16. DEZINFECIA STOMATOLOGIC

I

STERILIZAREA

IN

PRACTICA

OBIECTIVE Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: > A elabora planul de curenie, dezinfecie i sterilizare a echipamentului din cabinetul de stomatologie, funcie de natura, destinaia i gradul de contaminare. > A alege i aplica metoda de decontaminare optim a UNIT-ului dentar i altor suprafee din cabinetul stomatologic. > A cunoate i respecta circuitul instrumentarului i materialului reutilizabil n cabinetul de stomatologie. > A efectua sterilizarea corect a instrumentarului chirurgical i stomatologic funcie de natura i scopul utilizrii. n timpul tratamentului stomatologic, obiectele i suprafeele din cabinet, precum i instrumentarul utilizat, sunt contaminate prin contactul direct cu esuturile sau umorile organismului, sau indirect, prin aerosoli contaminani (fragmente de tartru, dentin, picturi Pflgge etc.). Personalului medical i revine sarcina de a hotar piesele de mobilier i echipamentul tehnic necesare pentru dotarea cabinetului i, mai ales, care dintre acestea trebuie: splate cu ap i detergent, dezinfectate, acoperite cu huse dispozabile, sterilizate. Asistenta din cabinetul de stomatologie este direct responsabil de respectarea planului de curenie i dezinfecie, precum i a circuitului materialului contaminat (instrumente, cmpuri din bumbac, mti din tifon .a.). Curenia i dezinfecia nu trebuie limitate numai la cmpul operator sau cabinet, ci i la sala de ateptare, grup sanitar etc. Obiectele cu ncrctur microbian maxim sunt: UNIT-ul dentar i instrumentele stomatologice, dar i materialele din bumbac reutilizabile (e.g., cmpuri, babete .a.) sau dispozabile (e.g., tampoane din vat sau tifon, bulete din vat, mee etc.). De aceea, dup fiecare pacient, aceste obiecte trebuie nlocuite cu altele sterile sau dezinfectate, iar cele dispozabile sunt colectate n pungi din plastic speciale ce vor fi autoclavate sau incinerate. Materialele reutilizabile sunt colectate separat i supuse curirii, dezinfeciei i sterilizrii. 16.1. DECONTAMINAREA SUPRAFEELOR DIN CABINETUL DE STOMATOLOGIE 16.1.1. Dezinfecia UNIT-ului dentar Sunt utilizate, curent, dou tehnici diferite ca modalitate de execuie, dar ambele bazate pe utilizarea unor compui chimici (dezinfectante) cu bun activitate asupra bacililor tuberculozei, virusului hepatitei B, virusului imunodeficienei umane. Tehnica 1 utilizeaz dezinfectante condiionate sub form de sprayuri i prosoape din hrtie, dispozabile. Modul de lucru: Protejeaz minile cu mnui din cauciuc gros, rezistent (mnui de menaj). Colecteaz materialul dispozabil n pungi de plastic i transport materialul reutilizabil n camera de splare i dezinfecie. Spal minile nmnuate i dezinfecteaz mnuile dup uscarea cu un prosop din hrtie. Pulverizeaz dezinfectantul pe un prosop din hrtie i terge ferm suprafeele netede ale UNIT-ului dentar (mas, fotoliu, lamp). Dac suprafaa a fost contaminat cu snge, pulverizeaz direct dezinfectantul i las s acioneze mcar 10 minute. Evit pulverizarea direct a substanei n aria cu ntreruptoare electrice deoarece exist riscul unui scurtcircuit.

Pe fiecare pies a UNIT-ului, furtunul de legare i tub de susinere corespunztor, pulverizeaz abundent dezinfectantul i apoi terge ferm cu un prosop din hrtie. Insist cu o perie la nivelul anfractuozitilor piesei, precum i pe peretele interior al tubului. Cnd toate piesele au fost dezinfectate, aazle n lcaul lor i pulverizeaz dezinfectant asupra ntregului UNIT. Las 10 minute sau mai mult pentru ca substana s i exercite efectul antimicrobian i apoi ndeprteaz excesul de lichid prin tamponare cu un prosop din hrtie. Tehnica II folosete dezinfectantele n soluie i burei din voal cu dimensiunile de 10 x 10 cm. Este preferat hipocloritul de sodiu i formal contraindicai iodoforii. Etapele de lucru sunt cele precizate la tehnica I, dar utiliznd buretele umezit cu dezinfectant. Ambele tehnici, eficiente microbiologic, sunt destul de costisitoare i, mai ales, genereaz "timpi mori" n activitatea stomatologului (timpul de aciune a dezinfectantului), deoarece aceste operaii trebuie realizate nu numai la nceputul i sfritul zilei de lucru, dar i dup fiecare pacient. Aceti timpi mori pot fi evitai prin utilizarea huselor din hrtie, foliilor din aluminiu sau material plastic, cu forme i dimensiuni adecvate fiecrei piese din UNIT care ar trebui dezinfectat dup fiecare pacient. Dezinfecia complet, riguroas, prin una din tehnicile de mai sus trebuie realizat numai la nceputul i sfritul activitii zilnice. Dup prima dezinfecie, suprafeele UNIT-ului sunt acoperite cu astfel de huse ce trebuie schimbate dup fiecare pacient. Reinei! Piesele de mn i seringa de aer-ap sunt supuse unei contaminri masive n timpul tratamentelor stomatologice. De aceea, orice pies a UNIT-ului dentar care nu poate fi acoperit trebuie dezinfectat sau sterilizat n vederea utilizarii ei la un alt pacient. n sistemele de ap dentar se poate multiplica, peste noapte, bacilul piocianic. De aceea, este recomandat "splarea" sistemului la nceputul fiecrei zile de lucru: seringa de aerap i piesele de mn de nalt vitez sunt lsate s funcioneze n gol cca 30 de secunde nainte de utilizarea la primul pacient. Dei nu face parte din UNIT, paharul pentru ap este supus unei contaminri comparabile cu cea a pieselor de mn; de aceea nu este suficient simpla cltire cu ap nainte de utilizarea sa la un alt pacient. Sunt necesare pahare de unic folosin sau pahare care pot fi sterilizate prin aer cald (la pupinel, timp de o or, la 160C), dup splare cu ap i detergent. 16.1.2. Dezinfecia suprafeelor din cabinetul stomatologic Mobilierul cabinetului de stomatologie i, n special, suprafeele orizontale ale acestuia, trebuie dezinfectate zilnic, obligatoriu la sfritul zilei de lucru. Trei tipuri de substane antimicrobiene sunt recomandate n acest scop: Iodoforii, soluii diluate conform indicaiilor productorilor. Au activitate microbicid bun, chiar n prezena materialului organic (snge, puroi). Eficiena este maxim pentru soluiile preparate proaspt i scade odat cu "nvechirea" preparatului. Pteaz suprafeele din material plastic i obiectele din bumbac. Derivaii fenolici sunt stabili n diluiile de lucru timp de 30-60 de zile. De asemeni, au avantajul efectului fenolic rezidual i nu coloreaz obiectele sau suprafeele pe care sunt aplicai. Hipocloritul de sodiu, preparat zilnic n diluii de la 1/10 la 1/100, are activitate antimicrobian foarte bun, inclusiv asupra virusului hepatitei B i virusului imunodeficienei umane. Este foarte ieftin, dar are miros neptor i poate coroda unele

metale (n special aluminiul). Aceste dezinfectante au nivel de activitate microbicida mediu i i manifest aciunea n minimum 10 minute de la aplicarea pe suprafaa contaminat. Duumeaua cabinetului trebuie acoperit cu folie de polivinil; dalele din gresie sau faian nu sunt recomandate deoarece pot reine, n spaiile de mbinare dintre plci, variate microorganisme. Covoarele sunt contraindicate. Duumeaua trebuie splat zilnic cu ap calda i detergent, iar n apa de cltire este adugat un dezinfectant (de obicei, compui de clor). Acelai tratament este aplicat i duumelei din sala de ateptare, grup sanitar, laborator de tehnic dentar etc. Not: n cazul tratrii unui pacient cu risc (e.g; cunoscut ca infectat cu virusul imunodeficienei umane), toate suprafeele din cabinet, inclusiv duumeaua, trebuie acoperite cu folii din plastic dispozabile. Pereii cabinetului, acoperii cu vopsea sau var lavabil, sunt decontaminai lunar, prin splare cu ap i detergent, n cadrul cureniei generale ce vizeaz i sala de ateptare, grupul sanitar .a. Atenie! Echipamentul de curenie (glei, burete, lavete) este separat, funcie de destinaie (un set pentru cabinet i un al doilea pentru anexe). La sfritul activitii, bureii i lavetele trebuie uscate n vederea depozitrii (ntunericul i umezeala favorizeaz multiplicarea fungilor i a unor bacterii). 16.1.3. Dezinfecia aerului Poate fi realizat cu ajutorul lmpilor germicide, generatoare de radiaii ultraviolete. Aproximativ 95% din radiaii au lungimea de und germicid de 253, 7 nm. Restul de 5% este reprezentat de radiaii cu lungimea de und de 184, 9 nm, productoare de ozon cu efect, de asemenea germicid. Timpul de aciune indicat este de 20 de minute. Viaa de funcionare a lmpilor germicide uzuale este de 100 de ore, dar scade mai repede dup aprinderi frecvente. Cnd au fost utilizate 3/4 din timpul prevzut, lmpile trebuie schimbate. Mai eficient i mai rapid este dezinfecia chimic a aerului din cabinetul stomatologic, realizat cu ajutorul spray-urilor ce conin: hexilresorcinol, acid lactic sau propilenglicol. Este preferat propilenglicolul deoarece este mai puin toxic i nu are aciune iritant asupra ochilor i cilor respiratorii. Toate substanele utilizate pentru dezinfecia aerului au activitate microbicid bun, se amestec rapid cu aerul contaminat i rmn n suspensie un timp suficient de lung pentru exercitarea aciunii antimicrobiene. Dezinfecia aerului este fcut la sfritul zilei de lucru, dup efectuarea cureniei, aerisirea ncperilor, dezinfecia UNIT-ului i suprafeelor din cabinet i anexe. 16.2. CIRCUITUL INSTRUMENTELOR I MATERIALELOR REUTILIZABILE N CABINETUL STOMATOLOGIC Toate instrumentele utilizate n cabinetul stomatologic, indiferent dac au venit n contact cu esuturi lezate (manevre invazive) sau au fost utilizate numai pentru consultaie, trebuie sterilizate n vederea folosirii lor la un alt pacient. Ignorarea acestei reguli nu numai c reprezint o abatere de la etica profesional, dar las personalul medico-sanitar fr aprare n faa legii n cazul infectrii unui sau unor pacieni pe aceast cale. Alte obiecte, n afara instrumentarului, care au venit n contact cu sngele sau saliva unui pacient trebuie, de asemenea, sterilizate dac se intenioneaz refolosirea lor. Pentru ca sterilizarea s fie eficient, materialele refolosibile trebuie s parcurg un anumit circuit ce presupune dezinfecia i curarea lor de resturi organice, ambalarea, sterilizarea i

pstrarea instrumentelor sterilizate n condiii optime care s evite decontaminarea lor ntre momentul sterilizrii i cel al reutilizrii 16.2.1. Dezinfecia i curarea instrumentelor Instrumentele i alte materiale refolosibile contaminate n timpul consultaiei i/sau tratamentului unui pacient sunt nvelite n husa dispozabil ce a protejat masa UNIT-ului i transportate spre camera de splare i sterilizare. Aici sunt imersate n bi de dezinfecie, difereniat n funcie de natura lor: instrumentarul metalic poate fi dezinfectat cu iodofori 1% sau alcool izopropilic 70%; obiectele din material plastic sau cauciuc nu trebuie dezinfectate cu iodofor deoarece se pot pta; sunt recomandai derivaii fenolici sau compui de clor; obiectele din bumbac (e.g., cmpuri chirurgicale, mti din tifon .a.) sunt imersate n bi de alcool izopropilic70%. Materialele sunt meninute n dezinfectant ntre 1-3 ore, funcie de substana utilizat (diluia de lucru i timpul de aciune sunt indicate de productor). Pentru toate tipurile de materiale, dezinfecia poate fi realizat cu soluii de glutaraldehid 2% (la pH alcalin sau neutru), dar substana este iritant pentru conjunctiv, tegument i mucoasa respiratorie. Dup dezinfecie, materialele refolosibile sunt splate cu ap cald i detergent, insistnd cu o perie pe suprafeele neregulate ale instrumentelor. O alternativ mai eficient i mai sigur n ce privete protecia personalului sanitar este ultrasonarea n baie de detergent, care. poate fi, ns aplicat numai pentru instrumentar. Dup splare, materialele sunt cltite la jet de ap i lsate s se usuce la temperatura camerei. Uscarea este esenial deoarece asigur eficiena sterilizrii i evit ruginirea instrumentarului metalic. 16.2.2. Ambalarea materialului n vederea sterilizrii Asigur prezervarea sterilitii materialelor i manipularea instrumentelor i alor obiecte n conformitate cu regulile lucrului aseptic. Exist, n prezent, numeroase sisteme de ambalare: pungi, huse individuale, cutii metalice, casolete. Alegerea unui anumit tip de ambalaj depinde de: metoda de sterilizare folosit, natura materialelor, destinaia obiectului n cabinetul de stomatologie, volumul mediu de lucru n cabinetul respectiv. Vom detalia ambalarea instrumentelor la fiecare metod de sterilizare utilizat n practica stomatologic. n principiu, ns, instrumentele utilizate pentru o anumit procedur stomatologic sunt grupate n acelai ambalaj. Ideal este ca un ambalaj s conin instrumentele utilizabile pentru o consultaie sau un tratament deoarece deschiderea repetat a sistemului de ambalare favorizeaz contaminarea materialului cu microorganisme din fondul microbian al cabinetului stomatologic. 16.3. METODE DE STERILIZARE UTILIZATE N PRACTICA STOMATOLOGIC n acest capitol vom trece n revist sterilizarea prin cldur i metodele chimice de sterilizare curent folosite n cabinetul stomatologic. 16.3.1. Autoclavarea Este utilizat pentru instrumentarul metalic, obiecte din bumbac sau cauciuc termorezistent. Sunt recomandate autoclavele cu manta de abur sau cele orizontale cu prevacuum. Instrumentele de sterilizat sunt grupate dup destinaie, mpachetate n cmpuri din bumbac, hrtie, nylon sau folie de aluminiu i plasate n casolete. Dac este utilizat folia

de aluminiu, nu mai este necesar introducerea pachetelor n casolete. Unele instrumente endodontice au mnerul din metale oxidabile. Pentru a evita degradarea lor, este recomandat tratarea cu nitrit de sodiu 1-2% nainte de sterilizare. 16.3.2. Sterilizarea la pupinel Este utilizat pentru sterilizarea instrumentelor metalice, n special a celor confecionate din metale oxidabile. Exist etuve concepute special pentru utilizarea n cabinetul stomatologic, dar pot fi folosite i etuvele destinate laboratoarelor sau cabinetelor medicale. Atenie, ns, temperaturi mai mari de 170C pot duce la degradarea tvilor port-amprente sau a punctelor de sudur ale unor instrumente. Sunt preferai urmtorii parametri: 170C timp de 60 minute; 160C timp de 120 minute; 150C pentru 150 minute. Instrumentele sunt ambalate n cutii metalice sau folie de aluminiu. 16.3.3. Sterilizarea prin vapori chimici nesaturai Amestecul de formaldehid, alcool, ap i aceton, nclzite sub presiune degaj vapori ce acioneaz ca agent de sterilizare. Dispozitivul este numit chemiclav, iar parametrii de funcionare sunt: 132C, 1.5-2 atmosfere, timp de 20 de minute. Instrumentele sunt ambalate n cmpuri din bumbac sau folie de aluminiu. Metoda prezint unele avantaje fa de autoclavare: este mai rapid, nu oxideaz i nu corodeaz metalele, mai simpl ca execuie. Nu este ns indicat pentru obiecte din bumbac, cauciuc sau piese de mn autoclavabile. 16.3.4. Sterilizarea cu oxid de etilen Poate fi utilizat pentru orice tip de material, incluznd material plastic, cauciuc, piese de mn, matrie, lucrri protetice. Oxidul de etilen este sporicid la temperatura camerei, deci este metoda de elecie pentru sterilizarea materialului termosensibil. Ciclul de sterilizare dureaz ntre 12 i 36 ore, funcie de volumul i porozitatea obiectelor: cu ct obiectul este mai mare i estura mai compact, cu att timpul de sterilizare este mai lung. Oxidul de etilen este toxic i are efect carcinogen asupra tegumentului. Fiind un gaz inodor, exist pericolul exploziilor n cazul neglijenei la manipularea dispozitivului de sterilizare. 16.3.5. Sterilizarea cu glutaraldehid Poate fi realizat la temperatura camerei, timpul de aciune fiind de cca 10 ore. Dac instrumentele de sterilizat suport nclziri moderate, timpul de aciune poate fi redus la 4 ore (40-50C) sau chiar la 1 or (60C). Nu necesit aparatur special, astfel c metoda este relativ ieftin. Atenie crescut, ns, la manevrarea substanei deoarece este toxic pentru tegumente i mucoase. 16.4. DEZINFECIA N LABORATORUL DE TEHNIC DENTAR Sunt valabile regulile de dezinfecie i igienizare descrise pentru cabinetul stomatologic. Dar, cele mai periculoase surse de .infecie sunt materialele de amprent, matriele dure, aparatele gnato-protetice care, dup ce au venit n contact cu saliva i esuturile pacientului,sunt trimise la laborator pentru confecionarea unei proteze, respectiv ajustare, lefuire. De aceea, este recomandat dezinfecia acestor materiale nainte de manipularea lor de ctre tehnician. Substane precum hipocloritul de sodiu 0,5-1%, glutaraldehida n soluie neutr 0,13% nu afecteaz cu nimic calitatea amprentei sau lucrrii protetice, diminund, n schimb, riscul contaminrii cu virusul hepatitei B sau alte microorganisme patogene. Dup prelucrare, cnd materialele trebuie introduse din nou n cavitatea oral a pacientului, stomatologul trebuie s le clteasc la jet de ap pentru a ndeprta substana chimic utilizat pentru dezinfecie.

Este recomandat introducerea amprentei sau lucrrii protetice ntr-o pung dispozabil, din hrtie sau material plastic, n timpul transportului de la cabinet spre laborator i invers.