Dezvoltarea şi optimizarea unor instrumente de măsurare ... si optimizarea unor instrumente de...
Transcript of Dezvoltarea şi optimizarea unor instrumente de măsurare ... si optimizarea unor instrumente de...
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare farmacoeconomică a
rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
Dezvoltarea şi optimizarea unor instrumente de
măsurare farmacoeconomică a rezultatelor
obţinute în tratamentul afecţiunilor
reumatologice
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
Conducător de doctorat:
PROF. UNIV. DR. JOHNY NEAMȚU
Student-doctorand:
MIHAELA-SIMONA SUBȚIRELU
CRAIOVA
2019
MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE FARMACIE
Craiova, Str. Petru Rareş, nr. 2, 200349
Tel./fax: 0351 443507/0251 523929, www.umfcv.ro
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare
farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
1
CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT
LISTA CU LUCRĂRILE ȘTIINȚIFICE PUBLICATE
LISTA CU ABREVIERI
Introducere
I. Partea generală
1. ASPECTE GENERALE PRIVIND AFECȚIUNILE REUMATOLOGICE 1.1. Definirea afecțiunilor reumatologice
1.1.1. Factori declanșatori ai afecțiunilor reumatice 1.1.2. Semne clinice și simptome
1.2. Clasificarea și caracteristicile afecțiunilor reumatologice 1.2.1. Criteriile folosite ca instrumente de diagnosticare a afecțiunilor reumatologice 1.2.2. Considerente metodologice și statistice despre criteriile de clasificare a afecțiunilor reumatologice 1.2.3. Criterii specifice de clasificare a bolilor reumatologice
1.3. Evaluarea severității afecțiunilor reumatice și a durerii 1.4. Afecțiuni reumatice abordate în contextul programului de cercetare
1.4.1. Poliartrita reumatoidă 1.4.1.1. Definire și clasificare 1.4.1.2. Metode de diagnosticare 1.4.1.3. Medicația în poliartrita reumatoidă 1.4.1.4. Fazele tratamentului în poliartrita reumatoidă 1.4.1.5. Impact socio-economic asupra pacientului 1.4.1.6. Poliartrita reumatoidă în contextul programului de cercetare
1.4.2. Alte afectiuni reumatologice abordate în cadrul programului de cercetare 1.4.2.1. Caracteristici clinice și metode de diagnosticare 1.4.2.2. Tratament și impact social
1.5. Metode de autogestionare a bolii 1.5.1. Impact asupra pacientului 1.5.2. Impact asupra societății
2. INSTRUMENTE DE MĂSURARE FARMACOECONOMICĂ 2.1. Farmacoeconomia: concepte și metode
2.1.1. Tipuri comune de studii economice 2.1.2. Aderența
2.1.2.1. Definire și problematică 2.1.2.2. Clasificarea aderenței 2.1.2.3. Importanța aderenței în cadrul tratamentului medicamentos 2.1.2.4. Metode de măsurarea aderenței
2.1.3. Modele social cognitive pentru afecțiunile reumatice 2.1.3.1. Scurt istoric 2.1.3.2. Modelul conceptual al Teoriei Comportamentului Planificat: termeni, aplicații și limitări 2.1.3.3. Considerații privind legătura dintre aderența terapeutică și teoria comportamentului planificat
2.1.4. Instrumente farmacoeconomice folosite în afecțiunile reumatice; definirea conceptului PRO (Patient-Reported Outcomes)
2.1.4.1. Chestionarul CQR-19 (Compliance Questionnaire for Rheumatology ) 2.1.4.2. Chestionarul PDSQ (Psyhiatric Diagnostic Screening Questionnaire) 2.1.4.3. Potențialul instrumentelor farmacoeconomice electronice (ePRO)
2.2. Farmacoeconomia: aplicații
II. Contribuții personale
3. IPOTEZA DE LUCRU ȘI OBIECTIVELE GENERALE 3.1. Definirea ipotezei de lucru 3.2. Definirea obiectivelor
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare
farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
2
4. STUDIUL 1: TRADUCEREA ȘI ADAPTAREA CULTURALĂ A CHESTIONARULUI PENTRU PACIENȚII CU
AFECȚIUNI REUMATICE (CQR19) 4.1. Introducere (ipoteza de lucru și obiective specifice) 4.2. Material și metodă
4.2.1. Descrierea eșantionului de pacienți 4.2.2. Procedura traducerii
4.3. Rezultate 4.4. Discuții 4.5. Concluzii
5. STUDIUL 2: OPTIMIZAREA PRIN METODE STATISTICE A CHESTIONARULUI CQR-19 APLICAT UNUI LOT DE
PACIENȚI CU AFECȚIUNI REUMATICE DIN ROMÂNIA 5.1. Introducere (ipoteza de lucru și obiective specifice) 5.2. Material și metodă
5.2.1. Descrierea eșantionului de pacienți 5.2.2. Tratamentul prescris pacienților participanți la studiu 5.2.3. Analize statistice realizate
5.3. Rezultate 5.4. Discuții 5.5. Concluzii
6. STUDIUL 3: EVALUAREA DEPRESIEI ȘI ANXIETĂȚII LA PACIENȚII CU AFECȚIUNI REUMATICE CU AJUTORUL
INSTRUMENTELOR FARMACOECONOMICE 6.1. Introducere (ipoteza de lucru și obiective specifice) 6.2. Material și metodă
6.2.1. Descrierea eșantionului de pacienți 6.2.2. Instrumentele de cercetare 6.2.2. Metode statistice implementate
6.3. Rezultate 6.4. Discuții 6.5. Concluzii
7. STUDIUL 4: DEZVOLTAREA UNUI INSTRUMENT VIRTUAL PENTRU ANALIZA ȘI OPTIMIZAREA
REZULTATELOR FARMACOECONOMICE OBȚINUTE ÎN TRATAMENTUL AFECȚIUNILOR REUMATICE 7.1. Introducere (ipoteza de lucru și obiective specifice) 7.2. Material și metodă
7.2.1. LabVIEW – mediu de programare grafică 7.2.2. Instrument virtual pentru analiza și optimizarea aderenței pacienților la tratamentul afecțiunilor reumatice
7.2.2.1. Panoul frontal al instrumentului virtual 7.2.2.2. Diagrama bloc a instrumentului virtual 7.2.2.3. Modul de lucru al instrumentului virtual
7.3. Rezultate obținute 7.3.1. Rezultate obținute pentru toate întrebările chestionarului codate inițial 7.3.2. Rezultate obținute pentru toate întrebările chestionarului (unele recodate) 7.3.3. Rezultate obținute pentru întrebările selectate
7.4. Discuții 7.5. Concluzii
8. CONCLUZII ȘI CONTRIBUȚII PERSONALE
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare
farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
3
CUVINTE CHEIE
Aderența, Afecțiuni reumatice, Instrumente farmacoeconomice, Optimizare, Statistică
REZUMAT
Astăzi, în România afecțiunile reumatice ocupă un loc central în cadrul bolilor
cronice, cu efecte grave asupra calității vieții populației. Pentru ameliorarea efectelor
acestor afecțiuni, o importanță deosebită o are, pe lângă medicația prescrisă de medicul
specialist și atitudinea fiecărui pacient față de aceasta.
Pentru a atinge obiective terapeutice ridicate este nevoie de o strategie completă,
implementată la toate nivelurile de decizie, care să determine o aderență ridicată a
pacienților la recomandările medicilor. O aderență scăzută la tratament poate duce la o
progresie a bolii, invaliditate sporită și în final terapii medicale costisitoare; toate acestea
impun costuri substanțiale. Utilizarea instrumentelor farmacoeconomice (a măsurilor de
rezultate raportate de către pacienți - PRO’s) în cercetarea reumatologică este larg
răspândită, însă utilizarea datelor pentru evaluarea calității asistenței reumatologice
furnizate este mai puțin cunoscută.
Instrumentele specifice bolii și cele generice utilizate în reumatologie au progresat
de-a lungul timpului și din ce în ce mai mult (deși nu în totalitate) reflectă ce anume din
conduita medicală contează pentru atitudinea pacienților.
Lucrarea este structurată din punct de vedere al conținutului în două părți principale
prezentate în continuare.
Prima parte a lucrării este o parte generală care descrie stadiul actual al cunoașterii
și cuprinde aspectele generale, teoretice ale celor două domenii în al căror perimetru se
încadrează studiile efectuate în cadrul programului de cercetare.
Aspectele generale privind afecțiunile reumatologice sunt prezentate în primul
capitol și fac referire la: factorii declanșatori, semne clinice și simptome, criterii specifice
de clasificare și evaluare a severității. De asemenea sunt trecute în revistă afecțiunile
reumatice abordate în contextul programului de cercetare.
Instrumentele de măsurare farmacoeconomică folosite pentru analiza gradului de
aderență al pacienților la tratamentul prescris în cazul diagnosticării cu afecțiuni reumatice
sunt tratate succint în capitolul doi. Sunt prezentate noțiuni generale despre: aderență
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare
farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
4
(definire, clasificare, importanța în cadrul tratamentului, metode de măsurare) și tipurile de
instrumente farmacoeconomice. Este definit conceptul PRO (Pacient Reported Outcomes)
prin care sunt utilizate informațiile preluate direct de la pacienți sub formă de chestionare.
A doua parte reprezintă componenta principală a tezei și cuprinde contribuțiile
personale originale la realizarea programului de cercetare (concretizate în patru studii
efectuate).
În capitolul trei sunt stabilite ipotezele de lucru și obiectivul general al cercetării.
Deoarece în România nu există un instrument de evaluare farmacoeconomică a rezultatelor
obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice am preluat chestionarul în limba engleză
CQR-19 pe care l-am tradus, adaptat și optimizat condițiilor specifice țării noastre.
Obiectivul general al tezei îl reprezintă creșterea beneficiilor tratamentului și serviciilor
medicale în cazul afecțiunilor reumatice cu ajutorul unor instrumente farmacoeconomice
adaptate din punct de vedere cultural populației din România prin măsurarea aderenței
pacienților.
Capitolul patru este format din studiul 1 care își propune să traducă și să adapteze
cultural chestionarul CQR-19 pentru a putea fi aplicat unui lot de pacienți cu afecțiuni
reumatice din România. Pentru aceasta se folosește o metodologie de traducere și adaptare
formată din cinci etape care implică o traducere bidirecțională engleză – română – engleză
- română. Chestionarul rezultat este aplicat unui eșantion format din 24 de pacienți
diagnosticați cu afecțiuni reumatice (spondiloză vertebrală, artroză, reumatism articular
etc.), cu vârste cuprinse între 26 și 74 de ani, cu mediul de proveniență diferit (20 – urban
și 4 – rural). În urma studiului de traducere și adaptare culturală a rezultat forma finală a
chestionarului în limba română cu 19 întrebări.
În urma testului pilot se observă o aderență scăzută (3 pacienți sunt aderenți cu
scoruri între 87÷89 %); acest lucru, dincolo de traducerea și adaptarea culturală conduce la
necesitatea unui alt studiu care să facă o analiză cu instrumente statistice a chestionarului
rezultat. Studiul urmează să pună în evidență pe un lot lărgit de pacienți care din întrebările
chestionarului nu sunt corelate cu scorul final al aderenței.
În cadrul studiului 2 prezentat în capitolul cinci al tezei am dezvoltat și am optimizat
o versiune românească a chestionarului CQR-19 pentru pacienții cu poliartrită reumatoidă
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare
farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
5
și alte afecțiuni reumatice. În acest studiu am folosit un lot de 140 dintre pacienți, din care
103 au fost tratați cu tratament convențional și 37 cu tratament biologic. Ca instrument de
analiză a datelor s-a utilizat programul IBM SPSS (Statistical Program for Social
Sciences), cu ajutorul căruia s-au realizat prelucrări din categoria analizelor statistice
descriptive pentru caracterizarea eșantionului de pacienți și analiza factorială exploratorie,
prin modelarea ecuațiilor structurale.
Pentru optimizarea chestionarului obținut în urma studiului 1 am folosit analiza
statistică aplicată în cazul a două metode: metoda recodării și metoda eliminării unor
întrebări necorelate cu scorul aderenței.
Metoda 1 – recodarea întrebărilor care contribuie la obținerea unei aderențe scăzute
presupune inițial calculul acesteia folosind cele 19 întrebări ale chestionarului tradus
codate conform scalei Likert. O altă variantă a metodei este aceea în care anumite întrebări
(Q4, Q12, Q19), necorelate cu scorul aderenței în urma analizei efectuate pe baza
coeficienților de corelație Pearson și Spearman sunt recodate. A treia variantă a metodei
folosește gradul de importanță al întrebărilor (weight formula) când programul SPSS
consideră sau nu anumite întrebări cu o pondere în funcție de valoarea răspunsurilor date;
în acest caz, valoarea aderenței este dată de corelația din SPSS. Rezultatele obținute sunt
prezentate în Tabelul 1.
Tabel 1. Aderența pacienților la tratament în cele trei variante (Obținută cu SPSS)
Aderența
pacienților
tratați cu
medicamente
convenționale
(Abaterea
Standard)
Aderența
pacienților
tratați cu
medicamente
biologice
(Abaterea
Standard)
Aderența
scăzută (% din
pacienți tratați
cu medic. conv.
sunt mai puțin
de 80%
aderenți)
Aderența
scăzută (% din
pacienți tratați
cu medic.
biologice sunt
mai puțin de
80% aderenți)
Varianta inițială - toate 19 întrebări
codate Likert
57.13 (7.71) 65.86 (7.15) 100% 100%
Varianta întrebărilor
recodate (5-Q4, 5-
Q12, 5-Q19)
56.16 (8.56) 73.49 (10.41) 97% 89%
Varianta importanței
întrebărilor (Q4,
Q8, Q9, 5-Q12, 5-Q19)
63.13 (10.90) 77.98 (12.98) 92% 51%
Analizând datele din tabel se observă o creștere a gradului de aderență rezultat în
special pentru pacienții tratați cu medicamente biologice (de la 100% neaderenți inițial
până la 51% neaderenți după optimizare).
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare
farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
6
Metoda 2 – analiza factorului explorator se folosește în cazul chestionarului tradus
ca o procedură statistică multivariată pentru reducerea numărului de variabile (întrebări) și
optimizarea acestora. Criteriile de bază pentru optimizarea chestionarului sunt date de
valoarea indicelui Cronbach alpha. Acesta este o funcție de: numărul de pacienți în cadrul
studiului; covarianța medie între întrebările chestionarului și variația scorului total
(aderența măsurată).
Analiza factorilor ne permite să interpretăm chestionarul de auto-raportare și să
reducem un număr mare de elemente de scală (19 întrebări) până la un număr mai mic și
mai ușor de gestionat (doar 9 întrebări). În urma analizei factorilor se obțin un număr de 5
valori proprii (componente sau grupuri de întrebări) care au o valoare Eigen totală mai
mare decât 1; acest lucru se observă grafic și în (Fig. 1.,a).
În tabelul de mai jos sunt prezentate rezultatele obținute cu programul SPSS pentru
cele 5 grupuri de întrebări rămase.
Tabel 2. Analiza coeficienților Cronbach Alpha pentru cele 5 valori Eigen rezultate din SPSS
Componenta
(grupul de
întrebări)
Întrebările din matricea elementelor
rotative
Coeficientul
Cronbach
Alpha pentru
întrebările
selectate
Coeficientul
Cronbach Alpha
dacă una dintre
întrebări este
ștearsă
1 Q1, Q5, Q6, Q15, Q16, Q17, Q19 0.683 0.861 (dacă Q19 a
fost ștearsă)
2 Q2, Q3, Q4, Q13, Q14, Q18 0.615 0.834 (dacă Q4 a fost ștearsă)
Fig. 1. Diagrama valorilor proprii pentru toate componentele considerate de programul
SPSS (Testul Cattell - Scree Plot) în cazul: a) chestionarul inițial cu 19 întrebări, b)
chestionarul redus cu 9 întrebări
5 componente
sunt
importante
2 componente
sunt
importante
a) b)
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare
farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
7
3 Q6, Q7, Q11, Q12 0.251 0.722 (dacă Q12 a
fost ștearsă)
4 Q1, Q8, Q9, Q19 0.019 0.499 (dacă Q1 a
fost ștearsă)
5 Q3, Q10, Q11 0.391 0.471 (dacă Q11 a
fost ștearsă)
După analiza succesivă a Factorului Explorator, încărcările MSA (Measure of
Sampling Adequancy) și cele ale factorului explorator au fost recalculate.
Tabelul de mai jos prezintă rezultatele pe care le-am obținut pentru fiecare tip nou de
chestionar CQR dacă eliminăm anumite întrebări (elemente). În tabel se folosesc notațiile:
CQR - 19, 16, 15, 12, 9 = chestionarul de aderență pentru reumatologie cu numărul de
articole (întrebări) considerat; KMO = indice de apreciere a dimensiunii eșantionului;
MSA = măsura adecvării eșantionării.
Tabel 3. Analiza factorului explorator a versiunilor complete și cele reduse ale Chestionarului de
conformitate pentru reumatologie (CQR) – rezultate din SPSS
Analiza
factorilor-
număr de
întrebări
(articole)
Valoarea
KMO
Numărul
întrebării
eliminate
Valoarea
MSA
pentru
întrebările
eliminate
Importanța
întrebării
eliminate
Număr de
componente
Varianța
totală
1-CQR19 0.870 5 64.028
2-CQR16 0.864 Q4 Q12
Q19
0.303 0.474
0.520
0.452 0.806
0.517
4 63.761
3-CQR15 0.862 Q7 0.376 0.551 4 65.123
4-CQR12 0.859 Q1 Q3
Q10
0.376 0.309
0.309
0.483 0.606
0.856
4 65.781
5-CQR9 0.855 Q8 Q9
Q11
0.192 0.192
0.479
0.818 0.596
0.849
3 62.892
6-CQR9 0.865 2 66.778
Diagrama valorilor proprii pentru cele 9 componente rezultate în urma optimizării
SPSS (Testul Cattell - Scree Plot) este ilustrată în (Fig. 1.,b). Se observă din figură că
ultimul CQR-9 (chestionarul de conformitate cu 9 întrebări) are două componente cu o
valoare Eigen mai mare decât 1, care reflectă rezultatul aderenței. Valoarea finală a
indicelui KMO de 0,865 pentru chestionarul CQR-9 cu 2 componente de întrebări
sugerează o fiabilitate internă foarte bună a coerenței la scară a acestui chestionar.
Ambele grupuri de întrebări care au rămas la final în urma analizei SPSS au avut o
fiabilitate internă foarte bună: 0,849 pentru grupul 1 și respectiv 0,853 pentru grupul 2.
Întrebările din grupul numărul 1 (Q5, Q6, Q15, Q16, Q17) accentuează încrederea pe care
pacienții o au în medicul reumatolog și medicamentele prescrise de către acesta iar
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare
farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
8
întrebările din grupul numărul 2 (Q2, Q13, Q14, Q18) subliniază faptul că pacienții
urmează tratamentul prescris de medic din teamă pentru eventualele consecințe agravante
ale bolii avute.
Pe lângă îmbunătățirea scorului aderenței (pacienții tratați cu medicamente biologice
au avut o medie a aderenței de 81.08% față de față de 65.86% inițial), această metodă oferă
și alte informații utile despre motivațiile pacienților intervievați cu privire la tratamentul
luat.
Valoarea aderenței obținută în cazul utilizării chestionarului CQR-9 a fost mai
aproape de realitate, în sensul în care unii pacienți tratați cu medicamente biologice devin
chiar 100% aderenți. De asemenea cele două subscale ale noului chestionar optimizat
CQR-9 evidențiază faptul că factorii psihosociali, în special percepțiile, sunt predictori
puternici ai aderenței la medicamente anti-reumatice.
Studiul 3 prezentat în capitolul șase are ca obiectiv principal determinarea legăturii
dintre aderența scăzută a pacienților la tratamentul reumatologic instituit și afecțiunile
psihice care pot apărea la acești pacienți (gradul de depresie și anxietate). Pentru a
determina această corelație se folosesc drept instrumente de măsură farmacoeconomică
două chestionare CQR-19 și PDSQ (chestionar de screening psihiatric); lotul de 119
pacienți cu afecțiuni reumatice a fost împărțit în două grupuri de studiu: un grup de 40 de
pacienți cu tratament biologic (grupul 2) și 79 de pacienți cu tratament convențional
(grupul 1). Pentru prelucrările statistice se utilizează programul SPSS și următoarele teste:
T-test independent, testul Mann-Whitney U și testul Kolmogorov-Smirnov.
În Tabelul 4 sunt prezentate subscalele chestionarului PDSQ împreună cu corelațiile
(p) calculate cu testul Mann-Whitney U în programul SPSS.
Tabel 4. Scorurile PDSQ pentru cele două grupuri de pacienți (testul U Mann-Whitney în SPSS)
Subscalele PDSQ Punct critic Grup 1
(Medie±SD)
Grup 2
Medie±SD) p
Tulburare depresivă majoră (TDM)
9 0.65±1.59 3.95±4.01 <0.01
Tulburare de stres
posttraumatic (TSP)
5 0.44±1.22 1.25±2.11 0.013
Bulimie nervoasă (B)
7 0.27±0.73 1.20±2.31 0.015
Tulburare obsesiv-
compulsivă (TOC)
1 0.71±1 0.55±1.34 0.079
Tulburare de panică (TPA)
4 1.52±1.40 1.33±1.77 0.217
Tulburări psihotice
(TPS)
1 0.14±0.47 0.35±0.95 0.135
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare
farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
9
Agorafobie (A) 4 0.62±0.91 0.55±1.48 0.081
Fobie socială (FS) 4 1.32±2.25 1.80±3.10 0.583
Abuz/dependență de
alcool (ALC)
1 0.28±0.64 0.40±0.87 0.660
Abuz/dependență de medicamente (MED)
1 0.37±0.86 0.75±1.46 0.131
Tulburare de
anxietate generalizată (TAG)
7 1.33±1.98 1.45±2.32 0.683
Tulburare de
somatizare (TS)
2 0.65±0.79 0.88±1.11 0.411
Ipohondrie (I) 1 0.46±0.75 0.63±1.10 0.610
Se observă că tulburarea depresivă majoră și tulburarea de stres posttraumatic sunt
prezente la grupul de pacienți tratați cu biologice mai mult decât la cei tratați cu
medicamente tradiționale deoarece tabloul clinic al bolii s-a manifestat mai grav decât în
cazul pacienților tratați doar cu tratament convențional.
Pentru cei din grupul 2 (tratați cu medicamente biologice) conștientizarea evoluției
bolii cu deteriorări funcționale și structurale ireversibile poate duce la depresie. Bulimia, ca
mecanism de apărare în fața depresiei, prin creșterea serotoninei, apare distinctiv între cele
două grupuri, fiind mai ridicată la grupul de pacienți tratați cu biologice.
Doar pentru 3 scoruri de PDSQ: tulburarea depresivă majoră TDM (p <0.01),
tulburarea de stres posttraumatic TSP (p = 0.013), tulburarea de bulimie B (0,015) am
constatat diferențe semnificative statistic între cele două grupuri.
Concluzia acestui studiu este aceea că pentru a crește eficacitatea tratamentului
instituit de către medicii specialiști reumatologi există o nevoie constantă de a completa
acest tratament cu o îngrijire psihologică, care implică o abordare într-un context social
general pentru fiecare pacient în parte.
Capitolul șapte al tezei este format din studiul 4 care descrie în detaliu structura și
funcționarea unui instrument virtual conceput și realizat într-o manieră originală, cu
ajutorul căruia să poată fi apreciată într-un mod eficient (simplu, rapid și precis) aderența
pacienților la tratamentul poliartitei reumatoide. Acest instrument complex permite atât
formarea unei baze de date cu informațiile despre pacienți (nume și prenume, vârstă, sex,
studii, ocupație etc.) și răspunsurile lor la întrebările chestionarului cât și analiza și
optimizarea automată a rezultatelor farmacoeconomice obținute în tratamentul afecțiunilor
reumatice. Rezultatele obținute pot fi tipărite la o imprimantă locală sau exportate uşor
către alte calculatoare, eventual integrate în reţele de comunicaţii de date, cu posibilitatea
transmiterii lor pe Internet pentru analiza şi prelucrarea la distanţă.
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare
farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
10
Drept ipoteze de lucru pentru efectuarea studiului se folosesc informațiile oferite de
chestionarul CQR19 (tradus și adaptat cultural în studiul 1) pentru calculul aderenței la
tratament a unui număr de 40 pacienți cu afecțiuni reumatice de la Clinica de
Reumatologie a Spitalului Județean Craiova, România. Pentru realizarea instrumentului
virtual este folosit mediul de programare grafică LabVIEW (Laboratory Virtual Instrument
Engineering Workbench), acesta fiind considerat și acceptat ca un standard în domeniul
programării grafice.
În (Fig. 2) sunt prezentate cele cinci panouri frontale ale instrumentului virtual care
constituie o interfață prietenoasă cu utilizatorul. Cu ajutorul lor se pot efectua într-un mod
simplu și rapid toate operațiile necesare studiului, de la introducerea datelor, crearea unei
baze de date complexe și complete până la analizele on-line sau off-line dorite. La apăsarea
unui buton, rezultatele prelucrărilor sunt afișate imediat sub formă numerică, tabelar sau,
pentru o interpretare ușoară, sub formă grafică în diagrame și histograme.
Cu ajutorul acestui instrument virtual se poate calcula și afișa imediat gradul de
aderență al unui pacient la un anumit tratament, funcție de răspunsurile sale la întrebările
unui chestionar.
Fig. 2. Interfața cu utilizatorul pentru: a) prezentarea întrebărilor chestionarului CQR19 și modul de punctare a răspunsurilor; b) manipularea datelor de intrare (introducere, validare,
salvare, citire) și aderența ON LINE pentru un pacient; c) analiza aderenței OFF LINE
pentru mai mulți pacienți din baza de date; d) analiza corelației dintre aderență și
răspunsurile la fiecare întrebare în parte; e) analiza corelației dintre aderență și celelalte
informații aferente fiecărui pacient (vârstă, sex, mediu social, studii, ocupație).
e)
c)
d)
a) b)
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare
farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
11
De asemenea se poate face o analiză folosind instrumente statistice (corelația
Spearman și Pearson) în vederea optimizării chestionarului utilizat prin recodarea sau prin
eliminarea acelor întrebări care nu sunt corelate cu scorul aderenței.
În (Fig. 3,a) sunt prezentate rezultatele analizei efectuate din care rezultă că
întrebarea numărul 12 are o asociere negativă slabă în raport cu scorul aderenței pentru
eșantionul de 40 pacienți chestionați: grafic – direcția este negativă; numeric – corelațiile
Pearson și Spearman au valori mici, negative; în schimb întrebarea 18 are o asociere
pozitivă puternică (Fig. 3,b).
Instrumentul virtual permite efectuarea cu ușurință a operațiilor de recodare sau
eliminare a întrebărilor necorelate cu aderența; rezultatele obținute sunt afișate imediat
astfel încât se pot trage concluziile referitoare la justețea deciziilor luate (în sensul
optimizării chestionarului astfel încât să reflecte cât mai corect aderența pacienților la
tratamentul medicamentos prescris).
În (Fig. 4) este prezentat un exemplu care ilustrează funcționarea instrumentului
pentru o apreciere globală a aderenței pacienților. Astfel (Fig. 4.,a) prezintă situația în care
sunt considerate toate cele 19 întrebări, nerecodate; în acest caz toți cei 40 de pacienți
interogați sunt neaderenți (deci în proporție de 100%).
În cazul selectării unui număr de 10 întrebări din cele 19 ale chestionarului (vezi Fig.
4,b) se observă că numărul pacienților neaderenți la tratament (cu o aderență sub 80%)
scade la 18 pacienți (2 cu 56%, 2 cu 60%, 2 cu 63%, 4 cu 66%, 4 cu 70%, 2 cu 73% și 2 cu
Fig. 3. Analiza corelației aderenței cu întrebările chestionarului: a) asociere negativă slabă
pentru întrebarea nr. 12; b) asociere pozitivă puternică pentru întrebarea nr. 18
a) b)
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare
farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
12
76%) reprezentând un procent de 45% din totalul pacienților; numărul pacienților aderenți
crește la 22 pacienți (reprezentând 55% din total).
Rezultatele obținute prin prelucrarea datelor pot fi oferite imediat sau pot fi stocate
pentru utilizări ulterioare; se poate spune că am realizat astfel și un sistem informatic, cu
aplicaţii în zona medical-farmaceutică.
Rezultatele analizelor obţinute prin diverse metode confirmă corectitudinea alegerii
soluţiilor şi viabilitatea instrumentelor folosite (rezultatele sunt comparabile între ele).
Concluziile, contribuţiile personale precum şi perspectivele viitoare ale rezultatelor
obținute în urma cercetării, sunt puse în evidenţă în capitolul opt, din care reiese
îndeplinirea obiectivului principal al tezei şi anume dezvoltarea și optimizarea unor
instrumente de măsurare farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul
afecțiunilor reumatice din România.
Rezultatele obținute au capacitatea de a prezenta o înțelegere amănunțită asupra
tuturor factorilor care influențează aderența pacienților cu afecțiuni reumatice la tratament,
indicând totodată și părțile mai puțin favorabile de care furnizorii de servicii medicale ar
trebui să țină cont. Aceste motivații sunt considerate foarte importante în contextul actual
din România caracterizat printr-o creștere a neaderenței pacienților la tratament datorat mai
multor factori, printre care și educația. Acest program de cercetare a demonstrat că
aderența la medicamente este un proces complex care implică mai multe modele, toate
ducând în final la luarea unor decizii corecte între beneficiile unui anumit tratament și
costurile generate de către acesta.
Fig. 4. Analiza aderenței globale pentru: a) toate întrebările, nerecodate;
b) întrebările selectate, nerecodate
a) b)
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare
farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
13
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
[1] Rusu V., Dicționar medical, Ediția a IV-a revizuită și adăugită. Editura
Medicală, București, 2010.
[2] Waaler E., On the occurrence of a factor in human serum activating the specific
agglutination of sheep red corpuscles. Acta Pathol Microbiol Scand , Vol. 17:172-
88.
[3] Hargraves MM, Richmond H, Morton R., Presentation of two bone marrow
elements: The 'tart' cell and 'LE' cell. Proc Staff Meet Mayo Clin , 1948; 23:25-8.
[4] Hench PS, Kendall EC, Slocumb CH, Polley HF., The effect of a hormone of the
adrenal cortex (17-hydroxy-11-dehydrocorticosterone: Compound E) and of
pituitary adrenocorticotropic hormone on rheumatoid arthritis. Proc Staff Meet
Mayo Clin 1949; 24:181-97.
[5] Manualul Merck. Ediția a XVIII-a; ISBN 978-973-571-688-2.
[6] Fitzcharles M.A., Shir Y., New concepts in rheumatic pain. Rheum Dis Clin
North Am, 2008 May;34(2):267-83. doi: 10.1016/j.rdc.2008.03.005.
[7] Goldenberg D.L., The interface of pain and mood disturbances in the rheumatic
diseases. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2010 Aug; 40(1):15-31. doi:
10.1016/j.semarthrit. 2008.11.005. Epub 2009 Feb 13. 40: 15–31.
[8] Crofford L.J., Adverse effects of chronic opioid therapy for chronic
musculoskeletal pain. Nature Reviews. Rheumatogy., 2010 Apr; 6(4):191-7. doi:
10.1038/nrrheum. 2010.24.l6: 191–197.
[9] Mihaela-Simona Subtirelu, Adina Turcu-Stiolica, Florentin-Ananu Vreju, Johny
Neamtu., An Economic Price Analysis Of Conventional Remission Therapy Vs
Biological Therapy For Rheumatoid Arthritis Treatment, Management and
Marketing Journal (2019), EDITURA UNIVERSITARIA Craiova, 2019,
indexare BDI: EBSCO Publishing, Cabell's Directories of Publishing
Opportunities, ISSN: 1841-2416, http://mnmk.ro/en/documents/2019_1/3-10-2-
19.pdf.
[10] Gebhart G.F. Descending modulation of pain. Neuroscience of
Biobehavioral Reviews,2004,27: 729–737, DOI:
10.1016/j.neubiorev.2003.11.008.
[11] Kidd B.L., Urban L.A. Mechanisms of inflammatory pain. British Journals
of Anaesthesia, 2001, 87: 3–11, DOI: 10.1093/bja/87.1.3.
[12] Dougall J.J. Arthritis and pain. Neurogenic origin of joint pain. Arthritis Res
Ther , 2006, 8: 220.
[13] Lacroix-Fralish M.L., Mogil J.S. Progress in genetic studies of pain and
analgesia. Annu Rev Pharmacol Toxicol , 2009, 49: 97–121.
[14] Winfield J.B. Pain and arthritis. N C Med , 2007, J68: 444–446.
REZUMATUL tezei: Dezvoltarea și optimizarea unor instrumente de măsurare
farmacoeconomică a rezultatelor obținute în tratamentul afecțiunilor reumatice
14
[15] Weisman H.M. Rheumatoid arthritis, Oxford University Press, Oxford
American Rheumatology Library; ISBN: 978-0-19-975421-2, 2011; p : 1-2.
[16] Garrod A.B. A treatise of gout and rheumatic gout. In Rheumatoid Arthritis,
3rd ed. London: Longmans, Green, 1875.
[17] *** http://www.cancer.gov/Templates/db_alpha.aspx?CdrlD=455398.
[18] Van der Linden MP, Batstra MR, Bakker-Jonges LE, et al. Toward a data
driven evaluation of the 2010 American College of Rheumatology/European
League Against Rheumatism criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
2011;63(5):1190-1199.
[19] Mihaela-Simona SUBTIRELU, Adina TURCU-STIOLICA, Florentin-
Ananu VREJU, Paulina Lucia CIUREA, Stefan Cristian DINESCU, Andreea Lili
BARBULESCU, Johny NEAMTU, Raluca Christiana DĂNCIULESCU. Cultural
adaptation and optimization of the Compliance Questionnaire-Rheumatology
(CQR) through statistical methods for patients with rheumatic diseases. BRAIN-
Broad Research in Artificial Intelligence and Neuroscience. ISSN: 2067-3957.
[20] Williams, A, Friedlang G., Adherence, compliance and HAART. AIDS
Clinical Care, 2007, 9(7), 51-58.
[21] Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML, et al. How often is medication taken as
prescribed? A novel assessment technique., JAMA, 2009, 261 (22) 3273-7.
[22] Ley P., Improving patients' understanding, recall, satisfaction, and
compliance. In A. Broome (Ed.), Health Psychology. London: Chapman and
Hall, 2011.
[23] Alba, J. W., & Hutchinson, W. J. (2000). Knowledge Calibration: What
Consumers Know and What They Think They Know. Journal of Consumer
Research , 27, 123-156.
[24] Aertsens, J., Mondelaers, K., Verbeke, W., Buysse, J., & Van Huylenbroeck,
G. (2011). The influence of subjective and objective knowledge on attitude,
motivations and consumption of organic food. British Food Journal, 113 (11),
1353 - 1378.
[25] Ajzen, I., & Fishbein, M. (2005). The Influence of Attitudes on Behavior. In
D. Albarracin, B. T. Johnson, & M. P. Zanna (Eds.), The Handbook of Attitudes
(pp. 173-221). New Jersey: Lawrence Erlbaum Associate Inc.
[26] De Bruin M, Hosper HJ, Borne Van Den HW, Kok G, Prins JM., Theory-
and evidence-based intervention to improve adherence to antiretroviral therapy
among HIV-infected patients in the Netherlands: a pilot study. AIDS Patient
Care STDS 2005, 19:384-394.
[27] De Klerk E, Van der Heijde D, Van der Tempel H, Van der Linden S.,
Development of a questionnaire to investigate patient compliance with
antirheumatic drug therapy., J Rheumatol, 1999; 26:2635–2641PMID :
10606375, WOS:000084098400024.
[28] Castrejon, Isabel; Gossec, Laure; Carmona, Loreto, The EULAR Outcome
Measures Library: an evolutional database of validated patient-reported
instruments, Annals of the Rheumatic Diseases, Volume: 74, Issue: 2, Pages:
475-U206, Published: FEB 2015, WOS:000347458300026.