DIABETUL ZAHARAT

Definitie si notiuni generale:Diabetul zaharat este o boala de metabolism cu evolutie cronica, determinata genetic sau castigata, caracterizata prin perturbarea metabolismului glucidic, insotita sau urmata de perturbarea metabolismului lipidic, protidic si mineral si care se datoreaza insuficientei absolute sau relative de insulina in organism.

Triada clasica simptomatica: polifagie (apetit exagerat), poliurie (diureza mare), si polidipsie (sete mare), care definea altadata diabetul zaharat, nu mai este patognomonica, fiind destul de rar intalnita si mai ales la tineri (30 - 35 % dintre cazuri). In majoritatea cazurilor (deci in diabetul de maturitate, insulinoindependent), debutul este insidios sau atipic, ajungand la deplina sa manifestare dupa ani de evolutie tacuta sau necaracteristica. Acest fenomen explica aparitia complicatiilor grave, adesea ireversibile. Acest fapt nu este caracteristic in diabetul secundar, determinat de unele boli endocrine (hipersuprarenalism, hiperpituitarism, hi-pertiroidism etc), de extirparea chirurgicala a pancreasului, de anihilarea lui traumatica sau tumorala, sau de Tratamentul cu corticoizi sau tiazide (Nefrix). Dar aceste cauze sunt prea rare pentru a constitui o problema sociala.

Cauzele, pentru care diabetul zaharat reprezinta o boala grava, ridicand probleme de aspect social:- este o boala cronica nevindecabila, in unele cazuri cu caracter ereditar (35 - 45 %)- morbiditatea sa este in continua crestere, datorita prelungirii mediei de viata a acestor bolnavi, medicatiei administrate, depistarii precoce si ingrijirilor corecte. - in evolutia sa au aparut elemente noi. Coma diabetica a scazut de la 83 % in epoca preinsulinica, la 1,2 % in 1972, fiind mai mult datorata indisciplinei bolnavului, decat posibilitatilor medicale. in schimb, complicatiile degenerative cronice au devenit principalele manifestari evolutive. Astfel, macroangiopatia si consecinta sa - ateroscleroza si complicatiile acesteia cerebrale cardiace si ale membrelor inferioare - ocupa principalul loc in tabloul clinic tardiv. Nu se poate ignora nici gravitatea complicatiilor microangiopatiei (glomeruloscleroza, retinopatia). Semnificativ pentru cele aratate este si faptul ca mortalitatea prin boli degenerative in diabetul zaharat a crescut de la 0 % inainte de descoperirea insulinei, la 73 % astazi. in acelasi sens pledeaza si frecventa retinopatiei care a crescut de 25 de ori la bolnavii cu diabet zaharat, fata de cei fara diabet.- Nota de gravitate a bolii este subliniata de faptul ca, diabetul zaharat apare la varste active (40 - 60 de ani). De aici decurge si aspectul social al bolii.

Cateva probleme fundamentale in diabetul zaharat:- diabetul zaharat poate exista fara ca bolnavul sa acuze vreo tulburare.- diabetul nu poate fi infirmat atunci cand glicemia este normala dimineata inainte de a manca.- este foarte important ca diabeticul sa fie descoperit intr-un stadiu cat mai incipient.

Aceasta presupune efortul de a fi cautat la persoane care prezinta riscul de a deveni diabetice:

- obezii, femeile care au nascut copii de 4 kg sau peste, bolnavii care au avut un accident ischemic, vascular, cerebral, sau cardiac, sau care prezinta litiaza biliara. In aceste cazuri trebuie sa se faca proba de incarcare cu glucoza.

- Tratamentul diabeticului este bun numai atunci cand bolnavul coopereaza si il respecta. Aceasta reclama ca bolnavul sa fie instruit si sa aiba cunostinte solide despre boala sa.- orice medicament antidiabetic nu are nici o valoare fara respectarea regimului.- un diabetic este bine tratat, cand are o stare generala buna, cand are o glicemie pe nemancate de 120 -130 mg%, o glicemie, in orice moment al zilei, care sa nu depaseasca 160 - 170 mg%, cand nu are glicozurie si cetonurie si cand greutatea este apropiata de cea ideala.

EtiologieDintre cauzele diabetului zaharat mentionam:- Ereditatea (transmiterea defectului genetic) detine un rol important, 35 - 45 % dintre bolnavi avand aceasta etiologie. Se recunoaste o transmisie ereditara fara a se cunoaste precis modul de transmitere. Adeseori se gasesc printre rudele bolnavului cu diabet, persoane care au suferit de aceeasi boala (parinti, unchi, bunici, frati, etc).- Alimentatia: este aproape unanim acceptat in geneza diabetului zaharat, rolul consumului exagerat de zahar si dulciuri concentrate. Boala se observa frecvent la cofetari si in tari avand un consum mare de zaharuri (Anglia, Cuba). Totusi rolul cel mai important, este factorul supraalimentatie, indiferent de natura alimentelor , in consecinta obezitatea. Din statistica Centrului de Boli de Nutritie si Diabet din Bucuresti, 91,1 % dintre bolnavii cu diabet de tip II (insulinoindependent) au avut sau au obezitate.- Profesiunea si mediul. Profesiunile cele mai afectate sunt cele de bucatar, cofetar, ospatar etc. Sunt predispusi si cei cu ocupatii sedentare si cu solicitari nervoase exagerate (intelectuali, manageri, tehnicieni, oameni cu functii de raspundere etc). De aceea diabetul este mai frecvent intalnit in mediul urban si la barbati.-  Varsta. in 80 % dintre cazuri, boala apare dupa 40 - 45 ani, iar la copii, la varsta pubertatii.- Inflamatiile pancreasului (pancreatita acuta hemoragica, pancreatite cronice) si interventiile chirurgicale pe pancreas.- Infectiile, in special virozele (picornavirusuri, virus Coxsackie 4). Virozele ar actiona printr-un proces autoimun. Sunt mai frecvente la copil. Au mai fost incriminate hepatita epidemica si parotidita urliana.- in discutie, in geneza diabetului zaharat sunt si unele leziuni ale sistemului nervos, unele traume psihice puternice, diureticele tiazidice, anticonceptionalele, alcoolismul, fumatul si mai ales ateroscleroza pancreasului (rol foarte important in diabetul senil).

Clasificarea Diabetului ZaharatSe deosebesc doua forme clinice:- Diabetul zaharat insulinodependent,tipI , in care secretia de insulina este absenta. Se intalneste mai ales la copii si tineri si mai rar la batrani peste 65 - 70 ani. Contribuie urmatorii factori etiologici: ereditatea, afectiunile virale, stresul etc.-  Diabetul zaharat insulino independent, tip II. Nu necesita insulina pentru echilibrare. Apare dupa 40 de ani, dar uneori si la varste mai tinere.

EVOLUTIA STADIALA A DIABETULUI ZAHARATDiabetul zaharat, caracterizat prin hiperglicemie si glicozurie, poliurie, polidipsie, polifagie si scadere in greutate, este un stadiu foarte avansat al bolii. De aceea se apreciaza necesitatea prezentarii celor patru stadii din evolutia diabetului.- prediabetul sau diabetul potential (stadiul I), care se poate lua in discutie cand ambii parinti sunt diabetici sau cand un parinte si doua rude apropiate sunt diabetice sau, in sfarsit cand un parinte si o ruda apropiata sunt diabetici. Tot in acest stadiu se inscriu mamele care nasc copii

cu o greutate peste 4 - 5 kg, care nasc feti morti, sau care mor la cateva zile dupa nastere. in sfarsit, se incadreaza in acest stadiu femeile care au prezentat la una sau mai multe sarcini, glicozurie sau toxemie gravidica si, bineinteles, obezii.- diabetul latent (stadiul II). Bolnavul nu prezinta nici un semn, dar proba hiper-glicemiei provocate, dupa ce s-a adaugat o cantitate de cortizon, are un aspect patologic.- diabetul chimic (biochimic), care formeaza stadiul III si in care curba hiperglicemiei prorovocate. evidentiaza boala - diabetul zaharat clinic manifest (stadiul IV ) este forma clasica, prezentand simptomele patognomonice descrise mai sus.     SIMPTOMATOLOGIETriada clasica (poliurie, polidipsie, polifagie) este o manifestare tardiva si apare numai in 25 - 35 % dintre cazuri. in stadiul initial nu apar aceste simptome sau nici un alt simptom. De aceea, trebuie subliniat ca o glicemie normala nu exclude diabetul. Este nevoie pentru diagnostic de proba hiperglicemiei provocate. Aceasta proba se face prin administrarea orala a 450 g de glucoza pe 1 m2 suprafata corporala, dizolvata in 300 ml apa. O glicemie, pe nemancate, peste 120 mg%, sau peste 160 mg% la o ora si de peste 130 mg% la 2 ore, impune diagnosticul de diabet zaharat la indivizii pana la 45 de ani. Dupa aceasta varsta, valorile glicemiei sunt mai ridicate. Dupa alti autori, proba hiperglicemiei provocate se poate face si in felul urmator: trei zile inainte se consuma alimente la discretie, timp de 12 ore se tine post, si (incepand cu ora 8 seara), bolnavul nu mai mananca. Dimineata se recolteaza sange pentru glicemie si apoi se beau in 5 minute 400 ml apa, in care s-au dizolvat 100 g glucoza pulbere. Se recolteaza apoi sange, la o ora si la 2 ore. Pentru diabet pledeaza valorile glicemiei prezentate mai sus.DIABETUL ZAHARAT DE TIP I (INSULINODEPENDENT)Se echilibreaza numai cu insulina. Apare la 15 - 20 % dintre diabetici, in special sub 40 de ani, slabi (poate aparea si dupa 40 de ani). Debutul este de obicei brutal. Poate aparea si la copil (diabet juvenil), la adolescent, dar si la varstnici peste 60 -65 de ani, (diabet senil). Cauzele mai frecvente sunt ereditatea si infectiile virale. Debuteaza uneori prin coma, alteori prin slabire progresiva, apetit exagerat, sete intensa cu ingestie exagerata de lichide si eliminare de urina mult crescuta (pana la 15 - 20 l/zi). Pierderea in greutate variaza de la 5 - 6 kg la 20 - 30 kg in timp relativ scurt. Se asociaza astenia fizica si psihica, anxietatea etc. Bioumoral, apare hiperglicemia si glicozuria, iar corpii cetonici sunt prezenti in sange si urina.  DIABETUL ZAHARAT DE TIP II (INSULINOINDEPENDENT)Este forma cea mai frecventa (60 - 70 %). Apare dupa 40 de ani, mai ales la persoane obeze. Debutul este insidios si evolutia este progresiva. Tabloul clinic nu este zgomotos. Uneori, este imposibil de stabilit precoce diagnosticul.Alteori, diagnosticul este stabilit intamplator sau datorita unor complicatii (prurit vulvar, balanita, astenie genitala, tulburari menstruale, eczema sau piodermiteetc). Foarte adeseori diagnosticul este revelat de complicatii grave (arterita cu saufara gangrena, afectiuni coronariene, accidente vasculare cerebrale, afectiuni oculare, renale etc). Aceasta se datoreaza actiunii indelungate a hiperglicemiei asupra vaselor si organelor. in general este vorba despre un bolnav obez, care mananca mult, care se stie gras de ani de zile. Tabloul de laborator arata hiperglicemie si uneori glicozurie. intre starea brutala de debut si modul insidios de evolutie, apar multe tulburari care pot atrage atentia: astenie, apetit capricios, sete mare, slabire nemotivata. Manifestarile descrise sunt de obicei semne tardive. Tot in tipul II se inscrie si diabetul iatrogen. Acesta apare dupa administrare prelungita de cortizon sau dupa diuretice tiazidice (Nefrix). De obicei formele iatrogene sunt tranzitorii. Din cele prezentate mai sus reiese obligativitatea efectuarii probei hiperglicemiei provocate in orice suspiciune de diabet zaharat.

COMPLICATIILE DIABETULUI ZAHARATPot fi acute si cronice. Din prima categorie prezentam coma acido cetozica, in care se descriu trei faze evolutive:1. Acidocetoza incipienta, cand mecanismele de compensare sunt eficiente. Bolnavul se plange de oboseala, apetit scazut, uneori sete, poliurie, astenie fizica, uscaciunea buzelor. Tabloul biologic este prezent: hiperglicemie, cetonemie, glicozurie etc.2. Stadiu de precoma diabetica. Anorexia este totala, apar greturi si varsaturi, greutate in epigastru, uneori chiar dureri, astenie pronuntata, lentoare psihica, torpoare, respiratie ampla, profunda si zgomotoasa (Kussmaul). Mirosul respiratiei este acetonic (de mere putrede), deshidratarea este pronuntata (limba, mucoasele si pielea uscate), iar pierderea in greutate apreciabila. Poliuria este abundenta, cu glicozurie si acetonurie prezente. in sange, hiperglicemia si cetonemia inregistreaza valori mari. Hipotermia este prezenta.3. Stadiu de coma diabetica. Toate simptomele din stadiul precedent sunt prezente si mult accentuate. Bolnavul este palid, respiratia Kussmaul evidenta, apare somnolenta si in final coma. Hipotermia, tulburarile de deglutitie, deshidratarea, emacierea cu ochii infundati in orbite, hipotensiunea arteriala, sunt prezente. Glicemia depaseste 4 g%0, diureza este pronuntata, dar nu in mod obisnuit, gli-cozuria este abundenta. Cetonemia si cetonuria sunt obisnuite. Rezerva alcalina scade, iar acidoza metabolica creste. Sodiul scade, iar potasiul creste in sange.

Alta complicatie majora si acuta a diabetului zaharat este coma hiperosmolara. Aceasta este o forma rara, dar foarte grava. Bolnavul nu are respiratie zgomotoasa (Kussmaul) si nu are corpi cetonici in urina. Glicemia si glicozuria inregistreaza valori foarte mari. Sodiul creste mult in sange si apar severe modificari hidro-electrolitice.Hipoglicemia si coma hipoglicemica sunt complicatii secundare tratamentului cu insulina, de obicei. Acestea apar fie prin supradozaj insulinic, fie datorita unui consum insuficient de glucide, fie datorita unui efort exagerat. La inceput apar transpiratii profuze, ameteli, astenie, foame exagerata, fenomene care cedeaza dupa ingestia de glucide sau dupa administrare de glucoza. Daca nu se intervine s#u daca tulburarea este severa, bolnavul devine inconstient, agitat, prezinta tulburari neurologice, contracturi, modificari de reflexe, uneori coma profunda. Modificarile neurologice pot deveni ireversibile in cazurile grave. in formele usoare, bolnavul poate interveni singur, ingerand zahar. in formele severe, cand nu mai poate inghiti, cazul este de domeniul spitalului, pentru administrare de glucoza i.v croangiopatie. Pot sa apara astfel complicatii oculare, renale, nervoase, hepatice, vasculare, metabolice, osoase. 1.  Complicatiile vasculare pot interesa, dupa cum s-a spus, vasele mici (mi-croangiopatie) sau vasele mari (macroangiopatie).-  microangiopatia diabetica include glomeruloscleroza diabetica, retinopatia diabetica, unele manifestari cutanate si musculare si probabil o parte dintre manifestarile neuropatiei diabetice. Apare in primii 10 ani de evolutie a bolii si reprezinta complicatii severe.IGIENA DIABETICULUIRegulile de igiena trebuie bine cunoscute de diabetic, deoarece de respectarea sau nerespectarea lor, depinde aparitia unor complicatii severe. in general se recomanda:- curatenie corporala generala frecventa (baie generala zilnica cu apa si sapun), urmata de schimbarea zilnica a lenjeriei de corp;- atentie deosebita la ingrijirea danturii;- perfecta igiena a organelor genitale. Adeseori infectiile genitale pot reprezenta punctul de plecare al unor infectii cu germeni rezistenti (pielonefrite, pielite); atentie deosebita persoanelor obeze, unde igiena organelor genitale, dar si cea generala, este mai greu de

intretinut;- problema cea mai importanta este igiena membrelor inferioare, mai ales in cazul aparitiei arteritei diabetice. Primul obiectiv este echilibrarea diabeticului. Renuntarea la fumat este obligatorie. Se recomanda: evitarea incaltamintei stramte, a jartierelor, a ciorapilor cu elastic. Se vor evita pozitia picior peste picior, loviturile la picioare, iar taiatul unghiilor va fi corect facut. in anumite cazuri se recomanda crema pentru calcaiele prea aspre. Nu se vor taia niciodata bataturile de catre bolnav si va fi sfatuit sa-si tina picioarele departe de soba sau de alte surse de caldura, in pat este necesara schimbarea frecventa a pozitiei. Micozele interdigitale vor fi tratate de specialistul dermatolog. in schimb bolnavul isi va spala zilnic, cu apa si sapun, picioarele, le va usca cu un prosop moale, si aceasta numai prin presare, nu prin frecare. Dupa terminarea operatiei, isi va pudra cu talc picioarele, in caz de transpiratie. Tratamentul aseptic al excoriatiilor si plagilor, chiar cand par neinsemnate, este obligatoriu. Gangrena reprezinta o problema majora. Trebuie neaparat evitata evolutia catre gangrena umeda (suprainfectata). in aceasta situatie se folosesc pansamente cu alcool si la nevoie detasarea zonelor superficiale sub supraveghere medicala. Tratamentul gangrenei umede este de domeniul exclusiv al specialistului. Tratamentul DIETETICimpreuna cu tratamentul medicamentos (substante orale hipoglicemiante si insulina), regimul reprezinta conditia esentiala a mentinerii vietii diabeticului cat mai aproape de normal. Cateva principii generale:- bolnavul trebuie sa-si cunoasca bine regimul, continutul in glucide pentru fiecare aliment in parte si sa-1 respecte scrupulos.- bolnavul trebuie sa fie bine instruit asupra continutului glucidic al alimentelor. El trebuie sa cunoasca cele trei grupe mai importante de alimente:- alimente care nu contin glucide sau care contin cantitati suficient de reduse, incat sa poata fi consumate fara restrictie;- alimente bogate in glucide, care sunt interzise diabeticului;-  alimente cu glucide in cantitati moderate, care pot fi consumate, dar numai in cantitatile stabilite de medic si numai cantarite.- cantitatea de glucide consumate zilnic va fi cat mai apropiata de aceea a individului normal, tinandu-se seama de munca depusa, varsta si sex;- ratia calorica va corespunde necesarului caloric al organismului, in raport cu varsta, sexul, starile fiziologice si munca prestata;- se vor exclude glucidele concentrate: zahar, produse zaharoase, fainoase etc.- din alimentatie nu trebuie sa lipseasca proteinele animale cu mare valoare biologica (lapte, carne, branzeturi, oua, peste), si lipidele vegetale (uleiuri vegetale)- painea va fi impartita pe felii si pe mese, cat mai exact;- mesele se vor repartiza la ore cat mai precise (dimineata, ora 11, pranz, ora 17 si seara). Ultima masa va fi servita la ora 22, sub forma unei mici gustari;- din alimente sa nu lipseasca fibrele, deoarece celulozicele din legume, fructe, cereale, chiar leguminoase uscate, scad glicemia si previn cancerul de colon.

DIETA:

Alimentele care pot fi consumate fara restrictie sunt: carnea, pestele de toate sorturile, sunca, branzeturile fermentate, ouale, grasimile vegetale si animale, legumele avand continut mic in glucide (castraveti, ridichi, varza acra, spanac, conopida, ciuperci, varza rosie etc). Importante sunt alimentele care pot fi consumate numai cantarite: painea, fainoasele, toate derivatele de cereale, fructele si legumele cu continut mare glucidic, branza de vaci, laptele, iaurtul, urda. Alimentele bogate in glucide sunt numai cele de origine vegetala; dintre cele de natura

animala, numai laptele si produsele lactate. Dupa continutul lor in glucide, fructele si legumele se impart in patru categorii:

- continut sub 5% glucide: legume (castraveti, ardei grasi, ciuperci, conopida, dovlecei, fasole verde, loboda, rosii, vinete, ridichi, salata verde, spanac, varza, bame), fructe (pepene galben si verde, nuci, grepfruturi si lamai). Acestea pot fi consumate fara restrictie, fara cantar. - continut de 10% glucide: legume (ceapa, morcov, radacina de patrunjel, praz, telina), fructe (cirese, capsuni, coacaze, mere cretesti sau domnesti, portocale, fragi). Acestea trebuie cantarite.

- continut de 15% glucide: legume (mazare verde boabe, pastarnac), fructe (cirese de iunie, dude, gutui, mere ionatane, mure, piersici, zmeura, visini).

- continut de 20% glucide sunt: legume (usturoi, hrean, cartofi, leguminoase uscate cantarite fierte - fasole, mazare, linte), iar dintre fructe (struguri, prune uscate, pere bergamote).

Sintetizand, se consuma, cantarite, merele de orice fel, portocale, cirese, morcovi fierti si cartofi. Sunt strict interzise: strugurii, prunele, perele bergamote, stafidele, curmalele si bananele.

Leguminoasele uscate se consuma fierte si numai dupa ce se arunca apa de fierbere. Dintre celelalte alimente ce au continut glucidic mentionam:

- painea contine 50% glucide;

- pastele fainoase si derivatele de cereale contin - cantarite fierte - circa 20% glucide si nefierte 70%, deoarece prin fierbere si imbibare cu apa isi maresc volumul de patru ori;

- mamaliguta pripita contine injur de 12% glucide (100 g paine echivaleaza cu 400 g mamaliga);

- laptele dulce sau batut, iaurtul, branza de vaci, contin in medie 4% glucide. Zaharul si produsele fainoase se interzic, deoarece cresc glicemia prea repede.

Pot fi folosite numai in stari hipoglicemice. Repartizarea glucidelor pe cele cinci mese depinde de modul de echilibrare al diabeticului (numai cu dieta sau si cu Tratament oral sau insulinic).