DEFINITIE:

DEFINITIE:

Apendicita este un sindrom abdominal acut sau cronic determinat de inflamaia septic sau aseptic a apendicelui ileocecal.

Procesul inflamator apendicular acut debuteaz cu congestie i edem, i poate evolua pn la gangren, cu perforaie i peritonit localizat sau generalizat, sau poate evolua spre cronicizare cu apariia de leziuni degenerative n grosimea peretelui apendicular.

Apendicita este una din cele mai comune cauze de abdomen acut in sarcina.

INCIDENTA:

0.05% - 0.07%

cazuri suspecte: 1:600 - 1:1000

cazuri confirmate: 1:800 - 1:1500

1st trimestru 30% / 22%

2nd trimestru 45% / 27%

3rd trimestru 25% / 50%

Virsta

< 18 ani >35 aniETIOLOGIEEtiologia apendicitei acute: este rara dar grava; n primii 20 de ani apendicita se ntlneste cel mai frecvent, ea scade, devenind rara dupa 60 de ani.

Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-colic ce favorizeaza staza stercorala, cudurile apendicelui, diverticulii apendicelui, pozitia retrocecala care favorizeaza "autoinfectia" prin exaltarea virulentei florei microbiene.

Corpii straini intraapendiculari: calculii stercorali, smburi, oxiuri pot astupa complet lumenul apendicelui si ulcera mucoasa exagernd virulenta microbilor aflati ntr-o cavitate nchisa, adevarat "tub de cultura".Apendicita acuta traumatica: prin lovituri repetate n fosa iliaca dreapta (la tmplari) este determinata prin excitatia receptorilor att de numerosi ai regiunii ileo-ceco-apendiculara deja inflamati.Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaza pH-ul digestiv, determinnd tulburari de diskinezie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare.

Infectii acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida, pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute "epidemice" n cursul anginelor este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista ntre amigdale si apendice, considerat "amigdala abdomenului", datorita bogatiei sale n foliculi limfoizi.

Infectii intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria, pot determina prin "propagare" inflamatia apendicelui de origine enterogena, dnd nastere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita.

Infectia apendiculara poate proveni si de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita.

Infectia se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau prin cale nervoasa prin reflexe viscero-viscerale.Sindromul gonado-apendicular se ntlneste la fetele tinere hiperfoliculinice n perioada pre si intermenstruala. Se datoreste hiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogeneza determina o diskineziesi congestie apendicular puternica.

Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfa alcatuita din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, n care domina colibacilul.

In formele grave, gangrenoase, se constata prezenta anaerobilor: bacilul funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.

PATOGENIE

Patogenia este complexa, neuro-vasculo-musculo-apendiculara si infectioasa, factorii fiziopatologici infectiosi si neuro-dureros fiind cel mai constant ntlniti. Apendicita acuta nsotita de leziuni infectioase este cel mai frecvent observata.

De asemenea se ntlneste frecvent apendicita acuta fara apendicita (apendicalgia) nensotita de leziuni macroscopice dar obiectivata clinic prin dureri, leucocitoza, radiologie prin neinjectarea apendicelui n timpul spasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilor apendiculari. Apendicita acuta fara leziuni macroscopice vizibile intraoperator mai poate fi produsa de un diverticul apendicular inflamat.El poate fi descoperit la examenul microscopic.

Cea mai frecventa cauza a apendicitei este nsa infectia microbiana.

Infectia n apendicita acuta se poate produce:- pe cale hematogena;- pe cale mucoasa;- prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct prin ischemie si supuratie;

- prin spasm neuromuscular (diskinezie).Apendicita acuta prin infectie hematogena este rar ntlnita. Ea apare n timpul anginelor. starilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.

Infectia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot determina consecutiv o cangrena apendiculara.

Apendicita acuta prin infectie de origine mucoasa se declanseaza n cursul unui proces de colita, enterocolita, dizenterii, care favorizeaza inflamatia mucoasei apendicului si prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obisnuite a intestinului n urma transformarii n "cavitate nchisa" a lumenului apendicular astupat de stercoliti sau diferiti corpi straini (viermi intestinali).

Apendicita acuta prin spasm neurovascular este consecutiva iritatiei interoreceptorilor apendiculari prin diferiti excitanti: alimentari, chimici, sau prin modificari ale pH-ului. Cnd flora microbina intraapendiculara este virulenta, spasmul vascular determina imediat microtromboze urmate de micronecroze si supuratia peretelui apendicular n segmentul ischemiat tardiv. Spasmul vaselor determina tulburari trofice n peretele apendicular ce favorizeaza dezvoltarea infectiei prin mecanism neurotrofic.Apendicita acuta prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculara) nu se nsoteste de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicita "fara apendicita" este determinata de excitanti specifici sau nespecifici (pH-ul alcalin, acetilcolina, foliculina) si caracterizata fizio-patologic prin contracturi peristaltice ale apendicelui, iar clinic prin dureri.

Anatomo-patologic, nu se zaresc leziuni apendiculare vizibile sau palpabile. In schimb, la examenul microscopic dupa impregnatie argentica se constata evidente leziuni nervoase.

DIAGNOSTIC CLINIC

Simptomatologie:

Durerea - este ntotdeauna prezenta spontana sau provocata.Durerea spontana survine de obicei n stare de plina sanatate aparenta, sau pe fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de cteva zile. Este localizata n majoritatea cazurilor n fosa iliaca dreapta dar poate avea si un caracter difuz cuprinznd ntreg abdomenul. Poate fi localizata si aparent atipic (paraombilical, pelvin, lombar) n functie de pozitia anatomo-topografica a apendicelui.Durerea provocata local prin palpare si gaseste sediul n marea majoritate a cazurilor, n fosa iliaca dreapta. Punctul maxim dureros se afla de obicei la jumatatea liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara: punctul Mc.Burney. clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui Morris, mai important fiind nsa triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o linie dusa de la ombilic la spina iliaca antero-superioara, linia bispinala iliaca anterioara si verticala dusa pe marginea laterala a muschiului drept abdominal.Intensitatea durerii este variabila fiind n functie de evolutia apendicitei si de tipul de reactie a gravidei.Greturi si varsaturi - sunt mai tardive. Daca preced durerile, diagnosticul de apendicita acuta devine improbabil. In peritonita sunt prezente varsaturile care sunt initial alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizeaza prin frecventa apendicita.

Inapetenta - este precoce si lipseste uneori. Senzatia de foame indica faptul ca bolnavul nu are apendicita acuta.

Tulburarile de tranzit - se manifesta sub forma de balonare-constipatie. Diareea poate fi prezenta n caz de apendicita acuta cu localizare pelvina avnd uneori semnificatia unei forme grave.Subfebrilitatea este aproape constanta. Febra depaseste 38 numai n complicatiile bolii. Pulsul este tahicardie.

Semne obiective:

generale: paliditate, mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen. Limba este ncarcata, saburala.

locale - se evidentiaza pe baza examenului obiectiv al abdomenului si sunt relevate n special de palpare. Aceasta pune n evidenta triada simptomatica ce caracterizeaza apendicita acuta: durere; aparare musculara; hiperestezie cutanata.

Inspectia:atitudinea imobila, de evitare a tuturor miscarilor;crisparea dureroasa la schimbarea pozitiei;peretele abdominal se blocheaza la inspiratie profunda;efortul de tuse exagereaza durerile cu efortul gravidei de a duce minile n fosa iliaca dreapta;

palparea: evidentiata de triada lui Dieulafoypercutia abdomenului este sonora si dureroasa cu maximul de intensitate n fosa iliaca dreapta.Diagnostic de laborator:

Hemoleucograma; Leucocitoza :

16 - 18 cll/mm3 in I-II trimestru

20 - 30 cll/mm3 III trimestru si travaliu

VSH Fibrinogen An.generala a urinei:* piurie ~20%* proteinurie* hematurie microscopica

Tbili > 1.0mg/dl CPR (irelevant)DIAGNOSTIC INSTRUMENTAL:

USG

apendix inflamat

> 6 mm

pereti ingrosati

peri-apendix lichid/resturi fecaloide

DD

vizualizarea epansamentului peritoneal

Avantaje:

sensibilitate ~ 75-90 %

specificitate ~ 75-100 % [8]

relativ ieftin

rapid

noninvasiv

!!! Cu toate acestea , pe masura ce sarcina avanseaza ,diagnosticul devine mai dificil, din cauza schimbarii pozitiei apendix-lui,virsta gestationala,BMI,flatulenta,perforatie,abilitatea med.USG

RMN

Apendex inflamat > 6-7 mm

Per appenducular fat stranding sign

prezenta de fecaloizi

lichid/abcese

Flegmoane

DD

Avantaje:

precizie 95 %

sensibilitate 100 %

specificitate 93 %

se evita iradierea

Diagnostic Diferential

Cauze Obstetricale & Ginecologice

Sarcina extrauterina

Avortul spontan (gestaie timpurie)

Chist ovarian perforat/torsionat

Boala inflamatorie pelvina

Travaliu prematur (gestaie avansat)

Decolare de placenta

Leiomiom uterin

Cauze Non-Obstetricale & Non-Ginecologice

Infecii ale tractului urinar

Pancreatita

Colecistita acuta

Gastroenterita

Ulcer peptic perforat

Calcul renal

PielonefritaCONDUITA & TRATAMENT

Laparatomia:Interventie chirurgicala in 20-24 h incizie Mac Burney

d/a 36 h =16%-36%

La fiecare interval de 10-12 h rata de perforatie cu 5 % [12]

Administrarea de AB (Cefalosporine de II G) cu scop profilactic si de tratament in caz de perforatie,peritonita,gangrena apendix-lui.

Cefalosporine + Metronidazol (in apendicita complicata cu perforatie)

Pentru ameliorarea simptomelor se utilizeaza analgezice si tocolitice

Isoxuprine

HCG (empiric)Laparoscopia este sigura si efectiva

Avantaje:

Poate fi utilizat n orice trimestru

Fara limita de varsta gestationala

Risc scazut de infectii

Zile de stationar mai putine

Risc scazut de trombembolism

Dezavantaje:

Scaderea fluxului sanguin uterin

Acidoza fetala

Travaliu prematur

Efectele asupra copiilor pe termen lung nu au fost bine studiate

Modificarea tehnicii laparoscopice:

Pozitionarea laterala stanga in a II trimestru

Plasarea trocare sub vizualizare directa

Limita presiunii abdominale intra la