r 1.

I

rI

»

SPITROM ANI A F 4-1-1-12JUDETUL CONSTANTACONSILIUL l.OCAL AL MlJNICIPltJLlJl CONSTANTA

SERVICIUL I>UBLIC DE IMI>OZITE. TAXE SIALTE VENITURI ALE BUGETULUI LOCAL

Nr. Reg./Data: N~ . ~ce'/v7Y2~ ~~

DECLARATIE DE AVERE,

Subsemnatul(a)[tU}(rtf..$.).N.Q~.! t~QYk~vând functia de~.f.f..~t~.Y.~~a ?~/C.H.~~..~?.!;/declar pe propria raspundere, ca împreuna cu familia (sotul! sotia si copiii aflati în întretinere)detin urmatoarele active si datorii:

1. BUNURI IMOBILE (se vor declara inclusiv cele aflate în alte tari)

1. Terenuri

Adresa Categoria*} lAnul I Suprafata I Cota I Valoarea dedobândirii

Modul de I Titularul!)dobândire

*}Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu apa; (5) alte categorii deterenuri extravilane, daca se afla în circuitul civil

2. Cladiri

Adresa Categoria*}lAnul I Suprafata I Cotadobândirii

Modul de I Titularul!}dobândire

*) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatiicomerciale/ de productie.1) La "titular", se mentioneaza, în cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul!

sotia, copilul), iar în cazul bunurilor în coproprietate, cota-parte si numele coproprietarilor.

Ed. 1 Rev. 4

("Ot4STANT-t

:4.1Jj!J.

~.~.~

AGENTIA FISCALA 2str. Nicolae Grindcanu nr.66

900063 Constan~a, Româniatel. 0241-488530 fax 0241-488531

~=:.:'I~:1:

~. t

: SPITROM ANI A F 4-1-1-12JUDETUl. CONSTANTACONSII.IUI. I.OCAL AI. MUNICIPllJI.UI CONSTANTA

SERVICIUL PUBLIC DE IMPOZITE, TAXE SIALTE VENITURI ALE BUGETULUI LOCAL

r II. BUNURI MOBILE

1. Autovehicule/ autoturisme, tractoare, masini agricole, salupe, iahturi si alte mijloace de transportcare sunt supuse înmatricularii, potrivit legii

Natura Marca Nr. bucati, Anul de fabricatie, Modul dedobândire

- ~llitl~ \M\f h()~ It- ~ ~o5' â2au

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta si de cult, colectii de arta sinumismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal sau alteleasemenea, a caror valoare însumata depaseste 5.000 Euro (se vor mentiona toate bunurile aflate înproprietate, indiferent daca ele se afla sau nu pe teritoriul României la momentul declararii)

Descriere sumara Anul dobândirii Valoarea estimata

III. BUNURI MOBILE, A CAROR VALOARE DEPASESTE 1.000 EUR FIECARE, SIBUNURI IMOBILE ÎNSTRAINATE ÎN ULTIMELE 12LUNI

Natura bunuluiînstrainat

Data înstrainarii I Persoana catre I Forma înstrainariicare s-a înstrainat

Valoarea

Ed. 1 Rev. 4

c.0tiSTANr..,

:4..'

m.,.~

AGENTIA FISCALA 2Sir. Nicolae Grindcanu nr.66

900063 Constan\a, Româniatel. 0241-488530 fax 0241-488531

~ClllflliONt.-Z*le... Ii..UtIII

,.

rI

.;;;

»

SPITROM ANI A F 4-1-1-12JUDETUl. CONSTANTACONSILIUL LOCAL AL MUNICIPIULUI CONSTANTA

SERVICIUL PUBLIC DE IMPOZITE, TAXE SIALTE VENITURI ALE BUGETULUI LOCAL

IV. ACTIVE FINANCIARE

1. Conturi si depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire si investite,daca valoarea însumata a tuturor acestora depaseste 5.000 Euro (se vor declara inclusiv cele aflateîn banci sau institutii financiare din strainatate)

Institutia care administreaza siadresa acesteia

Tipul*) Valuta Deschis înanul

Sold/valoarela zi

*) Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sauechivalente; (3) fonduri de investitii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau altesisteme cu acumulare

2. Plasamente, investitii directe si împrumuturi acordate, daca valoarea de piata însumata a tuturoracestora depaseste 5.000 Euro (se vor declara inclusiv investitiile si participarile în strainatate)

Emitent titlul societatea în care persoanaeste actionar sau asociat/beneficiar de,

îmDrumut

Valoare totalala zi

Tipul*)

*)Categoriile indicate sunt: (1) Hârtii de valoare detinute (titluri de stat, certificate, obligatiuni); (2), . ,Actiuni sau parti sociale în societati comerciale; (3) Imprumuturi acordate în nume personal

3. Alte active producatoare de venituri nete, care însumate depasesc echivalentul a 5.000 Euro pean (se vor declara inclusiv cele aflate în strainatate):.. ..-.. .......................................................................... ...............................................

.......................................................................................

................................................................................................................................................ -......................

Ed. 1 Rev. 4

(..o~STANr'"~..~.,.~

AGENTIA FISCALA 2str. Nicolae Grindcanu nr.66

900063 Constanta, Româniatel. 0241-488530 fax 0241-488531

cC~t"~I.O""'JMle tS...«.

'"

»

SPITROM ANI A F 4-1-1-12JUDETUL CONSTANTACONSII.IUL LOCAL AL MUNICIPIULUI CONSTANTA

SERVICIUL PUBLIC DE IMPOZITE, TAXE SIALTE VENITURI ALE BUGETULUI LOCAL

,. V. DATORII

Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garantii emise în beneficiul unui tert, bunuri achizitionateîn sistem leasing si alte asemenea bunuri, daca valoarea însumata a tuturor acestora depaseste 5.000Euro (se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate în strainatate)

-

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenJionate fata de valoarea depiata, din partea unor persoane, organizatii, societati comerciale, regii autonome,companii/ societati nationale sau institutii publice românesti sau straine, inclusiv burse,credite, garantii, decontari de cheltuieli sau alte asemenea, a caror valoare individualadepaseste 300 Euro (se excepteaza de la declarare cadourile si tratatiile uzuale primate dinpartea rudelor de gradul 1 si II)

VII. Venituri ale declarantului si ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscalincheiat, potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 - Codul fiscal, cu modificarile sicompletari le ulterioare (se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate)

Cine a realizat venitul Sursa venitului: nume, adresa Serviciul

prestat/ obiectulgenerator de

venit

Venitanual

încasat

1. Venituri din salarii1.1. Titular

1.2. Sot/ sotie ~c ~7FeL

traw

6ltLlRJu

'f \}'~L r --7~

1.3. CODii

endente

Ed. 1 Rev. 4

c.0MSTAHr.

~ 1IIJ ~

,n.,.~~

AGENTIA FISCALA 2,str. Nicolac Grindeanu nr.66

900063 Constanta, Româniatel. 0241-488530 fax 0241-488531

<C"~_6150.'., II.....

Creditor Contractat în anul Scadent la Valoare

-- 1-------

Cine a realizat venitul Sursa venitului: nume, Serviciul prestat/ obiectul Venit anualadresa generator de venit încasat

1.1. Titular -...1.2. Sot/sotie ----... ----1.3.Copii ------.. .

,.

»

SPITROM ANI A F 4-1-1-12JUDETUL CONSTANTACONSILIUl. LOCAL AL MUNICIPIULUI CONSTANTA

SERVrCIUL PUBLIC DE IMPOZITE, TAXE SIALTE VENITURI ALE BUGETULUI LOCAL

r

-

Prezenta declaratie constituie act public si raspund, potrivit legii penale, pentru inexactitatea saucaracterul incomplet al datelor mentionate.

Dalli cO!!1PletarQf,OJ-. W,.,'

Ed. 1 Rev. 4

(..o~STANr...

:.$.-'

m,~~""''''~~~

AGENTIA FISCALA 2str. Nicolae Grindcanu nr.66

900063 Constanta, Româniatel. 0241-488530 fax 0241-488531

<C~0I1I9.0_.-:IWlcriloIIII f1"UI!iI

2.1. Titular - .-/... ----2.2.Sot/ sotie ----.. .

3. Venituridin cedarea folosinteibunurilor3.1.Titular... ----3.1 Sot/sotie -----... ----4. Venituridin investitii4.1.Titular.. .

4.1. Sot/ sotie ----<. ..

5. Venituri din pensii5.1. Titular --..... . ----5.2. Soti sotie -----c---.. .

6. Venituri activitati agricole6.1. Titular.. . -----6.2.Sot/ sotie -----.. . -7. Venituri din premii si jocuri de noroc7.1. Titular.. .

7.2. Soti sotie -----.. .

7.3. Copii...

8. Venituri din alte surse ==-

8.1.Titular ----.. . -----8.2.Sot/ sotie... /8.3.Copii (---...