Definiţie

7/18/2019 Definiţie

http://slidepdf.com/reader/full/definitie-56967d44de7da 1/18

Definiţie.

Pneumotoraxul spontan este un accident de regulă acut care se

defineşte prin efracţia pleurei viscerale şi pătrunderea aerului din plămâni în cavitatea

pleurală în absenţa unei cauze traumatice cunoscute.

. Este unanim admisă definiţia pneumotoraxului ca prezenţa aerului (sau a altui gaz în

cavitatea pleurală ceea ce se poate realiza prin două mecanisme!

" din plămân printr"o breşă în pleura viscerală (şi acesta este cazul pneumotoraxului

spontan

" din atmosferă printr"o breşă în pleura parietală (şi acesta este pneumotoraxul

c#irurgical sau pneumotoraxul artificial diagnostic sau terapeutic. $espiraţia este un act fiziologic complex pentru realizarea căruia sunt necesare condiţiile!

elasticitatea pulmonară şi mobilitatea cutiei toracice. Există o solidaritate funcţională absolută

între plămân (organ elastic desc#is în atmosferă şi torace (cavitate înc#isă în toate părţile.

%nspiraţia este activă& realizată prin contracţia muşc#ilor respiratori ceea ce va duce la

mărirea diametrelor cutiei toracice. 'aptul că plămânii sunt solidari cu cutia toracică va avea

drept consecinţă creşterea volumului pulmonar. pare astfel o scădere a presiunii

intrapulmonare sub cea atmosferică& rezultatul fiind păstrarea aerului în alveole.)lterior are loc relaxarea cutiei toracice cu scăderea volumului pulmonar şi creşterea

presiunii intrapulmonare peste cea atmosferică. *onsecinţa este crearea unui flux de aer din

alveole spre exterior realizându"se expiraţia.

'iziopatologic în pneumotorace prin pătrunderea aerului în cavitatea pleurală apare

colabarea plămânului afectat spre #il. ceasta are mai multe consecinţe!

scade capacitatea vitală în plămânul colabat+

colabarea alveoleleor ducând la colaps+scăderea ventilaţiei în plămânul afectat ceea ce va duce un

dezec#ilibru ventilaţie perfuzie având drept consecinţă intervenţia unor mecanisme

compensatoare cum ar fi vasoconstricţia în plămânul colabat.

,n unele situaţii aceste tulburări funcţionale de ventilaţie& difuzie şi perfuzie pot duce

la instalarea rapidă şi concomitentă a unei insuficienţe respiratorii şi circulatori.

%nsuficienţa respiratorie este determinată de mai mulţi factori!

factorul local - durere - ce bloc#ează efectul respirator&

împiedică tusea& expectoraţia



factorul pleural - prin perturbarea funcţiei plămânului datorită

prezenţei aerului în cavitatea pleurală.

'actorul tra#eo"bronşic - prin #ipersecreţia de mucus ce

produce o încărcare bronşică+ la acesta se adaugă spasmul glotei bron#iolelor realizând

sindromul de obstrucţie tra#eo"bronşică 'actorul pulmonar este cel mai important+ apare un defect de umplere al alveolei

pulmonare& iar sc#imbările gazoase alveolo"capilare nu se pot realiza datorită edemului.

Edemul este consecinţa stazei din circulaţia funcţională a plămânului şi insuficienţei cordului drept.

%nsuficienţa circulatorie este dependentă de cea respiratorie. *ondiţia maoră pentru realizarea

unui debit cardiac normal este /umplerea cordului0. ceasta este însă perturbată prin compresiunea

trunc#iurilor venoase şi apariţia unui exudat pleural ce accentuează şi mai mult tulburările circulatorii.

Datele asupra incidenţei pneumotoraxului spontan provin din

cazuistica spitaliceasă& dar şi din cercetările pentru stabilirea frecvenţei bolii din

rândul populaţiei.

%ncidenţa pneumotoraxului spontan primar este după datele publicate în 1) şi nglia

de 2"3 o4oooo la bărbaţi şi 5"6 o4oooo la femei& iar în Danemarca 7&3 cazuri la 588.888

locuitori& în ţara noastră este de 6"58 o4oooo

Pneumotoraxul spontan primitiv afectează în general tinerii (68"98 ani fără boli

pulmonare preexistente cunoscute în timp ce la bolnavii trecuţi de 98 de ani pneumotoraxul

spontan est de regulă secundar unei boli bron#opulmonare. Pe seriile de bolnavi spitalizaţi la

64: din cazuri pneumotoraxul este primitiv& iar la 54: secundar. )nii autori remarcă apari iaț

pneumotoraxului spontan mai mult primavara si toamna

,n ceea ce priveşte incidenţa pe sexe există o predominanţă masculină de 7&6!5 pentru

pneumotorax spontan şi de :&6!5 pentru cel secundar.

;u exista o predomina a dreapta4stînga& iar mortalitatea este una redusa 5caz4mln loc4an.ț



Etiopatogenia

Există numeroase cauze de producere a unui pneumotorax spontan.

,n cazul pneumotoraxului spontan primar principala cauză este considerată apariţia

veziculelor subpleurale aşa numitele blepsuri descrise de <iller& dar şi intervenţia unui

eveniment declanşator. ,nsă într"un plămân normal nici unul dintre eforturi nu se poate realiza

presiunea intrapulmonară necesară (după =est - 688 mm >g. pentru a produce o bulă

subpleurală şi în final o ruptură pleuro"pulmonară.

?leps"urile subpleurale se formează între lamina elastică internă şi cea externă a

pleurei viscerale spre deosebire de bula din emfizem caer este înconurată de parenc#im

pulmonar.

Prin studii cu autorul microscopiei electronice efectuate la bolnavii cu pneumotorace

spontan operaţi s"a realizat o clasificare a acestor bule!

" bule $eid 5 cu comunicare cu parenc#imul pulmonar adiacent& cu absenţa celulelor

mezoteliale şi prezenţa unor pori mai mici de 58"68 microni

" bule $eid 6 la care bulele au colet bogat& iar demarcaţia sintre bulă şi plămân nu este

netă+ există celule mezoteliale în structura lor.

" bule gigante& macroscopice& distincte de structura pulmonară+ există celule

mezoteliale în structura lor+

<ecanismul de formare şi rupere a acestor vezicule pulmonare nu este complet

elucidat& dar există mau multe teorii! teoria congenitală+ inflamaţia bron#idelor (întâlnite în

aproximativ @8 A din cazuri+ perturbarea circulaţiei colaterale+ elastofibroză care apare în

588 B din cazuri.Există autori care susţin apariţia pneumotoracelui spontan şi fără ruptura unor bule de

aer la un anumit grad de presiune intrapulmonară datorită absenţei celulelor mezoteliale de la

acest nivel& sau datorită modificărilor circulatorii cu degenerescenţa bulelor şi difuziunea

aerului în cavitatea pleurală din cauza diferenţei de presiune.

Depierre susţine că trecerea aerului din alveole prin pleura intactă s"ar datora formării

gazului prin disocierea bicarbonatului din sânge sub influenţa unei enzime care ar trece în

capilarele subpleurale şi de aici în cavitatea pleurală.



1"au realizat şi cercetări bioc#imice ale enzimelor serice cu activităţi potenţial elastice

alpfa 5 in#ibitor al proteinazei şi al leucocit"elastazei.

Există şi o teorie genetică ce admite ipoteza unor relaţii între pneumotoracele spontan

familial şi factorii >C (având loci în cromozomul 7 şi P5 (cu locus în cromozomul 6 sau

56. Dacă afecţiunea este dependentă de aceşti factori& controlul genetic se realizează princromozomi diferiţi& explicându"se astfel transmiterea genetică de la părinţi diferiţi.

)n argument în favoare teoriei genetice îl constituie prezenţa pneumotoracelui spontan

la pacienţi cu boala <arfan ce este o afecţiune ereditară a ţesutului conunctiv precum şi în

alte distrofii ale ţesutului conunctiv sau boli de colagen ca sarcoidoza granulomatoasă difuză

polistemică de etiologie necunoscută& mucoviscidoza.

etiopatogeneză particulară este incriminată la femei în pneumotoraxul spontan ce

apare catemenial (<aurer 5@3 şi care are câteva caracteristici! apare constant în dreapta&

coincide cu perioada de ciclu& survine în al patrulea deceniu al vieţii& nu se produce în timpul

gestaţiei& recidivele pot fi prevenite prin tratament contraceptiv. El s"a datora endometriozei.

<ecanismul de producere s"ar explica prin faptul că ţesutul subpleural se tumefiază în

perioada de ciclu şi aceasta produce o dilataţie bronşiolară cu #iperdistensie localizată şi

efracţie pleurală consecutivă.

$olul fumatului este considerat de FivG ca factor esenţial în producerea unor afecţiuni

bron#o"pulmonare printre care şi pneumotoraxul spontan prin leziuni bronşice& scleroză&

emfizem. Dar aceste leziuni apar lent& iar rolul tutunului s"a putea incrimina la bolnavii de

peste :@"98 de ani predominant în forme de pneumotorax spontan secundar şi nu la tineri

unde nu s"ar fi putut constitui leziunile plămânului tabagic.

%ncidenţa pneumotoraxului spontan pe sexe este mult mai mare la bărbaţi faţă de

femei& dar este greu de explicat acest fapt luând în considerare că repartiţia pe sexe sub 57 ani

este aproximativ aceeaşi.

coard şi colaboratorii săi au făcut un studiu al incidenţei pneumotoraxului spontan în

funcţie de parametrii meteorologici - temperatură& grad #igrometric& presiune admosferică&

rezultând un rol eventual favorizant al gradului #igrometric. 1tatisticile arată totuşi că lunile

de incidenţă maximă sunt octombrie& noiembrie şi februarie - martie.

$uptura bulelor este declanşată de obicei de un efort fizic sau creşterea bruscă a

tensiunii intrapulmonare& tuse& strănut& râs& mişcări bruşte& la gravide& sportivi. Hillard a

observat că nglia& /ţara sporturilor violente este şi ţara pneumotoraxelor spontane0.



Dar ruptura bulelor subpleurale se poate face şi fără efeort uneori c#iar şi în somn.

1tatisticile au arătat predominanţa apariţiei pneumotoraxului spontan la sedentari! funcţionari&

elevi& pensionari.

)n alt element etiologic ar fi prezenţa unor ascuţişuri ale coastelor 5 şi 6 ducând la

spargerea bulelor subpleurale.Pneumotoraxul spontan secundar survine pe fondul unei afecţiuni pulmonare

preexistente cum ar fi! I?*& emfizem pulmonar& astmul bronşic& bronşita acută sau cronică&

cancerul bronşic& pneumoconioza& sarcoidoza& fibroza c#istică& c#istul #idatic pulmonar&

sindromul <arfan& abcesul pulmonar.

<ecanismul prin care maoritatea bolilor pulmonare se pot complica cu un

pneumotorax spontan este mecanismul de ventil (supapă! obstrucţii parţiale ale unor bron#ii

mici produc prin sufla emfizem perilezional+ celulele emfizematoase situate sub pleural prin

distensie exagerată se rup în cavitatea pleurală producând pneumotoraxul spontan.

,n I?* pulmonară poate perfora în pleură un nodul tuberculos subpleural& evacuându"

se cazeumul. Pneumotoraxul spontan poate apărea şi în cadrul unui sindrom posttuberculos pe

fondul unor leziuni cicatriciale subpleurale. cestea sunt datorate unor procese distrofice

buloase& parenc#imale sau corticopleurale& consecinţa unor pleurite uscate localizate sau a

unor procese fibroase corticale& legate sau nu de o c#imioterapie prealabilă.

De asemenea apar bule subpleurale prin fenomene de tracţiune exercitate de leziuni

cicatrizate sub acţiunea mişcărilor respiratorii. cest proces se petrece într"un interval de

aproximativ cinci ani& dar s"au descris cazuri şi după I?* miliară sau primoinfecţii manifeste.

Pneumotoraxul spontan din astmul bronşic se consideră a avea o etiopatogeneză

alergică cu alterarea structurilor pulmonare& iar pe de altă parte acţionează prin consecinţe

mecanice asupra parenc#imului în timpul acceselor& ducând la distrugerea ţesutului pulmonar

şi ridicarea presiunii intrapulmonare.



specte clinice.

'orme clinice.

*lasificarea pneumotoraxului se poate face după mai multe criterii. Din punct de

vedere etiologic există următoarele tipuri de pneumotoraxe!

spontan

" primitiv - aşa zis /idiopatic0& deoarece apare la persoane aparent

sănătoase& fără boli pulmonare preexistente+

secundar - în!

" emfizem pulmonar

" bronşită acută& cronică

" I?* pulmonar

" astm bronşic

" pneumonii bacteriene necrotice

" fibroză c#istică

" abces pulmonar

" pneumoconioză (silicoză

" sarcoidoză

" #istiocitoza J

" cancer bronşic

" mezoteliom pleural

" fibroze pulmonare difuze

sindrom <arfan

" ec#inococoză pleuropulmonară

" endometrioză

" %D1

" colagenoze" infarct pulmonar



" noul născut - boala membranelor #ialine

%atrogen

" ventilaţie respiratorie cu presiune intermitent pozitivă

" după pneumoperitoneu

" după mediastinoscopie

" după angiopneumografie

" după resuscitare cardio"respiratorie

" infiltraţia nervilor intercostali

" puncţia venei subclavii

" biopsie pleurală& pulmonară

" puncţie transbronşică prin bron#o"fibroscopie

" după tra#eostomie (mai ales copii

" după sternocondroplastie

Iraumatic

" traumatism toracic înc#is sau desc#is

" fracturi costale

" corpi străini intrabronşici (sugari

" esofag

,n funcţie de starea fistulei pleurale pneumotoraxul spontan se clasifică în!

spontan înc#is (benign - în care fistula are dimensiuni mici&

fără leziuni scleroase în ur şi se înc#ide spontan imediat după producerea

pneumotoraxului astfel încât simptomatologia clinică este redusă.

spontan desc#is - în care fistula este largă şi rămâne desc#isă în

ambii timpi ai respiraţiei+ aerul nu dispare& presiunea intrapleurală este egală cu cea

atmosferică realizând sindrom de compresiune endotoracică.

spontan cu supapă (sufocant& #ipertensiv în care aerul pătrunde

în cavitatea pleurală în inspiraţie se creează o presiune pozitivă& supapa se înc#ide şi

de aceea în expiraţie aerul nu mai poate ieşi+ aerul pătrunde în momentul expirator al tusei.

Drept rezultat colecţia aeriană deplasează puternic mediastinul şi comprimă vasele mari

reducând întoarcerea venoasă şi dând naştere unui tablou clinic de insuficienţă cardio"

respiratorie.

După localizare pneumotoraxul spontan poate fi unilateral sau bilateral (sindrom

Kanus. ,n general există o afectare egală dreapta - stânga.



După întindere pneumotoraxul spontan poate fi total& când aerul ocupă întreaga

cavitate pleurală şi plămânul este colabat în #il sau parţial când există aderenţe pleurale.

'orma de pneumotorax spontan parţial se poate localiza la vârf& interlobar& mediastinal sau

diafragmă.

Iablou clinic.

Iabloul clinic variază în funcţie de volumul şi vec#imea pungii de aer& ritmul cu care

pătrunde aerul în cavitatea pleurală& starea cavităţii pleurale& starea mediastinului& starea

funcţiei respiratorii anterior accidentului (mai grav la ?P*& tipul perforaţiei& stare funcţiei

cardiace& vârsta& tare organice. 1imptomele cele mai frecvente sunt! durerea toracică&

dispneea& tusea.

Debutul este brusc& în plină stare de sănătate& după un efort fizic& dar şi repaus sau

c#iar în somn.

Ca o proporţie redusă de pacienţi pneumotoraxul se produce în condiţii de latenţă

clinică totală (descoperire radiologică întâmplătoare& dar în maoritatea cazurilor se manifestă

prin simptome acute.Durerea apare sub formă de ung#i toracic unilateral& violent& uneori cu caracter

pleuretic.

Este accentuată în inspiraţie profundă şi modificări de postură. Dacă se asociază şi un

pneumotorax& durerea poate fi localizată şi substernal. %radiază spre umăr& gât& regiunea

precordială. Durerea este însoţită de dispnee cu ta#ipnee şi tuse care are caracter iritativ la

început prin iritarea pleurei apoi prin încărcare bronşică. )neori bolnavul poate fi agitat&

ta#icardic& palid& cu transpiraţii abundente în funcţie de intensitatea durerii.Ca aproximativ 64: din bolnavi durerea toracică acută este unicul simptom care apare.

Există multe cazuri în care durerea se rezumă la o enă toracică surdă& iar dispneea lipseşte sau

este minimală& simptome tolerate de bolnavi câteva zile înainte de a se prezenta la medic.

%ntensitatea durerii diminuă treptat în zilele următoare& iar dispneea depinde de forma clinică

de pneumotorax.

,n cazul în care plămânul contralateral este indemn simptomele sunt mai puţin intense

reducându"se la durerea toracică şi dispnee.



1imptomele sunt severe dacă plămânul contralateral este afectat sau dacă existau

deficite grave ale funcţiei respiratorii şi devin dramatice în cazul pneumotoraxului /sufocant0.

'oarte rar pneumotoraxul spontan poate fi bilateral sau însoţit de pneumomediastin (cu

emfizem subcutanat& fiind risc maor de insuficienţă respiratorie.

>emotoraxul poate apărea prin ruptura unor aderenţe pleurale intens vascularizate curamuri din circulaţia sistemică şi sângerare în pleură. ceasta adaugă la tabloul clinic semne

de #emoragie internă (paloare& #ipotensiune& ta#icardie şi nivel lic#idian radiologic.

Ca examenul fizic& la inspecţie& #emotoracele afectat este destins& cu spaţii intercostale

largi& imobil. Ca percuţie se constată #ipersonoritate& până la timpanism& iar la palpare

dispariţia vibraţiilor vocale. Ca auscultaţie se constată diminuarea sau absenţa murmurului

vezicular& bron#ofonie scăzută.

,n raport cu gravitatea există mai multe forme clinice de pneumotorax spontan! cel

benign& oligosimptomatic şi pneumotorax spontan cu supapă. cesta evoluează cu fenomene

de insuficienţă cardio respiratorie acută dând naştere unui tablou clinic dominat de dispnee

asfixică& ta#ipnee& transpiraţii abundente& cianoză& #ipotensiune şi colaps cardio circulator.

Diagnosticul pozitiv de pneumotorax se bazează pe triada clinică reprezentată de

durere toracică& dispnee& tuse şi de triada lui Halliard! diminuarea murmurului vezicular&

diminuarea vibraţiilor vocale şi timpanism.

cestea trebuie confirmate prin examen radiologic şi eventual tomografie

computerizată şi examen funcţional respirator.

Examenul radiologic evidenţiază plămânul colabat în diferite grade spre mediastin şi

separat de peretele toracic printr"o zonă clară& omogenă& #ipertransparentă şi fără desen

pulmonar. <arginea plămânului este o linie subţire& bine vizibilă& delimitând spre interior

zonă de pneumotorax. ,n formele de pneumotorax spontan parţial& o parte din plămân poate

rămâne lipsită de peretele toracic datorită unor aderenţe pleurale& astfel încât radiologic

controlul plămânului se poate urmări doar parţial.

Dacă punga pleurală este mică& pneumotoraxul devine evident în expiraţia forţată la

radioscopie sau pe radiografia standard& precum şi în poziţie de decubit lateral pe partea

sănătoasă. ,n decubit dorsal se decelează pungi aeriene mici& localizate anterior - posterior.

De asemenea& expectorarea de albastru de metilen 5A introdus în pleură atestă prezenţa unei

comunicări bron#opleurale.



,n sc#imb în colapsul total al plămânului acesta apare radiologic ca o masă globulară&

mai mult sau mai puţin opacă centrată de #ilul pulmonar& sau o bandă de opacitate continuă cu

opacitatea mediastinală (/plămân placat0 de mediastin.

)neori şi mediastinul este deplasat contralateral& iar fluxul sanguin este deviat spre

plămânul opus. ceasta dă naştere la aspecte de încărcare vasculară contralaterală& sau decondensări globulare. ,n plus diafragmul poate fi coborât& inserţiile sale devenind vizibile.

Deseori se pot evidenţia imagini #idro"aerice datorită reacţiei lic#idiene pleurale.

Examenul radiologic poate evidenţia imagini patologice în plămânul necolabat& care aută la

precizarea etiologiei pneumotoraxului.

Iomografia computerizată permite vizualizarea detaliată a veziculelor şi bulelor

aeriene din parenc#imul pulmonar& precum şi a emfizemului (raportul aer 4 ţesut este crescut.

Examenul funcţional respirator evidenţiază o funcţie pulmonară normală în

pneumotoraxul spontan după reexpansionarea plămânului şi în absenţa complicaţiilor

lic#idiene.

,n pneumotoraxul în care colabează cel puţin @8A din volumul plămânului& apare

imediat un grad de #ipoxemie arterială& care dispare în primele 69 de ore prin vasoconstricţie

în plămânul colabat. ,nsă în pneumotoraxul cu colaps& de peste 64: din plămân colabat&

volumele pulmonare şi sc#imbul gazos indică excluderea funcţională completa a plămânului

afectat.

,n pneumotoraxul spontan secundar& deficitul funcţional este influenţat de boala de

fond& fiind foarte mare în pneumotoraxul complicat sau cronicizat.

*ontroverse au apărut în legătură cu utilizarea pleuroscopiei& după unii fiind

importantă în evidenţierea bulelor subpleurale& dar după alţii nu aduce un aport suplimentar

dacă nu poate fi indicată ca investigaţie sistematică.



Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv de pneumotorax se bazează pe triada clinică reprezentată dedurere toracică& dispnee& tuse şi de triada lui Halliard! diminuarea murmurului vezicular&

diminuarea vibraţiilor vocale şi timpanism.

cestea trebuie confirmate prin examen radiologic şi eventual tomografie

computerizată şi examen funcţional respirator.

Examenul radiologic evidenţiază plămânul colabat în diferite grade spre mediastin şi

separat de peretele toracic printr"o zonă clară& omogenă& #ipertransparentă şi fără desen

pulmonar. <arginea plămânului este o linie subţire& bine vizibilă& delimitând spre interior

zonă de pneumotorax. ,n formele de pneumotorax spontan parţial& o parte din plămân poate

rămâne lipsită de peretele toracic datorită unor aderenţe pleurale& astfel încât radiologic

controlul plămânului se poate urmări doar parţial.

Dacă punga pleurală este mică& pneumotoraxul devine evident în expiraţia forţată la

radioscopie sau pe radiografia standard& precum şi în poziţie de decubit lateral pe partea

sănătoasă. ,n decubit dorsal se decelează pungi aeriene mici& localizate anterior - posterior.

De asemenea& expectorarea de albastru de metilen 5A introdus în pleură atestă prezenţa unei

comunicări bron#opleurale.

,n sc#imb în colapsul total al plămânului acesta apare radiologic ca o masă globulară&

mai mult sau mai puţin opacă centrată de #ilul pulmonar& sau o bandă de opacitate continuă cu

opacitatea mediastinală (/plămân placat0 de mediastin.

)neori şi mediastinul este deplasat contralateral& iar fluxul sanguin este deviat spre

plămânul opus. ceasta dă naştere la aspecte de încărcare vasculară contralaterală& sau de

condensări globulare. ,n plus diafragmul poate fi coborât& inserţiile sale devenind vizibile.



Deseori se pot evidenţia imagini #idro"aerice datorită reacţiei lic#idiene pleurale.

Examenul radiologic poate evidenţia imagini patologice în plămânul necolabat& care aută la

precizarea etiologiei pneumotoraxului.

Iomografia computerizată permite vizualizarea detaliată a veziculelor şi bulelor

aeriene din parenc#imul pulmonar& precum şi a emfizemului (raportul aer 4 ţesut este crescut.Examenul funcţional respirator evidenţiază o funcţie pulmonară normală în

pneumotoraxul spontan după reexpansionarea plămânului şi în absenţa complicaţiilor

lic#idiene.

,n pneumotoraxul în care colabează cel puţin @8A din volumul plămânului& apare

imediat un grad de #ipoxemie arterială& care dispare în primele 69 de ore prin vasoconstricţie

în plămânul colabat. ,nsă în pneumotoraxul cu colaps& de peste 64: din plămân colabat&

volumele pulmonare şi sc#imbul gazos indică excluderea funcţională completa a plămânului

afectat.

,n pneumotoraxul spontan secundar& deficitul funcţional este influenţat de boala de

fond& fiind foarte mare în pneumotoraxul complicat sau cronicizat.

*ontroverse au apărut în legătură cu utilizarea pleuroscopiei& după unii fiind

importantă în evidenţierea bulelor subpleurale& dar după alţii nu aduce un aport suplimentar

dacă nu poate fi indicată ca investigaţie sistematică.

<ăsurarea presiunii intrapleurale poate aduce noi informatii asupra tipului de pneumotorax&

aceasta se poate face cu autorul manometrului de apă transparietal. ,n plămânul normal în

cavitatea pleurală presiunile inspiratorii şi expiratorii sunt de -57 respectiv -56 cm >6.

,n pneumotoraxul spontan înc#is presiunile inspiratorie şi expiratorie sunt tot negative

dar la valori negative mai mici faţă de presiunea intrapleurală fiziologică. Pe măsură ce aerul

se resoarbe însă& presiunile se apropie de valorile normale.

,n pneumotoraxul spontan desc#is presiunile intrapleurale oscilează în urul valorii 8.

,n pneumotoraxul spontan cu supapă presiunea inspiratorie este uşor negativă& iar cea

expiratorie este pozitivă.

,n acest fel& făcând media algebrică a presiunilor se poate recunoaşte cu uşurinţă tipul

de pneumotorax spontan.



Diagnostic diferenţial

Diagnostic diferenţial se poate face între pneumotoraxul spontan primar ţi cel secundar. *eldintâi apare la vârste mai tinere cu durere şi dispnee mai accentuate& I şi L1> în general

nemodificate şi lipsa antecedentelor patologice pulmonare şi un caracter de recidivă în 68"

:8A din cazuri.

Din punct de vedere clinic este important diagnosticul diferenţial al pneumotoraxului

spontan cu!

edem pulmonar acut

embolie pulmonarăinfarct pulmonar

pleurezie acută

angină pectorală

infarct miocardic

anevrism disecant de aortă

5pericardită acută

1e impune diagnostic diferenţial şi cu sindroame acute abdominale

precum!

#ernie #iatală

#ernie diafragmatică

ulcer peptic perforat

meteorism abdominal

Diagnosticul diferenţial radiologic va elimina!

" emfizemul bulos gigantic (poate ocupa un întreg #emitorace& dar



lipsesc retracţia spre #il a plămânului& devierea cordului şi mediatinului+ bula gazoasă

nu atinge vârful& sinusul costodiafragmatic nu este vizibil& transparenţa nu este omogenă&

tomografic evidenţiindu"se cavităţi

" c#istul aerian congenital (#ipertransparenţă înconurată de parenc#im

" caverna I?* (cu simptomatologie redusă& antecedente de tratament specific& retracţiavârfului în timpul tusei şi semnul lui ?ernou& ung#iul dintre cavitate şi peretele toracic este

ascuţit în cazul cavernei I?* şi obtuz în pneumotoraxul spontan al vârfului.

" c#istul #idatic gigant evacuat (există vomica şi membrana pe fundul cavităţii c#istice

restante

" pleurezia serofibrinoasă sau purulentă în pneumotoraxul spontan cu lic#id serofibrinos

Evoluţie& complicaţii& prognostic

,n general& pneumotoraxul spontan primar este un accident relativ benign cu tendinţa de

autolimitare prin înc#iderea fistulei pleurale. *omplicaţiile ce pot apărea sunt!

5. insuficienţa respiratorie - în cazul afectării anterioare a funcţiei pulmonare sau în

cazul unui pneumotorax important+ #ipoxemia& #ipercapnia şi acidoza respiratorie impun

tratament de urgenţă.

6. Pneumotoraxul cronic - este destul de rar dar poate apărea în cazul îngroşării

pleurale ce nu ermit reeexpansiunea sau multiple efracţii pleurale în emfizemul generalizat

sau persistent fistulei bron#opulmoare.

:. *onstituirea unui revărsat pleural - de partea pneumotoraxului - este o complicaţie

destul de frecventă+ revărsatul este în genral exudat& aseptic dar uneori se poate transforma în

piopneumotorax (de la abces pulmonar subpleural sau după puncţii pleurale septice sau c#iar

#emopneumotorax (prin ruperea unei aderenţe şi sângerare pleurală. ,n 68":8A din cazuri

apare recurenţa în primele luni după episodul iniţial.

Prognosticul Muo ad vitam depinde de afecţiunea de bază.

Prognosticul Mou ad restitutionem depinde de vârsta bolnavului şi precocitatea

aplicării tratamentului corect.

Prgnosticul Mou ad laborem depinde şi de profesiunea bolnavului& de parametrii sociali

şi de condiţiile de viaţă şi muncă.



Iratament

Iratamentul profilactic constă în tratarea corectă a tuturor afecţiunilor care pot

produce pneumotorax spontan şi de asemenea la aceşti pacienţi evitarea eforturilor fizice şi

respiratorii şi profilarea pe meserii sedentare.

Iratamentul curativ are următoarele obiective! combaterea simptomelor acute&

restabilirea condiţiilor anatomice normale& prevenirea recidivelor şi cronicizării datorate

simfizei pleurale& eliminarea cauzei primare a accidentului& recuperarea maximă a funcţieirespiratorii.

<iloacele terapeutice utilizate sunt!

5. decomprimarea plămânului - prin evacuarea parţială a erului acumulat în pleură

(exuflaţie& aspiraţie& se face doar în colecţii voluminoase fiind o măsură de urgenţă în

pneumotoraxul sufocant.

Exuflaţia se realizează cu autorul aparatelor de pneumotorax& dar în situaţii de urgenţă

cu o seringă de 68 ml şi un ac gros cu bizon scurt introdus în cavitatea pleurală după anestezielocală cu xilină.

6. <edicaţie simptomatică reprezentată de lgocalmin (5"6 gr. De 6"9 ori pe 69 # şi

<ialgin (588 mg ! intramuscular sau 1intalgon (@ mg subcutanat în forme #iperalgice.

xigenoterapia este indicată în faza aceasta #ipoxemică a accidentului pleural& iar

măsuri de terapie intensivă sunt necesare în cazurile complicate cu colaps cardio"circulator

sau infecţiei acute cu piogeni.



:. $eexpansionarea plămânului - se poate face spontan în cazul unor colecţii pleurale

mici& măsurile active fiind indicate doar în persistenţa fistulei sau pentru accelerarea

recuperării bolnavului.

Drenaul pneumotoraxului se poate face prin toracotomie a minima şi sondă Pezzer

sau prin sondă simplă introdusă transparietal prin trocar metalic. 1onda este racordată apoi laun dispozitiv de sifona sub apă& permiţând controlul permanent al presiunii minime de

evacuare a aerului& identificarea fistulelor pleurale încă desc#ise şi asocierea aspiraţiei active

prin cuplarea cu un aspirator electric.

9. 1imfizarea pleurei - se realizează în cazurile de pneumotorax spontan primar care

pot recidiva în proporţie de 68":8 A+ se utilizează agenţi iritanţi ca Ietraciclina (@88"5888 mg

în @8"588 mg ser fiziologic& autosânge - (68"@8 ml& pudra cu talc& nitrat de argint.

@. %ntervenţiile c#irurgicale cele mai frecvente sunt!

a. toracotomia minimă cu drenaul aerului şi lic#idelor patologice din cavitatea

pleurală+

b. toracotomia urmată de măsuri ce vizează obliterarea spaţiului pleural (sutura

fistulei& abraziunea pleurale& pleurotomia parţială

c. toracotomia cu exereza teritoriilor în care se găsesc leziunile generatoare de

pneumotorax (bleps"uri& bule de emfizem pulmonar& c#isturi

d. intervenţii de corectură şi recuperare a funcţiei pulmonare (decorticări pulmonare

*onduita terapeutică se adaptează formei clinice de pneumotorax spontan.

<aoritatea cazurilor de pneumotorax se înc#id spontan prin colabarea plămânilor.

*azurile cu reducerea cu cel mult 68A a volumului pulmonar sunt bine tolerate şi este

indicat doar tratamentul simptomatic (antialgice& tranc#ilizante& reexpansionarea completă a

plămânului realizându"se în 6": săptămâni.

,n cazurile la care volumul pulmonar este redus cu peste 68A resorbţia spontană s"ar

realiza între 5&@ şi : luni& de aceea se face exuflaţia decompresivă sau toracotomia minimală

cu drena pe sondă Pezzer şi sifona sub apă.

)nii recomandă sistematic toracotomia cu drena sub apă la toate cazurile cu volum

mediu sau mare al pneumotoraxului datorită benignităţii intervenţiei& rapidităţii

reexpansionării (69 - 93 #& evitării complicaţiilor şi constituirea unei simfize pleurale

(cicatriciale ce previne recidivele.

,n general indicaţiile drenaului pe sondă a cavităţii pleurale sunt! pneumotoraxul

sufocant& dispnee persistentă& pneumotorax voluminos (peste 68A& colaps pulmonar în



creştere& plămâni cu leziuni evidente radiologic& lic#id în pleură& pneumotorax contralateral

anterior& ventilaţie mecanică şi pneumotorax bilateral.

spiraţia continuă asociată drenaului sub apă este necesară în cazul persistenţei

fistulei şi a spaţiului pleural şi segmentului lezat.

$ecidivele apar în general în primul an după episodul iniţial în aproximativ 68":8Adin cazuri şi se indică toracotomie minimală cu drena asociată cu instilare de agenţi c#imici

sau biologici cu efect iritant şi inductor al simfizei pleurale.

După trei recidive unilaterale se face toracotomia cu pleurectomie parţială ceea ce

duce la obliterarea definitivă a spaţiului pleural.

Pneumotoraxul spontan este considerat cronicizat dacă nu se obţine reexpansionarea

plămânului după trei luni. ,n aceste cazuri trataemntul este c#irurgical - sutura fistulei&

decorticarea pulmonară& rezecţii pulmonare parţiale.

,n pneumotoraxul spontan secundar se face în general toracotomie cu drena aspirativ

continuu şi de asemenea măsuri de combatere a insuficienţei cardio"respiratorii şi tratament

c#irurgical adaptat fiecărei situaţii. ,n stafilococcii pleuropulonare şi pneumonii abcedate cu

germeni gram negativi se asociază şi tratament c#imioantibiotic.

*a metodă de doagnostic şi tratament se poate utiliza toracoscopia sau videoscopia

prin care se pot realiza bleps"ectomii şi c#iar abraziune pleurală.

)niversitatea NCucian ?laga0 1ibiu

'acultatea de <edicina



Iratamentul c#irurgical al pneumotoraxului spontan

Coordonator stiintific: Absolvent:

Prof. )niv. Dr. Oiss Corant Holban Iudor

Definiţie

Documents

Transcript of Definiţie