DECLARATIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul/Subsemnata .............................. salariat/salariata la .................................., avand in vedere prevederile codului fiscal, in vederea stabilirii deducerilor personale suplimentare pentru persoanele aflate in intretinerea mea, prin prezenta declar pe propria raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale si corespund situatiei actuale, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.

Ma oblig sa anunt angajatorul in termen de 10zile in cazul in care vor interveni schimbari in situatia comunicata si sa prezint actele justificative.

I. Datele personale ale angajatului:

Numele si prenumele ............................

Codul numeric personal ......................... grupa de sange.........

Domiciliul/resedinta: localitatea ......................, str. ..................... nr. ....., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul ..., judetul .............. cod postal Date pentru copiii (minori) aflati in intretinerea subsemnatului/subsemnatei conform intelegerii cu sotia/sotul*)

Nr. crt.Numele si prenumele copiluluiCodul numeric

personalHandicapul

A G

*) Se va anexa adeverinta de la angajatorul celuilalt sot sau declaratia pe propria raspundere a acestuia ca nu beneficiaza de deducere suplimentara pentru acel copil.

III. Date pentru persoanele aflate in intretinere (sotul/sotia, copiii, altii etc.):

1. Numele si prenumele .., codul numeric personal ......, venitul persoanei aflate in intretinere ................. lei/luna, invalid gradul I sau II ori cu handicap grav sau accentuat ................., data de la care este in intretinere ................... .

2. Numele si prenumele ......, codul numeric personal ......, venitul persoanei aflate in intretinere ............ lei/luna, invalid gradul I sau II ori cu handicap grav sau accentuat ................., data de la care este in intretinere ................... .

3. Numele si prenumele ......, codul numeric personal ......, venitul persoanei aflate in intretinere ............ lei/luna, invalid gradul I sau II ori cu handicap grav sau accentuat ................., data de la care este in intretinere ................... .

4. Numele si prenumele ......, codul numeric personal ......, venitul persoanei aflate in intretinere ............ lei/luna, invalid gradul I sau II ori cu handicap grav sau accentuat ................., data de la care este in intretinere ................... .

IV. Date privind Casa de asigurari de Sanatate

- Declar ca sunt asigurat la ..........................................................

V. Date privind functia de baza

Declar ca am functia de baza , pentru acordarea deducerii personale, la .....................................

VI. Date privind antecedente penale - Declar pe proprie raspundere, cunoscand prevederile legale referitoare la falsul in declaratii , ca nu am antecedente penale . Prezenta declaratie constituie act public si raspund, conform legii penale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor.

Data .................... Semnatura.......................