Ingrijiri pre si postoperatorii al pacientului cu diabet zaharat

Diabetul zaharat este o boala metabolica cu evolutie cronica, transmisa genetic sau castigata in timpul vietii, caracterizata prin perturbarea metabolismului glucidic insotita sau nu de perturbarea altor metabolisme (lipidic, proteic, mineral).

Clasificarea actuala a diabetului zaharat• diabet zaharat tip I insulino-dependent, este caracteristic varstei tinere, 20% din cazuri

aparand sub varsta de 20 de ani• diabetul zaharat tip II insulino-independent, pacientii sunt tratati cu antidiabetice orale.

Nu depinde de insulina.

Afectiunile care necesita tratament chirurgical la pacientii cu diabet zaharat sunt:-arteriopatia membrelor inferioare-boala coronariana-gangrena diabetica-complicatiile oculare: cataracta, glaucom,-retinopatie diabetica-infectiile cu diverse sedii: abcese, flegmoane etc.Tipurile de interventii care pot fi efectuate la pacientii cu diabet zaharat :In functie de amploare:-Interventii minore-Interventii majoreIn functie de momentul operator:-Interventii programate-Interventii efectuate de urgenta.

Factori care influenteaza negativ controlul metabolic la pacientii cu diabet zaharat:-Anxietatea-Repausul alimentar prelungit-Medicatia anestezica-Infectiile-Raspunsul metabolic posttraumatic-Afectiuni preexistente asociate-Tratamente concomitente (corticosteroizi etc.)Raspunsul metabolic la actul chirurgical:- endocrin: - cresterea secretiei hormonilor de contrareglare: cortizol, catecolamine,

glucagon , hormon de crestere; citokine. - scaderea secretiei de insulina; - insulinorezistenta- metabolic: - hiperglicemie - glicogenoliza, gluconeogeneza - intensificarea catabolismului: proteoliza, lipoliza - formarea de corpi cetonici - cresterea metabolismului bazaComplicatii:-metabolice: -cetoacidoza diabetica; -coma diabetica hiperosmolara;

- acidoza lactica; -hipoglicemia; -tulburari electrolitice:- hipopotasemie, - hiperpotasemie.-cardiovasculare:-hipotensiunea arteriala; -crize hipertensive; - aritmii; -infarct miocardic; -edem pulmonar acut.-renale:- insuficienta renala acuta; - agravarea insuficienei renale cronice- infectioase

Pregatirea pacientilor inainte de interventie chirurgicala este un proces complex care cuprinde mai multe etape si care poate imbraca aspecte diferite in raport cu motivul pentru care se practica interventia chirurgicala (tipul de interventie chirurgicala), starea generala a pacientului, precum si timpul pe care il avem la dispozitie, pana in momentul in care se face interventia chirurgicala. Sunt situatii in care pregatirea preoperatorie se poate face ,, ca la carte’’, cu toate etapele ei. Sau sunt situatii de urgenta in care pregatirea operatorie este sumara, reducandu-se la gesturi esentiale si absolut necesare, pentru a scurta cat mai mult posibil timpul, cum este cazul urgentelor chirurgicale majore. O buna pregatire preoperatorie a pacientului imbunatateste prognosticul interventiei chirurgicale si-i reduce mortalitatea intra- si postoperator.

Scopul pregatirii preoperatorii este acela de a echilibra pacientul, din toate punctele de vedere, cat si de a-i creste capacitatea de aparare a organismului, la stresul anestezico-chirurgical, prevenind in felul acesta posibilele complicatii.

Pregatirea fizica si psihica a pacientului Pacientilor ajunsi la sectia de chirurgie trebuie sa li se asigure confort fizic si psihic.

Pacientii internati sunt agitati, speriati, inhibati de teama interventiei chirurgicale, de diagnosticul imprevizibil , de anestezie, de durere, de moarte. Asistenta medicala are obligatia ca prin atitudinea si comportamentul ei să inlature starea de anxietate in care se gaseste pacientul inainte de operatie :

• sa –l ajute sa-si exprime gandurile, grijile , teama;• sa ii insufle incredere in echipa operatorie;• sa ii explice ce se va intampla cu el in timpul transportului si in sala de operatie, in

preanestezie, cum va fi asezat la masa de operatie, cand va parasi patul, cand va primi vizite;• sa –l asigure ca va fi insotit si ajutat .Pregatire generalaAsistenta medicala, printr-o observaţie clinica justa si sustinuta asupra pacientului, are

obligatia: - sa observe si sa consemneze aspectul general al pacientului, inaltimea si greutatea sa

(obezitatea si casexia), varsta aparenta si reala, aspectul pielii (ne ajuta sa cunoastem starea de hidratare sau deshidratare a organismului), tinuta, faciesul, mersul, starea psihica;

- sa urmareasca, atent si sistematic, necesitatile pacientului si manifestarile de dependenta generate de nesatisfacerea nevoilor, ca sa poata stabili obiective evaluabile pentru o ingrijire pertinenta si de calitate;

- sa ia cunostinta de situatia globala in care se afla pacientul si, intr-o maniera selectiva, sa remarce detaliile importante, schimbarile care apar in evoluţia lui si utile pentru explorarea preoperatorie;

- sa culeaga date din diverse surse: foaia de observatie, foaia de temperatura, familia pacientului, ceilalti membri ai echipei de ingrijire, insa principala sursa ramane pacientul. Culegerea datelor sa se faca cu mare atentie si minutiozitate, pentru a nu scapa problemele importante si pentru a se face o evaluare corecta a lor

- toate datele privind starea generala a pacientului si evolutia bolii acestuia se noteaza permanent in F.O. si planul de ingrijire, pentru a obtine un tablou clinic exact, care va fi valorificat de echipa de ingrijire si va fi baza unui nursing de calitate

Se va urmari, masura si nota: ,- tensiunea arteriala- pulsul- respiratia- temperatura- diureza- scaunul1. Examene de rutina - sunt examene obligatorii inaintea oricarei interventii chirurgicale,

indiferent de timpul avut la dispozitie pentru pregatire si indiferent de starea generala a pacientului:

- timpii de sangerare si de coagulare, - determinarea grupei sanguine, - hematocrit, - glicemie, - uree sanguina, 2. Examene complete- hemoleucograma completa, - V.S.H., - ionograma, - echilibrul acido-bazic(E.A.B.), - coagulograma completa, - probe de disproteinemie, - proteinemie, - transaminaze, - examen de urina, - electrocardiograma, - radiografie sau radioscopie pulmonara. → In ziua precedenta:~ Repaus, regim alimentar usor digerabil, consum de lichide pentru: menţinerea TA,

dezintoxicarea si marirea diurezei, diminuarea setei postoperatorii si diminuarea acidozei postoperatorii.

→ In seara zilei precedente:~ Pregatirea pielii se face prin baie generala~ Pregatirea tubului digestiv prin clisma evacuatoare si alimentatie lejera: supe de

legume,sau alcaline.

→ In ziua interventiei:~ Se face clisma cu 4 ore inaintea interventiei,~ Se îndeparteaza bijuteriile,~ Se îndeparteaza proteza dentara,~ Se badijoneaza cu un antiseptic regiunea rasa,~ Se îmbraca pacientul cu lenjerie curata,

~ Se pregatesc documentele medicale: foaia de observatie, rezultatele analizelor, radiografiile, care vor insoti pacientul.

→ Transportul:~ Pacientului in sala de operatie se face insotit de asistenta medicala care are obligatia sa

predea pacientul anestezistului, impreuna cu toata documentatia;

→ Ingrijiri In sala de operatie:~ Se instaleaza si se fixeaza pacientul pe masa de operatie, ~ Monitorizarea functiilor vitale,~ Obtinerea unui abord venos,~ Pregatirea campului operator,~ Badijonarea cu alcool pentru degresarea si curatirea pielii,~ Badijonarea cu tinctura de iod se face incepand cu linia de incizie, de la centru catre

periferie si se termina cu zonele periferice.~ Se ajuta la instalarea campului steril protector.

Evaluarea preoperatorie a pacienţilor cu diabet zaharatRiscul cardiovascular-Riscul renal-Parametrii hematologici si hemostatici-Echilibrul metabolicObiective-Obtinerea unor glicemii normale-Evitarea hipoglicemiilor-Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acidobazic-Prevenirea complicatiilor metabolice,cardiovasculare, renale, infecţioase etc.-Durata de spitalizare si mortalitate preoperatorie egala cu cea a nediabeticilor.

Atitudine preoperatorie diabet zaharat tip 2Interventii chirurgicale minore:Bine echilibrat metabolic cu ADO- pot ramane pe tratament cu ADO- se intrerupe tratamentul cu SU cu actiune prelungita si metforminulCu echilibru metabolic nesatisfacator- echilibrare cu insulina cu actiune scurta in patru prize (0,5 U/kgC zi)DIABET ZAHARAT TIP 2Interventii chirurgicale majoreToleranta digestiva,alimentatie orala -echilibrare cu insulina cu acţiune scurta, patru

injectii zilnice (0,5-0,8 U/kgC).Intoleranta digestiva, alimentatie orala -perfuzare cu solutii de NaCl 90/00 sau Glucoza

5% sau 10% tamponate cu insulina cu acţiune scurta.DIABET ZAHARAT TIP 1Trataţi cu insulină cu acţiune intermediară sau prelungită – echilibrare cu insulină cu

acţiune scurtă, patru injecţii zilniceTratati cu insulina cu acţiune scurta – se vor administra patru injectii zilnice.Interventii chirurgicale de urgenta1. Interventia nu poate fi temporizataSet analize urgenta- glicemia, Astrup, Ra, glicozuria, corpi cetonici urinari, ionogramaInterventia se efectueaza indiferent de valoarea glicemiei.

Perfuzare cu sol. NaCl 9 0/00 sau glucoza 5% sau 10% tamponata cu insulina cu ASSolutii, KCl 7,45%, NaHCO3 8,4% sau 14 0/00 pentru reechilibrare HE şi AB.2. Interventia poate fi temporizata cateva orea. Pacientul este in cetoacidoza-tratamentul cetoacidozeib. Nu este cetoacidoza dar glicemia este 200-400mg% perfuzare cu sol. NaCl 9 0/00 sau

glucoza 5% sau 10% tamponata cu insulină cu AS.Dupa obtinerea unei glicemii 110-150mg%- are loc interventia chirurgicala.

Atitudinea intraoperatorieDiabeticul sa fie primul pe lista operatorie a zilei.Se omite micul dejun.Nu se

administreaza ADO sau insulina subcutanat.In timpul intervenţtei perfuzie cu:- sol. NaCl 9 0/00-glucoza 5 % sau 10 % tamponata cu insulina ( 1 U insulina cu AS la 2-3g glucoza in DZ

tip 1 si 1 U insulina cu AS la 3-5 g glucoza în DZ tip 2);Monitorizarea glicemiei la interval de maximum 1- 2 ore.AJUSTAREA SCHEMEI DE PERFUZIEGlicemia < 60 mg% - glucoza 33% bolus IVGlicemia 60-70 mg% - sol. glucoza 5% sau 10% netamponataGlicemia 70-120 mg% - 10 UI insulina cu AS în 500ml glucoza 10%Glicemia 120-200 mg% - 15 UI insulina cu AS în 500ml glucoza 10%Glicemia 200-250 mg% - 20 UI insulina cu AS în 500ml glucoza 10%Glicemia > 250 mg% - 10 UI insulina cu AS în 500ml sol. NaCl 9 0/00INFUZIE INSULINA CU SERINGA AUTOMATAPerfuzie cu glucoza 10% ritm 100ml/oraGlicemie (mg%) Insulină (UI/h)<80 081-100 0,5101-140 1141-180 1,5181-220 2221-260 2,5261-300 3301-340 4>340 5Ingrijiri postoperatorii:→ Supravegherea pacientului se bazeaza pe date clinice si pe rezultatele examenelor

complementare.~ Se supravegheaza aspectul general al operatului.~ Se urmaresc parametrii fiziologici.~ Se urmaresc pierderile de lichide sau sange.~ Se fac examene complementare:~ Teste de coagulare, timp de protrombina, teste de toleranta la heparina.~ Hemograma, hematocrit. ~ Examen sumar de urina etc.~ Se completeaza foaia de temperatura si foaie de terapie intensiva – foi speciale de

reanimare si supraveghere.

→ Dupa trezire i se va asigura pacientului tot confortul, toaleta zilnica, schimbarea lenjeriei de corp.

→ Se va lupta impotriva: ~ Durerii. ~ Insomniei. ~ Anxietatii.~ Distensiei abdominale.~ Ridicarea din pat se va face treptat.~ Complicatiilor de decubit.

→ Alimentatia:~ Pana la reluarea alimentatiei este necesar sa se administreze o ratie hidrica,

electrolitica si calorica suficienta acoperirii necesitatilor cotidiene.~ Bauturi cat mai rapid posibil, in cantitate moderata la inceput: → 300 ml ceai neindulcit sau apa, in prima zi administrata cu lingurita, → 500 ml in a doua zi, → 1000 ml in a treia zi;~ Perfuzii, rehidratarea venoasa completand necesarul zilnic de lichide.~ Bolnavul va bea atunci cand nu vomita.~ Va manca dupa ce a avut scaun precoce sau dupa emisia de gaze.~ Nu va consuma fructe crude sau glucide in exces.~ In ziua operatiei pacientul va bea apa cu lingurita, rehidratarea fiind completata cu

perfuzii.~ Alimentele trebuie sa fie calde, bine preparate, prezentate estetic.~ Mesele vor fi servite in cantitati mici, repartizate in 6-7 reprize si se vor alege alimente

cu valoare calorica mare.

→ Supravegherea functiilor vitale si vegetative:~ Temperatura se masoara dimineata si seara in prima zi se poate produce o usoara

hipertermie (febra de resorbtie).~ Pulsul si tensiunea arteriala.~ Diureza.~ Se va stabili bilantul hidric.

→ Ingrijiri igienice:~ Toaleta pacientului.~ Schimbarea lenjeriei de cate ori este nevoie.~ Asigurarea urinarelor si bazinetelor la indemana pacientului.~ Mobilizarea cat mai precoce – pasiva, apoi activa.

→ Schimbarea pansamentului.~ Pansamentul este actul chirurgical prin care plaga operatorie se aseptizeaza, se trateaza

si se protejeaza pentru a-i usura cicatrizarea. Efectuarea corecta a unui pansament va respecta urmatoarele principii fundamentale:

~ Se va lucra intr-o asepsie perfecta – instrumentarul si materialele folosite sa fie sterile, iar mâinile celui care executa si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate.

~ Sa se asigure absorbtia secretiilor.~ Sa se aseptizeze plaga cu antiseptice corespunzatoare stadiului de evolutie.~ Sa se protejeze plaga fata de agentii termici, mecanici, dinamici ai mediului

inconjurator.

~ Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi cicatrizarea.~ Pansarea zonei operate se va face cu multa blandete si atentie.~ Peste un strat de comprese si vata sterila se va face un bandaj compresiv, folosind o

fata si leucoplast (se va conduce fasa circular in jurul abdomenului).~ Pansamentul se va face o data pe zi sau de cate ori este nevoie.~ Plaga operatorie va fi vazuta de medic in fiecare zi, iar orice complicatie aparenta va fi

anuntata medicului.~ Firele se scot dupa circa 7 zile de la operatie si se va face in conditii de asepsie

perfecta.

→ Prevenirea escarelor de decubit.~ Exercitii respiratorii.~ Alimentatia:~ In prima zi ceai neindulcit.~ Dupa reluarea tranzitului se pot da ceaiuri neindulcite, supe de legume.

→ Prevenirea si combaterea complicatiilor inflamatorii:~ Complicatii pulmonare – ce se previn prin aspirarea secretiilor mucolitice, gimnastica,

tuse asistata, antibiotice.~ Complicatii tromboembolice – ce se previn prin mobilizare precoce supravegheata,

anticoagulante.~ Complicatii urinare – ce se previn prin evitarea sondajului vezical, medicatie de

stimulare a mictiunii.ATITUDINE POSTOPERATORIEDaca pacientul se poate alimenta- se mentine tratamentul cu insulina cu actiune scurta subcutanat pana la vindecarea

chirurgicala.Daca pacientul nu se poate alimenta- tratament perfuzabil care sa asigure: aport caloric peste 1000 Kcal /zi (glucoza 10 % sau

20 % tamponata cu insulina)- aport hidric peste 2000 ml / zi- soluţii de electroliti NaCl 90/00, KCl 7,45%, NaHCO3 8,4% pentru mentinerea

echilibrului HE si AB- solutii perfuzabile de aminoacizi si lipide.