radiografiile standard, interpretate în context clinic s-au studiat:

modificarea curburilor fiziologice pentru segmentul rahidian respectiv;

aspectul retrozidului vertebral al regiunii date;

forma fiecărei vertebre (corp, arc) şi înălţimea spaţiilor intervertebrale;

alinierea apofizelor articulare şi raportul dintre ele la nivelul fiecărui segment;

distanţa interpediculară;

aprecierea gradului de instabilitate a nivelului studiat.

Radiografiile direct mărite (macroradiografiile) şi secţiunile tomografice (în diverse planuri) pot

suplimenta aportul examenului radiologic.

Criteriile radiologice utilizate pentru fracturile cominutive sunt:

scăderea înălţimii porţiunii posterioare a corpului vertebral;

fragmentarea corpului vertebral;

retropulsarea fragmentelor osoase, ligamentare şi discale în canalul rahidian;

fractura arcului;

majorarea distanţei interpediculare (Fig.1).

Fig. 1. Fractură cominutivă a corpului vertebral L3, ce respectă toate criteriile pentru fractură cominutivă

Starea ligamentelor supra- şi interspinoase cu importanţă cardinală în aprecierea managementului

chirurgical al TVM a fost studiată pe incidenţa de profil şi faţă. Pe incidenţa de profil semne de leziune

© Marcel Şincari

8

a acestor ligamente au servit situarea apofizelor spinoase în formă de evantai. Pe incidenţa de faţă,

leziunea lor se recunoaşte prin majorarea distanţei dintre apofizele spinoase adiacente sau deplasarea

laterală a apexului uneia dintre apofizele spinoase cu mai mult de 2mm de la linia medie. De asemenea,

majorarea distanţei dintre apofizele spinoase este sugestivă pentru leziunea ligamentelor galbene şi a

capsulelor articulare. Alt semn de lezare a ligamentelor interspinoase este diferenţa distanţelor

interspinoase mai mare de 7 mm. pe incidenţa de faţă (Fig. 2).

Pe incidenţa laterală a fost măsurată

înălţimea peretelui posterior al corpului

vertebral şi dacă ultima e păstrată ori relativ

înaltă, se suspectă leziunea acestor ligamente.

Peretele posterior acţionează ca centru de rotaţie

la flexie, ce explică leziunea ligamentară. Dacă

unghiul compresiei este în limitele 16-20° de

asemenea s-a stabilit lezarea acestor ligamente. Schimbarea raporturilor normale dintre

apofizele articulare a două vertebre adiacente şi

denivelarea marginilor anterioare şi posterioare

a vertebrelor la acelaş nivel pledează pentru un grad variabil de luxaţie (asociat cu un tip de fractură).

Retropulsarea fragmentelor osoase postero-superioare a corpului vertebral în canalul rahidian sunt

ecranate de pedicul sau fragmentarea măruntă a corpului nu se vizualizează pe radiografia de profil şi

necesită secţiuni tomografice de profil, mielografie şi CT. Radiografia nu e specifică pentru evaluarea

stării retrozidului vertebral. Ca concluzie serveşte afirmaţia că radiografia rămîne prima metodă în

procesul diagnostic a TVM acut, însă există dificultăţi substanţiale privitor la evaluarea integrităţii

peretelui vertebral posterior.

TVM au beneficiat de o explorare mielografică atunci când au fost însoţite de o compresiune mielo-

radiculară. Mielografia poate fi tradiţională sau asociată de CT. Conform datelor mielografice s-a

studiat permeabilitatea spaţiilor subarahnoidiene; prezenţa, caracterul şi direcţia compresiunii sacului

dural. În cazul blocajului incomplet al spaţiilor subarahnoidiene, s-a evidenţiat defect şi îngustarea

coloanei de contrast, de asemenea, deformarea acesteia. Conform amplasării stâlpului de contrast s-a

apreciat direcţia comprimării sacului dural: anterioară, posterioară, laterală sau combinată. Dacă

fragmentul osos retropulsat în canalul rahidian e adiacent zonei ancoşării stâlpului de contrast, atunci

compresiunea sacului dural este realizată de componentele osoase ale corpului vertebral. Dacă însă

fragmentul osos nu aderă la zona ancoşării, atunci compresiunea este cauzată de ţesuturi

radiotransparente: hematom, ţesuturi moi. În caz de blocaj complet al spaţiilor subarahnoidiene la

mielografie apare fenomenul de „stop contrast”.

Fig. 2. Distanţa dintre apofizele spinoase pe

incidenţa de faţă e mai mare de 7 mm. şi mai mult de 2mm. de la linia medie, unghiul cifozei e 29º

© Marcel Şincari

9

Avantajele mielografiei în cadrul TVM sunt:

vizualizarea compresiunii în plan sagital;

elucidarea permeabilităţii spaţiilor subarahnoidiene prin „stop contrast” sau comprimarea

stâlpului de contrast;

localizarea compresiunii posttraumatice prin ţesut moale (hematom, material discal, ligament

galben)

în plan frontal vizualizează traseul rădăcinilor nervoase;

vizualizează leziunea sacului dural prin exteriorizarea substanţei de contrast (în cazul TVM

penetrante).

Dezavantajele mielografiei sunt:

este o metodă invazivă;

prezintă risc de hipersensibilitate la preparatele iodate;

în caz de fracturi în şir studiază compresiunea fracturii mai caudale şi poate necesita asocierea cu

mielografia descendentă (în lipsa CT, RMN).

Pentru toţi pacienţii ca prima metodă diagnostică a fost radiografia în două proiecţii cu studierea

parametrilor descrişi mai sus. Astfel în 77,1% (n=54) cazuri au fost depistate fracturi cominutive tip B

Denis, în 14,3% (n=10)–fracturi cominutive tip A Denis, în 8,6% (n=6)-fracturi-luxaţii. Un criteriu

important pentru instabilitatea segmentului afectat este leziunea ligamentelor supra-, interspinoase, ce a

fost constatată în 11,4% (n=8) cazuri, care ulterior a fost confirmată intraoperator. În 6 cazuri leziunea

acestor ligamente a fost în cadrul fracturilor-luxaţii, ce este un fenomen firesc pentru această patologie.

În restul cazurilor leziunea ligamentelor supra-, interspinoase a fost diagnosticată prin măsurarea

distanţei dintre apofizele spinoase şi a unghiului de compresiune.

Mielografia ascendentă efectuată în 28,6% (n=20), a depistat fenomenul de ”stop contrast,, în 7

cazuri, iar comprimarea stâlpului de contrast în-13 cazuri.

Un indiciu, studiat la radiografia simplă, a fost distanţa interpediculară, majorarea căreia e specifică

fracturilor cominutive şi suspectă prezenţa fracturilor laminare. Procentajul creşterii distanţei

interpediculare pentru fracturile cominutive în grupa de pacienţi operaţi prin abord retroperitoneal a fost

17,36±2,12%, abord lateral- 17,78±2,27%, abord posterior-15,46±2,46%. Unghiul cifozei post-

traumatice de asemenea contează mult în perioada preoperatorie, în aprecierea strategiilor chirurgicale

şi a fost în mediu în grupa de pacienţi operaţi prin abord retroperitoneal 14,80±2,04 grade, abord lateral

16,94±2,04 grade, abord posterior 16,20±1,99 grade.

CT a permis hotărîrea următoarelor probleme diagnostice în cadrul TVM:

aprecierea caracterului leziunilor structurilor osoase ale vertebrei (corpul, arcurile, apofizele);

aprecierea geometriei canalului rahidian;

© Marcel Şincari

10

determinarea prezenţei deplasărilor vertebrale posttraumatice (subluxaţii, luxaţii, fracturi-

luxaţii);

aprecierea stabilităţii coloanei vertebrale;

diagnosticarea traumatismelor asociate cerebrale, toracice, abdominale, etc;

controlul decompresiunii sacului dural în perioada postoperatorie.

Odată ce nivelul fracturii a fost identificat, s-a apelat la CT pentru a evalua structurile osoase,

integritatea coloanei medii, gradul stenozărei canalului rahidian precum şi subluxaţiile şi fracturile

articulaţiilor zigapofizeale, lamelor.

Depistarea a două corpuri vertebrale pe o

secţiune indică prezenţa unei fracturi-

luxaţii (însă e nevoie să ne asigurăm că

secţiunea e paralelă platoului vertebral).

CT s-a dovedit a fi valoroasă în

aprecierea fracturilor cominutive ale

porţiunii craniodorsale a corpului

vertebral, care sunt ecranate, de obicei, de

pediculul vertebral şi la radiografia de

profil nu se vizualizează (Fig. 3).

Reconstrucţiile 3D de calitate bună

sunt foarte utile şi vizualizează patologia în ansamblu, în deosebi pentru fracturi-luxaţii. CT-3D

furnizează informaţie utilă în cazul traumatismelor prin rotaţie şi/ori dislocarea corpului vertebral şi

reprezintă o metodă adjuvantă în studierea fuziunii osoase. S.Kosling afirmă că CT-3D este utilă numai

pentru traumatismele vertebrale rotaţionale şi tipul Magerl C . În baza CT a coloanei vertebrale

diferenţiem 3 grade de stenozare a canalului rahidian (gradul I-0-35%, gradul II-36-70%, gradul III-71-

100%).

Avantajele CT în cadrul TVM:

vizualizare bună începând cu ţesuturile moi până la cel osos;

vizualizare perfectă a fragmentelor osoase retropulsate în canalul rahidian;

vizualizarea fracturilor laminare greu de diagnosticat prin altă metodă;

metoda este neinvazivă;

scanarea este mai rapidă decât RMN;

nu prezintă contraindicaţii.

Dezavantajele metodei sunt:

studiază numai nivele scanate;

posedă sensibilitate scăzută pentru hematoamele epidurale, subdurale şi compresiunea cu ţesut

moale (comparativ cu RMN).

Fig. 3. Fractură cominutivă a corpului vertebral L1 cu radiografie relativ bună, însă la CT mielo se vizualizează stenozarea canalului rahidian cu ”stop contrast„ la acest

nivel

L1

© Marcel Şincari

11

În baza CT efectuată în 77,1% (n=54) cazuri s-a depistat fracturi cominutive în 92,6% (n=50) cu

stenozări a canalului rahidian de gradul-I în 4 cazuri, de gradul II-în 24 cazuri, de gradul III-în 22

cazuri, fracturi-luxaţii-în 4 cazuri cu deformarea severă a canalului rahidian. Gradul stenozărei canalului

rahidian nu a corelat statistic veridic cu nivelul fracturii (χ2=1,75, p>0,05).

CT este cea mai sensibilă metodă pentru depistarea fracturilor laminare, astfel s-au depistat fracturi

laminare în 42,6% (n=23) cazuri, dintre care de tip I-12 cazuri, tip II-8 cazuri, tip III-3 cazuri. Într-un

caz la CT mielografie s-a apreciat compresiunea posterioară a sacului dural cu ţesuturi moi. Tipul

fracturii laminare nu a corelat statistic veridic cu gradul stenozărei canalului rahidian (χ2=2,4, p>0,05).

Stenozarea canalului rahidian de gradul II a fost asociată cu fractură laminară de tip I în 7 cazuri, de tip

II-în 3 cazuri, de tip III-în 2 cazuri, iar stenozarea de gradul III a fost asociată cu fracturi laminare de tip

I în 5 cazuri, de tip II-în 5 cazuri, de tip III-într-un caz. Fracturile-luxaţii s-au manifestat prin prezenţa a

două corpuri vertebrale pe o secţiune tomografică.

RMN are rol complementar după CT în evaluarea diagnostică a TVM. RMN în cadrul TVM permite

vizualizarea imagistică a medulei spinale şi a caudei equina în diferite planuri şi depistarea modificărilor

morfologice posttraumatice. RMN determină cert compresiunea sacului dural nu numai prin fragmente

osoase, dar şi prin ţesut moale: disc intervertebral, ligamente, hematoame. Această metodă de asemenea

permite evaluarea leziunilor traumatice a discurilor intervertebrale şi a structurilor ligamentare. RMN e

o metodă excelentă în aprecierea poziţiei aortei, ce e important pentru abordurile anterioare.

RMN a fost utilizată conform următoarelor indicaţii:

SCIWORA (spinal cord injury without radiological abnormality);

nivel diferit al fracturii şi a deficitului neurologic;

progresia deficitului neurologic;

fracturi multiple;

TVM cu deficit neurologic inexplicabil.

RMN în regimul fat-suppressed T2-weighted în plan sagital determină în 97% cazuri leziunea

ligamentului intrerspinos, vizualizând defect de ţesuturi în proiecţia ligamentului interspinos. Un semn

indirect al acestui tip de leziune este hemoragia în proiecţia lui (Fig. 4). Păstrarea continuităţii

ligamentului interspinos e importantă când se preconizează abordul anterior.

Dezavantajele RMN în cadrul TVM, în special asociate, este imposibilitatea efectuării acestei

investigaţii pacienţilor hemodinamic instabili, care sunt la ventilare pulmonară mecanică, în cazurile

când fracturile membrelor sunt fixate cu dispozitive metalice.

© Marcel Şincari

12

RMN a fost efectuată la 22,9%

(n=16) pacienţi, fiind ca metodă de

bază de investigaţie (fără efectuarea

CT). În 14 cazuri au fost prezente

fracturi cominutive ale corpului

vertebral cu diferire grade de

stenozare ale canalului rahidian,

dintre care într-un caz au fost

înregistrate fracturi multiple.

Fracturile-luxaţii (n=2) s-au manifes-tat prin prezenţa fracturilor corpului vertebral asociate cu diferite

grade de luxaţie. Un caz de fratură-luxaţie cu leziunea sacului dural s-a manifestat pe imaginile RMN şi

prin prezenţa revărsatului extradural de lichid cefalo-rahidian. În alt caz s-a suspectat leziunea

ligamentelor supra-, interspinoase prin prezentarea unei hemoragii în proiecţia lor (Fig. 5).

În funcţie de tulburările neurologice

pacienţii cu TVM toraco-lombare au fost

repartizaţi în trei grupuri:

pacienţii neurologic intacţi sau cu

revenire completă motorie şi senzitivă,

(poate fi prezent sindromul vertebral)-

18,6% (n=13);

pacienţi cu deficit neurologic incomplet-

71,4% (n=50);

pacienţi cu deficit neurologic complet -

10,0% (n=7).

În lotul general de pacienţi 18,6% (n=13) au fost neurologic intacţi Frankel/ASIA E, însă conform

datelor investigaţiilor paraclinice au avut indicaţii pentru tratament chirurgical din cauza stenozărei

canalului rahidian ori prezenţei instabilităţii; 10% (n=7) au fost clasa Frankel/ASIA E, asociaţi cu

dereglări sfincteriene. Tulburări neurologice Frankel/ASIA A au avut la internare 20% (n=14) pacienţi,

dintre care la 7 pacienţi deficitul neurologic s-a considerat incomplet din cauza prezenţei reflexului anal

ori tonusului sfincterului anal. Pacienţii cu deficit neurologic incomplet 71,4% (n=50) au manifestat

diferit grad de tulburări motorii şi sensitive, asociate ori nu cu tulburări sfincteriene. Din acest grup,

Frankel/ASIA A (cu prezenţa reflexului ori tonusului anal) au fost 7 pacienţi, clasa Frankel/ASIA B-8,

Frankel/ASIA C-7, Frankel/ASIA D-21, Frankel/ASIA E (asociat cu tulburări sfincteriene)-7 pacienţi.

Deficit neurologic asimetric s-a depistat în 7 cazuri şi a fost condiţionat de retropulsare asimetrică a

fragmentelor osoase în canalul rahidian în 3 cazuri, într-un caz a fost asociat cu lezarea

Fig. 4. Fractură cominutivă a corpului vertebrei L1

(pe imaginea RMN se vizualizează hemoragie în proiecţia lig. supra-, interspinoase

Fig. 5. Fractură-luxaţie a vertebrei L1 cu leziunea sacului dural şi revărsat de lichid cefalo-rahidian

extradural

© Marcel Şincari

13

mieloradiculodurală mai pronunţat pe partea cu deficit motor. În 4 cazuri deficitul neurologic motor

asimetric a fost însoţit de prezenţa unei fracturi laminare verticale.

Prezenţa fracturii laminare în asociere cu o fractură a corpului vertebral de diferit tip a fost considerat

un indice adăugător al severităţii traumatismului. Fractura laminară asociată cu fractura cominutivă

compresivă a corpului vertebral întotdeauna e suspectă la incarcerarea elementelor neurale în fractura

laminară. Fracturile laminare au fost depistate în 32,3% (n=23) cazuri din numărul total de pacienţi,

însoţite în majoritatea cazurilor de deficit neurologic.

O manifestare clinică importantă sunt dereglările sfincteriene, semnalate în 64,3% (n=45) cazuri. Ca

şi în cazul deficitului neurologic motor, cu cât TVM e mai cefalic, cu atât mai des au fost prezente

tulburările sfincteriene. S-a depistat dependenţă statistic veridică (χ2= 18,26; p<0,01) între nivelul

fracturii şi tulburările sfincteriene.

Fracturile-luxaţii în 100% cazuri au fost asociate cu tulburări sfincteriene. Stenozarea canalului

rahidian de gr. I nici într-un caz nu a fost însoţită de tulburări sfincteriene. Diferenţa între procentajul

tulburărilor sfincteriene în cazurile cu stenozare a canalului rahidian de gr. II şi III (58,1% şi 72,4%) ca

şi în cazul deficitului motor, este un argument pozitiv pentru afirmaţia că tabloul neurologic în

traumatismele toraco-lombare e condiţionat mai des de compresiunea prin fragmente discale ori osoase

şi nu de leziunea anatomică. Un alt argument în favoarea acestei afirmaţii este şi prevalarea deficitului

neurologic incomplet în cadrul TVM toraco-lombare (71,4%) ori chiar lipsa deficitului neurologic

(18,6%).

Tipurile de intervenţii chirurgicale utilizate:

Decompresiunea anterioară prin abord retroperitoneal-38,6% (n=27);

Decompresiunea anterioară prin abord lateral extracavitar-27,1% (n=19);

Decompresiunea anterioară prin laminectomie-28,6% (n=20);

Fuziune posterioară cu corecţia angulării cifozice, fără decompresiunea sacului dural-5,7%

(n=4).

Decompresiunea este în marea majoritate a cazurilor anterioară pentru joncţiunea toraco-lombară,

calea de abord fiind diferită.

Criteriile de selecţie a pacienţilor cu TVM toraco-lombare pentru decompresiune prin abord

retropertoneal sunt următoarele:

fracturile cominutive cu stenozarea canalului rahidian şi deficit neurologic incomplet;

fracturile cominutive cu stenozarea canalului rahidian şi deficit neurologic complet la nivelul

caudei equina;

pacienţii neurologic intacţi cu stenozarea canalului rahidian (calculată CT):

• mai mult de 20% pentru T11-T12;

• mai mult de 30% pentru L1;

• mai mult de 40% pentru L2.

© Marcel Şincari

14

Criteriile de excludere utilizate sunt:

lezarea ligamentelor supra-, interspinoase;

fractura laminară şi deficit neurologic sever;

fracturi ale corpurilor vertebrelor adiacente;

angulare cifozică mai mare de 25° (e suspectă leziunea lig. interspinos);

prezenţa osteoporozei coloanei vertebrale (e posibilă penetrarea grefonului osos în corpurile

adiacente osteoporotice);

traumatisme asociate toraco-abdominale severe;

ţesut adipos excesiv pe peretele abdominal anterior (abordul e dificil şi creşte rata

complicaţiilor septice).

Priorităţile abordului retroperitoneal constau în:

decompresiunea sacului dural sub control vizual direct;

destabilizează în cel mai mic grad coloana vertebrală;

se păstrează complexul ligamentar posterior;

se manipulează chirurgical numai un segment, iar în fuziune participă numai trei segmente;

corporodeza intervertebrală stabilizează segmentul afectat, reprezintă material osteoplastic

pentru fuziunea osoasă ulterioară;

discectomia este cea mai radicală, ceea ce este un predictor important al fuziunii osoase;

asigură cea mai adecvată decompresiune a elementelor neurale şi respectiv recuperarea

neurologică optimală (Fig. 6).

Decompresiunea anterioară prin

abord retroperitoneal au fost

efectuată la 38,6% (n=27) pacienţi,

toţi având fracturi cominutive: 77,8%

(n=21) pacienţi-cu fracturi

cominutive Denis B, 22,2% (n=6)

pacienţi-cu fracturi cominutive Denis

A. 51,9% (n=14) pacienţi au fost

bărbaţi cu vârsta medie 32,14 ani, 48,1% (n=13) au fost femei cu vârsta medie 31,8 ani. În 85,2% cazuri

(n=23) traumatismele au fost căpătate în rezultatul catatraumei, inclusiv 7,4% (n=2), fiind în stare de

ebrietate, 14,8% (n=4) ca rezultat al accidentelor rutiere. Vertebra Th12 a fost implicată în 11,1% (n=3)

cazuri, L1-59,3% (n=16) cazuri, L2-18,5% (n=5) cazuri, L3-11,1% (n=3) cazuri. În 7,4% (n=2) cazuri

au fost depistate traumatisme asociate severe, iar în 11,1% (n=3) cazuri-traumatisme asociate uşoare.

Tabloul neurologic a fost dominat de scorul Frankel/ASIA D-40,7% (n=11) pacienţi, Frankel/ASIA E-

26,0% (n=7) pacienţi, urmate de Frankel/ASIA C-14,8% (n=4) pacienţi, Frankel/ASIA B-11,1% (n=3)

pacienţi, Frankel/ASIA A-7,4% (n=2) pacienţi. Astfel au predominat traumatisme cu deficit neurologic

Fig. 6. CT pentru fractură cominutivă a corpuilui vertebrei L1

şi CT mielo control: decompresiune adecvată

© Marcel Şincari

15

incomplet. Pacienţii cu deficit neurologic Frankel E în 3 cazuri au avut tulburări sfincteriene. În restul

cazurilor pacienţii au fost neurologic intacţi, însă cu stenozare a canalului rahidian, ce a necesitat

tratament chirurgical. În 2 cazuri cu deficit neurologic Frankel/ASIA E a fost prezentă în afara

stenozărei canalului rahidian distrucţia marcată a corpului vertebral. La pacienţii cu deficit neurologic

Frankel /ASIA A a fost păstrat reflexul anal. Tulburări sfincteriene au fost semnalate în 59,3% (n=16)

cazuri. A fost înregistrat un caz de deces la ziua a 10-a postoperatorie din cauza unui trombembolism

pulmonar. În acest lot de pacienţi numai în 3 cazuri au rămas neurologic neschimbaţi postoperator (s-a

exclus pacientul decedat), ce reprezintă 11,1%, un caz fiind clasa A Frankel/ASIA a trecut în clasa B

Frankel/ASIA. Restul pacienţilor au avut evoluţie neurologică favorabilă, ce ulterior le-a permis

deplasarea de sinestătător ori cu dispozitive auxiliare. Din cei 16 pacienţi cu tulburări sfincteriene

(59,3%), la 10 pacienţi s-a restabilit funcţia sfincterelor (62,5%), iar 6 pacienţi (37,5%) au rămas cu

tulburări sfincteriene. În acelaşi timp tulburările sfincteriene rămase postoperator au avut dinamică

pozitivă, cu timpul s-au dezvoltat mecanisme compensatorii de tipul apăsării pe peretele abdominal

anterior ori altele.

Peste un an după intervenţia chirurgicală 74,1% (n=20) pacienţi au revenit la ocupaţia precedentă.

Din cei 25,9% (n=7) pacienţi rămaşi, un pacient a decedat la ziua a 10-a postoperator, un pacient a

decedat peste 6 luni ca rezultat al unui accident rutier (fiind neurologic intact), 1 pacient a emigrat din

ţară şi nu se cunoaşte evoluţia, 3 pacienţi rămîn invalizi şi necesită ajutor adăugător, un pacient se

deplasează cu ajutorul bastonului şi e implicat în cîmpul de muncă la un serviciu mai uşor.

Criteriile de selecţie a pacienţilor cu TVM toraco-lombare pentru decompresiunea anterioară prin

abord lateral extracavitar au fost următoarele:

fractură cominutivă a corpului vertebral cu compresiunea elementelor neurale asociată cu:

• leziunea complexului ligamentar posterior;

• fracturi multiple adiacente necompresive (ce nu necesită decompresiune);

• fractură cominutivă adiacentă ce, de asemenea, necesită decompresiune;

fractură cominutivă cu angulare cifozică mai mare de 25°;

pacienţi cu traumatisme asociate toraco-abdominale.

Abordul lateral extracavitar pentru decompresiunea anterioară a sacului dural a fost utilizat la 27,1%

(n=19) pacienţi, dintre care 89,5% (n=17) au avut fracturi cominutive Denis B, 10,5% (n=2) pacienţi-

fracturi cominutive Denis A. Majoritatea traumatismelor au fost căpătate în rezultatul catatraumelor

68,4% (n= 13), urmate de accidente rutiere 21,1% (n= 4), lovituri cu obiecte grele 10,5% (n= 2). 52,6%

pacienţi (n=10) au fost bărbaţi cu vârsta medie 36,2 ani, 47,4% (n=9) pacienţi-femei cu vârsta medie

32,5 ani. Vertebra Th12 a fost implicată în 26,3% (n=5) cazuri, L1-42,1% (n=8) cazuri, L2-26,3% (n=5)

cazuri, L3-5,3% (n=1) cazuri. În 42,1% (n=8) au fost diagnosticate traumatisme asociate, dintre care

© Marcel Şincari

16

25% (n=2) cazuri au fost asociate cu şoc traumatic. În tabloul neurologic mai des a fost prezentă clasa

Frankel/ASIA D-42,1% (n=8) cazuri, urmată de clasa Frankel/ASIA E-26,3% (n=5) cazuri, clasa

Frankel/ASIA B-15,8% (n=3) cazuri, clasa Frankel/ASIA C-10,5% (n=2) cazuri, clasa Frankel/ASIA A-

5,3% (n=1) cazuri. Toate cazurile au fost însoţite de deficit neurologic incomplet, inclusiv în cazul cu

clasa Frankel/ASIA A a fost păstrat reflexul anal. Tulburările sfincteriene prezente în 68,4% (n=13)

cazuri.

Abordul lateral extracavitar utilizat la 19 pacienţi reprezintă o alternativă a abordului posterior ori

anteroposterior. Acest abord mai puţin destabilizează complexul osteo-ligamentar posterior. În cazurile

cu fracturi cominutive, cu stenozare a canalului rahidian asociat cu fractură laminară şi deficit

neurologic a fost iniţial preconizat abordul lateral extracavitar de partea fracturii laminare. Sensul

acestei strategii a fost excluderea ori confirmarea delacerării sacului dural şi incarcerării elementelor

neurale în fractura laminară. După efectuarea artropediculotransversectomiei dacă se depistează

leziunea sacului dural, iniţial se încearcă de a repara leziunea din acest abord. Dacă nu se reuşeşte, se

recurge la laminectomie.

Un neajuns major al acestui abord este că abordul lateral e unilateral, şi e limitată vizibilitatea în

regiunea pediculului vertebral opus, ce este frecvent sediul fragmentelor osoase reziduale. Pentru a evita

aceste complicaţii se recomandă exploararea interlamară de partea opusă a abordului, ce permite

localizarea fragmentelor osoase restante şi luxarea lor în defectul osos din corpul vertebral cu

înlăturarea lor ulterioară (Certificat de inovator Nr. 3975). Nici la un pacient la care s-a efectuat acest

procedeu la CT control nu s-a depistat

compresiune medulară reziduală (Fig. 7).

Rata compresiunii reziduale în această grupă

s-a constatat în 21,0% (n=4) cazuri, într-un

caz influenţînd evoluţia neurologică

postoperatorie. Alt procedeu folosit la

majoritatea pacienţilor a fost păstrarea

retrozidului vertebral posterior pentru a

reduce la minimum traumatizarea sacului

dural şi a conţinutului său. Acest strat osos se înlătură ori se luxează în defectul osos din spongia

corpului vertebral (Certificat de inovator Nr. 3976). În această grupă de asemenea au prevalat tulburările

neurologice incomplete. Statutul neurologic a rămas nemodificat în perioada postoperatorie în 2 cazuri.

Restul pacienţilor au progresat cu 1-3 clase, conform scalei Frankel/ASIA. Astfel 2 pacienţi au rămas

invalizi, un pacient se deplasează cu bastonul, restul şi-au recăpătat funcţia motorie până la aşa nivel

pentru a putea să se deservească de sinestătător. Tulburările sfincteriene prezente în 68,4% (n=13) au

regresat în 92,3% cazuri (n=12). În acelaşi timp la 2 pacienţi (10,5%) au apărut semne clinice şi

radiologice de pseudoartroză, ce au necesitat intervenţii chirurgicale adăugătoare. De altfel toţi pacienţii

Fig. 7. CT pentru fractură cominutivă a corpului vertebrei L3 şi CT control (abord lateral).

Săgeata arată calea de abord

© Marcel Şincari

17

operaţi prin acest abord necesită reintervenţie peste 8-9 luni pentru înlăturarea construcţiei metalice ce

reprezintă un neajuns al acestei metode.

Criteriile de selecţie a pacienţilor cu TVM toraco-lombare pentru decompresiune prin abord

posterior (laminectomie) sunt următoarele:

fractura cominutivă a corpului vertebral asociată cu fractura laminară şi deficit neurologic

(Fig.8);

fractura cominutivă a corpului vertebral asociată cu compresiunea elementelor neurale şi din

posterior (mai des fractura lamei tip III);

compresiunea posterioară izolată, rar întâlnită;

pacienţi cu traumatisme asociate toraco-abdominale;

suspectarea leziunii durale;

lipsa experienţei chirurgului pentru alte aborduri.

În acest lot au fost 5 fracturi a corului vertebrei Th11, 3-Th12, 7-L1, 2-L2, 3-L3. 60,0% (n=12)

pacienţi au fost bărbaţi cu vârsta medie-32,8 ani, 40,0% (n=8) femei cu vârsta medie-32 ani. Majoritatea

cazurilor s-au instalat ca rezultat al

catatraumei 60,0% (n=12), dintre care 4 au

fost căpătate în stare de ebrietate,

accidentelor rutiere-în 25,0% (n=5),

loviturilor cu obiecte grele şi altele-în

15,0% (n=3).

În lotul de pacienţi operaţi prin abord

posterior, rezultatele s-au dovedit a fi mai

modeste, deoarece au predominat pacienţii

cu deficit neurologic sever. Acest abord a fost realizat în primul rând pentru cazurile cu delacerări

durale, cu ţel de reparare a leziunii, pentru fracturi-luxaţii şi în cazurile când chirurgul nu posedă alte

tehnici.

Perioada postoperatorie a fost complicată într-un caz de infectarea profundă a plăgii postoperatorii,

în 2 cazuri cu migrarea construcţiei metalice, ce a necesitat reintervenţie chirurgicală.

Dinamica tulburărilor neurologice a fost pozitivă în 8 cazuri (40%). În 45% (n=9) cazuri pacienţii au

rămas invalizi, însă din ei 66,7% (n=6) au avut delacerarea sacului dural şi lezarea elementelor neurale,

55,6% (n=5) au avut fracturi-luxaţii. Aceste date demonstrează gravitatea patologiei în grupa dată.

Respectiv şi dereglările sfincteriene prezente în 75% (n=15) cazuri, în 73,3% (n=11) au rămas

neschimbate postoperator. 2 pacienţi (10%) se deplasează cu ajutorul bastonului, iar restul 45% (n=9)

au revenit la ocupaţia anterioară traumatismului. Un pacient a prezentat semne clinico-radiologice de

pseudoartroză, ce a necesitat reintervenţie şi spondilodeză posterioară cu alotransplantat, cu evoluţie

pozitivă postoperatorie.

Fig.8. CT pentru fractură cominutivă a corpului vertebrei L3 cu stenozare severă a canalului rahidian şi CT

control: decompresiune adecvată

© Marcel Şincari

18

Abordurile combinate au fost utilizate în următoarele situaţii:

necesitatea reconstrucţiei compartimentelor anterioare vertebrale după rezectarea excesivă a

corpului vertebral în cadrul abordurilor laterale extracavitare, posterioare;

necesitatea corecţiei deformării cifozice în timpul decompresiunii anterioare prin abord

retroperitoneal;

fixarea adăugătoare posterioară după corporodeză anterioară, necesară în cazurile când:

• sunt lezate două sau trei coloane;

• leziunea este localizată în zona de tranziţie;

• este insuficientă funcţia de sprijin a corporodezei (suprafaţa de contact între grefonul osos şi

platoul vertebral este mai mică de 50%);

• este prezentă o deformitate neînlăturată.

Intervenţiile chirurgicale combinate

au fost efectuate în 8,6% (n=6) cazuri,

dintre care 3 antero-posterior şi 3

posterio-anterior. În 2 cazuri au fost

efectuate aborduri combinate

anteroposterioare, într-o singură şedinţă

(Fig. 9), în restul cazurilor s-au efectuat

intervenţii combinate în două etape

(Fig.10, 11).

Corecţia deformităţilor posttrauma-

tice şi stabilizarea posterioară fără

decompresiunea sacului dural au fost

utilizate la 4 pacienţi în următoarele

situaţii:

angulare cifozică mai mare de 250;

compresia mai mare de 50% din

înălţimea corpului vertebral;

fracturi multiple necompresive;

angulare progresivă;

durere progresivă.

Fig. 9. Fractură cominutivă a corpului vertebrei L1 (RMN), radiografie de control: corporodeză Th12-L2 cu

alotransplantat şi aplicarea endocorectorului

Fig.10. Fractură cominutivă L2, operată în prima etapă prin abord retroperitoneal, apoi în etapa a doua s-a efectuat spondilodeză posterioară cu alotransplantate

Fig.11. Reconstruirea corpului vertebral cu alotransplantat integral din tibie

© Marcel Şincari

19

Concluzii

1. TVM a joncţiunii toraco-lombare necesită investigaţie obligatorie prin CT, ce permite evaluarea

tipului fracturii, geometriei canalului rahidian, stabilităţii segmentului afectat. Ultimele influenţează

alegerea strategiei optimale a tratamentului chirurgical

2. Decompresiunea anterioară prin abord retroperitoneal reprezintă metoda optimală de tratament

chirurgical a TVM a joncţiunii toraco-lombare asociate cu deficit neurologic incomplet, având ca

avantaj decompresiunea minimal invazivă a sacului dural sub control direct vizual, în condiţiile

respectării criteriilor unei decompresiuni adecvate a sacului dural, fără a destabiliza complexul

osteo-ligamentar posterior.

3. Decomresiunea anterioară prin abord lateral este mai eficientă dacă se minimalizează traumatizarea

sacului dural prin păstrarea retrozidului vertebral şi intraoperator se efectuiază controlul

decompresiunii prin exploarare interlamară pe partea opusă. Aceste procedee chirurgicale evită

prezenţa compresiunii reziduale a elementelor neurale în perioada postoperatorie.

4. Utilizarea abordului combinat: decompresiunea anterioară prin abord retroperitoneal şi reducerea

cifozei cu ajutorul endocorectorului, permite lărgirea indicaţiilor pentru abordul retroperitoneal şi

conferă o stabilitate mai înaltă a segmentului afectat în perioada postoperatorie.

5. Proiectarea intervenţiilor chirurgicale, reeşind din datele clinice şi paraclinice, utilizarea abordurilor

combinate într-o şedinţă ori în două, permit recuperarea funcţională şi socială maximală a pacienţilor

cu TVM a joncţiunii toraco-lombare.

© Marcel Şincari

20

Recomandaţii practice

1. Fracturile cominutive ale corpului vertebral însoţite de stenozarea canalului rahidian de gr.II, III şi

deficit neurologic incomplet în condiţiile păstrării integrităţii ligamentelor supra,-interspinoase

necesită decompresiune anterioară prin abord retroperitoneal.

2. În cazul cînd e prezentă fractura laminară tip II, asociată cu fracrură cominutivă a corpului vertebral

şi deficit neurologic, în special asimetric (mai pronunţat de partea fracturii laminare) se va suspecta

leziunea sacului dural şi incarcerarea elementelor neurale în fractura laminară. Se recomandă

efectuarea abordului lateral extracavitar pe partea fracturii laminare. Dacă se depistează leziunea

durală, ce nu poate fi reparată din artropediculoectomie se va lărgi abordul chirurgical pînă la

laminectomie.

3. În timpul decompresiunei anterioare prin abord lateral extracavitar se recomandă înlăturarea spongiei

vertebrei afectate cu păstrarea retrozidului posterior cu ţel de minimalizare a traumatizării

intraoperatorii a sacului dural şi a elementelor neurale. La sfîrşitul intervenţiei chirurgicale ultimul se

înlătură ori se reimpactează spre corpul vertebral

4. În cadrul decompresiei anterioare prin abord lateral extracavitar se recomandă controlul

decompresiei prin efectuarea exploarării interlamare de partea opusă a abordului. Dacă compresiunea

e craniodorsală se va efectua exploararea interlamară mai sus de lama vertebrei afectate, şi invers

dacă compresiunea e caudală se va efectua exploarare interlamară mai jos de lama verebrei afectate.

Dacă se depistează fragment osos în proiecţia pediculului vertebral opus abordului chirurgical,

ultimul se va înlătura ori se va deplasa spre pediculul vertebral rezectat pentru a fi înlăturat.

5. În cazurile însoţite de compresiune ventrală a sacului dural asociate cu angulare cifozică ori lezarea

ligamentului inter,-supraspinos se recomandă decompresiunea anterioară prin abord retroperitoneal şi

aplicarea endocorectorului prin abord posterior.

6. Pacienţii operaţi prin abord lateral extracavitar ori posterior cu rezecţia extensivă a corpului vertebral

necesită corporodeză intervertebrală în etapa a doua pentru întărirea compartimentului anterior a

coloanei vertebrale şi stimularea fuziunii osoase în perioada postoperatorie.

© Marcel Şincari

21

Publicaţii: 1. Structura şi topografia leziunilor vertebro-medulare asociate cu traumatisme cranio-cerebrale grave,

Curierul medical, 1999, N 4-6, p. 92, Burunsus V. 2. Priorităţile abordului anterior în cadrul traumatismelor vertebro-medulare toraco-lombare, Anale

ştiinţifice ale USMF „N.Testemiţanu” „Probleme clinico-chirurgicale”, 2000, 18-19 oct., vol.4, p.175-177.

3. Diagnostic and surgical management of the thoracolumbar spinal trauma, Romanian Neurosurgical Conferance, 2001, 17-19 oct., p. 32-33.

4. Structural analysis of the thoracolumbar spinal trauma, Romanian Neurosurgical Conferance, 2001, 17-19 oct., p. 42-43.

5. Algoritmul de diagnostic în cadrul traumatismelor vertebro-medulare toraco-lombare, Anale ştiinţifice ale USMF ,,N. Testemiţanu,, ,,Probleme clinico-chirurgicale,, 2001, 17-18 oct., p. 193-196.

6. Diagnosticul radiologic al traumatismelor vertebro-medulare, Urgenţe în imagistica medicală. Materialele Conferinţei a VII anuală a medicilor imagişti RM., 2001, 16 noembr., p. 51-52, Brânză M., Plotnicu S., Ţurcanu A.

7. Management principles of the thoracolumbar trauma, Archives of the Balkan Medical Union, 2002, june, vol. 2, N 2, p. 123, Zapuhlîh G., Glavan G., Găină V., Beşliu S., Abramenko E., Postolachi R.

8. Передняя декомпрессия грудо-поясничных переломов, Матерiали III з´ïзду Нейрохiрургiв Украïини, Крим Алушта, 2003, 23-25 верстня, с. 238-239, Запухлых Г.В., Главан И.И., Бурунсус В.Д., Гаина В.Г., Бешлиу С.М., Абраменко Е.Е., Постолаки Р.Б.

9. Principii contemporane de diagnostic a traumarismelor vertebro-medulare toraco-lombare în perioada acută, Anale ştiinţifice ,,Probleme clinico-chirurgicale şi ale sănătăţii mamei şi copilului”, 2003, 16-17 oct., vol. III, p. 166-170.

10. Anterior decompression of traumatic thoracolumbar fractures, Fourth Black Sea Neurosurgical Congress, 2003, 11-14 june, p.49-50, Zapuhlîh G., Glavan I., Găină V., Beşliu S., Abramenko E., Postolachi R.

11. Peculiarities of associated cranio-vertebral katatraumas, Fourth Black Sea Neurosurgical Congress, 2003, 11-14 june, p. 122-123, Postolachi R., Burunsus V., Groppa St., Glavan Iu.

12. Rolul intervenţiilor chirurgicale combinate în tratamentul traumatismelor vertebro-medulare toraco-lombare, Arta Medica, 2004, N 2(5), p. 42-44.

13. Anterior decompression of thoracolumbar burst fractures through retroperitoneal approach, 9th Congress of the Euroacademia Multidisciplinaria Neurotraumatologica, Bucharest, Romania, 2004, 19-22 may, p. 43-44, Zapuhlîh G., Safta R.

14. Clasificarea traumatismelor vertebro-medulare toraco-lombare, Sănătate Publică, Economie şi Management, Nr. 21, Chişinău, 2004, p. 51-54.

© Marcel Şincari

22

ADNOTAREA

Diagnosticul şi tratamentul traumatismelor vertebro-medulare a joncţiunii toraco-lombare Traumatismele vertebro-medulare a joncţiunii toraco-lombare reprezintă una din cele mai importante

probleme a medicinei contemporane, condiţionată de gravitatea deosebită a manifestărilor clinice,

invaliditatea înaltă şi de dezvoltarea frecventă a complicaţiilor, de asemenea de dificultăţile de

diagnostic şi tratament.

Studiul dat a cuprins 70 pacienţi cu traumatisme vertebro-medulare a joncţiunii toraco-lombare.

Cauza de bază a traumatismului a fost catatrauma. În majoritatea cazurilor au fost depistate fracturi

cominutive a corpului vertebral cu stenozarea canalului rahidian de gradul II şi III. În acest lot de

pacienţi a predominat deficitul neurologic incomplet. Mai des au fost pacienţi din categoria socială aptă

de muncă cu vărsta medie 32,4 ani, raportul bărbaţi femei a fost 1,1 / 1. Au fost utilizate trei aborduri de

bază: decompresiunea anterioară prin abord retroperitoneal, abord lateral, abord posterior

(laminectomia). Indicaţia de bază pentru tratament chirurgical a fost prezenţa deficitului neurologic

incomplet pe fon de stenozarea canalului rahidian de gradul II şi III. Decompresiunea anterioară prin

abord retroperitoneal asigură condiţii optimale pentru recuperarea deficitului neurologic incomplet prin

faptul că e posibilă decompresiunea mai bună a canalului rahidian. Decompresiunea aspectului anterior

al sacului dural se efectuiază sub control vizual direct şi decompresiunea anatomică a fost demonstrată

radiologic în grupul de pacienţi operaţi prin abord retroperitoneal. Abordul lateral permite chirurgului

de a efectua decompresiunea porţiunii anterioare a sacului dural şi spondilodeza posterioară prin aceiaşi

incizie şi pe parcursul asieaşi anestezii.

Compresiunea reziduală postoperatorie poate avea repercusiuni ori nu asupra recuperării

neurologice, ce depinde de dimensiunea fragmentelor osoase şi de dimensiunile individuale ale

canalului rahidian a pacientului.

În cazurile fracturilor cominutive cu cifoză se recomandă efectuarea abordului combinat:

decompresiunea sacului dural prin abord retroperitoneal şi abord posterior cu utilizarea

endocorectorului-contractor pentru corecţia cifozei. Utilizarea abordului combinat ne-a permis

mobilizare mai precoce a pacienţilor.

Cuvinte chee: fractura cominutivă; abord retroperitoneal; stenozarea canalului rahidian.

© Marcel Şincari

23

SUMMARY

Diagnosis and treatment of the spine traumas of the thoracolombar junction

The spine traumas of the thoracolombar junction are considered to be the major issues of the

contemporary medicine, caused by the acute clinical signs, high disability and frequency of the

developing complications, as well as problems of diagnosis and treatment.

A number of 70 pateints were observed who had spine tramas of the thoracolumbar junction,

confirmed by the compeuted tomography (CT) and Magnetic Resonans Imaging (MRI).

The most frequent causes of the spine traumas of the thoracolumbar junction were falling from the

height. In the most cases the patients had burst fratctures with compromise of the spinal canal of the II

and III degree. This series of patients were dominated by the incomplete neurological deficit. Often

average middle-aged population about 32,4 years old got sick, proportion of men men and women being

1,1 / 1. Three major surgical approaches were used: anterior decompression through retroperitoneal

approach, lateral approach and posterior approach (laminectomia).

The main indications for operative treatment were the presence of incomplete neurological deficit

associated with the compromise of the spinal canal of the II and III degree. Anterior decompression

provided an optimum enviroment of the recovery of incomplete neural deficits by achieving better

reduction and decompression of the spinal canal. Decompression of the entire anterior aspect of the

thecal sac can be accomplished under direct vision, and successful anatomical decompression was

demonstrated radiographically in the group of patients operated on through the retroperitoneal approach.

The lateral approach allows the surgeon to decompress simultaneously the ventral spinal card and to

place instrumention devices dorsally through the same incision, under the same anesthesia.

Persistent bony retropulsion may or may not impair neurological recovery, depending on the sizes of

the fragment and the dimensions of the individual patient’s spinal canal.

In the cases with burst fractures and kyphosis combined approaches are recommended: anterior

decompression of the dural tube through retroperitoneal approach and posterior approach, making use

of endocorrector-contractor with purpose of kyphosis correction. The use of the combined approach

made possible fast mobilization of the patients.

Key words: burst fracture; retroperitoneal approach; compromise of the spinal canal.

© Marcel Şincari

24

РЕЗЮМЕ

Диагностика и лечение

позвоночно-спинномозгововых травм грудопоясничного перехода

Травмы позвоночника грудопоясничного отдела относятся к важнейшим проблемам

современной медицины, обусловленные особой тяжестью клинических проявлений, высокой

инвалидностью и частотой развития осложнений, а также трудностями диагностики и лечения.

Было изучено 70 больных со спиномозговыми травмами грудопоясничного отдела,

подтвержденных компьютерной томографией и ядерно-магнитным резонансом.

Наиболее частой причиной спиномозговых травм являлась кататравма. В большенстве

случаев были выявлены многооскoльчатые переломы тел позвонков со стенозом

спинномозгового канала II и III степени. В вышеупомянутой серии больных доминировал

неполный неврологический дефицит. Чаще всего заболевало трудоспособное население со

средним возрастом 32,4, соотношение мужчин и женщин составило 1,1 / 1. Были использованы

три основных доступа: передняя декомпрессия через ретроперитонеальный доступ, латеральный

доступ и задний доступ (ляминектомия). Основными показаниями хирургического

вмешательства были наличие неполного неврологичессккого дефицита на фоне стеноза

спиномозгового канала II и III степени. Передняя декомпрессия через ретроперитонеальный

доступ обеспечивает оптимальные условия для восстановления неполного неврологического

дефицита путем лучшей декомпресии позвоночного канала. Декопрессия вентрального отдела

дурального мешка выполняется под прямым контролем зрения и анатомическая декомпрессия

была доказана радиологически в группе больных, оперированных через ретроперитонеальный

доступ. Латеральный доступ позволяет хирургу одновременно производить декомпресиию

передней части дурального мешка и заднюю фиксацию через тотже разрез и наркоз.

Остаточная послеоперационая компресиия может влиять или не влиять на неврологическое

восстановление, что зависит от размера костных фрагментов и от индивидуального размера

позвоночного канала больного.

В случае многооскольчатого перелома тела позвонков и кифоза рекомендуется

комбинированный доступ: передняя декомпрессия дуральнного мешка через

ретроперитонеальный доступ и задний доступ с использованием ендокорректора-контрактора

для коррекции кифоза. Использование комбинированного доступа позволило быстрее

мобилизовать больных.

Ключевые слова: многооскольчатый перелом; ретроперитонеальный доступ; стеноз

спинномозгового канала.