8/14/2019 diabetul_002

1/2

1.Dup post (peste noapte): Concentraia glucozei plasmaticevenoase >7,8 mmol/1 (140 mg/dl) n cel puin dou ocaziiseparate1.

2. Dup ingestia a 75 g de glucoza: Concentraia glucozei

n plasma venoas >11,1 mmol/1 (200 mg/dl) la 2 ore i lacel puin nc o alt determinare n timpul celor 2 ore detest; adic dou valori > 11, l mmol/1 (200 mg/dl) trebuieobinute pentru diagnostic.

Dac valoarea la 2 ore este ntre 7,8 i 11,1 mmol/1 (140 i200 mg/dl) i o alt valoare din timpul celor 2 ore de test esteegal sau mai mare dect 11,1 mmol/1 (200 mg/dl), este sugeratun diagnostic de toleran alterat la glucoza". Interpretareaar fi aceea c persoanele din aceast categorie au risc crescut

pentru dezvoltarea hiperglicemiei jeun" sau a diabetuluisimptomatic, fapt ce nu se poate prevedea n cazuri individuale.

CLASIFICARE O clasificare a diabetului este redat ntabelul 334-1. Categoriile de baz sunt cele recomandate de

National Diabetes Data Group, cu excepia diviziunii ntipuri primare i secundare. Primar indic faptul c nu esteprezent nici o alt boal asociat, n timp ce n categoriasecundarcteva alte condiii identificabile determin saufavorizeaz dezvoltarea unui sindrom diabetic. Dependena deinsulina, n aceast clasificare, nu este echivalent cu terapiainsulinic. Mai degrab, termenul nseamn c pacientul prezintrisc pentru cetoacidoz diabetic (CAD)n absena insulinei.Muli pacieni clasificai ca non-insulino-dependeni necesitinsulina pentru controlul hiperglicemiei, dei ei nu devincetoacidotici dac insulina este sistat.

Termenul diabet tip leste adesea folosit ca sinonim pentrudiabetul insulino-dependent (DZIT), iar diabetul tipul 2 afost considerat echivalent cu diabetul non-insulino-dependent

(DZNID). Aceast clasificare nu este ideal, ntruct uniipacieni care au aparent diabet insulino-independent pot defapt deveni total insulino-dependeni i pot fi predispui lacetoacidoz. Aceti pacieni nu sunt obezi i au de obiceiantigene HLA asociate cu susceptibilitatea la diabet insulino-dependent i prezint dovada unui rspuns imun la antigeni aicelulelor insulare (vezi Patogenie", mai jos). Din acestmotiv s-a sugerat modificarea clasificrii prezentate n tabelul334-1 astfel nct termenii insulino-dependent i non-insulino-dependents descrie stri fiziologice (predispus la cetoacidoz irespectiv rezistent la cetoacidoz), n timp ce termenii tip litip 2 s se refere la mecanismele patogenice (mediat imuni, respectiv, mediat non-imun). Folosind o astfel declasificare, ar fi recunoscute trei forme majore de diabet primar:

(1) diabet tip l insulino-dependent, (2) diabet tip l non-insulino-dependent, (3) diabet tip 2 non-insulino-dependent. Categoria 2este un stadiu intermediar de distrugere autoimun, n carecapacitatea de a produce insulina este suficient pentru a

preveni cetoacidoz, dar nu i pentru a menine glucoza sanguinnormal; aceast variant apare probabil cnd procesul autoimunncepe la o vrst mai avansat i progreseaz mai lent. Ease observ rar atunci cnd DZID apare n copilrie sau adoles-cena timpurie. Un subgrup de pacieni obezi cu DZNID evident

pot deveni tranzitori insulino-dependeni si pot dezvoltaCAD. Aceti indivizi nu au markeri de autoimunitate sugestivi

pentru diabetul tip l i pot necesita permanent insulina dupcorectarea CAD. Probabil, diminuarea rezervei de insulinaface ca aceti subieci s fie vulnerabili la decompensareametabolic indus de stress i poate determina dependenatranzitorie de insulina.

Exist cteva forme secundare de diabet.Boala pancreatic,n special pancreatita cronic la alcoolici, este o cauz frecvent.

l Concentraiile venoase totale ale glucozei sunt cu 15% mai micidect valorile plasmatice. Sngele capilar total, utilizat n auto-

monitorizarea bolnavilor, este echivalent cu plasma venoas.

Tabelul 334-1PARTEA A TREISPREZECEAEndocrinologie i metabolism2266

Clasificarea diabetului zaharat

8/14/2019 diabetul_002

2/2

PRIMAR

Diabetul zaharat autoimun (tip 1)Diabetul zaharat non-insulino-dependent (DZNID tip 1-tranzitor)

Diabetul zaharat insulino-dependent (DZID tip 1)Diabetul zaharat nonautoimun (tip 2)

Diabetul zaharat insulino-dependent (DZID tip 2 - tranzitor)Diabetul zaharat non-insulino-dependent (DZNID tip 2)Diabetul de tip adult al tnrului (MODY)

SECUNDAR_____________________________

Boal pancreaticTulburri hormonaleIndus de medicamente i substane chimiceAnomalii ale receptorilor insulineiSindroame geneticeDiverse

Mecanismul etiologic este distrucia masei celulelor beta;Cauzele hormonale includ feocromocitomul, acromegalia,sindromul Cushing i administrarea de hormoni steroizi.'Hiperglicemia de stres", asociat cu arsuri severe, infarctmiocardic acut i alte boli amenintoare de via, este dat dedescrcarea endogen de glucagon i catecolamine. Mecanismele

hiperglicemiei hormonale includ combinaii variate ntre scdereaeliberrii de insulina i inducerea rezistenei la insulina. Un numrmare de medicamente pot conduce la hiperglicemie sau toleranalterat la glucoza. Hiperglicemia i chiar cetoacidoz pot apreaca rezultat al defectelor calitative sau cantitative la nivelulreceptorului insulinic sau datorit anticorpilor mpotrivaacestora. Mecanismul este, n esen, rezistena pur lainsulina. Sindroame genetice asociate cu tolerana alterat laglucoza sau cu hiperglicemie includ lipodistrofiile, distrofiamiotonic i ataxia-telangiectazia. Categoria final, diverse, estesrac definit i se refer la orice condiie care nu i are loculaltundeva n schema etiologic. Apariia metabolismuluianormal al glucidelor n asociere cu oricare din cauzelesecundare nu indic neaprat prezena unui diabet subiacent, dei

n unele cazuri un diabet primar blnd, asimpto-matic, poate fievideniat de boala secundar.PREVALENT Prevalenta diabetului este dificil de determinat,

deoarece au fost folosite n diagnostic standarde variate, dintre caremulte nu mai sunt acceptate. Folosind hiperglicemia jeun" castandard diagnostic prevalenta n Statele Unite este probabilde 1-2%. Folosind datele din National Health InterviewSurveys a fost estimat un procent de 3,1 n 1993; NationalDiabetes Data Group, utiliznd rspunsul la testul oral detoleran cu 75 g glucoza ca i criteriu de diagnostic, a estimat

prevalenta diabetului la 6,6%, 11,2% din populaie avndtolerana alterat la glucoza. Aceste cifre sunt aproape cert preamari. Majoritatea pacienilor diagnosticai cu toleran alterat laglucoza ori diabet pe baza testul oral de toleran la glucoza,

cnd sunt urmrii n timp, nu dezvolt niciodat hiperglicemie jeun sau diabet simptomatic. De exemplu, ntr-un programmasiv de screening (mai mult de 300.000 subieci) nCleveland, Ohio, numai 31% din persoanele cu valori aleglucozei la 2 ore de 10 mmol/1 (180 mgldl)sau mai mari, latestul de toleran la glucoza, au dezvoltat diabet clar dup 5ani. Alte studii confirm tendina provocrilor orale cuglucoza de a fi imprecise n predicia sau diagnosticul diabetului- de aici estimrile de 1-2 procente prevalent folosite ntext. Concluzii similare au fost atinse n Suedia, unde a fostraportat o prevalent de l ,5 %. Estimrile pentru diabetulinsulino-dependent sunt mai precise dect pentru forma non-insulino-dependent, deoarece cei mai muli pacieni suntdiagnosticai dup apariia brusc a simptomelor. n Anglia,

prevalenta tipului l de boal a fost estimat a fi de 0,22%