DIABETUL ZAHARAT

Diabetul este definit ca un grup de boli de metabolism caracterizate n principal prin hiperglicemie indus de secreia deficitar de insulin, rezisten la insulin sau ambele entiti n proporii variabile.

Diabetul zaharat a devenit o problem de importan major pentru individ, medicin i societate. Aceasta deoarece este o boal frecvent, perfid, de lung durat i devastatoare dac nu este bine ingrijit.

1Prevalena crescut in populaia general, cu tendint de cretere in plan mondial;

2Determinism complex i multifactorial;

3Evoluie cronic de o mare diversitate clinico-biologic;

4Morbiditate i mortalitate extreme, cu impact multiplu asupra calitaii vieii individului i la nivel populaional;

5Management clinic continuu i extrem de complex;

6Eforturi deosebite i costuri ridicate pentru prevenie, depistare si management clinic.

Clasificare:

Diabetul zaharat tip 1 (DZ1), rezultat al unei deficiene absolute a secreiei de insulin, aprut ca urmare a distrugerii celulelor betapancreatice.

Diabetul zaharat tip 2 (DZ2), rezultat ca urmare a asocierii rezistenei periferice crescute la insulin cu un rspuns compensator inadecvat al secreiei de insulin.

Alte tipuri specifice de diabet, prin alte cauze cum ar fi: defecte genetice ale celulelor betapancreatice, sau ale procesului de aciune al insulinei, boli ale pancreasului exocrin, endocrinopatii, diabetul indus prin medicamente sau substane chimice, etc.

Diabetul gestaional diagnosticat n cursul sarcinii.

Diabetul zaharat tip 1 (DZ1) se caracterizeaza prin

-Distrugerea celulelor beta printr-un mecanism autoimun

-Apare n special la tineri

-Sunt prezeni anticorpi antiinsulari

-Instalare brusc

-Cetonemie, cetonurie sau ambele

-Necesit insulin pe via

Diabetul zaharat tip 2 (DZ2) se caracterizeaza prin

-80-90% din persoanele cu diabet

-Rezistena la insulin

-Activitate ineficient a celulelor beta

-Istoric familial/genetic

-90% din persoanele nou diagnosticate sunt obeze

-Vrste inaintate dar acum intlnim i la copii

-Risc major de IMA si AVC

Criterii de diagnostic

Valori glicemice ocazionale > 180mg/dl i simptome clinice sugestive pentru DZ (poliurie, polidipsie, scdere n greutate)sau valori ale glicemiei jeun > 126mg/dl sau valori ale glicemiei > 180 mg/dl la 2 ore la TTGO .

Pentru diagnosticarea DZ este necesar obinerea unor valori crescute ale glicemiei jeun la 2 determinri diferite, in zile diferite.

Diagnosticul diabetului zaharat tip 2 este deseori ntmpltor, cu ocazia unor controale de rutin sau cu ocazia unor complicaii ce pun viaa n pericol.

Simptomatologia clinic este marcat de tipul de diabet zaharat, de momentul depistrii bolii n decursul evoluiei sale, precum i de coexistena altor afeciuni.

Simptomele ce pot sugera un diabet zaharat tip 2 sunt: poliurie, polidipsie, scdere n greutate, uneori polifagie, tulburri de vedere, infecii fungice sau bacteriene recurente.

Factorii de risc

Vrsta > 45 ani;

Rude de gradul 1 al persoanelor cu diabet

Sedentarism;

Suprapondere sau obezitate (IMC > 25 Kg/dl)

HTA (>140/90 mmHg );

HDL-C< 35 mg/dl (0.90 mmol/l) +/- TG > 250 mg/dl (2.82 mmol/l);

Antecedente de diabet gestational sau nou-nscuti macrosomi - peste 4000 gr.);

Sindrom de ovar polichistic;

Scderea tolenei la glucoz (la teste anterioare)

Boli cardiovasculare;

Alte manifestri clinice asociate cu rezistena la insulin (acantozis nigricans).

Apartenena la rase sau grupuri etnice cu risc (afro-americani, asiatici, nativi americani, etc)

Cnd se face screening pentru DZ?

La pacienii ce aparin unei grupe de risc se

recomand efectuarea screeningului la un

interval de 3 ani.

Cum se face screening pentru DZ?

Testul recomandat pentru screening este

glicemia jeun.

Acest test este preferat pentru c este rapid,

uor de efectuat, i are costuri sczute.

Evaluarea initiala a pacientului

Obiective:

evaluarea statusului bolii i a factorilor de risc pentru complicaiile diabetului;

informarea pacientului despre natura i severitatea bolii;

educaia pacientului n legatura cu dieta adecvat, exerciiu fizic, medicaie, automonitorizarea glicemiei;

stabilirea unui plan terapeutic;

stabilirea unui plan de monitorizare;

Metode:

istoricul bolii

examen clinic complet

investigaii paraclinice

Examenul clinic

Greutate si inaltime, IMC (Kg/m)

TA.

Puls(AV).

Palparea tiroidei.

Examinarea cordului.

Examinarea piciorului.

Examinarea pielii.

Examinarea neurologica (reflexe, sensibilitatea vibratorie, tactila).

Examinari paraclinice

Glicemia bazal.

Colesterol total.

Trigliceride.

LDL-colesterol.

HDL-colesterol.

Electrolii.

Creatinina seric.

Examenul de urin.

Microalbuniruria si clearence-ul de creatinin.

EKG.

FO.

Monitorizarea pacientului cu diabet zaharat

Prima vizita

Evaluarea initiala

Educatia pacientului: informatii asupra bolii si stilului de viata

La fiecare consultatie a pacientului diabetic

Urmarirea rezultatelor automonitorizarii glicemiei (daca aceasta s-a facut)

Masurarea TA

Masurarea greutatii/IMC

Inspectia piciorului

La 3 luni

Determinarea HbA1c pentru evaluarea controlului glicemic

Anual

Examen FO

Depistarea microalbuminuriei

Profil lipidic

Evaluarea riscului pentru picior diabetic, testarea sensibilitatii cu monofilament.

Uree, creatinina

Complicatiile microvasculare:

Retinopatia diabetic

Nefropatia diabetic

Piciorul diabetic

Date epidemiologie

Retinopatia: dupa 18 ani de diabet 2% dintre pacieni devin nevztori i 10% dezvolt handicap vizual.

Insuficiena renala: diabetul este una din principalele cauze de insuficienta renala.

Neuropatia: 50% dintre diabetici au un anumit grad de neuropatie.

Piciorul diabetic: principala cauza de amputatii netraumatice

Retinopatia diabetic (RD)

Consecinta microangiopatiei diabetice la nivelul retinei

Reflecta vechimea diabetului si stadiul de evolutie.

Consecinta retinopatiei diabetice este pierderea vederii.

85-90% dintre pacientii cu retinopatie diabetica au DZ 2.

Riscul de orbire este de 25 de ori mai mare la diabetic.

In DZ tip 2 , circa 30% dintre pacientii nou diagnosticati au deja retinopatie.

Prevalenta RD creste progresiv cu durata DZ, depasind 16% dupa 15 ani de evolutie.

Acuitatea vizuala poate fi normala chiar in prezenta unor leziuni avansate ale retinei, de aceea se impune screeningul periodic pentru toate persoanele cu diabet

Pacientii nou depistati cu diabet zaharat trebuie sa faca un examen oftalmologic la evaluarea initiala.

Pacientii cu diabet zaharat trebuie sa faca anual un control la specialistul oftalmolog.

Pacientii cu retinopatie diabetica vor fi evaluati mai des in functie de indicatiile medicului oftalmolog.

Se recomanda mentinerea unui nivel optim al glicemiei si al TA pentru prevenirea retinopatiei diabetice.

Preventia retinopatiei diabetice:

Controlul dislipidemiei

Controlul intensiv al glicemiei

Tratamentul cu aspirina

Controlul HTA

Nefropatia diabetica

Diagnosticul precoce se face prin decelarea microalbuminuriei (30-300mg/24 ore).

Nefropatia diabetica clinic manifesta este definita de:

macroalbuminurie >300mg/24 ore,

creatinina serica crescuta,

clearence la creatinina scazut,

scaderea filtratului glomerular

30% dintre pacientii cu DZ 2 dezvolta nefropatie in 20 de ani.

20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficienta renala (la dializa).

Microalbuminuria se evalueaza la diagnosticarea DZ si apoi anual.

Creatinina serica trebuie dozata anual.

Factori de risc pentru progresia nefropatiei in DZ 2

-HTA,

-Albuminuria.

-Control glicemic insuficient.

-Fumatul.

-Consumul crescut de proteine.

-Dislipidemia.

Trebuie evitate medicamentele cu potential nefrotoxic sau administrate in doza redusa.

Se evita administrarea iv. a AINS.

Restrictie de proteine la toti pacientii cu microalbuminurie; sub 0,8g/kgcorp/zi; adica 10% din aportul caloric zilnic.

Se trimite la nefrolog:

1.creste creatinina serica peste 1,4mg/dl.

2.fitratul glomerular este mai mic sau egal cu 60-70ml/minu

3.apar modificari majore ale TA.

4. cand se agraveaza starea generala a pacientului.

R. In vederea prevenirii nefropatiei diabetice se recomanda mentinerea unui control glicemic optim.

R. Microalbuminuria se evalueaza la diagnosticarea DZ si apoi anual.

R. Creatinina serica trebuie dozata anual.

R. Controlul TA scade riscul si incetineste evolutia nefropatiei.

R. Se recomanda schimbarea stilului de viata si renuntarea la fumat in vederea incetinirii procesului aterosclerotic si a progresiei nefropatiei diabetice.

R. La pacientii cu microalbuminurie se recomanda folosirea IECA si inhibitori ai receptorilor angiotensinei 2.

PICIORUL DIABETIC

Arteriopatie

Simptome:

Claudicatie intermitenta

Durere de repaus

Durere spontana, brusc instalata

Semne:

Absenta pulsului

Paloare la ridicarea membrului inferior

Roseata la trecerea in ortostatism

Cianoza

Modificari trofice

Evaluare

Echo-Dopler

Angiografie

Management

Medicatie

Exercitii fizice

Trimitere la specialist

Neuropatia diabetic

Simptome:

Arsuri

Dureri

Parestezii

Semne:

Piele atrofica

Calus

Unghii distrofice

Deformari osoase

Slabiciune musculara

Reducerea/absenta sensibilitatii

Absenta reflexelor

Evaluare:

Monofilament

Vibratii

Reflexe

Management:

Controlul durerii

Trimitere specialist

25% dintre bolnavii cu DZ internati sunt spitalizati pentru complicatii la nivelul piciorului.

50-70% dintre amputatiile netraumatice sunt la pacientii cu DZ.

Neuropatia diabetica este a doua cauza, pe plan mondial, de durere neuropata, dupa lumbago.

Examinarea clinica a piciorului dibetic

palpare puls arterial;

examinare circulatie venoasa;

culoare tegumente

T tegumente

Examen neurologic: Testare sensibilitate ( tactila , termica,dureroasa)

Preventia piciorului diabetic

Educatia pacientului pentru ingrijirea piciorului:

Examinarea piciorului zilnic

Ingrijirea pielii si unghiilor.

Incaltaminte adecvata

Identificarea deformarilor osoase

Renuntarea la fumat

Evalueaza/imbunatateste controlul:

Glicemiei

TA

Factorilor de risc cardiovasculari

Claudicatia inermitenta din angiopatie poate lipsi sau poate fi estompata datorita neuropatiei

Paradoxal la inceputul tratamentului hipoglicemiant durerile se pot intensifica.

R. Inspectia piciorului se recomanda la fiecare vizita iar examinarea completa anual.

R. Testarea sensibilitatii periferice la bolnavul

R. Se recomanda un controlul agresiv al glicemiei pentru a reduce riscul aparitiei piciorului diabetic.

R. Pacientul trebuie invatat sa-si examineze piciorul si sa-l ingrijeasca.

R. Trimite la chirurg, ortoped, dermatolog la aparitia unei rani, infectii, onicomicoze.

Diabetul i riscul cardiovascular

Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la persoanele cu DZ tip 2;

DZ 2 este considerat un echivalent al RCV i 80%din totalul deceselor n rndul acestor pacieni se datoreaz complicaiilor macrovasculare:

-75% prin boli coronariene ischemice

-25% prin boli vasculare cerebrale sau

periferice.

Peste 50% din pacienii nou diagnosticai au BCI preexistent.

Pacienii cu DZ2 fr BCV cunoscut au acelai risc CV ca indivizii fr diabet dar care au un eveniment CV n antecedente (IM sau AVC);

Evoluia dupa evenimente CV la pacienii cu DZ este semnificativ mai grav, i aproximativ 7 din 10 pacieni mor prin evenimente CV sau complicaiile lor.

Obezitatea, in special cea abdominal, este un marker clinic al insulinorezistenei i se regseste in DZ 2 n proporie de 90%. Aceasta determin o cretere de 2,58 ori a mortalitii CV, fiind un predictor independent al cardiopatiei ischemice.

Sindromul metabolic definitie

Obezitate abdominala (- circumferinta abdominal (CA) la brbai 94 cm si la femei 80 cm) plus oricare 2 din urmtorii 3 factori: HTA, IFG, dislipidemie.

Factorii de risc cardiovasculari majori:

HTA (TA > 140/90 mmHg)

Fumatul

Obezitate

Sedentarism

Dislipidemia HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl

Diabet zaharat (echivalent de boala coronarian)

Varsta (>55 ani barbai si >65 ani femei)

Istoric familial de boal coronarian prematur

Prevenia bolii cardiovasculare-abordare multifactorial-

controlul TA

controlul greutatii

renuntarea la fumat

controlul dislipidemiei

tratamentul cu aspirina

OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA = OSV presupune actiune individualizata si progresiva pe

-dieta

-renuntarea la fumat

-exercitiile fizice

-controlul greutatii.