DECIZIE nr. 112 din 1 aprilie 2009 privind aprobarea Instructiunilor pentru aplicarea in sistemul public de pensii si alte drepturi de asigurari sociale a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate sociala in raport cu lucratorii salariati si cu familiile acestora care se deplaseaza in cadrul Comunitatii si a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 al Consiliului din 21 martie 1972 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 privind aplicarea regimurilor de securitate sociala in raport cu salariatii si cu membrii familiilor acestora care se deplaseaza in interiorul Comunitatii EMITENT: CASA NATIONALA DE PENSII SI ALTE DREPTURI DE ASIGURARI SOCIALE PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 355 din 27 mai 2009 Data Intrarii in vigoare: 27 Mai 2009 ------------------------------------------------------------------------- Având în vedere: - Hotãrârea Guvernului nr. 13/2004 privind aprobarea Statutului Casei Naţionale de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; - dispoziţiile Regulamentului (CE) nr. 1.791/2006 al Consiliului din 20 noiembrie 2006 de adaptare a anumitor regulamente şi decizii adoptate în domeniile liberei circulaţii a mãrfurilor, liberei circulaţii a persoanelor, dreptului societãţilor comerciale, politicii în domeniul concurenţei, agriculturii (inclusiv legislaţia sanitar-veterinarã şi fitosanitarã), politicii în domeniul transporturilor, fiscalitãţii, statisticii, energiei, mediului, cooperãrii în domeniile justiţiei şi afacerilor interne, uniunii vamale, relaţiilor externe, politicii externe şi de securitate comune şi instituţiilor, având în vedere aderarea Bulgariei şi a României, ale Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socialã în raport cu lucrãtorii salariaţi şi cu familiile acestora care se deplaseazã în cadrul Comunitãţii, ale Regulamentului (CEE) nr. 574/72 al Consiliului din 21 martie 1972 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 privind aplicarea regimurilor de securitate socialã în raport cu salariaţii şi cu membrii familiilor acestora care se deplaseazã în interiorul Comunitãţii şi ale Regulamentului (CE) nr. 859/2003 al Consiliului din 14 mai 2003 de extindere a dispoziţiilor Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 şi Regulamentului (CEE) nr. 574/72 la resortisanţii unor ţãri terţe care nu fac obiectul dispoziţiilor respective exclusiv pe motive de cetãţenie; - dispoziţiile Legii nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; - prevederile acordurilor şi convenţiilor bilaterale de securitate/asigurãri sociale la care România este parte; - prevederile art. 3 din Ordinul ministrului muncii, familiei şi egalitãţii de şanse nr. 123/2008 şi Ordinul ministrului sãnãtãţii publice nr. 281/2008 privind constituirea şi funcţionarea Comisiei pentru Securitatea Socialã a Lucrãtorilor Migranţi, preşedintele Casei Naţionale de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale emite urmãtoarea decizie: ART. 1 În vederea aplicãrii de cãtre instituţiile din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale a dispoziţiilor Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socialã în raport cu lucrãtorii salariaţi şi cu familiile acestora care se deplaseazã în cadrul Comunitãţii şi ale Regulamentului (CEE) nr. 574/72 al Consiliului din 21 martie 1972 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 privind aplicarea regimurilor de securitate socialã în raport cu salariaţii şi cu membrii familiilor acestora care se deplaseazã în interiorul Comunitãţii, se aprobã Instrucţiunile pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socialã în raport cu lucrãtorii salariaţi şi cu familiile acestora care se deplaseazã în cadrul Comunitãţii, şi a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 al Consiliului din 21 martie 1972 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 privind aplicarea regimurilor de securitate socialã în raport cu salariaţii şi cu membrii familiilor acestora care se deplaseazã în interiorul Comunitãţii, denumite în continuare Instrucţiuni, prevãzute în anexa*) care face parte integrantã din prezenta decizie. ----------- *) Anexa se publicã ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 355 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1. ART. 2 Instrucţiunile vor fi duse la îndeplinire de cãtre Casa Naţionalã de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale şi de cãtre casele teritoriale de pensii, în limita competenţelor prevãzute în regulamentul de organizare şi funcţionare. ART. 3 Prezenta decizie se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I. Preşedintele Casei Naţionale de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale, Domnica-Doina Pârcãlabu

Bucureşti, 1 aprilie 2009. Nr. 112. ANEXÃ INSTRUCŢIUNI pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socialã lucrãtorilor salariaţi, lucrãtorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplaseazã în interiorul Comunitãţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalitãţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socialã lucrãtorilor salariaţi, lucrãtorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplaseazã în interiorul Comunitãţii, adoptat la 21 martie 1972 PARTEA I INSTRUCŢIUNI GENERALE DE APLICARE A REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72 TITLUL I "DISPOZIŢII GENERALE" CAP. I CADRU DE IMPLEMENTARE ART. 1 Cadrul legal (1) În domeniul securitãţii sociale, România aplicã, de la data aderãrii la Uniunea Europeanã: a) Regulamentul Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socialã lucrãtorilor salariaţi, lucrãtorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplaseazã în interiorul Comunitãţii, publicat în Jurnalul Oficial al Comunitãţilor Europene nr. L 149 din 5.7.1971, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, denumit în continuare Regulament 1408/71 ; b) Regulamentul Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalitãţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socialã lucrãtorilor salariaţi, lucrãtorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplaseazã în interiorul Comunitãţii, publicat în Jurnalul Oficial al Comunitãţilor Europene nr. L 74 din 27.03.1972, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, denumit în continuare Regulament 574/72; c) Regulamentul Consiliului (CE) nr. 859/2003 din 14 mai 2003 de extindere a dispoziţiilor Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 şi Regulamentului (CEE) nr. 574/72 la resortisanţii unor ţãri terţe care nu fac obiectul dispoziţiilor respective exclusiv pe motive de cetãţenie, publicat în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. L 124 din 20.05.2003, denumit în continuare Regulament 859 ; d) Regulamentul Consiliului (CE) nr. 1791/2006 privind adaptarea anumitor regulamente şi decizii în domeniile liberei circulaţii a bunurilor, liberei circulaţii a personelor, a legislaţiei companiilor, politicii de concurenţã, agriculturã (inclusiv legislaţia veterinarã şi fitosanitarã), politica transporturilor, taxe şi impozite, statisticã, energie, mediu, cooperarea în domeniul justiţiei şi afacerilor interne, uniunea vamalã, relaţii externe, politica comunã şi de securitate şi instituţii, ca urmare a aderãrii Bulgariei şi României, publicat în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. L363 din 20.12.2006, denumit în continuare Regulament 1791 . (2) Înscrierile României în Anexele Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 individualizeazã modul de aplicare al celor douã regulamente de cãtre autoritatea competentã, organismele de legãturã şi instituţiile competente de pe teritoriul statului român. ART. 2 Prioritatea regulamentelor comunitare asupra legislaţiei române în vigoare Având în vedere cã regulamentele comunitare sunt direct aplicabile şi obligatorii în toate elementele lor, în caz de conflict cu legislaţia românã în vigoare, prevederile actelor comunitare vor prevala asupra legislaţiei naţionale. ART. 3 Definiţii Termenii care sunt folosiţi în continuare în Instrucţiunile pentru aplicarea Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 au urmãtoarea semnificaţie: a. "lucrãtor"/"asigurat" are, dupã caz, sensul dat de articolul 5 din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; b. "lucrãtor independent" are sensul prevãzut la articolul 2 din Ordonanţa de Urgenţã a Guvernului nr. 44/2008 privind desfãşurarea activitãţilor economice de cãtre persoanele fizice autorizate, întreprinderile individuale şi întreprinderile familiale, precum şi cel prevãzut în legi speciale care se aplicã profesiilor liberale ce desfãşoarã activitãţi lucrative, sub rezerva dovedirii calitãţii de asigurat împotriva mai multor riscuri acoperite în cadrul unui sistem de securitate socialã; c. "lucrãtor migrant" desemneazã orice lucrãtor salariat sau independent care se deplaseazã în interiorul Uniunii Europene în scopul desfãşurãrii unei activitãţi sau al stabilirii reşedinţei şi posedã calitatea de asigurat în baza legislaţiei de securitate socialã a unuia sau mai multor state membre; d. "lucrãtor frontalier" desemneazã orice lucrãtor salariat sau independent care îşi desfãşoarã activitatea profesionalã pe teritoriul unui stat membru şi îşi are reşedinţa pe teritoriul unui alt stat membru unde se întoarce, de regulã, zilnic sau cel puţin o datã pe sãptãmânã;

* totuşi, lucrãtorul frontalier care este trimis de angajatorul de care aparţine în mod obişnuit sau care presteazã un serviciu pe teritoriul aceluiaşi stat membru sau al altui stat membru îşi pãstreazã calitatea de lucrãtor frontalier pe o perioadã de pânã la patru luni chiar dacã, pe parcursul acestei perioade, nu poate reveni în fiecare zi sau cel puţin o datã pe sãptãmânã la locul sãu de domiciliu; e. "membru de familie" are sensul definit de legislaţia pe care o aplicã instituţia competentã; f. "instituţie de instrumentare" desemneazã instituţia competentã sã primeascã cererea pentru acordarea de prestaţii şi sã asigure legãturile între instituţiile implicate în gestionarea dosarului unui lucrãtor migrant; g. "instituţie în cauzã" desemneazã orice instituţie competentã în gestionarea dosarului unui lucrãtor migrant care nu este instituţie de instrumentare; h. "reşedinţa" desemneazã locul de şedere obişnuitã, definit în legislaţia românã în vigoare drept domiciliu, rezidenţã, reşedinţã sau şedere, cu condiţia dovedirii caracterului de locuinţã obişnuitã; i. "instituţia competentã" desemneazã instituţia la care este asigurat lucrãtorul în momentul solicitãrii prestaţiei sau instituţia de la care acesta are dreptul sau ar avea dreptul sã primeascã prestaţii; j. "pensie comunitarã" desemneazã pensia stabilitã în temeiul dispoziţiilor Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 . ART. 4 Autoritãţi competente în România Pentru aplicarea prevederilor Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 sunt desemnate ca autoritãţi competente ministrul Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale şi ministrul Sãnãtãţii. ART. 5 Organism de legãturã Pentru aplicarea prevederilor Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 , Casa Naţionalã de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale este desemnatã: 1. instituţie competentã pentru aplicarea dispoziţiilor privind determinarea legislaţiei aplicabile; 2. organism de legãturã pentru: * acordarea indemnizaţiilor pentru incapacitate temporarã de muncã determinatã de boli profesionale şi accidente de muncã; * acordarea prestaţiilor în naturã în caz de boalã profesionalã şi accident de muncã; * stabilirea pensiilor pentru limitã de vârstã, pensiilor anticipate, pensiilor anticipate parţiale, pensiilor de invaliditate şi a pensiilor de urmaş; * acordarea ajutoarelor de deces. ART. 6 Instituţii competente (1). Pentru aplicarea prevederilor Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 , sunt desemnate ca instituţii competente: 1. casele teritoriale de pensii pentru indemnizaţiile pentru incapacitate de muncã determinatã de boli profesionale şi accidente de muncã; prestaţiile în naturã în caz de boalã profesionalã şi accident de muncã; pensiile pentru limitã de vârstã; pensiile anticipate şi anticipate parţiale; pensiile de invaliditate; pensiile de urmaş; ajutoarele de deces; 2. unitãţile specializate ale sistemelor neintegrate de pensii pentru acordarea prestaţiilor acordate conform prevederilor legislaţiei în conformitate cu care îşi desfãşoarã activitatea. (2). Completarea şi transmiterea formularelor europene de legãturã intrã în sarcina instituţiei competente menţionate la alineatul (1). ART. 7 Formulare de comunicare Formularele utilizate pentru aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 sunt prezentate în Partea a V- a a Instrucţiunilor. CAP. II CÂMP MATERIAL DE APLICARE ART. 8 Sisteme şi riscuri acoperite Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 se aplicã atât sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, cât şi sistemelor de pensii neintegrate, precum şi sistemului de asigurare pentru accidente de muncã şi boli profesionale, pentru coordonarea urmãtoarelor prestaţii de securitate socialã, enumerate la articolul 4 alineatul 1 al Regulamentului 1408/71 : prestaţii în bani şi în naturã pentru accidente de muncã şi boli profesionale, prestaţii de invaliditate, pensii pentru limitã de vârstã, pensii anticipate şi anticipate parţiale, pensii de urmaş, ajutoare de deces. ART. 9 Sisteme neintegrate de pensii (1). În vederea aplicãrii Regulamentului 1408/71 şi Regulamentului 574/72 , unitãţile specializate ale sistemelor neintegrate de pensii coopereazã cu instituţiile corespondente din strãinãtate prin intermediul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, care acţioneazã ca un sistem coordonator pentru România în domeniul de responsabilitate propriu CNPAS. (2). În aplicarea alineatului 1, casele teritoriale de pensii se vor putea implica în asigurarea colaborãrii unitãţilor specializate ale sistemelor neintegrate de pensii cu cele din strãinãtate, putând furniza asistenţã de specialitate în instrumentarea dosarelor de pensie ale lucrãtorilor migranţi. ART. 10 Sisteme şi riscuri neacoperite (1). Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 nu se aplicã asistenţei sociale şi medicale, prestaţiilor acordate victimelor de rãzboi şi altor prestaţii acordate prin legi speciale. (2). Lucrãtorii migranţi care au realizat perioade de asigurare conform legislaţiei unui singur

stat membru şi care îşi stabilesc reşedinţa pe teritoriul altui stat membru vor beneficia de prevederile Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 în ceea ce priveşte exportul prestaţiilor dobândite pe teritoriul statului membru de reşedinţã. În aceste cazuri, principiul menţinerii drepturilor în curs de dobândire prin totalizarea perioadelor de asigurare nu se aplicã. CAP. III CÂMP PERSONAL DE APLICARE ART. 11 Categorii de asiguraţi Din punctul de vedere al calitãţii persoanelor asigurate, Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 vizeazã: a) asiguraţii sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, sistemelor de pensii neintegrate, precum şi asiguraţii sistemului de asigurare pentru accidente de muncã şi boli profesionale, cuprinşi în sistem atât obligatoriu, cât şi facultativ, inclusiv studenţii, care sunt sau au fost supuşi legislaţiei unuia sau mai multor state membre şi care sunt cetãţeni ai unui stat membru; b) beneficiarii sistemelor menţionate la litera a, chiar dacã aceastã calitate a fost dobânditã înainte de 1 ianuarie 2007, respectiv înainte de 1 august 2007; c) membrii de familie şi urmaşii persoanelor menţionate la literele a şi b; d) lucrãtorii frontalieri, chiar dacã aceştia nu au reşedinţa în România, raza teritorialã a asigurãrii fiind determinatã de sediul fix şi permanent al locului de muncã sau de locul unde se desfãşoarã majoritatea activitãţilor profesionale, stabilit pe baza declaraţiei persoanei. ART. 12 (1). Din punctul de vedere al cetãţeniei persoanei, Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 vizeazã cetãţenii statelor membre ale Uniunii Europene şi ale Spaţiului Economic European, dupã cum urmeazã: Austria, Belgia, Bulgaria, Cehia, Cipru, Danemarca, Estonia, Finlanda, Franţa, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Letonia, Lituania, Luxemburg, Malta, Marea Britanie, Olanda, Polonia, Portugalia, România, Slovacia, Slovenia, Spania, Suedia, Ungaria, Islanda, Norvegia şi Liechstenstein. (2). Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 se aplicã şi în cazul cetãţenilor statelor terţe, care au reşedinţa legalã, permanentã sau temporarã, pe teritoriul unui stat membru şi care circulã în interiorul Uniunii Europene. CAP. IV CÂMP TERITORIAL DE APLICARE ART. 13 Teritoriile vizate Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 se aplicã teritoriilor statelor membre ale Uniunii Europene şi ale Spaţiului Economic European. CAP. V CÂMP TEMPORAL DE APLICARE ART. 14 Aplicarea în timp (1) Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 se aplicã în relaţiile cu statele membre ale Uniunii Europene, de la 1 ianuarie 2007, iar în relaţiile cu statele membre ale Spaţiului Economic European de la 1 august 2007. (2) Drepturile dobândite conform legislaţiei anterioare se menţin. (3) Drepturile unei persoane cãreia i s-a acordat o pensie în baza legislaţiei în vigoare din România anterior datei de 1 ianuarie 2007, respectiv anterior datei de 1 august 2007, dupã caz, pot fi revizuite, la cererea persoanei respective, prin aplicarea prevederilor Regulamentului 1408/71 şi Regulamentului 574/72 , pentru a beneficia de drepturile mai avantajoase. (4) Dacã cererea prevãzutã la alineatul (3) este depusã în termen de trei ani de la data de 1 ianuarie 2007, respectiv de la data de 1 august 2007, dupã caz, drepturile stabilite conform prevederilor Regulamentului 1408/71 şi Regulamentului 574/72 sunt dobândite de la aceastã datã. (5) Dacã cererea prevãzutã la alineatul (3) este depusã dupã expirarea termenului de trei ani de la data de 1 ianuarie 2007, respectiv de la data de 1 august 2007, dupã caz, drepturile stabilite conform prevederilor Regulamentului 1408/71 şi Regulamentului 574/72 sunt dobândite de la data cererii. (6) Persoanele cãrora nu li s-a acordat o pensie în baza legislaţiei în vigoare din România anterior datei de 1 ianuarie 2007, respectiv anterior datei de 1 august 2007, dupã caz, beneficiazã de pensie în funcţie de data stabilitã potrivit prevederilor articolului 22 al prezentelor Instrucţiuni. (7) Persoanele care au desfãşurat, respectiv desfãşoarã activitãţi profesionale în alte state membre pe perioada în care au beneficiat, respectiv beneficiazã de drepturi de pensie naţionalã din sistemul public de pensii din România pot solicita revizuirea acestora, prin luarea în considerare a perioadelor de asigurare realizate conform legislaţiei altui stat membru; în aceste cazuri regulile de non-cumul prevãzute de legislaţia românã în vigoare nu pot fi aplicate la stabilirea drepturilor de pensie comunitarã. (8) La acordarea iniţialã a pensiei comunitare nu se pot valorifica perioade de asigurare realizate ulterior datei de stabilire a drepturilor. Recalcularea pensiilor comunitare cu perioadele realizate dupã data acordãrii iniţiale a drepturilor se efectueazã la cerere. TITLUL II "DETERMINAREA LEGISLAŢIEI APLICABILE" ART. 15 Cadru legal Titlul II din Regulamentul 1408/71 conţine reguli care stabilesc legislaţia aplicabilã

lucrãtorilor migranţi. ART. 16 Principiu şi excepţii (1) O persoanã care intrã în câmpul de aplicare al Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 este supusã legislaţiei unui singur stat membru la un moment dat, conform principiului unicitãţii legislaţiei aplicabile. (2) Excepţiile de la acest principiu sunt prevãzute la articolul 14 c litera b, în conformitate cu care, pentru situaţiile înscrise în anexa VII din Regulamentul 1408/71 , persoana în cauzã este asiguratã atât conform legislaţiei statului membru în care desfãşoarã activitate salariatã, cât şi conform legislaţiei în care desfãşoarã activitate independentã. (3) Având în vedere înscrierile României în anexa VII, lucrãtorii care desfãşoarã în România activitãţi independente şi activitãţi salariate pe teritoriul altui stat membru, vor fi asiguraţi potrivit legislaţiei ambelor state. (4) O altã excepţie de la principiul unicitãţii legislaţiei aplicabile este prevãzutã la articolul 14f al Regulamentului 1408/71 referitoare la funcţionarii publici angajaţi simultan în mai multe state membre şi care aparţin, în cel puţin unul dintre aceste state, unui regim special al funcţionarilor publici. ART. 17 Reguli generale de determinare a legislaţiei aplicabile (1) Regula generalã de determinare a legislaţiei aplicabile este aceea a aplicãrii legislaţiei statului în care lucrãtorul desfãşoarã activitatea profesionalã salariatã sau independentã, chiar dacã persoana în cauzã are reşedinţa sau angajatorul sãu are sediul pe teritoriul altui stat membru. (2) Lucrãtorul care are raporturi de muncã cu un angajator nerezident în România îşi poate asuma obligaţiile legale în ceea ce priveşte plata contribuţiilor, în numele angajatorului sãu. (3) În aplicarea dispoziţiilor alin. (2) al prezentului articol, lucrãtorul angajatorului nerezident în România va fi asimilat categoriei lucrãtorilor independenţi, reglementatã la articolul 5 alineatul (1), punctul IV litera f) din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, cu modificãrile şi completãrile ulterioare. (4) Reguli de determinare a legislaţiei aplicabile pentru categorii specifice de asiguraţi sau pentru situaţii specifice sunt prevãzute la articolul 13 alineatul 2 literele c) - f), 14 alineatul 3, articolul 14a alineatele 3 şi 4, articolul 14b alineatele 3 şi 4 şi la articolul 16 din Regulamentul 1408/71. (5) Reguli de determinare a legislaţiei aplicabile în cazul desfãşurãrii simultane de activitate profesionalã pe teritoriul a douã sau mai multe state membre sunt prevãzute la articolul 14 alineatele 2 şi 3, articolul 14a alineatul 2, articolul 14c, articolul 14e şi la articolul 14f din Regulamentul 1408/71 . (6) Se considerã cã lucrãtorul migrant care desfãşoarã simultan activitate profesionalã pe teritoriul a douã sau mai multe state membre, realizeazã toate activitãţile pe teritoriul statului membru a cãrui legislaţie este aplicabilã. ART. 18 Excepţii de la regulile generale de determinare a legislaţiei aplicabile (1) Trimiterea unui lucrãtor salariat pe teritoriul altui stat membru sau deplasarea temporarã a unui lucrãtor independent pe teritoriul altui stat membru reprezintã cea mai importantã excepţie de la regula generalã de determinare a legislaţiei aplicabile şi este reglementatã la articolul 14 alineatul 1, la articolul 14a alineatul 1, articolul 14b alineatele 1 şi 2 din Regulamentul 1408/71 . (2). Pentru aplicarea dispoziţiilor menţionate la alineatul 1 au fost adoptate: Decizia Comisiei Administrative a Comunitãţilor Europene pentru Securitatea Socialã a Lucrãtorilor Migranţi nr. 181 din 13 decembrie 2000 privind interpretarea articolului 14 alineatul (1), a articolului 14a alineatul (1) şi a articolului 14b alineatele (1) şi (2) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului cu privire la legislaţia aplicabilã lucrãtorilor salariaţi detaşaţi şi lucrãtorilor care desfãşoarã activitãţi independente pe o perioadã determinatã în afara statului competent, Ghidul practic în materia detaşãrii lucrãtorilor în statele membre ale Uniunii Europene, Spaţiului Economic European şi în Elveţia, precum şi Decizia Comisiei Administrative a Comunitãţilor Europene pentru Securitatea Socialã a Lucrãtorilor Migranţi nr. 148 din 25 iunie 1992 referitoare la utilizarea atestãrii privind legislaţia aplicabilã (E 101) în cazul detaşãrilor care nu depãşesc trei luni. (3). Detalii referitoare la modul de aplicare a dispoziţiilor titlului II din Regulamentul 1408/71 şi în special a dispoziţiilor menţionate la alineatele 1 şi 2 sunt prezentate în "Instrucţiunile referitoare la determinarea legislaţiei aplicabile persoanelor care intrã sub incidenţa Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 ". ART. 19 Convenirea excepţiilor de la prevederile articolelor 13 - 16 din Regulamentul 1408/71 (1) În baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71 , pot fi convenite, de comun acord între pãrţile implicate, în interesul anumitor categorii de persoane sau al anumitor persoane, excepţii la dispoziţiile articolelor 13 - 16 ale aceluiaşi Regulament. (2) Condiţiile în care pot fi convenite aceste excepţii de cãtre Casa Naţionalã de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale, instituţie responsabilã de aplicarea dispoziţiilor privind determinarea legislaţiei aplicabile în România, inclusiv în ceea ce priveşte convenirea excepţiilor, sunt menţionate în "Instrucţiunile referitoare la determinarea legislaţiei aplicabile persoanelor care intrã sub incidenţa Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 ". TITLUL III "PENSII" CAP. I DISPOZIŢII GENERALE APLICABILE PENSIILOR Secţiunea 1 Constituirea dosarului de pensie în cazul lucrãtorilor migranţi

ART. 20 Acordarea coordonatã a prestaţiilor (1). Pentru stabilirea drepturilor de pensie de bãtrâneţe (pentru limitã de vârstã, anticipatã, anticipatã parţialã), de invaliditate şi de urmaş, persoana îndreptãţitã se adreseazã unei singure instituţii, cererea astfel depusã fiind valabilã pentru toate instituţiile la legislaţia cãrora persoana respectivã a fost supusã. (2). În ceea ce priveşte pensiile, drepturile sunt stabilite simultan, de îndatã ce o cerere unicã de stabilire a fost depusã de persoana interesatã, în baza tuturor legislaţiilor aplicabile lucrãtorului pe perioada realizãrii perioadelor de asigurare sau echivalente acestora, în diferitele state membre. ART. 21 Excepţii de la principiul acordãrii coordonate a prestaţiilor (1). Excepţii de la principiul acordãrii coordonate a prestaţiilor sunt prevãzute la articolele 44, respectiv 49 ale Regulamentului 1408/71 . (2). Conform articolului 44 al Regulamentului 1408/71 , persoana interesatã poate solicita, în mod expres, amânarea acordãrii prestaţiilor de bãtrâneţe (pentru limitã de vârstã, anticipatã, anticipatã parţialã), la care ar fi avut dreptul în baza legislaţiei unuia sau mai multor state membre; aceastã solicitare este înscrisã pe formularul specific de cerere E 202. (3). Conform articolului 49 al Regulamentului 1408/71 , principiul acordãrii coordonate a prestaţiilor nu este aplicabil în situaţia în care persoana îndreptãţitã nu îndeplineşte simultan condiţiile legale pentru acordarea unei prestaţii, de cãtre toate legislaţiile statelor membre la care a fost supusã, dar îndeplineşte cel puţin condiţiile prevãzute de legislaţia uneia dintre acestea. ART. 22 Introducerea cererilor pentru prestaţii şi data de referinţã pentru acordarea drepturilor (1) Cererile pentru stabilirea dreptului la prestaţii se depun la: a). instituţia de la locul de reşedinţã al persoanei interesate, dacã lucrãtorul/asiguratul sau dupã caz, asiguratul decedat, a fost supus legislaţiei acestei instituţii; b). instituţia statului membru la a cãrui legislaţie a fost supus/ã ultima datã, dacã persoana îndreptãţitã sau asiguratul decedat, dupã caz, nu a fost supus legislaţiei pe care o aplicã instituţia de la locul de reşedinţã; c). în cazul menţionat la litera b, cererea se depune de cãtre persoana interesatã direct la instituţia de instrumentare sau prin intermediul instituţiei de la locul de reşedinţã, care nu poate refuza primirea cererii pentru acordarea prestaţiilor. (2). Dacã solicitantul nu are reşedinţa pe teritoriul unui stat membru, acesta adreseazã cererea sa de acordare de prestaţii instituţiei statului la legislaţia cãruia a fost supus ultima datã lucrãtorul/asiguratul sau asiguratul decedat, dupã caz. (3). În România, cererea se adreseazã casei teritoriale de pensii din raza de reşedinţã, în cazul prevãzut la alineatul (1) litera a), respectiv, casei teritoriale de pensii în raza cãreia persoana interesatã sau asiguratul decedat a fost asigurat/ã ultima datã în România, în celelalte cazuri. (4). În cazul în care persoana interesatã sau asiguratul decedat stabilit/ã în strãinãtate a avut ultimul loc de asigurare în cadrul unei filiale, sucursale sau orice alt sediu secundar (agenţie, reprezentanţã sau alte asemenea sedii) ale unei societãţi comerciale, casa teritorialã de pensii competentã va fi cea aflatã în raza teritorialã în care îşi are, respectiv îşi avea sediul social societatea fondatoare/principalã. (5). În situaţia în care solicitantul stabilit în strãinãtate sau asiguratul decedat a avut, respectiv are calitatea de pensionar în sistemul public de pensii din România, competenţa îi va reveni casei de pensii în evidenţa/arhiva cãreia se aflã dosarul de pensie activ sau pasiv. (6). Dacã solicitantul sau asiguratul decedat stabilit în strãinãtate figureazã în evidenţa unei case de pensii cu decizie de respingere, se va menţine criteriul de atribuire a competenţei ultimului loc de asigurare din România. (7). În cazul în care dosarul de pensie al beneficiarului stabilit în strãinãtate se aflã în evidenţa/arhiva unei case locale de pensii, competenţa va fi transferatã, cu excepţia unor situaţii temeinic justificate, în sarcina casei teritoriale de pensii în subordinea cãreia funcţioneazã casa localã. (8). Dacã beneficiarul de drepturi de pensie stabilit în strãinãtate îşi desemneazã un mandatar având domiciliul sau reşedinţa în raza teritorialã a altei case teritoriale de pensii, dosarul de pensie va fi preluat prin transfer în evidenţa casei teritoriale de pensii din raza teritorialã a noului domiciliu sau reşedinţe. (9) În toate cazurile, dacã solicitantul se adreseazã altei instituţii de pe teritoriul unui stat membru decât celei competente, aceasta are obligaţia de a primi cererea şi de a o transmite instituţiei competente, indicând data la care a fost depusã cererea. (10.) Data depunerii cererii la o altã instituţie decât cea competentã va fi consideratã ca datã de introducere a cererii la instituţia competentã şi, în consecinţã, datã de referinţã în funcţie de care se apreciazã legislaţia aplicabilã, îndeplinirea condiţiilor legale şi se acordã prestaţiile cuvenite. (11). Data depunerii cererii este înscrisã în formularul E 202 "Instrumentarea unei cereri de pensie de bãtrâneţe" la rubrica 13 punctul 1, în formularul E 203 "Instrumentarea unei cereri de pensie de urmaş" la rubrica 16 punctul 1 şi în formularul E 204 "Instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate" la rubrica 14 punctul 1. (12). Prin excepţie de la prevederile alineatului (10), în cazul în care în formularul E 202 la rubrica 13 punctul 2 - "Data primei plãţi a pensiei pentru care a optat solicitantul" în statul în care se aflã instituţia în cauzã - este înscrisã o datã ulterioarã celei a depunerii cererii, drepturile de pensie se acordã în funcţie de aceastã datã ulterioarã. (13). Când nu poate fi stabilitã, ca urmare a demersurilor dintre instituţiile implicate, o datã a depunerii cererii, se va lua în considerare data de înregistrare la prima instituţie sesizatã din România din cadrul structurilor teritoriale ale CNPAS. (14). Chiar dacã la data depunerii cererii la instituţia altui stat membru, solicitantul nu îndeplinea condiţiile legale de pensionare prevãzute de legislaţia în vigoare în România, drepturile de

pensie cuvenite din sistemul public vor fi acordate în baza acesteia dacã la momentul emiterii deciziei casei teritoriale de pensii condiţiile legale de pensionare sunt îndeplinite. În acest caz, drepturile se cuvin cu data îndeplinirii condiţiilor prevãzute de legislaţia naţionalã. (15). Dacã la momentul soluţionãrii cererii de acordare a drepturilor de pensie din sistemul public nu sunt îndeplinite condiţiile legale, instituţia competentã din România va emite decizie de respingere. (16). În sistemul public de pensii, drepturile de pensie se acordã şi se plãtesc conform prevederilor legislaţiei în vigoare în România, prin luarea în considerare a datei depunerii cererii. (17). În cazul persoanelor stabilite pe teritoriul altui stat membru, drepturile de pensie de invaliditate se acordã şi se plãtesc de la data depunerii cererii, dar nu înainte de data ivirii invaliditãţii, stabilitã conform "Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicalã şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale din România". (18). În cazul în care, prin aplicarea regulilor de atribuire a competenţei prevãzute în cadrul prezentului articol, unui beneficiar i s-ar constitui dosare de pensie la nivelul a douã case teritoriale de pensii diferite, competenţa va reveni primei instituţii sesizate din România din cadrul structurilor teritoriale ale CNPAS. ART. 23 Regimul de depunere a cererii (1). Pentru depunerea cererii de pensionare în România, persoana interesatã trebuie sã îndeplineascã formalitãţile cerute de legislaţia românã în vigoare şi sã indice, prin completarea formularului E 207, instituţiile din statele membre la a cãror legislaţie lucrãtorul/asiguratul sau dupã caz, asiguratul decedat, a fost supus sau unde i-au fost stabilite drepturi, respectiv datele de identificare ale foştilor angajatori, în cazul lucrãtorilor salariaţi, prezentând acte doveditoare în acest sens. (2). Exactitatea informaţiilor furnizate de solicitant trebuie sã fie determinatã prin documentele oficiale care se anexeazã formularului de cerere E 202/203/204 sau trebuie confirmate de organele competente ale statului membru de reşedinţã sau ale statului a cãrui instituţie instrumenteazã cererea. (3). Dacã instituţiile corespondente din strãinãtate nu solicitã altfel, casele teritoriale de pensii transmit cu formularele de cerere, copii ale documentelor prezentate în original de solicitanţi, certificate prin semnãtura şi ştampila persoanelor autorizate. (4). Casele teritoriale de pensii au responsabilitatea certificãrii datelor personale ale solicitanţilor, înscrise pe formularele de cerere, prin verificarea actelor de identitate, de stare civilã, etc. ART. 24 Instituţia care instrumenteazã dosarul (1). Instituţia competentã sã primeascã cererea pentru acordarea de prestaţii are responsabilitatea asigurãrii comunicãrii între instituţii în procesarea completã a dosarului. În acest scop, instituţia de instrumentare asigurã schimburile de documente şi informaţii între diferitele instituţii implicate şi notificã cãtre solicitant ansamblul deciziilor luate, prin formularul E 211 denumit "Sumarul deciziilor". (2). Instituţia de instrumentare este obligatã sã informeze imediat toate instituţiile în cauzã, prin intermediul formularului E202/203/204, în privinţa cererilor de prestaţii, astfel încât acestea sã poatã fi examinate simultan şi fãrã întârziere de toate aceste instituţii. ART. 25 Constituirea dosarului de pensie (1). Pentru stabilirea drepturilor de pensie, instituţia care instrumenteazã dosarul întocmeşte, pe baza cererii persoanei interesate, formularele necesare stabilirii dreptului la prestaţii în toate statele în care persoana interesatã sau, dupã caz, asiguratul decedat a realizat perioade de asigurare. (2). Pentru stabilirea drepturilor de pensie, instituţia de instrumentare întocmeşte, dupã caz, urmãtoarele formulare: a) Formularul E 202, intitulat "Instrumentarea unei cereri de pensie de bãtrâneţe", E 203, intitulat "Instrumentarea unei cereri de pensie de urmaş", respectiv 204, intitulat "Instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate"; b) Formularul E 205, intitulat "Atestat privind cariera de asigurat în ... (România)"; c) Formularul E 207, intitulat "Certificat privind cariera asiguratului"; d) Formularul E 211, intitulat "Sumarul deciziilor"; e) Formularul E 213, intitulat "Raport medical detaliat"; f) Formularul E 001, intitulat "Formular de comunicare". (3). Pentru stabilirea drepturilor de pensie, instituţiile în cauzã întocmesc urmãtoarele formulare: a) Formularul E 205; b) Formularul E 210, intitulat "Notificarea deciziei cu privire la o cerere de pensie"; c) Formularul E 001, dacã este necesar. (4). Având în vedere rolul instituţiei de instrumentare de a asigura instrumentarea completã a dosarului, aceastã instituţie are obligaţia de a retransmite formularele E 205 întocmite pentru atestarea perioadelor de asigurare şi celorlalte instituţii în cauzã. (5). Întrucât informaţiile indicate în formularele europene de legãturã servesc fiecãreia din instituţii pentru a stabili drepturile la prestaţii, este deosebit de important ca toate rubricile sã fie completate într-un mod cât mai lizibil, şi de preferinţã dactilografiate. (6). Transmiterea acestor formulare ţine loc de transmitere a documentelor justificative, cu privire la datele pe care acestea le conţin. Secţiunea 2 Formularele europene de legãturã utilizate pentru stabilirea pensiilor ART. 26 Formularul E 202/E203/E204 - "Instrumentarea unei cereri de pensie de bãtrâneţe/urmaş/invaliditate"

(1). Formularul E 202/E203/E204, intitulat "Instrumentarea unei cereri de pensie de bãtrâneţe/urmaş/invaliditate" este emis de cãtre instituţia statului membru cãruia i-a fost adresatã o cerere pentru acordarea drepturilor de pensie, care transmite câte un exemplar al formularului fiecãreia dintre instituţiile în cauzã. (2).Formularul E 202/E203/E204 echivaleazã cu o cerere de pensie de bãtrâneţe/urmaş/invaliditate pentru fiecare dintre instituţiile în cauzã şi înlocuieşte cererea care ar fi trebuit fãcutã ţinând cont de legislaţia internã a fiecãruia dintre state. (3). La primirea acestui formular, este declanşatã examinarea dreptului solicitat de cãtre fiecare instituţie în cauzã, pentru a analiza dacã sunt îndeplinite condiţiile de acordare a unui drept de pensie, în conformitate cu legislaţia pe care o aplicã fiecare instituţie. (4). Instituţia care instrumenteazã dosarul de pensie precizeazã data la care cererea a fost introdusã de solicitant şi care trebuie reţinutã de cãtre toate instituţiile în cauzã. ART. 27 Formularul E 205 - "Atestat privind cariera de asigurat în România" (1). Formularul E 205, intitulat " Atestat privind perioada totalã de asigurare" este emis atât de cãtre instituţia de instrumentare, cât şi de cãtre instituţiile în cauzã. (2). Având în vedere necesitatea accelerãrii procesului de acordare a prestaţiilor, instituţia de instrumentare poate transmite formularul E 205 şi ulterior transmiterii formularului E 202/203/204. (3). Prin intermediul acestui formular fiecare instituţie implicatã confirmã perioadele de asigurare, precum şi perioadele echivalente acestora realizate de persoana interesatã/asiguratul decedat conform legislaţiei pe care o aplicã. (4). Având în vedere dispoziţiile specifice fiecãrei legislaţii privind cuantificarea perioadelor de asigurare şi a celor echivalente acestora, a fost stabilit câte un formular de atestare a propriilor perioade de asigurare pentru fiecare dintre statele membre. (5). Perioadele de asigurare sau perioadele echivalente acestora vor fi luate în considerare aşa cum acestea au fost confirmate de instituţia emitentã a formularului E 205. (6). Perioadele de asigurare sau perioadele echivalente acestora vor fi transformate, atunci când sunt exprimate într-o unitate diferitã de cea utilizatã în legislaţia naţionalã, conform prevederilor articolului 15 din Regulamentul 574/72 . (7). Instituţiile statelor membre care nu pot stabili drepturi de pensie au obligaţia de a emite acest formular indicând perioadele de asigurare, precum şi perioadele echivalente realizate conform legislaţiei proprii, urmând a fi reţinute în momentul stabilirii dreptului la prestaţii, de cãtre celelalte instituţii, dacã pensia astfel obţinutã este mai mare. (8). Perioadele de asigurare realizate pe teritorii care nu mai aparţin în prezent statului român vor fi confirmate dacã au fost realizate în perioada în care respectivele teritorii se aflau sub jurisdicţia românã şi dacã sunt dovedite cu documente valabile. ART. 28 Formularul E 207 - "Certificat privind cariera de asigurat" (1). În România, formularul E 207 este completat de persoana interesatã, la solicitarea instituţiei de instrumentare, pentru facilitarea îndeplinirii formalitãţilor de cãtre instituţiile în cauzã. (2). Informaţiile completate în cadrul formularului E 207 se referã la angajatorii sau activitatea independentã desfãşurate pe teritoriul instituţiilor în cauzã. (3). Formularul E 207 poate fi însoţit de documente care atestã perioadele de asigurare sau cele echivalente realizate pe teritoriul celorlalte state membre. ART. 29 Formularul E 210 - "Notificarea deciziei cu privire la o cerere de pensie" (1). Formularul E 210 este eliberat de cãtre fiecare dintre instituţiile în cauzã, fiind însoţit de o copie a deciziei oficiale proprii. (2). Dacã dreptul la prestaţii poate fi stabilit ţinând cont numai de perioadele proprii de asigurare, formularul E 210 poate fi transmis instituţiei de instrumentare doar cu informaţii privind dreptul la pensia naţionalã, înaintea efectuãrii calculului pensiei comunitare, urmând ca rezultatul acestui din urmã calcul sã fie transmis ulterior. ART. 30 Formularul E 211 - "Sumarul deciziilor" (1). Acest document este eliberat de cãtre instituţia care instrumenteazã cererea, dupã ce a intrat în posesia tuturor deciziilor transmise de cãtre fiecare dintre instituţiile în cauzã. (2). Instituţia de instrumentare adreseazã solicitantului un exemplar al formularului E 211, anexând un exemplar din fiecare decizie oficialã şi trimite o copie a acestui formular cãtre instituţiile în cauzã, anexând şi o copie a propriei sale decizii. (3). Primirea formularului E 211 şi a diferitelor decizii ale celorlalte instituţii poate antrena revizuirea dosarului de cãtre oricare dintre instituţiile în cauzã. (4). Termenele de contestaţie a deciziilor prevãzute de legislaţiile naţionale nu încep sã curgã decât din momentul primirii de cãtre solicitant a formularului E 211. ART. 31 Formularul E 213 - "Raport medical detaliat" (1). Formularul E 213 este utilizat pentru stabilirea gradului de invaliditate de cãtre toate instituţiile la legislaţia cãrora solicitantul de pensie de invaliditate a fost supus. (2). Formularul E 213 este, de asemenea, utilizat, atunci când instituţia unui stat membru doreşte expertizarea medicalã a unei persoane care are reşedinţa pe teritoriul altui stat membru. ART. 32 Formularul E 001 - "Formular de comunicare" (1). Formularul E 001 este utilizat în completarea altor formulare sau pentru orice schimb de informaţii care nu este prevãzut în alte formulare, nesubstituindu-se în nici un caz acestora. (2). Utilizarea formularului E 001 rãmâne la iniţiativa instituţiei care doreşte sã formuleze o cerere de informaţii şi/sau de formulare cãtre instituţia unui alt stat membru. (3). Acest formular nu este destinat unei situaţii particulare, ci serveşte doar în cazul în care niciun formular nu este adaptabil unei situaţii date. (4). Formularul E 001 se poate utiliza în vederea obţinerii, de cãtre casele teritoriale de pensii,

a unor informaţii necesare acordãrii drepturilor de pensie, care nu se regãsesc în rubricile celorlalte formulare, dar a cãror transmitere este impusã de legislaţia naţionalã, atât la acordarea iniţialã a drepturilor, cât şi în vederea continuãrii plãţii prestaţiilor. ART. 33 Formularul E 215 - "Raport administrativ cu privire la situaţia pensionarului" Formularul E 215 este folosit pentru realizarea unui control administrativ, în general, al unui beneficiar de pensii care locuieşte pe teritoriul altui stat membru. Secţiunea 3 Totalizarea perioadelor de asigurare ART. 34 Totalizarea în vederea acordãrii prestaţiilor, respectiv în vederea recunoaşterii dreptului la prestaţie (1). Pentru acordarea prestaţiilor, fiecare dintre instituţiile implicate realizeazã separat totalizarea perioadelor de asigurare, ţinând cont de ansamblul perioadelor de asigurare sau echivalente acestora, realizate de lucrãtor în baza legislaţiilor tuturor statelor membre la care acesta a fost supus. (2). Luarea în considerare a perioadelor realizate conform legislaţiei altor state membre se face în mãsura în care este necesar pentru completarea perioadelor de asigurare sau echivalente proprii, pentru a dobândi, menţine, redobândi dreptul la prestaţii, cu condiţia ca aceste perioade sã nu se suprapunã. (3). La totalizarea perioadelor de asigurare sunt luate în considerare şi perioadele de asigurare sau perioadele echivalente acestora realizate de persoana interesatã înainte de 1 ianuarie 2007, respectiv de 1 august 2007, dupã caz. (4). Dacã legislaţia unui stat membru prevede cã, pentru stabilirea dreptului, perioadele de asigurare sau echivalente acestora nu pot fi luate în considerare decât dacã au fost realizate într-o profesie care face obiectul unui regim special, într-un loc de muncã specific sau într-un termen de timp determinat, instituţia care aplicã aceastã legislaţie ţine cont de perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza legislaţiei altui stat membru în cadrul unui regim corespunzãtor, în aceeaşi profesie, în acelaşi loc de muncã sau în termenul de timp respectiv. (5). Dacã o persoanã nu are dreptul la o prestaţie în baza perioadelor de asigurare realizate conform legislaţiei statelor membre implicate, dreptul la prestaţie va fi determinat prin totalizarea acestor perioade cu perioadele realizate în baza legislaţiei unui stat terţ de care statele membre implicate sunt legate printr-un acord bi- sau multilateral de securitate socialã şi care prevede reguli de totalizare a perioadelor de asigurare. ART. 35 Reguli pentru efectuarea totalizãrii - Suprapunerea perioadelor de asigurare (1). Existã suprapunere în situaţia în care persoana interesatã a realizat, în acelaşi interval de timp, perioade de asigurare sau echivalente acestora potrivit legislaţiilor a douã sau mai multe state membre. (2). În caz de suprapunere a unei perioade de asigurare obligatorii şi a unei perioade de asigurare voluntare sau facultative, se valorificã numai perioada de asigurare realizatã în baza asigurãrii obligatorii. (3). Atunci când o perioadã de asigurare sau echivalentã acesteia coincide cu o perioadã asimilatã realizatã în baza legislaţiei altui stat membru, numai perioada de asigurare sau echivalentã acesteia este luatã în considerare. (4). Atunci când existã o suprapunere între perioade asimilate conform legislaţiilor a douã sau mai multor state membre, perioada asimilatã este luatã în considerare numai de cãtre instituţia statului membru la a cãrui legislaţie asiguratul a fost supus cu titlu obligatoriu ultima datã, înainte de realizarea acestei perioade. (5). Dacã persoana interesatã nu a fost supusã cu titlu obligatoriu niciuneia dintre legislaţiile în cauzã înaintea perioadei asimilate, aceasta este luatã în considerare de instituţia statului membru la a cãrui legislaţie persoana a fost supusã cu titlu obligatoriu pentru prima datã, dupã perioada respectivã. (6). Atunci când anumite perioade de asigurare sau echivalente acestora, realizate în baza legislaţiei unui stat membru, nu pot fi determinate cu precizie în timp, se presupune cã aceste perioade nu se suprapun cu perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza legislaţiei altui stat membru şi se iau în considerare numai în mãsura în care ele sunt utile. ART. 36 Reguli de conversie (1). În cazul în care perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza legislaţiei unui stat membru sunt exprimate în unitãţi diferite de cele care sunt utilizate de legislaţia statului membru care efectueazã totalizarea, transformarea necesarã în scopul totalizãrii se va efectua conform regulilor de conversie prevãzute la articolul 15 alineatul (3) din Regulamentul 574/72 . (2). Regulile de conversie variazã în funcţie de numãrul de zile de lucru care sunt luate în considerare pentru stabilirea perioadei de asigurare realizate, pe parcursul unei sãptãmâni, de lucrãtorul salariat (şase zile, cinci zile sau şapte zile), lucrãtorului independent aplicându-i-se sãptãmâna de şase zile. (3). Regulile de conversie vor fi aplicate asupra totalului perioadelor de asigurare sau echivalente acestuia confirmate prin formularele E 205. (4). Dacã la confirmarea perioadelor de asigurare realizate conform legislaţiei altui stat membru nu se precizeazã regimul sãptãmânal de lucru, casa teritorialã de pensii competentã va utiliza, la aplicarea regulilor de conversie, regimul sãptãmânal de şapte zile, în cazul lucrãtorilor salariaţi, respectiv regimul sãptãmânal de şase zile, în cazul lucrãtorilor independenţi. De asemenea, casa teritorialã de pensii competentã poate solicita, prin formularul E 001, confirmarea regimului sãptãmânal de lucru.

(5). Aplicarea regulilor de conversie prevãzute la articolul 15 alineatul (3) din Regulamentul 574/72 nu pot conduce, pentru suma totalã a perioadelor de asigurare realizate într-un an calendaristic, la un total care sã depãşeascã un numãr de 264, 312 sau 360 de zile, în funcţie de regimul sãptãmânal de lucru utilizat, respectiv la un total care sã depãşeascã 52 de sãptãmâni, 12 luni sau 4 trimestre. (6). În cazul în care perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei unui stat membru sunt exprimate în luni, zilele care corespund unei fracţiuni de lunã, în conformitate cu regulile de conversie prevãzute la articolul 15 alineatul (3) din Regulamentul 574/72 , sunt considerate ca o lunã întreagã. Secţiunea 4 Stabilirea drepturilor de pensie ART. 37 Calculul pensiilor - aplicarea principiului pro-rata temporis (1). Articolul 46 din Regulamentul 1408/71 prevede diferite moduri de calcul, în funcţie de necesitatea recurgerii la totalizarea perioadelor de asigurare sau echivalente acestora. (2). Dacã dreptul poate fi stabilit, fãrã a fi necesarã totalizarea cu perioade de asigurare sau echivalente acestora realizate în alte state, se efectueazã un dublu calcul al drepturilor de pensie. (3). Primul calcul constã în stabilirea pensiei naţionale, luând în considerare numai perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei proprii. (4). Cel de-al doilea calcul constã în stabilirea pensiei comunitare, prin aplicarea metodei totalizare - proratizare (proporţionalizare) prevãzute de Regulamentul 1408/71 , adicã ţinând cont de ansamblul perioadelor de asigurare sau echivalente acestora confirmate de instituţiile tuturor statelor membre implicate, respectându-se urmãtoarele etape: I. calculul pensiei teoretice, având în vedere totalul perioadelor de asigurare sau echivalente acestora, prin aplicarea formulei naţionale de calcul; II. calculul pensiei proratizate (proporţionalizate), aferentã perioadelor de asigurare sau echivalente acestora realizate în România. (5). Cuantumul acordat pentru perioadele de asigurare voluntarã care nu sunt luate în considerare conform articolului 15 alineatul 1 litera b) din Regulamentul 574/72 , sunt adiţionate sumei efectiv datorate, calculate conform metodei totalizare - proratizare (proporţionalizare); aceastã majorare este calculatã conform dispoziţiilor legislaţiei statului membru în baza cãreia au fost realizate perioadele de asigurare voluntarã. (6). Pentru compararea cuantumurilor pensiei naţionale şi pensiei comunitare, majorarea prevãzutã la alineatul (5) este adãugatã la cuantumul pensiei comunitare. (7). Dupã compararea celor douã pensii - naţionalã şi comunitarã, se plãteşte cuantumul mai mare al prestaţiilor stabilite. (8). Fiecare instituţie competentã efectueazã dublul calcul şi stabileşte pensia la care persoana interesatã are dreptul, dupã aplicarea regulilor de non-cumul, dacã legislaţia respectivã conţine astfel de reguli. (9). Dacã dreptul nu poate fi stabilit decât prin totalizarea perioadelor proprii de asigurare cu perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în alte state, nu se efectueazã dublul calcul menţionat la alineatul (2), în acest caz calculându-se doar pensia comunitarã, prin aplicarea metodei totalizare - proratizare (proporţionalizare). (10). Modalitãţile de calcul al pensiilor sunt precizate în "Instrucţiuni referitoare la calculul drepturilor de pensie în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 ". (11). Modelul deciziilor privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarã în temeiul dispoziţiilor Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 este prezentat în anexa 2 (2.1 - 2.10). ART. 38 Calculul prestaţiilor în cazul în care persoana în cauzã nu îndeplineşte simultan condiţiile cerute de toate legislaţiile în baza cãrora au fost realizate perioade de asigurare sau echivalente acestora sau atunci când aceasta a solicitat în mod expres amânarea acordãrii prestaţiilor de bãtrâneţe (de limitã de vârstã, anticipate sau anticipate parţiale) (1). Dacã solicitantul nu îndeplineşte simultan condiţiile, pentru acordarea prestaţiilor, prevãzute de toate legislaţiile statelor membre la care a fost supus lucrãtorul/asiguratul sau asiguratul decedat, dar îndeplineşte condiţiile uneia sau mai multora dintre acestea, sunt aplicabile urmãtoarele dispoziţii: a) fiecare dintre instituţiile competente, care aplicã o legislaţie ale cãrei condiţii pentru acordarea prestaţiilor sunt îndeplinite, calculeazã cuantumul prestaţiei datorate, prin aplicarea metodei totalizare - proratizare (proporţionalizare); b) în situatia în care persoana interesatã îndeplineşte condiţiile unei singure legislaţii sau a cel puţin douã legislaţii fãrã sã fie necesar sã se utilizeze perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza legislaţiilor ale cãror condiţii nu sunt îndeplinite, aceste perioade nu se au în vedere la calculul prestaţiei, cu excepţia cazului în care luarea în considerare a perioadelor respective permite determinarea unui cuantum mai mare al prestaţiei. (2). Chiar dacã legislaţia naţionalã a unui stat membru prevede cã o pensie este calculatã şi acordatã cu titlu definitiv, calculul şi acordarea pensiei în cazul unui lucrãtor migrant, ca urmare a aplicãrii Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 , au întotdeauna un caracter provizoriu. (3). Pe mãsurã ce sunt îndeplinite condiţiile prevãzute de una sau mai multe dintre celelalte legislaţii cãrora li s-a supus persoana interesatã sau, dupã caz, asiguratul decedat pensia calculatã precedent cu titlu provizoriu este revizuitã de fiecare datã şi face obiectul unui nou calcul, conform dispoziţiilor articolului 37 al prezentelor Instrucţiuni generale. (4). Prestaţiile acordate în baza uneia sau mai multor legislaţii sunt recalculate din oficiu, prin aplicarea metodei totalizare - proratizare (proporţionalizare). (5). Atunci când condiţiile prevãzute de una sau mai multe legislaţii înceteazã a mai fi îndeplinite, o recalculare a prestaţiei este, de asemenea, efectuatã din oficiu.

(6). Dispoziţiile prezentului articol se aplicã şi în situatia în care persoana în cauzã a solicitat amânarea acordãrii prestaţiilor de bãtrâneţe la care ar fi avut dreptul în baza legislaţiei unui stat membru. (7). În situaţia în care casa teritorialã de pensii competentã emite o decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarã, solicitantul de drepturi de pensie şi instituţia de instrumentare a dosarului vor fi informate cu privire la data îndeplinirii condiţiilor de pensionare în sistemul public de pensii din România, precum şi la obligaţia solicitantului de a retransmite cererea de pensionare prin intermediul instituţiei de instrumentare. (8). Dacã persoana în cauzã a solicitat amânarea acordãrii prestaţiilor de bãtrâneţe la care ar fi avut dreptul din sistemul public de pensii din România, drepturile de pensie vor fi acordate de la data pentru care a optat solicitantul în baza formularului E 202 transmis iniţial; în acest sens, casa teritorialã de pensii va putea solicita confirmarea/reconfirmarea anumitor fapte, situaţii, precum şi a perioadelor de asigurare sau echivalente acestora realizate pânã la data stabilirii prestaţiilor în sistemul public. ART. 39 Cazuri de perioade mai mici de un an (1). O instituţie competentã nu are obligaţia de a acorda o prestaţie în baza perioadelor de asigurare sau echivalente acestora realizate potrivit legislaţiei pe care o aplicã, dacã, prin valorificarea acestor perioade, mai mici de 1 an, nu este dobândit niciun drept la prestaţii conform legislaţiei respective; instituţia menţionatã nu trebuie sã aplice totalizarea. (2). Celelalte state membre implicate iau în considerare aceste perioade mai mici de 1 an pentru stabilirea dreptului la prestaţii, în vederea calculãrii cuantumului teoretic, însã nu le iau în considerare în momentul calculãrii cuantumului efectiv (pensiei proratizate). (3). În cazul în care aplicarea alineatului 1 ar conduce la faptul ca nicio instituţie nu ar avea obligaţia de a acorda un drept, prestaţiile vor fi acordate exclusiv în baza legislaţiei ultimului dintre aceste state ale cãrei condiţii sunt îndeplinite, ca şi cum toate perioadele de asigurare şi echivalente acestora ar fi fost realizate conform legislaţiei acestui stat. (4). Pe formularul E205 fiecare instituţie trebuie sã indice dacã acordã sau nu o pensie pentru o perioadã de asigurare sau echivalentã mai micã de un an. În situaţia în care instituţia competentã nu bifeazã, în aceste cazuri, rubrica referitoare la acordarea de prestaţii pentru perioade mai mici de un an, în vederea stabilirii prestaţiei cuvenite din sistemul public de pensii, casa teritorialã de pensii va solicita, prin formularul E 001, informaţii suplimentare. ART. 40 Alte dispoziţii referitoare la calculul prestaţiilor (1). În cazul în care suma prestaţiilor datorate de instituţiile competente a douã sau mai multor state membre, în conformitate cu dispoziţiile unei convenţii multilaterale de securitate socialã, nu este mai mare decât suma care ar fi datoratã de aceste state membre în conformitate cu prevederile Regulamentului 1408/71, persoana în cauzã va beneficia de dispoziţiile acestuia din urmã. (2). Pentru calculul cuantumului teoretic şi al celui efectiv/proratizat/proporţionalizat, instituţia competentã a unui stat membru a cãrui legislaţie prevede cã stabilirea cuantumului prestaţiilor are la bazã suma veniturilor, contribuţiilor sau majorãrilor, determinã veniturile, contribuţiile sau majorãrile ce urmeazã a fi luate în considerare pentru perioadele de asigurare realizate în celelalte state membre pe baza mediei veniturilor, contribuţiilor sau majorãrilor aferente perioadelor de asigurare realizate potrivit legislatiei proprii. ART. 41 Revalorizarea şi recalcularea pensiilor (1). Dacã, din cauza unei creşteri a costului vieţii, a inflaţiei, a indicelui preţurilor de consum sau din cauza unei schimbãri a nivelului salariilor sau a altor cauze de modificare, prestaţiile acordate în statul membru în cauzã sunt modificate cu un procentaj fix sau cu un cuantum determinat, acest procentaj sau cuantum trebuie sã fie aplicat direct pensiilor comunitare, fãrã sã fie necesarã o recalculare în conformitate cu dispoziţiile articolului 37 al prezentelor Instrucţiuni generale. (2). În caz de modificare a modului de stabilire sau a regulilor de calcul al prestaţiilor, o recalculare va fi efectuatã în conformitate cu dispoziţiile articolului 37 al prezentelor Instrucţiuni generale. (3). În cazul unei recalculãri, a suprimãrii sau suspendãrii prestaţiei, instituţia care a luat decizia respectivã o notificã persoanei interesate şi fiecãreia dintre instituţiile care i-au acordat persoanei interesate un drept la prestaţii; aceastã notificare se poate efectua direct sau prin intermediul instituţiei de instrumentare. Secţiunea 5 Dispoziţii diverse ART. 42 Declaraţii pe proprie rãspundere (1). Pentru a preîntâmpina constituirea mai multor dosare de pensie în cazul aceluiaşi beneficiar în cadrul sistemului public de pensii din România, casa teritorialã de pensii competentã poate transmite solicitantului, la adresa de reşedinţã comunicatã prin intermediul formularelor, o declaraţie pe proprie rãspundere pe care sã o completeze şi sã o restituie instituţiei menţionate în termenul indicat de aceasta. (2). În cazurile menţionate la alineatul (1), drepturile de pensie cuvenite din sistemul public de pensii nu vor fi puse în platã decât dupã transmiterea declaraţiei pe proprie rãspundere de cãtre solicitant. (3). Modelul declaraţiei pe proprie rãspundere este prezentat în anexele 3 şi 4 ale prezentelor Instrucţiuni. (4). În vederea acordãrii drepturilor de pensie de urmaş, solicitantul va completa suplimentar declaraţia pe proprie rãspundere prezentatã în anexa 5 a prezentelor Instrucţiuni. (5). Dacã solicitantul este stabilit în România, casa teritorialã de pensii competentã poate solicita acestuia completarea declaraţiei pe proprie rãspundere menţionatã la alineatele (3) şi (4).

(6). De asemenea, casa teritorialã de pensii poate cere informaţii suplimentare necesare pentru procesarea sau menţinerea în platã a drepturilor de pensie fie instituţiei de instrumentare, prin formularul de comunicare E 001, fie solicitantului de drepturi de pensie, prin adrese oficiale. ART. 43 Plata provizorie a prestaţiilor (1). Dacã instituţia de instrumentare stabileşte cã solicitantul are dreptul la o pensie stabilitã exclusiv conform dispoziţiilor legislaţiei naţionale, aceasta plãteşte aceste prestaţii, pe bazã provizorie. (2). Dacã solicitantul nu are dreptul la pensie naţionalã din partea instituţiei de instrumentare, aceastã instituţie comunicã acest fapt instituţiei în cauzã despre care are informaţii cã poate stabili o pensie naţionalã, pentru ca aceastã din urmã instituţie sã acorde aceste prestaţii pe bazã provizorie. (3). Dacã, în cazul prevãzut la alineatul (2), dreptul la pensie naţionalã poate fi obţinut conform legislaţiei mai multor state membre, plata prestaţiilor pe bazã provizorie este în responsabilitatea instituţiei care a informat prima instituţia de instrumentare cu privire la existenţa acestui drept; este de datoria instituţiei de instrumentare sã informeze celelalte instituţii interesate. (4). Instituţia care trebuie sã plãteascã prestaţii conform alineatelor (1), (2) şi (3), informeazã solicitantul cu privire la acest fapt, atrãgându-i atenţia asupra naturii provizorii a mãsurilor luate şi asupra imposibilitãţii contestãrii dreptului acordat. (5). Dacã nu se plãteşte solicitantului nicio prestaţie pe bazã provizorie, conform alineatului (1), (2) sau (3), dar din informaţiile primite rezultã cã ar putea fi obţinut un drept la o pensie comunitarã, casa teritorialã de pensii în calitate de instituţie de instrumentare îi plãteşte acestuia un avans recuperabil, stabilit conform art. 12 al "Instrucţiunilor referitoare la calculul drepturilor de pensie în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 ". ART. 44 Mãsuri destinate sã accelereze acordarea prestaţiilor (1). Când un lucrãtor care este cetãţean al unui stat membru se supune legislaţiei din România, casa teritorialã de pensii poate transmite CNPAS, la momentul înregistrãrii acestui lucrãtor, toate informaţiile privind identificarea lucrãtorului, date personale, statele precedente în care a fost asigurat, data la care a început activitatea, codul personal de asigurãri sociale (cod numeric personal sau cod generat), precum şi orice alte informaţii care pot facilita şi accelera acordarea pensiilor. (2). Pentru aplicarea dispoziţiilor alineatului 1, apatrizii şi refugiaţii sunt consideraţi cetãţenii statului membru la a cãrui legislaţie au fost supuşi prima datã. (3). La cererea lucrãtorului, casa teritorialã de pensii la care acesta este asigurat în acel moment, reconstituie cariera sa profesionalã, cu cel puţin un an înaintea datei la care va atinge vârsta de pensionare. (4). De asemenea, la cererea instituţiei la care lucrãtorul este asigurat în acel moment, casa teritorialã de pensii competentã reconstituie perioada de asigurare realizatã în România, începând, cel mai târziu, cu un an înaintea datei la care va atinge vârsta de pensionare, pe care o confirmã prin formularul E 205. Secţiunea 6 Dispoziţii aplicabile plãţii prestaţiilor ART. 45 Renunţarea la clauzele de reşedinţã (şedere obişnuitã) în cazul beneficiarilor stabiliţi pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene şi ale Spaţiului Economic European În aplicarea prevederilor articolului 10 al Regulamentului 1408/71 , persoana care are dreptul la prestaţii de invaliditate, de bãtrâneţe sau de urmaş şi la ajutoare de deces, dobândite potrivit legislaţiei române, va beneficia de aceste prestaţii chiar dacã reşedinţa sa (locul de şedere obişnuitã) este stabilitã pe teritoriul altui stat membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European. ART. 46 Cheltuieli aferente plãţii prestaţiilor Cheltuielile generate de transferul în strãinãtate al pensiilor şi al altor drepturi de asigurãri sociale şi indemnizaţii prevãzute de legi speciale acordate în cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale se suportã de cãtre beneficiari, prin diminuarea sumelor ce fac obiectul transferului. ART. 47 Cadrul legal şi procedural necesar exportului prestaţiilor acordate în sistemul public de pensii pe teritoriul statului de reşedinţã Exportul prestaţiilor pe teritoriul statului de reşedinţã se realizeazã în conformitate cu "Instrucţiunile referitoare la exportul în strãinãtate al pensiilor şi altor drepturi de asigurãri sociale în aplicarea Regulamentului 1408/71 , a Regulamentului 574/72 , a acordurilor şi convenţiilor bilaterale de securitate/asigurãri sociale la care România este parte şi a Legii 19/2000." CAP. II DISPOZIŢII SPECIFICE PENSIILOR DE INVALIDITATE ART. 48 Tipuri de legislaţie (1).Potrivit dispoziţiilor Regulamentului 1408/71 , în cazul pensiei de invaliditate sunt aplicabile douã proceduri de stabilire a drepturilor, determinate de tipul de legislaţie aplicabil persoanei interesate. (2).Tipurile de legislaţie vizate în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 sunt: a). legislaţiile de tip A, conform cãrora cuantumul pensiei de invaliditate este independent de durata perioadei de asigurare şi care sunt menţionate la Anexa IV a Regulamentului 1408/71 ;

b). legislaţiile de tip B, conform cãrora cuantumul pensiei de invaliditate este dependent de durata perioadei de asigurare. ART. 49 Legislaţia românã în vigoare (1). Legislaţia românã în vigoare este o legislaţie de tip B, întrucât cuantumul pensiei de invaliditate este dependent de perioada de asigurare realizatã de persoana interesatã anterior ivirii riscului. (2). Prestaţiile de invaliditate acordate în caz de activitate pe teritoriul statului român şi pe cel al altor state membre se calculeazã aplicând dispoziţiile Titlului III, capitolul 3 al Regulamentului 1408/71 , aplicabile prestaţiilor de bãtrâneţe şi de urmaş. ART. 50 Stabilirea drepturilor de pensie de invaliditate de cãtre douã sau mai multe state membre Stabilirea drepturilor de pensie în cazul lucrãtorilor/asiguraţilor care au fost supuşi, în mod succesiv sau alternativ, legislaţiilor a douã sau mai multor state membre, va fi efectuatã conform dispoziţiilor articolelor 44 - 51 din Regulamentul 1408/71 , precum şi ale articolelor 36 - 59 din Regulamentul 574/72 . ART. 51 Condiţiile medicale de stabilire a drepturilor (1). Medicii experţi ai asigurãrilor sociale din cadrul serviciului de expertizã medicalã şi recuperare a capacitãţii de muncã din România din cadrul caselor teritoriale de pensii stabilesc gradul de invaliditate al unui solicitant, respectiv beneficiar de drepturi de pensie, independent de decizia instituţiilor altor state membre şi exclusiv prin aplicarea criteriilor prevãzute de legislaţia românã în vigoare. (2). Pentru a determina gradul de invaliditate, medicii experţi ai asigurãrilor sociale din serviciul de expertizã medicalã şi recuperare a capacitãţii de muncã din România din cadrul caselor teritoriale de pensii vor lua în considerare documentele şi rapoartele medicale, precum şi informaţiile de ordin administrativ obţinute de instituţia oricãrui alt stat membru. (3). În cazul persoanelor aflate pe teritoriul altui stat membru, expertizarea medicalã poate fi efectuatã, la solicitarea caselor teritoriale de pensii din România, respectiv a Institutului Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã, de cãtre instituţiile de la locul de rezidenţã sau de şedere al solicitantului, respectiv al beneficiarului de prestaţii. (4). În situaţia menţionatã la alineatul (3), casa teritorialã de pensii competentã din România, respectiv Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã îşi rezervã dreptul de a dispune examinarea medicalã a solicitantului, respectiv a beneficiarului de prestaţii, de cãtre un medic ales de aceasta/acesta, fie în statul membru în care se gãseşte persoana în cauzã, fie în România, dacã solicitantul, respectiv beneficiarul de prestaţii este de acord şi sãnãtatea îi permite sã cãlãtoreascã, cu suportarea, de cãtre casa teritorialã de pensii competentã, respectiv de cãtre Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã, a cheltuielilor pe care le implicã aceastã cãlãtorie. (5). În instrumentarea dosarului de pensie de invaliditate în cazul unei persoane care intrã în câmpul de aplicare al Regulamentului 1408/71 şi al Regulamentului 574/72 , procedura aplicabilã încadrãrii în grad de invaliditate şi circuitului documentaţiei medicale va fi aceea utilizatã pentru persoanele care nu sunt încadrate în muncã în România la momentul solicitãrii pensiei de invaliditate. (6). Procedura de instrumentare a dosarelor de pensie de invaliditate şi cea referitoare la expertizarea medicalã în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi al Regulamentului 574/72 sunt prevãzute în cadrul "Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicalã şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale din România." ART. 52 Condiţiile administrative de stabilire a drepturilor Condiţiile administrative de stabilire a drepturilor sunt cele prevãzute de legislaţia statului care stabileşte şi acordã dreptul la prestaţia de invaliditate. ART. 53 În cazul în care se constatã cã beneficiarii de drepturi de pensie de invaliditate de gradul I sau II din sistemul public de pensii din România desfãşoarã sau au desfãşurat activitãţi profesionale în alte state membre în perioada plãţii drepturilor de pensie de invaliditate, se va dispune revizuirea medicalã a acestora. CAP. III DISPOZIŢII SPECIFICE PENSIILOR DE URMAŞ ART. 54 Atestatul referitor la membrii familiei care urmeazã sã fie luaţi în considerare la stabilirea cuantumului pensiei de urmaş (1). Dacã potrivit legislaţiei unui Stat membru cuantumul pensiei de urmaş este influenţat de existenţa unor membri de familie, alţii decât copiii, solicitantul este obligat sã prezinte un atestat referitor la membrii familiei sale care locuiesc pe teritoriul unui Stat membru, altul decât cel în care este situatã instituţia responsabilã cu acordarea prestaţiilor. (2). Acest atestat va fi eliberat de instituţia de asigurare de sãnãtate a locului de reşedinţã al membrilor de familie sau de o altã instituţie desemnatã. (3). Atestatul poate fi înlocuit cu documente recente de stare civilã referitoare la membrii de familie, cu excepţia copiilor. (4). În cazul în care legislaţia unui Stat membru impune ca membrii de familie sã locuiascã împreunã cu titularul prestaţiei, aceastã condiţie se considerã a fi îndeplinitã chiar în situaţia în care membrii de familie locuiesc într-un stat diferit, cu condiţia ca aceştia sã se gãseascã în întreţinerea titularului, fapt care trebuie sã fie dovedit prin transmiterea periodicã a unei pãrţi din veniturile solicitantului.

CAP. IV CONTESTAREA DECIZIILOR CASELOR TERITORIALE DE PENSII COMPETENTE ART. 55 Contestarea deciziilor de admitere sau respingere a cererii de pensionare emise de casele teritoriale de pensii competente (1). Admiterea sau respingerea cererii de pensionare se face prin decizie emisã de casa teritorialã de pensii. (2). Decizia emisã în condiţiile prevãzute la alineatul (1) poate fi contestatã la instanţa judecãtoreascã competentã în a cãrei razã teritorialã se aflã domiciliul solicitantului, în termen de 45 de zile de la comunicare. (3). În cazul solicitanţilor domiciliaţi pe teritoriul altui stat membru, instanţa competentã unde se poate contesta o decizie de admitere sau de respingere a cererii de pensionare emisã de o casã teritorialã de pensii este tribunalul din raza teritorialã în care se aflã instituţia care a emis respectiva decizie. TITLUL IV "AJUTORUL DE DECES" ART. 56 Totalizarea perioadelor de asigurare sau a perioadelor echivalente acestora În cazul în care legislaţia unui stat membru prevede necesitatea realizãrii unei perioade de asigurare minime anterior ivirii riscului, casa teritorialã de pensii elibereazã, la solicitarea persoanei interesate sau a instituţiei competente din strãinãtate, formularul E 104, intitulat "Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, ocupare sau de reşedinţã", pentru totalizarea perioadelor de asigurare realizate în România cu perioade de asigurare sau echivalente acestora realizate în alte state membre. ART. 57 Acordarea ajutorului de deces în cazul în care solicitantul are reşedinţa pe teritoriul altui stat membru, iar dreptul este recunoscut în baza legislaţiei române în vigoare (1). Dacã solicitantul domiciliazã pe teritoriul altui stat membru, iar dreptul la ajutorul de deces este recunoscut în baza legislaţiei române în vigoare, cererea pentru acordarea prestaţiei poate fi adresatã instituţiei de la locul de reşedinţã sau casei teritoriale de pensii din România. (2). Dacã cererea este depusã la instituţia de la locul de reşedinţã al solicitantului, solicitantul completeazã şi transmite, prin intermediul instituţiei respective, casei teritoriale de pensii formularul E 124, intitulat "Cerere pentru acordarea ajutorului de deces", împreunã cu documentele justificative necesare în conformitate cu legislaţia românã în vigoare: certificatul de deces; actul de identitate al solicitanţilor; actele de stare civilã ale solicitanţilor, din care sã rezulte gradul de rudenie cu decedatul, sau, dupã caz, actul care atestã calitatea de moştenitor, tutore, curator; acte din care sã rezulte cã s-au suportat cheltuieli ocazionate de deces; certificatul de încadrare într-o categorie de persoane cu handicap sau actul medical prin care se atestã boala care l-a fãcut inapt pentru muncã pe copil şi data ivirii acesteia. ART. 58 Acordarea ajutorului de deces în cazul în care solicitantul are reşedinţa în România, iar dreptul este recunoscut în baza legislaţiei altui stat membru (1). Dacã solicitantul domiciliazã în România, iar dreptul la ajutorul de deces este recunoscut în baza legislaţiei altui stat membru, cererea pentru acordarea prestaţiei poate fi adresatã casei teritoriale de pensii din România sau instituţiei competente din statul în care dreptul la ajutorul de deces este recunoscut. (2). Dacã cererea este depusã la casa teritorialã de pensii din România, instituţia respectivã transmite instituţiei competente din statul în care dreptul la ajutorul de deces este recunoscut, formularul E 124, intitulat "Cerere pentru acordarea ajutorului de deces", completat de solicitant, împreunã cu documentele justificative necesare în conformitate cu legislaţia în vigoare a statului respectiv, menţionate în formularul E 124. ART. 59 Reguli aplicabile în caz de cumul (1). Dacã decesul survine pe teritoriul unui stat membru, dreptul dobândit în baza legislaţiei acestui stat va fi menţinut, iar dreptul dobândit în baza legislaţiei oricãrui alt stat membru se stinge. (2). Dacã s-au dobândit drepturi în baza legislaţiei a douã sau mai multe state membre, altele decât cel pe teritoriul cãruia s-a produs decesul, se menţine exclusiv dreptul obţinut conform legislaţiei statului membru în care asiguratul decedat a completat ultima sa perioadã de asigurare, în timp ce dreptul obţinut conform legislaţiei oricãrui alt stat membru se stinge. (3). Dacã însã asiguratul decedat a dobândit un drept în baza legislaţiei a douã state membre, exercitând simultan, de exemplu, o activitate salariatã şi una independentã pe teritoriul acestora, sau fiind simultan angajat acolo ca funcţionar sau persoanã asimilatã (conform prevederilor art. 14c lit. b şi respectiv 14f din Regulamentul 1408/71 ), ambele drepturi vor fi menţinute. ART. 60 Decesul titularului de pensie În cazul decesului unui titular de pensie ale cãrui drepturi au fost stabilite în baza legislaţiei unuia sau mai multor state membre, reşedinţa sa nefiind situatã pe teritoriul statului unde se aflã instituţia cãreia îi revine sarcina acoperirii costurilor prestaţiilor în naturã, dreptul la ajutorul de deces va fi acordat conform legislaţiei pe care o aplicã aceastã din urmã instituţie. TITLUL V "Dispoziţii finale" ART. 61

Cooperarea între autoritãţile şi instituţiile competente - principiul acordãrii bunelor oficii (1). În aplicarea Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 , CNPAS şi casele teritoriale de pensii trebuie sã acorde instituţiilor corespondente din celelalte state membre asistenţã administrativã gratuitã, pe bazã de reciprocitate, putând comunica direct cu aceste instituţii, precum şi cu persoanele interesate sau cu mandatarii acestora. (2). CNPAS şi casele teritoriale de pensii nu pot refuza primirea unei cereri pe motiv cã aceasta nu este depusã în limba românã, dacã aceasta este prezentatã în altã limbã oficialã a Uniunii Europene sau a Spaţiului Economic European. (3). Comunicarea datelor personale în aplicarea Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 se face cu respectarea dispoziţiilor legale în vigoare în România, în domeniul protecţiei datelor personale. (4). De asemenea, instituţiile sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale au obligaţia de a acorda asistenţã, cu titlu gratuit, celorlalte instituţii ale sistemului de securitate socialã din România, în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 . (5). În aplicarea alineatului (4), CNPAS şi casele teritoriale şi locale de pensii au obligaţia de a completa, la solicitarea instituţiilor responsabile cu emiterea anumitor formulare europene de legãturã, rubricile ce intrã în domeniul de competenţã al sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale. (6). De asemenea, instituţiile aparţinând sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale au obligaţia de a pune la dispoziţia celorlalte instituţii din cadrul sistemului de securitate socialã din România, informaţiile şi datele solicitate de cãtre acestea, în domeniul lor de competenţã. ART. 62 Intrarea în vigoare a Instrucţiunilor (1). Dispoziţiile Instrucţiunilor pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socialã lucrãtorilor salariaţi, lucrãtorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplaseazã în interiorul Comunitãţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalitãţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socialã lucrãtorilor salariaţi, lucrãtorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplaseazã în interiorul Comunitãţii, adoptat la 21 martie 1972, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, intrã în vigoare de la data publicãrii în Monitorul Oficial. (2). Cererile înregistrate şi nesoluţionate pânã la intrarea în vigoare a Instrucţiunilor menţionate la alin. (1) se vor soluţiona conform acestora. (3). Drepturile stabilite în baza Deciziilor Preşedintelui CNPAS nr. 174 din 03.04.2007, nr. 609 din 29.07.2008 şi nr. 26 din 27.01.2009 pot fi revizuite, la cerere, în termenul general de prescripţie, conform Instrucţiunilor menţionate la alin. (1). ART. 63 Dispoziţiile Instrucţiunilor pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socialã lucrãtorilor salariaţi, lucrãtorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplaseazã în interiorul Comunitãţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalitãţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socialã lucrãtorilor salariaţi, lucrãtorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplaseazã în interiorul Comunitãţii, adoptat la 21 martie 1972, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, se aplicã, mutatis mutandis, şi în cazul şi instrumentelor juridice bilaterale în domeniul securitãţii/asigurãrilor sociale la care România este parte, cu excepţia dispoziţiilor care contravin regulilor prevãzute în cadrul regulamentelor europene de coordonare menţionate la articolul 1. ART. 64 Începând cu data de 1 iunie 2009, dispoziţiile Instrucţiunilor menţionate la art. 63 se aplicã, mutatis mutandis, şi în relaţia cu Confederaţia Elveţianã. Partea I - Anexa 1 PRECIZÃRI NECESARE APLICÃRII REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72 1. PROCEDURA PRIVIND LUAREA ÎN CONSIDERARE A PERIOADELOR DE ASIGURARE CONFIRMATE DE INSTITUŢIILE DE ASIGURARE PENTRU PENSIE DIN GERMANIA Legislaţia germanã privind pensiile se bazeazã pe principiul teritorialitãţii, la stabilirea drepturilor de pensie luându-se în considerare perioadele de asigurare realizate pe teritoriul Germaniei. O particularitate a legislaţiei germane privind pensiile, prevãzutã de Legea RFG privind drepturile de pensii dobândite în strãinãtate prevede o excepţie de la principiul teritorialitãţii, dispunând valorificarea, la calcularea drepturilor de pensie în sistemul de pensii german, a perioadelor de asigurare realizate în strãinãtate de persoane de origine germanã (exilaţi, repatriaţi) care au fost obligate sã pãrãseascã ţara de provenienţã în timpul celui de-al doilea rãzboi mondial sau ulterior. Legea pentru strãini prevede luarea în considerare a perioadelor de asigurare realizate în strãinãtate (de ex. în România, fosta Uniune Sovieticã, Polonia, Cehia, Slovacia, Ungaria şi Bulgaria), ca şi cum aceste perioade ar fi fost realizate în Germania. Pentru aceastã situaţie particularã, potrivit dispoziţiilor articolului 1 litera r din Regulamentul 1408/71 , instituţiile germane de asigurare pentru pensie confirmã, la transmiterea în România a formularului E 205 DE, inclusiv perioadele de asigurare realizate potrivit legislaţiei de asigurãri sociale din România, aceste perioade fiind recunoscute de legislaţia germanã drept perioade de asigurare şi valorificate la acordarea drepturilor de pensie în sistemul german.

Având în vedere dispoziţiile articolului 45 şi 46 alineatul ale Regulamentului 1408/71 şi cele ale articolului 15 alineatul 1 litera a) din Regulamentul 574/72 , la stabilirea drepturilor de pensie în cazul lucrãtorilor migranţi, se va respecta urmãtoarea procedurã convenitã cu organismul de legãturã din Germania: a. Prin formularul E 205 DE, instituţia germanã va confirma atât perioade de asigurare realizate în România (spre ex. 1977 - 1986), cât şi perioade realizate în Germania (spre ex. 1987 - 2006). b. Prin formularul E 205 RO, Casa teritorialã de pensii va confirma perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei de asigurãri sociale din România (1977 - 1986). În acest caz, la confirmarea perioadelor de asigurare realizate în România, casa teritorialã de pensii competentã aplicã exclusiv legislaţia de asigurãri sociale din România. c. Instituţia germanã nu va lua în considerare perioadele de asigurare confirmate prin formularul E 205 RO, dacã acestea se suprapun cu perioade de asigurare proprii (perioade de asigurare realizate în România, dar recunoscute de legislaţia germanã drept perioade proprii de asigurare). i. Perioadele de asigurare confirmate prin formularul E 205 RO, care nu au fost valorificate, potrivit legislaţiei RFG pentru strãini, la calculul pensiei acordate în sistemul german, vor fi avute în vedere la totalizare, de cãtre instituţia germanã. d. Instituţia românã: i. Nu va lua în considerare suplimentar, la totalizare, perioadele de asigurare realizate în România şi confirmate prin formularul E 205 DE, întrucât aceste perioade se suprapun cu perioadele proprii de asigurare. ii. Va avea în vedere, la totalizare, perioadele de asigurare realizate în Germania şi confirmate prin formularul E 205 DE, cu condiţia ca acestea sã nu se suprapunã cu perioade de asigurare realizate în România. 2. INSTRUMENTAREA DOSARELOR DE PENSII ALE REFUGIAŢILOR POLITICI GRECI ÎN APLICAREA REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72 În temeiul prevederilor Acordului din 23 februarie 1996 între Guvernul României şi Guvernul Republicii Elene pentru reglementarea definitivã a compensãrii contribuţiilor de asigurãri sociale ale refugiaţilor politici greci repatriaţi din România, Partea românã şi-a asumat plata, cãtre Partea elenã, a unei sume forfetare de 15 milioane USD drept compensare pentru plata pensiilor şi acoperirea timpului de asigurare ale repatriaţilor de cãtre Partea elenã. La rândul sãu, Partea elenã şi-a asumat plata pensiilor cãtre pensionarii repatriaţi şi recunoaşterea timpului de asigurare realizat în România de persoanele asigurate repatriate, conform legislaţiei elene privind asigurãrile sociale. Conform art. 1 lit. a din Acordul menţionat, repatriat este persoana de origine greacã, stabilitã în România dupã 1 ianuarie 1945, având statutul de refugiat politic, precum şi membrii familiei sale, care s-au întors sau se vor întoarce pentru a-şi stabili domiciliul în Grecia în decurs de 6 ani de la data intrãrii în vigoare a acordului. Potrivit art. 5 al Acordului, dupã achitarea sumei convenite, orice obligaţie a Pãrţii române privind drepturile de asigurãri sociale ale refugiaţilor politici greci repatriaţi înceteazã. Casele teritoriale de pensii din România au primit din partea instituţiilor elene de asigurãri sociale numeroase cereri referitoare la acordarea prestaţiilor de pensie, în conformitate cu prevederile Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72, persoanelor care au lucrat în România şi s-au stabilit ulterior în Grecia. Având în vedere cele de mai sus, în situaţia în care este vorba despre drepturi de asigurãri sociale ale refugiaţilor politici greci repatriaţi, partea românã nu mai are nicio obligaţie de acordare a acestor drepturi faţã de aceastã categorie de persoane. În consecinţã, în mãsura în care perioadele de asigurare înscrise în formularele E 205 GR şi recunoscute ca perioade de asigurare potrivit legislaţiei elene de asigurãri sociale au fost realizate în România şi s-au valorificat parţial sau integral la pensie în conformitate cu dispoziţiile legislaţiei elene, acestea vor fi confirmate de casele teritoriale de pensii ca perioade de asigurare realizate în conformitate cu prevederile legislaţiei din România, prin formularul E 205 RO, însã pentru beneficiarii prevederilor Acordului bilateral menţionat nu se va stabili niciun drept la prestaţie în sistemul public de pensii din România. În vederea identificãrii refugiaţilor politici greci care au beneficiat de drepturi conform prevederilor Acordului bilateral româno-elen, casele teritoriale de pensii vor purta corespondenţã cu instituţiile corespondente din Grecia, prin intermediul formularului de comunicare E 001. Partea I - Anexa 2.1 Instituţia emitentã adresa Sigla statului instituţiei de instrumentare Şi ale instituţiilor în cauzã (RO / .../ ...) Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarã Nr. .... / .... Pensie pentru limitã de vârstã În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistratã la numãrul ......................... din ....................... Ca urmare a examinãrii actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusã şi în funcţie de acestea,

Potrivit competenţelor, materialã şi teritorialã, stabilite prin lege, În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000, Casa teritorialã de pensii a .......................................................... ADMITE cererea de pensionare privind pe dl/dna ........................................ de sex ........................., nãscut/ã la data de .........................., având cod personal de asigurãri sociale ............................. şi acordã, începând de la data de ................................. PENSIE PENTRU LIMITÃ DE VÂRSTÃ 1. Informaţii privind solicitantul Nume de familie .......................................................................... Nume la naştere .......................................................................... Prenume .................................................................................. Data naşterii ............................................................................ Cod Numeric Personal/Numãr de identificare ............................................... Domiciliul: .............................................................................. 2. Informaţii privind pensia naţionalã [] Poate fi stabilitã - Stagiul total realizat în România................................................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege ....................................... - Punctaj mediu anual ................................................................ - Valoarea punctului de pensie ....................................................... - Cuantum pensie naţionalã............................................................ [] Nu poate fi stabilitã - Motivul respingerii: ............................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... 3. Informaţii privind pensia comunitarã - Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentã din alt stat membru: 1. în România: ............... 2. în ........... : ............... 3. în ........... : ............... 4. în ........... : ............... 5. în ........... : ............... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege........................................... - Punctajul mediu anual al pensiei teoretice............................................. - Punctajul mediu anual al pensiei comunitare............................................ - Valoarea punctulu de pensie............................................................ - Cuantum pensie comunitarã.............................................................. 4. Pensie acordatã: Pensia mai avantajoasã este (naţionalã / comunitarã) Punctajul mediu anual al pensiei........................................................... Valoarea punctului de pensie............................................................... Cuantum pensie............................................................................. Alte drepturi: 5. Data deschiderii drepturilor: .......................................................... 6. Plata drepturilor se va face începând cu data de ....................................... a. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancã: ............................ ........................................................................................ b. Denumirea bãncii: ................................................................... c. Adresa bãncii: ...................................................................... d. Cod de identificare bancarã (BIC/SWIFT) : ........................................... e. Numãr de cont bancar internaţional (IBAN) : ......................................... 7. Observaţii:............................................................................. ........................................................................................... ........................................................................................... 8. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestatã, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecãtoreascã competentã. 9. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestatã în termen este definitivã.

DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT, Partea I - Anexa 2. 2 Instituţia emitentã adresa Sigla statului instituţiei de instrumentare Şi ale instituţiilor în cauzã (RO / .../ ...) Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarã Nr. .... / .... Pensie pentru limitã de vârstã În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistratã la numãrul ......................... din ....................... Ca urmare a examinãrii actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusã şi în funcţie de acestea, Potrivit competenţelor, materialã şi teritorialã, stabilite prin lege, În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000, Casa teritorialã de pensii a ...................................................... RESPINGE cererea de pensionare privind pe dl/dna ............................................. de sex........................., nãscut/ã la data de .........................., având cod personal de asigurãri sociale.............................depusã în vederea stabilirii PENSIEI PENTRU LIMITÃ DE VÂRSTÃ 1. Informaţii privind solicitantul Nume de familie.............................................................................. Nume la naştere.............................................................................. Prenume...................................................................................... Data naşterii................................................................................ Cod Numeric Personal/Numãr de identificare................................................... Domiciliul:.................................................................................. 2. Informaţii privind pensia naţionalã - Stagiul total de cotizare realizat în România........................................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege ........................................... - Vârsta standard de pensionare .......................................................... [] Nu poate fi stabilitã - Motivul respingerii: ................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... 3. Informaţii privind pensia comunitarã - Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentã din alt stat membru: 1. în România: ....................... 2. în ................: ....................... 3. în ................: ....................... 4. în ................: ....................... 5. în ................: ....................... [] Nu poate fi stabilitã - Motivul respingerii: ................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege........................................... 4. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestatã, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecãtoreascã competentã. 5. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestatã în termen este definitivã. DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT, Partea I - Anexa 2. 3

Instituţia emitentã adresa Sigla statului instituţiei de instrumentare Şi ale instituţiilor în cauzã (RO / .../ ...) Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarã Nr. .... / .... Pensie anticipatã În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistratã la numãrul ......................... din ....................... Ca urmare a examinãrii actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusã şi în funcţie de acestea, Potrivit competenţelor, materialã şi teritorialã, stabilite prin lege, În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000, Casa teritorialã de pensii a .................................................... ADMITE cererea de pensionare privind pe dl/dna ......................................... de sex ....................., nãscut/ã la data de .........................., având cod personal de asigurãri sociale ................. şi acordã, începând de la data de ................................. PENSIE ANTICIPATÃ 1. Informaţii privind solicitantul Nume de familie............................................................................... Nume la naştere............................................................................... Prenume....................................................................................... Data naşterii................................................................................. Cod Numeric Personal/Numãr de identificare.................................................... Domiciliul:................................................................................... 2. Informaţii privind pensia naţionalã [] Poate fi stabilitã - Stagiul total realizat în România....................................................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege ........................................... - Punctaj mediu anual .................................................................... - Valoarea punctului de pensie ........................................................... - Cuantum pensie naţionalã................................................................ [] Nu poate fi stabilitã - Motivul respingerii: ................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... 3. Informaţii privind pensia comunitarã - Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentã din alt stat membru: 1. în Romania: .................... 2. în ...............: ................... 3. în ...............: ................... 4. în ...............: ................... 5. în ...............: ................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege............................................. - Punctajul mediu anual al pensiei teoretice............................................... - Punctajul mediu anual al pensiei comunitare.............................................. - Valoarea punctului de pensie............................................................. - Cuantum pensie comunitarã................................................................ 4. Pensie acordatã: Pensia mai avantajoasã este (naţionalã / comunitarã) Punctajul mediu anual al pensiei.............................................................. Valoarea punctului de pensie.................................................................. Cuantum pensie................................................................................ Alte drepturi: 5. Data deschiderii drepturilor: ............................................................. 6. Plata drepturilor se va face începând cu data de .......................................... a. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancã: .................................. .............................................................................................. b. Denumirea bãncii: .........................................................................

c. Adresa bãncii: ............................................................................ d. Cod de identificare bancarã (BIC/SWIFT) ................................................... e. Numãr de cont bancar internaţional (IBAN) : ............................................... 7. Observaţii: ............................................................................... .............................................................................................. 8. În cazul pensiei anticipate, la îndeplinirea vârstei de (se va completa de cãtre operator) .................................., la cererea pensionarului, pensia anticipatã devine pensie pentru limitã de vârstã şi se recalculeazã prin adãugarea perioadelor asimilate şi a eventualelor stagii de cotizare realizate în perioada de anticipare. 9. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestatã, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecãtoreascã competentã. 10. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestatã în termen este definitivã. DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT, Partea I - Anexa 2. 4 Instituţia emitentã adresa Sigla statului instituţiei de instrumentare Şi ale instituţiilor în cauzã (RO / .../ ...) Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarã Nr. .... / .... Pensie anticipatã În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistratã la numãrul ......................... din ....................... Ca urmare a examinãrii actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusã şi în funcţie de acestea, Potrivit competenţelor, materialã şi teritorialã, stabilite prin lege, În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000, Casa teritorialã de pensii a ........................................................... RESPINGE cererea de pensionare privind pe dl/dna ............................................. de sex ........................, nãscut/ã la data de .........................., având cod personal de asigurãri sociale ............................ depusã în vederea stabilirii PENSIEI ANTICIPATE 1. Informaţii privind solicitantul Nume de familie............................................................................ Nume la naştere............................................................................ Prenume.................................................................................... Data naşterii.............................................................................. Cod Numeric Personal/Numãr de identificare................................................. Domiciliul:................................................................................ 2. Informaţii privind pensia naţionalã - Stagiul total de cotizare realizat în România....................................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege ....................................... - Vârsta standard de pensionare ...................................................... [] Nu poate fi stabilitã - Motivul respingerii: ............................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... 3. Informaţii privind pensia comunitarã - Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentã din alt stat membru: 1. în România: ............... 2. în ........... : ............... 3. în ........... : ............... 4. în ........... : ............... 5. în ........... : ............... [] Nu poate fi stabilitã

- Motivul respingerii: ............................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege........................................ 4. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestatã, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecãtoreascã competentã. 5. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestatã în termen este definitivã. DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT, Partea I - Anexa 2. 5 Instituţia emitentã adresa Sigla statului instituţiei de instrumentare Şi ale instituţiilor în cauzã (RO / .../ ...) Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarã Nr. .... / .... Pensie anticipatã parţialã În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistratã la numãrul ......................... din ....................... Ca urmare a examinãrii actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusã şi în funcţie de acestea, Potrivit competenţelor, materialã şi teritorialã, stabilite prin lege, În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000, Casa teritorialã de pensii a ....................................................... ADMITE cererea de pensionare privind pe dl/dna ........................................... de sex ........................, nãscut/ã la data de .........................., având cod personal de asigurãri sociale ............................. şi acordã, începând de la data de ................................. PENSIE ANTICIPATÃ PARŢIALÃ 1. Informaţii privind solicitantul Nume de familie............................................................................ Nume la naştere............................................................................ Prenume.................................................................................... Data naşterii.............................................................................. Cod Numeric Personal/Numãr de identificare................................................. Domiciliul:................................................................................ 2. Informaţii privind pensia naţionalã [] Poate fi stabilitã - Stagiul total realizat în România................................................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege ....................................... - Punctaj mediu anual ................................................................ - Valoarea punctului de pensie ....................................................... - Procentul de diminuare ............................................................. - Cuantum pensie naţionalã............................................................ [] Nu poate fi stabilitã - Motivul respingerii: ............................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... 3. Informaţii privind pensia comunitarã - Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentã din alt stat membru: 1. în România: ............... 2. în ........... : ............... 3. în ........... : ............... 4. în ........... : ............... 5. în ........... : ............... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege........................................ - Punctajul mediu anual al pensiei teoretice..........................................

- Punctajul mediu anual al pensiei comunitare......................................... - Valoarea punctului de pensie........................................................ - Procentul de diminuare ............................................................. - Cuantum pensie comunitarã........................................................... 4. Pensie acordatã: Pensia mai avantajoasã este (naţionalã/comunitarã) Punctajul mediu anual al pensiei........................................................... Valoarea punctului de pensie............................................................... Procentul de diminuare .................................................................... Cuantum pensie............................................................................. Alte drepturi: 5. Data deschiderii drepturilor: .......................................................... 6. Plata drepturilor se va face începând cu data de ....................................... a. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancã: .......................... ...................................................................................... b. Denumirea bãncii: ...................................................................... c. Adresa bãncii: ......................................................................... d. Cod de identificare bancarã (BIC/SWIFT) ................................................ e. Numãr de cont bancar internaţional (IBAN) : ............................................ 7. Observaţii: ............................................................................ ........................................................................................... 8. În cazul pensiei anticipate parţiale, la îndeplinirea vârstei de (se va completa de cãtre operator) ................................., la cererea pensionarului, pensia anticipatã parţialã devine pensie pentru limitã de vârstã şi se recalculeazã prin adãugarea perioadelor asimilate şi a eventualelor stagii de cotizare realizate în perioada de anticipare şi prin eliminarea penalizãrii. 9. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestatã, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecãtoreascã competentã. 10. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestatã în termen este definitivã. DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT, Partea I - Anexa 2. 6 Instituţia emitentã adresa Sigla statului instituţiei de instrumentare Şi ale instituţiilor în cauzã (RO / .../ ...) Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarã Nr. .... / .... Pensie anticipatã parţialã În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistratã la numãrul ......................... din ....................... Ca urmare a examinãrii actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusã şi în funcţie de acestea, Potrivit competenţelor, materialã şi teritorialã, stabilite prin lege, În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000, Casa teritorialã de pensii a ........................................................ RESPINGE cererea de pensionare privind pe dl/dna ........................................ de sex ........................., nãscut/ã la data de .........................., având cod personal de asigurãri sociale ............................. depusã în vederea stabilirii PENSIEI ANTICIPATE PARŢIALE 1. Informaţii privind solicitantul Nume de familie............................................................................ Nume la naştere............................................................................ Prenume.................................................................................... Data naşterii.............................................................................. Cod Numeric Personal/Numãr de identificare................................................. Domiciliul:................................................................................ 2. Informaţii privind pensia naţionalã - Stagiul total de cotizare realizat în România....................................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege .......................................

- Vârsta standard de pensionare ...................................................... [] Nu poate fi stabilitã - Motivul respingerii: ............................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... 3. Informaţii privind pensia comunitarã - Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentã din alt stat membru: 1. în România: ................. 2. în ........... : ................ 3. în ........... : ................ 4. în ........... : ................ 5. în ........... : ................ [] Nu poate fi stabilitã - Motivul respingerii: .............................................................. ................................................................................... ................................................................................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege............................................ 4. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestatã, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecãtoreascã competentã. 5. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestatã în termen este definitivã. DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT, Partea I - Anexa 2. 7 Instituţia emitentã adresa Sigla statului instituţiei de instrumentare Şi ale instituţiilor în cauzã (RO / .../ ...) Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarã Nr. .... / .... Pensie de invaliditate În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistratã la numãrul ......................... din ....................... Ca urmare a examinãrii actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusã şi în funcţie de acestea, Potrivit competenţelor, materialã şi teritorialã, stabilite prin lege, În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000, Casa teritorialã de pensii a ........................................................ ADMITE cererea de pensionare privind pe dl/dna ......................................... de sex ........................., nãscut/ã la data de .........................., având cod personal de asigurãri sociale ............................. şi acordã, începând de la data de ................................. PENSIE DE INVALIDITATE DE GRADUL I/II/III 1. Informaţii privind solicitantul Nume de familie............................................................................ Nume la naştere............................................................................ Prenume.................................................................................... Data naşterii.............................................................................. Cod Numeric Personal/Numãr de identificare................................................. Domiciliul:................................................................................ 2. Informaţii privind pensia naţionalã [] Poate fi stabilitã - Stagiul total realizat în România................................................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege ....................................... - Stagiul de cotizare necesar în raport cu vârsta la data ivirii invaliditãţii ....... ...................................................................................... - Stagiul potenţial acordat .......................................................... - Punctaj mediu anual ................................................................

- Valoarea punctului de pensie ....................................................... - Cuantum pensie naţionalã............................................................ - Indemnizaţie de însoţitor aferentã pensiei de invaliditate de gradul I în cuantum de .......................... [] Nu poate fi stabilitã - Motivul respingerii: ............................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... 3. Informaţii privind pensia comunitarã - Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentã din alt stat membru: 1. în România: ................ 2. în ........... : ............... 3. în ........... : ............... 4. în ........... : ............... 5. în ........... : ............... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege....................................... - Stagiul de cotizare necesar în raport cu vârsta la data ivirii invaliditãţii ...... ................................................................................... - Stagiul potenţial acordat ......................................................... - Punctajul mediu anual al pensiei teoretice......................................... - Punctajul mediu anual al pensiei comunitare........................................ - Valoarea punctului de pensie....................................................... - Cuantum pensie comunitarã.......................................................... - Indemnizaţie de însoţitor aferentã pensiei de invaliditate de gradul I în cuantum de ................ 4. Pensie acordatã: Pensia mai avantajoasã este (naţionalã / comunitarã) Punctajul mediu anual al pensiei ........................................................ Valoarea punctului de pensie ............................................................ Cuantum pensie........................................................................... Alte drepturi: 5. Data deschiderii drepturilor: ........................................................ 6. Plata drepturilor se va face începând cu data de ..................................... a. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancã: ........................ ................................................................................. b. Denumirea bãncii: ............................................................... c. Adresa bãncii: .................................................................. d. Cod de identificare bancarã (BIC/SWIFT) ......................................... e. Numãr de cont bancar internaţional (IBAN) : ..................................... 7. Observaţii: .......................................................................... ...................................................................................... 8. La împlinirea vârstei de .................. (se va completa de cãtre operator), la cerere, beneficiarul pensiei de invaliditate poate opta pentru cea mai avantajoasã dintre pensii. 9. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestatã, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecãtoreascã competentã. 10. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestatã în termen este definitivã. DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT, Partea I - Anexa 2. 8 Instituţia emitentã adresa Sigla statului instituţiei de instrumentare Şi ale instituţiilor în cauzã (RO / .../ ...) Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarã Nr. .... / .... Pensie de invaliditate În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistratã la numãrul ......................... din ....................... Ca urmare a examinãrii actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusã şi în funcţie de acestea,

Potrivit competenţelor, materialã şi teritorialã, stabilite prin lege, În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000, Casa teritorialã de pensii a .............................................................. RESPINGE cererea de pensionare privind pe dl/dna .................................... de sex ........................., nãscut/ã la data de .........................., având cod personal de asigurãri sociale.............................depusã în vederea stabilirii PENSIEI DE INVALIDITATE 1. Informaţii privind solicitantul Nume de familie............................................................................ Nume la naştere............................................................................ Prenume.................................................................................... Data naşterii.............................................................................. Cod Numeric Personal/Numãr de identificare................................................. Domiciliul:................................................................................ 2. Informaţii privind pensia naţionalã - Stagiul total de cotizare realizat în România....................................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege ....................................... - Vârsta standard de pensionare ...................................................... - Stagiul de cotizare necesar în raport cu vârsta la data ivirii invaliditãţii ....... .................................................................................... [] Nu poate fi stabilitã - Motivul respingerii: ............................................................... .................................................................................... .................................................................................... 3. Informaţii privind pensia comunitarã - Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentã din alt stat membru: 1. în România: ................ 2. în ........... : ............... 3. în ........... : ............... 4. în ........... : ............... 5. în ........... : ............... [ ] Nu poate fi stabilitã - Motivul respingerii: ............................................................... .................................................................................... .................................................................................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege........................................ 4. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestatã, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecãtoreascã competentã. 5. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestatã în termen este definitivã. DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT, Partea I - Anexa 2. 9 Instituţia emitentã adresa Sigla statului instituţiei de instrumentare Şi ale instituţiilor în cauzã (RO / .../ ...) Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarã Nr. .... / .... Pensie de urmaş În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistratã la numãrul ......................... din ....................... Ca urmare a examinãrii actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusã şi în funcţie de acestea, Potrivit competenţelor, materialã şi teritorialã, stabilite prin lege, În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000, Casa teritorialã de pensii a ............................................................. ADMITE

cererea de pensionare privind pe dl/dna .............................................de sex........................., nãscut/ã la data de .........................., având cod personal de asigurãri sociale............................. şi acordã, începând de la data de .................... PENSIE DE URMAŞ 1. Informaţii privind solicitantul Nume de familie........................................................................... Nume la naştere........................................................................... Prenume................................................................................... Data naşterii............................................................................. Cod Numeric Personal/Numãr de identificare................................................ Domiciliul:............................................................................... 2. Informaţii privind susţinãtorul decedat Nume de familie........................................................................... Nume la naştere........................................................................... Prenume................................................................................... Data naşterii............................................................................. Cod Numeric Personal/Numãr de identificare................................................ Domiciliul:............................................................................... 3. Informaţii privind pensia naţionalã [] Poate fi stabilitã - Stagiul total de cotizare realizat în România de cãtre susţinãtorul decedat ....... ................................................................................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege ...................................... - Punctaj mediu anual al susţinãtorului decedat ..................................... ................................................................................... - Procentul aplicat în funcţie de numãrul urmaşilor îndreptãţiţi .................... ................................................................................... - Punctajul mediu anual aferent pensiei de urmaş .................................... - Valoarea punctului de pensie ...................................................... - Procent de diminuare conform art. 67 (2) din Legea nr. 19/2000..................... - Cuantum pensie naţionalã de urmaş ................................................. [] Nu poate fi stabilitã - Motivul respingerii: .............................................................. ................................................................................... ................................................................................... 4. Informaţii privind pensia comunitarã - Stagiul total de cotizare realizat în România şi în celelalte state membre implicate de cãtre susţinãtorul decedat, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentã din alt stat membru: 1. în România: ................ 2. în ........... : ............... 3. în ........... : ............... 4. în ........... : ............... 5. în ........... : ............... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege....................................... - Punctajul mediu anual al pensiei teoretice al susţinãtorului decedat .............. - Punctajul mediu anual al pensiei comunitare al susţinãtorului decedat ............. - Procentul aplicat în funcţie de numãrul urmaşilor îndreptãţiţi .................... - Punctajul mediu anual aferent pensiei de urmaş .................................... - Valoarea punctului de pensie ...................................................... - Procent de diminuare conform art. 67 (2) din Legea nr. 19/2000..................... - Cuantum pensie comunitarã de urmaş ................................................ 5. Pensie acordatã: Pensia mai avantajoasã este (naţionalã / comunitarã) Punctajul mediu anual al pensiei ......................................................... Valoarea punctului de pensie ............................................................. Cuantum pensie............................................................................ Alte drepturi: 6. Data deschiderii drepturilor: ......................................................... 7. Observaţii: ........................................................................... ....................................................................................... 8. Plata drepturilor se va face începând cu data de ...................................... a. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancã: .........................

..................................................................................... b. Denumirea bãncii: ................................................................ c. Adresa bãncii: ................................................................... d. Cod de identificare bancarã (BIC/SWIFT) .......................................... e. Numãr de cont bancar internaţional (IBAN) : ...................................... 9. Urmaşi (persoanele nominalizate în E 203)

┌──────┬─────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┐ │Numãr │ Prenume - Nume - │ Procent de │ Cuantum │ │curent│ Cod Numeric Personal │ diminuare │ Pensie │ │ │ │ conform art. │ │ │ │ │ 67 (2) │ │ ├──────┼─────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ └──────┴─────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┘ 10. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestatã, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecãtoreascã competentã. 11. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestatã în termen este definitivã. DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT, Partea I - Anexa 2. 10 Instituţia emitentã adresa Sigla statului instituţiei de instrumentare Şi ale instituţiilor în cauzã (RO / .../ ...) Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarã Nr. .... / .... Pensie de urmaş În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistratã la numãrul ......................... din ....................... Ca urmare a examinãrii actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusã şi în funcţie de acestea, Potrivit competenţelor, materialã şi teritorialã, stabilite prin lege, În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000, Casa teritorialã de pensii a ..................................................... RESPINGE cererea de pensionare privind pe dl/dna .............................................de sex......................., nãscut/ã la data de .........................., având cod personal de asigurãri sociale ............. depusã în vederea stabilirii PENSIEI DE URMAŞ 1. Informaţii privind solicitantul Nume de familie............................................................................. Nume la naştere............................................................................. Prenume..................................................................................... Data naşterii............................................................................... Cod Numeric Personal/Numãr de identificare.................................................. Domiciliu:.................................................................................. 2. Informaţii privind susţinãtorul decedat Nume de familie............................................................................. Nume la naştere............................................................................. Prenume..................................................................................... Data naşterii............................................................................... Cod Numeric Personal/Numãr de identificare.................................................. Domiciliu:..................................................................................

3. Informaţii privind pensia naţionalã - Stagiul total de cotizare realizat în România........................................ - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege ........................................ - Vârsta standard de pensionare ....................................................... [] Nu poate fi stabilitã - Motivul respingerii: ................................................................ ....................................................................................... ....................................................................................... 4. Informaţii privind pensia comunitarã - Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentã din alt stat membru: 1. în România: ................ 2. în ........... : ............... 3. în ........... : ............... 4. în ........... : ............... 5. în ........... : ............... [] Nu poate fi stabilitã - Motivul respingerii: ................................................................ ....................................................................................... ....................................................................................... - Stagiul complet de cotizare prevãzut de lege......................................... 5. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestatã, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecãtoreascã competentã. 6. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestatã în termen este definitivã. DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT, Partea I - Anexa 3 DECLARAŢIE PE PROPRIA RÃSPUNDERE - pentru pensie pentru limitã de vârstã, pensie anticipatã, pensie anticipatã parţialã, pensie de invaliditate - Subsemnatul(a) ................................................. având codul numeric personal ................................. şi domiciliul/locul de şedere obişnuitã în localitatea ............ str. ..... nr. ..... bl. ..... sc. et. .... ap. ......... judeţul/provincia/departamentul/regiunea ........... ţara ............... posesor act identitate seria ...... nr. ...... eliberat de ..................... la data de ................. nãscut(ã) la data de ........................ în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea ................................ fiul (fiica) lui .................. şi al .................. . Formulez urmãtoarea declaraţie: Declar pe proprie rãspundere, sub sancţiunile prevãzute de Codul Penal al României pentru declaraţii neadevãrate, cã: 1. [] deţin/[] nu deţin cod numeric personal atribuit de autoritãţile abilitate române; 2. [] am deţinut/[] nu am deţinut cod numeric personal atribuit de autoritãţile abilitate române; 3. [] beneficiez/[] nu beneficiez de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din partea Casei de Pensii a .................................., având nr. de decizie ...................... ; 4. [] am beneficiat/[] nu am beneficiat de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din partea Casei de Pensii a ......................, având nr. de decizie ................. ; În cazul unui rãspuns afirmativ la punctele 1 şi 2, se va transmite, anexat, copia actului de identitate românesc în care este înscris codul numeric personal din România sau se va menţiona care este, respectiv care a fost acesta: Cod numeric personal deţinut:.................................................................. În cazul unui rãspuns afirmativ la punctele 3 şi 4, se va transmite, anexat, un cupon de pensie şi /sau o decizie de pensie emisã în sistemul public de pensii din România. Am completat si am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, fiind conştient de consecinţele sãvârşirii infracţiunii de fals în declaraţii prevãzutã la art. 292 din Codul Penal al României, dupã care am semnat. DATA ................. SEMNÃTURA, Termenul limitã de transmitere a declaraţiei cãtre casa teritorialã de pensii competentã este: Instituţia cãreia îi este adresatã prezenta declaraţie:.......................................

donate de contact ale casei teritoriale de pensii competente:................................. .............................................................................................. Partea I - Anexa 4 DECLARAŢIE PE PROPRIA RÃSPUNDERE - pentru pensie de urmaş - Subsemnatul(a) ........................................... având codul numeric personal ........................... şi domiciliul/locul de şedere obişnuitã în localitatea ........................ str. ......... nr. ......... bl. ....... sc. ..... et. ...... ap. ........................... judeţul/provincia/departamentul/regiunea ...... ţara ............ posesor act identitate seria ........ nr. ........ eliberat de .................. la data de ............................... nãscut(ã) la data de ................ în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea ............................. fiul (fiica) lui ..................... şi al ..................... Formulez urmãtoarea declaraţie: A. Declar pe proprie rãspundere, sub sancţiunile prevãzute de Codul Penal al României pentru declaraţii neadevãrate, cã: 1. [] deţin/[] nu deţin cod numeric personal atribuit de autoritãţile abilitate române; 2. [] am deţinut/[] nu am deţinut cod numeric personal atribuit de autoritãţile abilitate române; 3. [] beneficiez/[] nu beneficiez de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din partea Casei de Pensii a .............................. , având nr. de decizie ......................... ; 4. [] am beneficiat/[] nu am beneficiat de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din partea Casei de Pensii a ................... , având nr. de decizie ....................... ; În cazul unui rãspuns afirmativ la punctele 1 şi 2, se va transmite, anexat, copia actului de identitate românesc în care este înscris codul numeric personal din România sau se va menţiona care este, respectiv care a fost acesta: Cod numeric personal deţinut: .............................................................. În cazul unui rãspuns afirmativ la punctele 3 şi 4, se va transmite, anexat, un cupon de pensie şi /sau o decizie de pensie emisã în sistemul public de pensii din România. B. De asemenea, declar pe proprie rãspundere, sub sancţiunile prevãzute de Codul Penal al României pentru declaraţii neadevãrate, cã: Asiguratul decedat (numele şi prenume actuale şi precedente) ................................. avãnd codul numeric personal ..................................... şi domiciliul/locul de şedere obişnuitã în localitatea ........................ str. ..................... nr. ........ bl. ........ sc. ...... et. ........ ap. ...... judeţul/provincia/departamentul/regiunea .......... ţara .............. posesor act identitate seria ....... nr. .......... eliberat de ........................ la data de .............. nãscut(ã) la data de ........................ în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea ....................... fiul (fiica) lui ........................... şi al ..................... 5. a [] deţinut/[] nu a deţinut cod numeric personal atribuit de autoritãţile abilitate române; 6. a [] beneficiat/[] nu a beneficiat de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din partea Casei de Pensii a ................................ , având nr. de decizie ....................... ; În cazul unui rãspuns afirmativ la punctul 5, se va transmite, anexat, copia actului de identitate românesc în care este înscris codul numeric personal din România al asiguratului decedat sau se va menţiona care a fost acesta: Cod numeric personal deţinut de asiguratul decedat: .............................................. În cazul unui rãspuns afirmativ la punctul 6, se va transmite, anexat, un cupon de pensie şi sau o decizie de pensie emisã în sistemul public de pensii din România. Am completat si am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, fiind conştient de consecinţele sãvârşirii infracţiunii de fals în declaraţii prevãzutã la art. 292 din Codul Penal al României, dupã care am semnat. DATA .................. SEMNÃTURA, Termenul limitã de transmitere a declaraţiei cãtre casa teritorialã de pensii competentã: .............. Instituţia cãreia îi este adresatã prezenta declaraţie:...................................... Coordonate de contact ale casei teritoriale de pensii competente:............................ ............................................................................................. .............................................................................................

Partea I - Anexa 5 DECLARAŢIE PE PROPRIA RÃSPUNDERE - pentru pensie de urmaş - Subsemnatul(a) ............................................... având codul numeric personal .................................... şi domiciliul/locul de şedere obişnuitã în localitatea .................. str. .................. nr. ........ bl. ........ sc. ....... et. ...... ap. ..... judeţul/provincia/departamentul/regiunea ...... ţara ............... posesor act identitate seria ......... nr. ........ eliberat de ........................ la data de ...................... nãscut(ã) la data de ..................... în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea .......................... fiul (fiica) lui ............................ şi al ..................... Formulez urmãtoarea declaraţie: A. Declar pe proprie rãspundere, sub sancţiunile prevãzute de Codul Penal al României pentru declaraţii neadevãrate, cã: 1. nu am sãvârşit infracţiunea de omor sau tentativã de omor asupra susţinãtorului decedat; 2. nu sunt asigurat în România; 3. nu realizez în România venituri lunare mai mari de 1/4 din salariul mediu brut pe economie; 4. [] primesc/[] nu primesc indemnizaţie DL 118/1990 şi L 42/1990; 5. [] primesc/[] nu primesc o altã pensie sau ajutor social din România; 6. [] primesc/[] nu primesc indemnizaţie de şomaj sau alocaţie de sprijin din România; 7. [] primesc/[] nu primesc indemnizaţie de veteran de rãzboi/vãduva de rãzboi/vãduva de veteran de rãzboi; 8. nu s-a desfãcut cãsãtoria cu susţinãtorul decedat; 9. dupã decesul susţinãtorului nu m-am recãsãtorit. Mã oblig ca la împlinirea vârstei de 16 ani, şi la începerea fiecãrui an şcolar sau universitar sã prezint, în termen de 15 zile, la Casa judeţeanã de pensii, dovada continuãrii studiilor (în cazul copiilor urmaşi). Mã oblig a anunţa, în termen de 15 zile, la Casa judeţeanã de pensii, orice schimbare ce va surveni în cele declarate mai sus. În cazul in care nu-mi voi respecta declaraţia asumatã prin prezenta, mã oblig sã restitui integral sumele încasate nelegal, suportând rigorile legii. Am completat si am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, fiind conştient de consecinţele sãvârşirii infracţiunii de fals în declaraţii prevãzutã la art. 292 din Codul Penal al României, dupã care am semnat. DATA ............... SEMNÃTURA, Termenul limitã de transmitere a declaraţiei cãtre casa teritorialã de pensii competentã: ....... Instituţia cãreia îi este adresatã prezenta declaraţie:.......................................... Coordonate de contact ale casei teritoriale de pensii competente:................................ ................................................................................................. ................................................................................................. PARTEA a II-a INSTRUCŢIUNI REFERITOARE LA DETERMINAREA LEGISLAŢIEI APLICABILE PERSOANELOR CARE INTRÃ SUB INCIDENŢA REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72 ART. 1 Cadrul legal Cadrul legal al determinãrii legislaţiei aplicabile persoanelor care intrã sub incidenţa Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 este reprezentat de: a) Regulamentul 1408/71 (articolele 13 - 17a), şi Regulamentul 574/72 (articolele 10b 14); b) Decizia Comisiei Administrative a Comunitãţilor Europene pentru Securitatea Socialã a Lucrãtorilor Migranţi nr. 181 din 13 decembrie 2000 privind interpretarea articolului 14 alineatul (1), a articolului 14a alineatul (1) şi a articolului 14b alineatele (1) şi (2) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului cu privire la legislaţia aplicabilã lucrãtorilor detaşaţi şi lucrãtorilor care desfãşoarã activitãţi independente pe o perioadã determinatã în afara statului competent c) Ghidul practic în materia detaşãrii lucrãtorilor în statele membre ale Uniunii Europene, Spaţiului Economic European şi în Elveţia; d) Decizia Comisiei Administrative a Comunitãţilor Europene pentru Securitatea Socialã a Lucrãtorilor Migranţi nr. 148 din 25 iunie 1992 referitoare la utilizarea atestãrii privind legislaţia aplicabilã (E 101) în cazul detaşãrilor care nu depãşesc trei luni; e) sprudenţa Curţii de Justiţie a Comunitãţilor Europene. ART. 2 Definiţii Termenii care sunt folosiţi în continuare în prezentele Instrucţiuni au urmãtoarea semnificaţie: a). "Stat de trimitere" desemneazã statul membru din care salariatul este detaşat de angajatorul sãu sau din care lucrãtorul independent se deplaseazã pe teritoriul altui stat membru în vederea desfãşurãrii unei activitãţi determinate;

b). "Stat de ocupare" desemneazã statul membru în care lucrãtorul salariat/independent desfãşoarã activitatea cu caracter temporar în calitate de lucrãtor detaşat sau care s-a deplasat în interes propriu. c). "Detaşare internaţionalã" desemneazã situaţia în care lucrãtorul salariat sau independent, care desfãşoarã temporar activitate pe teritoriul statului de ocupare, rãmâne supus legislaţiei de securitate socialã din statul de trimitere, acest lucru fiind certificat prin formularul de atestare a legislaţiei aplicabile emis pe numele lucrãtorului în cauzã. d). "Pluriactivitate" desemneazã situaţia în care un lucrãtor desfãşoarã simultan activitãţi salariate şi/sau independente pe teritoriul a douã sau mai multor state membre. e). Elementele definiţiei detaşãrii internaţionale a lucrãtorului salariat şi independent sunt menţionate în tabelul de mai jos: Tabel 1

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ELEMENTELE DEFINIŢIEI DETAŞÃRII INTERNAŢIONALE │ ├────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤ │Un lucrãtor salariat, inclusiv marinarii│ Un lucrãtor independent, inclusiv │ │ care desfãşoarã activitate salariatã │marinarii care desfãşoarã activitate│ │ │ independentã │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │Este trimis de angajatorul sãu obişnuit │ Se duce în alt stat membru │ │ în alt stat membru │ │ ├────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤ │ În vederea prestãrii unei activitãţi determinate în aceastã ţarã │ ├────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤ │ În contul angajatorului sãu │ În contul sãu │ ├────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤ │ Pentru o perioadã de timp determinatã, de cel mult douãsprezece luni │ │ calendaristice │ ├────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤ │ În timp ce rãmâne sub autoritatea │ În timp ce îşi menţine mijloacele │ │ angajatorului sãu │ necesare desfãşurãrii activitãţii │ │ │independente în statul de trimitere,│ │ │ pentru a fi în mãsurã sã îşi reia │ │ │ activitatea profesionalã în acest │ │ │ din urmã stat. │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │ Cu condiţia ca lucrãtorul salariat în │ - │ │cauzã sã nu fie trimis pentru înlocuirea│ │ │ altei persoane cãreia ia expirat │ │ │ perioada de detaşare │ │ └────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘ ART. 3 Condiţiile legale de detaşare internaţionalã a unui lucrãtor salariat pe teritoriul altui stat membru cu formularul E 101 sunt urmãtoarele: a). În ceea ce priveşte durata detaşãrii internaţionale pe teritoriul altui stat membru: 1. Perioada de detaşare previzibilã, autorizatã iniţial, este de cel mult douãsprezece luni calendaristice. 2. Prelungirea perioadei iniţiale de detaşare poate fi autorizatã pentru o nouã perioadã de detaşare de cel mult douãsprezece luni calendaristice, cu condiţia ca activitatea pentru care salariatul a fost detaşat sã nu fi fost finalizatã: 2.1 Condiţii în care are loc prelungirea perioadei de detaşare: 2.1.1 Dacã durata activitãţii ce trebuie prestatã pe teritoriul statului de ocupare se prelungeşte, datoritã unor circumstanţe imprevizibile, dincolo de perioada prevãzutã iniţial şi depãşeşte 12 luni calendaristice, legislaţia statului de trimitere continuã sã se aplice pânã la finalizarea acestei activitãţi, cu condiţia ca autoritatea competentã a statului membru pe teritoriul cãruia s-a deplasat persoana respectivã pentru a desfãşura activitatea temporarã sau organismul desemnat de aceastã autoritate sã îşi fi dat acordul; 2.1.2 Acest acord trebuie sã fie solicitat înainte de încetarea perioadei iniţiale de 12 luni calendaristice; 20.1.3 Acest acord nu poate fi dat pentru o perioadã ce depãşeşte 12 luni calendaristice. b). Lucrãtorul salariat trebuie sã îşi desfãşoare, în mod obişnuit, activitatea la angajatorul din România care îl detaşeazã pe teritoriul altui stat membru: 1. Aceastã condiţie se dovedeşte de cãtre angajator, prin prezentarea contractului individual de muncã al salariatului în cauzã. 2. Condiţia desfãşurãrii activitãţii, în mod obişnuit, la angajatorul care îl detaşeazã pe teritoriul altui stat membru se considerã îndeplinitã dacã persoana propusã pentru detaşarea pe teritoriul altui stat membru desfãşoarã activitate la angajatorul respectiv de cel puţin douã luni calendaristice. 3. Prin excepţie de la regula menţionatã la litera b), lucrãtorul salariat care este angajat de cãtre angajatorul din România cu scopul de a fi detaşat pe teritoriul altui stat membru, va intra sub

regimul detaşãrii, cu condiţia îndeplinirii urmãtoarelor condiţii suplimentare: 3.1 angajatorul sã desfãşoare activitãţi semnificative în România, conform dispoziţiilor literei f) din cadrul prezentului articol; 3.2 raportul de subordonare între lucrãtorul salariat în cauzã şi angajatorul sãu sã se menţinã pe toatã durata detaşãrii: 3.2.1 Contractul individual de muncã încheiat între salariatul ce urmeazã a fi detaşat şi angajatorul acestuia trebuie sã îndeplineascã urmãtoarele condiţii: 3.2.1.1 este necesar ca în contractul individual de muncã sã fie precizate informaţii referitoare la durata perioadei de muncã ce urmeazã a fi prestatã în strãinãtate, moneda în care vor fi plãtite drepturile salariale, precum şi modalitãţile de platã, prestaţiile în bani şi/sau în naturã aferente desfãşurãrii activitãţii în strãinãtate; reglementãrile principale din legislaţia muncii din statul membru de ocupare; obiceiurile locului a cãror nerespectare i-ar pune în pericol viaţa, libertatea sau siguranţa personalã; condiţiile de repatriere a lucrãtorului, dupã caz. 3.2.1.2 contractul individual de muncã trebuie sã fie încheiat pe duratã nedeterminatã sau pe duratã determinatã, cu condiţia, în acest din urmã caz, ca durata contractului individual de muncã sã depãşeascã, cu cel puţin trei luni calendaristice, termenul limitã de detaşare, iar persoana în cauzã sã nu se afle în perioada de probã nici în momentul solicitãrii formularului E 101 şi nici în perioada de detaşare. 3.2.1.2.1 condiţia menţionatã la punctul 3.2.1.2 referitoare la durata contractului individual de muncã încheiat pe duratã determinatã nu se impune în cazuri întemeiate, precum cel al desfãşurãrii de activitãţi de servicii privind forţa de muncã, în cazul creşterii temporare a activitãţii angajatorului, în cazul desfãşurãrii unor activitãţi cu caracter sezonier, cu condiţia ca: - angajatorul solicitant de formulare E 101 sã nu detaşeze temporar pe teritoriul altui stat membru mai mult de 50% din numãrul total de salariaţi şi ca - angajarea de personal suplimentar, respectiv preluarea de personal suplimentar prin detaşare de la un alt angajator din România sã se impunã în vederea implementãrii unor proiecte specifice. c). Detaşarea internaţionalã trebuie sã aibã drept scop desfãşurarea, în statul membru de ocupare, de cãtre lucrãtorul salariat, a unei activitãţi determinate în contul angajatorului din România: 1. Activitatea de desfãşurat pe teritoriul statului membru de ocupare trebuie sã fie clar determinatã din punctul de vedere al acţiunilor ce trebuie realizate şi al duratei acestora. 2. Aceastã condiţie se dovedeşte prin prezentarea unei copii a contractului/antecontractului încheiat între angajatorul din România şi cel din statul membru de ocupare din care sã reiasã scopul detaşãrii pe teritoriul statului de ocupare. d). Pe durata detaşãrii pe teritoriul altui stat membru trebuie sã se menţinã raporturile de subordonare între lucrãtorul salariat şi angajatorul sãu; elementele care atestã menţinerea raportului de subordonare dintre angajator şi lucrãtorul salariat în cauzã pe durata detaşãrii sunt: 1.1 Contractul individual de muncã încheiat între salariatul ce urmeazã a fi detaşat şi angajatorul acestuia trebuie sã îndeplineascã urmãtoarele condiţii: 1.1.1 este necesar ca în contractul individual de muncã sã fie precizate informaţii referitoare la durata perioadei de muncã ce urmeazã a fi prestatã în strãinãtate, moneda în care vor fi plãtite drepturile salariale, precum şi modalitãţile de platã, prestaţiile în bani şi/sau în naturã aferente desfãşurãrii activitãţii în strãinãtate; reglementãrile principale din legislaţia muncii din statul membru de ocupare; obiceiurile locului a cãror nerespectare i-ar pune în pericol viaţa, libertatea sau siguranţa personalã; condiţiile de repatriere a lucrãtorului, dupã caz. 1.1.2 contractul individual de muncã trebuie sã fie încheiat pe duratã nedeterminatã sau pe duratã determinatã, cu condiţia, în acest din urmã caz, ca durata contractului individual de muncã sã depãşeascã, cu cel puţin trei luni calendaristice, termenul limitã de detaşare, iar persoana în cauzã sã nu se afle în perioada de probã nici în momentul solicitãrii formularului E 101 şi nici în perioada de detaşare. 1.1.2.1 condiţia menţionatã la punctul 1.1.2 referitoare la contractul individual de muncã încheiat pe duratã determinatã nu se impune în cazuri întemeiate, precum cel al desfãşurãrii de activitãţi de servicii privind forţa de muncã, în cazul creşterii temporare a activitãţii angajatorului, în cazul desfãşurãrii unor activitãţi cu caracter sezonier, cu condiţia ca: - angajatorul solicitant de formulare E 101 sã nu detaşeze temporar pe teritoriul altui stat membru mai mult de 50% din numãrul total de salariaţi şi ca - angajarea de personal suplimentar, respectiv preluarea de personal suplimentar prin detaşare de la un alt angajator din România sã se impunã în vederea implementãrii unor proiecte specifice. 1.2 Ca urmare a menţinerii contractului individual de muncã, angajatorul îşi menţine: 1.2.1 Obligaţia de a achita contribuţiile sociale la sistemul de securitate socialã din România; 1.2.2 Obligaţia de a plãti drepturile salariale ale lucrãtorului detaşat pe teritoriul altui stat membru, chiar dacã plata efectivã o realizeazã angajatorul din statul de ocupare; 1.2.3 Dreptul de a determina natura activitãţii efectuate de cãtre lucrãtorul salariat detaşat pe teritoriul statului membru de ocupare, ceea ce presupune posibilitatea de a decide asupra modului în care se finalizeazã activitatea/activitãţile pentru care acesta a fost detaşat; 1.2.4 Dreptul de a dispune încetarea raporturilor de muncã cu lucrãtorul salariat detaşat. 1.3 Pentru a exista garanţia menţinerii raporturilor de subordonare între lucrãtorul salariat şi angajatorul sãu pe durata detaşãrii pe teritoriul altui stat membru, raporturile de muncã dintre lucrãtorul în cauzã şi angajatorul sãu pe perioada desfãşurãrii activitãţii pe teritoriul României anterior detaşãrii trebuie sã fie caracterizate de continuitate şi consistenţã. e). Lucrãtorul salariat detaşat nu poate fi trimis sã înlocuiascã în acelaşi post o altã persoanã cãreia i-a expirat perioada de detaşare. f). Angajatorul care detaşeazã lucrãtori salariaţi pe teritoriul altui stat membru desfãşoarã activitate semnificativã pe teritoriul României; elementele care atestã desfãşurarea unei activitãţi semnificative pe teritoriul României sunt: 1. Angajatorul trebuie sã fie înregistrat la Oficiul Naţional al Registrului Comerţului din România şi sã aibã CIF, CUI şi/sau Cod fiscal; aceastã condiţie va fi doveditã prin prezentarea certificatului de înregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerţului. 2. Angajatorul trebuie sã desfãşoare în România activitãţi specifice domeniului sãu profesional şi

nu doar activitãţi de administrare care nu sunt specifice domeniului propriu de activitate (codificat conform clasificãrii activitãţilor din economia naţionalã - CAEN), aspect ce poate fi dovedit prin prezentarea de documente financiare (bilanţ contabil şi balanţe de verificare sintetice şi analitice), precum şi a unor contracte comerciale în derulare încheiate cu persoane fizice sau juridice din România care sã fie implementate pe teritoriul României. 3. Cifra de afaceri realizatã de angajatorul din România sã reprezinte cel puţin 25% din cifra de afaceri realizatã de angajator atât în România, cât şi în statul de ocupare, în ultimii 2 ani, în cazul societãţilor de la a cãror înfiinţare s-au scurs mai mult de doi ani, respectiv de la înfiinţare pânã în prezent, în cazul societãţilor înfiinţate de mai puţin de doi ani; aceastã condiţie va fi doveditã prin prezentarea unui document care sã ateste cifra de afaceri realizatã de angajator în România şi cea realizatã de acesta pe teritoriul altor state membre. 4. Ponderea procentualã a salariaţilor rãmaşi sã-şi desfãşoare activitatea în România, raportatã la numãrul total al salariaţilor angajaţi atât în ţarã, cât şi în statul de ocupare sã depãşeascã 25% sau 50% (procent stabilit în funcţie de vechimea angajatorului şi de numãrul total de salariaţi), iar natura activitãţii desfãşurate de aceştia în România sã fie specificã domeniului profesional al angajatorului; aceastã condiţie va fi doveditã prin prezentarea unei adeverinţe din care sã reiasã numãrul mediu scriptic de salariaţi sau numãrul total de salariaţi ai angajatorului. 5. Contractele individuale de muncã încheiate între angajator şi lucrãtorul salariat detaşat pe teritoriul altui stat membru sã se supunã legislaţiei române în vigoare; aceastã condiţie se dovedeşte de cãtre angajator, prin prezentarea contractului individual de muncã al salariatului în cauzã. 6. Activitatea lucrãtorului detaşat pe teritoriul altui stat membru sã corespundã domeniului de activitate al angajatorului din România; aceastã condiţie se dovedeşte prin prezentarea unei copii a contractului/antecontractul încheiat între angajatorul din România şi cel din statul membru de ocupare din care sã reiasã scopul detaşãrii pe teritoriul statului de ocupare. 7. Angajatorul trebuie sã fi desfãşurat activitãţi pe teritoriul României, anterior detaşãrii, de cel puţin 4 luni de zile calendaristice consecutive, aspect ce poate fi dovedit prin prezentarea de documente financiare (bilanţ contabil şi balanţe de verificare sintetice şi analitice), precum şi contracte comerciale încheiate cu persoane fizice sau juridice din România care sã fie implementate pe teritoriul României. g). Angajatorul care detaşeazã lucrãtori salariaţi pe teritoriul altui stat membru trebuie sã prezinte garanţia de a fi solvabil, astfel încât sã existe certitudinea cã îşi va îndeplini obligaţiile de platã a contribuţiilor sociale pentru lucrãtorii salariaţi detaşaţi pe teritoriul altui stat membru. - Aceastã condiţie se dovedeşte prin prezentarea dovezilor de achitare a contribuţiilor sociale şi a celorlalte obligaţii legale la bugetul general consolidat al statului. h). Criteriile menţionate la literele a) - g) care prezintã importanţã în aprecierea situaţiei unui angajator vor fi adaptate în funcţie de caz. ART. 4 Condiţiile legale de detaşare din România a unui lucrãtor independent pe teritoriul altui stat membru sunt urmãtoarele: a). Lucrãtorul independent care se deplaseazã temporar, în calitate de detaşat, pe teritoriul altui stat membru trebuie sã fi desfãşurat activitãţi semnificative în România, anterior solicitãrii formularului E 101; elementele care atestã desfãşurarea unei activitãţi semnificative pe teritoriul României sunt: 1. Lucrãtorul independent trebuie sã fie înregistrat la Oficiul Naţional al Registrului Comerţului din România şi sã aibã CIF, CUI şi/sau Cod fiscal; aceastã condiţie va fi doveditã prin prezentarea certificatului de înregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerţului. 2. Lucrãtorul independent trebuie sã desfãşoare în România activitãţi specifice domeniului sãu profesional şi nu doar activitãţi de administrare care nu sunt specifice domeniului propriu de activitate (codificat conform clasificãrii activitãţilor din economia naţionalã - CAEN), aspect ce poate fi dovedit prin prezentarea de documente financiare (decizia de impunere, registrul de încasãri şi plãţi), precum şi a unor contracte comerciale în derulare încheiate cu persoane fizice sau juridice din România care sã fie implementate pe teritoriul României. 3. Veniturile brute realizate de lucrãtorul independent din România sã reprezinte cel puţin 25% din veniturile brute realizate de lucrãtorul independent atât în România, cât şi în statul de ocupare, în ultimii 2 ani, în cazul lucrãtorilor independenţi de la a cãror autorizare s-au scurs mai mult de doi ani, respectiv de la înfiinţare pânã în prezent, în cazul lucrãtorilor independenţi de la a cãror autorizare s-au scurs mai puţin de doi ani; aceastã condiţie va fi doveditã prin prezentarea unui document care sã ateste veniturile brute realizate de lucrãtorul independent în România şi cele realizate de acesta pe teritoriul altor state membre. 4. Activitatea lucrãtorului care se deplaseazã temporar, în calitate de detaşat, pe teritoriul altui stat membru sã corespundã domeniului de activitate al activitãţii independente din România; aceastã condiţie se dovedeşte prin prezentarea unei copii a contractului/antecontractului încheiat între lucrãtorul independent din România şi angajatorul sau lucrãtorul independent din statul membru de ocupare din care sã reiasã scopul detaşãrii pe teritoriul statului de ocupare. 5. Lucrãtorul independent trebuie sã fi desfãşurat activitãţi pe teritoriul României, anterior detaşãrii, de cel puţin 4 luni de zile calendaristice consecutive; aspect ce poate fi dovedit prin prezentarea de documente financiare (decizia de impunere, registrul de încasãri şi plãţi), precum şi a unor contracte comerciale în derulare încheiate cu persoane fizice sau juridice din România care sã fie implementate pe teritoriul României. b). Lucrãtorul independent trebuie sã se deplaseze temporar, în calitate de detaşat, pe teritoriul altui stat membru pentru îndeplinirea unei activitãţi determinate - Aceastã condiţie se dovedeşte prin prezentarea unei copii a contractului/antecontractului încheiat între lucrãtorul independent din România şi angajatorul sau lucrãtorul independent din statul membru de ocupare din care sã reiasã scopul deplasãrii temporare, în calitate de detaşat, pe teritoriul statului de ocupare. c). Lucrãtorul independent trebuie sã menţinã, în statul de trimitere, mijloacele necesare desfãşurãrii activitãţii de bazã, pentru reluarea acesteia la întoarcerea sa din statul de ocupare, prin menţinerea autorizaţiei pentru desfãşurarea unor activitãţi economice în mod independent şi a

înregistrãrii în Oficiul Registrului Comerţului - În funcţie de situaţie, pot fi solicitate dovezi suplimentare prin intermediul cãrora sã se ateste menţinerea, în statul de trimitere, a mijloacelor necesare desfãşurãrii activitãţii de bazã. d). Lucrãtorul independent trebuie sã fi fost deja supus legislaţiei de securitate socialã din România şi sã-şi fi achitat obligaţiile de platã a contribuţiilor sociale pe perioada desfãşurãrii activitãţii în România anterior detaşãrii - Aceastã condiţie se dovedeşte prin prezentarea dovezilor de achitare a contribuţiilor sociale şi a celorlalte obligaţii legale la bugetul general consolidat al statului. e). Lucrãtorul independent care se deplaseazã pe teritoriul altui stat membru, în calitate de detaşat, trebuie sã prezinte garanţia de a fi solvabil, astfel încât sã existe certitudinea cã îşi va îndeplini obligaţiile de platã a contribuţiilor sociale pe durata deplasãrii temporare - Aceastã condiţie se dovedeşte prin prezentarea dovezilor de achitare a contribuţiilor sociale şi a celorlalte obligaţii legale la bugetul general consolidat al statului. f). Durata previzibilã a deplasãrii nu trebuie sã depãşeascã douãsprezece luni calendaristice, existând posibilitatea prelungirii deplasãrii pentru o perioadã de cel mult douãsprezece luni, dacã activitatea nu a fost finalizatã, în condiţiile menţionate la articolul 3 litera a) punctul 2.1. g). Criteriile menţionate la literele a) - f) care prezintã importanţã în aprecierea situaţiei unui lucrãtor independent vor fi adaptate în funcţie de caz. ART. 5 Detaşarea unui lucrãtor salariat pentru a desfãşura activitate pentru mai mulţi angajatori din acelaşi stat de ocupare sau din state de ocupare diferite Detaşarea unui lucrãtor salariat pentru a desfãşura activitate pentru mai mulţi angajatori pe teritoriul aceluiaşi stat de ocupare sau pe teritoriul unor state membre de ocupare diferite este posibilã în condiţiile menţinerii raportului de subordonare dintre salariatul în cauzã şi angajatorul sãu din România, conform dispoziţiilor articolului 3 litera d). ART. 6 Deşarea internaţionalã nu este posibilã în urmãtoarele situaţii: a. Angajatorul din statul membru de ocupare îl pune pe lucrãtorul detaşat din România la dispoziţia altui angajator aflat pe teritoriul statului de ocupare sau pe teritoriul altui stat membru. b. Lucrãtorul este recrutat în România pentru a fi detaşat de cãtre un angajator situat pe teritoriul unui al doilea stat membru, pentru a desfãşura activitate la un angajator situat pe teritoriul unui al treilea stat membru. c. Lucrãtorul este recrutat în România, de cãtre un angajator situat pe teritoriul unui al doilea stat membru, pentru a desfãşura activitate în România. ART. 7 Exercitarea dreptului de opţiune în cazul anumitor categorii de persoane a). În cazul personalului încadrat în misiunile diplomatice sau de oficiile consulare, personalului casnic aflat în serviciul funcţionarilor acestor misiuni sau oficii şi agenţiilor auxiliari ai Comunitãţilor Europene existã posibilitatea optãrii între douã, respectiv mai multe sisteme de securitate socialã. b). Formularul european utilizat în astfel de cazuri este E 103, intitulat "Exercitarea dreptului de opţiune". c). Precizãri referitoare la personalul diplomatic şi consular: 1. Membrii personalului diplomatic şi consular sunt supuşi legislaţiei statului de ocupare. 2. Cu toate acestea, conform Regulamentului 1408/71, lucrãtorii care sunt cetãţeni ai statului din care provin, pot sã opteze pentru aplicarea legislaţiei acestui stat. 3. Prin "personal diplomatic" se înţelege personalul ce ocupã posturi diplomatice şi consulare, dar şi personalul din serviciul personal al funcţionarilor care ocupã acele posturi diplomatice sau consulare. 4. Cererea de opţiune pentru aplicarea legislaţiei statului din care provin trebuie sã fie formulatã în termen de trei luni de la angajarea acestora de cãtre misiunea diplomaticã sau postul consular sau de la intrarea în serviciul personal al funcţionarilor misiunii sau oficiului şi îşi produce efecte de la data angajãrii. 5. Opţiunea poate fi exercitatã din nou la sfârşitul fiecãrui an calendaristic şi îşi produce efectele din prima zi a anului calendaristic urmãtor. d). Formalitãţi de îndeplinit de cãtre personalul diplomatic şi consular pentru emiterea formularului E 103 1. Lucrãtorul salariat care posedã cetãţenia românã descarcã Formularul E 103 de pe site-ul C.N.P.A.S. (www.cnpas.org), completeazã partea A a acestuia şi îl adreseazã C.N.P.A.S. pentru completarea pãrţii B a formularului, anexând copii ale actului de identitate şi ale actului care atestã numirea în funcţie/angajarea. 2. Dacã sunt îndeplinite condiţiile legale, C.N.P.A.S. completeazã partea B a formularului şi remite/trimite un exemplar persoanei interesate şi unul angajatorului acesteia. e). Precizãri referitoare la personalul auxiliar al Comunitãţilor Europene: 1. Aceastã categorie de personal poate opta între legislaţia statului în care este desfãşuratã activitatea respectivã, ultima legislaţie aplicabilã lucrãtorului respectiv şi legislaţia statului de cetãţenie. 2. Aceastã opţiune nu poate fi exercitatã decât o singurã datã, în momentul angajãrii lucrãtorului în cauzã. f). Formalitãţi de îndeplinit de cãtre personalul auxiliar al Comunitãţilor Europene pentru emiterea formularului E 103 1. Angajatorul persoanei interesate completeazã partea A a formularului E 103, pe care îl transmite C.N.P.A.S., dacã lucrãtorul doreşte sã i se aplice legislaţia românã de securitate socialã. 2. C.N.P.A.S. emite formularul E 103, completând partea B a acestuia, atestând cã persoana respectivã rãmâne supusã legislaţiei de securitate socialã din România pe durata angajãrii în cadrul Comunitãţilor Europene, în calitate de agent auxiliar. ART. 8 Întreruperea temporarã a activitãţii desfãşurate pe teritoriul statului de ocupare

a). Întreruperea temporarã a activitãţii desfãşurate pe teritoriul statului de ocupare nu determinã încetarea regimului de detaşare cu condiţia ca durata totalã a întreruperilor perioadelor de detaşare sã nu depãşeascã jumãtate din perioada de detaşare autorizatã. b). Perioada de detaşare, autorizatã iniţial, nu va fi prelungitã cu perioadele de întrerupere. c). Instituţia competentã din statul de trimitere informeazã instituţia competentã din statul de ocupare, dacã este cazul, asupra încetãrii perioadei de detaşare înaintea expirãrii termenului autorizat iniţial/prelungit. ART. 9 Intervalul de timp dintre douã detaşãri ale aceluiaşi lucrãtor salariat, respectiv dintre douã deplasãri temporare, în calitate de detaşat, ale aceluiaşi lucrãtor independent a). Lucrãtorul salariat sau independent poate fi detaşat de acelaşi angajator român, respectiv se poate deplasa temporar, în calitate de detaşat, pe teritoriul aceluiaşi stat membru, fãrã a se lua în considerare prima perioadã de detaşare, cu condiţia de a exista o duratã de întrerupere a perioadelor de detaşare cel puţin egalã cu perioada de detaşare anterioarã, timp în care lucrãtorul trimis temporar, respectiv care s-a deplasat temporar, în calitate de detaşat, pe teritoriul altui stat membru sã fi revenit în România pentru a-şi desfãşura activitatea la angajatorul trimiţãtor, respectiv în contul sãu. b). În cazul perioadelor de detaşare internaţionalã mai mari de trei luni, durata de întrerupere necesarã autorizãrii unei noi perioade de detaşare în condiţiile menţionate la lit. a) va fi de trei luni. c). Pentru a putea fi autorizatã o nouã detaşare în condiţiile prevãzute la literele a) şi b), angajatorul, respectiv lucrãtorul independent în cauzã trebuie sã facã dovada desfãşurãrii activitãţii pe teritoriul României, în perioada dintre detaşãri. ART. 10 Efectuarea controalelor privind menţinerea condiţiilor necesare detaşãrii internaţionale a). C.N.P.A.S. verificã prin sondaj situaţia persoanelor pe numele cãrora au fost emise formulare E 101. b). În aplicarea dispoziţiilor literei a), C.N.P.A.S. poate solicita sprijinul Inspecţiei Muncii, în vederea efectuãrii de controale la angajatori, cu respectarea atribuţiilor de control în domeniul relaţiilor de muncã, respectiv al Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscalã, pentru verificarea angajatorilor prin Direcţiile Generale ale Finanţelor Publice. De asemenea, C.N.P.A.S. poate solicita angajatorului persoanelor detaşate prezentarea dovezilor privind achitarea contribuţiilor sociale pentru salariatii în cauzã, menţinerea contractului individual de muncã, etc. c). În cazul lucrãtorilor independenţi, C.N.P.A.S. poate verifica dacã persoanele în cauzã continuã sã fie înregistrate în România, prin menţinerea autorizaţiei de desfãşurare a activitãţii independente şi a înregistrãrii la Oficiul Registrului Comerţului, precum şi dacã sau achitat contribuţiile sociale în România de cãtre aceştia sau în numele acestora. d). Controalele prevãzute la literele a) - c) pot fi efectuate şi la solicitarea organismelor de control sau instituţiilor similare C.N.P.A.S. care funcţioneazã în statul de ocupare. ART. 11 Formalitãţi privind detaşarea internaţionalã a lucrãtorilor salariaţi/ independenţi a). Detaşarea de drept (pentru o perioadã cel mult egalã cu 12 luni calendaristice): 1. Formularul utilizat în cazul detaşãrii de drept este E 101 "Certificat privind legislaţia aplicabilã". 2. E101 se emite în cazul aplicãrii urmãtoarelor articole ale Regulamentului nr. 1408/71: 13(2)(d), 14(1)(a), 14(2)(a), 14(2)(b), 14a (1)(a), 14a(2), 14a(4), 14b(1), 14b(2), 14b(4), 14c(a), 14e, 17 (detaşare iniţialã, situaţie de pluriactivitate, detaşare excepţionalã). 3. Instituţia competentã din România pentru emiterea formularului E 101 este C.N.P.A.S. 4. Procedurã pentru detaşarea de drept: 4.1 DEPUNEREA CERERII NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101 4.1.1 Cererea pentru obţinerea Formularului E 101 trebuie completatã de cãtre angajator, în cazul detaşãrii unuia/mai multor lucrãtori salariaţi, respectiv de cãtre lucrãtorul independent care intenţioneazã sã desfãşoare o activitate cu carater temporar pe teritoriul altui stat membru. 4.1.2 Elementele pe care trebuie sã le conţinã cererea menţionatã la punctul (1) sunt precizate în anexa 1 a prezentelor Instrucţiuni. 4.1.3 Cererea se depune la sediul C.N.P.A.S. cu 45 de zile calendaristice înainte de începerea perioadei de detaşare înscrisã în formularul E 101, însoţitã de documentele necesare emiterii formularului menţionat. 4.1.4 În situaţii excepţionale, dacã motivele care au dus la nerespectarea termenului prevãzut la punctul 4.1.3 sunt justificate: 4.1.4.1 termenul de 45 de zile calendaristice poate fi depãşit, formularul E 101 putând produce şi efecte juridice retroactive, sub rezerva dovedirii plãţii contribuţiilor sociale la sistemul de securitate socialã din România pentru perioada pentru care se emite formularul; 4.1.4.2 formularul E 101 poate fi emis şi dupã încetarea detaşãrii, dacã cererea pentru emiterea formularului a fost depusã în cel mult 6 luni de la încetarea perioadei menţionate; 4.1.4.3 C.N.P.A.S. poate refuza emiterea formularului în condiţiile menţionate la subpunctul 4.1.4. 1 şi 4.1.4. 2, dacã motivele care au determinat nerespectarea termenului precizat la punctul 4.1.3 nu sunt justificate. 4.2 DEPUNEREA DOCUMENTAŢIEI NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101 4.2.1 Actele necesare în vederea eliberãrii formularului E 101 în cazul detaşãrii internaţionale a lucrãtorilor salariaţi sunt: 4.2.1.1 cerere de emitere a formularului E 101 4.2.1.2 certificatul de atestare fiscalã, eliberat de Agenţia Naţionalã de Administrare Fiscalã, din care sã rezulte cã angajatorul în cauzã nu are datorii la bugetul general consolidat, la data solicitãrii formularului (în original); 4.2.1.2.1 dacã agentul comercial în cauzã deţine filiale, sucursale, puncte de lucru, certificatul de atestare fiscalã va fi eliberat de autoritãţile care colecteazã contribuţiile sociale pentru salariaţii pe care angajatorul intenţioneazã sã-i detaşeze;

4.2.1.3 adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisã de casa judeţeanã de pensii competentã pentru fiecare salariat pe care angajatorul intenţioneazã sã-l detaşeze pe teritoriul altui stat membru (în original); 4.2.1.4 situaţii financiare actuale ale comerciantului din România sau din strãinãtate, aprobate, verificate şi publicate potrivit legislaţiei statului în care comerciantul are domiciliul/sediul, în care sã fie înregistrate informaţii privind cifra de afaceri realizatã în România şi în statul de ocupare (în original şi în copie lizibilã); 4.2.1.4.1 se vor prezenta documente financiare (bilanţ contabil şi balanţe de verificare sintetice şi analitice); 4.2.1.4.2 se vor prezenta documente prin care sã se ateste cifra de afaceri realizatã de angajator în România şi cea realizatã de acesta pe teritoriul altor state membre 4.2.1.4.3 la cererea CNPAS, angajatorul va prezenta suplimentar contracte comerciale în derulare încheiate cu persoane fizice sau juridice din România care sã fie implementate pe teritoriul României; 4.2.1.5 certificatul de înregistrare al societãţii eliberat de Oficiul Registrului Comerţului (în original şi în copie lizibilã); 4.2.1.6 contractul individual de muncã al salariatului pe care angajatorul intenţioneazã sã-l detaşeze pe teritoriul altui stat membru (în original şi în copie lizibilã sau în copie certificatã de Inspectoratul Teritorial de Muncã, dupã caz), din care sã rezulte inclusiv: a. durata perioadei de activitate ce urmeazã a fi prestatã pe teritoriul altui stat membru; b. moneda în care vor fi plãtite drepturile salariale, precum şi modalitãţile de platã; c. prestaţiile în bani şi/sau în naturã aferente desfãşurãrii activitãţii în strãinãtate; d. reglementãrile principale din legislaţia muncii din statul membru de ocupare; e. obiceiurile locului a cãror nerespectare i-ar pune în pericol viaţa, libertatea sau siguranţa personalã; f. condiţiile de repatriere a lucrãtorului, dupã caz. 4.2.1.7 adeverinţã de la Inspectoratul Teritorial de Muncã sau declaraţie pe proprie rãspundere a reprezentantului legal al angajatorului din care sã rezulte numãrul mediu anual de salariaţi ai societãţii la data solicitãrii formularului, emisã conform Legii nr. 346/2004 (în original); 4.2.1.8 certificatul constatator privind situaţia angajatorului emis de Oficiul Registrului Comerţului în luna în curs (în original); 4.2.1.9 contractul/antecontractul încheiat între angajatorul din România şi angajatorul din statul de ocupare, precum şi traducerea autorizatã a acestuia, din care sã reiasã drepturile şi obligaţiile pãrţilor contractante, misiunea de îndeplinit de cãtre salariaţii detaşaţi, precum şi perioada de execuţie a contractului (în original şi/sau în copie lizibilã); 4.2.1.10 actul de identitate din România al salariatului pe care angajatorul intenţioneazã sã-l detaşeze temporar pe teritoriul altui stat membru (în copie lizibilã); 4.2.1.11 declaraţie pe proprie rãspundere prin care sã se ateste faptul cã persoanele pentru care se solicitã formulare E 101 au beneficiat sau nu de formulare E 102; în caz afirmativ, se vor prezenta, suplimentar, copii ale formularelor respective; 4.2.1.12 în caz de pluriactivitate, vor fi prezentate documente suplimentare (contracte civile sau comerciale) prin intermediul cãrora sã se facã dovada desfãşurãrii de activitãţi simultane pe teritoriul a douã sau mai multor state membre (în original şi/sau în copie lizibilã); 4.2.1.13 în caz de detaşare pe teritoriul altui stat membru în condiţii excepţionale, conform prevederilor art. 17 al Regulamentului 1408/71, angajatorul va prezenta documente suplimentare prin intermediul cãrora sã se facã dovada necesitãţii emiterii formularului E 101 în aceste condiţii (în original şi/sau în copie lizibilã). 4.2.2 Actele necesare în vederea eliberãrii formularului E 101 în cazul detaşãrii internaţionale a lucrãtorilor independenţi sunt: 4.2.2.1 cerere de emitere a formularului E 101; 4.2.2.2 certificatul de atestare fiscalã, eliberat de Agenţia Naţionalã de Administrare Fiscalã, din care sã rezulte cã lucrãtorul independent în cauzã, aşa cum acesta este înregistrat la Oficiul Registrului Comerţului, nu are datorii la bugetul general consolidat, la data solicitãrii formularului (în original); 4.2.2.3 adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisã de casa judeţeanã de pensii competentã pentru lucrãtorul independent în cauzã (în original); 4.2.2.4 dovada asigurãrii în sistemul public de asigurare pentru accidente de muncã şi boli profesionale (în original); 4.2.2.5 dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor sociale de sãnãtate (în original); 4.2.2.6 dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor pentru şomaj (în original); 4.2.2.7 situaţii financiare actuale ale comerciantului din România sau din strãinãtate, aprobate, verificate şi publicate potrivit legislaţiei statului în care comerciantul are domiciliul/sediul, în care sã fie înregistrate informaţii privind veniturile brute realizate în România şi în statul de ocupare (în original şi în copie lizibilã); 4.2.2.7.1 se vor prezenta documente financiare (decizia de impunere şi/sau registrul de încasãri şi plãţi); 4.2.2.7.2 la cererea CNPAS, lucrãtorul independent va prezenta suplimentar contracte comerciale încheiate cu persoane fizice sau juridice din România care au fost implementate pe teritoriul României; 4.2.2.8 certificatul de înregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerţului (în original şi în copie lizibilã); 4.2.2.9 autorizaţia pentru desfãşurarea, de cãtre persoane fizice, a unor activitãţi economice în mod independent, precum şi pentru înfiinţarea şi funcţionarea de asociaţii familiale în România (în original şi în copie lizibilã); 4.2.2.10 certificatul constatator privind situaţia lucrãtorului independent emis de Oficiul Registrului Comerţului în luna în curs (în original); 4.2.2.11 contractul/ele sau antecontractul/ele încheiat/e de lucrãtorul independent privind activitatea din statul de ocupare, precum şi traducerea autorizatã a acestuia, respectiv acestora, din care sã reiasã drepturile şi obligaţiile pãrţilor contractante, misiunea de îndeplinit de cãtre lucrãtorul independent în cauzã, precum şi perioada de execuţie a contractului, respectiv contractelor

(în original şi/sau în copie lizibilã); 4.2.2.12 actul de identitate din România al lucrãtorului independent în cauzã (în copie lizibilã). 4.2.1.13 declaraţie pe proprie rãspundere prin care sã se ateste faptul cã lucrãtorul independent în cauzã a beneficiat sau nu de formular E 102; în caz afirmativ, se va prezenta, suplimentar, o copie a formularului respectiv; 4.2.2.14 în caz de pluriactivitate, vor fi prezentate documente suplimentare (contracte civile sau comerciale) prin intermediul cãrora sã se facã dovada desfãşurãrii de activitãţi simultane pe teritoriul a douã sau mai multor state membre (în original şi/sau în copie lizibilã); 4.2.2.15 în caz de detaşare pe teritoriul altui stat membru în condiţii excepţionale, conform prevederilor art. 17 al Regulamentului 1408/71, lucrãtorul independent va prezenta documente suplimentare prin intermediul cãrora sã se facã dovada necesitãţii emiterii formularului E 101 în aceste condiţii (în original şi/sau în copie lizibilã). 4.2.3 C.N.P.A.S. îşi rezervã dreptul de a solicita prezentarea unor documente suplimentare atât în cazul lucrãtorilor salariaţi, cât şi în cazul lucrãtorilor independenţi detaşaţi pe teritoriul altui stat membru. 4.3 VERIFICAREA CONDIŢIILOR NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101 4.3.1 C.N.P.A.S. verificã dacã cererea şi documentele depuse de solicitant respectã condiţiile necesare emiterii formularului E 101. 4.3.2 Dacã se constatã cã dosarul depus de solicitant nu este complet, se fac demersuri cãtre persoanele în cauzã pentru completarea acestuia, termenul de emitere a formularului E 101 prelungindu-se cu durata necesarã obţinerii documentelor respective. 4.4 EMITEREA FORMULARULUI E 101 SAU A NOTIFICÃRII RESPINGERII CERERII DE EMITERE A ACESTUIA 4.4.1 În cazul în care se constatã îndeplinirea condiţiilor legale, C.N.P.A.S. emite formularul E 101, în termen de 30 zile lucrãtoare de la data depunerii cererii şi a documentelor necesare, formular pe care îl remite/transmite solicitantului. 4.4.2 Dacã lucrãtorul este detaşat în Belgia, Danemarca, Germania, Franţa, Olanda, Austria, Finlanda, Suedia sau Cehia, C.N.P.A.S. trimite un exemplar al formularului instituţiilor corespondente din aceste state, menţionate pe formularul E 101 sau comunicate prin intermediul organismelor de legãturã. 4.4.3 În cazul în care se constatã neîndeplinirea condiţiilor legale, C.N.P.A.S. informeazã persoanele în cauzã, motivând decizia luatã şi recomandând acestora sã se adreseze organismelor competente din statul în care se va desfãşura activitatea, în vederea înregistrãrii în sistemul de securitate socialã al acelui stat. 4.4.4 Cu ocazia depunerii cererii şi a documentelor necesare emiterii formularului E 101, precum şi cu ocazia emiterii formularului E 101, C.N.P.A.S. informeazã angajatorul şi lucrãtorii detaşaţi pe teritoriul altui stat membru cu privire la condiţiile necesar a fi îndeplinite pe toatã durata detaşãrii (achitarea contribuţiilor sociale, menţinerea raportului de subordonare, menţinerea contractului individual de muncã, menţinerea autorizaţiei de desfãşurare a activitãţilor independente, pãstrarea mijloacelor necesare reluãrii activitãţii independente în România dupã terminarea perioadei de detaşare, menţinerea obligaţiei de platã a salariului, etc.). 4.4.5 De asemenea, C.N.P.A.S. aduce la cunoştinţa angajatorului şi lucrãtorului detaşat (salariat, independent), cu ocazia emiterii formularului E 101, faptul cã aceştia pot face obiectul unor controale ulterioare, în timpul sau dupã încetarea perioadei de detaşare, pentru a se verifica în special dacã au fost achitate contribuţiile sociale, dar şi celelalte condiţii legale de emitere a formularului E 101, menţionate la articolele 3 şi 4. 4.4.6 Titularul formularului E 101 trebuie sã-l aibã asupra sa şi sã-l prezinte angajatorului din statul de ocupare sau organelor de control din acel stat, pentru a justifica neplata contribuţiilor sociale în acel stat. 4.4.7 C.N.P.A.S. informeazã angajatorul şi lucrãtorul salariat, respectiv independent asupra necesitãţii obţinerii/deţinerii Cardului European de Asigurãri Sociale de Sãnãtate sau a Certificatului provizoriu de înlocuire a Cardului European de Asigurãri Sociale de Sãnãtate pentru a atesta dreptul la prestaţii în naturã pe perioada şederii în statul de ocupare. 4.4.8 De asemenea, C.N.P.A.S. informeazã angajatorul şi lucrãtorul independent cu privire la obligaţia de a aduce la cunoştinţã orice schimbãri survenite în perioada de detaşare care determinã încetarea perioadei menţionate înaintea expirãrii termenului înscris în formular. În aceastã situaţie, persoana în cauzã trebuie sã înapoieze formularul C.N.P.A.S., care îl anuleazã, anularea producându-şi efecte de la data înregistrãrii cererii de anulare la registratura direcţiei de specialitate a C.N.P.A.S. 4.5 CONTESTAREA NOTIFICÃRII RESPINGERII CERERII DE EMITERE A FORMULARULUI E 101 4.5.1 Angajatorii şi lucrãtorii independenţi care au primit notificarea definitivã a imposibilitãţii emiterii formularului E 101 din partea direcţiei de specialitate din cadrul CNPAS, pot ataca aceastã decizie prin depunerea unei contestaţii la secretarul general al C.N.P.A.S., în termen de 10 zile lucrãtoare de la data primirii notificãrii. 4.5.2 În vederea soluţionãrii contestaţiei, secretarul general al C.N.P.A.S. poate convoca o Comisie de soluţionare a contestaţiei referitoare la respingerea cererii de emitere a formularului E 101, formatã din câte un reprezentant al direcţiilor de specialitate din cadrul C.N.P.A.S. 4.5.3 De asemenea, secretarul general al C.N.P.A.S. poate solicita avizul de specialitate al Direcţiei Relaţii Externe şi Organizaţii Internaţionale din cadrul Ministerului Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale (M.M.F.P.S.). 4.5.4 Secretarul General al C.N.P.A.S. soluţioneazã contestaţia, fie prin decizie proprie, fie cu avizul Comisiei de soluţionare a contestaţiei referitoare la respingerea cererii de emitere a formularului E 101, şi/sau al Direcţiei Relaţii Externe şi Organizaţii Internaţionale din cadrul M.M.F.P.S., în termen de 30 de zile lucrãtoare de la data înregistrãrii contestaţiei. 4.5.5. În cazul în care soluţionarea contestaţiei este în favoarea angajatorului sau lucrãtorului independent, direcţia de specialitate din cadrul C.N.P.A.S. emite formularul E 101. 4.5.6 În cazul în care soluţionarea contestaţiei este în defavoarea angajatorului sau lucrãtorului independent, angajatorul sau lucrãtorul independent în cauzã poate sesiza instanţa judecãtoreascã competentã (secţia de contencios administrativ şi fiscal a curţii de apel de la domiciliul

reclamantului sau pârâtului). 4.6 VALABILITATEA FORMULARULUI E 101 4.6.1 Formularul E 101 îşi produce efectele juridice pe durata detaşãrii, atâta timp cât nu este anulat sau retras de cãtre C.N.P.A.S. din iniţiativã proprie sau la solicitarea unor autoritãţi îndreptãţite de pe teritoriul statului membru de ocupare. 4.6.2 Dacã o autoritate îndreptãţitã de pe teritoriul statului membru de ocupare contestã corectitudinea eliberãrii formularului E 101, aceastã instituţie trebuie sã solicite C.N.P.A.S. anularea sau retragerea acestui formular. 4.6.3. În cazul în care se constatã cã solicitarea anulãrii sau retragerii formularului este îndeptãţitã, C.N.P.A.S. anuleazã sau retrage formularul E 101 pentru persoanele în cauzã. b). În cazul detaşãrilor internaţionale de scurtã duratã (pentru o perioadã cel mult egalã cu 3 luni calendaristice): 1. DEPUNEREA CERERII ŞI A DOCUMENTAŢIEI NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101: 1.1 Angajatorii care, în mod obişnuit, detaşeazã în alte state membre, respectiv lucrãtorii independenţi care se deplaseazã, în calitate de detaşaţi, în mod frecvent pe teritoriul altui stat membru, în vederea desfãşurãrii unei activitãţi determinate a cãrei duratã nu depãşeşte trei luni, se adreseazã C.N.P.A.S. în vederea obţinerii unui numãr de formulare E 101 necompletate în vederea detaşãrii personalului salariat, respectiv în vederea deplasãrii pe teritoriul altui stat membru, pentru o perioadã de cel mult 3 luni. 1.2 Documentele necesare pentru obţinerea formularelor E 101 necompletate sunt aceleaşi cu cele necesare pentru emiterea formularului E 101 în condiţii obişnuite. 1.3 În plus, este necesar ca angajatorul şi lucrãtorul independent sã prezinte documente care sã justifice emiterea formularelor E 101 în avans. 1.4 C.N.P.A.S. îşi rezervã dreptul de a decide asupra emiterii formularelor E 101 în avans, în funcţie de bonitatea solicitantului. 2. VERIFICAREA CONDIŢIILOR NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101 ÎN AVANS: 2.1 C.N.P.A.S. verificã dacã cererea şi documentele depuse respectã condiţiile necesare emiterii formularului E 101. 2.1 În aceastã situaţie se acordã o atenţie suplimentarã tipului de activitate a angajatorului şi lucrãtorului independent, pentru a se constata dacã se justificã necesitatea emiterii în avans a formularelor E 101. 2.3 Dacã se constatã cã dosarul depus de solicitant nu este complet, se fac demersuri cãtre persoanele în cauzã pentru completarea acestuia, termenul de emitere a formularului E 101 prelungindu-se cu durata necesarã obţinerii documentelor respective. 3. EMITEREA FORMULARELOR E 101 SAU A NOTIFICÃRII IMPOSIBILITÃŢII EMITERII ACESTORA ÎN AVANS 3.1 Emiterea în avans a formularelor E 101 3.1.1 Dacã se constatã cã solicitarea privind emiterea în avans a formularelor este justificatã, C.N.P.A.S. emite, în termenul de 30 de zile lucrãtoare de la data depunerii cererii şi documentelor necesare, numãrul de formulare E 101 solicitat, completând numai rubricile 5 şi 6 ale fiecãrui formular, fiind înscris numãrul de ordine din registrul C.N.P.A.S. privind detaşãrile pe termen scurt. 3.1.2 Fiecare formular emis conform acestei proceduri specifice conţine urmãtoarea precizare: Detaşare de pânã la trei luni, conform prevederilor Deciziei nr. 148/25 iunie 1992 a Comisiei Administrative CE. 3.1.3 În cazul în care se constatã cã nu existã motive justificate pentru emiterea în avans a formularelor E 101, C.N.P.A.S. informeazã solicitantul asupra acestui lucru, motivând decizia luatã şi informându-l cu privire la procedura necesar a fi respectatã pentru emiterea formularelor E 101 în condiţii obişnuite. 3.2 Completarea formularelor E 101 în momentul detaşãrii efective 3.2.1 Înaintea detaşãrii efective a lucrãtorului salariat sau indepedent, angajatorul sau lucrãtorul independent completeazã formularul în dublu exemplar. 3.2.2 Un exemplar este remis lucrãtorului salariat, respectiv este reţinut de lucrãtorul independent, iar cel de-al doilea exemplar este transmis C.N.P.A.S. în termen de 24 de ore de la emiterea sa. 3.2.3 La primirea formularului E 101 completat de angajator sau lucrãtorul independent în cauzã, C.N.P.A.S. verificã validitatea emiterii acestuia şi îl arhiveazã în dosarul specific detaşãrilor de scurtã duratã. c). În cazul desfãşurãrii de activitãţi pe teritoriul altui stat membru decât cel de încadrare de cãtre funcţionarii publici sau personalul asimilat: 1. În aplicarea dispoziţiilor articolului 13 alineatul (2) litera d) din Regulamentul 1408/71, funcţionarii publici şi personalul asimilat acestora se supun legislaţiei statului membru cãreia i se supune administraţia care i-a încadrat în muncã. 2. Actele necesare în vederea eliberãrii formularului E 101 în cazul detaşãrii funcţionarilor publici sau personalului asimilat sunt: 2.1 cerere de emitere a formularului E 101 2.2 adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisã de casa judeţeanã de pensii competentã pentru fiecare funcţionar public sau personal asimilat ce urmeazã a fi detaşat pe teritoriul altui stat membru (în original); 2.3 certificatul de înregistrare fiscalã emis de Ministerul Finanţelor Publice - Agenţia Naţionalã de Administrare Fiscalã (în copie lizibilã); 2.4 ordinul sau decizia de numire a conducãtorului instituţiei publice în funcţia publicã deţinutã sau în funcţia asimilatã funcţiei publice (în copie lizibilã); 2.5 ordinul sau decizia conducãtorului instituţiei publice de aprobare a detaşãrii pe teritoriul

altui stat membru (în copie lizibilã); 2.6 documente din care sã reiasã misiunea ce urmeazã a fi îndeplinitã pe teritoriul statului membru de ocupare (invitaţie adresatã de instituţia gazdã, corespondenţa preliminarã dintre instituţiile implicate ale celor douã state membre în legãturã cu misiunea ce urmeazã a fi implementatã pe teritoriul statului membru de ocupare, în copie lizibilã); 2.7 cartea de identitate din România a funcţionarului public sau personalului asimilat (în copie lizibilã). d). În cazul prelungirii detaşãrii (pentru o perioadã cel mult egalã cu 12 luni calendaristice): 1. În cazul persoanelor detaşate în România, a cãror perioadã de detaşare depãşeşte perioada de 12 luni calendaristice, autorizatã iniţial, este necesarã obţinerea acordului C.N.P.A.S. pentru autorizarea menţinerii la sistemul de securitate socialã din statul de trimitere. 2. În acest scop, angajatorul sau lucrãtorul independent adreseazã C.N.P.A.S.: 2.1 Formularul E 102, ce se regãseşte şi pe site-ul C.N.P.A.S., completat în Partea A, în 4 exemplare pentru fiecare lucrãtor. 2.2 Formularul E 101, în original şi copie, emis la detaşarea iniţialã în statul din care provine lucrãtorul în cauzã. 2.3 Copia actului de identitate al lucrãtorului în cauzã (în copie lizibilã). 3. Angajatorul lucrãtorului salariat sau lucrãtorul independent trebuie sã motiveze solicitarea privind prelungirea perioadei de detaşare, prezentând copii ale documentelor care justificã aceastã solicitare. 4. Cererea de prelungire trebuie adresatã C.N.P.A.S. cu cel puţin 60 de zile calendaristice anterioare expirãrii termenului limitã al perioadei iniţiale de detaşare. 5. În cazul în care solicitarea de prelungire a perioadei de detaşare este justificatã, C.N.P.A.S. completeazã partea B a formularului şi transmite 2 exemplare ale acestui formular angajatorului şi lucrãtorului independent. 6. De asemenea, C.N.P.A.S. transmite un exemplar şi organismului competent din statul de trimitere. 7. Titularul formularului E 102 trebuie sã-l aibã asupra sa şi sã-l prezinte organelor de control, pentru a justifica neplata contribuţiilor sociale în România. ART. 12 Convenirea excepţiilor în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71 a). Articolul 17 al Regulamentului 1408/71 permite derogãri specifice de la regulile de determinare a legislaţiei aplicabile, pentru anumite persoane sau categorii de persoane. b). În aplicarea articolului 17, C.N.P.A.S. poate conveni, cu autoritãţile competente ale altor state membre sau organismele desemnate de aceste autoritãţi, de comun acord, în interesul anumitor categorii de persoane sau al anumitor persoane, excepţii la dispoziţiile articolelor 13 - 16 ale Regulamentului 1408/71. c). Condiţiile în care pot fi convenite excepţii în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71 sunt urmãtoarele: 1. Excepţiile convenite sunt în interesul salariatului şi angajatorului, respectiv lucrãtorului independent; 2. Excepţiile sunt convenite la cererea salariatului şi a angajatorului sãu, respectiv la cererea lucrãtorului independent; 3. Acordurile convenite constituie decizii subiective la adoptarea cãrora trebuie sã se ia în considerare situaţia concretã a persoanei în cauzã sau caracteristicile personalului pentru care este convenitã excepţia; 4. Excepţiile sunt convenite, în principiu, pentru o perioadã ce nu depãşeşte 5 ani, în acest termen fiind incluse şi perioadele de detaşare anterioarã, dacã lucrãtorul salariat sau independent detaşat pe teritoriul altui stat membru nu a desfãşurat activitate în statul de trimitere, între perioadele de detaşare, de cel puţin 3 luni calendaristice; 5. În cazuri deosebite, perioada de 5 ani poate fi extinsã pentru maximum 3 ani (de ex. soţul urmeazã un tratament complicat în statul de ocupare, care nu poate fi întrerupt sau reluat pe teritoriul statului de trimitere; copiii lucrãtorului detaşat frecventeazã cursurile şcolare sau universitare şi sunt în pragul absolvirii acestora, alte situaţii care ar putea cauza dificultãţi în cazul pãrãsirii statului de ocupare la data la care detaşarea iniţialã sau prelungitã a încetat); 6. În situaţii excepţionale, perioada de 8 ani menţionatã la punctul 5 poate fi extinsã suplimentar, pentru o perioadã de câteva luni; aceste cazuri sunt izolate şi au un specific deosebit: de exemplu, pentru a se evita trecerea lucrãtorului salariat în sistemul de securitate socialã al statului membru de ocupare cu puţin timp înainte de indeplinirea condiţiilor de pensionare din statul de trimitere; 7. Convenirea de excepţii pentru cazuri speciale: în vederea promovãrii culturii, ştiinţei, cercetãrii şi învãţãmântului, pentru persoanele care desfãşoarã activitate în aceste domenii, precum şi în alte domenii necomerciale, pot fi convenite acorduri fãrã respectarea condiţiilor menţionate la punctele 1 - 7. d). De asemenea, excepţiile pot fi convenite în scopul prevenirii producerii unor situaţii inacceptabile sau injuste, precum şi pentru a legaliza situaţia unei persoane cãreia i-a fost incorect aplicatã legislaţia de securitate socialã a unui stat membru, acordul putând avea, în aceastã situaţie, şi efecte retroactive. e). Pentru acordurile convenite cu R. F. Germania,în situaţia în care un lucrãtor salariat este angajat în vederea detaşãrii, poate fi convenit un acord în aplicarea articolului 17 al Regulamentului 1408/71 atunci când sunt îndeplinite urmãtoarele condiţii suplimentare: 1. angajatorul realizeazã activitatea preponderentã în statul de trimitere şi anume peste 50% din cifra totalã de afaceri; 2. activitatea lucrãtorului în statul de ocupare corespunde domeniului de activitate al angajatorului din statul de trimitere. f). Procedurã aplicabilã pentru convenirea excepţiilor: 1. Angajatorul sau lucrãtorul independent care doreşte ca lucrãtorul în cauzã sã rãmânã supus legislaţiei de securitate socialã din România pentru o perioadã mai mare de 12 luni calendaristice sau în condiţii specifice, se adreseazã C.N.P.A.S. pentru obţinerea acordului acestei instituţii în ceea ce

priveşte detaşarea, pe teritoriul altui stat membru, a persoanei interesate în condiţii deosebite. 2. Procedura aplicabilã în acest caz este aceea utilizatã în cazul emiterii formularului E 101/E 102, cu urmãtoarele particularitãţi: 2.1 Angajatorul, respectiv lucrãtorul independent trebuie sã motiveze solicitarea privind perioada de detaşare mai mare de 12 luni calendaristice sau în condiţii specifice, prin prezentarea originalelor şi/sau copiilor documentelor justificative; 2.2 Cererea pentru obţinerea unui acord asupra unei situaţii de excepţie, trebuie depusã cu cel puţin 60 de zile calendaristice anterior datei de începere a perioadei de detaşare. 2.3 În situaţii excepţionale, termenul de depunere a cererii menţionat la punctul 2.2 poate fi depãşit. 2.4 Dupã primirea cererii şi a documentelor necesare, C.N.P.A.S. verificã îndeplinirea condiţiilor pentru emiterea formularului E 101 şi temeinicia solicitãrii în aplicarea articolului 17 al Regulamentului 1408/71. 2.5 În situaţia în care C.N.P.A.S. constatã cã solicitarea privind emiterea formularului E 101 în baza articolului 17 este justificatã, contacteazã autoritatea competentã sau instituţia desemnatã pentru gestionarea acordurilor, în baza articolului menţionat, din statul de ocupare/de trimitere, în vederea obţinerii acordului pentru emiterea formularului E 101 pentru perioada solicitatã, respectiv în condiţiile solicitate. 2.6 Dacã autoritatea sau instituţia din statul de ocupare/trimitere îşi dã acordul, C.N.P.A.S. emite formularul E 101 în trei/douã exemplare, unul pentru angajator şi unul pentru lucrãtorul detaşat, respectiv unul pentru lucrãtorul independent, înscriind pe formular referinţele acordului dintre C.N.P.A.S. şi autoritatea sau instituţia competentã a celuilalt stat membru. 2.7 Un exemplar original al comunicãrii acordului autoritãţii sau instituţiei din statul de ocupare/de trimitere trebuie remis solicitantului, pentru a-l prezenta în statul de ocupare/de trimitere, angajatorului sau organelor de control, respectiv organelor de control. ART. 13 Dispoziţii tranzitorii a). În ceea ce priveşte relaţia dintre dispoziţiile Acordului dintre România şi Republica Federalã Germania privind securitatea socialã, semnat la Bucureşti, la 8 aprilie 2005, ratificat prin Legea nr.406/29.12.2005 şi Regulamentele 1408/71 şi 574/72, se vor aplica urmãtoarele dispoziţii tranzitorii: 1. Pânã la data de 31.12.2006, regimul aplicabil detaşãrii persoanelor va fi cel prevãzut de Acordul bilateral. 2. Începând cu data de 01.01.2007, regimul aplicabil detaşãrii persoanelor va fi cel prevãzut de Regulamentele 1408/71 şi 574/72. 3. Pentru persoanele cãrora li s-a aplicat articolul 7 al Acordului, care nu depãşesc o perioadã de detaşare de 12 luni calendaristice, se aplicã, începând cu data de 01.01.2007, articolul 14, alineatul 1, litera a) din Regulamentul 1408/71. Formularele RO/D 101, respectiv D/RO 101, care au fost deja emise în baza articolului 7 al Acordului, îşi menţin valabilitatea, fiind considerate drept formulare E 101 şi aplicându-li-se Decizia nr. 181/2000 a Comisiei Administrative. 4. În cazul altor persoane care beneficiazã de prevederile articolului 7 al Acordului, perioada de detaşare care depãşeşte 12 luni calendaristice este consideratã, începând cu 01.01.2007, drept o excepţie convenitã în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71, exceptând situaţiile în care: 4.1 nu sunt îndeplinite condiţiile precizate în Decizia Comisiei Administrative nr. 181/2000 şi detaliate în prezentele Instrucţiuni; 4.2 dacã persoana interesatã sesizeazã instituţia emitentã pânã la data de 31.03.2007, cu privire la faptul cã nu este de acord cu prelungirea aplicãrii legislaţiei statului de trimitere: 4.2.1 în acest caz, este aplicabilã, începând cu 01.01.2007, legislaţia statului de ocupare şi se elibereazã o adeverinţã care confirmã legislaţia de securitate socialã aplicabilã lucrãtorului în cauzã; 4.2.2 revocarea va fi emisã de instituţia emitentã şi transmisã organismelor competente ale statului a cãrui legislaţie urmeazã a se aplica. 4.3 dacã legislaţia statului de trimitere se aplicã în continuare, formularele RO/D şi D/RO îşi menţin valabilitatea, fiind considerate formulare E 101. 5. Acordurile privind situaţiile de excepţie sunt reglementate: 5.1 Pânã la data de 31.12.2006, de articolul 11 al Acordului bilateral (acordurile convenite anterior datei de 31.12.2006, care îşi produc efectele dupã aceastã datã, sunt considerate înţelegeri în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71); 5.2 Începând cu data de 01.01.2007, conform prevederilor articolului 17 al Regulamentului 1408/71. 5.2.1 Condiţiile în care sunt convenite acordurile privind situaţiile de excepţie, atât pentru perioada anterioarã datei de 01.01.2007, cât şi pentru perioada ulterioarã acestei date, sunt prevãzute la articolele 3-6 ale Înţelegerii Administrative dintre C.N.P.A.S. şi Oficiul German de Legãturã privind Asigurãrile de Sãnãtate în Strãinãtate. b). În ceea ce priveşte relaţia dintre dispoziţiile Acordului între România şi Republica Ungarã în domeniul securitãţii sociale, semnat la Bucureşti, la 20 octombrie 2005, ratificat prin Legea nr. 296/7.07.2006 şi Regulamentele 1408/71 şi 574/72, se vor aplica urmãtoarele dispoziţii tranzitorii: 1. Pentru detaşãrile autorizate în perioada de aplicare a Acordului bilateral, formularele H/RO şi RO/H 101 trebuie emise ca şi cum regimul aplicabil pe toatã durata detaşãrii internaţionale ar fi cel prevãzut de Acord. 2. Formularele H/RO şi RO/H 101 emise pentru o duratã ce depãşeşte data de 1 ianuarie 2007, vor fi considerate, începând cu aceastã datã, ca echivalente formularelor E 101 emise în baza Regulamentului 1408/71: 2.1 articolul 14, paragraful 1, punctul a): pentru detaşãri ce nu depãşesc 12 luni calendaristice; 2.2 articolul 17: pentru detaşãri ce depãşesc 12 luni calendaristice. 2.2.1 în situaţia menţionatã la punctul 2.2, se verificã dacã dispoziţiile Deciziei nr. 181/2000 a Comisiei Administrative pentru Securitatea Socialã a Lucrãtorilor Migranţi sunt îndeplinite. c). În relaţiile de asigurãri sociale cu Norvegia se aplicã prevederile Înţelegerii dintre Ministerul Muncii, Familiei şi Egalitãţii de Şanse şi Ministerul Sãnãtãţii Publice din România şi Ministerul Muncii şi Incluziunii Sociale din Norvegia privind exceptarea anumitor categorii de

lucrãtori de la prevederile art. 13 din Regulamentul Consiliului (CEE) nr. 1.408/71 pentru aplicarea regimurilor de securitate socialã lucrãtorilor salariaţi, lucrãtorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplaseazã în interiorul Comunitãţii, semnatã la Oslo la 7 noiembrie 2007, aprobatã prin Hotãrârea Guvernului nr.682 din 24 iunie 2008, publicatã în M.O. nr. 503 din 3 iulie 2008, denumitã în continuare Înţelegere românonorvegianã. ART. 14 Dispoziţii privind aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene a). În aplicarea dispoziţiilor articolului 17 al Regulamentului 1408/71 şi ale Înţelegerii româno-norvegiene, persoanele cuprinse în domeniul personal de aplicare a Regulamentului menţionat, care au calitatea de personal navigant român, reşedinţa în România şi sunt angajate la bordul navelor înregistrate în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor pot rãmâne supuse legislaţiei de securitate socialã din România, dacã solicitã acest lucru. b). C.N.P.A.S. va emite un formular E 101, la cererea armatorului norvegian sau a reprezentantului sãu legal în România, în vederea atestãrii menţinerii la legislaţia de securitate socialã din România a persoanelor prevãzute la litera a). c). C.N.P.A.S. poate delega competenţa emiterii formularelor de atestare a legislaţiei aplicabile E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene, prin decizia conducerii executive a acestei instituţii, Casei Judeţene de Pensii Constanţa. d). Emiterea formularelor E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene, se face cu respectarea urmãtoarelor condiţii: 1. Persoanele pe numele cãrora se emit formulare E 101: a. au calitatea de personal navigant român, calitate atestatã prin prezentarea actului de identitate pentru personalul navigant, eliberat de autoritatea competentã din România - Autoritatea Navalã Românã (carnetul de marinar, certificat de competenţã, etc.), b. au reşedinţa în România, fapt care se atestã prin prezentarea documentului de identitate valabil la momentul solicitãrii formularului E 101, c. au încheiat un contract individual de îmbarcare cu armatorul norvegian înscris în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor sau cu reprezentantul sãu legal în România; d. sunt asigurate în sistemul de securitate socialã din România. 2. Armatorii care angajeazã personalul navigant pe numele cãruia se emit formulare E 101 trebuie: a. sã fi încheiat cu acesta, direct sau prin reprezentantul sãu legal în România, contracte individuale de îmbarcare, conform punctului 1 litera c. b. sã fie înregistrat în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor, fapt atestat prin prezentarea certificatului specific. 3. Persoanele pe numele cãrora se emit formulare E 101 pot avea încheiate contracte individuale de muncã cu armatorul norvegian prevãzut la punctul 1 litera c. sau cu reprezentantul sãu legal în România. e). Personalul navigant care nu are încheiat un contract individual de muncã sau care are încheiat contract individual de muncã cu armatorul norvegian înscris în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor îşi asumã obligaţiile legale în ceea ce priveşte plata contribuţiilor, în nume propriu, respectiv în numele angajatorului norvegian. f). În aplicarea dispoziţiilor literei e) a prezentului articol, personalul navigant va fi asimilat categoriei lucrãtorilor independenţi, reglementatã la articolul 5 alineatul (1), punctul IV litera f) din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, cu modificãrile şi completãrile ulterioare. g). Formalitãţi privind emiterea formularelor E 101 în aplicarea Înţelegerii românonorvegiene: 1. DEPUNEREA CERERII NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101 1.1 Cererea pentru emiterea formularului E 101, prezentatã în anexa 1 A, trebuie completatã de cãtre armatorul norvegian sau de cãtre reprezentantul legal al acestuia, în acest din urmã caz, calitatea de reprezentant legal urmând a fi doveditã prin depunerea unor documente suplimentare la dosar. 1.2 Cererea se depune la sediul C.N.P.A.S., în termen de 30 de zile calendaristice de la începerea activitãţii personalului navigant în cauzã la bordul navei sub pavilion norvegian, însoţitã de documentele necesare emiterii formularului de atestare a legislaţiei aplicabile menţionat. 1.3 În situaţii excepţionale, dacã motivele care au dus la nerespectarea termenului prevãzut la punctul 1.2 sunt justificate, termenul de 30 de zile calendaristice poate fi depãşit, formularul E 101 putând produce şi efecte juridice retroactive, sub rezerva dovedirii plãţii contribuţiilor sociale la sistemul de securitate socialã din România pentru perioada pentru care se emite formularul. 2. DEPUNEREA DOCUMENTAŢIEI NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101 2.1 Actele necesare în vederea eliberãrii formularului E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene sunt: 2.1.1 cerere de emitere a formularului E 101, prezentatã în anexa 1 A; 2.1.2 actul de identitate specific personalului navigant, eliberat de Autoritatea Navalã Românã; 2.1.3 adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisã de casa judeţeanã de pensii competentã pentru fiecare persoanã în cauzã (în original); 2.2.4 dovada asigurãrii în sistemul public de asigurare pentru accidente de muncã şi boli profesionale pentru fiecare persoanã în cauzã (în original); 2.2.5 dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru fiecare persoanã în cauzã (în original); 2.2.6 dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor pentru şomaj pentru fiecare persoanã în cauzã (în original); 2.1.7 certificatul de înregistrare al armatorului norvegian, la bordul cãruia îşi desfãşoarã activitatea persoanele în cauzã, în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor - "Safe Manning Certificate" (în copie şi în traducere autorizatã);

2.1.8 contractul individual de muncã al fiecãrei persoane în cauzã, încheiat cu armatorul norvegian sau cu reprezentantul sãu legal în România, dacã este cazul (în original şi în copie lizibilã); 2.1.9 un contract individual de îmbarcare al fiecãrei persoane în cauzã, încheiat cu armatorul norvegian sau cu reprezentantul sãu legal în România (în original şi în copie lizibilã); 2.1.10 actul de identitate din România al persoanelor în cauzã (în copie lizibilã). 2.1.11 contractul încheiat între agenţia de personal navigant şi armatorul norvegian înscris în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor. 3. VERIFICAREA CONDIŢIILOR NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101 3.1 C.N.P.A.S. verificã dacã cererea şi documentele depuse de solicitant respectã condiţiile necesare emiterii formularului E 101 în aplicarea Înţelegerii românonorvegiene. 4.3.2 Dacã se constatã cã dosarul depus de solicitant nu este complet, se fac demersuri cãtre persoanele în cauzã pentru completarea acestuia, termenul de emitere a formularului E 101 prelungindu-se cu durata necesarã obţinerii documentelor respective. 4. EMITEREA FORMULARULUI E 101 SAU A NOTIFICÃRII RESPINGERII CERERII DE EMITERE A ACESTUIA 4.1 În cazul în care se constatã îndeplinirea condiţiilor legale, C.N.P.A.S. emite formularul E 101, în termen de 30 zile lucrãtoare de la data depunerii cererii şi a documentelor necesare, formular pe care îl remite/transmite solicitantului. 4.2 În cazul în care se constatã neîndeplinirea condiţiilor legale, C.N.P.A.S. informeazã persoanele în cauzã, motivând decizia luatã şi recomandând acestora sã se adreseze organismelor competente din statul a cãrui legislaţie le este aplicabilã persoanelor în cauzã. 4.3 Cu ocazia depunerii cererii şi a documentelor necesare emiterii formularului E 101, precum şi cu ocazia emiterii formularului E 101, C.N.P.A.S. informeazã solicitantul cu privire la condiţiile necesar a fi îndeplinite pe toatã durata emiterii formularului E 101 (achitarea contribuţiilor sociale şi eventual menţinerea raportului de subordonare, menţinerea contractului individual de muncã, etc.). 4.4 De asemenea, C.N.P.A.S. aduce la cunoştinţa solicitantului, cu ocazia emiterii formularului E 101, faptul cã cei în cauzã pot face obiectul unor controale ulterioare, în timpul sau dupã încetarea perioadei pentru care se emite formularul de atestare a legislaţiei aplicabile, pentru a se verifica în special dacã au fost achitate contribuţiile sociale, dar şi celelalte condiţii legale de emitere a formularului E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene. 4.5 De asemenea, C.N.P.A.S. informeazã solicitantul cu privire la obligaţia de a aduce la cunoştinţã orice schimbãri survenite în perioada pentru care se emite formularul de atestare a legislaţiei aplicabile, care determinã încetarea valabilitãţii formularului E 101. În aceastã situaţie, solicitantul sau persoana pe numele cãreia a fost emis formularul E 101, trebuie sã înapoieze formularul C.N.P.A.S., care îl anuleazã, anularea producându-şi efecte de la data înregistrãrii cererii de anulare la registratura direcţiei de specialitate a C.N.P.A.S. 5. CONTESTAREA NOTIFICÃRII RESPINGERII CERERII DE EMITERE A FORMULARULUI E 101 5.1 Solicitanţii care au primit notificarea definitivã a imposibilitãţii emiterii formularului E 101 din partea direcţiei de specialitate din cadrul CNPAS, pot ataca aceastã decizie prin depunerea unei contestaţii la secretarul general al C.N.P.A.S., în termen de 10 zile lucrãtoare de la data primirii notificãrii. 5.2 În vederea soluţionãrii contestaţiei, secretarul general al C.N.P.A.S. poate convoca o Comisie de soluţionare a contestaţiei referitoare la respingerea cererii de emitere a formularului E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene, formatã din câte un reprezentant al direcţiilor de specialitate din cadrul C.N.P.A.S. 5.3 De asemenea, secretarul general al C.N.P.A.S. poate solicita avizul de specialitate al Direcţiei Relaţii Externe şi Organizaţii Internaţionale din cadrul Ministerului Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale (M.M.F.P.S.). 5.4 Secretarul General al C.N.P.A.S. soluţioneazã contestaţia, fie prin decizie proprie, fie cu avizul Comisiei de soluţionare a contestaţiei referitoare la respingerea cererii de emitere a formularului E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene şi/sau al Direcţiei Relaţii Externe şi Organizaţii Internaţionale din cadrul M.M.F.P.S., în termen de 30 de zile lucrãtoare de la data înregistrãrii contestaţiei. 5.5 În cazul în care soluţionarea contestaţiei este în favoarea solicitantului, direcţia de specialitate din cadrul C.N.P.A.S. emite formularul E 101, conform deciziei conducerii instituţiei. 5.6 În cazul în care soluţionarea contestaţiei este în defavoarea solicitantului, acesta poate sesiza instanţa judecãtoreascã competentã (secţia de contencios administrativ şi fiscal a curţii de apel de la domiciliul reclamantului sau pârâtului). 6. VALABILITATEA FORMULARULUI E 101 6.1 Formularul E 101 îşi produce efectele juridice pe durata înscrisã în formular, atâta timp cât nu este anulat sau retras de cãtre C.N.P.A.S. din iniţiativã proprie sau la solicitarea unor autoritãţi îndreptãţite de pe teritoriul României sau Norvegiei. ART. 15 Dispoziţii finale a). Informaţiile pe care trebuie sã le cuprindã cererea depusã în vederea emiterii formularelor de atestare a legislaţiei aplicabile sunt cuprinse în anexa 1 a prezentelor Instrucţiuni. b). Modelul de cerere depus la sediul CNPAS în vederea emiterii formularelor de atestare a legislaţiei aplicabile este prezentat în anexele 2 - 8 ale prezentelor Instrucţiuni. c). La depunerea cererii privind emiterea unui formular de atestare a legislaţiei aplicabile la sediul CNPAS, solicitantul va completa un proces - verbal, prezentat în anexele menţionate la litera b), din care sã reiasã documentele depuse la sediul CNPAS în sprijinul acesteia.

d). Procesul verbal menţionat la litera b). va putea fi completat şi ulterior, ori de câte ori se depune un document suplimentar în sprijinul cererii de emitere a unui formular de atestare a legislaţiei aplicabile. e). Cererile depuse anterior intrãrii în vigoare a prezentelor Instrucţiuni vor fi instrumentate conform Instrucţiunilor aprobate prin Decizia Preşedintelui CNPAS nr. 174 din 03.04.2007. ANEXA 1 INFORMAŢIILE PE CARE TREBUIE SÃ LE CUPRINDÃ CEREREA DEPUSÃ ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARELOR DE ATESTARE A LEGISLAŢIEI APLICABILE ● Cererea pentru obţinerea Formularului E 101 trebuie completatã de cãtre angajator, în cazul detaşãrii unuia sau mai multor lucrãtori salariaţi, respectiv de cãtre lucrãtorul independent care intenţioneazã sã desfãşoare o activitate cu carater temporar pe teritoriul altui stat membru. ● Cererea se depune la sediul C.N.P.A.S. cu 45 de zile calendaristice înainte de începerea perioadei de detaşare pe teritoriul altui stat membru, însoţitã de documentele necesare emiterii formularului de atestare a legislaţiei aplicabile. ● Cererea trebuie sã conţinã urmãtoarele: 1. Enumerarea documentelor depuse în vederea obţinerii formularului E 101; 2. Informaţii despre lucrãtorul pentru care se solicitã formularul: a) Nume, prenume, nume purtate anterior b) Data naşterii, cetãţenia c) Adresa permanentã (stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal, ţarã) d) Cod numeric personal 3. Informaţii despre angajator, respectiv actitatea independentã: a) Denumirea firmei b) Numãrul de înregistrare la Oficiul Registrului Comerţului c) Tipul activitãţii, conform codificãrii CAEN d) Sediul (adresa completã: telefon, fax, e-mail, stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal, ţarã) 4. Informaţii despre lucrãtorul în cauzã: a) Data angajãrii lucrãtorului salariat la angajatorul care s-a adresat C.N.P.A.S. (data încheierii contractului individual de muncã)/ b) Data înregistrãrii lucrãtorului independent (data înregistrãrii la Oficiul Registrului Comerţului) 5. Informaţii despre activitatea ce urmeazã a fi desfãşuratã pe teritoriul celuilalt stat membru: a) Perioada pentru care se solicitã emiterea formularului de atestare a legislaţiei aplicabile b) Date despre angajatorul/nava din celãlalt stat membru: ● Denumirea firmei/navei ● Adresã (stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal, ţarã) ● Numãr de identificare: A se indica, pe cât posibil, cât mai multe informaţii, care sã permitã identificarea angajatorului sau a firmei lucrãtorului independent: Spre exemplu, dacã este vorba de o navã, a se indica numele şi numãrul de înregistrare ale acesteia. Dacã este vorba de o detaşare în: - Belgia: a se indica, în cazul persoanelor angajate, numãrul de înregistrare al angajatorului (numero d'entreprise/ondememingsnummer/ Unternehmensnummer) şi, în cazul lucrãtorilor independenţi, numãrul TVA. - Republica Cehã: a se indica numãrul de identificare (IC). - Danemarca: a se indica numãrul CVR. - Germania: a se indica "Betriebsnummer des Arbeitgebers". - Spania a se indica "Codigo de Cuenta de Cotizacion del Empresario CCC" (numãrul contului pentru contribuţiile angajatorului). - Franţa: a se indica numãrul SIRET. - Italia: a se indica, unde este posibil, numãrul de înregistrare al companiei. - Luxemburg: a se indica numãrul de înregistrare de securitate socialã al angajatorului şi, pentru lucrãtorii independenţi, numãrul de securitate socialã (CCSS). - Ungaria: a se indica numãrul de înregistrare de securitate socialã al angajatorului şi, pentru lucrãtorii independenţi, numãrul de identificare al companiei private. - Polonia: a se indica numãrul NUSP în cazul în care existã un astfel de numãr sau numerele NIP şi REGON. - Slovacia: a se indica numãrul de identificare (ICO). - Slovenia: a se indica numãrul de înregistrare al angajatorului sau lucrãtorului independent. - Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei Finlandeze în materie de accidente de muncã, a se indica numele instituţiei competente în materie de asigurãri pentru accidente. - Norvegia: a se indica numãrul organizaţiei. 6. Angajamentul solicitantului (angajatorului, respectiv lucrãtorului independent) cu privire la: a) Achitarea contribuţiilor sociale pentru lucrãtorul pentru care se solicitã formularul de atestare a legislaţiei aplicabile; b) Menţinerea raportului de subordonare dintre angajator şi lucrãtorul salariat în cauzã; c) Menţinerea contactului individual de muncã, încheiat între angajator şi lucrãtorul în cauzã, inclusiv a obligaţiei de achitare a salariului; d) Menţinerea autorizaţiei pentru desfãşurarea activitãţilor independente, în cazul lucrãtorului independent în cauzã; e) Menţinerea mijloacelor necesare reluãrii activitãţii independente în România, dupã terminarea perioadei de detaşare, în cazul lucrãtorului independent în cauzã, inclusiv în ceea ce priveşte

achitarea impozitelor datorate potrivit legii; f) Informarea C.N.P.A.S. cu privire la orice schimbãri survenite în perioada de detaşare, care determinã încetarea perioadei de detaşare înaintea expirãrii termenului de detaşare înscris în formular şi restituirea formularului E 101 C.N.P.A.S., în vederea anulãrii acestuia. Partea a II-a - Anexa 1 A - Cerere pentru personal navigant - Norvegia Cãtre C.N.P.A.S. Subsemnatul(a)......................... domiciliat (ã) în .................................. C.I./B.I. .......................... Tel. .........../............., în calitate de armator/ reprezentant legal al ........................................ depun urmãtoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101, pentru atestarea menţinerii la legislaţia de securitate socialã din România a ........................ salariat/salariaţi: 1. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni, emisã de casa judeţeanã de pensii competentã, pentru ...... salariaţi; 2. contractul individual de muncã al salariaţilor în cauzã, încheiat cu armatorul norvegian sau cu reprezentantul sãu legal în România; 3. contractul individual de îmbarcare al salariaţilor în cauzã, încheiat cu armatorul norvegian sau cu reprezentantul sãu legal în România; 4. certificatul de înregistrare al armatorului norvegian în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor (Safe Manning Certificate); 5. dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor sociale de sãnãtate a celor .................. salariaţi; 6. dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor pentru accidente de muncã şi boli profesionale a celor ................. salariaţi; 7. dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor pentru şomaj a celor .................... salariaţi; 8. actul de identitate specific personalului navigant (carnetul de marinar, certificat de competenţã, carnet de serviciu, document de atestare) eliberat de Autoritatea Navalã Românã; 9. actul de identitate din România al salariaţilor; 10. contractul/antecontractul dintre agenţia de personal navigant şi armatorul norvegian. Date despre armator/reprezentant legal: Denumirea armatorului/reprezentantului legal: .......................................................................... Numãrul de înregistrare în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor/Oficiul Registrului Comerţului, dupã caz: .......................................................................... Tipul activitãţii conform codificãrii CAEN: .......................................................................... .......................................................................... Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal): .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... Informaţii despre activitatea ce urmeazã a fi desfãşuratã la bordul navei înregistrate în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor ........................... Date despre nava din celãlalt stat membru: Denumirea navei: .............................................. Adresa armatorului norvegian (stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal): ......................................................................... ......................................................................... Numãr de identificare (cât mai multe informaţii, care sã permitã identificarea armatorului norvegian): ......................................................................... ......................................................................... Armatorul norvegian [] /Reprezentantul legal al armatorului norvegian [], dupã caz, se angajeazã sã achite contribuţiile sociale pentru lucrãtorii menţionaţi mai sus, sã menţinã raportul de subordonare cu marinarii care desfãşoarã activitate la bordul navelor înmatriculate sub pavilion norvegian, sã menţinã contractul individual de muncã, inclusiv obligaţia de platã a salariului. [] Personalul navigant se angajeazã sã achite contribuţiile sociale pentru perioada în care desfãşoarã activitatea la bordul navelor înmatriculate sub pavilion norvegian. De asemenea, armatorul norvegian [] / reprezentantul legal al armatorului norvegian [] / personalul navigant [] se angajeazã sã informeze CNPAS cu privire la orice schimbãri survenite în perioada pentru care a/au fost emis/e formularul/formularele E 101 care determinã încetarea valabilitãţii acestuia/acestora şi sã îl/le înapoieze CNPAS, anularea producându - şi efectele de la data înregistrãrii cererii de anulare la registratura direcţiei de specialitate din cadrul CNPAS. Data Semnãturã şi ştampilã Date despre lucrãtorii pentru care se solicitã formularele E 101: Nume, prenume, nume purtate anterior, data naşterii, cetãţenia, adresa permanentã, CNP; Data angajãrii lucrãtorului salariat la

armatorul/reprezentantul legal al armatorului care s-a adresat C.N.P.A.S. (data încheierii contractului individual de muncã); Perioada pentru care se solicitã emiterea formularului E 101 (care nu trebuie sã depãşeascã 12 luni calendaristice)

┌──┬──────────────┬────────┬─────────┬──────────┬───┬─────────┬────────────────┐ │Nr│Nume, prenume,│ Data │Cetãţenia│ Adresa │CNP│ Data │Perioada pentru │ │ │nume anterior │naşterii│ │permanentã│ │angajãrii│care se solicitã│ │ │ │ │ │ │ │ │ E 101 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┬───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ De la │Pânã la│ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──────────────┴────────┴─────────┴──────────┴───┴─────────┴────────┴───────┘ Data Semnãturã şi ştampilã DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 101 - CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILà - În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data .......................................... de cãtre doamna/domnul ......................................... împuternicit al armatorului/reprezentantului legal al acestuia ............................... urmãtoarele documente: [] adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni, emisã de casa judeţeanã de pensii competentã, pentru ...... salariaţi; [] contractul individual de muncã al salariaţilor în cauzã, încheiat cu armatorul norvegian sau cu reprezentantul sãu legal în România; [] contractul individual de îmbarcare al salariaţilor în cauzã, încheiat cu armatorul norvegian sau cu reprezentantul sãu legal în România; [] certificatul de înregistrare al armatorului norvegian în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor (Safe Manning Certificate); [] dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor sociale de sãnãtate a celor

................. salariaţi; [] dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor pentru accidente de muncã şi boli profesionale a celor ................. salariaţi; [] dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor pentru şomaj a celor ................... salariaţi; [] actul de identitate specific personalului navigant (carnet de marinar, certificat de competenţã, carnet de serviciu, document de atestare) eliberat de Autoritatea Navalã Românã; [] actul de identitate din România al salariaţilor; [] contractul/antecontractul dintre agenţia de personal navigant şi armatorul norvegian [] traducere autorizatã [] menţiuni privind perioada de execuţie Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmeazã sã fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând sã se prelungeascã cu durata necesarã prezentãrii acestor documente. Am primit, Am predat, Partea a II-a - Anexa 2 - Cerere pentru societãţi comerciale Cãtre C.N.P.A.S. Subsemnatul(a)............................... domiciliat(ã) în ........................... C.I./B.I. .......................... Tel. ........./..........., în calitate de reprezentant/funcţia în firmã ........................... al S.C. ............................., depun urmãtoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101 pentru ...... angajaţi/angajat: 1. certificatul de atestare fiscalã, eliberat de Agenţia Naţionalã de Administrare Fiscalã, valabil la data depunerii cererii, care sã ateste achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat; 2. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni, emisã de casa judeţeanã de pensii competentã, pentru ...... salariaţi; 3. ultimele situaţii financiare ale societãţii (bilanţ contabil, balanţe de verificare sintetice şi analitice); 4. certificatul de înregistrare al societãţii eliberat de Oficiul Registrului Comerţului; 5. contractul individual de muncã al salariaţilor în cauzã; 6. adeverinţã de la Inspectoratul Teritorial de Muncã/declaraţie pe proprie rãspundere din care rezulte numãrul de salariaţi existenţi la data depunerii cererii; 7. certificatul constatator emis de Oficiul Registrului Comerţului referitor la situaţia angajatorului în luna în curs; 8. contractul/antecontractul dintre societatea din România şi societatea din .................... 9. actul de identitate din România al salariaţilor; 10. declaraţie pe proprie rãspundere cã au/nu au beneficiat de Formulare E 102; în caz afirmativ, urmeazã a se prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauzã. Date despre angajator: Denumirea firmei: .................................................. Numãrul de înregistrare: ............................................ Tipul activitãţii conform codificãrii CAEN: ......................... ......................................................................... ......................................................................... Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal): ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... Informaţii despre activitatea ce urmeazã a fi desfãşuratã pe teritoriul ......................................................................... ......................................................................... Date despre angajatorul/nava din celãlalt stat membru: Denumirea firmei/navei: ................................................. Adresã (stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal): .......... ....................................................... Numãr de identificare (cât mai multe informaţii, care sã permitã identificarea angajatorului din celãlalt stat): ......................................................................... ......................................................................... SC ................................................................. se angajeazã sã achite contribuţiile sociale pentru lucrãtorii menţionaţi mai sus, sã menţinã raportul de subordonare dintre firmã şi salariaţii detaşaţi pe teritoriul altui stat membru, sã menţinã contractul individual de muncã dintre societate şi salariaţii în cauzã, inclusiv obligaţia de platã a salariului. De asemenea, SC ............................................ se angajeazã sã informeze CNPAS cu privire la orice schimbãri survenite în perioada de detaşare pe teritoriul altui stat membru care determinã încetarea acesteia înaintea expirãrii termenului înscris în formular/e şi sã restituie formularul/ele E 101, în vederea anulãrii/modificãrii acestuia/acestora. Data Semnãturã şi ştampilã Data Semnãturã şi ştampilã

Date despre lucrãtorii pentru care se solicitã formularele E 101: Nume, prenume, nume purtate anterior, data naşterii, cetãţenia, adresa permanentã, CNP; Data angajãrii lucrãtorului salariat la angajatorul care s-a adresat C.N.P.A.S. (data încheierii contractului individual de muncã); Perioada pentru care se solicitã emiterea formularului de detaşare pe teritoriul altui stat membru (care nu trebuie sã depãşeascã 12 luni calendaristice)

┌──┬──────────────┬────────┬─────────┬──────────┬───┬─────────┬────────────────┐ │Nr│Nume, prenume,│ Data │Cetãţenia│ Adresa │CNP│ Data │Perioada pentru │ │ │nume anterior │naşterii│ │permanentã│ │angajãrii│care se solicitã│ │ │ │ │ │ │ │ │ E 101 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┬───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ De la │Pânã la│ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──────────────┴────────┴─────────┴──────────┴───┴─────────┴────────┴───────┘ Data Semnãturã şi ştampilã DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 101 - CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILà - În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data .......................... de cãtre doamna/domnul ........................................ reprezentant al S.C. ......................................... urmãtoarele documente: [] certificatul de atestare fiscalã privind achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat, valabil la data depunerii cererii [] adeverinţele privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni pentru ....... salariaţi [] ultima situaţie financiarã a societãţii: [] bilanţ

[] balanţe de verificare sintetice [] balanţe de verificare analitice [] copia certificatului de înregistrare al societãţii [] copia contractului individual de muncã pentru ....... salariaţi [] adeverinţã emisã de Inspectoratul Teritorial de Muncã sau declaraţie pe proprie rãspundere din care sã rezulte numãrul de salariaţi la data depunerii cererii [] certificatul constatator referitor la situaţia societãţii, valabil la data depunerii cererii [] copia contractului/antecontractului dintre societatea din România şi societatea din celãlalt stat [] traducere autorizatã [] menţiuni privind perioada de execuţie [] copia actului de identitate din România pentru ....... salariaţi [] declaraţie pe proprie rãspundere cã au/nu au beneficiat de Formulare E 102; în caz afirmativ, urmeazã a se prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauzã [] documente suplimentare: Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmeazã sã fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând sã se prelungeascã cu durata necesarã prezentãrii acestor documente. Am primit, Am predat, Partea a II-a - Anexa 3 - Cerere pentru lucrãtori independenţi Cãtre C.N.P.A.S. Subsemnatul(a) ...............................................domiciliat(ã) în ............................. C.I./B.I. ............................ Tel. ............/............., în calitate de lucrãtor independent/reprezentant al lucrãtorului independent, depun urmãtoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101: 1. certificatul de atestare fiscalã eliberat de Agenţia Naţionalã de Administrare Fiscalã atestând achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat; 2. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisã de casa judeţeanã de pensii competentã; 3. dovada asigurãrii în sistemul public de asigurare pentru accidente de muncã şi boli profesionale; 4. dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor sociale de sãnãtate; 5. dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor pentru şomaj; 6. ultima situaţie financiarã a lucrãtorului independent: - decizia de impunere; - registrul de încasãri şi plãţi; 7. certificatul de înregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerţului; 8. autorizaţia pentru desfãşurarea unor activitãţi economice în mod independent sau pentru înfiinţarea şi funcţionarea de asociaţii familiale în România, dupã caz; 9. certificatul constatator privind situaţia lucrãtorului independent emis de Oficiul Registrului Comerţului în luna în curs; 10. contractul sau antecontractul încheiat între lucrãtorul independent şi societatea din celãlalt stat, precum şi traducerea autorizatã a acestuia; 11. copia actului de identitate din România al lucrãtorului independent; 12. declaraţie pe proprie rãspundere cã a/nu a beneficiat de Formular E 102; în caz afirmativ, urmeazã a se prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauzã. Date despre activitatea independentã: Denumirea firmei: ................................................ Numãrul de înregistrare: ......................................... Tipul activitãţii conform codificãrii CAEN: ...................... .................................................................. Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal): .................................................................. .................................................................. .................................................................. Data înregistrãrii lucrãtorului independent (la Oficiul Registrului Comerţului): ............................. Informaţii despre activitatea ce urmeazã a fi desfãşuratã pe teritoriul .......................................................................... Perioada pentru care se solicitã emiterea formularului de detaşare pe teritoriul altui stat membru (care nu trebuie sã depãşeascã 12 luni calendaristice): de la ......./....../............. pânã la ......./....../............. Date despre angajatorul/nava din celãlalt stat membru: Denumirea firmei/navei: ............................................ Adresã (stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal): ........... ........................................................................... Numãr de identificare (cât mai multe informaţii, care sã permitã identificarea angajatorului din celãlalt stat):

........................................................................... Subsemnatul(a) ........................................ mã angajez sã: - achit contribuţiile sociale în România pe perioada desfãşurãrii activitãţii pe teritoriul .............: - menţin autorizaţia pentru desfãşurarea activitãţii independente; - menţin mijloacele necesare reluãrii activitãţii independente în România, dupã terminarea perioadei de activitate desfãşuratã pe teritoriul celuilalt stat membru, inclusiv în ceea ce priveşte achitarea impozitelor datorate potrivit legii. De asemenea, subsemnatul(a) ...................................................... mã angajez sã informez CNPAS cu privire la încetarea perioadei de activitate pe teritoriul altui stat membru înaintea expirãrii termenului înscris în formular şi sã restitui formularul E 101, în vederea anulãrii/modificãrii acestuia. Data Semnãturã şi ştampilã DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 101 - CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILÃ - În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data .......................... de cãtre doamna/domnul................................... lucrãtor independent/reprezentant al lucrãtorului independent .............................. urmãtoarele documente: [] certificatul de atestare fiscalã privind achitarea datoriilor la bugetul general consolidat, valabil la data depunerii cererii [] adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni [] ultima situaţie financiarã: [] decizia de impunere [] registrul de încasãri şi plãţi [] copia certificatului de înregistrare al lucrãtorului independent [] contract de asigurare pentru accidente de muncã şi boli profesionale [] documente care sã ateste plata contribuţiilor pentru asigurãri sociale de sãnãtate [] documente care sã ateste plata contribuţiilor pentru asigurãri de şomaj [] copia contractului/antecontractului dintre lucrãtorul independent din România şi societatea din celãlalt stat [] traducere autorizatã [] menţiuni privind perioada de execuţie [] copia actului de identitate din România al lucrãtorului independent [] autorizaţia pentru desfãşurarea unor activitãţi economice în mod independent sau pentru înfiinţarea şi funcţionarea de asociaţii familiale în România [] certificatul constatator privind situaţia lucrãtorului independent [] declaraţie pe proprie rãspundere cã a/nu a beneficiat de Formular E 102; în caz afrmativ urmeazã a se prezenta un exemplar al formularului/ formularelor în cauzã. [] documente suplimentare: Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmeazã sã fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând sã se prelungeascã cu durata necesarã prezentãrii acestor documente. Am primit, Am predat, Partea a II-a - Anexa 4 - Cerere pentru societãţi comerciale în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71 Cãtre C.N.P.A.S. Subsemnatul(a) ................................................ domiciliat(ã) în .............................. C.I./B.I. ....................................... Tel. ............/................., în calitate de reprezentant/funcţia în firmã ..................................... al S.C. ................................., depun urmãtoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101 în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71, pentru ....... angajaţi/angajat: 1. certificatul de atestare fiscalã, eliberat de Agenţia Naţionalã de Administrare Fiscalã, valabil la data depunerii cererii, care sã ateste achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat; 2. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni, emis de casa judeţeanã de pensii competentã, pentru ...... salariaţi/salariat; 3. ultimele situaţii financiare ale societãţii (bilanţ contabil, balanţe de verificare sintetice şi analitice); 4. certificatul de înregistrare al societãţii eliberat de Oficiul Registrului Comerţului; 5. contractul individual de muncã al salariaţilor în cauzã;

6. adeverinţã de la Inspectoratul Teritorial de Muncã/declaraţie pe proprie rãspundere din care rezulte numãrul de salariaţi existenţi la data depunerii cererii; 7. certificatul constatator emis de Oficiul Registrului Comerţului referitor la situaţia angajatorului în luna în curs; 8. contractul/antecontractul dintre societatea din România şi societatea din celãlalt stat; 9. documente justificative prin care se motiveazã solicitarea privind trimiterea temporarã în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71; 10. copia documentului de identitate din România al salariaţilor; 11. declaraţie pe proprie rãspundere cã au/nu au beneficiat de Formulare E 102; în caz afirmativ urmeazã a se prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauzã. Date despre angajator: Denumirea firmei: ...................................................... Numãrul de înregistrare: ............................................... ........................................................................ Tipul activitãţii conform codificãrii CAEN: ............................ ........................................................................ Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal): ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ Informaţii despre activitatea ce urmeazã a fi desfãşuratã pe teritoriul ..............................: ........................................................................ Date despre angajatorul/nava din celãlalt stat: Denumirea firmei/navei: .................................................. Adresã (stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal): ........... ........................................................................ Numãr de identificare (cât mai multe informaţii, care sã permitã identificarea angajatorului din celãlalt stat): ........................................................................... SC ........................................... se angajeazã sã achite contribuţiile sociale pentru lucrãtorii menţionaţi mai sus, sã menţinã raportul de subordonare dintre firmã şi salariaţii detaşaţi pe teritoriul altui stat membru, sã menţinã contractul individual de muncã dintre societate şi salariaţii în cauzã, inclusiv obligaţia de platã a salariului. De asemenea, SC ............................................................. se angajeazã sã informeze CNPAS cu privire la orice schimbãri survenite în perioada de detaşare pe teritoriul altui stat membru care determinã încetarea acesteia înaintea expirãrii termenului înscris în formular/e şi sã restituie formularul/ele E 101, în vederea anulãrii/modificãrii acestuia/acestora. Data Semnãturã şi ştampilã Date despre lucrãtorii pentru care se solicitã formularele E 101 în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71: Nume, prenume, nume purtate anterior, data naşterii, cetãţenia, adresa permanentã, CNP; Data angajãrii lucrãtorului salariat la angajatorul care s-a adresat C.N.P.A.S. (data încheierii contractului individual de muncã); Perioada pentru care se solicitã emiterea formularului de trimitere temporarã.

┌──┬──────────────┬────────┬─────────┬──────────┬───┬─────────┬────────────────┐ │Nr│Nume, prenume,│ Data │Cetãţenia│ Adresa │CNP│ Data │Perioada pentru │ │ │nume anterior │naşterii│ │permanentã│ │angajãrii│care se solicitã│ │ │ │ │ │ │ │ │ E 101 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┬───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ De la │Pânã la│ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──────────────┴────────┴─────────┴──────────┴───┴─────────┴────────┴───────┘ Data Semnãturã şi ştampilã DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 101 ÎN BAZA ARTICOLULUI 17 AL REGULAMENTULUI 1408/71 - CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILÃ - În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data .................. de cãtre doamna/domnul ..................................... reprezentant al firmei .................... urmãtoarele documente: [] certificatul de atestare fiscalã privind achitarea datoriilor la bugetul general consolidat, valabil la data depunerii cererii [] adeverinţele privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni pentru.......... salariaţi [] ultima situaţie financiarã a societãţii: [] Bilanţ [] balanţe de verificare sintetice [] balanţe de verificare analitice [] copia certificatului de înregistrare al societãţii [] copii ale contractelor individuale de muncã pentru ...............salariaţi [] adeverinţã emisã de Inspectoratul Teritorial de Muncã sau declaraţie pe proprie rãspundere din care sã rezulte numãrul de salariaţi la data depunerii cererii [] certificatul constatator referitor la situaţia societãţii, valabil la data depunerii cererii [] copia contractului/antecontractului dintre societatea din România şi societatea din celãlalt stat [] traducere autorizatã [] menţiuni privind perioada de executie [] copii ale documentelor de identitate din România pentru................. salariaţi [] documente justificative prin care se motiveazã solicitarea privind trimiterea temporarã în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71; [] declaraţie pe proprie rãspundere cã au/nu au beneficiat de Formulare E 102; în caz afirmativ, urmeazã a se prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauzã Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmeazã sã fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând sã se prelungeascã cu durata necesarã prezentãrii acestor documente. Am primit, Am predat, Partea a II-a - Anexa 5 - Cerere pentru lucrãtori independenţi în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71 Cãtre C.N.P.A.S. Subsemnatul(a) ........................... domiciliat(ã) în ..................... C.I./B.I. ...................... Tel. .... /.........., în calitate de lucrãtor independent/reprezentant al

lucrãtorului independent, depun urmãtoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101 în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71: 1. certificatul de atestare fiscalã eliberat de Agenţia Naţionalã de Administrare Fiscalã atestând achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat; 2. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisã de casa judeţeanã de pensii competentã; 3. dovada asigurãrii în sistemul public de asigurare pentru accidente de muncã şi boli profesionale; 4. dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor sociale de sãnãtate; 5. dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor pentru şomaj; 6. ultima situaţie financiarã: - decizia de impunere; - registrul de încasãri şi plãţi; 7. certificatul de înregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerţului; 8. autorizaţia pentru desfãşurarea unor activitãţi economice în mod independent sau pentru înfiinţarea şi funcţionarea de asociaţii familiale în România, dupã caz; 9. certificatul constatator privind situaţia lucrãtorului independent emis de Oficiul Registrului Comerţului în luna în curs; 10. contractul sau antecontractul încheiat între lucrãtorul independent şi societatea din celãlalt stat, precum şi traducerea autorizatã a acestuia; 11. copia actului de identitate de identitate din România al lucrãtorului independent; 12. documente justificative prin care se motiveazã solicitarea privind detaşarea pe teritoriul altui stat membru în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71; 13. declaraţie pe proprie rãspundere cã a/nu a beneficiat de Formular E 102; în caz afirmativ, urmeazã a se prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauzã. Date despre activitatea independentã: Denumirea firmei: ...................................................... Numãrul de înregistrare: ............................................... Tipul activitãţii conform codificãrii CAEN: ................................................................... ....................................................................... Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal): ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... Data înregistrãrii lucrãtorului independent (la Oficiul Registrului Comerţului): .................. Informaţii despre activitatea ce urmeazã a fi desfãşuratã pe teritoriul .......................: .......................................................................... Perioada pentru care se solicitã emiterea formularului de trimitere temporarã (care nu trebuie sã depãşeascã 5 ani): de la ......./....../............. pânã la ......./....../............. Date despre angajatorul/nava din celãlalt stat membru: Denumirea firmei/navei: ................................................... Adresã (stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal): ........... ........................................................................... Numãr de identificare (cât mai multe informaţii, care sã permitã identificarea angajatorului din celãlalt stat): ...................................................................................................... Subsemnatul(a) ............................. mã angajez sã: - achit contribuţiile sociale în România pe perioada desfãşurãrii activitãţii pe teritoriul ............................: - menţin autorizaţia pentru desfãşurarea activitãţii independente; - menţin mijloacele necesare reluãrii activitãţii independente în România, dupã terminarea perioadei de activitate desfãşuratã pe teritoriul celuilalt stat membru, inclusiv în ceea ce priveşte achitarea impozitelor datorate potrivit legii. De asemenea, subsemnatul(a) ........................................... mã angajez sã informez CNPAS cu privire la încetarea perioadei de activitate pe teritoriul altui stat membru înaintea expirãrii termenului înscris în formular şi sã restitui formularul E 101, în vederea anulãrii/modificãrii acestuia. Data Semnãturã şi ştampilã DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 101 ÎN BAZA ARTICOLULUI 17 AL REGULAMENTULUI 1408/71 - CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILÃ - În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data ........................ de cãtre doamna/domnul ................................................................ lucrãtor independent/reprezentant al lucrãtorului independent ...................................................... urmãtoarele documente:

[] certificatul de atestare fiscalã privind achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat, valabil la data depunerii cererii [] adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni [] ultima situaţie financiarã: [] decizia de impunere [] registrul de încasãri şi plãţi [] copia certificatului de înregistrare al lucrãtorului independent [] dovada asigurãrii în sistemul public pentru accidente de muncã şi boli profesionale [] dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor sociale de sãnãtate [] dovada asigurãrii în sistemul public al asigurãrilor pentru şomaj [] copia contractului/antecontractului dintre lucrãtorul independent din România şi societatea din celãlalt stat [] traducere autorizatã [] menţiuni privind perioada de execuţie [] copia actului de identitate din România al lucrãtorului independent [] autorizaţia pentru desfãşurarea unor activitãţi economice în mod independent sau pentru înfiinţarea şi funcţionarea de asociaţii familiale în România [] certificatul constatator privind situaţia lucrãtorului independent [] documente justificative prin care se motiveazã solicitarea privind trimiterea temporarã în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71 [] declaraţie pe proprie rãspundere cã a/nu a beneficiat de Formular E 102; în caz afirmativ, urmeazã a se prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauzã. [] documente suplimentare: Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmeazã sã fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând sã se prelungeascã cu durata necesarã prezentãrii acestor documente. Am primit, Am predat, Partea a II-a - Anexa 6 - Cerere pentru funcţionari publici sau personal asimilat Cãtre C.N.P.A.S. Subsemnatul(a) .............................................. domiciliat(ã) în ................................................................C.I./B.I.............................................. Tel. .........../..........., în calitate de delegat/funcţie .......................... al instituţiei ...................................................................................................., depun urmãtoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101 pentru ...... funcţionari publici sau personal asimilat: 1. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisã de casa judeţeanã de pensii competentã pentru funcţionarul public sau personalul asimilat; 2. certificatul de înregistrare fiscalã emis de Ministerul Finanţelor Publice - Agenţia Naţionalã de Administrare Fiscalã; 3. ordinul sau decizia de numire în funcţia publicã sau în funcţia asimilatã funcţiei publice; 4. ordinul sau decizia de trimitere temporarã în strãinãtate, semnat/ã de cãtre conducãtorul instituţiei publice; 5. documente din care sã reiasã misiunea ce urmeazã a fi îndeplinitã pe teritoriul celuilalt stat (invitaţie, corespondenţã preliminarã dintre instituţiile celor douã state membre implicate); 6. copia actului de identitate al funcţionarului public sau personalului asimilat. Date suplimentare despre instituţie: Numãrul de înregistrare: ............................................... Tipul activitãţii ...................................................... Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal): ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Informaţii despre activitatea ce urmeazã a fi desfãşuratã pe teritoriul ................................: ........................................................................... Date despre instituţia/locul de ocupare din celãlalt stat: Denumirea : .............................................................. Adresã (stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal) : .......... ........................................................................... Numãr de identificare (cât mai multe informaţii, care sã permitã identificarea instituţiei): ........................................................................... ................../(Numele Instituţiei din România)/......................... se angajeazã sã achite contribuţiile sociale pentru funcţionarii publici sau personalul asimilat menţionaţi mai sus, sã menţinã raportul de subordonare dintre instituţie şi aceştia, inclusiv sã achite drepturile salariale. De asemenea, ......................./(Numele Instituţiei din România)/...................... se angajeazã sã informeze CNPAS cu privire la orice schimbãri survenite în perioada de detaşare pe

teritoriul altui stat membru care determinã încetarea acesteia înaintea expirãrii termenului înscris în formular/e şi sã restituie formularul/ele E 101, în vederea anulãrii/modificãrii acestuia/acestora. Data Semnãturã şi ştampilã Date despre funcţionarii publici sau personalul asimilat pentru care se solicitã formularele E 101: Nume, prenume, nume purtate anterior, data naşterii, cetãţenia, adresa permanentã, CNP; data numirii în funcţia publicã sau în funcţia asimilatã funcţiei publice; Perioada pentru care se solicitã emiterea formularului de detaşare pe teritoriul altui stat membru.

┌──┬──────────────┬────────┬─────────┬──────────┬───┬─────────┬────────────────┐ │Nr│Nume, prenume,│ Data │Cetãţenia│ Adresa │CNP│Data nu- │Perioada pentru │ │ │nume anterior │naşterii│ │permanentã│ │mirii în │care se solicitã│ │ │ │ │ │ │ │funcţia │ E 101 │ │ │ │ │ │ │ │publicã /├────────┬───────┤ │ │ │ │ │ │ │angajãrii│ De la │Pânã la│ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──────────────┴────────┴─────────┴──────────┴───┴─────────┴────────┴───────┘ Data Semnãturã şi ştampilã DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 101 - CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILà - În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data ........................ de cãtre

doamna/domnul.............................................................................delegat al instituţiei ..................................... urmãtoarele documente: [] adeverinţele privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni pentru ....... persoane [] copia certificatului de înregistrare al instituţiei [] copia ordinelor sau deciziilor de numire în funcţia publicã sau în funcţia asimilatã funcţiei publice pentru ....... persoane [] ordinele sau deciziile de trimitere temporarã în strãinãtate, semnate de cãtre conducãtorul instituţiei publice pentru ....... persoane [] invitaţie, corespondenţã preliminarã dintre instituţiile celor douã state implicate [] copia actului de identitate din România pentru ....... persoane [] documente suplimentare: Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmeazã sã fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând sã se prelungeascã cu durata necesarã prezentãrii acestor documente. Am primit, Am predat, Partea a II-a - Anexa 7 - Cerere pentru societãţi comerciale E 102 Cãtre C.N.P.A.S. Subsemnatul(a) ..................................... domiciliat(ã) în ........................................, document de identitate (numãr, serie, etc) ..........................., tel. ........../.............., în calitate de reprezentant al S.C. ....................................................., depun urmãtoarele documente în vederea obţinerii formularulului E 102, pentru ....... angajaţi/angajat: 1. formularul E 102 completat în partea A, în 4 exemplare pentru fiecare lucrãtor; 2. formularul E 101, în original şi copie, emis la detaşarea iniţialã în statul din care provine lucrãtorul în cauzã; 3. documente justificative prin care se motiveazã solicitarea privind prelungirea perioadei iniţiale de detaşare pe teritoriul altui stat membru de 12 luni; 4. actul de identitate al lucrãtorilor în cauzã. Date despre angajatorul din statul de trimitere: Denumirea firmei: ...................................................... Numãrul de înregistrare: ................................................ Tipul activitãţii: ...................................................... Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal, ţarã): ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Informaţii despre activitatea ce continuã a fi desfãşuratã pe teritoriul României: ........................................................................... Date despre angajatorul/nava din România: Denumirea firmei/navei: ............................................ Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal): ........................................................................... ........................................................................... Numãr de înregistrare: .................................................... ........................................................................... Data Semnãturã şi ştampilã Date despre lucrãtorii pentru care se solicitã formularele E 102: Nume, prenume, nume purtate anterior, data naşterii, cetãţenia, adresa permanentã, numãr de identificare; Data angajãrii lucrãtorului salariat la angajatorul care s-a adresat C.N.P.A.S. (data încheierii contractului individual de muncã); Perioada pentru care se solicitã emiterea formularului de prelungire a detaşãrii (care nu trebuie sã depãşeascã 12 luni calendaristice)

┌──┬──────────────┬────────┬─────────┬──────┬───────┬─────────┬────────────────┐ │Nr│Nume, prenume,│ Data │Cetãţenia│Adresa│Nr. de │ Data │Perioada pentru │ │ │nume anterior │naşterii│ │perma-│identi-│angajãrii│care se solicitã│

│ │ │ │ │nentã │ficare │ │ E 102 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┬───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ De la │Pânã la│ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──────────────┴────────┴─────────┴──────┴───────┴─────────┴────────┴───────┘ Data Semnãturã şi ştampilã DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 102 - PRELUNGIREA DETAŞÃRII SAU A ACTIVITÃŢII INDEPENDENTE - În vederea emiterii formularului E 102, au fost depuse la data ............... de cãtre doamna/domnul .................................. reprezentant al firmei .............................. urmãtoarele documente: [] formularul E 102 completat în partea A, în 4 exemplare, pentru fiecare lucrãtor [] formularul E 101, în original şi copie, emis la trimitere, respectiv deplasarea iniţialã pentru fiecare lucrãtor [] documente justificative prin care se motiveazã solicitarea privind prelungirea perioadei iniţiale de detaşare pe teritoriul altui stat membru de 12 luni [] actul de identitate al lucrãtorilor în cauzã [] documente suplimentare: Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmeazã sã fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând sã se prelungeascã cu durata necesarã prezentãrii acestor documente. Am primit, Am predat, Partea a II-a Anexa 8 - Cerere E 103 pentru personalul încadrat în misiuni diplomatice sau oficii consulare, personalul casnic aflat în serviciul funcţionarilor acestor misiuni sau oficii şi agenţi

auxiliari ai Comunitãţilor Europene. Cãtre C.N.P.A.S. Subsemnatul(a) ................................................... domiciliat(ã) în ................................................... C.I./B.I. ............................................ Tel. ......../............., în calitate de reprezentant/având funcţia de ....................... al instituţiei ........................................................................................, depun urmãtoarele documente în vederea obţinerii formularului E 103 pentru persoana/persoanele menţionate în anexã: 1. formularul E 103 completat în partea A, în 4 exemplare; 2. copia actului de identitate al lucrãtorilor în cauzã; 3. ordinul sau decizia care atestã numirea în funcţie/angajarea. Date suplimentare despre instituţia angajatoare: Numãrul de înregistrare: ................................................. Tipul activitãţii: ....................................................... Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal, ţarã): .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... Informaţii despre activitatea ce urmeazã a fi desfãşuratã pe teritoriul .............: .......................................................................... Date despre instituţia/locul de ocupare din celãlalt stat: Denumirea : .............................................................................. Adresã (stradã, numãr, cãsuţã poştalã, localitate, cod poştal) : ........... ................................................................. ................................................................. ................................................................. Numãr de identificare (cât mai multe informaţii, care sã permitã identificarea instituţiei): ......................................................................... ............../(Numele instituţiei din Romania/Instituţia europeanã angajatoare)/...................... se angajeazã sã achite contribuţiile sociale pentru: [] personalul încadrat în misiuni diplomatice sau oficii consulare [] personalul casnic aflat în serviciul funcţionarilor acestor misiuni sau oficii [] agenţi auxiliari ai Comunitãţilor Europene sã menţinã raportul de subordonare dintre instituţie şi aceştia, inclusiv sã achite drepturile salariale. De asemenea, .........../(Numele instituţiei din Romania/Instituţia europeanã angajatoare)/.................... se angajeazã sã informeze CNPAS cu privire la orice schimbãri survenite în perioada de detaşare pe teritoriul altui stat membru/angajare înscrisã în formularul E 103, în vederea anulãrii/modificãrii acestuia/acestora. Data Semnãturã şi ştampilã Date despre persoanele pentru care se solicitã formularele E 103: Nume, prenume, nume purtate anterior, data naşterii, cetãţenia, adresa permanentã, CNP, data numirii în funcţie/angajãrii, perioada pentru care se solicitã emiterea formularului E 103

┌──┬──────────────┬────────┬─────────┬──────────┬───┬─────────┬────────────────┐ │Nr│Nume, prenume,│ Data │Cetãţenia│ Adresa │CNP│Data nu- │Perioada pentru │ │ │nume anterior │naşterii│ │permanentã│ │mirii în │care se solicitã│ │ │ │ │ │ │ │funcţie /│ E 103 │ │ │ │ │ │ │ │angajãrii├────────┬───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ De la │Pânã la│ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────────┼────────┼─────────┼──────────┼───┼─────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──────────────┴────────┴─────────┴──────────┴───┴─────────┴────────┴───────┘ Data Semnãturã şi ştampilã DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 103 - EXERCITAREA DREPTULUI LA OPŢIUNE - În vederea emiterii formularului E 103, au fost depuse la data ........................ de cãtre doamna/domnul ......................................... reprezentant al instituţiei, .................................... urmãtoarele documente: [] formularul E 103 completat în partea A, în 4 exemplare [] copia actului de identitate [] ordinul sau decizia care atestã numirea în funcţie/angajarea [] documente suplimentare: Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmeazã sã fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând sã se prelungeascã cu durata necesarã prezentãrii acestor documente. Am primit, Am predat, PARTEA a III-a INSTRUCŢIUNI REFERITOARE LA CIRCUITUL FORMULARELOR DE LEGÃTURÃ ÎN APLICAREA REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72 1. Soluţionarea cererii referitoare la pensia de limitã de vârstã, anticipatã, anticipatã parţialã 1.1. Persoana cu reşedinţa în România a fost supusã legislaţiei mai multor state membre, inclusiv România 1.1.1. În vederea depunerii cererii, persoana interesatã trebuie sã indice informaţii referitoare la faptul cã a realizat perioade de asigurare sau echivalente, atât în România, cât şi în alte state membre. 1.1.2. Persoana va depune cererea la casa teritorialã de pensii a locului de reşedinţã (locul de şedere obişnuit) din România şi care este instituţia de instrumentare a cererii, împreunã cu toate documentele precizate în Normele de aplicare a Legii nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, aprobate prin Ordinul ministrului muncii şi solidaritãţii sociale nr. 340/2001, cu modificãrile şi completãrile ulterioare (Cap. VII Referitor la stabilirea şi plata pensiilor). Solicitantul va depune şi documente care sã ateste faptul cã a fost asigurat pe teritoriul altor state membre. În cererea de pensie, solicitantul va preciza dacã doreşte amânarea acordãrii prestaţiei într-unul dintre celelalte state membre în care a

lucrat. În vederea acordãrii pensiei în România, persoana trebuie sã îndeplineascã condiţiile prevãzute de legislaţia naţionalã. 1.1.3. Solicitantul va depune, de asemenea, acte de identitate ale membrilor de familie aflaţi în întreţinerea sa şi cele din care sã reiasã gradul de rudenie cu acesta. 1.1.4. Solicitantul va completa şi semna fişele echivalente formularelor E 202, utilizate pentru uz intern, prezentate în anexã (RO 202). Solicitantul va completa toate rubricile necesare în funcţie de statul în care vor fi transmise formularele, prezentând, în completare, documente care certificã informaţiile înscrise. Aceste fişe, semnate şi datate de persoanã, vor fi utilizate pentru înscrierea informaţiilor respective în formulare. 1.1.5. Persoana interesatã sau, în funcţie de situaţie, casa teritorialã de pensii, va completa fila corespunzãtoare din formularul E 207 RO Certificat privind cariera de asigurat, indicând date despre perioadele de activitate desfãşurate pe teritoriul statelor membre. 1.1.6. Casa teritorialã de pensii completeazã formularul E 202 RO Instrumentarea unei cereri de pensie de bãtrâneţe şi ataşeazã formularul E 207 RO. Dupã verificarea perioadelor de asigurare realizate în România (certificarea stagiului de cotizare), casa teritorialã de pensii completeazã formularul E 205 RO Atestat privind cariera de asigurat în România. 1.1.7. Casa teritorialã de pensii transmite câte un exemplar al formularelor E 202 RO, E 205 RO şi E 207 RO fiecãreia din instituţiile statelor membre la care lucrãtorul a fost asigurat (instituţiile în cauzã). Împreunã cu formularele, instituţia din România va transmite orice documentaţie disponibilã care ar putea fi utilizatã de instituţiile competente din celelalte state membre în vederea stabilirii dreptului la prestaţie. Nu se vor transmite documente originale, ci numai copii certificate de instituţie. La solicitarea expresã a persoanei, exprimatã în cererea de pensie, nu va fi declanşatã procedura de stabilire a drepturilor de pensie de bãtrâneţe într-unul din statele membre. 1.1.8. Dosarul rãmâne în aşteptare pânã când fiecare dintre instituţiile în cauzã va trimite propriul formular E 205 prin care se confirmã realizarea de cãtre solicitant a unei perioade de asigurare sau echivalente acesteia, sub legislaţia statului membru respectiv. 1.1.9. În cazul în care dreptul la prestaţie este deschis în baza perioadei de asigurare realizate în România potrivit legislaţiei proprii, casa teritorialã de pensii stabileşte pensia naţionalã pe care o va plãti solicitantului ca platã provizorie. În cazul în care pensia naţionalã nu poate fi acordatã şi una din instituţiile în cauzã a confirmat cã poate stabili o pensie doar pe baza perioadelor realizate potrivit legislaţiei sale, casa teritorialã de pensii va comunica faptul cã plata provizorie a pensiei îi revine respectivei instituţii. 1.1.10. Dupã primirea formularelor E 205 transmise de celelalte instituţii în cauzã, instituţia de instrumentare din România (casa teritorialã de pensii) va proceda la totalizarea perioadelor de asigurare, în vederea efectuãrii calcului dublul (sau triplu) al pensiei, cel al pensiei naţionale, precum şi a pensiei comunitare, calculate conform principiului pro-rata temporis. De asemenea, casa teritorialã de pensii va transmite câte un exemplar al formularelor E 205 primite şi celorlalte instituţii în cauzã, în vederea stabilirii drepturilor de pensie în statele respective. 1.1.11. Dupã primirea tuturor formularelor E 210 "Notificarea deciziei cu privire la situaţia pensionarului", completate de instituţiile competente ale statelor membre care au soluţionat cererea de pensie a solicitantului, casa teritorialã de pensii din România va emite decizia proprie de pensie şi va completa formularul E 211 RO Sumarul deciziilor. Formularul va fi transmis solicitantului pensiei, anexând un exemplar al deciziilor tuturor instituţiilor. Instituţia de instrumentare va trimite o copie a acestui formular instituţiilor în cauzã, anexând şi o copie a propriei sale decizii. În formularul E 211 RO sunt indicate termenele şi cãile de contestaţie corespunzãtoare fiecãrei decizii de pensie. 1.1.12. La cererea instituţiilor în cauzã din celelalte state membre, în cazul persoanelor beneficiare ale unei pensii acordate în conformitate cu prevederile regulamentelor comunitare şi care au reşedinţa în România, casa teritorialã de pensii a locului de reşedinţã va completa şi transmite formularul E 215 RO Raport administrativ asupra situaţiei unui pensionar. 1.1.13. În scopul facilitãrii obţinerii sau comunicãrii oricãror informaţii referitoare la acordarea prestaţiilor, casa teritorialã de pensii va utiliza formularul E 001 RO. 1.2. Persoana cu reşedinţa în România a fost supusã legislaţiei unuia sau mai multor state membre, exclusiv România 1.2.1. Solicitantul depune la casa teritorialã de pensii cererea referitoare la stabilirea drepturilor de pensie ca urmare a desfãşurãrii activitãţii profesionale pe teritoriul unuia sau mai multor state membre, împreunã cu documente de identitate şi acte referitoare la cariera de asigurat şi va completa formularul E 207 RO. 1.2.2. Casa teritorialã de pensii din România transmite cererea, prin formularul E 202 RO şi documentele de identitate şi acte referitoare la cariera de asigurat ale persoanei în cauzã organismului de legãturã sau instituţiei competente din statul membru în care persoana a fost asiguratã ultima oarã, împreunã cu formularul E 001 RO, cu menţiunea cã persoana nu a realizat perioade de asigurare conform legislaţiei de asigurãri sociale din România. 1.2.3. Casa teritorialã de pensii va înscrie, într-o bazã de date proprie, informaţiile referitoare la identitatea persoanei. 2. Soluţionarea cererii referitoare la pensia de invaliditate 2.1. Persoana cu reşedinţa în România a fost supusã legislaţiei mai multor state membre, inclusiv România 2.1.1. În vederea soluţionãrii cererii referitoare la pensia de invaliditate, persoana interesatã trebuie sã îndeplineascã formalitãţile cerute de legislaţia naţionalã. Ea trebuie sã prezinte, totodatã, documentele din care sã reiasã faptul cã a realizat perioade de asigurare sau echivalente, atât în România cât şi în alte state membre. 2.1.2. Persoana va depune cererea la instituţia locului de reşedinţã din România, împreunã cu toate documentele precizate în Normele de aplicare a Legii nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, aprobate prin Ordinul ministrului muncii şi solidaritãţii sociale nr. 340/2001, cu modificãrile şi completãrile ulterioare

(Cap. VII Referitor la stabilirea şi plata pensiilor). 2.1.3. Solicitantul va depune, de asemenea, acte de identitate ale membrilor de familie aflaţi în întreţinerea sa şi cele din care sã reiasã gradul de rudenie cu aceştia. 2.1.4. Solicitantul va completa şi semna fişele echivalente formularelor E 204, utilizate pentru uz intern, prezentate în anexã (RO 204). Solicitantul va completa toate rubricile necesare în funcţie de statul în care vor fi transmise formularele, prezentând, în completare, documente care certificã informaţiile înscrise. Aceste fişe, semnate şi datate de persoanã, vor fi utilizate pentru înscrierea informaţiilor respective în formulare. 2.1.5. Solicitantul va completa formularul E 207 RO Informaţii privind cariera de asigurat, indicând perioadele de activitate desfãşurate pe teritoriul altor state membre. 2.1.6. Casa teritorialã de pensii completeazã formularul E 204 RO Instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate şi ataşeazã formularul E 207 RO. Dupã verificarea perioadelor de asigurare realizate în România (certificarea stagiului de cotizare), casa teritorialã de pensii emite formularul E 205 RO Atestat privind cariera de asigurat în România. 2.1.7. Casa teritorialã de pensii transmite câte un exemplar al formularelor E 204 RO, E 205 RO, E 207 RO şi E 213 RO celorlalte instituţii ale statelor membre la care solicitantul a fost asigurat (instituţii în cauzã). Împreunã cu formularele, instituţia din România va transmite orice documentaţie disponibilã care ar putea fi utilizatã de instituţiile competente din celelalte state membre în vederea stabilirii dreptului la prestaţie. Nu se vor transmite documente originale, ci numai copii certificate de instituţia din România. 2.1.8. În cazul în care dreptul la prestaţie este deschis în baza perioadei de asigurare realizate în România potrivit legislaţiei interne, casa teritorialã de pensii stabileşte pensia naţionalã pe care o va plãti solicitantului ca platã provizorie. În cazul în care pensia naţionalã nu poate fi acordatã şi una din instituţiile în cauzã a confirmat cã poate stabili o pensie doar pe baza perioadelor realizate potrivit legislaţiei sale, casa teritorialã de pensii va comunica faptul cã plata provizorie a pensiei îi revine respectivei instituţii. 2.1.9. Dosarul rãmâne în aşteptare pânã când fiecare dintre instituţiile în cauzã va trimite propriul formular E 205 prin care se confirmã realizarea de cãtre solicitant a unei perioade de asigurare sau echivalente acesteia, sub legislaţia statului membru respectiv. 2.1.10. Dupã primirea formularelor E 205 transmise de celelalte instituţii în cauzã, casa teritorialã de pensii va proceda la totalizarea perioadelor de asigurare, în vederea efectuãrii calcul dublu (sau triplu) al pensiei, pentru determinarea pensiei naţionale şi a pensiei teoretice urmatã de calculul pensiei comunitare conform principiului pro-rata temporis. De asemenea, casa teritorialã de pensii va transmite câte un exemplar al formularelor E 205 primite şi celorlalte instituţii în cauzã, în vederea stabilirii drepturilor de pensie în statele respective. 2.1.11. Dupã primirea tuturor formularelor E 210 emise de instituţiile competente ale statelor membre care au analizat cererea de pensie a solicitantului, casa teritorialã de pensii din România va emite propria decizie şi va completa formularul E 211 RO Sumarul deciziilor. Acesta va fi transmis solicitantului pensiei, anexând un exemplar al deciziilor tuturor instituţiilor. Instituţia va trimite o copie a acestui formular instituţiilor în cauzã, anexând şi câte o copie a propriei sale decizii, precum şi a deciziilor instituţiilor în cauzã. În formularul E 211 RO sunt indicate termenele şi cãile de contestaţie corespunzãtoare fiecãrei decizii. 2.1.12. La cererea instituţiilor din celelalte state membre, în cazul persoanelor beneficiare ale unei pensii acordate în conformitate cu prevederile regulamentelor comunitare şi care au reşedinţa în România, casa teritorialã de pensii a locului de reşedinţã va transmite formularul E 215 RO Raport administrativ asupra situaţiei unui pensionar. 2.1.13. În cazul în care beneficiarul unei pensii de invaliditate trebuie sã fie supus unei revizuiri medicale, la solicitarea unei instituţii competente dintr-un alt stat membru, casa teritorialã de pensii va emite un nou formular E 213 RO (contra cost, dacã expertizarea medicalã nu a fost efectuatã şi în interesul casei teritoriale de pensii), care va fi transmis instituţiei solicitante. În acest caz, se va aplica procedura referitoare la expertizarea medicalã cuprinsã în cadrul "Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicalã şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale din România". 2.1.14. În scopul facilitãrii obţinerii sau comunicãrii oricãror informaţii referitoare la acordarea prestaţiilor, casa teritorialã de pensii va utiliza formularul E 001 RO. 2.2. Persoana domiciliatã în România a fost supusã legislaţiei unuia sau mai multor state membre, exclusiv România 2.2.1. Solicitantul depune la casa teritorialã de pensii cererea referitoare la stabilirea drepturilor de pensie ca urmare a desfãşurãrii activitãţii profesionale pe teritoriul unuia sau mai multor state membre, împreunã cu documente de identitate, actele referitoare la cariera de asigurat şi documentele medicale prezentate de solicitant şi va completa formularul E 207 RO. 2.2.2. Casa teritorialã de pensii din România transmite cererea, prin formularul E 204 RO, documentele de identitate, acte referitoare la cariera de asigurat şi documentele medicale prezentate de solicitant ale persoanei în cauzã organismului de legãturã sau instituţiei competente din statul membru în care persoana a fost asiguratã ultima oarã, împreunã cu formularul E 001 RO, cu menţiunea cã persoana nu a realizat perioade de asigurare conform legislaţiei de asigurãri sociale din România. 2.2.3. Casa teritorialã de pensii va înscrie, într-o bazã de date proprie, informaţiile referitoare la identitatea persoanei. 2.2.4. La cererea instituţiei/instituţiilor competente, casa teritorialã de pensii va dispune efectuarea expertizãrii medicale contra cost, conform prevederilor "Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicalã şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale din România", care va fi transmis instituţiei solicitante. 3. Soluţionarea cererii referitoare la pensia de urmaş 3.1. Susţinãtorul decedat a fost supus legislaţiei mai multor state membre, inclusiv România Cererea referitoare la acordarea pensiei de urmaş va fi instrumentatã de cãtre casa teritorialã de

pensii din raza de reşedinţã a persoanei îndreptãţite (dacã aceasta locuieşte în România) sau de cãtre casa teritorialã de pensii corespunzãtoare ultimului loc de asigurare al susţinãtorului decedat sau în evidenţa cãreia se gãseşte dosarul sãu de pensie (dacã persoana îndreptãţitã nu are reşedinţa pe teritoriul României). 3.1.1. Solicitantul depune cererea referitoare la stabilirea pensie de urmaş, împreunã cu documente referitoare la perioadele de asigurare realizate de susţinãtorul decedat în statele membre, precum şi toate documentele precizate în Normele de aplicare ale Legii nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, aprobate prin Ordinul ministrului muncii şi solidaritãţii sociale nr. 340/2001, cu modificãrile şi completãrile ulterioare (Cap. VII Referitor la stabilirea şi plata pensiilor) şi completeazã formularul E 207 RO. 3.1.2. Casa teritorialã de pensii analizeazã îndeplinirea tuturor condiţiilor referitoare la stabilirea pensiei de urmaş, în conformitate cu prevederile legislaţiei interne şi a regulamentelor comunitare. 3.1.3. Solicitantul va completa şi semna fişele echivalente formularelor E 203, utilizate pentru uz intern, prezentate în anexã (RO 203). Solicitantul va completa toate rubricile necesare în funcţie de statul în care vor fi transmise formularele, prezentând, în completare, documente care certificã informaţiile înscrise. Aceste fişe, semnate şi datate de persoanã, vor fi utilizate pentru înscrierea informaţiilor respective în formulare. 3.1.4. În cazul în care solicitantul, prezintã afecţiuni medicale invalidante, el va fi expertizat medical conform prevederilor "Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicalã şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale din România". Se va completa formularul E 213 RO, de cãtre serviciul de specialitate din cadrul casei teritoriale de pensii. 3.1.5. Casa teritorialã de pensii completeazã formularele E 203 RO Instrumentarea cererii referitoare la pensia de urmaş, E 205 RO şi E 207 RO şi transmite câte un exemplar fiecãrei instituţii din statele membre la a cãror legislaţie a fost asigurat susţinãtorul decedat. Dupã caz, se va anexa şi câte un exemplar din formularul E 213 RO. Formularele vor fi însoţite de copii, certificate de instituţie, ale documentelor referitoare la perioadele de asigurare realizate în celelalte state membre de cãtre susţinãtorul decedat. 3.1.6. În cazul în care dreptul la prestaţie este deschis în baza perioadei de asigurare realizatã de susţinãtorul decedat în România potrivit legislaţiei interne, casa teritorialã de pensii stabileşte pensia naţionalã pe care o va plãti solicitantului ca platã provizorie. În cazul în care pensia naţionalã nu poate fi acordatã şi una din instituţiile în cauzã a confirmat cã poate stabili o pensie doar pe baza perioadelor realizate potrivit legislaţiei sale, casa teritorialã de pensii va comunica faptul cã plata provizorie a pensiei îi revine respectivei instituţii. 3.1.7. Dosarul rãmâne în aşteptare pânã când fiecare dintre instituţiile în cauzã va trimite propriul formular E 205 prin care se confirmã realizarea de cãtre persoana decedatã a unei perioade de asigurare sau ec hivalente acesteia, sub legislaţia statului membru respectiv. 3.1.8. Dupã primirea acestor formulare, instituţia de instrumentare din România (casa teritorialã de pensii) va proceda la totalizarea perioadelor de asigurare, în vederea efectuãrii calcului dublu (sau triplu) al pensiei, pentru determinarea pensiei naţionale şi a pensiei comunitare conform principiului pro-rata temporis. 3.1.9. Dupã primirea tuturor formularelor E 210 emise de instituţiile competente ale statelor membre care au analizat cererea de pensie a solicitantului, casa teritorialã de pensii din România va emite formularul E 211 RO şi propria decizie de pensie. Acesta va fi transmis solicitantului pensiei, anexând un exemplar al deciziilor tuturor instituţiilor. Instituţia va trimite o copie a acestui formular cãtre instituţiile în cauzã, anexând şi o copie a propriei sale decizii, precum şi a deciziilor instituţiilor în cauzã. În formularul E 211 RO sunt indicate termenele şi cãile de contestaţie corespunzãtoare fiecãrei decizii. 3.1.10. La cererea instituţiilor din celelalte state membre, în cazul persoanelor beneficiare ale unei pensii acordate potrivit prevederilor regulamentelor comunitare şi care au reşedinţa în România, casa teritorialã de pensii a locului de reşedinţã va transmite formularul E 215 Raport administrativ asupra situaţiei unui pensionar. 3.1.11. În cazul în care beneficiarul unei pensii de urmaş, care are domiciliul pe teritoriul altui stat membru, trebuie sã fie supus unei revizuiri medicale, casa teritorialã de pensii va solicita completarea unui nou formular E 213 de cãtre instituţia locului de reşedinţã, conform prevederilor "Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicalã şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale din România". Dupã primirea formularului completat, medicul expert al casei teritoriale de pensii va analiza dacã persoana poate fi menţinutã în gradul de invaliditate. În cazul în care pensia de urmaş este suspendatã, casa teritorialã de pensii va transmite decizia de suspendare instituţiilor în cauzã. 3.1.12. În scopul facilitãrii obţinerii sau comunicãrii oricãror informaţii referitoare la acordarea prestaţiilor, casa teritorialã de pensii va utiliza formularul E 001 RO. 3.2. Susţinãtorul decedat a fost supus legislaţiei mai multor state membre, exclusiv România, dar urmaşul are reşedinţa în România. 3.2.1. Casa teritorialã de pensii din raza de reşedinţã este instituţia care primeşte cererea referitoare la acordarea unei pensii de urmaş. 3.2.2. Persoana interesatã va comunica informaţiile referitoare la cariera susţinãtorului decedat, completând formularul E 207 RO şi va prezenta documente în acest sens. Solicitantul va prezenta şi documente referitoare la membrii de familie aflaţi în întreţinerea sa, indicând gradul de rudenie. 3.2.3. Casa teritorialã de pensii va analiza documentele prezentate, identificând ultima instituţie de asigurare la care a fost supusã persoana decedatã. Instituţia respectivã va îndeplini rolul instituţiei de instrumentare a cererii. 3.2.4. Casa teritorialã de pensii va transmite, cu formularul E 001, cererea, prin formularul E 203 RO şi documentele prezentate de solicitant ultimei instituţii la care a fost asigurat susţinãtorul decedat sau organismului de legãturã sau instituţiei competente din statul membru respectiv. Se vor

transmite numai copii certificate ale documentelor. 3.3. Susţinãtorul decedat a fost ultima oarã supus legislaţiei române, iar urmaşul nu are reşedinţa în România 3.3.1. Casa teritorialã de pensii de la ultimul loc de asigurare al persoanei decedate este instituţia de instrumentare a cererii referitoare la acordarea unei pensii de urmaş. 3.3.2. Casa teritorialã de pensii sau organismul de legãturã din România (CNPAS) va primi documentele referitoare la stabilirea pensiei de urmaş. Organismul de legãturã va transmite toate documentele casei teritoriale de pensii de la ultimul loc de asigurare al persoanei decedate. 3.3.3. Procedura de stabilire a pensiei şi circuitul formularelor de comunicare este cea prezentatã la punctul 3.1. 3.3.4. În cazul în care urmaşul este încadrat în grad de invaliditate, casa teritorialã de pensii va solicita instituţiei locului de domiciliu al beneficiarului pensiei de urmaş completarea formularului E 213 RO în vederea revizuirii medicale, la termenul stabilit de instituţia competentã din România, conform prevederilor "Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicalã şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale din România".

Partea a-III-a - Anexa 1 Casa Naţionalã de Pensii ┌──────┐ şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale │RO 202│ └──────┘ Casa de Pensii a Judeţului ................. INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE BATRANETE Persoana interesatã completeazã acest formular, cu informaţiile pe care le cunoaşte, asumându-şi veridicitatea celor declarate prin semnãturã. Prezentul formular face parte integrantã din dosarul de pensie al lucrãtorului migrant. Pe baza celor declarate prin intermediul acestui formular, casele teritoriale de pensii completeazã formularul E 202. ┌───┐ │ 1 │ Instituţia cãreia îi este adresat formularul (casa judeţeanã de pensii) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │1.1 Denumire : .................................... │ │ │ │1.2 Adresa *3) : ................................... │ │ ..................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. Informaţii privind subsemnatul (asiguratul)*4) ┌───┐ │ 2 │ ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │2.1 Nume de familie *5) : ....................................... │ │ │ │2.2 Nume la naştere *5) : ....................................... │ │ │ │2.3 Prenume *6) : ............................................... │ │ │ │2.4 Nume purtate anterior *7) : │ │ ............................................................. │ │ │ │2.5 Sex *8) : ................................................... │ │ │ │2.6 Numele şi prenumele tatãlui *9) : ........................... │ │ │ │2.7 Numele şi prenumele mamei la naştere *9) : │ │ ............................................................. │ │ │ │2.8 Starea civilã : │ │ │ │ [] necãsãtorit [] divorţat*10) [] separat │ │ începând cu începând cu │ │ data de*11) ..... data de*11) ..... │ │ │

│ [] cãsãtorit [] recãsãtorit*10) [] vãduv │ │ de la *11)...... începând cu începând cu │ │ data de*11) ..... data de*11) ..... │ │ │ │ [] care convieţuieşte cu o altã persoanã începând cu data de*12) *4) │ │ ...................................................................... │ │ │ │2.9 Cod fiscal *13) |_|_|_|_|_|_|_|_|_| │ │ Cod fiscal al districtului |_|_|_|_|_| │ │ │ │2.10 Numãr asigurãrii*2) *14) |_|_|_|_|_| |_|_| |_|_| │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │3 Cetãţenie *15) *16) : ...................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4 │ Detalii despre naştere *17) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │4.1 Data naşterii*17) : .................................... │ │ │ │4.2 Locul naşterii *18) :.................................... │ │ │ │4.3 Provincie/departament/regiune*19) : ..................... │ │ │ │4.4 Ţara *20) : ............................................. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 5 │ Adresã şi detalii bancare ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │5.1 Adresa *3) *21) *22) ................................... │ │ ........................................................ │ │ │ │5.2 Detalii bancare sau adresa pentru plata directã │ │ Numele subsemnatului aşa cum este înregistrat la bancã ................. │ │ Denumirea bãncii ....................................................... │ │ Adresa bãncii .......................................................... │ │ Cod de identificare bancarã (BIC/SWIFT) ................................ │ │ ....................................................................... │ │ Numãr de cont bancar internaţional(IBAN) .............................. │ │ ....................................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 6 │ ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │6.1 Numãr de asigurare la instituţia de înregistrare: ..................... │ │ │ │6.2 Numãrul de referinţã al dosarului la instituţia │ │ care instrumenteazã cererea: ......................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 7 │ ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │7.1 [] Continuu sã desfãşor o [] ca lucrãtor salariat [] ca lucrãtor │ │ activitate profesionalã [] funcţionar public*22a) independent │ │ [] care antreneazã │ │ asigurarea obligatorie │ │ la pensie*23) │ │ │ │7.2 [] Nu mai desfãşor [] ca lucrãtor salariat [] ca lucrãtor │ │ activitãţi [] ca funcţionar public*22a) independent │ │ profesionale de la data de │ │ ............ │ │ │ │7.3 [] Intenţionez sã încetez [] ca lucrãtor salariat [] ca lucrãtor │ │ desfãşurarea unei [] ca funcţionar public*22a) independent │ │ activitãţi de la data de │ │ ............ │ │ │

│7.4 [] Intenţionez sã [] ca lucrãtor salariat │ │ desfãşor o [] ca funcţionar public*22a) │ │ activitate*24) [] activitate independentã │ │ (a se preciza natura │ │ activitãţii): │ │ │ │7.5 Cuantumul [] salariului []venitului profesional [] altor venituri │ │ ...................................................................... │ │ .....................................................................*25) │ │ │ │7.6 Natura celorlalte venituri : ......................................... │ │ │ │7.7 [] Declar cã nu are nici un venit*26) │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 8 │ ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Subsemnatul am solicitat beneficiez de│ │ prestaţiile prestaţiile │ │ urmãtoare urmãtoare │ │ │ │8.2 continuarea plãţii salariului în caz de boalã [] [] │ │ │ │8.3 prestaţii în bani pentru incapacitate de muncã │ │ în cadrul asigurãrii de boalã [] [] │ │ │ │8.4 alocaţii în caz de recuperare a capacitãţii de muncã [] [] │ │ │ │8.5 pensie de invaliditate*27) [] [] │ │ │ │8.6 pensie de bãtrâneţe*27) [] [] │ │ │ │8.7 pensie de urmaş*27) [] [] │ │ │ │8.8 pensie ca urmare a unui accident de muncã sau │ │ a unei boli profesionale [] [] │ │ │ │8.9 prestaţie de tipul pensiei plãtibilã în cadrul │ │ asigurãrii auto obligatorie (indemnizaţie de │ │ accident rutier)*28) [] [] │ │ │ │8.10 prestaţii de şomaj sau pensii anticipate [] [] │ │ │ │8.11 prestaţii familiale*29) [] [] │ │ │ │8.12 rambursãri de contribuţii [] [] │ │ │ │8.13 transfer de contribuţii*30) [] [] │ │ │ │8.14 alte prestaţii (de precizat) [] Da [] Nu │ │ │ │8.15 Instituţii responsabile pentru plata prestaţiilor │ │ menţionate la punctele 8.3. - 8.11 │ │ [denumire, adresã*3), numãrul prestaţiei]: │ │ 8. .................................................... │ │ 8. .................................................... │ │ 8. .................................................... │ │ 8. .................................................... │ │ │ │8.16 Informaţii complementare cu privire la prestaţiile menţionate │ │ la punctele 8.3 - 8.10. │ │ │ │ ┌─────────┬─────────┬───────────┬───────────────────────────────────────┐ │ │ │Prestaţii│Numãr de │ Perioadã │ │ │ │ │ │referinţã│sau datã de│ Cuantum │ │ │ │ │ al │ acordare │ │ │ │ │ │dosarului│ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼───────────┼───────────────────────────────────────┤ │ │ │ 8. .....│ ....... │ ......... │ ..................................... │ │ │ │ │ │ │ [] zilnic │ │ │ │ │ │ │ [] sãptãmânal │ │ │ │ │ │ │ [] lunar │ │ │ │ │ │ │ [] anual │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8. .....│ ....... │ ......... │ ..................................... │ │ │ │ │ │ │ [] zilnic │ │ │ │ │ │ │ [] sãptãmânal │ │

│ │ │ │ │ [] lunar │ │ │ │ │ │ │ [] anual │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8. .....│ ....... │ ......... │ ..................................... │ │ │ │ │ │ │ [] zilnic │ │ │ │ │ │ │ [] sãptãmânal │ │ │ │ │ │ │ [] lunar │ │ │ │ │ │ │ [] anual │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8. .....│ ....... │ ......... │ ..................................... │ │ │ │ │ │ │ [] zilnic │ │ │ │ │ │ │ [] sãptãmânal │ │ │ │ │ │ │ [] lunar │ │ │ │ │ │ │ [] anual │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────┴─────────┴───────────┴───────────────────────────────────────┘ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ │ Informaţii care trebuie furnizate dacã formularul trebuie transmis │ │instituţiilor daneze (10.1, 10.2 şi 10.3), germane, greceşti, spaniole, │ 9 │austriece, poloneze (10.1 şi 10.2), franceze (10.1, 10.2 şi 10.4), │ │islandeze, slovene (10.2 şi 10.3), portugheze, cehe, finlandeze şi │ │norvegiene (10.2) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Solicitantul*33) [] mã declar inapt de muncã (a se vedea │ │ documentarul medical anexat) │ │ │ │ [] mã declar apt de muncã │ │ │ │9.2 Solicitantul*33)*34) [] declar cã am nevoie de asistenţa │ │ permanentã a unei terţe persoane pentru │ │ a realiza una dintre activitãţile │ │ obişnuite ale vieţii cotidiene (a se │ │ vedea documentarul medical anexat) │ │ │ │ [] declar cã nu am nevoie de asistenţa │ │ permanentã a unei terţe persoane pentru │ │ a realiza una dintre activitãţile │ │ obişnuite ale vieţii cotidiene │ │ │ │ [] declar cã mi-a fost afectatã capacitatea│ │ funcţionalã de o boalã sau de un │ │ accident, care mã împiedicã sã realizez │ │ singur activitãţile obişnuite ale vieţii│ │ cotidiene sau care îmi impune un efort │ │ financiar pe termen lung*28) │ │ │ │9.3 Solicitantul*33) [] declar cã nu am suficiente mijloace de │ │ existenţã │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informaţii privind membrii familiei persoanei asigurate*4) ┌───┐ │10 │ [] Soţ [] Partener de convieţuire *12)*35) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │10.1 Nume*5) │ │ ................................................................. │ │ │ │10.2 Prenume*6) Nume purtate anterior*7) │ │ ................................ ............................. │ │ │ │10.3 Data naşterii: ................. Locul naşterii*18): ......... │ │ │ │10.4 Cetãţenie *15) *16): ................................................. │ │ │ │10.5 Adresa*3): ............................................... │ │ .......................................................... │ │ │ │10.6 Numãr de asigurare*2) *14): .................................. │ │ │ │10.7 Data cãsãtoriei /începerii convieţuirii: ............................ │ │ ..................................................................... │ │ │ │ Subsemnatul convieţuiesc în aceeaşi gospodãrie cu soţul sau partenerul? │

│ []da de la data de ................................. │ │ []nu nu mai convieţuiesc de la data de................. │ │ │ │10.8 Soţul/partenerul [] desfãşoarã []nu desfãşoarã o activitate profesionalã│ │ │ │10.9 In caz afirmativ, precizaţi cuantumul veniturilor: │ │ [] sãptãmânale*36): ............. [] anuale*37): ................ │ │ │ │10.10 Soţul/partenerul, cu vârstã cuprisã între 60 şi 65 ani, se declarã │ │ [] apt pentru muncã [] inapt pentru muncã*33) │ │ │ │10.11 Soţul/partenerul │ │ │ │ [] a depus o cerere de pensie [] salariaţi │ │ în cadrul sistemului pentru │ │ │ │ [] primeşte o pensie în cadrul [] independenţi │ │ sistemului pentru [] toţi cei având domiciliu │ │ [] funcţionari publici*37a) │ │ │ │ [] primeşte o pensie │ │ │ │ │ │In caz afirmativ, indicaţi │ │ │ │10.12 Tipul pensiei*38): ....................................... │ │ │ │10.13 Numãrul pensiei*16): ..................................... │ │ │ │10.14 Instituţia responsabilã cu plata acesteia: │ │ ............................................................... │ │ ............................................................... │ │ │ │10.15 cuantum [] lunar []trimestrial []anual [] sãptãmânal ........ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │10.16 Soţul/partenerul [] beneficiazã [] nu beneficiazã de alte │ │ prestaţii*39) │ │ │ │ [] şomaj [] boalã [] invaliditate [] altele │ │ │ │10.17 Data acordãrii*40): │ │ ........................................................ │ │ │ │10.18 Cuantum [] lunar []trimestrial []anual [] sãptãmânal ........ │ │ │ │10.19 Alte resurse cunoscute: │ │ Tipul: ...................................................... │ │ Cuantum*40) : ............................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 11│ Copii*16) ├───┴─────────┬─────────┬─────────┬──────┬──────────────┬──────────────────────┐ │11.1 Nume*5) │ Prenume │Numãr de │ Sex │Locul şi data │ Legãturã de rudenie │ │ │ │asigurare│(M/F) │ naşterii, │(de ex: copil propriu,│ │ │ │ │ │cãsãtoriei sau│copil adoptat, copil │ │ │ │ │ │decesului*41) │vitreg) │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1. ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ │ │ │ │ │ │ │ 2. ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3. ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4. ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │

│ ..... │ ....... │ ....... │ .... │ ............ │ .................. │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────┴─────────┴─────────┴──────┴──────────────┴──────────────────────┘ C. Informaţii diverse ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │12 │ │ Solicit ca plata sã se efectueze*47) │ │ [] direct în statul de domiciliu │ │ [] cãtre un reprezentant în statul de origine │ │ │ │ Informaţii suplimentare pentru instituţiile finlandeze: │ │ │ │ [] Solicitantul doreşte ca │ │ decizia sã-i fie notificatã [] în finlandezã [] în suedezã │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │13 Solicitantul [] am cerut [] nu am cerut │ │ │ │ amânarea calculului pensiei de bãtrâneţe la care ar avea dreptul. │ │ │ │ In caz afirmativ, a se preciza statul şi data plãţii pensiei pentru care │ │ a optat solicitantul .............................................. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │14 │ ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │14.1 Documente anexate în sprijinul cererii de ....................... │ │ .................................................................... │ │ .................................................................... │ │ .................................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │15 │ Date despre persoana care completeazã formularul RO 202 ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │15.1 Nume şi prenume: ................................................... │ │ │ │15.2 Adresa *3): ........................................................ │ │ .................................................................... │ │ │ │15.3 Semnãtura ................ 15.4 Data ......................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ INSTRUCTIUNI Acest formular trebuie sã fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate. Cuprinde 7 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimatã, chiar dacã nu conţine informaţii relevante. NOTE *1) Sigla ţãrii cãreia aparţine instituţia care completeazã formularul : BE = Belgia; CZ = Cehia; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV= Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI=Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia. *2) Dacã formularul este adresat unei instituţii cehe, a se indica numãrul naşterii, dacã este adresat unei instituţii cipriote, în cazul unui cetãţean cipriot se indicã numãrul de identificare cipriot; dacã nu este vorba de un cetãţean cipriot, se indicã numãrul certificatului de înregistrare pentru strãini (ARC); dacã este adresat unei instituţii daneze, a se indica numãrul CPR, dacã este adresat unei instituţii finlandeze, a se indica numãrul registrului finlandez al populaţiei, dacã este adresat unei instituţii suedeze, a se indica numãrul personal suedez (personnummer), dacã este adresat unei instituţii islandeze se precizeazã numãrul de identificare islandez (Kennitala), dacã este adresat unei instituţii din Liechtenstein, se precizeazã numãrul de înmatriculare AHV, dacã este adresat unei instituţii lituaniene, a se preciza numãrul personal de identificare, dacã este adresat unei instituţii letone, a se indica numãrul de identitate, dacã este adresat unei instituţii malteze, în cazul cetãţenilor maltezi, a se indica numãrul cardului de identitate, sau, dacã nu este cetãţean maltez, a

se indica numãrul de securitate socialã maltez, dacã este adresat unei instituţii norvegiene, a se preciza numãrul de identificare norvegian (fodselnummer); dacã este adresat unei instituţii belgiene, a se indica numãrul naţional de securitate socialã (NISS), dacã este adresat unei instituţii germane care aparţine unei scheme pentru asigurare de pensie generalã, a se preciza numãrul de asigurare (VSNR); dacã este adresat unei instituţii care aparţine regimului funcţionarilor, a se preciza numãrul de identificare personalã (PRS-Kenn-Nr.); dacã este adresat unei instituţii austriece, a se indica numãrul de asigurare austriac (VSNR); dacã este adresat unei instituţii poloneze, a se indica numãrul de referinţã al dosarului de pensie pentru persoana care a solicitat sau şi-a stabilit dreptul de pensie în cadrul sistemului de pensie polonez; pentru persoanele care solicitã în premierã o pensie în sistemul polonez de asigurãri sociale, a se indica numãrul PESEL şi NIP sau NKP (numãrul NKP-dacã persoana în cauzã este subiectul unei asigurãri sociale pentru fermieri), dacã nu existã aceste categorii de numere, a se indica numãrul cãrţii de identitate sau numãrul paşaportului; dacã este adresat unei instituţii portugheze, a se indica numãrul de înregistrare din cadrul sistemului general de asigurare, iar dacã este cazul, şi în condiţiile în care persoana a fost asiguratã în cadrul sistemului de securitate socialã a funcţionarilor publici din Portugalia; dacã este adresat unei instituţii slovace, a se indica numãrul naşterii; dacã se adreseazã unei instituţii slovene, a se indica numãrul dosarului dacã este cunoscut, numãrul sub nota 16 este omis; dacã este adresat unei instituţii elveţiene, a se indica numãrul de asigurare AVS/AI(AHV/IV). *3) Strada, numãrul, codul poştal, localitatea, ţara, numãrul de telefon. *4) Pentru instituţiile norvegiene a se completa şi formularul E 202/fişã suplimentarã 3. Pentru instituţiile elveţiene a se completa şi formularul E 202/fişã suplimentarã 4. Pentru instituţiile poloneze, a se completa şi formularul E 202/fişã suplimentarã 5, în cazul Poloniei termenul "persoanã asiguratã" se referã de asemenea la persoanele care sunt subiectul unor scheme speciale. Pentru instituţiile din Cehia a se completa formularul E 202/fişã suplimentarã 6. Pentru instituţiile lituaniene, nu se completeazã punctul B al formularului, dar se completeazã E 202/fişã suplimentarã 7. Pentru instituţiile letone, nu se completeazã punctul B al formularului E 202, dar se completeazã formularul E 202/fişã suplimentarã 9. *5) - Numele de familie include numele uzual sau numele primit prin cãsãtorie. - Numele dat la naştere trebuie sã fie totdeauna precizat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie curent, specificaţi «idem». - Expresiile «zis», «alias» şi prefixele numelor de familie trebuie sã aparã integral, în ordinea în care sunt specificate în certificatul de naştere. - Dacã formularul este completat de o instituţie olandezã, iar asiguratul sau solicitantul îndreptãţit este o femeie cãsãtoritã sau care a fost cãsãtoritã, a se preciza numele de familie din prezent sau al fostului soţ la nume de familie în prezent şi numele de fatã la nume de familie la naştere. - Pentru cetãţenii spanioli, a se preciza cele douã nume date la naştere. - Pentru cetãţenii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume de familie, nume de fatã) în ordinea stãrii civile, aşa cum apar pe cartea de identitate sau în paşaport. *6) A se preciza toate prenumele în ordinea înscrierii în certificatul de naştere. *7) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare a pseudonimelor intrate în uzul curent; expresiile «zis», «alias» şi prefixelor numelor de familie, "membru de familie" trebuie sã aparã integral, în ordinea înscrierii în certificatul de naştere. *8) M = masculin; F = feminin. *9) Aceastã informaţie este solicitatã în cazul în care lucrãtorul are cetãţenie spaniolã sau în cazul în care formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, maghiare, elene sau poloneze, indiferent de cetãţenia lucrãtorului. *10) A se completa în mãsura posibilului pentru instituţiile germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene. Dacã informaţia nu poate fi obţinutã de instituţia emitentã, instituţia competentã se va adresa direct persoanei asigurate. *11) Pentru instituţiile belgiene, ungureşti, poloneze, din Regatul Unit al Marii Britanii, din Liechtenstein şi finlandeze, a se preciza şi data lângã cãsuţa corespunzãtoare. *12) Pentru instituţiile olandeze, finlandeze, ungureşti, islandeze şi norvegiene, aceastã informaţie se bazeazã pe o declaratie a persoanei interesate. Conform legislaţiei olandeze cu privire la asigurarea generalã de bãtrâneţe, urmãtoarele persoane sunt considerate «cãsãtorite» sau <soţi> : persoanele necãsãtorite de acelaşi sex sau de sex diferit care trãiesc permanent sub acelaşi acoperiş. «A trãi sub acelaşi acoperiş» înseamnã cã douã persoane necãsãtorite împart cheltuielile de întreţinere a locuinţei, fiecare contribuind în mod direct la taxele de întreţinere sau participã la acestea în alt mod. În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de «cãsãtorit». *13) A se completa doar dacã formularul este adresat unei instituţii portugheze sau slovene. *14) Pentru instituţiile olandeze, a se preciza numãrul Sofi, dacã acesta se cunoaşte. Pentru instituţiile belgiene, a se indica numãrul de securitate sociale (NISS). *15) A se indica eventual data de obţinere a cetãţeniei. *16) În cazul instituţiile spaniole, pentru cetãţenii spanioli, a se preciza numãrul existent pe cardul de identitate naţional DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identification de Extranjeros) în cazul cetãţenilor strãini, în ambele cazuri dacã existã, chiar dacã numãrul cardului de identitate a expirat. În lipsa acestora, a se preciza "Niciunul" Pentru instituţiile malteze, în cazul cetãţenilor maltezi, a se preciza numãrul cardului de identitate, în cazul strãinilor, a se preciza numãrul de securitate socialã maltez. În cazul cetãţenilor sloveni, a se preciza numãrul personal de identificare EMSO. *17) Ziua şi luna sunt exprimate în douã cifre, anul în patru cifre (spre exemplu: 1 august 1921 = 01.08.1921). *18) Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numãrul arondismentului (spre exemplu: Paris 14). Pentru districtele portugheze a se preciza de asemenea parohia şi autoritatea localã, iar pentru oraşele olandeze a se indica şi numele municipiului. *19) Informaţie obligatorie pentru asiguraţii de cetãţenie spaniolã, francezã sau italianã; acestã

rubricã conţine, în funcţie de fiecare ţarã, apartenenţa teritorialã a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei dacã locul(comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacã asiguratul îl cunoaste, în acest caz «59». Informaţia completã introdusã va fi deci «Nord 59»). Pentru persoanele nãscute în Spania, a se preciza doar provincia. *20) Sigla ţãrii de naştere a asiguratului codificatã conform codului internaţional ISO 3166-1. *21) Dacã formularul este adresat unei instituţii germane, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau suedeze a se preciza - eventual - adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator ... ) în rubrica de mai jos:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Adresa*3): ........................................................... │ │ ...................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *22) Dacã formularul este adresat unei instituţii daneze, finlandeze, islandeze, letone, poloneze sau norvegiene, a se preciza ultima adresã a solicitantului în statul corespunzãtor, în rubrica de mai jos:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Adresa*3): ........................................................... │ │ ...................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *22a) În cazul Poloniei, termenul "funcţionar public" se referã la persoanele care sunt subiect al unor scheme speciale. *23) Pentru instituţiile spaniole şi slovene. *24) A se completa dacã formularul este adresat instituţiilor belgiene, germane, maghiare, spaniole, irlandeze, luxemburgheze, poloneze, portugheze, slovace, austriece şi norvegiene. *25) A se completa dacã formularul este adresat instituţiilor belgiene, cehe, daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, austriece, islandeze sau norvegiene (cuantumul anual) sau greceşti, poloneze şi portugheze (cuantumul lunar). Pentru instituţiile italiene, a se indica toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, a prestaţiilor familiale, a prestaţiilor în bani aferente asigurãrii privind accidentele de muncã şi bolile profesionale şi a prestaţiilor de asistenţã. *26) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti. In Italia, locuinţa persoanei asigurate, prestaţiile familiale, prestaţiile în bani aferente asigurãrii privind accidentele de muncã şi bolile profesionale şi prestaţiile de asistenţã nu sunt considerate ca fiind venituri. *27) Pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza dacã persoana asiguratã [] a solicitat sau [] beneficiazã de pensie în cadrul schemei ocupaţionale ca o compensaţie în bani Pentru instituţiile malteze, a se indica dacã asiguratul a solicitat sau primeşte o pensie ocupaţionalã de la un fost angajator. Cuantumul pensiei trebuie sã fie stabilit la nivelul celui iniţial. A se furniza detalii la pct. 8.16. *28) Pentru instituţiile finlandeze. *29) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor italiene. *30) Pentru instituţiile din Liechtenstein. *31) A se completa pentru instituţiile letone şi olandeze. *32) A se preciza natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumenteazã cererea, în vederea aplicãrii regulilor de non-cumul. *33) Instituţiile greceşti, spaniole, franceze, austrice şi poloneze vor putea solicita ulterior un formular E 213. *33a) Pentru instituţiile poloneze în cazul unei pensii de bãtrâneţe solicitatã în cadrul unei scheme speciale. *34) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi formularul E 202 /fişã suplimentarã 2. *35) Pentru instituţiile olandeze, a se completa şi un formular E 205 pentru (fostul) soţ/partener. *36) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor irlandeze, austriece şi din Regatul Unit al Marii Britanii. *37) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze sau norvegiene. Pentru instituţiile olandeze, a se anexa documente doveditoare. *37a) În cazul Poloniei, termenul "pensie în cadrul schemei pentru funcţionari publici" se referã la prestaţia în cadrul unei sistem special. *38) Pentru instituţiile spaniole, franceze, austriece şi din Liechtenstein, a se preciza natura riscului (invaliditate, bãtrâneţe) şi natura dreptului (propriu sau derivat). *39) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, irlandeze, italiene, olandeze, austriece, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene. *40) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, olandeze, austriece, islandeze, norvegiene (cuantum anual), franceze (cuantum trimestrial) şi italiene (cuantum lunar). *41) A se preciza data simbolurilor urmãtoare: * naştere, cãsãtorie - deces. *42) A se preciza detalii privind cuantumul pensiei la data acordãrii iniţiale şi modificãrile

acestuia. *43) Dacã formularul este transmis instituţiilor italiene sau norvegiene, sau la cererea expresã a instituţiilor în cauzã, a se completa şi formularul E 202/fişã suplimentarã 1. *44) A se preciza adresa comunã. Dacã unul dintre copii rezidã la o adresã diferitã, a o preciza în rubrica de mai jos:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Nume şi prenume: ..................................................... │ │ │ │ Adresa*3): ........................................................... │ │ ...................................................................... │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *45) Pentru instituţiile spaniole, a se preciza dacã copiii sunt în întreţinerea asiguratului sau dacã unul dintre ei este invalid, în acest din urmã caz dacã acesta beneficiazã de o pensie de invaliditate cu titlu personal. *46) A se preciza dacã copilul este cãsãtorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituţiile din Liechtenstein sau Elveţia, a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste între 18-25 ani, ucenic sau student. Pentru instituţiile cipriote a se ataşa o copie a certificatului de studii pentru fiecare copil cu vârste între 16 şi 23 de ani, student, în cazul unei persoane de sex feminin sau cu vârsta între 16 şi 25 de ani în cazul unei persoane de sex masculin. *47) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti. *48) Dacã formularul E 202 este adresat unei instituţii din Liechtenstein, a se anexa un formular E 207 pentru asigurat şi - eventual - pentru fostul sau actualul soţ al asiguratului. *49) Pentru instituţiile din Ungaria, a se verifica dacã solicitantul, cu vârsta mai micã de 62 de ani, a îngrijit copilul menţionat la rubrica 12.1, pentru cel puţin 10 ani în propria locuinţã.

┌────────────────────────────┐ │ RO 202 fişã suplimentarã 1 │ └────────────────────────────┘ RUBRICA 12 «COPII» INFORMATII SUPLIMENTARE (A se completa câte o paginã pentru fiecare copil) ┌──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1 │Copilul menţionat la rândul nr. ................ al rubricii 12.1 │ ├──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ [] desfãşoarã o activitate [] nu desfãşoarã o activitate │ │ profesionalã profesionalã │ │ │ │1.1 In caz afirmativ, a se preciza: │ │ │ │ Natura profesiei (salarialã sau independentã) ........................ │ │ │ │ Cuantumul veniturilor*1) pe [] sãptãmânã [] lunã [] an ....... │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │Copilul menţionat la rândul nr. ................ al rubricii 12.1 ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ [] are alte venituri [] nu are alte venituri │ │ │ │2.1 In caz afirmativ, a se preciza: │ │ │ │ - Natura veniturilor: │ │ │ │ [] Prestaţii de securitate socialã │ │ Cuantum pe [] sãptãmânã [] lunã [] an ................... │ │ │ │ [] Alte venituri*2) │ │ Cuantum pe [] sãptãmânã [] lunã [] an ................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───┐ │ 3 │ Pentru copilul menţionat la rândul nr. ............ al rubricii 12.1, │ │ persoana urmãtoare: ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ (nume, prenume) ......................................................... │ │ (adresã) ................................................................ │ │ ......................................................................... │ │ are drept la prestaţii sau alocaţii în virtutea desfãşurãrii unei activitãţi│ │ profesionale sau comerciale (articol 79(3) din Regulamentul (CEE) │ │ nr. 1408/71) │ │ Cuantum ................................................................. │ │ Incepând cu data......................................................... │ │ │ │ 3.1 Aceste prestaţii sau alocaţii sunt datorate de instituţiile urmãtoare: │ │ (denumirea) ......................................................... │ │ (adresa) ............................................................ │ │ ..................................................................... │ │ (denumirea) ......................................................... │ │ (adresa) ............................................................ │ │ ..................................................................... │ │ │ │ │ │ │ │ 4. Copilul menţionat la rândul nr. ............... al rubricii 12.1 este │ │ inapt de muncã. Se ataşeazã un formular E 404. │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ Semnãtura ................. Data ............ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ----------------- *1) Cu excepţia indemnizaţiilor de concediere, prestaţiilor familiale, arieratelor de salarii, prestaţii acordate în caz de accidente de muncã sau boli prifesionale, pensiilor de rãzboi sau de mutilat al serviciului militar, alocaţiilor pentru ajutorul acordat unui însoţitor şi cheltuielilor de deplasare. *2) Venituri din chirii şi gestionarea capitalului (conturi de virament de economii, titluri publice, fonduri de investiţie, acţiuni, valori cu venit fix, etc).

┌───────────────────────────────┐ │ RO 202 fişã suplimentarã 2 PT │ └───────────────────────────────┘ RUBRICA 10.2 INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE PORTUGHEZE A se completa în cazul în care solicitantul a declarat cã are nevoie de asistenţa unei terţe persoane pentru a realiza activitãţile obişnuite ale vieţii cotidiene. ┌───┐ │ 1.│ Identificarea persoanei care acordã asistenţã ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ 1.1 Nume: .............................................................. │ │ │ │ Prenume: ........................................................... │ │ │ │ 1.2 Adresa (strada, numãr, cod poştal, districtul regiunii, ţara): │ │ .................................................................... │ │ .................................................................... │ │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2.│ Informaţii furnizate de instituţia care instrumenteazã cererea ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ 2.1 [] Am constatat cã persoana sus menţionatã este persoana care îl ajutã │ │ în mod efectiv pe solicitant sã realizeze activitãţile obişnuite ale │ │ vieţii cotidiene (îngrijiri de igienã personalã, hranã, locomoţie etc.)│ │ │ │ 2.2 [] Ajutorul efectiv oferit solicitantului de terţa persoanã sus │ │ menţionatã nu a fost constatat. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Nevoia de asistenţã pentru realizarea activitãţilor obişnuite ale vieţii cotidiene este rezultatul acţiunii unei terţe persoane responsabile ? [] da [] nu 4. Solicitantul beneficiazã de o alocaţie pentru asistenţã oferitã de o terţã persoanã sau de o prestaţie similarã? [] da [] nu 4.1 Denumirea şi adresa instituţiei debitoare: ..................................................................... 4.2 Cuantum lunar : ..................................................................... Semnãtura ................... Data ................

┌───────────────────────────────┐ │ RO 202 fişã suplimentarã 3 NO │ └───────────────────────────────┘ INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE NORVEGIENE ┌───┐ │ 1.│ Asiguratul a solicitat urmãtoarele beneficiazã de │ │ prestaţii prestaţiile urmãtoare ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Alocaţie de bazã care acoperã │ │ cheltuielile suplimentare │ │ datorate bolii permanente [] [] │ │ │ │ Prestaţie de asistenţã [] [] │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2.│ Soţul asiguratului ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ [] a solicitat pensia pentru persoane inactive │ │ │ │ [] beneficiazã de pensia pentru persoane inactive │ │ │ │ [] nu beneficiazã de pensie pentru persoane inactive │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3.│ Copii ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Toţi copiii sunt în întreţinerea solicitantului? [] da [] nu │ │ │ │ In caz negativ, precizaţi numele (celui) celor care nu este (sunt) în │

│ întreţinerea asiguratului şi cuantumul veniturilor anuale │ │ ......................................................................... │ │ │ │ Dacã pãrinţii sunt cãsãtoriţi: │ │ │ │ toţi copiii trãiesc cu ambii pãrinţi? [] da [] nu │ │ │ │ In caz negativ, precizaţi numele copilului (copiilor) respectiv (i) │ │ ....................................................................... │ │ ....................................................................... │ │ │ │ Dacã pãrinţii nu sunt cãsãtoriţi : │ │ │ │ toţi copiii trãiesc cu ambii pãrinţi? [] da [] nu │ │ │ │ In caz afirmativ, precizaţi numele celuilalt pãrinte: │ │ Nume : ............................................................. │ │ Data naşterii: ......................................................... │ │ Venituri anuale (de orice naturã, a se preciza) : ...................... │ │ ....................................................................... │ │ │ │ Numele copilului sau copiilor respectivi, dacã nu sunt vizaţi toţi copii: │ │ ....................................................................... │ │ ....................................................................... │ │ ....................................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4.│ Partener de convieţuire ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ 4.1 Solicitantul a fost cãsãtorit anterior cu partenerul de convieţuire? │ │ [] da [] nu │ │ │ │ 4.2 Solicitantul are sau a avut copii cu partenerul de convieţuire? │ │ [] da [] nu │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Semnãtura .................. Data .....................

┌───────────────────────────────┐ │ RO 202 fişã suplimentarã 4 CH │ └───────────────────────────────┘ INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE ELVEŢIENE ┌───┐ │ 1.│ Informaţii privind asiguratul ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Nume de familie (punctul 2.1): .......................................... │ │ │ │ Prenume (punctul 2.3): .................................................. │ │ │ │ Data naşterii (punctul 4.1): .......................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ 2. Dacã persoana asiguratã este cetãţean elveţian, a se indica │ │ locul de origine: .................................................. │ │ şi data obţinerii cetãţeniei elveţiene: ............................. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3.│ Informaţii privind domiciliul asiguratului pe teritoriul Elveţiei: ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Locul: de la (lunã/an) la(lunã/an) Categoria permisului de reşedinţã │ │ ........ ............... ........... .................................. │

│ ........ ............... ........... .................................. │ │ ........ ............... ........... .................................. │ │ ........ ............... ........... .................................. │ │ ........ ............... ........... .................................. │ │ ........ ............... ........... .................................. │ │ │ │ Vã rugãm sã ataşaţi copiile certificatelor de domiciliu sau permiselor │ │ de domiciliu. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4.│ A se completa dacã asiguratul este sau a fost cãsãtorit/cãsãtoritã: ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Prima A doua A treia │ │ cãsãtorie cãsãtorie cãsãtorie │ │ │ │4.1 Cãsãtorie încheiatã în: ......... ......... ......... │ │ │ │4.2 Desfãcutã prin divorţ în: ......... ......... ......... │ │ │ │4.3 Informaţii referitoare la soţ, fostul soţ sau soţul decedat │ │ │ │ Nume şi prenume: ......... ......... ......... │ │ Nume la naştere: ......... ......... ......... │ │ Data naşterii: ......... ......... ......... │ │ Data decesului: ......... ......... ......... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 5.│ Informaţii privind domiciliul pe teritoriul Elveţiei al soţului, │ │al oricãruia dintre foştii soţi sau soţului decedat în timpul cãsãtoriei: ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │Nume şi Locul de de la (lunã/an): la (lunã/an): Categoria permisului│ │prenume: domiciliu: de reşedinţã │ │........ .......... ............... ............. ....................│ │........ .......... ............... ............. ....................│ │........ .......... ............... ............. ....................│ │........ .......... ............... ............. ....................│ │........ .......... ............... ............. ....................│ │........ .......... ............... ............. ....................│ │ │ │ Vã rugãm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţã sau ale permiselor │ │ de reşedinţã. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 6.│A se completa pentru copii aparţinând unor pãrinţi separaţi sau divorţaţi: ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │Nume: Prenume: Data naşterii: Custodie: │ │ │ │..... ........ ............. [] tatãl [] mama []comunã [] altã persoanã│ │..... ........ ............. [] tatãl [] mama []comunã [] altã persoanã│ │..... ........ ............. [] tatãl [] mama []comunã [] altã persoanã│ │..... ........ ............. [] tatãl [] mama []comunã [] altã persoanã│ │..... ........ ............. [] tatãl [] mama []comunã [] altã persoanã│ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 7. Asiguratul doreşte stabilirea anticipatã a dreptului la pensie? [] da [] nu Dacã da, cu cât ? [] 1 an [] 2 ani 8. Asiguratul doreşte amânarea plãţii pensiei? [] da [] nu Semnãtura ................... Data ......................

┌───────────────────────────────┐

│ RO 202 fişã suplimentarã 5 PL │ └───────────────────────────────┘ INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE POLONEZE A se completa de cãtre solicitant şi a se anexa formularului E 202 ┌───┐ │ 1.│ Date personale privind solicitantul ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ 1.1 Nume: .............................................................. │ │ │ │ 1.2 Nume de naştere: ................................................... │ │ │ │ 1.3 Prenume : ......................................................... │ │ │ │ 1.4 Data naşterii : .................................................... │ │ │ │ 1.5 Numãrul NIP: ....................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2.│ Pentru a stabili cuantumul pensiei de bãtrâneţe în cadrul schemei │ │ naţionale de asigurãri sociale, solicitantul cere acceptarea ca bazã de │ │ calcul a prestaţiei a urmãtoarelor: ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau │ │ asigurarea de bãtrâneţe şi invaliditate în conformitate cu legislaţia │ │ polonezã, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi din ultimii │ │ 20 de ani care precedã anul în care a fost înregistratã solicitarea, │ │ ex: de la .............. pânã la ....................(*). │ │ │ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau │ │ asigurarea de bãtrâneţe şi invaliditate în conformitate cu legislaţia │ │ polonezã, de-a lungul a 20 de ani calendaristici care precedã anul │ │ înregistrãrii solicitãrii, selectaţi din întreaga perioadã de │ │ asigurare (*). │ │ │ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau │ │ asigurarea de bãtrâneţe şi invaliditate în conformitate cu legislaţia │ │ polonezã, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi care precedã │ │ anul în care asigurarea a început sã-şi producã efectele în strãinãtate │ │ pentru prima datã, în condiţiile în care nu a existat o asigurare timp │ │ de 20 de ani, pe teritoriul Poloniei, anterior anului în care cererea a │ │ fost înregistratã. │ │ │ │ [] Baza de evaluare a pensiei de bãtrâneţe sau pensiei pentru incapacitate │ │ de muncã primitã anterior. │ │ │ │ [] Baza de evaluare a pensiei de bãtrâneţe acceptatã pentru stabilirea │ │ prestaţiei de pre-pensie. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Asiguratul primea o prestaţie de boalã sau o prestaţie de recuperare sau plata unor prestaţii pentru incapacitate de muncã din cadrul asigurãrilor sociale în momentul înregistrãrii cererii ? [] da [] nu Dacã "da", a se indica data încetãrii prestaţiilor primite: ............ 4. Solicitantul desfãşoarã în prezent o activitate ? [] da [] nu Dacã "da", a se indica data când îşi va înceta activitatea: ............ 5. Pentru a stabili cuantumul pensiei de bãtrâneţe în cadrul unei scheme de asigurãri sociale pentru agricultori, a se indica dacã solicitantul (soţul/soţia acestuia) este proprietarul (co-proprietarul) sau administratorul unei ferme. [] da [] nu

Dacã "da", a se indica suprafaţa fermei (în hectare): .................... 6. Pentru a instrumenta cererea de pensie a unui poliţist, solicitantul ar trebui sã indice numele unitãţii unde acesta îşi desfãşura activitatea înaintea trecerii în rezervã, tipul datoriei şi data trecerii în rezervã: .......................................................................... 7. În scopul reevaluãrii cuantumului pensiei pentru poliţist, ca urmare a faptului cã solicitantul a început sã lucreze din nou pentru Poliţie, Agenţia de Securitate Internã, Agenţia de Informaţii, Garda Vamalã, Biroul de Securitate Guvernamentalã, Brigada Naţionalã de Pompieri sau Garda Închisorilor şi şi-a desfãşurat activitatea într-una din aceste instituţii pentru o perioadã de cel puţin 12 luni, solicitantul cere: [] renunţarea la baza de evaluare curentã pentru pensia de bãtrâneţe [] acceptarea renumeraţiei din cadrul ultimei funcţii avute (din luna trecerii în rezervã) ca bazã de evaluare pentru pensia de bãtrâneţe 8. În scopul instrumentãrii solicitãrii pentru obţinerea pensiei de poliţist, solicitantul declarã cã: [] primeşte, pentru perioada ............................................. [] nu primeşte remuneraţie sau o prestaţie similarã în bani dupã trecerea în rezervã? [] primeşte [] nu primeşte Pensia polonezã, pensia pentru judecãtori/magistraţi, pensia de supravieţuitor pentru judecãtorii şi procurorii retraşi din activitate, prestaţiile de prepensie, prestaţiile în bani finanţate de Fondul de Şomaj. Dacã acesta "primeşte", a se indica numãrul prestaţiei, data de la care a fost plãtitã prestaţia şi numele instituţiei plãtitoare: ..................... [] este [] nu este membru al fondului deschis de pensii. 9. Pentru a benficia de o pensie militarã, solicitantul va indica numele unitãţii unde fostul militar profesionist şi-a desfãşurat activitatea în Armatã pânã în momentul trecerii în rezervã şi se va indica data trecerii în rezervã: .......................................................................... Solicitantul declarã cã va primi o remuneraţie similarã sau o prestaţie similarã în bani dupã trecerea în rezervã: [] da [] nu Dacã "da" - a se indica pentru ce perioadã: ............................ (de la - pânã la/ zi, lunã, an) .......... ........................... Data Semnãtura solicitantului --------------- (*) În cazul persoanelor angajate ar trebui anexate certificatul cu informaţiile despre baza de evaluare pentru contribuţia de asigurãri sociale sau pentru pensia de bãtrâneţe şi invaliditate sau certificatul de salarizare eliberat de angajator sau de succesorul în drepturi, inclusiv cardul de asigurare cu valoarea salariului primit trebuie anexat. Trebuie prezentate, de asemenea, şi originalele documentelor mai sus menţionate sau copii legalizate de instituţii de asigurare strãine, notari publici sau consulii RP. În cazul lucrãtorilor independenţi, este necesar numãrul contului bancar al plãtitorului de contribuţii sau în condiţiile în care activitatea comercialã a fost desfãşuratã înainte ca asigurarea socialã sã fie obligatorie, este necesar un certificat al organizaţiei profesionale şi sociale (ex: Breasla Meşteşugarilor).

┌───────────────────────────────┐ │ RO 202 fişã suplimentarã 6 CZ │ └───────────────────────────────┘

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE CEHE Pentru instituţiile cehe, a se completa urmãtorul tabel pentru copiii specificaţi la punctul 12.1 ┌────────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬───────────────┐ │Prenumele şi│Ziua, luna│Prenumele şi│Prenumele şi│Perioada de │Dacã copilul │ │ numele de │şi anul │ numele de │ numele de │îngrijire a │este/a fost în │ │familie ale │naşterii │familie ale │familie ale │copilului: │custodia unei │ │ copilului │copilului │ tatãlui │ mamei │ de la / │alte persoane │ │ │ │ │ │ pânã la │sau instituţii │ │ │ │ │ │ │(a se indica │ │ │ │ │ │ │unde şi de la │ │ │ │ │ │ │ / pânã la) │ ├────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────┴──────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────────┘ Semnãtura ............. Data .......................

┌───────────────────────────────┐ │ RO 202 fişã suplimentarã 7 LT │ └───────────────────────────────┘ INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LITUANIENE 1. Numãrul de serie şi numãrul certificatului de asigurari sociale de stat lituanian: ....................................................................... 2. Solicitantul şi-a satisfãcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S: da [] nu [] Dacã "da", a se indica dacã a servit: ca recrut [] voluntar [] 3. Timpul de îngrijire medicalã la domiciliu în Lituania (a se completa, dacã activitatea de îngrijire începe înainte de 01.01.1995): 3.1. pentru mame - timpul de îngrijire şi de îngrijire medicalã a unui copil cu disabilitãţi cu vârsta sub 16 ani? da [] nu [] 3.2. pentru membrii familiei - timpul de îngrijire al persoanelor cu dizabilitãţi aparţinând primului grup? da [] nu [] 4. Solicitantul era: 4.1. deţinut politic ? da [] nu [] 4.2. deportat? da [] nu []

4.3. opozant al regimului? da [] nu [] 4.4. deportat pentru muncã forţatã dicolo de graniţa URSS? da [] nu [] 4.5. în ghetouri, lagãre de concentrare şi alte locuri de detenţie în timpul celui de-al Doilea Rãzboi Mondial ? da [] nu [] Semnãtura ............ Data ............

┌───────────────────────────────┐ │ RO 202 fişã suplimentarã 8 BE │ └───────────────────────────────┘ INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE BELGIENE 1. Solicitantul a studiat în Belgia în sau dupã anul în care a împlinit 20 de ani? [] da [] nu Dacã "da", a se preciza perioada studiilor: de la ............ 2. A se completa de cãtre persoanele care au fost cãsãtorite mai mult de o singurã datã: Prima cãsãtorie: încheiat: .............. data separãrii*) ............... dizolvat: data divorţului: ......... data decesului soţului: ........... soţ: Nume, prenume: ........................................ data naşterii: ............ cetãţenie:................. A doua cãsãtorie: încheiat: .............. data separãrii*) ............... dizolvat: data divorţului: ......... data decesului soţului: ........... soţ: Nume, prenume: ........................................ data naşterii: ............ cetãţenie:................. A treia cãsãtorie: încheiat: .............. data separãrii*) .............. dizolvat: data divorţului: ......... data decesului soţului: ........... soţ: Nume, prenume: ........................................ data naşterii: ............ cetãţenie:................. 3. A se completa de cãtre persoanele care în momentul de faţã au statutul de vãduv/vãduvã sau divorţat: Prima cãsãtorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei? [] da [] nu Dacã "da", în cadrul cãrei scheme? [] lucrãtor independent [] angajat [] autoritãţi publice A doua cãsãtorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei? [] da [] nu Dacã "da", în cadrul cãrei scheme? [] lucrãtor independent [] angajat [] autoritãţi publice A treia cãsãtorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei? [] da [] nu

Dacã "da", în cadrul cãrei scheme? [] lucrãtor independent [] angajat [] autoritãţi publice Semnãtura ............... Data ................ --------- *) Data separãrii este data de la care soţii nu mai locuiesc oficial la aceeaşi adresã

┌───────────────────────────────┐ │ RO 202 fişã suplimentarã 9 LV │ └───────────────────────────────┘ INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LETONE 1. Asiguratul se încadreazã într-una din urmãtoarele categorii: [] Persoanã cu invaliditate permanentã (a se indica durata perioadei de invaliditate ..................) [] Persoanã incomplet dezvoltatã [] Persoanã care şi-a desfãşurat activitatea în condiţii catalogate drept periculoase şi dificile [] Persoanã care a participat la combaterea efectelor accidentului de la Centrala Atomicã de la Chernobyl sau care au fost evacuate din zonele afectate de radiaţii [] Persoanã persecutatã politic [] Studenţii anterior anului 1991 [] Persoanã care a avut în îngrijire un invalid de gradul I sau un copil recunoscut drept invalid din copilãrie pânã la vârsta de 16 ani, sau o persoanã depãşind vârsta de 80 de ani, înainte de 1991 2. În cazul în care asiguratul şi-a satisfãcut serviciul militar în Letonia sau în fosta URSS înainte de 1996, a se indica: 2.1 perioada : ..................................................... 2.2 dacã a satisfãcut stagiul militar: ca recrut [] sau ca voluntar [] 3. Informaţii referitoare la copii persoanei asigurate în cazul în care aceasta a crescut 5 sau mai mulţi copii sau un copil recunoscut drept invalid din copilãrie - pânã la vârsta de 8 ani Copii: ┌────┬────┬───────┬─────────────┬─────────────────────┬───────────┐ │ │Nume│Prenume│Data naşterii│Perioada de îngrijire│Precizãri*)│ ├────┼────┼───────┼─────────────┼─────────────────────┼───────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ │ │....│ ..... │ ........... │ ................... │ ......... │ ├────┼────┼───────┼─────────────┼─────────────────────┼───────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ │ │....│ ..... │ ........... │ ................... │ ......... │ ├────┼────┼───────┼─────────────┼─────────────────────┼───────────┤ │ 3. │ │ │ │ │ │ │ │....│ ..... │ ........... │ ................... │ ......... │ ├────┼────┼───────┼─────────────┼─────────────────────┼───────────┤ │ 4. │ │ │ │ │ │ │ │....│ ..... │ ........... │ ................... │ ......... │ ├────┼────┼───────┼─────────────┼─────────────────────┼───────────┤ │ 5. │ │ │ │ │ │ │ │....│ ..... │ ........... │ ................... │ ......... │ ├────┴────┴───────┴─────────────┴─────────────────────┴───────────┤ │*) A se preciza situaţiile în care copilul este invalid sau │ │decedat (data decesului) sau dacã era în custodia unei alte │ │persoane sau a unei instituţii de îngrijire. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Semnãtura .............. Data ...............

┌────────┐ Partea a-III-a - Anexa 2 │ RO 203 │ └────────┘ Casa Naţionalã de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale Casa de Pensii a Judeţului .................. INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE URMAŞ Persoana interesatã completeazã acest formular, cu informaţiile pe care le cunoaşte, asumându-şi veridicitatea celor declarate prin semnãturã. Prezentul formular face parte integrantã din dosarul de pensie al lucrãtorului migrant. Pe baza celor declarate prin intermediul acestui formular, casele teritoriale de pensii completeazã formularul E 202.

┌───┐ │ 1 │ Instituţia cãreia îi este adresat formularul (casa judeţeanã de pensii) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │1.1 Denumire : .................................... │ │ │ │1.2 Adresa *3) : ................................... │ │ ..................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. Informaţii privind asiguratul decedat*3a) ┌───┐ │ 2 │ ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │2.1 Nume de familie *4) : ....................................... │ │ │ │2.2 Nume la naştere *4) : ....................................... │ │ │ │2.3 Prenume *5) : ............................................... │ │ │ │2.4 Nume purtate anterior *6) : │ │ ............................................................. │ │ │ │2.5 Sex *7) : ................................................... │ │ │ │2.6 Numele şi prenumele tatãlui *8) : ........................... │ │ │ │2.7 Numele şi prenumele mamei la naştere *8) : │ │ ............................................................. │ │ │ │2.8 Starea civilã : │ │ │ │ [] necãsãtorit [] divorţat*9) [] separat │ │ începând cu începând cu │ │ data de*10) ..... data de*10) ..... │ │ │ │ [] cãsãtorit [] recãsãtorit*9) [] vãduv │ │ începând cu începând cu începând cu │ │ data de*10) ..... data de*10) ..... data de*10) ..... │ │ │ │ [] care convieţuieşte cu o altã persoanã începând cu data de*11) │ │ ...................................................................... │ │ │ │ [] Partenerii locuiau împreunã la momentul decesului?*60) ............ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │

│3 Cetãţenie *12) *13) : ...................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4 │ Detalii despre naştere ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │4.1 Data naşterii*14) : .................................... │ │ │ │4.2 Locul naşterii *15) :.................................... │ │ │ │4.3 Provincie/departamentul regional*16) : .................. │ │ │ │4.4 Ţara *17) : ............................................. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 5 │ Ultima adresã a asiguratului decedat *3) *18) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ ....................................................................... │ │ ....................................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 6 │ ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │6.1 Numãr de asigurare la instituţia de înregistrare: ..................... │ │ │ │6.2 Numãrul de referinţã al dosarului la instituţia │ │ care instrumenteazã cererea: ......................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 7 │ La data decesului asiguratul ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ [] desfãşura încã activitãţi [] nu mai desfãşura activitate │ │ profesionale*18a) profesionalã*18a) │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 8 │ ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │8.1 Data şi locul decesului : ........................................ │ │ │ │8.2 Decesul*19) [] este prezumat [] nu este prezumat │ │ a fi survenit ca urmare sau a unei boli profesionale │ │ a unui accident de muncã*20) │ │ │ │8.3 Decesul*21) [] este prezumat [] nu este prezumat │ │ [] a fi cauzat de o │ │ persoanã terţã │ │ [] a fi cauzat de │ │ reclamant*60) │ │ │ │8.4 Decesul*22) [] este prezumat [] nu este prezumat │ │ a fi survenit ca urmare a unui accident rutier │ │ (asigurare auto obligatorie)*22) │ │ │ │8.5 In caz de dispariţie: [] data ultimelor informaţii*22a): ............... │ │ [] data decesului prezumatã oficial*23)*24): ..... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 9 │ ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │9.1 La data cãsãtoriei [] era [] nu era │ │ asiguratul*25) titular [] salariaţilor [] lucrãtorilor independenţi│ │ al unei pensii din [] functionarilor │ │ sistemul publici*25a) │ │ │ │9.2 La data decesului [] era [] nu era │ │ asiguratul titular [] salariaţilor [] lucrãtorilor independenţi│ │ al unei pensii din [] functionarilor [] toate persoanele cu │

│ sistemul publici*25a) reşedinţa în acel stat │ │ │ │9.3 La momentul decesului [] era [] nu era │ │ asiguratul (salariat) │ │ asigurat conform │ │ legislaţiei pentru │ │ asigurarea de urmaş*26) │ │ │ │ In caz afirmativ, a se indica │ │ │ │9.4 - Tipul pensiei: ............................................... │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │9.5 - Numãrul pensiei : ............................................ │ │ │ │9.6 - Instituţia responsabilã cu plata pensiei: │ │ .............................................................. │ │ .............................................................. │ │ │ │9.7 - Data de la care pensia a fost datoratã: ...................... │ │ │ │9.8 - Eventual data de încetare a dreptului la pensie : │ │ .............................................................. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 10│ Asiguratul decedat [] solicitase [] nu solicitase ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ amânarea calculãrii unei pensii de bãtrâneţe la care ar fi avut dreptul. │ │ (In caz afirmativ, a se preciza ţara: ..................................) │ │ │ │10.1 [] Asiguratul decedat [] Soţul │ │ [] solicitase [] obţinuse │ │ [] o rambursare de contribuţii │ │ [] un transfer de contribuţii │ │ [] o cuantum forfetar al asigurãrii persoanei decedate │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informaţii privind solicitanţii*29) ┌───┐ │ 11│ [] Vãduvã [] vãduv [] alţi solicitanţi cu excepţia copiilor*27)*28) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │11.1 Nume de familie*4)*61) │ │ ...................................................................... │ │ │ │11.2 Prenume .............................................................. │ │ Nume purtate anterior ................................................ │ │ Locul naşterii*15) ................................................... │ │ │ │11.3 Data naşterii: ....................................................... │ │ Cetãţenie*2)*12)*13) :................................................ │ │ │ │11.4 Adresa *3) *30) ...................................................... │ │ ...................................................................... │ │ │ │11.5 Detalii bancare sau adresa pentru plata directã ...................... │ │ Numele subsemnatului aşa cum este înregistrat la bancã................ │ │ Denumirea bãncii ..................................................... │ │ Adresa bãncii ........................................................ │ │ Cod de identificare bancarã (BIC/SWIFT)............................... │ │ Cont bancar internaţional (IBAN)...................................... │ │ │ │11.6 Cod fiscal*31) |_|_|_|_|_|_|_|_|_| │ │ │ │ Cod fiscal al districtului |_|_|_|_| │ │ │ │ Numãr asigurare*2)*32) |_|_|_|_|_| |_|_| |_|_| ............ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │11.7 Data cãsãtoriei cu asiguratul decedat ............................... │ │ │ │11.8 Subsemnatul locuiesc la aceeaşi adresã cu soţul sau partenerul? │

│ [] da [] nu │ │ De la: ............ De la ................. │ │ │ │11.9 Soţii au sau au avut un copil împreunã (copil natural sau adoptat)*33) ? │ │ [] da [] nu │ │ │ │11.10 Eventual, data [] separãrii în fapt*34) [] divorţului │ │ │ │11.11 Eventual, data recãsãtoriei ....................................... │ │ │ │11.12 Numele de familie şi prenumele celuilalt soţ*35) .................. │ │ │ │11.13 Vãduva sau vãduvul trãieşte ca soţ/soţie cu o altã persoanã*11) ? │ │ [] da [] nu │ │ │ │11.14 Grad de rudenie sau stare civilã (pentru solicitanţi, alţii decât │ │ vãduva sau vãduvul): │ │ ................................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 12│ ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Subsemnatul │ │ │ │12.1a [] desfãşor [] nu desfãşor o activitate │ │ profesionalã │ │ │ │12.1b [] sunt angajat în [] nu sunt angajat într-o │ │ activitate care face parte │ │ din regimul special pentru │ │ funcţionari publici*35a) │ │ │ │12.2 [] sunt lucrãtor independent [] nu sunt lucrãtor independent│ │ │ │12.3 [] declar cã nu am niciun venit*36) │ │ │ │12.4 Eventual precizaţi cuantumul venitului anual*37) .......... în ........ │ │ │ │12.5 Subsemnatul │ │ │ │12.6 [] eram [] nu eram în întreţinerea asiguratului │ │ decedat*38) │ │ │ │12.7 [] sunt [] nu sunt în │ │ [] incapacitate de muncã permanentã │ │ [] incapacitate de muncã temporarã, în special de peste 3 luni*39)│ │ │ │12.8 [] am nevoie*40) [] nu am nevoie de asistenţã permanentã │ │ din partea unei persoane terţe*41) │ │ │ │12.9 Subsemnatul Am solicitat Beneficiez de │ │ urmãtoarele urmãtoarele │ │ prestaţii prestaţii │ │ │ │ Prestaţie pentru cheltuieli │ │ suplimentare datorate unei boli │ │ permanente [] [] │ │ Prestaţie de asistenţã [] [] │ │ Alocaţii de studii pentru vãduve │ │ şi vãduvi [] [] │ │ Alocaţie de studii pentru acoperirea │ │ cheltuielilor necesare îngrijirii │ │ copilului, având în vedere munca │ │ sau studiile [] [] │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │12.10 Subsemnatul │ │ │ │ [] beneficiez de o pensie de la .............. pânã la ................ │ │ [] nu beneficiez de pensie [] pot solicita o pensie (de urmaş) │ │ │ │12.11 Tipul prestaţiei*42): ............................................... │ │ │

│12.12 Numãrul pensiei : ................................................. │ │ │ │12.13 Cuantum la data cererii : ......................................... │ │ │ │12.14 Denumirea instituţiei: ............................................ │ │ │ │ Subsemnatul*43) │ │ │ │12.15 [] am dreptul la o pensie de urmaş în cadrul asigurãrii pentru accidente│ │ de muncã şi boli profesionale din partea instituţiei urmãtoare? │ │ Denumirea instituţiei: .............................................. │ │ │ │ Numãrul pensiei: .................................................. │ │ │ │12.16 Vãduvul/vãduva :*44) │ │ [] cresc un copil [] nu cresc un copil │ │ Pentru care primesc alocaţii │ │ familiale sau o pensie de orfan [] da [] nu │ │ │ │12.17 Instituţia responsabilã pentru plata acestora ....................... │ │ │ │12.18 Data prezumatã a naşterii, dacã subsemnata este însãrcinatã │ │ ..................................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 13│ ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │13.1 Alte resurse ale vãduvei/vãduvului*45) │ │ │ │ [] nici una │ │ Natura :............................................................... │ │ Cuantum*46):..................... în .................................. │ │ │ │13.2 Altele │ │ Natura :............................................................... │ │ Cuantum*46):..................... în .................................. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 14│ Copii*13) *48) *49) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │14.1 Nume*4) Prenume Cetãţenie Locul şi data Legãturã de rudenie (ex: │ │ naşterii, copil propriu, copil │ │ cãsãtoriei sau adoptat, copil vitreg)*51)│ │ decesului*50) │ │ │ │ 1. ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ │ │ 2. ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ │ │ 3. ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ │ │ 4. ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ │ │ 5. ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ ....... ....... ......... ............... ......................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Informaţii diverse ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │15 │ │ Am cerut ca plata sã se efectueze*58) │ │ [] direct în statul de domiciliu de domiciliu │

│ [] cãtre un reprezentant din statul de origine │ │ │ │ Informaţii suplimentare pentru instituţiile finlandeze │ │ [] solicitantul doreşte ca decizia sã-i fie notificatã │ │ [] în finlandezã │ │ [] în suedezã │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 16│ ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │16.1 Documente anexate în sprijinul cererii de ............................ │ │ ...................................................................... │ │ ...................................................................... │ │ ...................................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 17│ Date despre persoana care completeazã formularul RO 203 ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │17.1 Nume şi prenume : │ │ ...................................................................... │ │ │ │17.2 Adresa *3) : ......................................................... │ │ ...................................................................... │ │ │ │17.3 Semnãtura ..................... 17.4 Data ............................ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────┐ INSTRUCTIUNI │ RO 203 │ └────────┘ Acest formular trebuie sã fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate. Cuprinde 8 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimatã, chiar dacã nu conţine informaţii relevante. NOTE *1) Sigla ţãrii cãreia aparţine instituţia care completeazã formularul : BE = Belgia; CZ = Cehia; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV= Letonia; LT = Lituania; LU= Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH= Elveţia. *2) Dacã formularul este adresat unei instituţii cehe, a se indica numãrul naşterii, dacã este adresat unei instituţii cipriote, în cazul unui cetãţean cipriot se indicã numãrul de identificare cipriot; dacã nu este vorba de un cetãţean cipriot, se indicã numãrul certificatului de înregistrare pentru strãini (ARC); dacã este adresat unei instituţii daneze, a se indica numãrul CPR, dacã este adresat unei instituţii finlandeze, a se indica numãrul registrului finlandez al populaţiei, dacã este adresat unei instituţii suedeze, a se indica numãrul personal suedez (personnummer), dacã este adresat unei instituţii islandeze se precizeazã numãrul de identificare personal (Kennitala), dacã este adresat unei instituţii din Liechtenstein, se precizeazã numãrul de asigurare AHV, dacã este adresat unei instituţii lituaniene, a se preciza numãrul personal de identificare, dacã este adresat unei instituţii letone, a se indica numãrul de identitate, dacã este adresat unei instituţii malteze, în cazul cetãţenilor maltezi, a se indica numãrul cardului de identitate, sau, dacã nu este vorba de un cetãţean maltez, a se indica numãrul de securitate socialã maltez, dacã este adresat unei instituţii norvegiene, a se preciza numãrul personal de identificare (fodselsnummer); dacã este adresat unei instituţii belgiene, a se indica numãrul naţional de securitate socialã (NISS), dacã este adresat unei instituţii germane care aparţine unei scheme pentru asigurare de pensie generalã, a se preciza numãrul de asigurare (VSNR); dacã este adresat unei instituţii care aparţine sistemului funcţionarilor publici, a se preciza numãrul personal de identificare (PRS-Kenn-Nr.); dacã este adresat unei instituţii austriece, a se indica numãrul de asigurare austriac (VSNR); dacã este adresat unei instituţii poloneze, a se indica numãrul de referinţã al dosarului de pensie pentru persoana care a solicitat sau şi-a stabilit dreptul de pensie în cadrul sistemului de securitate socialã polonez; pentru persoanele care solicitã în premierã o pensie (în sistemul polonez de asigurãri sociale), a se indica numãrul PESEL şi NIP sau NKP (numãrul NKP-dacã persoana în cauzã este subiectul unei asigurãri sociale pentru fermieri), dacã nu existã aceste categorii de numere, a se indica seria şi numãrul cãrţii de identitate sau paşaportului; dacã este adresat unei instituţii portugheze, a se indica numãrul de înregistrare din cadrul sistemului general de asigurare, iar, dacã este cazul, şi pentru condiţiile în care persoana a

fost asiguratã în cadrul sistemului de securitate socialã a funcţionarilor publici; dacã este adresat unei instituţii slovace, a se indica numãrul naşterii; dacã se adreseazã unei instituţii slovene, a se indica numãrul dosarului dacã este cunoscut, numãrul sub nota 13 este omis; dacã este adresat unei instituţii elveţiene, a se indica numãrul de asigurare AVS/AI(AHV/IV). *3) Strada, numãrul, codul poştal, localitatea, ţara, numãrul de telefon. *3a) Pentru Germania şi Austria, noţiunea de " asigurat " acoperã atât asiguraţii sistemului general de securitate socialã, cât şi funcţionarii publici şi persoanele asimilate acestora asigurate în cadrul unui sistem special. Noţiunea de " pensie " cuprinde şi pensiile plãtite funcţionarilor publici. În cazul Poloniei, termenul "persoane asigurate" se referã de asemenea la persoanele care sunt subiecte ale unor sisteme speciale. *4) - Numele de familie include numele uzual sau numele dobândit prin cãsãtorie. - Numele dat la naştere trebuie sã fie totdeauna precizat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie curent, specificaţi «idem». - Expresiile «zis», «alias» şi prefixele numelor de familie trebuie sã aparã integral, în ordinea în care sunt specificate în certificatul de naştere. - Dacã formularul este completat de o instituţie olandezã şi dacã asiguratul sau solicitantul îndreptãţit este o femeie cãsãtoritã sau care a fost cãsãtoritã, a se preciza, ca nume de familie, numele soţului actual sau al ultimului soţ şi numele de fatã la nume la naştere. - Pentru cetãţenii spanioli, a se preciza cele douã nume date la naştere. - Pentru cetãţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fatã) în ordinea stãrii civile aşa cum apar în cartea de identitate sau în paşaport. *5) A se preciza toate prenumele în ordinea înscrierii în certificatul de naştere. *6) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare de pseudonime intrate în limbajul curent; expresiile «zis» şi «alias» şi eventualele prefixele ale numelui de familie trebuie sã aparã integral şi în ordinea înscrierii pe certificatul de naştere. *7) M = masculin , F = feminin. *8) Aceastã informaţie este solicitatã în cazul în care lucrãtorul are cetãţenie spaniolã sau în cazul în care formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, elene sau maghiare, indiferent de cetãţenia lucrãtorului, precum şi pentru instituţiile poloneze în cazul instrumentãrii unei cereri pentru pensie de urmaş în cadrul unui sistem special. *9) A se completa în mãsura posibilului dacã formularul este trimis instituţiilor germane, belgiene, franceze, maghiare, italiene, lituaniene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, slovace, austriece, portugheze, suedeze, din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene. *10) Pentru instituţiile belgiene, maghiare, lituaniene, poloneze, slovace, olandeze, suedeze, din Regatul Unit al Marii Britanii, finlandeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi data, lângã rubrica corespunzãtoare. *11) Aceastã informaţie se bazeazã pe o declaraţie a interesatului. Pentru instituţiile norvegiene, trebuie completatã şi fişa suplimentarã 5. In cazul Olandei, trebuie ştiut cã, în conformitate cu Algemene Nabestaandenwet (Legii Generale cu Privire la Urmaşi), persoanele urmãtoare sunt, de asemenea, considerate cãsãtorite sau soţi: persoanele necãsãtorite de acelaşi sex sau de sex diferit, care locuiesc într-un domiciliu comun, cu condiţia sã nu fie rude de gradul I . Prin menaj comun, se înţelege : douã persoane care se ocupã împreunã de întreţinerea locuinţei şi contribuie fiecare la cheltuielile de întreţinere sau contrubuind în alt fel la cheltuielile legate de subziztenţa lor. Pentru Lituania, a se preciza dacã reclamantul este soţ "de jure" (de drept). În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de «cãsãtoriţi». Aceastã informaţie, trebuie, de asemenea, sã fie furnizatã instituţiilor maghiare. *12) Eventual a se preciza data naturalizãrii. *13) Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetãţenilor spanioli a se preciza numãrul cãrţii naţionale de identitate DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) în cazul cetãţenilor strãini, în ambele cazuri dacã existã, chiar dacã acestea sunt expirate. Dacã aceste documente nu existã, menţionaţi «niciunul». Pentru instituţiile malteze, în cazul cetãţenilor maltezi, a se preciza numãrul cardului de identitate, dacã nu este vorba de un cetãţean maltez, a se preciza numãrul de securitate socialã maltez. În cazul cetãţenilor sloveni, a se preciza numãrul personal de identificare EMSO. Dacã formularul este trimis unei instituţii norvegiene a se indica la punctul 11.3, numãrul de înregistrare pentru populaţie. *14) Ziua şi luna sunt exprimate în douã cifre fiecare, anul în patru cifre (spre exemplu : 1 august 1921 = 01.08.1921). *15) Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numãrul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentru distrctele portugheze a se preciza de asemenea parohia şi autoritatea localã, iar pentru oraşele olandeze,a se indica şi numele municipiului. *16) Informaţie obligatorie pentru asiguraţii de cetãţenie spaniolã, francezã sau italianã; acestã rubricã conţine, în funcţie de fiecare ţarã, apartenenţa teritorialã a locului de naştere (spre exemplu, în cazul Franţei, dacã locul (comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacã asiguratul îl cunoaste, în acest caz «59». Informaţia completã introdusã va fi deci «Nord 59». Pentru persoanele nãscute în Spania a se preciza doar provincia. *17) Sigla ţãrii de naştere a asiguratului codificatã conform codului internaţional ISO 3166-1. *18) Dacã formularul este adresat unei instituţii daneze, finlandeze, islandeze, letone, poloneze sau norvegiene, a se preciza ultima adresã a asiguratului decedat în statul respectiv, în rubrica de mai jos :

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ Adresa *3) : ......................................................... │ │ ...................................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *18 a) În cazul Poloniei, termenul "activitate profesionalã" se referã, de asemenea, la activitatea unor persoane care sunt subiecte ale unor sisteme speciale. *19) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor belgiene, cipriote, germane, greceşti, poloneze, slovace, spaniole, irlandeze, italiene, luxemburgheze, austriece, portugheze, din Regatul Unit, finlandeze, islandeze şi norvegiene. *20) Pentru instituţiile belgiene, cipriote, luxemburgheze şi elveţiene, bifaţi prima cãsuţã pentru orice accident, indiferent de natura acestuia. *21) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor cehe, slovace, elveţiene, germane, greceşti, spaniole, luxemburgheze, austriece, portugheze şi din Liechtenstein. *22) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor finlandeze. *22a) Pentru instituţiile poloneze, în cazul instrumentãrii unei cereri pentru o pensie de urmaş plãtitã urmaşului unui ofiţer de poliţie sau soldat dispãrut. Vã rog sã anexaţi un document care sã confirme dispariţia. *23) Dacã formularul este transmis instituţiilor greceşti, franceze, finlandeze şi suedeze, a se preciza data declaratã a dispariţiei la autoritãţile de poliţie. Dacã formularul este transmis instituţiilor letone sau lituaniene, a se indica decizia Curţii prin care s-a recunoscut dispariţia unei persoane. *24) Dacã formularul este transmis instituţiilor spaniole, finlandeze, suedeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi corcumstanţele dispariţiei. *25) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor greceşti, franceze, luxemburgheze şi austriece. *25a) În cazul Poloniei, termenul "pensie" în cadrul unui sistem pentru funcţionari publici" se referã la prestaţiile din cadrul unor sisteme speciale. *26) Aceastã informaţie este solicitatã de instituţiile maghiare şi olandeze. *27) Dacã trebuie menţionate mai multe persoane la rubrica 11, a se intercala una sau mai multe copii suplimentare ale paginii nr. 3, întrucât rubricile 11 şi 12 trebuie completate separat pentru fiecare dintre aceste persoane. În Olanda, vãduva şi soţia divorţatã sau despãrţitã pot avea dreptul la pensia de vãduvã dacã au mai puţin de 65 ani. Vãduvele şi femeile divorţate sau separate care au mai mult de 65 ani au dreptul la pensia de bãtrâneţe. In acest caz, trebuie întocmit un formular E 202 pentru persoana interesatã. In Portugalia, pensia de urmaş este datoratã rudelor decedatului pe linie ascendentã care se aflau în grija asiguratului decedat dacã nu existã niciun alt membru al familiei sale (soţ, foşti soţi pe linie descendentã care sunt îndreptãţiţi sã primeascã prestaţii). In Liechtenstein, vãduva şi soţia divorţatã sau despãrţitã a asiguratului decedat pot pretinde pensia de vãduvã dacã au mai puţin de 62 ani. Dreptul lor înceteazã odatã cu recãsãtoria acestora. Vãduvele şi femeile divorţate sau despãrţite care au mai mult de 62 ani pot cere la pensia de bãtrâneţe. In acest caz, trebuie întocmit un formular E 202 pentru persoana interesatã. În Norvegia, soţiile divorţate sau separate pot pretinde o pensie de urmaş.În Slovenia, solicitanţii unei pensii de urmaş/vãduv pot fi pãrinţii naturali sau pãrinţii adoptivi ai asiguratului (dacã se aflau în îngrijirea defunctului), fraţii şi surorile (dacã s-au aflat în îngrijirea asiguratului pânã la data decesului acestuia, fiind în imposibilitatea de a-şi asigura mijloacele de subzistenţã) şi soţul divorţat (dacã a convieţuit cu asiguratul pânã la data decesului acestuia); În Estonia, categoria persoanelor îndreptãţite sã solicite o pensie de urmaş este mult mai largã: pãrinte, frate, sorã, soţul divorţat, pãrintele sau tutorele unui copil al susţinãtorului, copii vitregi şi copii adoptaţi, pãrinţii vitregi şi pãrinţii adoptivi. În Letonia, categoria persoanelor îndreptãţite la o pensie de urmaş include copii, copii vitregi care se aflã sub îngrijire, fraţi, surori sau nepoţi. În Polonia au dreptul la pensie de urmaş atât soţii divorţaţi, cât şi soţii separaţi, în condiţiile în care au dreptul la o pensie alimentarã stabilitã prin ordinul Curţii sau printr-o înţelegere încheiatã în faţa Curţii, precum şi pãrinţii (inclusiv tatãl vitreg sau mama vitregã). *28) Dacã se adreseazã instituţiilor italiene, a se completa E 203/fişa suplimentarã 1. Dacã se adreseazã instituţiilor suedeze, a se completa E 203/fişa suplimentarã 6. Dacã se adreseazã instituţiilor lituaniene, a se completa E 203/fişa suplimentarã 7. Dacã se adreseazã instituţiilor elveţiene, a se completa E 203/fişã suplimentarã 10. Dacã se adreseazã instituţiilor poloneze, a se completa E 203/fişã suplimentarã 11. Dacã se adreseazã instituţiilor finlandeze, a se completa E 203/fişã suplimentarã 13. *29) Dacã formularul este adresat unei instituţii germane, austriece, poloneze, letone, din Liechtenstein, finlandeze sau elveţiene a se preciza - eventual - adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator...) în rubrica de mai jos :

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Adresa *3) : ......................................................... │ │ ...................................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

*30) Dacã formularul este adresat unei instituţii cehe, daneze, finlandeze, islandeze, letone sau norvegiene, a se preciza ultima adresã a solicitantului în statul corespunzãtor, în rubrica de mai jos :

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Adresa *3) : ......................................................... │ │ ...................................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *31) A se completa doar dacã formularul este adresat unei instituţii portugheze sau slovene. *32) Pentru instituţiile olandeze, precizaţi numãrul Sofi, dacã acesta este cunoscut. Pentru instituţiile belgiene, a se indica numãrul naţional de securitate socialã (NISS). *33) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor finlandeze şi suedeze. *34) Pentru instituţiile spaniole şi suedeze, a se preciza natura actului, dacã este vorba de despãrţire de fapt (de facto) sau de despãrţire de drept (de jure). *35) Pentru instituţiile din Liechtenstein sau elveţiene, a se preciza şi data naşterii soţului. *35a) În cazul Poloniei, termenul "activitate în cadrul unei sisteme speciale pentru funcţionari publici" se referã la activitatea unor persoane care sunt subiectul unor sisteme speciale. *36) A se completa dacã formularul este adresat unei institutii italiene, poloneze, olandeze sau elene. In Italia, locuinţa solicitantului, prestaţiile familiale, prestaţiile în bani în cazul asigurãrii pentru accidente de muncã şi boli profesionale şi prestaţiile de asistenţã nu sunt considerate venituri. *37) A se completa dacã formularul este adresat instituţiilor belgiene, daneze, portugheze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, finlandeze, suedeze, islandeze şi norvegiene. Dacã formularul este adresat instituţiilor italiene, a se preciza toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, a prestaţiilor familiale, a prestaţiilor în bani în cazul asigurãrii pentru accidente de muncã şi boli profesionale şi a prestaţiilor de asistenţã. *38) A se completa dacã formularul este adresat instituţiilor germane, greceşti, franceze, italiene, letone, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, slovene, finlandeze, suedeze, islandeze. *39) A se completa dacã formularul este adresat instituţiilor belgiene, maghiare, poloneze, olandeze şi suedeze (a se ataşa un formular E 213). *40) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi pagina suplimentarã 3. Pentru instituţiile slovene, a se completa şi formularul E 213. *41) A se completa dacã formularul este adresat instituţiilor greceşti, franceze, irlandeze, olandeze, austriece şi din Regatul Unit al Marii Britanii. *42) Dacã formularul este adresat instituţiilor belgiene, maghiare, poloneze, germane, spaniole, franceze, italiene, olandeze, austriece, portugheze sau finlandeze, a se preciza dacã este vorba de o pensie personalã sau de urmaş. Pentru instituţiile malteze, a se furniza detalii despre toate pensiile ocupaţionale plãtite/care urmeazã sã fie plãtite. Cuantumul pensiei trebuie sã fie cel de la data acordãrii iniţiale. *43) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor belgiene, germane, luxemburgheze, austriece, portugheze şi finlandeze. *44) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor belgiene, cehe, maghiare, poloneze, slovace, germane, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, finlandeze, suedeze, islandeze şi norvegiene. *45) Pentru instituţiile finlandeze, a se preciza veniturile din dobânzi, din rente sau din dividende. *46) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze, norvegiene (cuantumul anual), franceze (trimestrial) şi italiene (lunar). *47) A se preciza natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumenteazã cererea în vederea aplicãrii regulilor de non-cumul. *48) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor daneze, germane, greceşti, maghiare, spaniole, franceze, irlandeze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, finlandeze, suedeze, din Regatul Unit al Marii Britanii, islandeze, din Liechtenstein, poloneze, slovace, slovene sau elveţiene. Dacã formularul este adresat unei instituţii portugheze, a se preciza atât numele tuturor copiilor vitregi aflaţi în îngrijirea asiguratului decedat, cât şi numele tuturor nepoţilor. Dacã formularul este adresat unei instituţii letone sau slovene, a se preciza numele copiilor vitregi, al nepoţilor sau oricãror copii orfani, dar care se aflau în îngrijirea asiguratului la momentul decesului acestuia. Pentru instituţiile italiene, a se completa pagina suplimentarã E 203/2, dacã persoana îndreptãţitã este copil singur la pãrinţi. Dacã formularul este adresat unei instituţii spaniole, trebuie completatã şi pagina suplimentarã E 203/2. Dacã formularul este adresat unei instituţii lituaniene, trebuie completatã fişa suplimentarã E 203/7. Dacã formularul este adresat unei instituţii cehe, trebuie completatã fişa suplimentarã E 203/8. Dacã formularul este adresat unei instituţii elveţiene, trebuie completatã fişa suplimentarã E 203/10. Dacã formularul este adresat unei instituţii poloneze, trebuie completatã fişa suplimentarã E 203/11. *49) Pentru instituţiile norvegiene, nu precizaţi decât copiii asiguratului decedat. Pentru instituţiile malteze, se vor furniza informaţii numai despre copiii sub 18 ani ai cãror pãrinţi sunt atât asiguratul decedat, cât şi vãduva/vãduvul.

*50) A se marca simbolurile urmãtoare la a cãror datã se face referire : * naştere, cãsãtorie, deces. Dacã formularul este adresat unei instituţii finlandeze, maghiare sau slovace, a se preciza numãrul care figureazã în registrul populaţiei. *51) Dacã formularul se adreseazã instituţiilor finlandeze, a se preciza dacã copilul în cauzã este copilul vãduvei/vãduvului şi al asiguratului decedat sau doar al vãduvei/vãduvului sau doar al asiguratului decedat. A se preciza, de asemenea, dacã vãduva/vãduvul creşte copilul, precum şi cetãţenia sa în caz de adopţie. *52) Aceastã informaţie trebuie furnizatã de la data decesului pãrinţilor, menţionând orice schimbare ulterioarã. *53) Dacã formularul este adresat instituţiilor germane, italiene sau poloneze, a se completa şi pagina suplimentarã E 202/2, iar dacã formularul este adresat instituţiilor portugheze şi slovace a se completa formularul E 203/4. *54) A se preciza adresa comunã. Dacã unul dintre copii locuieşte la o adresã diferitã, a se preciza aceastã adresã în rubrica de mai jos:

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Adresa *3) : ......................................................... │ │ ...................................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *55) Precizaţi dacã copilul este cãsãtorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituţiile portugheze, a se completa pagina suplimentarã E 203/3 dacã copilul este invalid şi are nevoie de asistenţa unei terţe persoane. Pentru instituţiile din Liechtenstein şi Elveţia , a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste cuprinse între 18 - 25 ani, ucenic sau student, pentru instituţiile cehe a se anexa o copie a certificatului de continuare a studiilor, uceniciei şi/sau pregãtirii vocaţionale pentru fiecare copil student sau ucenic cu vârsta între 15 şi 26 de ani; pentru instituţiile slovene, a se anexa un certificat eliberat de un centru de pregãtire sau un atestat eliberat de centrul de ucenicie pentru fiecare copil student la zi sau ucenic cu vârsta între 15 şi 26 de ani; pentru instituţiile slovace, a se anexa un certificat eliberat de un centru de pregãtire sau şcoalã pentru fiecare copil cu vârsta cuprinsã între 16 şi 26 de ani; pentru instituţiile poloneze, a se anexa un certificat şcolar pentru fiecare copil cu vãrsta cuprinsã între 16 şi 25 de ani, cu statut de elev sau student; pentru instituţiile maghiare, a se anexa un certificat de continuare a studiilor, uceniciei şi/sau pregãtirii vocaţionale pentru fiecare copil student sau ucenic cu vârsta între 16 şi 25 de ani. A se indica dacã copilul este cãsãtorit, invalid, decedat (data decesului) sau student. A se anexa un certificat care sã ateste întreaga perioadã de studii pentru fiecare copil student, cu vârsta între 16 şi 23 de ani, în cazul unei fete şi cu vârsta între16 şi 25 de ani în cazul unui bãrbat, pentru instituţiile cipriote. *56) Pentru instituţiile maghiare, slovace, spaniole sau norvegiene a se preciza dacã copiii sunt în întreţinerea asiguratului şi dacã unul dintre aceştia este invalid sau dacã beneficiazã de o pensie de invaliditate cu titlu personal. Pentru instituţiile finlandeze, se vor specifica situaţiile în care copilul/copiii a/au locuit la acelaşi domiciliu cu asiguratul. În caz contrar, a se indica data de la care nu mai locuiau împreunã. *57) Pentru instituţiile maghiare, portugheze şi norvegiene, dacã unul dintre copii are un reprezentant legal, altul decât cel al celorlalţi copii, a se preciza acest lucru în rubrica de mai jos. Pentru instituţiile finlandeze, a se indica mai jos numele, data naşterii şi adresa reprezentantului legal al copilului/copiilor: Copil - Nume : ............................................... - Prenume : ............................................ Reprezentant legal - Nume : ................................................ - Prenume : ............................................ - Adresã *3) : ........................................ *57a) Pentru instituţiile letone a se indica dacã celãlalt pãrinte al copilului este, de asemenea, decedat: [] da [] nu Dacã rãpspunsul este afirmativ, a se indica urmãtoarele informaţii: .......................................................................... Nume:..................................................................... Prenume:.................................................................. Nume anterioare: ......................................................... Sex: ..................................................................... Numãrul de identitate: ................................................... Cetãţenie: ............................................................... Data naşterii: ........................................................... Data decesului: .......................................................... *58) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti. *59) Dacã formularul este adresat unei instituţii din Liechtenstein, a se ataşa formularul E 207 privind asiguratul decedat şi privind (ultimul şi precedentul/-ţii) soţ/i/ii asiguratului. *60) Informaţia este solicitatã când formularul este adresat instituţiilor cipriote, maghiare şi finlandeze.

*61) Pentru instituţiile maghiare, a se specifica, de asemenea, numele şi prenumele la naştere al mamei solicitantului: Mama solicitantului: - Nume: ......................................................... - Prenume: ...................................................... .

┌────────────────────────────┐ │ RO 203 fişã suplimentarã 1 │ └────────────────────────────┘ RUBRICA 11 <SOLICITANŢI ÎNDREPTÃŢITI ALŢII DECAT COPII> INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ITALIENE A se completa în cazul în care pensia este solicitatã în strãinãtate de unicul pãrinte urmaş, de fraţii sau surorile necãsãtoriţi/te ale lucrãtorului decedat. ┌───┐ │ 1 │- Dacã solicitantul este unicul pãrinte urmaş, a se preciza dacã │ │ lucrãtorul decedat are ca urmaş(i) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ [] soţul [] da [] nu │ │ │ │ [] copiii [] da [] nu │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │- Dacã solicitantul este fratele sau sora lucrãtorului decedat, a se │ │ preciza dacã acesta din urmã are ca urmaş(i) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ [] soţul [] da [] nu │ │ │ │ [] copiii [] da [] nu │ │ │ │ [] pãrinţii [] da [] nu │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Semnãtura ............... Data ...........

┌────────────────────────────┐ │ RO 203 fişã suplimentarã 2 │ └────────────────────────────┘ RUBRICA 15 «COPII» INFORMATII SUPLIMENTARE (A se completa câte o paginã separatã pentru fiecare copil) ┌───┐ │ 1 │ [] Copilul menţionat la rândul nr. .................. al rubricii 15.1 ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ [] desfãşoarã o activitate [] nu desfãşoarã o activitate │ │ profesionalã profesionalã │ │ │ │1.1 In caz afirmativ, vã rugãm sã precizaţi : │

│ │ │ Natura activitãţii profesionale (salariatã sau independentã) .......... │ │ │ │ Cuantumul veniturilor pe*1) [] sãptãmânã [] lunã [] an ......... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ [] Copilul menţionat la rândul nr. .................. al rubricii 15.1 ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ [] are alte venituri [] nu are alte venituri │ │ │ │2.1 In caz afirmativ, vã rugãm sã precizaţi : │ │ │ │ Natura celorlalte venituri : │ │ │ │ [] Prestaţii de securitate socialã │ │ │ │ Cuantum pe [] sãptãmânã [] lunã [] an ........ │ │ │ │ [] Alte venituri*2) │ │ │ │ Cuantum pe [] sãptãmânã [] lunã [] an ........ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3 │ Pentru copilul menţionat la rândul nr. .............. al rubricii 15.1, │ │ persoana urmãtoare: ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ (Nume, Prenume) ....................................................... │ │ │ │ (adresa) .............................................................. │ │ ...................................................................... │ │ are dreptul la prestaţii sau alocaţii familiale ca urmare a desfãşurãrii │ │ unei activitãţi profesionale sau comerciale (articol 79(3) al │ │ Regulamentului (CEE) nr. 1408/71) │ │ │ │ Cuantum : ........................................................ │ │ │ │ De la data de .................................................... │ │ │ │3.1 Aceste prestaţii sau alocaţii familiale sunt datorate de instituţiile │ │ urmãtoare : │ │ (denumirea) ............................................... │ │ (adresa) .................................................. │ │ ........................................................... │ │ (denumirea) ............................................... │ │ (adresa) .................................................. │ │ ........................................................... │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │4 Copilul menţionat la rândul nr. .................. al rubricii 15.1 este │ │ inapt de muncã. Un formular E 404 este ataşat. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Semnãtura ........... Data ........... --------- *1) Cu excepţia plãţilor compensatiorii în cazul concedierii, prestaţiilor familiale, salariilor datorate, rentelor viagere pentru accidente de muncã sau boli profesionale, pensiilor pentru invalizi de rãzboi sau mutilaţi ca urmare a efectuãrii serviciului militar, indemnizaţiilor pentru însoţitor şi cheltuielilor de deplasare. *2) "Alte venituri" înseamnã veniturile din proprietãţi imobiliare sau din capital (depozite bancare sau poştale, conturi curente, titluri publice, fonduri de investiţie, acţiuni, obligaţiuni, etc).

┌───────────────────────────────┐ │ RO 203 fişã suplimentarã 3 PT │ └───────────────────────────────┘ RUBRICA 12 (12.8) INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE PORTUGHEZE A se completa în cazul în care solicitantul a declarat cã are nevoie de asistenţa unei terţe persoane pentru a realiza activitãţile obişnuite ale vieţii cotidiene. ┌───┐ │ 1 │ Identitatea terţei persoane ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │1.1 Nume : ............................................................... │ │ ...................................................................... │ │ │ │ Prenume : ............................................................ │ │ │ │ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │1.2 Adresa (strada, numãrul, codul poştal, localitatea, ţara) : │ │ ...................................................................... │ │ ...................................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Informaţii furnizate de instituţia care instrumenteazã cererea ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │2.1 [] Am constatat cã persoana mai sus menţionatã este persoana care îl │ │ ajutã efectiv pe solicitant sã realizeze activitãţile obişnuite ale │ │ vieţii cotidiene (igienã personalã, hranã, locomoţie etc.) │ │ │ │2.2 [] Ajutorul efectiv oferit solicitantului de persoana mai sus menţionatã │ │ nu a fost constatat │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3 │ Nevoia de asistenţã a fost cauzatã de acţiunea unei terţe persoane │ │ responsabile ? ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ [] da [] nu │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4 │ Solicitantul beneficiazã de o alocaţie pentru asistenţã oferitã de o │ │ terţã persoanã sau de o prestaţie similarã? ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ [] da [] nu │ │ │ │4.1 Denumirea şi adresa instituţiei debitoare ........................ │ │ .................................................................. │ │ │ │4.2 Cuantum lunar ............................................. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Semnãtura ............. Data ..............

┌──────────────────────────────────┐ │ RO 203 fişã suplimentarã 4 PT-SK │

└──────────────────────────────────┘ RUBRICA 15 «COPII» INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE PORTUGHEZE ŞI SLOVACE Descendenţii desemnaţi la rubrica 15.1 se încadreazã în situaţiile urmãtoare: 1. Urmeazã studii : a se preciza, pentru fiecare copil, dacã este vorba de studii liceale, intermediare sau superioare sau dacã sunt generale sau de specializare: .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... 2. Urmeazã o formare profesionalã: a se preciza, pentru fiecare copil, nivelul studiilor şcolare (liceal, intermediar sau superior) necesar pentru a se putea înscrie la cursul în discuţie şi - eventual - venitul lunar câştigat: .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... 3. Desfãşoarã o activitate profesionalã: a se preciza venitul lunar câştigat: .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... 4. Inapt de muncã: a se preciza, pentru fiecare copil, dacã prestaţiile de securitate socialã primite se datoreazã incapacitãţii de muncã a acestuia, natura incapacitãţii şi - eventual - cuantumul lunar al prestaţiilor: .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... Semnãtura ............. Data ..........

┌─────────────────────────────────┐ │ RO 203 fişã suplimentarã 5 NO │ └─────────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE NORVEGIENE ┌────┐ │ 1 │ A se completa dacã solicitantul nu era cãsãtorit cu asiguratul │ │la data decesului: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Solicitantul fusese cãsãtorit anterior cu asiguratul decedat ? │ │ │ │ [] da [] nu │ │ │ │1.2 Solicitantul are/a avut copii cu asiguratul decedat ? │ │ │ │ [] da [] nu │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 2. │A se completa în cazul în care vãduva sau vãduvul trãieşte ca soţ şi │ │soţie cu altã persoanã ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Solicitantul fusese cãsãtorit anterior cu partenerul cu care │ │ convieţuieşte ? │ │ │ │ [] da [] nu │ │ │ │2.2 Solicitantul are/a avut copii cu partenerul cu care convieţuieşte ? │ │ │ │ [] da [] nu │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Semnãtura .............. Data ...............

┌─────────────────────────────────┐ │ RO 203 fişã suplimentarã 6 SE │ └─────────────────────────────────┘ RUBRICA 11 INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE SUEDEZE 1 Solicitantul trãieşte cu un copil în vârstã de pânã la 21 de ani pentru care a solicitat sau beneficiazã de pensie sau de altã prestaţie? [] nu [] da 2 Solicitantul are copii cu asiguratul decedat ? [] nu [] da A se completa dacã solicitantul era cãsãtorit cu asiguratul la data decesului 3.1 Solicitantul trãia cu asiguratul la data decesului ? [] nu [] da 3.2 Dacã rãspunsul la 3.1 este "nu", urmaşul era în întreţinerea asiguratului decedat ? [] nu [] da 4 La data decesului, solicitantul trãia cu un copil în vârstã de pânã la 18 ani care era în grija acestuia sau a asiguratului decedat ? [] nu [] da Numele copilului .................................................... Numãrul personal suedez / Data naşterii ............................ A se completa dacã solicitantul era cãsãtorit cu asiguratul decedat, dar nu locuia cu acesta 5 Dupã ce nu a mai locuit cu soţul/soţia sa, înaintea decesului acestuia/ acesteia, solicitantul a trãit cu o persoanã cu care fusese cãsãtorit anterior sau cu care are sau a avut un copil ? [] nu [] da A se completa dacã solicitantul nu era cãsãtorit cu asiguratul la data decesului 6 Solicitantul fusese cãsãtorit anterior cu asiguratul decedat ? [] nu [] da 7 Solicitantul are sau a avut copii cu asiguratul decedat? [] nu [] da 8 Solicitantul aştepta un copil de la asigurat la data decesului acestuia ? [] nu [] da data preconizatã a naşterii (an, lunã, zi)...................... 9 Vã rugãm rãspundeţi la întrebarea numãrul 4. A se completa de femeile nãscute în 1944 sau înainte în vederea stabilirii dreptului acestora la pensia de vãduv sau la alte prestaţii de vãduvã în conformitate cu legislaţia anterioarã 10 Solicitanta a fost cãsãtoritã cu asiguratul decedat oricând înainte de la data de 31 decembrie 1989 ? [] nu [] da 11 Solicitanta avea copii cu asiguratul decedat înainte sau la data de 31 decembrie 1989 ? [] nu [] da 12 Solicitanta trãia cu asiguratul decedat la data de 31 decembrie 1989 ? [] nu [] da

13 Care era starea civilã a solicitantei la data de 31 decembrie 1989 ? [] necãsãtoritã [] cãsãtoritã [] vãduvã [] divorţatã 14 Care era starea civilã a asiguratului decedat la data de 31 decembrie 1989 ? [] necãsãtorit [] cãsãtorit [] vãduv [] divorţat A se completa dacã, la data decesului, solicitanta avea mai puţin de 50 ani şi avea mai puţin de 5 ani de cãsãtorie sau de viaţã comunã cu asiguratul decedat 15 Solicitanta trãieşte cu un copil mai mic de 16 ani care se aflã în grija acesteia ? [] nu [] da Numele copilului .................................................... Numãrul personal suedez / Data naşterii ............................ 16 La data decesului, acest copil trãia în permanenţã cu solicitanta sau în reşedinţã comun al solicitantei şi al asiguratului decedat? [] nu [] da 17 Dacã copilul nu este al solicitantei, a se ataşa o copie a hotãrârii judecãtoreşti sau a unui alt document care îi încredinţeazã copilul A se completa de femeile nãscute în 1945 sau dupã, în scopul stabilirii pensiei de vãduvã/ a dreptului la alte prestaţii de vãduvã în conformitate cu legislaţia anterioarã 18 Vã rugãm rãspundeţi la întrebãrile 11-15 19 La data de 31 decembrie 1989, solicitanta trãia cu un copil mai mic de 16 ani care se afla în întreţinerea acesteia? [] nu [] da Numele copilului .................................................... Numãrul personal suedez / Data naşterii ............................. 20 Acest copil trãia în permanenţã cu solicitanta sau în domiciliu comun al solicitantei şi al asiguratului decedat la data de 31 decembrie 1989 ? [] nu [] da A se completa dacã solicitanta era cãsãtoritã cu asiguratul decedat la data de 31 decembrie 1989 21 Solicitanta trãia despãrţitã de soţul ei la data de 31 decembrie 1989 ? [] nu [] da 22 Dupã ce a încetat sã trãiascã cu soţul ei, dar înaintea decesului acestuia, solicitanta a trãit cu un alt bãrbat cu care fusese cãsãtoritã sau cu care are sau a avut un copil ? [] nu [] da 23 La data de 31 decembrie 1989, solicitanta trãia cu un copil mai mic de 16 ani care se afla în grija ei ? [] nu [] da Numele copilului .................................................... Numãrul personal suedez / Data naşterii ............................. 24 Acest copil trãia în permanenţã cu solicitanta sau în reşedinţa comunã a solicitantei şi a asiguratului la data de 31 decembrie 1989 ? [] nu [] da A se completa dacã, la data decesului, solicitanta avea mai puţin de 50 ani şi/sau nu avea cel puţin 5 ani de cãsãtorie sau de viaţã comunã cu asiguratul decedat Vã rugãm rãspundeţi la întrebãrile 16 - 18 Semnãtura ............... Data ....................

┌─────────────────────────────────┐ │ RO 203 fişã suplimentarã 7 LT │ └─────────────────────────────────┘

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LITUANIENE Informaţii despre persoana decedatã: 1. Numãrul personal lituanian de identificare.............................. ........................................................................ 2. Numãrul de serie şi numãrul certificatului lituanian de asigurare socialã de stat.................................................................. 3. Persoana decedatã îşi satisfãcea stagiul militar în Lituania sau fosta U.R.S.S.: [] da [] nu dacã "da", a se indica dacã a servit ca recrut [] da sau ca voluntar [] nu 4. Timpul pentru îngrijiri medicale în spital/îngrijiri la domiciliu în Lituania (a se completa, dacã îngrijirile medicale au fost acordate înainte de 01 Ianuarie 1995): 4.1 pentru mame - timpul de îngrijire sau de asistenţã medicalã acordat unui copil cu dizabilitãţi cu vârsta sub 16 ani? [] da [] nu 4.2 pentru membrii familiei - perioada de îngrijire a membrului de familie cu dizabilitãţi [] da [] nu 5. Persoana decedatã era: 5.1 deţinut politic ? [] da [] nu 5.2 deportat ? [] da [] nu 5.3 luptãtor în forţele de rezistenţã ? [] da [] nu 5.4. deportat sau obligat la muncã forţatã dincolo de graniţa fostei U.R.S.S.? [] da [] nu 5.5 prizonier în ghetouri, lagãre de concentrare şi alte locuri de detenţie obligatorie în timpul celui de-al II-lea Rãzboi Mondial? [] da [] nu 6. A se completa dacã existã urmaşi ai defunctului care beneficiazã/ beneficiau de pensie pentru vãduvã/orfan: ┌──────────┬────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐ │ Nume │ Prenume │ Numãrul de identificare │ Instituţia responsabilã │ │ │ │ personal lituanian sau │ pentru plata pensiei │ │ │ │ în lipsa acestuia, data │ │ │ │ │ naşterii │ │ ├──────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ └──────────┴────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘ Informaţii despre solicitant 7. Numãrul lituanian de identificare personalã:............................. ......................................................................... 8. Numãrul de serie şi numãrul certificatului lituanian de asigurare socialã de stat:................................................................

9. Pensiile solicitantului:................................................. 9.1 Pensiile de asigurãri sociale: ┌───────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────┬──────────────┐ │ Tipul pensiei: │ Data │ Data │ Data │ Instituţia │ │ │ cererii: │ acordãrii │ suspendãrii │ responsabilã │ │ │ │ │ │ pentru plata │ │ │ │ │ │ pensiilor │ ├───────────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤ │9.1.1 de bãtrâneţe │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤ │9.1.2 de invaliditate │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤ │9.1.3 de vãduv/vãduvã │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤ │9.1.4 de orfan │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤ │9.1.5 de urmaş (pentru │ │ │ │ │ │cei care au decedat │ │ │ │ │ │înainte de 31 │ │ │ │ │ │decembrie 1994) │ │ │ │ │ └───────────────────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴──────────────┘ În cazul 9.1.4 şi 9.1.5 ar trebui specificat: [] pentru tatãl (mama) decedatã: [] pentru altã persoanã decedatã Data decesului: .............. Data decesului: .................. 9.2. Pensiile de stat ale solicitantului ┌───────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────┬──────────────┐ │ Tipul pensiei: │ Data │ Data │ Data │ Instituţia │ │ │ cererii: │ acordãrii │ suspendãrii │ responsabilã │ │ │ │ │ │ pentru plata │ │ │ │ │ │ pensiei │ ├───────────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤ │9.1.1 de bãtrâneţe │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤ │9.2.1 de bãtrâneţe │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤ │9.2.2 de vãduvã/vãduv │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤ │9.2.3 de orfan │ │ │ │ │ └───────────────────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴──────────────┘ 9.3. Solicitantul a fost expertizat ca invalid (a nu se completa pentru tutore)? [] da [] nu Dacã "da", a se indica: Data apariţiei invaliditãţii:............................................. Invaliditatea a fost preconizatã pânã la:................................. Pe termen nelimitat:. [] Punctele 11 şi 12 vor fi completate numai de solicitanţii unor pensii de vãduv/vãduvã 11. Solicitantul creşte copiii defunctului (copii adoptaţi) cu vârste sub 18 ani (sau dacã sunt studenţi la zi cu vârsta sub 19 ani) şi/sau oferã îngrijiri medicale copiilor persoanei decedate (copii adoptaţi) - persoane cu dizabilitãţi din grupul I, care au devenit invalizi la o vãrstã sub 18 ani? Dacã "da", a se menţiona copii (copii adoptaţi) [] da [] nu ┌──────────┬────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐ │ Nume │ Prenume │ Numãrul de identificare │ Grupul de │ │ │ │ personal lituanian sau │ invaliditate │ │ │ │ în lipsa acestuia, data │ │ │ │ │ naşterii │ │ ├──────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ ├──────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ └──────────┴────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘ Un certificat de atestare a studiilor trebuie anexat în cazul copiilor mai sus amintiţi (copii adoptaţi), studenţi la zi cu vârste sub 19 ani. 12. Solicitantul este mama/tatãl tutore mamã vitregã/tatã vitreg copilului pe care ea/el l-a crescut. 13. Sunteţi student la zi ( a se completa numai de solicitanţii cu vârste între 18-24)? [] da [] nu Dacã "da", trebuie anexat certificatul eliberat de instituţia universitarã. Semnãtura .............. Data ...............

┌─────────────────────────────────┐ │ RO 203 fişã suplimentarã 8 CZ │ └─────────────────────────────────┘ INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE CEHE Pentru instituţiile cehe, a se completa urmãtorul tabel pentru copii specificaţi la punctul 15.1 ┌─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬───────────┬────────────┬──────────┐ │Prenumele│Ziua, luna│Prenumele │Prenumele │Perioada de│Perioada în │Numãrul de│ │şi numele│ şi anul │şi numele │şi numele │îngrijire a│care copilul│naştere al│ │copilului│ naşterii │ tatãlui │ mamei │ copilului │este/a fost │copilului │ │ │copilului │ │ │ de la - │în custodia │ *1) │ │ │ │ │ │ pânã la │unei terţe │ │ │ │ │ │ │ │ persoane │ │ │ │ │ │ │ │ sau a unei │ │ │ │ │ │ │ │ instituţii │ │ │ │ │ │ │ │(a se indica│ │ │ │ │ │ │ │ unde şi de │ │ │ │ │ │ │ │ când - pânã│ │ │ │ │ │ │ │ când) │ │ ├─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┴──────────┴──────────┴──────────┴───────────┴────────────┴──────────┤ │ *1) A se indica numai dacã se opteazã pentru pensia de orfan. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Semnãtura ............... Data ...................

┌─────────────────────────────────┐ │ RO 203 fişã suplimentarã 9 SK │

└─────────────────────────────────┘ ARTICOLUL 8 INFORMATII SUPLIMENTARE NECESARE INSTITUŢIILOR SLOVACE Dacã decesul se prezumã a fi cauzat de un accident de muncã, trebuie furnizate şi urmãtoarele informaţii: - despre înregistrarea accidentului de muncã, - despre investigaţia realizatã de inspectoratul de muncã sau poliţie şi eventual hotãrârea judecãtoreascã Accidentul de muncã a fost singura cauzã a decesului ? [] da [] nu Activitatea în timpul cãreia a survenit decesul: [] În timpul desfãşurãrii activitãţilor profesionale (zilnice) [] În timpul activitãţilor care au o legãturã directã cu profesia lucrãtorului [] În timpul deplasãrii cãtre sau de la locul de muncã [] În timpul deplasãrii cãtre sau de la bufet, cantinã sau alt loc similar A se preciza locul accidentului de muncã: [] locul de muncã [] teritoriul angajatorului [] în afara teritoriului angajatorului Dacã decesul se prezumã a fi cauzat de o boalã profesionalã, trebuie furnizate şi urmãtoarele informaţii: - confirmarea de la departamentul de medicinã de muncã sau o altã instituţie asemãnãtoare, împreunã cu data diagnosticului şi/sau data originii bolii profesionale, - confirmarea legãturii între deces şi boala profesionalã, ex: dacã boala a fost singura cauzã a decesului. Semnãtura ............. Data .................

┌──────────────────────────────────┐ │ RO 203 fişã suplimentarã 10 CH │ └──────────────────────────────────┘ INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ELVEŢIENE ┌────┐ │ 1. │ Informaţii privind asiguratul decedat ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume (pct. 2.1): ....................................................... │ │ │ │ Prenume (pct. 2.3): ..................................................... │ │ │ │ Data naşterii (pct. 4.1): ................................... ........... │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2. Dacã asiguratul decedat era cetãţean elveţian, a se indica locul │ │ de origine:.............................................................. │ │ şi data obţinerii cetãţeniei elveţiene:.................................. │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 3. │ Informaţii privind reşedinţa asiguratului decedat pe teritoriul Elveţiei: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Locul: de la (lunã/an) la (lunã/an) Categoria permisului │ │ de reşedinţã │ │ ............ ............... .............. ........................... │ │ ............ ............... .............. ........................... │ │ ............ ............... .............. ........................... │ │ ............ ............... .............. ........................... │ │ ............ ............... .............. ........................... │ │ ............ ............... .............. ........................... │ │ Vã rugãm ataşaţi copiile certificatelor de reşedinţã sau permiselor │ │ de reşedinţã. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 4. │ A se completa dacã asiguratul decedat a fost cãsãtorit/cãsãtoritã: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Prima cãsãtorie A doua cãsãtorie A treia cãsãtorie │ │4.1 Cãsãtorie încheiatã în: ............ .............. ................ │ │ │ │4.2 Desfãcutã prin divorţ în: .......... .............. ................ │ │ │ │4.3 Informaţii referitoare la soţ, fostul soţ sau soţul decedat │ │ │ │ Nume şi prenume: ............. .............. ................ │ │ │ │ Nume la naştere: ............. .............. ................ │ │ │ │ Data naşterii: ............. .............. ................ │ │ │ │ Data decesului: ............. .............. ................ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 5. │ Informaţii privind reşedinţã pe teritoriul Elveţiei al soţului, │ │ al oricãruia dintre foştii soţi sau al soţului decedat în timpul │ │ cãsãtoriei: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume şi Locul de de la la Categoria permisului │ │ prenume: reşedinţã: (lunã/an): (lunã/an): de reşedinţã │ │ │ │ ............ ............. .......... .......... ........................ │ │ ............ ............. .......... .......... ........................ │ │ ............ ............. .......... .......... ........................ │ │ ............ ............. .......... .......... ........................ │ │ ............ ............. .......... .......... ........................ │ │ ............ ............. .......... .......... ........................ │ │ Vã rugãm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţã ale permiselor │ │ de reşedinţã. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6. Solicitantul (vãduvul/vãduva) a fost cãsãtorit de mai multe ori ? │ │ [] da [] nu │ │ │ │Dacã "da", a se indica durata cãsãtoriei/cãsãtoriilor: │ │ Prima cãsãtorie A doua cãsãtorie A treia cãsãtorie│ │6.1 Cãsãtorie încheiatã în: ............. ................ ................. │ │ │ │6.2 Desfãcutã prin divorţ în: ........... ................ ................. │ │ │ │6.3 Data decesului soţului: ............. ................ ................. │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 7. │A se completa pentru copii aparţinând unor pãrinţi separaţi sau divorţaţi: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Data │ │ Nume: Prenume: naşterii: Custodie: │ │ ........ ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ........ ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ........ ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ........ ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ........ ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 8. │ A se completa pentru solictanţii (vãduv/vãduvã) care, la data decesului │ │ soţului, nu aveau copii, nici copii adoptivi. ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Au locuit la acelaşi domiciliu împreunã cu unul sau mai mulţi copii ai │ │ soţului, la data decesului acestuia/acesteia ? │ │ [] da [] nu │ │ │ │ Dacã "da": Nume: Prenume: Data naşterii: │ │ ......... .......... ........... │ │ ......... .......... ........... │ │ ......... .......... ........... │ │ ......... .......... ........... │ │ ......... .......... ........... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Semnãtura ............... Data ...................

┌──────────────────────────────────┐ │ RO 203 fişã suplimentarã 11 PL │ └──────────────────────────────────┘ INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE POLONEZE A se completa de cãtre solicitant şi anexa formularului E 203 ┌────┐ │ 1. │Date personale despre ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume: ................................................................ │ │ │ │1.2 Nume la naştere: ..................................................... │ │ │ │1.3 Prenume: .............................................................. │ │ │ │1.4 Data naşterii:......................................................... │ │ │ │1.5 Numãrul NIP: .......................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 2. │ Informaţii privind vãduva/vãduvul care solicitã pensie de urmaş din │ │ Polonia ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Exista o comunitate conjugalã pânã la data morţii soţului ? │ │ [] da [] nu │ │ │ │ Dacã nu a existat o comunitate conjugalã sau soţii erau divorţaţi sau │ │ separaţi, vã rugãm precizaţi: │ │ │ │2.2 Dreptul de a primi o pensie alimentarã fusese deja stabilit ? │ │ [] da [] nu │ │ │ │ În caz afirmativ, vã rugãm anexaţi hotãrârea judecãtoreascã (decizie sau │ │înţelegere) sau orice document oficial, reprezentând baza acordãrii pensiei │ │alimentare. │ │ │ │2.3 Vã rugãm precizaţi PESEL sau numãrul NKP:.............................. │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 3. │ Informaţii privind pãrinţii care solicitã o pensie de urmaş din Polonia ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Asiguratul decedat contribuia direct la întreţinerea solicitantului │ │ înaintea decesului ? │ │ [] da [] nu │ │ │ │3.2 În caz afirmativ, vã rugãm furnizaţi detalii:.......................... │ │ │ │3.3 Solictantul a crescut un copil al asiguratului decedat pânã la vârsta de │ │ 16 ani sau, în condiţiile în care copilul urmase cursurile unei şcoli, │ │ pânã la vârsta de 18 ani? │ │ [] da [] nu │ │ │ │3.4 Solicitantul avea în îngrijire un copil care se aflã în incapacitate de │ │ muncã totalã şi în imposibilitatea de a se autoîntreţine sau este în │ │ incapacitate totalã de muncã şi are dreptul de a primi o pensie de urmaş?│ │ [] da [] nu │ │ │ │În caz afirmativ vã rugãm precizaţi prenumele şi numele copilului:.......... │ │Vã rugãm precizaţi PESEL sau numãrul NKP:................................... │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 4. │Informaţii privind copii care solicitã o pensie de urmaş în Polonia: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 │ │ ┌─────────┬──────────┬────────┬──────────┬───────┬─────────────────────┐│ │ │Nume şi │ Data │Numãrul │Relaţii │Numele │ Copilul se aflã în ││

│ │prenume: │naşterii: │PESEL: │familiale │şcolii │incapacitate de muncã││ │ │ │ │ │ *1) │ │şi de autoîntreţinere││ │ │ │ │ │ │ │sau este în incapaci-││ │ │ │ │ │ │ │tate totalã de muncã?││ │ ├─────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────────────┤│ │ ├─────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────────────┤│ │ ├─────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────────────┤│ │ ├─────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────────────┤│ │ ├─────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────────────┤│ │ ├─────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────────────┤│ │ └─────────┴──────────┴────────┴──────────┴───────┴─────────────────────┘│ │ │ │4.2 În cazul copiilor crescuţi şi întreţinuţi pânã la vârsta de 18 ani, │ │ nepoţilor, fratelui/fraţilor, sorei/surorilor sau altui copil, incluzând │ │ copii proveniţi din familii adoptive, vã rugãm indicaţi urmãtoarele: │ │ │ │ data exactã a încredinţãrii acestora pentru a fi crescuţi şi │ │ întreţinuţi:..................................... │ │ │ │ Pãrinţii copiilor sunt în viaţã? │ │ [] da [] nu │ │ │ │ În caz afirmativ, vã rugãm rãspundeţi la urmãtoarele întrebãri: │ │ Sunt capabili sã întreţinã un copil? │ │ [] da [] nu │ │ │ │ Defunctul sau soţul acestuia/acesteia era tutorele al copilului, numit prin │ │ hotãrâre judecãtoreascã ? │ │ [] da [] nu │ │ │ │ Copilul este îndreptãţit sã primeascã o pensie ca urmare a decesului │ │ pãrinţilor ? │ │ [] da [] nu │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 5. │ Pentru a stabili cuantumul pensiei în cadrul sistemului general de │ │ asigurãri sociale, solicitantul cere ca urmãtoarele sã fie acceptate ca │ │ bazã de evaluare a prestaţiei defunctului: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau de │ │bãtrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia │ │polonezã, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, selectaţi din │ │ultimii 20 de ani calendaristici, care precedã anul în care solicitarea a │ │fost înregistratã, ex: de la......pânã la........ *2) │ │ │ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau de │ │bãtrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia │ │polonezã, pe durata a 20 ani calendaristici anteriori anului de înregistrare │ │a solicitãrii, selectaţi din întreaga perioadã de asigurare *2) │ │ │ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau de │ │bãtrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia │ │polonezã, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, care precedã anul │ │în care defunctul a început sã fie, pentru prima datã, asigurat în strãinã- │ │tate, dacã defunctul nu a fost asigurat în Polonia timp de 20 de ani calen- │ │daristici, care precedã anul în care solicitarea a fost înregistratã. │ │ │ │ [] Baza de evaluare a contribuţiilor în conformitate cu legislaţia polonezã│ │din perioada în care defunctul era subiectul unei asigurãri. │ │ │ │ [] Baza de evaluare pentru pensia de bãtrâneţe sau pensia de invaliditate a│ │decedatului. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 6. │ Pentru a stabili cuantumul pensiei de urmaş în cadrul sistemului general │ │ de asigurãri sociale pentru agricultori, vã rugãm rãspundeţi rãspunde la │ │ urmãtoarele întrebãri: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Solicitantul adult (sau soţul sãu/soţia sa) este proprietar (co-proprie- │ │ tar) sau administrator al unei ferme? │ │ │ │ [] da [] nu │ │ │ │6.2 În caz afirmativ, vã rugãm precizaţi suprafaţa fermei (în hectare):..... │

│ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 7. │ Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de urmaş din Poliţie, vã │ │ rugãm completaţi pct. 2-4 şi indicaţi urmãtoarele: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 [] Numele unitãţii unde ofiţerul defunct/dispãrut îşi desfãşura activi- │ │tatea sau unde a fost trecut în rezervã, categoria activitãţii şi data │ │trecerii în rezervã ........................................................ │ │ │ │Referitor la decesul ofiţerului, existã/exista o cerere înregistratã în │ │scopul acordãrii şi plãţii unor indemnizaţii compensatorii pentru acoperirea │ │unor accidente sau boli aflate în conexiune directã cu activitatea │ │desfãşuratã ? │ │ │ │ [] da [] nu │ │ │ │ Referitor la decesul ofiţerului, a fost intentat vreun proces penal legat │ │de activitatea acestuia ? │ │ │ │ [] Decesul sau dispariţia ofiţerului s-a produs în timpul exercitãrii │ │activitãţii profesionale în afara teritoriului polonez ? │ │ │ │ [] da [] nu │ │ │ │7.2 Pentru a instrumenta cererea pentru o pensie de poliţist, solicitantul │ │declarã cã: │ │ │ │ [] primeşte [] nu primeşte │ │ │ │O pensie polonezã, pensie de magistrat eliberat din funcţie, pensie de urmaş │ │dupã un magistrat eliberat din funcţie, prestaţie de pre-pensie sau o pres- │ │taţie în bani plãtitã din Fondul pentru Şomaj. Dacã acesta/aceasta "primeşte"│ │vã rugãm specificaţi numãrul prestaţiei, data de la care aceastã prestaţie │ │este plãtitã şi numele instituţiei plãtitoare:.............................. │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 8. │ Pentru a instrumenta cererea unei pensii miltare de urmaş , solicitantul │ │ ar trebui sã precizeze urmãtoarele: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] Numele unitãţii militare unde militarul de carierã defunct/dispãrut îşi │ │desfãşura activitatea sau unde a fost trecut în rezervã şi data trecerii în │ │rezervã:................................................................. │ │ │ │ [] În condiţiile în care decesul militarului trecut în rezervã a survenit: │ │ │ │ a) ca rezultat al unui accident apãrut în timpul serviciului militar activ │ │sau datoritã unei boli aflatã în strãnsã legãturã cu anumite condiţii sau │ │particularitãţi ale serviciului militar: │ │ [] da [] nu │ │ │ │ b) ca rezultat al leziunilor sau bolilor survenite în timpul serviciului │ │militar activ │ │ [] da [] nu │ │ │ │ Decesul sau dispariţia ofiţerului a survenit în timpul exercitãrii │ │serviciului militar în afara teritoriului Poloniei ? │ │ [] da [] nu │ │ │ │ În cazul solicitãrii unei pensii militare de urmaş acordatã unui urmaş al │ │soldatului profesionist dispãrut, vã rugãm anexaţi un document care sã ateste│ │dispariţia acestuia │ │ │ │ ..................... .................................... │ │ Data Semnãtura solicitantului │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Semnãtura ................ Data ................. -------- *1) În timpul completãrii formularului, se vor specifica relaţiile familiale prin intermediul unei scrisori: (a) copii: proprii, ai soţului şi adoptaţi;

(b) înfiaţi în scopul creşterii şi întreţinerii pânã la vârsta de 18 ani, nepoţi, frate/fraţi, sorã/surori şi alţi copii, inclusiv copii din cadrul unei familii adoptive. *2) În cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaţile despre baza de evaluare pentru contribuţia la asigurãri sociale sau pentru asigurarea de bãtrâneţe şi de invaliditate sau adeverinţa de salarizare emisã de angajator sau de succesorul în drepturi, cardul de asigurare care conţine cuantumul remuneraţiei primite trebuie anexat. Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii legalizate de instituţii de asigurãri strãine, notar sau consulul RP. În cazul persoanelor independente, a se preciza numãrul contului bancar al contribuabilului sau dacã afacerea a fost desfãşuratã înainte ca asigurarea socialã sã fie obligatorie, este necesar un certificat de organizare socialã şi profesionalã (ex: breasla ucenicilor).

┌──────────────────────────────────┐ │ RO 203 fişã suplimentarã 12 BE │ └──────────────────────────────────┘ INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE BELGIENE 1. Soţul/soţia defunctului studiazã în Belgia în sau dupã anul celei de-a 20-a aniversãri ? [] da [] nu Dacã rãspunsul este afirmativ, a se preciza perioada studiilor: de la.............. pãnã la................ 2. A se completa de cãtre persoanele care au fost cãsãtorite mai mult decât o singurã datã: Prima cãsãtorie: încheiat:...................... data separãrii (*)....................... dizolvat, data divorţului .......... data decesului soţului/soţiei............ soţia/soţul Nume, prenume.................................... data naşterii:......... cetãţenie:............... A doua cãsãtorie: încheiat:..................... data separãrii (*)...................... dizolvat, data divorţului: ......... data decesului soţului/soţiei........... soţia/soţul Nume, prenume.................................... data naşterii:.......... cetãţenie:.............. A treia cãsãtorie: încheiat:.................... data separãrii (*)...................... dizolvat, data divorţului:.......... data decesului soţului/soţiei........... soţia/soţul Nume, prenume.................................... data naşterii:........... cetãţenie:............. 3. A se completa de cãtre persoanele care în momentul de faţã sunt vãduve sau divorţate: Prima cãsãtorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedatã a fost salariat în Belgia ? [] da [] nu Dacã "da", în cadrul cãrui sistem ? [] lucrãtor independent [] salariat [] autoritãţi publice A doua cãsãtorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedatã a fost salariat în Belgia ? [] da [] nu Dacã "da", în cadrul cãrui sistem? [] lucrãtor independent [] salariat [] autoritãţi publice A treia cãsãtorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedatã a fost salariat în Belgia ? [] da [] nu Dacã "da", în cadrul cãrui sistem ?

[] lucrãtor independent [] salariat [] autoritãţi publice Semnãtura .............. Data .................... -------- (*) Data separãrii reprezintã data de la care soţii nu mai locuiesc oficial la aceeaşi adresã

┌──────────────────────────────────┐ │ RO 203 fişã suplimentarã 13 FI │ └──────────────────────────────────┘ INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE FINLANDEZE Paragraful 11 Soţul supravieţuitor 1. Nume (paragraful 11.1):................................................. 2. Prenume (paragraful 11.2):.............................................. 3. Numãrul de identitate finlandez (dacã este cunoscut):................... 4. Numãrul asigurãrii la instituţia de instrumentare:...................... 5. Activitatea soţului supravieţuitor:..................................... 5.1. Dacã soţul supravieţuitor a lucrat în ţara unde se aflã instituţia de instrumentare, a se anexa formularul E 205. 5.2. Vã rugãm precizaţi ţãrile unde soţul supravieţuitor şi-a desfãşurat activitatea: ........................................................................... 6. Dacã solicitantul este fostul soţ, vã rugãm anexaţi copia înţelegerii pentru întreţinere. 7. Categoria pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului: ........................................................................... 8. Cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului la data decesului asiguratului: ........................................................................... Sau 9. A se estima cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului la data decesului asiguratului, dacã solicitantul era încã în activitate: ........................................................................... 10. Categoria pensiei proprii de urmaş acordatã pe criteriul reşedinţei: ........................................................................... 11. Cuantumul pensiei proprii de urmaş acordatã pe criteriul reşedinţei la data decesului asiguratului: ........................................................................... 12. Categoria pensiei de activitate a defunctului la data decesului: ........................................................................... 13. Cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului: ........................................................................... sau 14. A se estima cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului, dacã acesta era încã în activitate: ........................................................................... Semnãtura ................. Data ......................... Partea a-III-a - Anexa 3

Casa Naţionalã de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale Casa de Pensii a Judeţului ______________ ┌────────┐ │ RO 204 │ └────────┘ INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE INVALIDITATE

Persoana interesatã completeazã acest formular, cu informaţiile pe care le cunoaşte, asumându-şi veridicitatea celor declarate prin semnãturã. Prezentul formular face parte integrantã din dosarul de pensie al lucrãtorului migrant. Pe baza celor declarate prin intermediul acestui formular, casele teritoriale de pensii completeazã formularul E 202. ┌────┐ │ 1. │ Instituţia cãreia îi este adresat formularul (casa judeţeanã de pensii) ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire: ............................................................ │ │ │ │1.2 Adresa *3): .......................................................... │ │ ...................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. Informaţii privind subsemnatul (asiguratul) *3a) ┌────┐ │ 2. │ ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume de familie *4): ................................................. │ │ │ │2.2 Nume la naştere *4): ................................................. │ │ │ │2.3 Prenume *5): ......................................................... │ │ │ │2.4 Nume purtate anterior *6): ........................................... │ │ │ │2.5 Sex *7): ............................................................. │ │ │ │2.6 Numele şi prenumele tatãlui *8): ..................................... │ │ │ │2.7 Numele şi prenumele mamei la naştere *8): ............................ │ │ │ │2.8 Stare civilã: │ │ │ │ [] necãsãtorit [] divorţat *9) [] separat │ │ │ │ [] Începând cu data [] Începând cu data │ │ de .......*10) de ........*10) │ │ │ │ [] cãsãtorit [] recãsãtorit *9) [] vãduv sau vãduvã │ │ │ │ [] Începând cu data [] Începând cu data [] Începând cu data │ │ de .........*10) de .......*10) de .......*10) │ │ │ │ [] care convieţuieşte cu o altã persoanã │ │ │ │ Începând cu data de .............. *11) *12) *13) │ │ │ │ 2.9 Codul fiscal *14): .................................................. │ │ şi codul fiscal al districtului: .................................... │ │ │ │ 2.10 Nr. asigurãrii *2) *15): ........................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3. Cetãţenie *16) *17): .................................................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 4. │ Detalii despre naştere *18) ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Data naşterii *18): .................................................... │ │ │ │4.2 Locul naşterii *19): ................................................... │ │ │ │4.3 Provincia, departamentul, regiune *20): ................................ │ │ │ │4.4 Ţara *21): ............................................................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 5. │ Adresa şi detalii bancare ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 Adresa *3) *22) *23): ................................................. │ │ ....................................................................... │ │ │ │5.2 Detaliile bancare sau adresa pentru plata directã: .................... │

│ │ │ Numele subsemnatului aşa cum este înregistrat la bancã:................ │ │ │ │ Denumirea bãncii: ..................................................... │ │ │ │ Adresa bãncii: ........................................................ │ │ │ │ Cod de identificare bancarã (BIC/SWIFTT): ............................. │ │ │ │ Numãrul de cont internaţional bancar (IBAN): .......................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 6. │ ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numãr de asigurare la instituţia de înregistrare: ..................... │ │ │ │6.2 Numãrul de referinţã al dosarului la instituţia care instrumenteazã │ │ cererea: ................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 7. │ ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Data la care a fost determinat începutul invaliditãţii: ............... │ │ │ │7.2 Data de început a incapacitãţii de muncã, urmatã de invaliditate: ......│ │ │ │7.3 Subsemnatul │ │ │ │ [] desfãşor încã [] nu mai desfãşor │ │ │ │ [] o activitate [] o activitate în [] o activitate │ │ salarialã calitate de funcţionar independentã │ │ public *23a) │ │ │ │7.4 Dacã persoana desfãşoarã o activitate salarialã sau o activitate ca │ │ funcţionar public *23a) *24) │ │ │ │ Cuantumul salariului: .................................... │ │ │ │ Numãrul de ore lucrate: .................................. │ │ │ │7.5 Data încetãrii activitãţii profesionale │ │ │ │ [] în calitate de lucrãtor salariat: ................. │ │ │ │ [] în calitate de lucrãtor independent: .............. │ │ │ │ [] ca funcţionar public *23a): ....................... │ │ │ │7.6 Natura acestei activitãţi *24a): │ │ │ │ Dacã desfãşoarã o activitate ca lucrãtor independent, indicaţi cuantumul│ │ venitului profesional *25): ...................... │ │ │ │7.7 Natura acestei activitãţi: ............................................ │ │ │ │7.8 Alte resurse cunoscute (cuantum şi naturã) *26): ...................... │ │ │ │7.9 [] Declar cã nu are niciun venit *27). │ │ │ │7.10 Invaliditatea │ │ │ │ [] este prezumatã [] nu este prezumatã a fi fost cauzatã de un terţ │ │ responsabil. │ │ │ │ [] rezultã [] nu rezultã dintr-un accident de muncã sau boalã │ │ profesionalã *28). │ │ │ │ [] rezultã [] nu rezultã dintr-un accident care nu are legãturã │ │ cu munca sau cu boala profesionalã *29). │ │ │ │ [] rezultã [] nu rezultã din leziuni sau afecţiuni provocate sau│ │ apãrute în timpul desfãşurãrii profesiei *28a). │ │ │ │ [] rezultã [] nu rezultã dintr-un accident legat de exercitarea │ │ profesiei sau o boalã profesionalã în conexiune cu│ │ condiţiile particulare de exercitare a profesiei │ │ *28a). │

│ │ │ [] este prezumatã [] nu este prezumatã a fi fost cauzatã de solicitant │ │ în mod intenţionat *50) │ │ │ │7.11 La data debutului incapacitãţii de muncã │ │ │ │ [] eram asigurat la asigurarea de invaliditate a lucrãtorilor │ │ │ │ [] eram asigurat la asigurarea de invaliditate a altor persoane │ │ │ │ [] nu eram asigurat la asigurarea de invaliditate │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 8. │ ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 De la debutul incapacitãţii de muncã │ │ │ │ [] am urmat cursuri de recuperare a capacitãţii de muncã │ │ │ │ [] nu am urmat cursuri de recuperare a capacitãţii de muncã │ │ │ │ [] am fost supus unei reconversii profesionale │ │ │ │ [] nu am fost supus unei reconversii profesionale │ │ │ │8.2 In caz afirmativ, a se preciza in vederea cãrui loc de muncã: ......... │ │ │ │8.3 Angajatorul pentru care am ocupat acest nou loc de muncã: ............ │ │ │ │ Denumirea angajatorului sau firmei: .................................. │ │ │ │ Adresã *3): .......................................................... │ │ │ │8.4 Data începerii şi terminãrii ocupãrii sale (IBAN): │ │ ............................................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 9. │ ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Subsemnatul am solicitat beneficiez de │ │ urmãtoarele urmãtoarele │ │ prestaţii prestaţii │ │ │ │9.2 Continuarea plãţii salariului în caz de boalã [] [] │ │ │ │9.3 Prestaţii în bani pentru incapacitate de │ │ muncã în cadrul asigurãrilor de boalã [] [] │ │ │ │9.4 Alocaţii de recuperare a capacitãţii de muncã [] [] │ │ │ │ Alocaţii în caz de reconversie [] [] │ │ │ │9.5 Pensie de invaliditate *30) [] [] │ │ │ │9.6 Pensie de bãtrâneţe *30) [] [] │ │ │ │9.7 Pensie de urmaş *30) [] [] │ │ │ │9.8 Prestaţii ca urmare a unui accident de muncã │ │ sau a unei boli profesionale [] [] │ │ │ │9.9 Prestaţii de şomaj sau de pensie anticipatã [] [] │ │ │ │9.10 Prestaţii pentru asistenţa din partea unei │ │ terţe persoane *31) [] [] │ │ │ │9.11 Prestaţii familiale *32) [] [] │ │ │ │9.12 Rambursarea contribuţiilor [] [] │ │ │ │9.13 Transferul contribuţiilor *33) [] [] │ │ │ │9.14 Alte prestaţii (vã rugãm precizaţi) [] Da [] Nu │ │ │ │9.15 Instituţia(-ţii) responsabilã (responsabile) pentru │ │ plata prestaţiilor menţionate la punctele 9.2 - 9.11 │ │ (denumirea, adresa *3), numãrul prestaţiei): │

│ │ │ 9. ............................................................ │ │ 9. ............................................................ │ │ 9. ............................................................ │ │ 9. ............................................................ │ │ │ │9.16 Informaţii suplimentare privind prestaţiile menţionate la │ │ punctele 9.2 - 9.11 │ │ ┌────────────┬──────────────────────┬──────────────────┬────────────────┐│ │ │ Prestaţii │ Numãr de referinţã │ Perioada sau │ Cuantum ││ │ │ │ al dosarului │ data acordãrii │ ││ │ ├────────────┼──────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤│ │ │ │ │ │[] zilnic ││ │ │ │ │ │[] sãptãmânal ││ │ │ │ │ │[] lunar ││ │ │ │ │ │[] anual ││ │ │9. ......... ...................... .................. ............... ││ │ │ │ │ │[] zilnic ││ │ │ │ │ │[] sãptãmânal ││ │ │ │ │ │[] lunar ││ │ │ │ │ │[] anual ││ │ │9. .........│......................│..................│............... ││ │ │ │ │ │[] zilnic ││ │ │ │ │ │[] sãptãmânal ││ │ │ │ │ │[] lunar ││ │ │ │ │ │[] anual ││ │ │9. .........│......................│..................│............... ││ │ └────────────┴──────────────────────┴──────────────────┴────────────────┘│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informaţii privind membrii de familie ai subsemnatului ┌────┐ │ 11.│ [] Soţul *13) *17) *35) [] Partenerul coabitant *11) ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │11.1 Nume de familie *4): │ │ .................................................................... │ │ │ │ Numãrul de identificare/asigurare *2) *15) *17): │ │ ............................................................ │ │ │ │11.2 Prenume: ........................................................ │ │ │ │ Nume purtate anterior: ............................................. │ │ │ │11.3 Data naşterii: ...................................................... │ │ │ │ Locul naşterii *19): ............................................... │ │ │ │11.4 Adresã *3): ........................................................ │ │ .................................................................... │ │ .................................................................... │ │ │ │11.5 Data cãsãtoriei /începerii convieţuirii: ............................ │ │ │ │ Persoana asiguratã locuieşte la acelaşi domiciliu cu soţul sau │ │ partenerul? │ │ │ │ [] Da, de la data: ............................... │ │ │ │ [] Nu: ........................................... │ │ │ │ [] Nu mai locuieşte, de la data: ................. │ │ │ │11.6 Soţul/Partenerul [] desfãşoarã [] nu desfãşoarã o │ │ activitate profesionalã│ │ │ │ [] realizeazã [] nu realizeazã alte │ │ venituri │ │ │ │11.7 In caz afirmativ, cuantumul veniturilor este: │ │ │ │ [] pe sãptãmânã *36) ..... [] pe lunã *37) ...... [] pe an *38) ...... │ │ │ │11.8 Soţul/Partenerul │ │ │ │ [] a depus o cerere de pensie în sistemul │ │ │

│ [] salariaţilor │ │ │ │ [] funcţionarilor publici*38a) │ │ │ │ [] lucrãtorilor independenţi │ │ │ │ [] este titularul unei pensii [] nu este titularul unei pensii │ │ │ │ În caz afirmativ, a se indica: │ │ │ │11.9 Tipul pensiei: ..................................................... │ │ │ │11.10 Numãrul pensiei *17): ................................................ │ │ │ │11.11 Instituţia responsabilã de platã: .................................... │ │ ...................................................................... │ │ │ │11.12 Cuantum [] lunar [] trimestrial [] anual : .............. │ │ │ │11.13 Soţul/partenerul [] beneficiazã [] nu beneficiazã de │ │ alte prestaţii *39) │ │ │ │ [] şomaj [] boalã [] invaliditate [] altele │ │ │ │11.14 Data acordãrii dreptului la prestaţii: .............................. │ │ │ │11.15 Cuantum [] lunar [] trimestrial [] anual: ................ │ │ │ │11.16 Alte resurse cunoscute: Natura: ................................ │ │ │ │ Cuantum *40): .......................... │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 12.│ Copii *13) *17) ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │12.1 Nume *4) *17) Prenume Locul şi data naşterii, Gradul de │ │ cãsãtoriei sau rudenie (ex. │ │ decesului *41) copil propriu, │ │ copil adoptat, │ │ copil vitreg) │ │ 1. ......... ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ 2. ......... ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ 3. ......... ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ 4. ......... ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 13.│ Ascendenţi şi alţi membrii ai gospodãriei *47) ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │13.1 Nume *4) Prenume Data naşterii Legãtura de rudenie │ │ │ │ 1. ......... ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ 2. ......... ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ 3. ......... ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ 4. ......... ............ .................. ................... │

│ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ ............ ............ .................. ................... │ │ │ │13.2 Adresa *3) *44): ............................................... │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ │ │13.3 Observaţii: .................................................... │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Informaţii diverse ┌────┐ │ 14 │ ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │14.1 Documente anexate în sprijinul cererii de ____________________ │ │ ............................................................. │ │ ............................................................. │ │ ............................................................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 15 │Date despre persoana care completeazã formularul RO 204 ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │15.1 Nume şi prenume: .................................................... │ │ │ │15.2 Adresa *3): ......................................................... │ │ ..................................................................... │ │ │ │15.3 Semnãtura .................... 15.4 Data ............................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ INSTRUCŢIUNI Acest formular trebuie sã fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate. Cuprinde 8 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimatã, chiar dacã nu conţine informaţii relevante. NOTE *1) Sigla ţãrii cãreia aparţine instituiţia care completeazã formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehã; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia. *2) Dacã formularul este trimis unei instituţii din Cehia, a se preciza numãrul naşterii; în cazul instituţiilor cipriote, pentru cetãţenii ciprioţi, se va preciza numãrul cipriot de identificare, în cazul cetãţenilor strãini, numãrul Certificatului de înregistrare a Strãinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacã formularul este trimis unei instituţii daneze, a se preciza numãrul CPR; dacã formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza numãrul de identificare din registrul de evidenţã a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numãrul personal (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numãrul personal de identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numãrul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numãrul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numãrul de identitate; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetãţeni, a se preciza numãrul cardului de identitate iar, în cazul cetãţenilor strãini, numãrul maltez de securitate socialã; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numãrul personal de identificare (f°dselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numãrul naţional de securitate socialã (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurãri pentru pensii, a se indica numãrul de asigurare (VSNR) iar pentru instituţiile din cadrul regimului de securitate socialã al funcţionarilor publici, se va indica numãrul personal de identificare (PRS-Kehn- Nr); pentru instituţiile spaniole, în cazul cetãţenilor spanioli, a se indica numãrul care apare pe cardul naţional de identitate (D.N.I.) sau numãrul de identificare al strãinilor (N.I.E.), în cazul strãinilor; pentru instituţiile austriece, a se indica numãrul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numãrul de referinţã al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cãrora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate socialã; în cazul persoanelor care solicitã o pensie polonezã pentru prima oarã, se va introduce menţiunea PESEL şi se va indica numãrul NIP sau NKP (numãrul NKP - în cazul în care persoana în cauzã este supusã sistemului de asigurãri sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care aceste numere nu existã, se vor indica seria şi numãrul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi numãrul de înregistrare în cadrul sistemului general de pensii pentru persoanele asigurate în sistemul portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numãrul naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numãrul de referinţã al dosarului, dacã e cunoscut, iar numãrul de

la nota 17 este omis; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numãrul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). *3) Stradã, numãr, cod poştal, localitate, ţarã, numãr de telefon. *3a) Pentru Germania şi Austria, noţiune de "asigurat" acoperã atât asiguraţii sistemului general, cât şi funcţionarii publici şi persoanele asigurate într-un sistem special. Noţiunea de " pensie " cuprinde şi pensiile plãtite funcţionarilor. În cazul Poloniei, termenul "persoane asigurate" se referã, de asemenea, la persoanele care sunt subiecte ale unor sisteme speciale *4) - Numele de familie include numele uzual sau numele dobândit prin cãsãtorie. - Numele dat la naştere trebuie sã fie totdeauna precizat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie, specificaţi menţiunea " idem ". - Expresiile "zis", "alias" şi prefixele trebuie sã aparã integral, în ordinea în care sunt specificate pe certificatul de naştere. - Dacã formularul este completat de o instituţie olandezã şi dacã asiguratul sau solicitantul îndreptãţit este o femeie cãsãtoritã sau care a fost cãsãtoritã, a se preciza, numele soţului prezent sau al ultimului fost soţ pentru nume curent, şi ca nume la naştere, numele de fatã. - Pentru cetãţenii spanioli, a se preciza cele douã nume date la naştere. - Pentru cetãţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fatã) în ordinea stãrii civile aşa cum apar pe cartea de identitate sau în paşaport. *5) A se preciza toate prenumele în ordinea înscrierii în certificatul de naştere. *6) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare de pseudonime intrate în limbajul curent; expresiile "zis" şi "alias" şi eventualele prefixe trebuie sã aparã integral şi în ordinea înscrierii pe certificatul de naştere. *7) M = masculin, F = feminin. *8) Aceastã informaţie este solicitatã în cazul în care lucrãtorul are cetãţenie spaniolã sau în cazul în care formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, elene, maghiare sau poloneze indiferent de cetãţenia lucrãtorului. *9) A se completa în mãsura posibilului dacã formularul este trimis instituţiilor germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, suedeze, finlandeze, din Liechtenstein sau norvegiene. *10) Pentru instituţiile belgiene, olandeze, poloneze, suedeze, din Regatul Unit, finlandeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi data, lângã rubrica corespunzãtoare. *4) *11) Pentru instituţiile belgiene, olandeze, finlandeze, islandeze şi norvegiene *4) *12) Aceastã informaţie este bazatã pe o declaraţie a interesatului. În cazul Olandei, trebuie ştiut cã, în conformitate cu Algemene Nabestaandenwet (Legii Generale de Asigurãri şi pentru bãtrâneţe), persoanele urmãtoare sunt considerate "cãsãtorite": persoanele necãsãtorite de acelaşi sex sau de sexe diferite care trãiesc permanent sub acelaşi acoperiş, cu exepţia situaţiei în care acestea sunt rude de gradul I sau II. "A trãi sub acelaşi acoperiş" înseamnã cã douã persoane necãsãtorite împart cheltuielile de întreţinere, fiecare contribuind în mod direct la acestea sau participã în alt mod. În cadrul legislaţiei finlandeze persoanle de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de "cãsãtorit". *13) Pentru instituţiile norvegiene, a se completa şi E 204/fişã suplimentarã 4. Pentru instituţiile elveţiene, a se completa şi formularul E 204/ fişã suplimentarã 5. Dacã formularul este adresat instituţiilor lituaniene, a nu se completa partea B dar, a se completa paginã suplimentarã 6. *14) A se completa doar dacã formularul este adresat unei instituţii portugheze sau slovene. *15) Pentru instituţiile olandeze, a se preciza numãrul Sofi dacã se cunoaşte. Pentru instituţiile belgiene, precizaţi numãrul naţional de securitate socialã (NISS). *16) Eventual a se preciza data obţinerii cetãţeniei. *17) Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetãţenilor spanioli a se preciza numãrul înscris pe cardul naţional de identitate DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) în cazul cetãţenilor strãini, în ambele cazuri dacã existã, chiar dacã acestea sunt expirate. Dacã aceste documente nu existã, menţionaţi "niciunul". În cazul cetãţenilor sloveni, a se preciza numãrul personal de identificare EMSO. Pentru instituţiile malteze, în cazul cetãţenilor maltezi, a se preciza numãrul cardului de identitate, dacã nu este vorba de un cetãţean maltez, a se preciza numãrul de securitate socialã maltez. *18) Ziua şi luna sunt exprimate în douã cifre, anul în patru cifre (spre exemplu: 1 august 1921 = 01.08.1921). *19) Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numãrul arondismentului (spre exemplu: Paris 14). Pentru localitãţile portugneze a se preciza de asemenea parohia şi autoritatea localã. *20) Informaţie obligatorie pentru asiguraţii de cetãţenie spaniolã, francezã sau italianã; aceastã rubricã conţine, în funcţie de fiecare ţarã, apartenenţa teritorialã a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, dacã locul (comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacã asiguratul îl cunoaste, în acest caz "59". Informaţia completã introdusã va fi deci "Nord 59"). Pentru persoanele nãscute în Spania a se preciza doar provincia. *21) Sigla ţãrii de naştere a asiguratului codificatã conform codului internaţional ISO 3166-1. *22) Dacã formularul este adresat unei instituţii germane, poloneze, austriece, letone, finlandeze, din Lichtenstein sau elveţiene, a se preciza, dacã e cazul, adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator), în rubrica de mai jos: Adresã *3): ......................................................... .............................................................. *23) Dacã formularul este adresat unei instituţii daneze, franceze, finlandeze, letoneze, poloneze, islandeze sau norvegiene, a se preciza ultima adresã a solicitantului în statul corespunzãtor în rubrica de mai jos: Adresã *3): ......................................................... .............................................................. *23a) În cazul Poloniei, termenul "funcţionar public" se referã de asemenea la activitatea unor persoane care sunt cuprinse în cadrul unor sisteme speciale. *24) Pentru instituţiile belgiene, cehe, daneze, germane, greceşti, franceze, italiene,

luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, slovace, elveţiene, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene. *24a) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor portugheze, precizaţi tipul de activitate desfãşurat de persoana în cauzã în cursul ultimilor 3 ani de activitate. *25) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor belgiene, cehe, daneze, germane, greceşti, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, portugheze, islandeze sau norvegiene. *26) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor daneze, spaniole, italiene, austriece, portugheze, islandeze şi norvegiene. A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor italiene, precizaţi toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, prestaţiilor familiale, prestaţiilor în bani aferente asigurãrii de accident de muncã şi boli profesionale şi prestaţiilor de asistenţã. *27) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor italiene şi greceşti. În Italia, locuinţa solicitantului, prestaţiile familiale, prestaţiile în bani aferente asigurãrii de accident de muncã şi boli profesionale şi prestaţiile de asistenţã nu sunt considerate a fi venituri. *28) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor belgiene, cipriote, germane, greceşti, maghiare, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, austriece, letoneze, poloneze, portugheze, slovace, finlandeze şi norvegiene. *28a) Pentru scopul instituţiilor poloneze, în cazul pensiei de invaliditate solicitatã în cadrul unui sistem special. Informaţie necesarã când formularul este trimis instituţiilor maghiare. *29) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor cipriote, greceşti, maghiare, slovace, spaniole şi luxemburgheze. *30) Pentru instituţiile din Liechtenstein, precizaţi şi dacã asiguratul [] a solicitat sau [] beneficiazã de pensie ca o compensaţie, în bani, în cadrul unui sistem ocupaţional. Pentru instituţiile solvene, pensia de urmaş cuprinde pensia de urmaş în caz de accident. Pentru instituţiile Malteze a se indica dacã persoana asiguratã a solicitat sau beneficiazã de pensie ocupaţionalã de la un fost angajator. Cuantumul pensiei va trebui sã aparã la nivelul celui stabilit iniţial. Specificaţi detaliile acestea la punctul 9.16. Pentru instituţiile Poloneze a se completa şi E 204/fişã suplimentarã 7. *31) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi E 204/fişã suplimentarã 2 dacã asiguratul are nevoie de ajutorul unei terţe persoane. *32) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor italiene. *33) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor din Liechtenstein. *34) Precizaţi natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumenteazã cererea în vederea aplicãrii regulilor de non-cumul. *35) Pentru instituţiile din Liechtenstein, completaţi casuţa 11 de la pagina 5 pentru fiecare dintre soţii divorţaţi sau despãrţiţi. *36) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor irlandeze, austriece sau din Regatul Unit. *37) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor belgiene. *38) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze sau norvegiene. *38a) În cazul Poloniei, termenul "pensie în cadrul unui sistem pentru funcţionari publici" se referã la venituri provenite din sisteme speciale. *39) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor belgiene, daneze, germane, franceze, irlandeze, italiene, olandeze, austriece, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene. *40) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor daneze, italiene, spaniole, olandeze, islandeze şi norvegiene (cuantum anual); franceze (cuantum trimestrial); belgiene, germane, greceşti şi austriece (cuantum lunar). *41) A se marca simbolurile urmãtoare la a cãror datã se face referire: * naştere, OO cãsãtorie, + deces. *42) A se detalia cuantumul pensiei de la data stabilirii, cu orice schimbare ulterioarã. *43) Pentru instituţiile germane, italiene şi norvegiene, a se completa E 204/fişã suplimentarã 1. *44) Precizaţi adresa comunã. Dacã unul dintre copii sau ascendenţi locuieşte la o adresã diferitã, a se preciza în rubrica de mai jos: Nume şi Prenume:.................................................... Adresã *3): ......................................................... *45) Precizaţi dacã copilul este cãsãtorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau urmeazã încã studii sau dacã primeşte prestaţii sau are venituri personale. Pentru instituţiile din Liechtenstein sau Elveţia, a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste între 18 - 25 ani, ucenic sau care urmeazã încã studii. Pentru instituţiile din Cipru, a se ataşa o copie a adeverinţei care face dovada studiilor la zi, pentru fiecare copil cu vârste între 16 - 23 ani în cazul femeilor şi cu vârste între 16 - 25 în cazul bãrbaţilor. *46) Pentru instituţiile spaniole şi norvegiene, precizaţi dacã copiii sunt în grija asiguratului şi, dacã unul dintre ei este invalid, dacã beneficiazã de o pensie de invaliditate cu titlu personal. *47) A se completa dacã formularul este adresat instituţiilor belgiene şi din Regatul Unit. *48) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti. *49) Dacã formularul E 204 este adresat unei instituţii din Liechtenstein sau din Letonia, a se ataşa un formular E 207 pentru asigurat şi - eventual - pentru soţi (prezenţi şi foşti). *50) Informaţia este necesarã în cazul în care formularul este trimis unei instituţii maghiare.

┌───────────────────────────────┐ │ RO 204 fişã suplimentarã 1 │ └───────────────────────────────┘

RUBRICA "COPII" INFORMAŢII SUPLIMENTARE (a se completa câte o paginã separatã pentru fiecare copil) ┌────┐ │ 1. │ Copilul specificat la rândul nr. ..........al punctului 2.1 ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] desfãşoarã activitate [] nu desfãşoarã activitate │ │ │ │1.1 Dacã rãspunsul este afirmativ, vã rugãm precizaţi: │ │ │ │ Categoria ocupaţiei (salariat sau lucrãtor independent):............... │ │ │ │ Cuantumul venitului*1) [] sãptãmânal [] lunar [] anual │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 2. │ Copilul specificat la rândul nr. ..........al punctului 12.1 ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] are alte surse de venit [] nu are alte surse de venit │ │ │ │2.1 Dacã rãspunsul este afirmativ, vã rugãm precizaţi: │ │ │ │ Natura venitului: [] prestaţii de securitate socialã │ │ │ │ Cuantum: [] sãptãmânal [] lunar [] anual........ │ │ │ │ [] alt venit *2): │ │ │ │ Cuantum: [] sãptãmânal [] lunar [] anual......... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 3. │ Referitor la copilul specificat la rândul nr. ..........al punctului │ │ 12.1, urmãtoarea persoanã: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │(nume, prenume):........................................................... │ │ │ │(adresã):.................................................................. │ │ │ │........................................................................... │ │ │ │Este îndreptãţitã sã primeascã prestaţii familiale sau alocaţii în virtutea │ │derulãrii unei activitãţi profesionale sau comerciale Art. 79(3) al │ │Regulamentului (CEE) Nr. 1408/71 │ │ │ │Cuantum:................................................................. │ │ │ │Începând cu:............................................................. │ │ │ │3.1 Urmãtoarele instituţii sunt responsabile pentru plata prestaţiilor │ │ familiale sau alocaţiilor: │ │ │ │(denumire):................................................................ │ │ │ │(adresã):.................................................................. │ │........................................................................... │ │ │ │(denumire):................................................................ │ │ │ │(adresã):................................................................... │ │ ........................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4. Copilul specificat la rândul nr. ............al punctului 12.1 este │ │ inapt de muncã. Formularul 404 este anexat. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Semnãtura ............. Data ...................... ------- *1) Cu excepţia plãţilor compensatorii în cazul concedierii, prestaţiilor familiale, salariilor datorate, rentelor viagere pentru accidente de muncã sau boli profesionale, pensiilor pentru invalizi de rãzboi sau mutilaţi ca urmare a efectuãrii serviciului militar, indemnizaţiilor pentru însoţitor şi cheltuielilor de deplasare.

*2) "Alte venituri" înseamnã veniturile din proprietãţi imobiliare sau din capital (depozite bancare sau poştale, conturi curente, titluri publice, fonduri de investiţie, acţiuni, obligaţiuni, etc)

┌────────────────────────────────┐ │ RO 204 fişã suplimentarã 3 FI │ └────────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE FINLANDEZE 1. Solictantul doreşte sã primeascã decizia: [] în finlandezã [] în suedezã Rubrica 9 "Persoana asiguratã" 2. Solicitantul beneficiazã sau solicitã prestaţii de tipul pensiilor periodice nespecificate la rubrica 9 formularului E 204 (de exemplu prestaţiile plãtite în baza asigurãri auto obligatorii datoratã unui accident rutier)? [] da [] nu În caz afirmativ, a se preciza: 2.1 Tipul prestaţiei:....................................................... 2.2 Cuantumul lunar brut al prestaţiei:..................................... 2.3 Instituţia plãtitoare a prestaţiilor:................................... Rubrica 2 "Persoana asiguratã" 3. Pregãtirea şi educaţia solicitantului 3.1 Educaţia primarã........................................................ 3.2 Educaţia ulterioarã şi pregãtirea profesionalã (grade, pregãtire vocaţionalã, cursuri; vã rugãm furnizaţi date): ............................................................................ ............................................................................ 4. Activitate - ultimul contract de muncã 4.1 Ocupaţia de bazã a solicitantului:..................................... 4.2 Perioada derulatã exercitând ocupaţia de bazã:......................... 4.3 Specificaţi caracteristicile activitãţii solicitantului: [] uşoarã [] cu jumãtate de normã; a se indica numãrul orelor de activitate zilnicã:............ [] moderatã [] cu normã întreagã [] sedentarã [] pe timp de zi [] grea [] salarii în funcţie [] în picioare [] pe timp de noapte de timpul lucrat [] defãşuratã [] salarii plãtite în [] în schimburi într-o incintã funcţie de realizãri [] desfãşuratã în mediul exterior 4.4 Descrierea activitãţii (îndatoriri, poziţii de lucru, frecvenţa activitãţii): ............................................................................ ............................................................................ 4.5 Descrierea condiţiilor de activitate şi a circumstanţelor (zgomot, praf, curent, cãldurã, frig, substaţe periculoase, risc de accidentare, etc): ............................................................................ ............................................................................

4.6 Activitãţile desfãşurate de solicitant au suferit modificãri? [] nu [] da. A se indica când şi sub ce formã................. 4.7 Solicitantul a redus voluntar orele de lucru? [] nu [] da Vã rugãm indicaţi cum şi când activitatea ocupaţionalã a solicitantului a fost redusã, precum şi pe ce post îşi desfãşoarã momentan activitatea şi ce tip de activitate desfãşoarã (numãrul orelor de activitate pe sãptãmânã/lunã, cuantumul plãţilor şi prestaţiilor adiacente): ............................................................................ ............................................................................ 4.8 Numele şi adresa ultimului angajator al solicitantului:................. 4.9 Îndatoririle solicitantului în cadrul ultimei ocupaţii:................. 4.10 Când a început derularea ultimului contract de muncã al solicitantului?................................................................. 4.11 În condiţiile în care contractul de muncã este încã în vigoare, vã rugãm indicaţi data încheierii acestuia (dacã se cunoaşte)...................... 5. Lucrãtorul independent. 5.1 Solicitantul a fost lucrãtor independent? [] nu - a se vedea paragraful nr. 6 [] da 5.2 În caz afirmativ, a se indica data începerii activitãţii:.............. 5.3 Solicitantul este în momentul de faţã lucrãtor independent? [] nu [] da 5.4 Particularitãţi ale afacerii: [] afacerea este încã deţinutã de solicitant sau soţul/soţia sa [] afacerea a fost vândutã [] afacerea a fost închiriatã 6. Şomaj 6.1 Solicitantul a fost şomer în decursul ultimilor 3 ani? [] nu [] da 6.2 În caz afirmativ, solicitantul a beneficiat sau a cerut prestaţie de şomaj în ultimii trei ani? [] nu [] Solicitantul cere sau beneficiazã în prezent de prestaţii pentru şomaj [] Solicitantul cere prestaţii de şomaj, vã rugãm precizaţi prestaţia şi instituţia..................................................................... 7. Alocaţia de îngrijire a pensionarilor acordatã conform Actului de Pensii Naţionale Alocaţia de îngrijire a pensionarilor poate fi acordatã persoanelor a cãror capacitate funcţionalã este diminuatã din cauza unei boli sau accident, având ca efect incapacitatea efectuãrii activitãţilor zilnice fãrã a fi ajutaţi, sau cã boala sau accidentul atrage cheltuieli financiare suplimentare pe termen lung 7.1 Solicitantul cere alocaţie de îngrijire a pensionarilor? [] nu [] da Semnãtura ........... Data ................

┌──────────────────────────────────┐ │ RO 204 fişã suplimentarã 4 NO │ └──────────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE NORVEGIENE ┌────┐ │ 1 │ Solicitantul ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 [] Solicitantul a desfãşurat o activitate salarialã/independentã │ │ │ │ Venitul în perioada care precedã invaliditatea actualã ........... pe an │ │ │ │ Numãrul de ore de muncã pe sãptãmânã care precedã invaliditatea ........ │ │ │ │1.2 [] In timpul perioadei imediat precedente incapacitãţii de muncã, asigu- │ │ ratul a fost parţial ocupat cu activitãţi la domiciliu, salariale sau │ │ independente │ │ │ │1.3 Solicitantul a solicitat urmã- beneficiazã de urmã- │ │ toarele prestaţii toarele prestaţii │ │ │ │1.3.1 Prestaţii de bazã care acoperã [] [] │ │ cheltuielile suplimentare │ │ datorate bolii permanente │ │ │ │1.3.2 Prestaţie de asistenţã: [] [] │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 2 │ Soţul asiguratului ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] a solicitat pensia ca persoanã inactivã │ │ │ │ [] beneficiazã de pensie ca persoanã inactivã │ │ │ │ [] nu beneficiazã de pensie ca persoanã inactivã │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 3 │ Copii ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Toţi copiii sunt în întreţinerea solicitantului? [] da [] nu │ │ │ │ În caz negativ, precizaţi numele celui/celor care nu este/sunt în │ │ întreţinerea asiguratului şi cuantumul veniturilor anuale │ │ .................................................................... │ │ │ │3.2 Dacã pãrinţii sunt cãsãtoriţi: │ │ toţi copiii trãiesc cu ambii pãrinţi? [] da [] nu │ │ In caz contrar, precizaţi numele copilului/copiilor respectivi │ │ ............................................................ │ │ ............................................................ │ │3.3 Dacã pãrinţii nu sunt cãsãtoriţi: │ │ toţi copiii trãiesc cu ambii pãrinţi? [] da [] nu │ │ In caz afirmativ, precizaţi pentru celãlalt pãrinte: │ │ │ │ Nume: ................................................................ │ │ │ │ Data naşterii: ....................................................... │ │ │ │ Venituri anuale (de orice naturã, a se preciza): ..................... │ │ │ │ ...................................................................... │ │ │ │ Numele copilului sau ai copiilor, dacã nu sunt vizaţi toţi copii: ...... │ │ ....................................................................... │ │ ....................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 4 │ Partenerul de convieţuire ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Solicitantul a fost cãsãtorit anterior cu partenerul de convieţuire ? │ │ [] da [] nu │ │4.2 Solicitantul are sau a avut copii cu partenerul de convieţuire? │ │ [] da [] nu │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Semnãtura .......... Data ...............

┌──────────────────────────────────┐ │ RO 204 fişã suplimentarã 5 CH │ └──────────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ELVEŢIENE ┌────┐ │ 1. │ Informaţii privind asiguratul ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nume de familie (punctul 2.1): ............................................ │ │ │ │Prenume (punctul 2.3): .................................................... │ │ │ │Data naşterii (punctul 4.1): .............................................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Dacã persoana asiguratã este cetãţean elveţian, a se indica locul │ │ de origine: ........................................................... │ │ şi data obţinerii cetãţeniei elveţiene: ............................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 3. │ Informaţii privind domiciliul asiguratului pe teritoriul Elveţiei: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Localitate: de la (lunã/an) la (lunã/an) Categoria permisului │ │ de reşedinţã │ │ .............. ................ ................ .................... │ │ .............. ................ ................ .................... │ │ .............. ................ ................ .................... │ │ .............. ................ ................ .................... │ │ .............. ................ ................ .................... │ │ .............. ................ ................ .................... │ │ Se vor ataşa copiile certificatelor de rezidenţã sau permiselor de reşedinţã│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 4. │ A se completa dacã asiguratul este sau a fost cãsãtorit/cãsãtoritã: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Prima cãsãtorie A doua cãsãtorie A treia cãsãtorie │ │4.1 Cãsãtorie încheiatã în: ............ ............... .................. │ │ │ │4.2 Desfãcutã prin divorţ în: .......... ............... .................. │ │ │ │4.3 Informaţii referitoare la soţ, fostul soţ sau soţul decedat │ │ Nume şi prenume: ............... ............... .................. │ │ Nume la naştere: ............... ............... .................. │ │ Data naşterii: ............... ............... .................. │ │ Data decesului: ............... ............... .................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 5. │ Informaţii privind domiciliul pe teritoriul Elveţiei al soţului, al │ │ oricãruia dintre foştii soţi sau al soţului decedat în timpul cãsãtoriei: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume şi Localitatea de la la Categoria permisului │ │ prenume: de reşedinţã: (lunã/an): (lunã/an): de reşedinţã │ │ │ │ .......... ............. ........... ........... ..................... │ │ .......... ............. ........... ........... ..................... │ │ .......... ............. ........... ........... ..................... │ │ .......... ............. ........... ........... ..................... │ │ .......... ............. ........... ........... ..................... │ │ .......... ............. ........... ........... ..................... │ │Vã rugãm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţã sau ale permiselor │ │de reşedinţã. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 6. │ A se completa pentru copii aparţinând unor soţi separaţi sau divorţaţi: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Data │ │ Nume: Prenume: naşterii: Custodie: │

│ ........ ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ........ ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ........ ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ........ ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ........ ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Semnãtura ............ Data ...............

┌──────────────────────────────────┐ │ RO 204 fişã suplimentarã 6 LT │ └──────────────────────────────────┘ INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LITUANIENE 1. Numãrul de serie şi numãrul certificatului lituanian de asigurãri sociale de stat .......................................................................... 2. Solicitantul şi-a satisfãcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S: da [] nu [] Dacã "da", a se indica dacã a servit: ca recrut [] voluntar [] 3. Timpul de îngrijire medicalã la domiciliu în Lituania (a se completa, dacã activitatea de îngrijire începe înainte de 01.01.1995): 3.1. pentru mame - timpul de îngrijire şi de îngrijire medicalã a unui copil cu disabilitãţi cu vârsta sub 16 ani? da [] nu [] 3.2. pentru membrii familiei - timpul de îngrijire al persoanelor cu dizabilitãţi aparţinând grupului 1? da [] nu [] 4. Solicitantul era: 4.1. deţinut politic ? da [] nu [] 4.2. deportat? da [] nu [] 4.3. opozant al regimului? da [] nu [] 4.4. deportat pentru muncã forţatã dicolo de graniţa URSS? da [] nu [] 4.5. în ghetouri, lagãre de concentrare şi alte locuri de detenţie în timpul celui de-al doilea rãzboi mondial ? da [] nu [] Semnãtura ............ Data ................

┌─────────────────────────────────┐ │ RO 204 fişã suplimentarã 7 PL │ └─────────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE POLONEZE A se completa de cãtre solicitant şi anexat formularului E 204 ┌────┐ │ 1. │ Date personale referitoare la solicitant ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume:.................................................................. │ │ │ │1.2 Nume la naştere: ...................................................... │

│1.3 Prenume: .............................................................. │ │1.4 Data naşterii:......................................................... │ │1.4 Numãrul NIP: .......................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ │ Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate în cadrul sistemului │ 2. │ general de asigurãri sociale, solicitantul considerã ca urmãtoarele sã │ │ fie acceptate ca bazã de evaluare a prestaţiei: ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau de │ │bãtrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia │ │polonezã, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, selectaţi din │ │ultimii 20 de ani calendaristici, care precedã anul în care solicitarea a │ │fost înregistratã, ex: de la......pânã la........ (*) │ │ │ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau de │ │bãtrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia │ │polonezã, pe durata a 20 ani calendaristici anteriori anului de înregistrare │ │a solicitãrii, selectaţi din întreaga perioadã de asigurare(*) │ │ │ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau de │ │bãtrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia │ │polonezã, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, care precedã anul │ │în care asiguratul a început asigurarea în strãinãtate, dacã persoana a fost │ │asiguratã în Polonia timp de 20 de ani calendaristici, care precedã imediat │ │anul în care persoana a fost asiguratã. │ │ │ │ [] Baza de evaluare a contribuţiilor în conformitate cu legislaţia polonezã │ │din perioada în care asiguratul era subiectul unei asigurãri(*) │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui │ │poliţist, solicitantul ar trebui sã precizeze numele unitãţii unde acesta/ │ │aceasta îşi desfãşura activitatea înainte de trecerea în rezervã, tipul │ │activitãţii şi data trecerii în rezervã: │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ ........................................................................... │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui │ │poliţist, solicitantul ar trebui sã precizeze cã acesta/aceasta: │ │ │ │ [] primeşte, pentru perioada............... la......................... │ │ │ │ [] nu primeşte │ │ │ │ o remuneraţie sau o prestaţie similarã în bani dupã trecerea în rezervã │ │ │ │ [] primeşte [] nu primeşte │ │ │ │ o pensie polonezã, pensie de magistrat eliberat din funcţie, pensie de │ │urmaş pentru magistrat eliberat din funcţie, prestaţie de pre-pensie sau o │ │prestaţie în bani plãtitã din Fondul pentru Şomaj │ │ │ │ Dacã acesta "primeşte", a se indica numãrul prestaţiei, data de la care │ │prestaţia a fost plãtitã şi numele instituţiei plãtitoare │ │ │ │ ........................................................................... │ │ │ │ [] este [] nu este │ │ │ │ membru al unui fond de pensii deschis. │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii militare de invaliditate, │ │solicitantul ar trebui sã precizeze numele unitãţii unde fostul militar │ │profesionist îşi desfãşura activitatea la data trecerii în rezervã şi data │ │trecerii în rezervã: │ │ │ │ .......................................................................... │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6. Solicitantul primea o prestaţie pentru boalã sau o prestaţie de recuperare│ │a capacitãţii de muncã pentru perioada de incapacitate de muncã în cadrul │ │sistemului de asigurãri sociale în momentul înregistrãrii cererii? │ │ │ │ [] da [] nu │ │ │ │ În caz afirmativ, a se preciza data încetãrii plãţii:...................... │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7. Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate în cadrul sistemului │ │general de asigurãri sociale pentru agricultori, a se preciza dacã solicitan-│ │tul soţul sãu) este proprietar(co-proprietar) sau administrator al unei ferme│ │ │ │ [] da [] nu │ │ │ │ În caz afirmativ, a se preciza suprafaţa fermei (în hectare):.............. │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ .................. ........................ Data Semnãtura solicitantului ------- (*) În cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaţile despre baza de evaluare pentru contribuţia la asigurãri sociale sau pentru pensia de bãtrâneţe şi de invaliditate sau adeverinţa de salarizare emisã de angajator sau de succesorul în drepturi, cardul de asigurare care conţine cuantumul remuneraţiei primite Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii certificate de instituţii de asigurãri strãine, notar sau consulul RP. În cazul persoanelor independente, a se preciza numãrul contului bancar al contribuabilului sau dacã afacerea a fost desfãşuratã înainte ca asigurarea socialã sã fie obligatorie, este necesar un certificat de organizare socialã şi profesionalã (ex: breasla ucenicilor).

┌─────────────────────────────────┐ │ RO 204 fişã suplimentarã 8 HU │ └─────────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE MAGHIARE A se completa de cãtre solicitant şi anexa formularului E 204 1.1 Nume *4) .............................................................. 1.2 Nume la naştere *4):................................................... 1.3 Prenume *5): .......................................................... 1.4 Nume anterioare *6): .................................................. 1.5 Numele mamei şi prenumele la naştere *8):.............................. 2. Cuantumul salariului de care beneficia solicitantul înaintea invaliditãţii:................................... 3. Timpul de lucru declarat pentru ultimul tip de activitãţi anterioare apariţiei invaliditãţii:.......................... Semnãtura .............. Data ................

┌─────────────────────────────────┐ │ RO 204 fişã suplimentarã 9 LV │ └─────────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LETONIENE 1. Asiguratul aparţine uneia din urmãtoarele categorii ? [] Persoanã persecutatã politic [] Student înainte de 1991 [] Îngrijitor al unui persoane invalide din grupul I sau al unui copil recunoscut invalid din copilãrie - pânã la vârsta de 16 ani sau al unei persoane cu vârsta peste 80 de ani împliniţi înainte de 1991 2. În cazul în care asiguratul şi-a satisfãcut serviciul militar în Letonia sau în fosta URSS înainte de 1996, a se indica 2.1 perioada: ............................................ 2.2 dacã a satisfãcut stagiul militar: ca recrut [] sau ca voluntar [] 3. Informaţii referitoare la copii persoanei asigurate în cazul în care aceasta a crescut 5 sau mai mulţi copii sau un copil recunoscut drept invalid din copilãrie- pânã la vârsta de 8 ani Copii: ┌───┬─────────────┬─────────────┬───────────────┬──────────────┬──────────────┐ │ │ │ │ │ Perioada │ │ │ │ Nume │ Prenume │ Data naşterii │ de îngrijire │ Precizãri(*) │ ├───┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┤ │ 1.│ ........... │ ............│ ............. │ ............ │ ............ │ ├───┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┤ │ 2.│ ........... │ ............│ ............. │ ............ │ ............ │ ├───┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┤ │ 3.│ ........... │ ............│ ............. │ ............ │ ............ │ ├───┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┤ │ 4.│ ........... │ ............│ ............. │ ............ │ ............ │ ├───┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┤ │ 5.│ ........... │ ............│ ............. │ ............ │ ............ │ ├───┼─────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────────┴──────────────┤ │(*)│ A se preciza situaţiile în care copilul este invalid sau decedat (data │ │ │decesului) sau dacã era în custodia unei alte persoane sau a unei │ │ │instituţii de îngrijire. │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Semnãtura ............. Data .............. PARTEA a IV-a INSTRUCŢIUNI REFERITOARE LA CALCULUL DREPTURILOR DE PENSIE ÎN APLICAREA REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72 ART. 1 Cadrul legal Cadrul legal al stabilirii drepturilor de pensie în favoarea persoanelor care intrã sub incidenţa Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 este reprezentat de: a). Regulamentul 1408/71 (articolele 46, 47, 48, 49) şi Regulamentul 574/72 (articolele 45, 46). b). Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, publicatã în M.O. nr. 140/1 aprilie 2000, cu modificãrile şi completãrile ulterioare. ART. 2 Rolul instrucţiunilor a). Regulamentele comunitare care reglementeazã acordarea prestaţiilor de securitate socialã sunt regulamente de coordonare între sistemele de securitate socialã ale statelor membre. b). Fiecare stat membru îşi stabileşte, în mod independent, condiţiile necesare dobândirii dreptului la prestaţii, nivelul contribuţiilor ce trebuie achitate în vederea asigurãrii la sistem, tipul de prestaţii acordate şi modul de calcul al acestora. Ca urmare, nivelul contribuţiilor de asigurãri sociale, vârstele de pensionare, stagiile complet şi minim de cotizare, formula de calcul sunt cele prevãzute de legislaţia românã în vigoare. c). Regulamentele 1408/71 şi 574/72 conţin anumite dispoziţii potrivit cãrora caselor teritoriale de pensii din România le revin obligaţii suplimentare în ceea ce priveşte calculul drepturilor de pensie în cazul persoanelor care intrã sub incidenţa celor douã regulamente comunitare.

ART. 3 Obligaţia efectuãrii unui calcul dublu al drepturilor de pensie, atunci când acest lucru este posibil a). Dacã solicitantul îndeplineşte condiţiile prevãzute de legislaţia românã în vigoare pentru a beneficia de pensie exclusiv prin luarea în considerare a stagiului de cotizare realizat în România, conform prevederilor articolului 46 din Regulamentul 1408/71, casa teritorialã de pensii calculeazã douã pensii (dublu calcul): I. o pensie naţionalã - prin valorificarea doar a stagiului de cotizare realizat în România; II. o pensie comunitarã - luând în considerare perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate de solicitant în toate statele membre. b). Dupã efectuarea dublului calcul (cel al pensiei naţionale şi cel al pensiei comunitare) se comparã cele douã pensii şi se acordã pensia stabilitã în cuantum mai avantajos. ART. 4 Efectuarea calculului pensiei naţionale Pensia naţionalã se calculeazã potrivit prevederilor legislaţiei române în vigoare, valorificându-se exclusiv stagiul de cotizare realizat în România. ART. 5 Efectuarea calculului pensiei comunitare a). La stabilirea pensiei comunitare se aplicã regulile de totalizare, fiind luate în considerare perioadele de asigurare realizate în toate statele membre ale Uniunii Europene şi ale Spaţiului Economic European, respectiv: 1. stagiul de cotizare realizat în România, pe baza documentelor prevãzute de legislaţia românã în vigoare, în original şi copie, dacã beneficiarul are locul de şedere permanentã în România sau într-un stat terţ, respectiv în original sau în copie certificatã de instituţiile competente din strãinãtate, dacã beneficiarul are locul de şedere permanentã pe teritoriul altui stat membru; 2. perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate de solicitant în celelalte statele membre, pe baza formularelor E 205 comunicate de instituţiile competente din celelalte state membre. b). Stabilirea pensiei comunitare se realizeazã în douã etape: 1. se calculeazã pensia teoreticã, prin luarea în considerare a totalului perioadelor de asigurare, prin aplicarea formulei naţionale de calcul; 2. se calculeazã pensia efectivã (proratizatã, proporţionalizatã) aferentã perioadelor de asigurare realizate în România. c). În caz de suprapunere a perioadelor de asigurare, se aplicã regulile prevãzute la articolul 15 al Regulamentului 574/72, detaliate la articolul 35 din Instrucţiunile Generale. d). La calculul pensiei comunitare se va avea în vedere şi sporul acordat conform legislaţiei în vigoare pânã la data de 1 aprilie 2001, pentru perioadele de asigurare realizate în grupa I şi II de muncã, atât în ceea ce priveşte vechimea în muncã, respectiv stagiul de cotizare, cât şi în ceea ce priveşte majorarea punctajului anual cuvenit sau aflat în platã. e). În cazul pensiei de invaliditate la calcularea stagiului potenţial se au în vedere perioadele de asigurare realizate în toate statele membre implicate. f). La calcularea procentului de diminuare în cazul stabilirii pensiei anticipate parţiale se au în vedere toate perioadele de asigurare realizate, conform legislaţiei tuturor statelor membre implicate, pânã la data stabilirii dreptului de pensie în România, perioadele asimilate şi eventualele perioade de asigurare realizate în perioada de anticipare urmând a fi luate în calcul la acordarea pensiei pentru limitã de vârstã. ART. 6 Efectuarea calculului pensiei teoretice a). Pensia teoreticã se stabileşte utilizându-se formula de calcul consacratã de prevederile Legii nr. 19/2000, ţinând cont de totalul perioadelor de asigurare (stagiul de cotizare realizat în România şi perioadele de asigurare realizate în celelalte state membre). b). Pentru perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în celelalte state membre, la calculul punctajului mediu anual nu se valorificã veniturile aferente cãrora s-au plãtit efectiv contribuţiile la bugetul de asigurãri sociale al celorlalte state membre. c). Stagiul complet de cotizare utilizat pentru calculul punctajului mediu anual al pensiei teoretice este acelaşi cu cel utilizat la calculul punctajului mediu anual al pensiei naţionale, cu excepţia cazului în care perioadele de activitãţi realizate în alt stat membru sunt recunoscute în condiţii speciale de muncã, caz în care stagiul complet de cotizare utilizat la determinarea punctajului mediu anual al pensiei teoretice este diferit de cel utilizat la calculul pensiei naţionale. În cazul persoanelor care au realizat stagii de cotizare în condiţii speciale de muncã, stagiul complet de cotizare utilizat la determinarea punctajului mediu anual este diferit, în funcţie de numãrul de ani de stagiu de cotizare realizat în condiţii speciale ( art. 44 din Legea nr. 19/2000). d). Pentru fiecare an de asigurare realizat în alt stat membru se acordã un punctaj egal cu media aritmeticã a punctajelor anuale realizate în România de persoana îndreptãţitã/susţinãtorul decedat. e). Numãrul total de puncte aferent stagiului de cotizare realizat în România utilizat la calculul pensiei teoretice este cel care rezultã dupã aplicarea dispoziţiilor legislaţiei naţionale. f). La calculul pensiei teoretice, pentru fiecare an de asigurare realizat în alt stat membru, se acordã un punctaj anual determinat conform literei d). Punctajul anual utilizat în acest caz nu cuprinde: 2.1 punctajul aferent contribuţiei la pensia suplimentarã, prevãzut de articolul 165 din Legea nr. 19/2000; 2.2 majorarea aferentã grupelor de muncã, în conformitate cu dispoziţiile articolului 78^2 din Legea nr. 19/2000; 2.3 majorarea acordatã perioadelor realizate dupã data îndeplinirii condiţiilor de pensionare, în conformitate cu dispoziţiile articolului 78 alineatul (8) din Legea nr. 19/2000. ART. 7 Efectuarea calculului pensiei efective (proratizate, proporţionalizate) a). Pensia efectivã, aferentã stagiului de cotizare realizat în România, se obţine prin înmulţirea pensiei teoretice cu raportul dintre stagiul de cotizare realizat în România şi perioadele de asigurare

realizate în toate statele membre. b). În situaţia în care solicitantul, respectiv susţinãtorul decedat a realizat, în România, perioade de asigurare în cadrul sistemelor de pensii neintegrate sistemului public, la calculul pensiei comunitare efective se vor exclude stagiile realizate în respectivele sisteme de pensii, atât la calcularea numãrãtorului, cât şi la calcularea numitorului. Aceste stagii se vor lua în considerare exclusiv pentru deschiderea dreptului la pensie şi se vor valorifica în cadrul sistemelor în care au fost realizate perioadele de asigurare. c). Fac excepţie de la prevederile literei b), persoanele înscrise la pensie conform legislaţiei anterioare datei de 1 aprilie 2001, cãrora, la calculul pensiei naţionale li s-a valorificat, conform legislaţiei în vigoare la data înscrierii la pensie, şi perioadele de activitate desfãşurate în sistemul militar. ART. 8 Stabilirea pensiei la care persoana în cauzã este îndreptãţitã a). Dacã solicitantul nu îndeplineşte condiţiile de acordare a unei categorii de pensii utilizându-se exclusiv stagiul de cotizare din România, nu se mai efectueazã un dublu calcul, ci se determinã numai pensia comunitarã (pensia teoreticã proratizatã). b). În cazul în care dublul calcul poate fi efectuat, dupã efectuarea calculului pensiei naţionale şi cel al pensiei comunitare, se comparã cele douã pensii şi se acordã pensia stabilitã în cuantum mai avantajos, ţinând cont, totodatã, de regulile de non-cumul, dacã legislaţia respectivã conţine astfel de reguli. c). Pânã la modificarea legislaţiei române în vigoare, astfel încât aceasta sã prevadã luarea în considerare a veniturilor realizate şi a prestaţiilor dobândite în strãinãtate la acordarea drepturilor de pensie, regulile de non-cumul prevãzute de legislaţia românã în vigoare nu pot fi aplicate la stabilirea pensiei comunitare. ART. 9 Majorarea pensiei comunitare prin luarea în considerare a perioadelor de asigurare voluntarã care nu au fost valorificate din cauza suprapunerii cu perioade de asigurare obligatorie a). Conform prevederilor articolului 15 alineatul 1 litera b) din Regulamentul 574/72, în cazul în care o perioadã de asigurare obligatorie se suprapune cu o perioadã de asigurare voluntarã sau facultativã, se valorificã numai perioada de asigurare realizatã în baza asigurãrii obligatorii. b). Potrivit dispoziţiilor articolului 46 al Regulamentului 574/72, sumele datorate pentru perioadele de asigurare voluntarã realizate în România (în baza unui contract de asigurare), care nu sunt luate în considerare la stabilirea pensiei comunitare din cauza unei suprapuneri cu perioade obligatorii realizate potrivit legislaţiei altui stat membru, sunt adiţionate sumei efectiv calculate cu titlu de pensie comunitarã. c). Pentru perioadele de asigurare voluntarã realizate în România, în baza unui contract de asigurare, care se suprapun cu o perioadã de asigurare obligatorie realizatã în alt stat membru, se calculeazã punctajul mediu anual conform legislaţiei române, punctaj care este adiţionat punctajului mediu anual aferent pensiei comunitare. d). Pentru compararea cuantumului stabilit cu titlu de pensie naţionalã cu cel stabilit cu titlu de pensie comunitarã, în vederea acordãrii pensiei mai avantajoase, punctajul aferent pensiei comunitare se majoreazã cu punctajul mediu anual calculat pentru perioada de asigurare voluntarã. ART. 10 Persoana în cauzã nu îndeplineşte simultan condiţiile cerute de toate legislaţiile în baza cãrora au fost realizate perioade de asigurare sau echivalente acestora sau a solicitat, în mod expres, amânarea acordãrii drepturilor de pensie de bãtrâneţe (limitã de vârstã, anticipatã, anticipatã parţialã) la care ar fi avut dreptul a). În cazul în care, la instrumentarea dosarului de pensie al unui lucrãtor migrant, casa teritorialã de pensii obţine informaţii referitoare la faptul cã persoana în cauzã nu îndeplineşte condiţiile legale de pensionare în toate statele membre în care a realizat perioade de asigurare sau echivalente acestora, are obligaţia sã realizeze un calcul triplu, respectiv dublu al drepturilor de pensie. b). Calculul triplu se realizeazã atunci când poate fi stabilit şi dreptul la pensia naţionalã: 1. Se calculeazã pensia naţionalã, conform prevederilor legislaţiei române în vigoare 2. Se calculeazã pensia comunitarã, conform regulilor menţionate în cadrul prezentelor Instrucţiuni, prin totalizarea perioadelor de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza legislaţiilor ale cãror condiţii sunt îndeplinite; dacã este cazul, pensia calculatã se majoreazã cu punctajul mediu anual aferent perioadei de asigurare voluntare. 3. Se calculeazã pensia comunitarã, conform regulilor menţionate în cadrul prezentelor Instrucţiuni, prin totalizarea tuturor perioadelor de asigurare realizate de solicitant/susţinãtorul decedat, inclusiv a perioadelor de asigurare sau echivalente acestora realizate conform legislaţiilor ale cãror condiţii nu sunt îndeplinite; dacã este cazul, pensia calculatã se majoreazã cu punctajul mediu anual aferent perioadei de asigurare voluntare. 4. Se comparã pensiile stabilite potrivit punctelor 1, 2 şi 3 şi se acordã pensia stabilitã în cuantum mai avantajos. c). Calculul dublu se realizeazã atunci când solicitantul nu îndeplineşte condiţiile pentru acordarea pensiei naţionale. În aceastã situaţie se calculeazã doar cele douã pensii comunitare, menţionate la litera b). punctele 2 şi 3 şi se acordã pensia stabilitã în cuantum mai avantajos. ART. 11 Perioadele de asigurare sau echivalente acestora mai mici de un an a). O instituţie competentã nu are obligaţia de a acorda o prestaţie în baza perioadelor de asigurare sau echivalente acestora realizate potrivit legislaţiei pe care o aplicã, dacã, prin valorificarea acestor perioade, mai mici de 1 an, nu este dobândit niciun drept la prestaţii conform legislaţiei respective; instituţia menţionatã nu trebuie sã aplice totalizarea. b). Celãlalt sau celelalte state membre iau în considerare perioadele mai mici de un an la calculul pensiei teoretice, însã nu le au în vedere la stabilirea pensiei proratizate (proporţionalizate). c). În cazul în care aplicarea articolului 48 din Regulamentului 1408/71 ar avea ca efect degrevarea tuturor instituţiilor statelor membre în cauzã de obligaţiile ce le revin, prestaţiile se

acordã exclusiv în baza legislaţiei ultimului dintre aceste state ale cãrei condiţii sunt îndeplinite, ca şi cum toate perioadele de asigurare şi echivalente acestora ar fi fost realizate conform legislaţiei acestui stat. d). Pe formularul E 205, fiecare instituţie trebuie sã indice dacã acordã sau nu o pensie pentru o perioadã de asigurare mai micã de un an. ART. 12 Plata provizorie a prestaţiilor a). Potrivit articolului 45 al Regulamentului 574/72, dacã instituţia de instrumentare stabileşte cã solicitantul are dreptul la o pensie stabilitã exclusiv conform dispoziţiilor legislaţiei naţionale, aceastã instituţie plãteşte prestaţiile menţionate, pe bazã provizorie. b). Dacã solicitantul nu are dreptul la o pensie naţionalã, aceasta se acordã de cãtre una dintre instituţiile în cauzã, conform alineatelor 2, 3 şi 4 ale articolului 43 al Instrucţiunilor Generale. c). Conform alineatului 5 al articolului 45 din Regulamentul 574/72, dacã niciuna dintre instituţiile implicate (de instrumentare şi în cauzã) nu poate acorda solicitantului o prestaţie pe bazã provizorie, adicã o pensie naţionalã, instituţia de instrumentare (în cazul României, casa teritorialã de pensii) va proceda la calcularea unei pensii provizorii, numai în situaţia în care existã suficiente informaţii (dovezi ale stagiului de cotizare realizat în România şi perioade de asigurare sau echivalente acestora confirmate de instituţiile în cauzã, prin intermediul formularelor de legãturã), prin aplicarea regulilor prevãzute în cadrul prezentelor Instrucţiuni. Cazuri practice Exemplul 1. Calculul pensiei comunitare Un asigurat, nãscut în martie 1950, a lucrat o perioadã de 30 ani şi 8 luni în Ungaria şi ulterior a fost asigurat al sistemului public de pensii din România, în perioada 15.11.2001- 15.05.2006 (4 ani şi 6 luni). În anul 2001 a realizat un punctaj anual de 2 puncte. În anul 2002 a realizat un punctaj anual de 2,5 puncte. În anul 2003 a realizat un punctaj anual de 3,5 puncte. În anul 2004 a realizat un punctaj anual de 3,8 puncte. În anul 2005 a realizat un punctaj anual de 4 puncte. În anul 2006 a realizat un punctaj anual de 4,2 puncte.

(2+2,5+3,5+3,8+4+4,2) 20 Punctajul anual mediu în România = --------------------- = -- = 3,33333 puncte 6 6 Pentru calcularea stagiului din Ungaria, se vor exprima cele 8 luni în fracţiuni de an: 1an..........12 luni X...........8 luni X = 0.67 ani Perioada de asigurare realizatã în sistemul de pensii din Ungaria este de 30.67 ani

nr. puncte RO + nr. puncte HU 20 +30, 67x 3,33333 P teoreticã = ----------------------------- = ------------------- = 3.49238 pct. stagiul complet de cotizare 35 Per RO 4,5 P proratizatã = P teoreticã x --------------- = 3,49238 x ----- = 0.44685 puncte Per RO + Per HU 35,17 Exemplul 2. Instrumentare completã a unui dosar de pensie comunitarã Un asigurat, nãscut la data 1.01.1950, a lucrat atât în Ungaria, cât şi în România, astfel: - în Ungaria începând cu data de 1.01.1975, pânã la data de 31.12.2004 (30 de ani); - în România din data de 1.01.2005, pânã în data de 1.01.2010 (5 ani). În data de 22 ianuarie 2010 solicitã pensie anticipatã parţialã în România (precizãm cã asiguratul are domiciliul în România). a) Care este circuitul formularelor ? b) Care este data acordãrii dreptului de pensie ? c) Care este cuantumul pensiei, ştiind cã în fiecare din cei cinci ani lucraţi în România asiguratul a realizat un punctaj anual de 2 puncte ? REZOLVARE: a) Solicitantul depune la casa teritorialã de pensii din raza de domiciliu cererea însoţitã de

documentele necesare înscrierii la pensia anticipatã parţialã potrivit Legii nr.19/2000, cu modificãrile şi completãrile ulterioare. În acest caz, casa teritorialã de pensii din România este instituţia care instrumenteazã dosarul. Vor fi completate urmãtoarele formulare: E 202 RO (cererea de pensie anticipatã parţialã în România), E 205 RO (certificarea stagiului de cotizare realizat în România), precum şi E 207 RO (cu informaţii referitoare la cariera de asigurat, în Ungaria). Formularele vor fi transmise instituţiei competente sau organismului de legãturã din Ungaria. Casa de pensii din Ungaria este instituţia în cauzã care declanşeazã procedura privind stabilirea unei pensii comunitare, potrivit legislaţiei maghiare: completeazã formularul E 205 HU (certificarea perioadei de asigurare din Ungaria) şi emite formularul E 210 HU (notificarea deciziei de pensie din Ungaria). Formularele sunt transmise casei teritoriale de pensii din România, însoţite de o copie a deciziei de pensionare din Ungaria. Casa de pensii din România emite propria decizie de pensionare şi completeazã formularul E 211 RO, pe care îl trimite solicitantului, însoţit de deciziile celor douã instituţii şi totodatã trimite un exemplar al acestui formular instituţiei din Ungaria, anexând o copie a deciziei proprii. Termenul de contestaţie începe de la data primirii formularului E 211 RO de cãtre solicitant. b) Data de 1.01.2010 este data de la care drepturile se acordã şi se plãtesc în România, conform articolului 83 (2) din Legea nr. 19/2000. Instituţia din Ungaria va ţine cont de data înregistrãrii cererii în România (22.01.2010), dar va acorda prestaţia potrivit legislaţiei pe care o aplicã. c) Pensia se calculeazã prin aplicarea regulii dublului calcul: ● Se calculeazã pensia naţionalã, la determinarea cãreia ţinem cont numai de perioada realizatã în România. În cazul de faţã, nu poate fi efectuat calculul pensiei naţionale, întrucât solicitantul nu îndeplineşte condiţiile de acordare a dreptului de pensie anticipatã parţialã, prin luarea în considerare, exclusiv, a perioadelor de asigurare din România. ● Se calculeazã pensia comunitarã: - se aplicã regulile de totalizare a perioadelor de asigurare; - se calculeazã pensia teoreticã, ţinând cont de totalul perioadelor de asigurare confirmate (România şi Ungaria), utilizând la calcule, pentru perioada de asigurare din Ungaria, punctajul mediu anual calculat pentru perioada din România; - se determinã pensia comunitarã (proratizatã sau proporţionalizatã), aferentã perioadei de asigurare din România:

Pa RO + Pa HU (2+2+2+2+2) +30x2 10+ 60 Pensia teoreticã (Pt) = -------------- = ----------------- = ------ = 2 puncte Scc 35 35 Per. RO 5 Pensia comunitarã = Pt x -------------- = 2 x --- = 0.28571 puncte Per.RO+ Per.HU 35 Se calculeazã cuantumul corespunzãtor acestui punctaj. În ceea ce priveşte procentul de diminuare a cuantumului PAP, se vor aplica prevederile art. 50 (2) şi Tabelul 2 din Legea nr. 19/2000. Exemplul 3. Calculul pensiei de invaliditate O asiguratã, nãscutã la data de 30 decembrie 1974, domiciliatã în Arad, a lucrat atât în Ungaria cât şi în România: - în Ungaria a realizat o perioadã de asigurare de 6 ani; - în România a lucrat 6 ani, în perioada 1.02.2001 - 1.02.2007. În data de 1.03.2007 solicitã pensie de invaliditate din România (la acea datã nu mai are calitatea de asigurat) şi este încadratã în gradul II de invaliditate. a) Care este circuitul formularelor ? b) Care este data acordãrii dreptului ? c) Care este cuantumul pensiei ştiind cã în fiecare din cei şase ani asigurata a realizat un punctaj anual de 2 puncte (numãrul total de puncte pentru România este 12)? REZOLVARE: a) Casa teritorialã de pensii din România (în cazul de faţã, CJP Arad) este instituţia de instrumentare a cererii referitoare la pensia de invaliditate. Se vor completa şi transmite instituţiei din Ungaria urmãtoarele formulare: E 204 RO, E 205 RO, E 207 RO şi E 213 RO (Raportul medical complet). Instituţia din Ungaria (instituţia în cauzã) completeazã formularele E 205 HU (prin care se confirmã perioada de asigurare realizatã în Ungaria) şi E 210 RO, însoţit de decizia proprie de pensie. Casa teritorialã de pensii din România emite propria decizie de pensionare şi completeazã formularul E 211 RO pe care îl trimite solicitantului însoţit de deciziile celor douã instituţii şi totodatã trimite un exemplar al acestui formular instituţiei din Ungaria, anexând o copie a deciziei proprii. Termenul de contestaţie începe sã curgã din momentul primirii formularului E 211 de cãtre solicitantã. b) Pensia de invaliditate în România se acordã de la data de 1.03.2007. Instituţia ungarã va ţine cont de data înregistrãrii cererii în România, însã data acordãrii pensiei de invaliditate în Ungaria

nu este obligatoriu aceeaşi, instituţia din Ungaria urmând a analiza posibilitatea acordãrii unei pensii de invaliditate, conform legislaţiei pe care o aplicã. ● Persoana îndeplineşte condiţiile referitoare la calculul unei pensii de invaliditate în conformitate cu legislaţia românã (a realizat cel puţin 1/2 din stagiul necesar în raport cu vârsta - a se vedea art. 57, tabelul 3 din Legea nr. 19/2000). Se calculeazã pensia naţionalã:

nr. puncte RO + nr. puncte stagiul potenţial 2+2+2+2+2 +2+0.6 x (30 -11) Pn = -------------------------------------------- = -------------------------- = stagiul complet de cotizare 30 12+0.6x19 = ---------- 30 Pn = 0.78 puncte Se calculeazã pensia comunitarã. Pentru efectuarea calculului, se acordã pentru fiecare an din Ungaria, un punctaj anual egal cu media aritmeticã a punctajelor anuale realizate în România, în cazul de faţã, 2 puncte:

nr. puncte RO + nr. puncte HU + nr. puncte stagiu potenţial P teoreticã = ----------------------------------------------------------- stagiul complet de cotizare 12+6x2 + 0.6x(30-12) 24+0.6x18 Pt = -------------------- = ---------- = 1,16 puncte 30 30 per.RO 1,16x6 P comunitarã = 1,16 x --------------- = ------- = 0.58 puncte per.RO+ per. HU 12 P proratizatã = 0.58 puncte Se calculeazã cuantumul pensiei şi se comparã cele douã rezultate. În acest caz, cuantumul mai avantajos este cel al pensiei naţionale. Exemplul 4. Calculul pensiei comunitare în cazul unei persoane care a depãşit stagiul complet e cotizare prin totalizarea perioadelor de asigurare Un asigurat, nãscut la data 1.01.1950, a lucrat atât în Ungaria cât şi în România: - în Ungaria, începând cu data de 1.01.1970 pânã la data de 31.12.2004 (35 de ani); - în România, din data de 1.01.2005 pânã în data de 1.01.2010 (5 ani). Având domiciliul în România, în data de 22 ianuarie 2010 solicitã pensie anticipatã parţialã statului român. Care este cuantumul pensiei, ştiind cã în fiecare din cei cinci ani lucraţi în ţarã, d-l Butuc a realizat un punctaj anual de 2 puncte ? În acest caz, pensia naţionalã nu poate fi calculatã, întrucât solicitantul nu îndeplineşte condiţiile de acordare a dreptului de PAP. Dupã primirea formularului E 205 HU transmis de instituţia din Ungaria, se procedeazã la totalizarea perioadelor de asigurare şi se calculeazã pensia. Pensia comunitarã se calculeazã în douã etape: ● Se calculeazã pensia teoreticã ţinând cont de totalul perioadelor de asigurare (România şi Ungaria), pentru perioadele din Ungaria fiind acordat un punctaj egal cu media aritmeticã a punctajelor anuale realizate în România. ● Se calculeazã pensia comunitarã proratizatã (proporţionalizatã) aferentã perioadelor din România.

(2+2+2+2+2) +35x2 10+ 70 Pensia teoreticã = ------------------ = ------ = 2,28571 puncte 35 35

Per. RO 5 Pensia efectivã = Pt x -------------- = 2,28571 x --- = 0,28571 puncte Per.RO+ Per.HU 40 Exemplul 5. Perioade de asigurare realizate în sistemul public, în sisteme neintegrate şi într-un alt stat membru Un asigurat a realizat, în România, un stagiu de cotizare de 46 de ani, 7 luni şi 5 zile, astfel: - 28 de ani, 10 luni şi 21 zile în grupa a II a de muncã; - 0 ani, 8 luni şi 27 de zile în condiţii normale de muncã; - 7 ani spor aferent perioadei lucrate în grupa a II a de muncã; - 10 ani în sistemul pensiilor militare. De asemenea, a realizat o perioadã de asigurare în sistemul de pensii din Spania de 3 ani, 8 luni şi 8 zile. Având în vedere cã persoana este nãscutã în martie 1940, stagiul complet de cotizare prevãzut de Legea nr. 19/2000 este de 30 de ani. Punctajul mediu anual corespunzãtor pensiei naţionale este de 1,13007 puncte. Punctajul aferent pensiei teoretice este 1,25117.

36,63333 Pensia comunitarã = Pt x Per RO/(Per RO+ Per ES) = 1,25117 x --------- = 1.13670 40,32221 Exemplul 6. Calculul pensiei comunitare prin aplicarea dispoziţiilor art. 48 al Regulamentului 1408/71 Un asigurat, nãscut la data 5.01.1950, a lucrat atât în Ungaria cât şi în România: - în Ungaria, începând cu data de 1.01.1975, pânã la data de 31.12.2013 (39 de ani); - în România, din data de 1.01.2014, pânã în data de 30.09.2014 (9 luni). În data de 5 ianuarie 2015 solicitã pensie pentru limitã de vârstã statului român. Precizãm faptul cã asiguratul are domiciliul în România. Care este modul de soluţionare a cererii de pensionare ? În acest caz ne aflãm în situaţia prevãzutã de art. 48 din Regulamentul nr. 1408/71 (persoana a realizat în România o perioadã de asigurare mai micã de 1 an). Instituţia românã nu este obligatã sã acorde o pensie pentru limitã de vârstã, prin luarea în considerare a acestei perioade. Casa teritorialã de pensii completeazã formularele E 202 (cererea de pensie pentru limitã de vârstã), E 205 RO (certificarea stagiului de cotizare realizat în România), precizând faptul cã nu acordã nicio prestaţie pentru cele 9 luni de stagiu de cotizare (se bifeazã rubrica respectivã în formularul E 205) şi transmite instituţiei ungare respectivele formulare, împreunã cu E 207. Instituţia din Ungaria va calcula prestaţia ţinând cont şi de perioada mai micã de un an realizatã în România. În cazul de faţã, instituţia din Ungaria va acorda pensia comunitarã, valorificând şi perioada mai micã de 1 an realizatã de solicitant în România, la calculul pensiei teoretice, nu şi la calculul pensiei efective. Exemplul 7. Perioade de asigurare mai mici de 12 luni realizate în sistemul de pensii al unui alt stat membru Un asigurat beneficiazã în România de o pensie pentru limitã de vârstã, punctajul pensiei naţionale în platã fiind de 1,64077 puncte. Stagiul de cotizare realizat în România este de 42,56111 ani. Persoana a realizat o perioadã de asigurare în Spania mai micã de 12 luni (0,83 ani) pentru care instituţia spaniolã nu poate acorda o prestaţie de pensie, aşa cum rezultã din formularul E 205 ES primit de instituţia competentã românã. Numãrul total de puncte realizat în România este 49,22305, dintre care 5,82603 puncte aferente pentru pensia suplimentarã. Perioada de asigurare realizatã în cadrul sistemului public de pensii este de 37 de ani. Stagiul complet de cotizare în conformitate cu Legea nr. 19/2000 este de 30 de ani. Asiguratul în cauzã solicitã recalcularea pensiei cuvenite din sistemul public român, prin valorificarea perioadei din Spania. Punctajul mediu anual avut în vedere pentru creditarea perioadei de asigurare din Spania este

49,22305 - 5,82603 ------------------- = 1,17289 37 49,22305 +1,17289 x 0,83013 Pensia teoreticã = --------------------------- = 1, 67322 puncte 30

În acest caz, pensia teoreticã este echivalentã cu pensia efectivã. Exemplul 8. Majorarea pensiei comunitare prin luarea în considerare a perioadelor de asigurare voluntarã care nu au fost valorificate din cauza suprapunerii cu perioade de asigurare obligatorie Asiguratul, nãscut în martie 1950, a lucrat o perioadã de 30 ani şi 8 luni în Ungaria şi a fost asigurat şi al sistemului public de pensii din România, în perioada 01.02.2006-01.02.2012 , adicã 6 ani din care: 4 ani şi 6 luni a fost asigurat obligatoriu fiind angajat cu contract de muncã şi 1 an şi 6 luni a fost asigurat voluntar, având încheiat un contract de asigurare socialã, pentru perioada 01.02.2006-01.08.2007. Perioada de asigurarea voluntarã din România se suprapune cu o perioadã de asigurare obligatorie realizatã în Ungaria. În anul 2007 a realizat un punctaj anual de 1,5 puncte, fãrã luarea în considerare a punctajului aferent contribuţiei plãtite în baza contractului de asigurare socialã În anul 2008 a realizat un punctaj anual de 2,5 puncte. În anul 2009 a realizat un punctaj anual de 3,5 puncte. În anul 2010 a realizat un punctaj anual de 3,8 puncte. În anul 2011 a realizat un punctaj anual de 4 puncte. În anul 2012 a realizat un punctaj anual de 4,2 puncte. Pentru perioada 01.02.2006-01.08.2007 asiguratã în România pe baza unui contract de asigurare socialã a realizat un punctaj anual mediu de 0,03365

(1,5+2,5+3,5+3,8+4+4,2) 19,5 Punctajul anual mediu din România = ----------------------- = ---- = 3,25 puncte 6 6 Pentru calcularea stagiului din Ungaria, se vor exprima cele 8 luni în fracţiuni de an: 1an..........12 luni X...........8 luni X = 0.67 ani Perioada de asigurare realizatã în sistemul de pensii din Ungaria este de 30.67 ani

nr. puncte RO + nr. puncte HU 19,5 +30, 67x 3,25 P teoreticã = ---------------------------- = ------------------ = 3,40507 puncte stagiul complet de cotizare 35 Per RO 4,5 P proratizatã = P teoreticã x --------------- = 3,40507 x ----- = 0,43568 puncte Per RO + Per HU 35,17 Având în vedere prevederile articolului 46 din Regulamentul 574/72 se majoreazã punctajul mediu anual al pensiei comunitare, prin aplicarea dispoziţiilor articolului 95 din Legea nr. 19/2000, cu punctajului mediu anual corespunzãtor perioadei de asigurare facultativã, avându-se în vedere venitul asigurat. Astfel, punctajul mediu anual al pensie finale este 0,43568 + 0,03365 = 0,46933 PARTEA a V-a FORMULARE DE LEGÃTURÃ UTILIZATE ÎN APLICAREA REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72 ARTICOL UNIC Se aprobã formularele europene de legãturã utilizate în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale din România: a) Formularul E 001, intitulat "Formular de comunicare" - anexa 1; b) Formularul E 101, intitulat "Certificat privind legislaţia aplicabilã" - anexa 2; c) Formularul E 102, intitulat "Prelungirea detaşãrii sau a activitãţii independente" - anexa 3; d) Formularul E 103, intitulat "Exercitarea dreptului de opţiune" - anexa 4; e) Formularul E 104, intitulat "Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, ocupare sau de reşedinţã" - anexa 5; f) Formularul E 124, intitulat "Cerere pentru acordarea ajutorului de deces" - anexa 6; g) Formularul E 202, intitulat "Instrumentarea unei cereri de pensie de bãtrâneţe" - anexa 7;

h) Formularul E 203, intitulat "Instrumentarea unei cereri de pensie de urmaş" - anexa 8; i) Formularul E 204, intitulat "Instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate" - anexa 9; j) Formularul E 205 RO, intitulat "Atestat privind cariera de asigurat în România" - anexa 10; k) Formularul E 207, intitulat "Certificat privind cariera asiguratului" - anexa 11; l) Formularul E 210, intitulat "Notificarea deciziei cu privire la o cerere de pensie" - anexa 12; m) Formularul E 211, intitulat "Sumarul deciziilor" - anexa 13; n) Formularul E 213, intitulat "Raport medical detaliat" - anexa 14; o) Formularul E 215, intitulat "Raport administrativ cu privire la situaţia pensionarului" - anexa 15.

COMISIA ADMINISTRATIVÃ ┌───────┐ ┌────┐ PENTRU SECURITATEA SOCIALÃ │ E 001 │ │ RO │ *1) A LUCRÃTORILOR MIGRANŢI └───────┘ └────┘ [] Solicitare de informaţii [] un lucrãtor salariat [] Comunicare de informaţii [] un lucrãtor independent [] Solicitare de formulare [] un lucrãtor frontalier [] Revenire [] un pensionar [] un solicitant de pensie [] un şomer [] o persoanã dependentã Regulament (CEE) nr. 1408/71: Articolul 84 Instituţia emitentã completeazã partea A şi transmite douã exemplare instituţiei destinatare. Aceasta completeazã partea B şi restituie un exemplar instituţiei emitente. Formularul este utilizat atât în completarea altor formulare cât şi pentru schimbul de informaţii între instituţii şi care nu sunt prevãzute în conţinutul formularelor. Acest formular nu poate înlocui alte formulare. Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi eliminatã. Partea A ┌────┐ │ 1. │ Instituţia cãreia îi este adresat formularul (instituţia destinatarã) ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume: ................................................................. │ │ │ │1.2 Numãr de identificare al instituţiei:.................................. │ │ │ │1.3 Adresã:................................................................ │ │ ....................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 2. │ Informaţii cu privire la asigurat *2) ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume de familie *3): .................................................. │ │ │ │2.2 Prenume *4): .......................................................... │ │ │ │2.3 Nume purtate anterior:................................................. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │2.4 Sex *5): .............................................................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3. Cetãţenie *6): ......................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 4. │ Date cu privire la naştere ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Data naşterii *7):..................................................... │ │ │ │4.2 Locul naşterii *8): ................................................... │ │ │ │4.3 Provincia, judeţul, regiunea *9): ..................................... │ │ │ │4.4 Ţara *10): ............................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┐ │ 5. │ Numãr personal de identificare *11) ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 La instituţia emitentã: ............................................... │ │ │ │5.2 La instituţia destinatarã: ............................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6. Adresã:................................................................. │ │ ........................................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 7. │ Informaţii cu privire la dosar ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Tipul prestaţiei: │ │ ....................................................................... │ │ │ │7.2 Numãr de referinţã al dosarului la instituţia emitentã: │ │ ....................................................................... │ │ │ │7.3 Numãr de referinţã al dosarului la instituţia destinatarã: │ │ ............................................................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 8. │ Persoana îndreptãţitã *12) ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Nume de familie *3): ................................................... │ │ │ │8.2 Prenume *4): ........................................................... │ │ │ │8.3 Nume purtate anterior:.................................................. │ │ │ │8.4 Locul naşterii *8): Data naşterii: │ │ .......................... ................................... │ │ │ │8.5 Sex: .................. Cetãţenie *6): ................................. │ │ │ │8.6 Numãr personal de identificare *11):.................................... │ │ │ │ La instituţia emitentã: ................................................ │ │ │ │ La instituţia destinatarã: ............................................. │ │ │ │8.7 Adresã:................................................................. │ │ ........................................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 9. │ [] Solicitare [] Revenire la solicitarea din data de: ....... ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Vã rugãm sã ne transmiteţi, pentru persoana nominalizatã │ │ la rubrica [] 2 [] 8 │ │ │ │9.1 [] formularul/formularele urmãtor/urmãtoare: ........................ │ │ │ │9.2 [] documentul/documentele urmãtor/urmãtoare: ........................ │ │ .................................................................. │ │ │ │9.3 [] informaţiile urmãtoare ........................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │9.4 Motivul solicitãrii: ................................................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 10.│ Schimbarea situaţiei: au intervenit urmãtoarele modificãri ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ..................................................................... │ │ │ │ ..................................................................... │ │ │ │ ..................................................................... │ │ │ │ ..................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 11.│ Informaţii diverse ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ..................................................................... │ │ │

│ ..................................................................... │ │ │ │ ..................................................................... │ │ │ │ ..................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 12.│ Instituţia care completeazã partea A ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │12.1 Denumire: ........................................................... │ │ │ │12.2 Numãr de identificare al instituţiei: ............................... │ │ │ │12.3 Adresã:.............................................................. │ │ │ │ ..................................................................... │ │ │ │12.4 Ştampilã: 12.5 Datã: │ │ │ │ ............................... │ │ │ │ 12.6 Semnãturã: │ │ │ │ ............................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Partea B ┌────┐ │ 13.│ ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Ca urmare a cererii dvs. din data de ........... vã transmitem anexat(e)│ │ │ │13.1 [] formularul/formularele urmãtor/urmãtoare: ......................... │ │ │ │13.2 [] documentul/documentele urmãtor/urmãtoare: ......................... │ │ │ │ ...................................................................... │ │ │ │13.3 [] informaţiile urmãtoare: ........................................... │ │ │ │ ...................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 14.│ ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Ca urmare a cererii dvs. din data de ................................. │ │ vã comunicãm cã suntem în imposibilitatea de a vã transmite: │ │ │ │14.1 [] formularul/formularele urmãtor/urmãtoare: ......................... │ │ │ │14.2 [] documentul/documentele urmãtor/urmãtoare: ......................... │ │ │ │14.3 [] informaţiile urmãtoare: ........................................... │ │ │ │14.4 [] Motive:............................................................ │ │ │ │ ...................................................................... │ │ │ │ ...................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 15.│ Informaţii diverse ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ .................................................................... │ │ │ │ .................................................................... │ │ │ │ .................................................................... │ │ │ │ .................................................................... │ │ │ │ .................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 16.│ ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] ca urmare a formularului din data de ............................. │ │ confirmãm primirea informaţiilor conţinute la punctul 10 │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 17.│ Instituţia care completeazã partea B ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │17.1 Denumire: ........................................................... │ │ │ │17.2 Numãr de identificare al instituţiei: ............................... │ │ │ │17.3 Adresã:.............................................................. │ │ │ │ ..................................................................... │ │ │ │17.4 Ştampilã: 17.5 Datã: │ │ │ │ ........................ │ │ │ │ 17.6 Semnãturã: │ │ │ │ ....................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ NOTĂ? *1) Sigla ţãrii în care îşi are sediul instituţia care completeazã formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehã; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia. *2) Rubricile de la 2.1 la 2.4 cu privire la identificarea persoanei asigurate se vor completa în caz de nevoie *3) A se preciza toate numele de familie aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilã. *4) A se preciza toate prenumele aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilã. *5) M = masculin; F = feminin *6) Dacã este cazul, se va indica data obţinerii cetãţeniei Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetãţenilor spanioli, a se indica numãrul care apare pe cardul naţional de identitate (D.N.I.) sau (N.I.E.) în cazul cetãţenilor strãini, sau ambele numere, dacã existã, şi în situaţia în care cardul de identitate este expirat. În lipsa acestora, a se preciza "niciunul". *7) Ziua şi luna sunt fiecare exprimate prin douã cifre, anul prin 4 cifre (de exemplu: 1 august 1921 = 01.08.1921). *8) Pentru oraşele franceze care cuprind mai multe arondismente, a se indica numãrul arondismentului (de exemplu: Paris 14). Pentru districtele portugheze, a se indica şi parohia şi autoritatea localã. *9) Informaţii obligatorii pentru asiguraţii de cetãţenie spaniolã, francezã sau italianã;aceastã secţiune cuprinde, în funcţie de ţarã, indicaţia de apartenenţã teritorialã a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, dacã locul naşterii este, Lille, departamentul de naştere ar trebui precizat ca "Nord", urmat de codul departamental, dacã persoana asiguratã îl cunoaşte, în acest caz "59". Informaţia completã introdusã va fi deci "Nord 59"). Pentru persoanele nãscute în Spania, precizaţi doar provincia. *10) Sigla ţãrii de naştere a persoanei asigurate, în concordanţã cu nota *1) *11) Pentru instituţiile italiene, a se indica, "codul fiscal". Pentru instituţiile malteze, a se indica numãrul Cardului de Identitate, în cazul cetãţenilor maltezi, iar în cazul cetãţenilor strãini, a se indica numãrul maltez de securitate socialã. Pentru instituţiile Slovace, indicaţi numãrul de înregistrare a naşterii, dacã este cazul. *12) A se completa, dacã este cazul. Partea a-V-a - Anexa 2

COMISIA ADMINISTRATIVÃ ┌───────┐ ┌────┐ PENTRU SECURITATEA SOCIALÃ │ E 101 │ │ RO │ *1) A LUCRÃTORILOR MIGRANŢI └───────┘ └────┘ CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILÃ Regulament (CEE) nr. 1408/71: Articol 13(2)(d); Articol 14(1)(a), (2)(a) şi (2)(b); Articol 14a(1)(a), (2) şi (4); Articol 14b(1),(2) şi (4); Articol 14c(a); Articol 14e; Articol 17 Regulamentul (CEE) nr. 574/72: Articol 11(1); Articol 11a(1); Articol 12a(2)(a), (5)(c) şi (7)(a); Articol 12b

Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi eliminatã. ┌────┐ │ 1. │ [] Lucrãtor salariat [] Lucrãtor independent ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume *2): ............................................................. │ │ │ │1.2 Prenume *3): .......................................................... │ │ │ │1.3 Nume purtate anterior: ................................................ │ │ │ │1.4 Data naşterii: Cetãţenia: │ │ │ │ ...................... ........................................... │ │ │ │1.5 Adresa permanentã │ │ │ │ Strada:.................... Numãrul: ............ Cãsuţa Poştalã:...... │ │ │ │ Localitatea:.................. Cod Poştal: ............ Ţara:.......... │ │ │ │1.6 Numãr personal de identificare *4):.................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 2. │ [] Angajator [] Activitate independentã ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Denumirea firmei: ..................................................... │ │ │ │ ....................................................................... │ │ │ │2.2 Nr. de identificare *5):............................................... │ │ │ │2.3 Angajatorul este o firmã de intermediere a forţei de muncã: Da [] Nu []│ │ │ │2.4 Adresa permanentã │ │ │ │ Telefon:.............. Fax: .............. E-mail:...................... │ │ │ │ Strada:.................... Numãrul: ............ Cãsuţa poştalã: ...... │ │ │ │ Localitatea: .................. Cod Poştal: ............ Ţara: ......... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 3. │ Asiguratul menţionat anterior ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 [] a fost angajat de cãtre angajatorul menţionat mai sus de la data .....│ │ │ │ [] desfãşoarã o activitate independentã de la data de ...................│ │ │ │ În................................................................... │ │ │ │3.2 [] va fi detaşat sau va desfãşura o activitate ca lucrãtor independent │ │ │ │ într-un interval care va fi probabil de la ....................... pânã │ │ │ │ la ...................... │ │ │ │3.3 [] la societatea urmãtoare [] la bordul navei │ │ │ │3.4 Numele sau denumirea societãţii/navei .................................. │ │ │ │ ........................................................................ │ │ │ │3.5 Adresa(e) │ │ │ │ Strada: .................... Numãrul: ............ Cãsuţa poştalã:...... │ │ │ │ Localitatea: .................. Cod Poştal: ............ Ţarã: ......... │ │ │ │ Strada: .................... Numãrul: ............ Cãsuţa poştalã: ..... │ │ │ │ Localitatea: .................. Cod Poştal: ............ Ţara: ......... │ │ │ │3.6 Numãrul de identificare *5): ........................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

4. Cel care plãteşte salariul şi achitã contribuţiile de securitate socialã pentru lucrãtorul salariat este: 4.1 Angajatorul desemnat la punctul 2 [] 4.2 Societatea desemnatã la punctul 3.4 [] 4.3 Alt angajator/societate [] în acest caz, indicaţi numele ............................................................şi Adresa Strada:........................ Numãrul: .......... Cãsuţa poştalã: ....... Localitatea: .................. Cod Poştal: ....... Ţarã: ......... 5. Asiguratul rãmâne supus ┌─────┐ legislaţiei din ţara │ │ *1) └─────┘ 5.1 Conform dispoziţiilor articolului [] 13(2)(d) [] 14(1)(a) [] 14(2)(a) [] 14(2)(b) [] 14.a(1)(a) [] 14a(2) [] 14a(4) [] 14b(1) [] 14b(2) [] 14b(4) [] 14c(a) [] 14e [] 17 din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 5.2 [] de la .......................... [] pânã la ....................... [] pentru durata activitãţii (a se vedea documentul eliberat de autoritatea competentã sau de organismul desemnat în statul de ocupare al persoanei asigurate, prin care se confirmã cã aceasta a rãmas supusã legislaţiei statului de trimitere 5.3 din data de .................... referitor la .....................) ┌────┐ │ 6. │ Instituţia competentã a cãrei legislaţie este aplicabilã ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Nume:.................................................................. │ │6.2 Numãr de identificare:................................................. │ │6.3 Adresa │ │ Telefon:............ Fax: .............. E-mail:....................... │ │ Strada:................... Numãrul: ............ Cãsuţa poştalã: ...... │ │ Localitatea: ................ Cod Poştal: ............ Ţarã: .......... │ │6.4 Ştampilã │ │ 6.5 Datã: │ │ .......................... │ │ 6.6 Semnãturã: │ │ .......................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Instrucţiuni Instituţia desemnatã de statul membru al cãrui legislaţie este supus lucrãtorul, completeazã formularul, la cererea lucrãtorului sau angajatorului sãu şi îl remite solicitantului. Dacã lucrãtorul este detaşat în Belgia, Danemarca, Germania, Franţa, Olanda, Austria, Finlanda, în Suedia sau în Islanda, instituţia va transmite de asemenea, un exemplar al formularului: în Belgia, dacã este vorba de persoanele salariate, "Office national de securite sociale/Rijksdienst voor Sociale Zekerheid" (Oficiului Naţional de Securitate Socialã), la Bruxelles; dacã este vorba de lucrãtorii independenţi, la "Institut National d'assurances sociales pour travalleurs independants/Rijksinstituut voor sociale verzekering der zelfstandigen' (Institutul Naţional de Asigurãri Sociale pentru Lucrãtorii Independenţi) la Bruxelles; în cazul marinarilor, la "Caisse de secours et de prevoyance en faveur des marins: de Hulp-en Voorzorgskas voor Zeevarenden" (Casa de Ajutor şi Prevederi Sociale a Lucrãtorilor în Marinã) la Antwerp, sau în cazul funcţionarilor publici, "Service des Relations internationales du S.P.F. Securite sociale" (Serviciului de Relaţii Internaţionale din Ministerului Afacerilor Sociale); în Danemarca, "Den Sociale Sikringsstyrelse" (Agenţiei Naţionale de Securitate Socialã); în Germania "Deutsche Rentenversicherung-Bund" (Asigurãrile de Pensie Federale Germane), 97041 Wurzburg; în Franţa "Centre des liaisons europeennes et internationales de securite sociale (Cleiss)" (Centrul de Legãturi Europene şi Internaţionale de Securitate Socialã), Paris; în Olanda "Sociale Verzekeringsbank" (Banca de Asigurãri Sociale), la Amstelveen; în Austria, "Hauptverband der osterreichischen Sozialversicherungstrager" (Asociaţia Principalã a Instituţiilor de Asigurãri Sociale din Austria); în Finlanda, "El\f2Σketurvakeskus" (Centrul Finlandez pentru Pensii), la Helsinki; în Suedia, la Fţrs\f2Σkringskassan, Huvudkontoret" (Agenţia Suedezã de Asigurãri Sociale, Biroul Principal) Stockholm; în Islanda, la Tryggingastofnun rikisins (Institutul de Stat de Securitate Socialã) la

Reykjavik. Informaţii pentru asiguraţi Înainte de a pãrãsi teritoriul statului membru unde sunteţi asigurat, pentru a lucra pe teritoriul altui stat membru, asiguraţi-vã cã vã aflaţi în posesia documentelor care vã dau dreptul sã primiţi prestaţiile necesare în naturã (de exemplu, îngrijiri medicale, medicamente, tratament spitalicesc, etc.) pe teritoriul ţãrii unde veţi lucraţi. Dacã veţi locui în ţara de ocupare, solicitaţi instituţiei de asigurare de sãnãtate la care sunteţi asigurat un formular E 106 şi trimiteţi-l cãt de curând posibil instituţiei de asigurãri de sãnãtate competente din locul unde veţi lucra. Dacã locuiţi temporar în ţara în care veţi lucra, cereţi instituţiei de sãnãtate la care sunteţi asigurat Cardul European de Asigurãri de Sãnãtate. Va trebui sã arãtaţi acest card furnizorului de servicii medicale, dacã aveţi nevoie de prestaţii în naturã pe perioada şederii. Informaţii pentru angajatori Statul membru care primeşte o cerere de aplicare a articolelor sus menţionate 14(1), 14b(1) sau 17 ale Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 trebuie sã informeze angajatorul sau lucrãtorul în cauzã cu privire la condiţiile în care lucrãtorul detaşat va putea continua sã fie supus legislaţiei statului respectiv. Angajatorul trebuie sã fie informat asupra controalelor care ar putea fi efectuate în cursul perioadei de detaşare, pentru a se verifica dacã perioada de detaşare nu a încetat. Aceste controale pot viza, mai ales, plata contribuţiilor de asigurãri sociale şi menţinerea relaţiei directe dintre angajator şi lucrãtorul sãu. În plus, angajatorul lucrãtorului detaşat trebuie sã informeze instituţia competentã a statului de trimitere cu privire la orice schimbare intervenitã în cursul perioadei de detaşare, mai ales în cazul în care: - detaşarea sau prelungirea perioadei de detaşare solicitatã nu a avut loc, - detaşarea a fost întreruptã, exceptând situaţia în care aceastã întrerupere a activitãţii lucrãtorului pentru angajatorul din statul de ocupare este temporarã, - lucrãtorul detaşat a fost pus la dispoziţia altui angajator din statul de ocupare. În primele 2 cazuri, angajatorul trebuie sã înapoieze prezentul formular instituţiei competente a statului de trimitere. Informaţii pentru instituţia locului de şedere Atunci când persoana în cauzã poate prezenta atestatul corespunzãtor (Cardul European de Asigurãri de Sãnãtate sau formularul E 106), instituţia de asigurare a statului de şedere îi acordã, cu titlu provizoriu, prestaţii în caz de accident de muncã sau boalã profesionalã. În acest caz, dacã respectiva instituţie are nevoie de formularul E 123, aceasta se va adresa cât mai curând: în Belgia, pentru lucrãtorii salariaţi, în caz de boalã profesionalã, "Fonds des maladies professionnelles/Fonds voor Beroepsziekten" (Fondului pentru Boli Profesionale) din Bruxelles, şi, în caz de accident de muncã, la compania de asigurãri indicatã de angajator; în Republica Cehã, fondului de asigurãri de boalã unde persoana în cauzã este asiguratã; în Danemarca, "Arbejdsskadestyrelsen" (Consiliului Naţional pentru Accidente de Muncã), din Copenhaga; în Germania, "Berufsgenossenschaft" (Instituţiei de Asigurãri pentru Accidente) competentã; în Estonia, "Sotsiaalkindlustusamet" (Consiliului de Asigurãri Sociale), Tallinn; în Spania, "Direccion Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social" (Direcţiei Provinciale a Institutului Naţional de Securitate Socialã); în Irlanda, "Department of Health, Planning Unit" (Departamentului de Sãnãtate, Serviciul Planificare), din Dublin 2; în Italia, sediul provincial competent al'"Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro" (INAIL) (Institutului Naţional de Asigurãri împotriva Accidentelor de Muncã); în Letonia, "Valsts Socialas apdrosinasanas agentura" (Agenţiei de Asigurãri Sociale de Stat), Riga; în Lituania, "Teritorine ligoniu kasa" (Fondului Regional de Asigurãri de Boalã); în Luxembourg, "Association d'assurance contre les accidents" (Asociaţiei de Asigurare împotriva Accidentelor); în Malta, "Divizjoni tas-Sana", Triq il-Mercanti, Valletta CMR 01; în Olanda, instituţiei de asigurãri de boalã competente; în Austria, instituţiei competente de asigurãri împotriva accidentelor; în Polonia, filialei regionale a "Norodowy Fundusz Zdrowia" (Fondului Naţional de Sãnãtate); în Portugalia, "Centro Nacional de Proteccão contra os Riscos Profissionais" (Centrului Naţional pentru Protecţie împotriva Riscurilor Profesionale), din Lisabona; în Slovacia, compania de asigurare medicalã a persoanei asigurate sau la Agenţia de Asigurãri Sociale - Bratislava; în Finlanda, "Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto" (Federaţiei Instituţiilor de Asigurare contra Accidentelor), Bulevardi 28, 00120 Helsinki; în Suedia, "Forsakringskassan" (Oficiului Local de Asigurãri Sociale); în toate celelalte ţãri membre, instituţiei de asigurãri de boalã competente; în Islanda, "Tryggingastofnun rikisins" (Institutului de Stat de Securitate Socialã), din Reykjavik; în Liechtenstein, "Amt fur Volkswirtschaft" (Oficiului Economiei Naţionale) din Vaduz; în Norvegia, "Folketrygdkontoret for utenlandssaker" (Oficiului Naţional pentru Asigurãri Sociale în Strãinãtate), din Oslo. În Elveţia, pentru persoanele angajate, instituţiei de asigurare împotriva accidentelor a angajatorului; pentru lucrãtorii independenţi, instituţiei de asigurare împotriva accidentelor a persoanei în cauzã.

Atunci când un lucrãtor se aflã sub regimul francez de securitate socialã, fondul competent pentru recunoaşterea dreptului la prestaţii este fondul lui de asigurare, care poate sã nu fie cel indicat pe formularul E 101. Va fi necesar, unde este cazul, a se solicita Cardul European de Asigurãri de Sãnãtate sau formularul E 123 de la fondul unde lucrãtorul îşi are reşedinţa permanentã. Atunci când un lucrãtor independent se aflã sub regimul finlandez sau islandez de securitate socialã, este necesar a fi solicitat de fiecare datã un formular E123. Atunci când un lucrãtor care se gãseşte sub un regim islandez de securitate socialã suferã un accident de muncã sau contracteazã o boalã profesionalã, angajatorul trebuie sã comunice, de fiecare datã, aceste situaţii instituţiei competente. NOTE *1) Sigla ţãrii în care îşi are sediul instituţia care completeazã formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehã; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia. *2) A se preciza toate numele de familie aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilã. *3) A se preciza toate prenumele aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilã. *4) Pentru lucrãtori supuşi legislaţiei spaniole, a se indica numãrul de securitate socialã. Pentru instituţiile malteze, a se indica numãrul Cãrţii de Identitate, în cazul cetãţenilor maltezi, iar În cazul cetãţenilor altor state, a se indica numãrul de securitate socialã maltez. În cazul lucrãtorilor supuşi legislaţiei poloneze, a se indica numerele PESEL şi NIP, sau în lipsa acestora, seriile şi numãrul cãrţii de identitate sau paşaportului. Pentru instituţiile slovace, indicaţi numãrul de înregistrare a naşterii, dacã existã. *5) A se indica, pe cât posibil, cât mai multe informaţii, care sã permitã identificarea angajatorului sau a firmei lucrãtorului independent. Dacã este vorba de o navã, a se indica numele şi numãrul de înregistrare ale acesteia. Belgia: a se indica, în cazul persoanelor angajate, numãrul de înregistrare al angajatorului (numero d'entreprise/ondememingsnummer/Unternehmensnummer) şi, în cazul lucrãtorilor independenţi, numãrul TVA. Republica Cehã: a se indica numãrul de identificare (IC). Danemarca: a se indica numãrul CVR. Germania: a se indica "Betriebsnummer des Arbeitgebers". Spania a se indica "Codigo de Cuenta de Cotizacion del Empresario CCC" (numãrul contului pentru contribuţiile angajatorului) Franţa: a se indica numãrul SIRET. Italia: a se indica, unde este posibil, numãrul de înregistrare al companiei. Luxemburg: a se indica numãrul de înregistrare de securitate socialã al angajatorului şi, pentru lucrãtorii independenţi, numãrul de securitate socialã (CCSS). Ungaria: a se indica numãrul de înregistrare de securitate socialã al angajatorului şi, pentru lucrãtorii independenţi, numãrul de identificare al companiei private. Polonia: a se indica numãrul NUSP în cazul în care existã un astfel de numãr sau numerele NIP şi REGON. Slovacia: a se indica numãrul de identificare (ICO). Slovenia: a se indica numãrul de înregistrare al angajatorului sau lucrãtorului independent. Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei Finlandeze în materie de accidente de muncã, a se indica numele instituţiei competente în materie de asigurãri pentru accidente. Norvegia: a se indica numãrul organizaţiei. Partea a-V-a - Anexa 3

COMISIA ADMINISTRATIVÃ ┌───────┐ ┌────┐ PENTRU SECURITATEA SOCIALÃ │ E 102 │ │ RO │ *1) A LUCRÃTORILOR MIGRANŢI └───────┘ └────┘ PRELUNGIREA DETAŞÃRII SAU A ACTIVITÃŢII INDEPENDENTE Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: articol 14(1)(b); articol 14a (1).(b); articol 14b (1) şi (2) Regulamentul (CEE) nr. 574/72: articol 11.(2) şi 11a (2) Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi eliminatã. A. A se completa de cãtre angajator sau de cãtre lucrãtorul independent ┌────┐ │ 1. │ Instituţia cãreia îi este adresat formularul (instituţia destinatarã) *2) ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire │ │ │

│ ....................................................................... │ │ │ │1.2 Numãr de identificare al instituţiei: ................................. │ │ │ │1.3 Adresã ................................................................ │ │ │ │ Telefon ........................ Fax ........................ │ │ │ │ Strada ....................... Nr. .............. Cãsuţa Poştalã ....... │ │ │ │ Localitate:.................. Cod poştal .......... Ţarã .............. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 2. │ Lucrãtor salariat Lucrãtor independent ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume *3): ............................................................. │ │ │ │2.2 Prenume *4) ........................................................... │ │ │ │2.3 Nume purtat(e) anterior:............................................... │ │ │ │2.4 Data naşterii Cetãţenie: │ │ │ │ .......................... .................................... │ │ │ │2.5 Adresã permanentã: │ │ │ │ Strada:......................... Nr: ............ Cãsuţã Poştalã:....... │ │ │ │ Localitate: .................... Cod poştal: .......... Ţara: .......... │ │ │ │2.6 Numãr personal de identificare *5): .................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3. Persoana asiguratã, menţionatã mai sus │ │ │ │ [] a fost detaşatã │ │ │ │ [] desfãşoarã o activitate în calitate de lucrãtor independent │ │ potrivit prevederilor art.: │ │ │ │3.1 [] 14 (1)(a) [] 14a(1)(a) [] 14b(1) [] 14b(2) din Regulamentul (CEE)│ │ nr. 1408/71 │ │ │ │3.2 pentru o perioadã de la ............... pânã la........................ │ │ │ │3.3 [] în întreprinderea (ile) menţionate [] pe nava menţionatã mai jos │ │ mai jos │ │ │ │3.4 Denumirea companiei sau a navei │ │ │ │ ...................................................................... │ │ │ │3.5 Adresã: .............................................................. │ │ │ │ Telefon: ........................ Fax: .............................. │ │ │ │ Strada: ........................ Nr.: ....... Cãsuţa Poştalã: .......... │ │ │ │ Localitate: .................... Cod poştal: ......... Ţara: ........... │ │ │ │3.6 Numãr de identificare *6) .............................................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 4. Persoana asiguratã s-a aflat în posesia unui certificat privind legislaţia aplicabilã (formularul E 101) 4.1 Eliberat de instituţia urmãtoare: Denumire: ............................................................. Strada...................... Nr: ........... Cãsuţã Poştalã: .......... Localitate: .................... Cod poştal: ......... Ţarã ........... 4.2 în data de ......................... valabil pânã la ...................

5. Solicitãm continuarea aplicãrii legislaţiei statului *1) 5.1 pentru o perioadã de la ................. pânã la ................. *7) ┌────┐ │ 6. │ Angajator Activitate independentã ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Denumirea angajatorului sau societãţii: │ │ │ │ ............................................................. │ │ │ │6.2 Numãr de identificare *6): │ │ │ │ ............................................................. │ │ │ │6.3 Adresã: │ │ │ │ Telefon: ........................ Fax: .......................... │ │ │ │ Strada: ....................... Nr.: .......... Cãsuţã Poştalã: ....... │ │ │ │ Localitate: .................... Cod poştal: ......... Ţara: .......... │ │ │ │6.4 Ştampila 6.5 Data │ │ │ │ ....................... │ │ │ │ 6.6 Semnãtura │ │ │ │ ....................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. A se completa de cãtre autoritatea competentã sau de cãtre organismul desemnat din statul de ocupare *8) 7. Declarãm cã: 7.1. [] suntem de acord [] nu suntem de acord ca asiguratul menţionat la punctul 2 sã continue sã fie supus legislaţiei de securitate socialã din statul ┌────┐ │ │ *1) └────┘ 7.2. pentru o perioadã de la .............. pânã la ...................... ┌────┐ │ 8. │ Autoritatea competentã sau organismul desemnat din statul de ocupare ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Denumire: .............................................................. │ │ │ │8.2 Numãr de identificare al instituţiei ................................... │ │ │ │8.3 Adresã: │ │ │ │ Telefon: ........................ Fax: ........................ │ │ │ │ Strada:........................ Nr: ......... Cãsuţa Poştalã: ......... │ │ │ │ Localitate ....................... Cod poştal ......... Ţara .......... │ │ │ │8.4 Ştampila 8.5 Data │ │ ................... │ │ │ │ 8.6 Semnãtura: │ │ │ │ .................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ INSTRUCŢIUNI

Indicaţii pentru angajator sau pentru lucrãtorul independent (a) Angajatorul sau lucrãtorul independent trebuie sã completeze partea A a formularului în 4 exemplare şi sã îl trimitã autoritãţii competente sau organismului desemnat din statul în care lucrãtorul a fost detaşat sau unde desfãşoarã o activitate în calitate de lucrãtor independent, adicã: în Belgia, pentru lucrãtorii salariaţi, la "Office national de securite sociale/ Rijksdients voor sociale zekerheid" (Oficiului Naţional de Securitate Socialã); pentru lucrãtorii independenţi, "Institut national d'assurances sociales pour les travailleurs ind\f2ιpendants/ Rijksinstituut voor sociale verzekering der selfstandigen" (Institutului Naţional de Asigurãri Sociale pentru Lucrãtori Independenţi), la Bruxelles; pentru marinari, "Caisse de Secours et de Pr\f2ιvoyance des marins/ Hulp-en Voorzogskas voor zeevarenden" (Casei de Ajutor şi Prevederi ale Marinarilor), la Antwerp; în Republica Cehã, "Ceska sprava socialniho zabezpeceni" (Administraţiei cehe de Securitate Socialã), la Praga; în Danemarca, "Den Sociale Sikringsstyrelse" (Agenţiei Naţionale de Securitate Socialã), la Copenhaga; în Germania, "Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland" (Agenţiei Germane de Legãturã pentru Asigurãri de Sãnãtate în Strãinãtate), la Bonn; în Estonia, "Sotsiaalkindlustusamet" (Consiliului de Asigurãri Sociale)", la Tallinn; în Grecia, pentru lucrãtorii salariaţi, oficiului regional sau local al Institutului de Asigurãri Sociale (IKA-ETAM),,Fondului de Pensii al Marinarilor (NAT), pentru marinari; instituţiei desemnate pentru fiecare categorie profesionalã la Anexa 10 - F. Grecia a Regulamentului (CEE) nr. 574/72, pentru lucrãtorii independenţi, în Spania, "Tesoreria General de la Seguridad Social - Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales" (Trezoreriei Centrale de Securitate Socialã - Ministerul Muncii şi Afacerilor Sociale), la Madrid, în Franţa, "Centre des liaisons europeennes et internationales de securite sociale (CLEISS)" (Centrului de Legãturi Europene şi Internaţionale de Securitate Socialã). în Irlanda, "Department of Social and Family Affairs, PRSI Special Collection Section", Government Buildings, (Departamentului Afacerilor Sociale şi Familiale, Secţiunea Colectãri Speciale PRSI"), Cork Rd, Waderford; în Italia, "Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali" (Ministerului Muncii şi Politicii Sociale), la Roma, în Letonia, "Valsts socialas apdrosinasanas agentura" (Agenţiei de Asigurãri Sociale de Stat), în Lituania, "Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba" (Consiliului Fondului Naţional de Asigurãri Sociale), în Luxembourg, "Centre commun de la securite sociale" (Centrului Comun de Securitate Socialã), la Luxembourg, în Ungaria, "Orszagos Egeszsegbiztositasi Penztar" (Fondului Naţional de Asigurãri de Boalã), la Budapesta, în Malta, "Dipartiment tas-Sigurta ' Socjali" (Departamentului Securitãţii Sociale)", 38, Triq I- Ordinanza, Valletta, CMR 01, în Olanda, "Sociale Verzekeringsbank" (Bãncii de Asigurãri Sociale), la Amstelveen, în Austria, "Bundesministerium fur Soziale Sicherheit, Generationen - und Konsumentenschutz (Ministerului Federal al Securitãţii Sociale, Generaţiilor şi Protecţiei Consumatorului) la Viena, în Polonia, "Zaklad Ubezpieczen Spolecznych (ZUS) (Instituţiei de Asigurãri Sociale), la Varşovia, în Portugalia, pentru continent: "Departamento de Relacoes Internacionais de Seguranca Social" (Departamentului de Relaţii Internaţionale şi Securitate Socialã), la Lisabona; pentru Madeira: "Secretario Regional dos Assuntos Sociais" (Secretariatului Regional pentru Afaceri Sociale), la Funchal, pentru insulele Azore: "Direccão Regional de Seguranca Social" (Direcţiei Regionale de Securitate Socialã), la Angra do Heroismo, în Slovenia, "Ministrstvo za delo, druzino in socialne zadeve" (Ministerului Muncii, Afacerilor Sociale şi Familiei), la Ljubljana, în Slovacia, "Socialna poist'ovna" (Agenţiei de Asigurãri Sociale), la Bratislava, în Finlanda, "Elaketurvakeskus" (Centrului Finlandez pentru Pensii), la Helsinki, în Suedia, "Forsakringskassant", Huvudkontoret (Agenţiei Suedeze de Asigurãri Sociale, Biroul central), la Stockholm, în Regatul Unit al Marii Britanii, "The Inland Revenue Center for Non-Residents" (Centrului de Venituri Interne pentru Cetãţenii Strãini), la Newcastle-upon-Tyne, NE98 1ZZ. în Islanda, "Tryggingastofnun rikisins" (Institutului de Stat pentru Securitate Socialã), la Reykjavik, în Liechtenstein, "Amt fur VoIkswirtschaft" (Oficiului Economiei Naţionale), la Vaduz, în Norvegia, "Folketrygdkontoret for utenlandssaker" (Oficiului Naţional de Asigurãri Sociale în Strãinãtate), la Oslo. în Elveţia, "Casa Federalã de Compensaţie AVS" (fondul pentru asigurãri de bãtrâneţe şi urmaşi) va avea competenţe în cazul lucrãtorilor salariaţi sau lucrãtorilor independenţi, în cazul în care acestora le este aplicabilã legislaţia elveţianã. b) Douã exemplare din acest formular, completate la partea B, vor fi trimise angajatorului sau lucrãtorului independent. Angajatorul va remite un exemplar lucrãtorului salariat. c) Statul Membru care primeşte o solicitare pentru aplicarea articolelor 14(1) sau 14b(1), mai sus menţionate, din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 are obligaţia de a informa angajatorul şi lucrãtorul în cauzã asupra condiţiilor în care lucrãtorul detaşat va putea rãmâne supus legislaţiei statului respectiv. Angajatorul va fi astfel informat asupra faptului cã pot fi efectuate controale în cursul perioadei de detaşare, cu scopul de a verifica dacã perioada de detaşare nu a încetat. Aceste controale pot viza, mai ales, plata contribuţiilor de asigurãri sociale şi menţinerea relaţiei directe dintre angajator şi lucrãtorul sãu. În plus, angajatorul lucrãtorului detaşat trebuie sã informeze instituţia competentã a statului de trimitere cu privire la orice schimbare intervenitã în cursul perioadei de detaşare, mai ales în cazul

în care: - detaşarea sau prelungirea perioadei de detaşare solicitate nu a avut loc, - detaşarea a fost întreruptã, exceptând situaţia în care aceastã întrerupere a activitãţii lucrãtorului pentru angajatorul din statul de ocupare este temporarã, - lucrãtorul detaşat a fost pus la dispoziţia altui angajator din statul de ocupare. În primele douã cazuri, angajatorul trebuie sã înapoieze prezentul formular instituţiei competente din statul de ocupare. NOTE *1) Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completeazã formularul: BE = Belgia; CZ=Republica Cehã; DK=Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Fran ţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL= Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda, SE = Suedia; UK= Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia. *2) A se vedea informaţiile de la punctul a) sub titlul "Informaţii pentru angajator sau lucrãtorul independent". *3) A se preciza toate numele de familie aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilã. *4) A se preciza toate prenumele aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilã. *5) Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei belgiene, a se indica numãrul naţional de securitate socialã (NISS). Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei cehe, a se indica numãrul ceh de înregistrare a naşterii. Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei daneze, a se indica numãrul CPR. Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei spaniole, a se indica numãrul de securitate socialã. Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei italiene, a se indica codul fiscal din Italia. Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei lituaniene, a se indica numãrul naţional de înregistrare şi numãrul certificatului naţional de securitate socialã. Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei luxemburgheze, a se indica numãrul de securitate socialã al lucrãtorului (CCSS). Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei malteze, a se indica numãrul maltez de securitate socialã. Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei olandeze, a se indica numãrul SOFI. Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei poloneze, a se indica numerele PESEL şi NIP sau, în lipsa acestora, seria şi numãrul cardului de identitate sau al paşaportului. Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei slovene, a se indica numãrul ZZZS. Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei slovace, a se indica numãrul slovac de naştere. *6) A se indica, pe cât posibil, cât mai multe informaţii, care sã permitã identificarea angajatorului sau a firmei lucrãtorului independent. Dacã este vorba de o navã, a se indica numele şi numãrul de înregistrare ale acesteia. Pentru Belgia, a se indica, în cazul lucrãtorilor salariaţi, numãrul de înregistrare al angajatorului (numero d'entreprise/ondernemingsnumme/Unternehmensnummer) şi, în cazul lucrãtorilor independenţi, numãrul de TVA. Pentru Republica Cehã, a se indica numãrul de identificare (IC). Pentru Danemarca, a se indica numãrul CVR. Pentru Germania, a se indica "Betriebsnummer des Arbeitgebers". Pentru Spania, a se indica "Codigo de Cuenta de Cotizacion del Empresario CCC" (Numãrul contului pentru contribuţiile angajatorului) Pentru Franţa, a se indica numãrul SIRET. Pentru Luxembourg, a se indica numãrul de înregistrare de securitate socialã al angajatorului şi, pentru lucrãtorii independenţi, numãrul de securitate socialã(CCSS). Pentru Ungaria, a se indica numãrul de înregistrare de securitate socialã al angajatorului şi, pentru lucrãtorii independenţi, numãrul de identificare al companiei private. Pentru Malta, a se indica, în cazul cetãţenilor maltezi, numãrul cardului de identitate iar în cazul cetãţenilor strãini, a se indica numãrul maltez de securitate socialã. Pentru Polonia, a se indica numãrul NUSP în cazul în care existã un astfel de numãr sau numerele NIP şi REGON, la punctul 3.6 şi numerele PESEL şi NIP sau, în lipsa acestora, seria şi numãrul cardului de identitate sau al paşaportului, la punctul 6.2. Pentru Slovenia, a se indica numãrul de înregistrare al angajatorului sau lucrãtorului independent. Pentru Slovacia, a se indica numãrul de identificare al companiei (ICO). Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei finlandeze în materie de accidente de muncã, a se indica numele instituţiei competente în materie de asigurãri pentru accidente de muncã. Pentru Norvegia, a se indica numãrul organizaţiei. *7) Aceastã perioadã nu poate fi mai mare de 24 de luni de la data începerii detaşãrii sau a activitãţii independente. *8) Douã exemplare trebuie restituite solicitantului şi un exemplar va fi remis instituţiei desemnate din statul în care este înregistrat sediul întreprinderii. Partea a-V-a - Anexa 4

COMISIA ADMINISTRATIVÃ ┌───────┐ ┌────┐ PENTRU SECURITATEA SOCIALÃ │ E 103 │ │ RO │ *1) A LUCRÃTORILOR MIGRANŢI └───────┘ └────┘ EXERCITAREA DREPTULUI DE OPŢIUNE

Regulamentul (CEE ) nr.1408/71: articol 16(2) şi (3); Regulamentul (CEE) nr. 574/72: articol 13(2) şi 13(3); articol 14(1) şi 14(2) Dupã completarea pãrţii A a formularului, conform punctelor a) şi b) din instrucţiuni, persoana asiguratã trebuie sã depunã sau sã remitã formularul conform punctelor a) şi c) din instrucţiuni. Instituţia care primeşte formularul trebuie sã completeze partea B şi sã trimitã un exemplar persoanei asigurate. Formularul trebuie completat cu majuscule (în triplu exemplar), folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 3 pagini; nici una dintre acestea nu poate fi eliminatã. A. Opţiune ┌────┐ │ 1. │ Subsemnatul ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume *2):: ............................................................. │ │ │ │1.2 Prenume *3) ............................................................ │ │ │ │1.3 Nume purtat(e) anterior: ............................................... │ │ │ │1.4 Data naşterii: ...................... 1.5. Cetãţenie: │ │ ..................................... ........................... │ │ │ │1.6 Codul personal de identificare *4) ..................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 2. Angajat de la: ......... ............................................ 2.1. (*4) [] în calitate de: ..................... la misiunea diplomaticã sau oficiul consular menţionat în cele ce urmeazã: 2.2. (*4) [] ca: ......................................................... În rândul personalului privat al urmãtorului angajator (*5):........ agent al misiunii diplomatice sau oficiului consular menţionat în continuare: ..................................................... 2.3. [] ca membru al personalului auxiliar al Comunitãţilor Europene 3. Opteazã prin prezenta sã se supunã legislaţiei de securitate socialã 3.1. *6) [] a statului de cetãţenie 3.2. *6) [] a statului la a cãrui legislaţie a fost supus ultima datã şi anume legislaţiei din: [] Belgia [] Republica Cehã [] Danemarca [] Germania [] Estonia [] Grecia [] Spania [] Franţa [] Irlanda [] Italia [] Cipru [] Letonia [] Lituania [] Luxembourg [] Ungaria [] Malta [] Olanda [] Austria [] Polonia [] Slovenia [] Portugalia [] Slovacia [] Finlanda [] Suedia [] Regatul Unit al [] Islanda [] Liechtenstein [] Norvegia [] Elveţia Marii Britanii 4. Locul şi data:...................... 5. Semnãtura: ......................... ┌────┐ │ 6. │ Autoritatea Comunitãţilor Europene care a încheiat contractul cu un │ │ membru al personalului auxiliar: ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Denumire:............................................................... │ │ │ │6.2 Adresã:................................................................. │ │ │

│ ........................................................................ │ │ │ │6.3 Ştampilã 6.4 Datã: │ │ │ │ ................... │ │ │ │ 6.5 Semnãturã: │ │ │ │ ................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Am luat cunoştinţã de faptul cã persoana menţionatã la rubrica (1) este supusã legislaţiei din *6): [] Belgia [] Republica Cehã [] Danemarca [] Germania [] Estonia [] Grecia [] Spania [] Franţa [] Irlanda [] Italia [] Cipru [] Letonia [] Lituania [] Luxembourg [] Ungaria [] Malta [] Olanda [] Austria [] Polonia [] Portugalia [] Slovenia [] Slovacia [] Finlanda [] Suedia [] Regatul Unit al [] Islanda [] Liechtenstein [] Norvegia [] Elveţia Marii Britanii 7.1 De la data de: ......................... 7.2. Pe parcursul perioadei în care a desfãşurat activitatea menţionatã în partea A a prezentului formular *7): 8. Instituţia desemnatã de autoritatea competentã ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Denumire:............................................................... │ │ │ │8.2 Numãr de identificare al instituţiei: .................................. │ │ │ │8.3 Adresã:................................................................. │ │ │ │ │ │8.4 Ştampilã 8.5 Datã: │ │ │ │ ................... │ │ │ │ 8.6 Semnãturã: │ │ │ │ ................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Pentru misiunile diplomatice sau oficiile consulare şi personalul de serviciu al acestora a) Dupã completarea pãrţii A a formularului, cu excepţia secţiunii 6, trebuie sã remiteţi angajatorului dvs. un exemplar al formularului şi sã transmiteţi douã exemplare instituţiei desemnate de autoritatea competentã a statului pentru a cãrui legislaţiei aţi optat, şi anume: în Belgia "Office national de securite sociale" (Oficiului Naţional de Securitate Socialã), din Bruxelles; în Republica Cehã, "Ceska sprava socialniho zabezpeceni" (Administraţiei Cehe de Securitate Socialã), din Praga; în Danemarca, "Den Sociale Sikringsstyrelse" (Agenţiei Naţionale de Securitate Socialã), din Copenhaga; în Germania, Oficiului din Bonn al "Krankekasse" (Fondului de Asigurãri de Boalã), pentru care a optat persoana asiguratã, din Bonn; în Estonia, "Sotsiaalkindlustusamet" (Consiliului de Asigurãri Sociale"), din Tallinn; în Grecia, filialei regionale sau locale a Institutului de Asigurãri Sociale (IKA); în Spania, "Tesoreria General de la Seguridad Social - Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales" (Trezoreriei Centrale de Securitate Socialã - Ministerul Muncii şi Securitãţii Sociale), din Madrid; în Franţa, "Caisse primaire d'assurance maladie" (Fondului de Asigurãri de Boalã), Paris; în Irlanda, "Department of Social and Family Affairs" (Departamentului Afacerilor Sociale şi Familiale"), Dublin; în Italia, oficiului local competent al "Istituto nazionale della previdenza sociale INPS". (Institutului Naţional de Prevederi Sociale); în Cipru, (text în limba greacã) (Departamentul Asigurãri Sociale, Ministerul Muncii şi Asigurãrii Sociale), 1465 Lefcosia; în Letonia, "Valsts socialas apdrosinasanas agentura" (Agenţiei de Asigurãri Sociale de Stat);

în Lituania, "Valstybinio socilinio draudimo fondo valdyba" (Consiliului Fondului Naţional de Securitate Socialã), din Vilnius; în Luxembourg, "Centre commun de la securite sociale" (Centrului comun de securitate socialã), din Luxemburg; în Ungaria, " FŞvarosi es Pest Megyei Egeszsegbiztositasi Penztar" (Fondului Regional de Asigurãri de Boalã pentru regiunea Pesta şi capitalã), din Budapesta; în Malta, "Dipartiment tas-Sigurta ' Socjali" (Departamentului securitãţii sociale)", 38, din Valletta; în Olanda, "Sociale Verzekeringsbank" (Bãncii de Asigurãri Sociale), din Amstelveen; în Austria, instituţiei competente în materie de asigurãri de boalã, din Viena; în Polonia, " Zaklad Ubezpieczen Spolecznych - ZUS" (Instituţiei de Asigurãri Sociale), din Varşovia; în Portugalia, "Departamento de Relacoes Internacionais de Seguranca Social" (Departamentului de Relaţii Internaţionale şi Convenţii de Securitate Socialã), din Lisabona; în Slovenia, instituţiei regionale competente a "Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institutului de Asigurãri de Sãnãtate din Slovenia), în Slovacia, "Socialna poist'ovna" (Agenţiei de Asigurãri Sociale"), la Bratislava, în Finlanda, "Elaketurvakeskus" (Centrului finlandez pentru pensii), din Helsinki; în Suedia, "Forsakringskassant", Huvudkontoret (Oficiului Central al Agenţiei Suedeze de Asigurãri Sociale), din Stockholm; în Regatul Unit al Marii Britanii, " The Inland Revenue Center for Non-Residents" (Centrului de venituri interne pentru cetãţenii strãini, Benton Park View, din Newcastle-upon-Tyne, NE98 1ZZ; în Islanda, "Tryggingastofnun rikisins" (Institutului de stat pentru securitate socialã), din Reykjavik; în Liechtenstein, "Amt fⁿr VoIkwirtschaft" (Oficiului de economie naţionalã), din Vaduz; în Norvegia, "Folketrygdkontoret for utenlandssaker" (Oficiului naţional de asigurãri sociale în strãinãtate), din Oslo; în Elveţia, "Caisse federale de Compensation" (Fondului Federal de Compensare), din Berna Pentru autoritatea Comunitãţilor Europene împuternicitã sã încheie contracte de muncã cu personalul auxiliar b) În cazul în care o persoanã angajatã ca membru al personalului auxiliar îşi exprimã dorinţa de a face uz de dreptul de opţiune, autoritatea împuternicitã a Comunitãţilor Europene trebuie sã se asigure de faptul cã persoana în cauzã completeazã partea A a formularului, cu excepţia punctului 6, care urmeazã a fi completat de cãtre autoritatea în cauzã. c) Douã exemplare ale formularului vor fi transmise instituţiei desemnate de cãtre autoritatea competentã a Statului Membru pentru a cãrui legislaţie a optat persoana în cauzã (vezi pct. a) de mai sus). NOTE *1) Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completeazã formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehã; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda, SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia. *2) A se preciza toate numele de familie aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilã. *3) A se preciza toate prenumele aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilã. *4) Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei belgiene, a se indica numãrul naţional de înregistrare. Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei spaniole, a se indica numãrul de securitate socialã. Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei malteze, a se indica numãrul cardului de identitate, în cazul cetãţenilor maltezi sau numãrul maltez de securitate socialã în cazul cetãţenilor strãini. Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei slovace, a se indica numãrul slovac de înregistrare a naşterii, dacã existã. Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei poloneze, a se indica numerele PESEL şi NIP sau, în cazul în care nu aveţi un astfel de numãr, seria şi numãrul cardului de identitate sau al paşaportului. *5) A se indica numele şi prenumele angajatorului. *6) A se marca cu un "x" cãsuţa corespunzãtoare statului respectiv. Vã rugãm sã aveţi în vedere faptul cã angajaţii misiunilor diplomatice sau ai oficiilor consulare, precum şi membrii personalului privat de serviciu al agenţilor acestor misiuni sau consulate pot opta doar pentru legislaţia de securitate socialã a statului de cetãţenie. *7) Dreptul de opţiune al angajaţilor misiunilor diplomatice sau ai oficiilor consulare, precum şi al membrilor personalului privat de serviciu al agenţilor acestor misiuni sau consulate poate fi exercitat la sfârşitul fiecãrui an calendaristic. Partea a-V-a - Anexa 5

COMISIA ADMINISTRATIVÃ ┌───────┐ ┌────┐ PENTRU SECURITATEA SOCIALÃ │ E 104 │ │ │ *1) A LUCRÃTORILOR MIGRANŢI └───────┘ └────┘ ATESTAT PRIVIND TOTALIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE, DE MUNCÃ SAU DE REŞEDINŢÃ

Boalã - maternitate - deces (alocaţie) - invaliditate Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: articolul 9(2); articolul 18(1); articolul 38.(1); articolul 64 Regulamentul (CEE) nr. 574/7: articolul 6.(2); articolul 16; articolul 39.(1) şi (2); articolul 79 Instituţia competentã completeazã partea A a formularului şi transmite douã exemplare instituţiei ultimului stat la a cãrui legislaţie persoana în cauzã a fost supusã. Aceastã instituţie completeazã partea B şi returneazã formularul instituţiei de la care l-a primit. Dacã formularul este întocmit la cererea persoanei interesate, instituţia care trebuie sã-l elibereze completeazã partea A.2 şi partea B şi înmâneazã sau transmite formularul persoanei interesate. Vã rugãm sã completaţi formularul cu litere de tipar, utilizând numai spaţiile punctate. El se compune din 3 pagini, nici una nu poate fi suprimatã. Partea A ┌────┐ │ 1. │ Instituţia destinatarã ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire: .............................................................. │ │ │ │1.2 Numãr de identificare a instituţiei: ................................... │ │ │ │1.3 Adresã: ................................................................ │ │ │ │ ........................................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 2. │ Asigurat ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume *2) │ │ │ │ ...................................................................... │ │ │ │2.2 Prenume *3) Data naşterii │ │ │ │ .................................. ............................... │ │ │ │2.3 Nume anterioare: ..................................................... │ │ │ │2.4 Numãr de identificare personal: │ │ │ │ ...................................................................... │ │ │ │2.5 De la data indicatã la rubrica 3.1, asiguratul a exercitat o activitate │ │ │ │ [] salariatã [] independentã în *4) .................... │ │ │ │2.6 [] Numele ultimului angajator │ │ │ │ [] Ultima activitate independentã │ │ │ │ ..................................................................... │ │ │ │ Adresã: ............................................................. │ │ │ │ ..................................................................... │ │ │ │2.7 [] Angajatori anteriori [] Activitãţi independente anterioare │ │ │ │ (nume şi adresã) ....................................... │ │ .......................... ....................................... │ │ .......................... ....................................... │ │ .......................... ....................................... │ │ .......................... ....................................... │ │ .......................... ....................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Pentru a rezolva o cerere introdusã de asiguratul desemnat mai sus, vã rugãm sã ne transmiteţi perioadele de asigurare, de muncã sau de reşedinţã realizate de acesta

3.1 Incepând cu ..................... 3.2 Conform legislaţiei ţãrii dumneavoastrã, pentru riscul: [] boalã-maternitate *5) [] deces (alocaţie) [] invaliditate *6) ┌────┐ │ 4. │ Instituţia competentã ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Denumire: ............................................................. │ │ │ │4.2 Numãr de identificare a instituţiei: .................................. │ │ │ │4.3 Adresã: ............................................................... │ │ │ │ ....................................................................... │ │ │ │4.4 Ştampila 4.5 Data │ │ │ │ .......................... │ │ │ │ 4.6 Semnãtura │ │ │ │ .......................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Partea B 5. Persoana indicatã la rubrica 2 5.1 [] este asigurat pentru riscul de boalã-maternitate conform datei indicate la rubrica 3.1 *7) 5.2 [] a realizat din data de............. ┌────┐ ┌───┐ │ 6. │ Perioadele de asigurare sau de muncã, pentru │ │ *5) │ │ urmãtoarele prestaţii: └───┘ ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │6.1 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │6.2 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │6.3 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │6.4 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │6.5 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │6.6 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │6.7 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │6.8 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │6.9 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │6.10 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 7. │ Perioadele de reşedinţã: ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │7.1 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │7.2 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │7.3 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │7.4 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │7.5 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │7.6 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │7.7 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │

│ │ │7.8 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │7.9 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ │ │ │7.10 De la ........ la .........*8) pentru *9) riscul de .............. *10) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 8. │ Instituţia care completeazã partea B ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │8.1 Denumire: ............................................................ │ │ │ │8.2 Numãr de identificare a instituţiei: ................................. │ │ │ │ .................................................................. │ │ │ │8.3 Adresã: .......................................................... │ │ │ │ .................................................................. │ │ │ │8.4 Ştampilã 8.5 Data: │ │ ...................... │ │ │ │ 8.6 Semnãtura │ │ │ │ .......................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ NOTE *1) Sigla ţãrii cãreia îi aparţine instituţia care completeazã formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Ţãrile de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = FInlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia. *2) A se indica numele în ordinea statutului civil; *3) A se indica prenumele în ordinea statului civil; *4) A se indica statul; *5) Numai dacã instituţia destinatarã este o instituţie din Belgia, Franţa, Grecia, Liechtenstein sau Elveţia, a se indica riscul acoperit utilizând urmãtoarele coduri: N = prestaţii în naturã, E = prestaţii în bani. *6) Pentru nevoile instituţiilor din Franţa şi Letonia *7) A se completa numai dacã instituţia competentã este o instituţie belgianã. *8) Dacã atestatul este destinat unei instituţii din Belgia, Cehia, Grecia, Letonia, Lituania, Polonia sau Liechtenstein a se indica dacã este vorba de perioade de activitate salariatã sau independentã, utilizând urmãtorul cod: D = salariatã; I = independentã. Dacã atestatul este destinat unei instituţii din Germania, Lituania, Luxembourg sau Polonia, a se indica perioadele de asigurare în secţiunea 7, utilizând urmãtorul cod: P = asigurare obligatorie; F = asigurare voluntarã. *9) A se indica riscul acoperit utilizând urmãtorul cod: A = boalã-maternitate; B = deces (alocaţie); O = invaliditate. *10) Dacã instituţia competentã este o instituţie din Cipru, Germania, Irlanda, Ungaria, Austria sau din Regatul Unit al Marii Britanii, a se bifa în aceastã cãsuţã, dacã perioada de asigurare sau de reşedinţã corespunde unei perioade de muncã efectivã, şi a se preciza natura activitãţii salariate sau independente. Partea a-V-a - Anexa 6

COMISIA ADMINISTRATIVÃ ┌───────┐ ┌────┐ PENTRU SECURITATEA SOCIALÃ │ E 124 │ │ │ *1) A LUCRÃTORILOR MIGRANŢI └───────┘ └────┘ CERERE PENTRU ACORDAREA AJUTORULUI DE DECES Regulamentul (CEE) nr.1408/71: Articol 65 Regulamentul (CEE) nr 574/72: Articol 78 Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Formularul cuprinde 3 pagini

┌────┐ │ 1. │ Subsemnatul ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume *2) Nume la naştere (dacã este cazul) │ │ │ │ ............................... .................................. │ │ │ │1.2 Prenume Data naşterii │ │ │ │ ............................... .................................. │ │ │ │1.3 Numãr personal de identificare: │ │ │ │ ..................................................................... │ │ │ │1.4 Instituţia unde sunt asigurat *3) *4): │ │ │ │ ..................................................................... │ │ │ │ ..................................................................... │ │ │ │1.5 Legãtura de rudenie cu defunctul:.................................... │ │ │ │1.6 Adresã: ............................................................. │ │ │ │ ..................................................................... │ │ │ │ ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 2. Solicit ajutor ca urmare a decesului persoanei menţionate mai jos *5): ┌────┐ │ 3 │ ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Nume: Nume la naştere (dacã este cazul): │ │ │ │ ........................... .................................. │ │ │ │3.2 Prenume Data naşterii │ │ │ │ ........................... .................................. │ │ │ │3.3 Numãr personal de identificare: ........................................ │ │ │ │3.4 Data decesului: ............................... │ │ │ │3.5 Cauza decesului: │ │ │ │ [] boalã [] accident [] accident de muncã │ │ │ │ [] boalã profesionalã [] acţiunea unui terţ [] alte cauze │ │ │ │3.6 Instituţia unde era asigurat defunctul *3) *4): ........................ │ │ │ │ ........................................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 4. Solicitantul ajutorului [] se afla [] nu se afla în întreţinerea defunctului 5. Defunctul [] se afla [] nu se afla în întreţinerea mea 6. Defunctul [] locuia [] nu locuia cu chirie [] perceputã de cãtre solicitantul ajutorului [] într-o instituţie în care solicitantul ajutorului are calitatea de manager, membru al personalului sau rezident *6) 7. Solicitantul ajutorului [] este [] nu este antreprenor de pompe funebre, prepus sau mandatar al acestui antreprenor *6) *7) [] este [] nu este o persoanã juridicã de drept privat care, în baza unui contract de asigurare, a plãtit o parte

dintre costuri *6) 8. Cheltuielile de înmormântare sunt în valoare de *8) ..............; au fost plãtite de cãtre...................................................... 9. Sunt anexate urmãtoarele documente: ...................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... 10. Vã rog sã plãtiţi suma datoratã în contul meu nr. IBAN.................... deschis la .............. ............(cod BIC/SWIFT).................... din ................................... *9) 11. Data: ...................... 11.1 Semnãtura:................ Indicaţii pentru solicitant a) Pentru a beneficia de ajutorul de deces, trebuie, sã adresaţi o cerere prin intermediul acestui formular - fie instituţiei competente de asigurare, - fie instituţiei de asigurarare din raza locuinţei dumneavoastrã, adicã: în Belgia, "mutualite" (unei case locale de asigurãri de sãnãtate); în Republica Cehã,"Urad prace" (oficiului de ocupare) de la locul de reşedinţã sau şedere; în Danemarca, Ministerului de Interne şi Sãnãtate, din Copenhaga; în Grecia, filialei locale a Institutului de Asigurãri Sociale (IKA); în Spania, "Direccion Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social" (Direcţiei Provinciale a Institutului Naţional de Securitate Socialã) de la locul de reşedinţã; în Franţa, organismului care acordã sau ar trebui sã acorde prestaţiile în naturã în cadrul asigurãrilor de boalã; în Irlanda, "Department of Social Welfare" (Departamentului Bunãstãrii Sociale), din Dublin; în Italia, oficiului provincial al INAIL; în Letonia, "Valsts socialas apdrosinasanas agentura" (Agenţia de Asigurãri Sociale de Stat); în Lituania, "Savivaldybes socialines paramos skyrius " ("Departamentul Municipal de Asistenţã Socialã") de la locul de reşedinţã sau şedere; în Luxembourg, "Union de caisses de maladie" (Uniunii Caselor de Asigurãri de Boalã); în Austria, "Gebietskrankenkasse" (Casei Regionale de Asigurãri de Boalã) competente în funcţie de locul de reşedinţã; în Polonia, "Zaklad Ubezpieczn Spolecznych - ZUS" (Instituţiei de Asigurãri Sociale), din Varşovia, oficiului competent în funcţie de locul de reşedinţã sau şedere sau, în cazul lucrãtorilor agricoli, filialei regionale competente a "Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego" (Casei de Asigurãri Sociale pentru Agricultori - KRUS), "Zaklad Emerytalno -Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnetrznych i Administracji" (Oficiului de Pensii al Ministerului Afacerilor Interne şi Administraţiei - organismul de legãturã pentru sistemele speciale); în Portugalia, pentru regiunea continentalã: "Centro Distrital de Solidariedade e Seguranca Social" (Centrului Regional de Solidaritate şi Securitate Socialã) de la locul de reşedinţã; pentru Madera: "Centro de Seguranca Social da Madeira" (Centrului de securitate socialã din Madeira), din Funchal; pentru Azore: "Centro de Prestacoes Pecuniarias" (Centrului pentru Prestaţii în Bani) de la locul de reşedinţã; în Slovenia, serviciului regional competent al "Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)" (Instituţiei Slovene de Asigurãri de Boalã) de la locul de domiciliu sau şedere; în Slovacia, "Urad prace, socialnych veci a rodiny" (Oficiului pentru Muncã, Afaceri Sociale şi Familie), de la locul de domiciliu sau şedere al asiguratului decedat; în Finlanda, "Kansanelakelaitos" (Instituţiei de Asigurãri Sociale), din Helsinki; în Suedia, "Forsakringskassan" (Oficiului de Asigurãri Sociale) de la locul de reşedinţã sau şedere"; în Estonia, "Sotsiaalkindlustusamet" (Consiliului de Asigurãri Sociale"), din Tallinn; în Islanda, "Tryggingastofnun rikisins" (Institutului de Securitate Socialã de Stat), din Reykjavik; în Liechtenstein, Oficiului Economiei Naţionale; în Norvegia, "Iokale Trygdekontor" (Oficiului local de asigurarei) de la locul de reşedinţã sau şedere; în Elveţia, "Institution commune LAMal - Instituzione commune LAMal - Gemeisname Einrichtung KVG" (Instituţiei Comune prevãzute prin Legea Federalã privind Asigurãrile de Boalã), Solothum. b) Cererii dvs. trebuie sã îi anexaţi documentele urmãtoare: în cazul Belgiei, o copie a certificatul de deces emis de cãtre administraţia municipalã, facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare; orice document care sã dovedeascã legãtura de rudenie sau de alianţã cu defunctul sau, dupã caz, convieţuirea cu acesta; în cazul Danemarcei, certificatul de deces;

a se citi cu atenţie "vejledning om ansogning for begravelseshaelp" (instrucţiunile pentru introducerea unei cereri de acordare a ajutorului de deces) pe care le veţi primi ulterior; în cazul Greciei, certificatul de deces, carnetul de sãnãtate, cardurile de asigurãri şi, dupã caz, facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare; în cazul Spaniei, certificatul de deces; documente care fac dovada legãturii de rudenie sau facturile de achitare a cheltuielilor funerare, dacã solicitantul nu are nicio legãturã de rudenie cu defunctul; în cazul Franţei, în toate cazurile, certificatul de deces al asiguratului, în plus, dupã caz, - dacã sunteţi soţul/soţia asiguratului, "fişa familialã" (evidenţele familiale din registrul de stare civilã), - dacã sunteţi descendentul defunctului (fiu, fiicã, nepot etc.), "fişa familialã" (evidenţele familiale din registrul de stare civilã) care sã facã dovada legãturii de rudenie cu defunctul, - dacã sunteţi ascendentul defunctului (pãrinte, bunic etc.), "fişa individualã" a defunctului (evidenţele individuale din registrul de stare civilã), - dacã aţi fost în întreţinerea acestuia având o altã calitate, o declaraţie pe propria rãspundere care sã arate cã v-aţi aflat în întreţinerea totalã, efectivã şi permanentã a defunctului; în cazul Irlandei, certificatul de deces, certificatul de cãsãtorie, dupã caz, devizul sau decontul cheltuielilor funerare sau facturile de achitare a acestora, dacã le-aţi plãtit; în cazul Italiei, certificatul de deces, documentul de înregistrare a asigurãrii, declaraţie cu privire la starea civilã, dacã este cazul; în cazul Letoniei, certificatul de deces, în cazul Lituaniei, certificatul de deces, în cazul statului Luxembourg, certificatul de deces, facturile de achitare a cheltuielilor funerare, un certificat al administraţiei municipale care sã ateste comunitatea domesticã, dacã e cazul; în cazul Austriei, certificatul de deces, facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare; în cazul Poloniei, certificatul de deces, facturile de achitare a cheltuielilor funerare, în original, declaraţia solicitantului potrivit cãreia nu a fost plãtit un ajutor similar; în cazul Portugaliei certificatul de deces şi facturile de achitare a cheltuielilor funerare; în cazul Sloveniei pentru alocaţia de deces: certificatul de deces sau numãrul de înregistrare a decesului persoanei asigurate, exemplarul original al facturii de achitare a cheltuielilor funerare; pentru ajutorul de deces: certificatul de deces sau numãrul de înregistrare a decesului persoanei asigurate; în cazul decesului soţului/soţiei - certificatul de cãsãtorie; în cazul decesului unuia dintre pãrinţi, urmaşul va prezenta certificatul de naştere şi certificatul care face dovada frecventãrii cursurilor şcolare sau universitare (în cazul urmaşului care a depãşit 18 ani); solicitanţii care nu au fost asiguraţi în calitate de membri ai familiei asiguratului decedat, vor prezenta un document care face dovada faptului cã asiguratul decedat a avut obligaţia de întreţinere a acestora pânã la data decesului; în cazul Slovaciei certificatul de deces şi facturile de achitare a cheltuielilor funerare; în cazul Estoniei certificatul de deces; în cazul în care solicitantul are calitatea de antreprenor de pompe funebre, o scrisoare din partea reprezentantului legal al persoanei îndreptãţite; în cazul în care decesul a survenit pe teritoriul Estoniei, la certificatul de deces trebuie anexate alte documente care sã vinã în sprijinul solicitãrii; în cazul Finlandei certificatul de deces, orice document care dovedeşte legãtura de rudenie cu defunctul; dacã solicitantul este antreprenor de pompe funebre, o scrisoare din partea reprezentantului legal al persoanei îndreptãţite; în cazul Suediei certificatul de deces, certificatul care atestã cauza decesului.

în cazul statului Liechtenstein certificatul de deces, certificatul care atestã cauza decesului, facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare; în cazul Norvegiei certificatul de deces; NOTE *1) Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completeazã formularul: BE = Belgia; CZ=Republica Cehã; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES=Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV=Letonia; LT= Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda, SE = Suedia; RU = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia. *2) A se preciza toate numele de familie în ordinea din actele de stare civilã. *3) A se preciza numai dacã este vorba de un lucrãtor sau de un titular sau solicitant de pensie. *4) A se indica denumirea şi adresa. *5) Pentru instituţiile portugheze, a se completa pagina suplimentarã. *6) A se completa dacã ajutorul este solicitat potrivit legislaţiei belgiene, dacã solicitantul ajutorului nu este soţul defunctului, rudã sau afin pânã la gradul III al defunctului. *7) Dacã solicitantul alocaţiei este antreprenor de pompe funebre, trebuie adresatã o scrisoare din partea reprezentantului legal al persoanei îndreptãţite, în situaţia în care ajutorul este solicitat potrivit legislaţiei finlandeze sau estoniene. *8) A se preciza cuantumul în moneda statului de reşedinţã al solicitantului ajutorului *9) Nu se aplicã instituţiilor irlandeze.

┌───────────────────────────┐ │ E 124 fişã suplimentarã │ └───────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE PORTUGHEZE ┌────┐ │ 1. │ Soţ/ie ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Stare civilã │ │ │ │ [] Vãduv/vãduvã [] recãsãtorit/ã [] divorţat/ã │ │ │ │1.2 La data decesului, solicitantul locuia împreunã cu decedatul şi se afla │ │ în îngrijirea acestuia ? │ │ │ │ [] da [] nu │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │ 2. │ Copii îndreptãţiţi la alocaţii familiale ├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Grad de Data Copil cu │ │ Nume Prenume rudenie naşterii handicap │ │ │ │2.1 ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │2.2 ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │2.3 ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │2.4 ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │2.5 ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │2.6 ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │ │ ........... ............ ............ ............ ................. │

│ ........... ............ ............ ............ ................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Partea a-V-a - Anexa 7

COMISIA ADMINISTRATIVÃ ┌─────┐ ┌─────┐ PENTRU SECURITATEA SOCIALÃ │E 202│ │ │ (1) └─────┘ └─────┘ A LUCRÃTORILOR MIGRANŢI A se vedea Instrucţiunile ┌──────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ Ţara │Numãr de identificare(*2)(*16)│ Instituţia în cauzã (dacã este │ │ │ │ cazul, organismul de legãturã) │ ├──────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 1) ......... │ ........................... │ .............................. │ ├──────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 2) ......... │ ........................... │ .............................. │ ├──────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 3) ......... │ ........................... │ .............................. │ ├──────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 4) ......... │ ........................... │ .............................. │ ├──────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 5) ......... │ ........................... │ .............................. │ └──────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────────────────┘ INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE BÃTRÂNEŢE Regulament(CEE) nr. 1408/71: Articolele 44 - 51 a; Articolul 77 Regulament(CEE) nr. 574/72: Articolele 36 - 38; Articolele 41 - 43; Articolele 45 - 47; Articolul 49; Articolul 90 (*); Articolul 111 ----------- (*) Articolul 90 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 nu se aplicã în cazul Olandei. Instituţia de instrumentare completeazã acest formular şi transmite un exemplar fiecãreia dintre instituţiile la care lucrãtorul salariat sau independent a fost asigurat (instituţiile în cauzã) sau organismului de legãturã. ┌──┐ │1 │ Instituţia cãreia îi este adresat formularul (dupã caz, instituţia în │ │ cauzã sau organismul de legãturã) ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire: .............................................................. │ │1.2 Adresa(*3): ............................................................ │ │ ........................................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. Informaţii privind asiguratul(*4) ┌──┐ │2 │ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume de familie(*5): ................................................... │ │2.2 Nume la naştere(*5): ................................................... │ │2.3 Prenume(*6): ........................................................... │ │2.4 Nume purtate anterior(*7): │ │ ........................................................................ │ │2.5 Sex(*8): ............................................................... │ │2.6 Numele şi prenumele tatãlui(*9): ....................................... │ │2.7 Numele şi prenumele mamei la naştere(*9): │ │ ........................................................................ │ │2.8 Starea civilã: │ │ [] necãsãtorit [] divorţat(*10) [] separat │ │ începând cu începând cu │ │ data de(*11)...... data de(*11) ........ │ │ [] cãsãtorit [] recãsãtorit(*10) [] vãduv │ │ de la(*11) ....... începând cu începând cu │ │ data de(*11) ..... data de(*11) ........ │ │ [] care convieţuieşte cu o altã persoanã începând cu data de(*12)(*4) │

│ .................................................................. │ │ │ │2.9 Cod fiscal(*13) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod fiscal al districtului └─┴─┴─┴─┴─┘ │ │2.10 Numãrul asigurãrii(*2)(*14) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3 Cetãţenie(*15)(*16): ..................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │4 │ Detalii despre naştere(*17) ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Data naşterii(*17): .................................................... │ │4.2 Locul naşterii(*18): ................................................... │ │4.3 Provincie/judeţ/regiune(*19): .......................................... │ │4.4 Ţara(*20): ............................................................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │5 │ Adresã şi detalii bancare ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 Adresa(*3)(*21)(*22) ................................................... │ │ ................................................... │ │ │ │ ........................................................................ │ │5.2 Detalii bancare sau adresa pentru plata directã │ │ Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancã ................ │ │ Denumirea bãncii ....................................................... │ │ Adresa bãncii .......................................................... │ │ Cod de identificare bancarã (BIC/SWIFT) │ │ ........................................................................ │ │ Numãr de cont bancar internaţional (IBAN) │ │ ........................................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │6 │ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numãr de asigurare la instituţia de înregistrare: ...................... │ │6.2 Numãrul de referinţã al dosarului la instituţia care instrumenteazã │ │ cererea: ............................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │7 │ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 [] Asiguratul continuã [] ca lucrãtor [] ca lucrãtor │ │ sã desfãşoare salariat independent │ │ o activitate [] funcţionar │ │ profesionalã public(*22a) │ │ [] care antreneazã │ │ asigurarea obligatorie │ │ la pensie(*23) │ │ │ │7.2 [] Asiguratul nu mai [] ca lucrãtor [] ca lucrãtor │ │ desfãşoarã activitãţi salariat independent │ │ profesionale [] ca funcţionar de la data de │ │ public(*22a) ............. │ │ │ │7.3 [] Asiguratul inten- [] ca lucrãtor [] ca lucrãtor │ │ ţioneazã sã înceteze salariat independent │ │ desfãşurarea unei [] ca funcţionar de la data de │ │ activitãţi public(*22a) ............. │ │ │ │7.4 [] Asiguratul inten- [] ca lucrãtor │ │ ţioneazã sã desfãşoare salariat │ │ o activitate(*24) [] ca funcţionar │ │ public(*22a) │ │ [] activitate independentã │ │ (a se preciza natura activitãţii): │ │ │ │7.5 Cuantumul [] din salariul [] din venitului [] din alte │ │ profesional venituri │ │ ..................................................................(*25) │ │ │ │7.6 Natura celorlalte venituri: ........................................... │

│7.7 [] Solicitantul/solicitanta declarã cã nu are nici un venit(*26) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │8 │ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Asiguratul a solicitat beneficiazã │ │ prestaţiile de prestaţiile │ │ urmãtoare urmãtoare │ │ │ │8.2 continuarea plãţii salariului în caz [] [] │ │ de boalã │ │8.3 prestaţii în bani pentru incapacitate [] [] │ │ de muncã în cadrul asigurãrii │ │ de boalã │ │8.4 alocaţii în caz de recuperare [] [] │ │ a capacitãţii de muncã │ │8.5 pensie de invaliditate(*27) [] [] │ │8.6 pensie de bãtrâneţe(*27) [] [] │ │8.7 pensie de urmaş(*27) [] [] │ │8.8 pensie ca urmare a unui accident de [] [] │ │ muncã sau a unei boli profesionale │ │8.9 prestaţie de tipul pensiei plãtibilã [] [] │ │ în cadrul asigurãrii auto obligatorie │ │ (indemnizaţie de accident rutier)(*28) │ │8.10 prestaţii de şomaj sau pensii anticipate [] [] │ │8.11 prestaţii familiale (29) [] [] │ │8.12 rambursãri de contribuţii [] [] │ │8.13 transfer de contribuţii(*30) [] [] │ │8.14 alte prestaţii (de precizat) [] Da [] Nu │ │8.15 Instituţii responsabile pentru plata prestaţiilor menţionate la │ │ punctele 8.3. - 8.11 │ │ [denumire, adresã(*3), numãrul prestaţiei]: │ │ 8....................................................................... │ │ 8....................................................................... │ │ 8....................................................................... │ │ 8....................................................................... │ │ │ │8.16 Informaţii complementare cu privire la prestaţiile menţionate la │ │ punctele 8.3 - 8.10. │ │ ┌───────────┬──────────────────┬────────────────┬──────────────────────┐ │ │ │ Prestaţii │Numãr de referinţã│ Perioadã sau │ Cuantum │ │ │ │ │ al dosarului │datã de acordare│ │ │ │ ├───────────┼──────────────────┼────────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ [] zilnic │ │ │ │ 8 ....... │ ................ │ .............. │ [] sãptãmânal │ │ │ │ │ │ │ [] lunar │ │ │ │ │ │ │ [] anual │ │ │ │ │ │ │ .................... │ │ │ │ 8 ....... │ ................ │ .............. │ [] zilnic │ │ │ │ │ │ │ [] sãptãmânal │ │ │ │ │ │ │ [] lunar │ │ │ │ │ │ │ [] anual │ │ │ │ 8 ....... │ ................ │ .............. │ .................... │ │ │ │ │ │ │ [] zilnic │ │ │ │ │ │ │ [] sãptãmânal │ │ │ │ │ │ │ [] lunar │ │ │ │ 8 ....... │ ................ │ .............. │ [] anual │ │ │ │ │ │ │ .................... │ │ │ │ │ │ │ [] zilnic │ │ │ │ │ │ │ [] sãptãmânal │ │ │ │ │ │ │ [] lunar │ │ │ │ │ │ │ [] anual │ │ │ └───────────┴──────────────────┴────────────────┴──────────────────────┘ │ │ │ │8.17 Sunt considerate avans la pensia solicitatã: │ │ [] indemnizaţiile pentru incapacitate de muncã │ │ în cadrul asigurãrii de boalã │ │ [] prestaţiile de şomaj │ │ [] .................................................................... │ │ │ │8.18 Asiguratul este îndreptãţit la prestaţiile în naturã de asigurare de │ │ boalã conform legislaţiei aplicate de instituţia care instrumenteazã │ │ cererea │ │ [] da [] nu [] nu s-a stabilit încã │ │ │ │8.19 Prestaţia menţionatã la punctul 8.6 sau 8.7 rezultã din(*31): │ │ [] perioadele de asigurare realizate de solicitant: a se vedea E 205. │

│ [] perioadele de asigurare realizate de (fostul/ta) soţ/soţie: │ │ a se vedea E 205. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │9 │ Informaţii suplimentare în vederea aplicãrii regulilor de cumul ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Dacã prestaţii de aceeaşi naturã sunt acordate de instituţia sau de │ │ instituţiile în cauzã, pensia calculatã de instituţia care instrumenteazã│ │ cererea poate fi redusã? │ │ [] da [] nu [] nu s-a stabilit încã │ │ │ │9.2 Pensia calculatã de instituţia care instrumenteazã cererea poate fi redusã│ │ [] da [] nu [] nu s-a stabilit încã │ │ │ │ - datoritã luãrii în calcul a uneia sau a mai multor prestaţii menţionate │ │ la punctul 8? │ │ 8 ............ 8 .............. 8 .............. 8 .............. │ │ - datoritã unui alt venit decât prestaţiile menţionate la punctul 8? │ │ [] venitul dintr-o activitate salariatã/independentã │ │ [] alt venit(*32) ...............................................(*32) │ │9.3 Instituţia în cauzã este rugatã sã precizeze cuantumul pensiei care │ │ rezultã dintr-o asigurare voluntarã │ │ (punctul 6.7 al formularului E 210) │ │ [] da [] nu │ │9.4 Prestaţia datoratã de instituţia care instrumenteazã cererea rezultã │ │ (integral sau parţial) dintr-o asigurare voluntarã? │ │ [] da [] nu │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │10 │ Informaţii care trebuie furnizate dacã formularul trebuie transmis │ │ instituţiilor daneze (10.1, 10.2 şi 10.3), germane, greceşti, spaniole, │ │ austriece, poloneze (10.1 şi 10.2), franceze (10.1, 10.2 şi 10.4), │ │ islandeze, slovene (10.2 şi 10.3), portugheze, cehe, finlandeze şi │ │ norvegiene(10.2) ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Solicitantul(*33) [] se declarã inapt de muncã │ │ (a se vedea raportul medical anexat) │ │ [] se declarã ca fiind în incapacitate totalã │ │ de muncã, iar invaliditatea se datoreazã │ │ activitãţilor prestate (a se vedea raportul │ │ medical anexat)(*33a) │ │ [] se declarã apt de muncã │ │10.2 Solicitantul(*33)(*34) [] declarã cã are nevoie de asistenţa permanentã│ │ a unei terţe persoane pentru a realiza una │ │ dintre activitãţile obişnuite ale vieţii │ │ cotidiene(a se vedea raportul medical anexat)│ │ [] declarã cã nu are nevoie de asistenţa │ │ permanentã a unei terţe persoane pentru a │ │ realiza una dintre activitãţile obişnuite ale│ │ vieţii cotidiene │ │ [] declarã cã i-a fost afectatã capacitatea sa │ │ funcţionalã de o boalã sau de un accident, │ │ care îl pune în imposibilitatea de a realiza │ │ singur activitãţile obişnuite din viaţa │ │ cotidianã sau care îi implicã un efort │ │ financiar pe termen lung(*28) │ │10.3 Solicitantul(*33) [] declarã cã nu are suficiente mijloace de │ │ subzistenţã │ │ │ │10.4 Instituţia care instrumenteazã cererea acordã o prestaţie suplimentarã │ │în mãsura în care solicitantul nu mai este capabil sã realizeze singur │ │activitãţile obişnuite ale vieţii cotidiene? │ │ [] da [] nu [] nu s-a stabilit încã │ │ - Solicitantul beneficiazã de o prestaţie suplimentarã celei de la punctul │ │ 8 ........, în mãsura în care este incapabil sã realizeze singur activitãţile│ │ obişnuite ale vieţii cotidiene? │ │ - Prestaţia suplimentarã a solicitantului poate fi redusã în mãsura în care │ │ acesta beneficiazã de o prestaţie similarã din partea unei alte instituţii │ │ în cauzã │ │ [] da [] nu [] nu s-a stabilit încã │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informaţii privind membrii familiei persoanei asigurate(*4) ┌────┐ │11 │ [] Soţ [] Partener de convieţuire(*12)(*35) ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│11.1 Nume(*5) │ │ ....................................................................... │ │11.2 Prenume(*6) Nume purtate anterior(*7) │ │ ........................... ....................................... │ │11.3 Data naşterii: .......... Locul naşterii(*18): │ │11.4 Cetãţenie(*15)(*16): ................. │ │11.5 Adresa(*3): ........................................................... │ │ ....................................................................... │ │ ....................................................................... │ │11.6 Numãr de asigurare(*2)(*14): │ │ ....................................................................... │ │11.7 Data cãsãtoriei/începerii convieţuirii: │ │ ....................................................................... │ │ Persoana asiguratã convieţuieşte în aceeaşi gospodãrie cu soţul sau │ │ partenerul? │ │ [] da de la data de ................................. │ │ [] nu nu mai convieţuieşte de la data de............... │ │11.8 Soţul/partenerul [] desfãşoarã [] nu desfãşoarã o activitate│ │ profesionalã │ │11.9 În caz afirmativ, precizaţi cuantumul veniturilor: │ │ [] sãptãmânale(*36): ............... [] anuale(*37): ............. │ │11.10 Soţul/partenerul, cu vârstã cuprisã între 60 şi 65 ani, se declarã │ │ [] apt pentru muncã []inapt pentru muncã(*33) │ │11.11 Soţul/partenerul │ │ [] a depus o cerere de pensie în cadrul │ │ sistemului pentru [] salariaţi │ │ [] beneficiazã de o pensie în cadrul │ │ sistemului pentru [] independenţi │ │ [] toţi cei având domiciliu │ │ [] funcţionari publici(*37a) │ │ [] nu beneficiazã de o pensie │ │ În caz afirmativ, indicaţi │ │11.12 │ │Tipul pensiei(*38): ...................................................... │ │11.13 Numãrul pensiei(*16): .............................................. │ │11.14 Instituţia responsabilã cu plata acesteia: │ │ .................................................................... │ │ .................................................................... │ │11.15 cuantum [] lunar [] trimestrial [] anual [] sãptãmânal ..... │ │ │ │11.16 Soţul/partenerul [] beneficiazã [] nu beneficiazã de alte │ │ prestaţii(*39) │ │ [] şomaj [] boalã [] invaliditate [] altele │ │11.17 Data acordãrii(*40): │ │ ....................................................................... │ │11.18 Cuantum [] lunar [] trimestrial [] anual [] sãptãmânal ....... │ │11.19 Alte resurse cunoscute: │ │ Tipul: ............................................................ │ │ Cuantum(*40): ..................................................... │ │11.20 Prestaţia menţionatã la punctul 11.11 rezultã din(*31): │ │ [] perioade de asigurare realizate de solicitant: a se vedea E 205 │ │ [] perioade de asigurare realizate de (fostul) soţ: a se vedea E 205 │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┐ │12 │ Copii(*16) ├────┴────────────┬─────────┬────────────┬──────┬────────────────┬─────────────────────────┐ │12.1 Nume(*5) │ Prenume │ Numãr de │ Sex │ Locul şi │ Legãturã de rudenie │ │ │ │ asigurare │(M/F) │ data naşterii, │ (de ex: copil propriu, │ │ │ │ │ │ cãsãtoriei sau │ copil adoptat, copil │ │ │ │ │ │ decesului(*41) │ vitreg) │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1. ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ..................... │ │ ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ...... │ │ ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ..................... │ │ ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ...... │ │ │ │ │ │ │ ..................... │ │ │ │ │ │ │ ...... │ │ │ │ │ │ │ ..................... │ │ │ │ │ │ │ ...... │ │ 2. ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ..................... │ │ ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ...... │

│ ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ..................... │ │ ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ...... │ │ │ │ │ │ │ ..................... │ │ │ │ │ │ │ ...... │ │ │ │ │ │ │ ..................... │ │ │ │ │ │ │ ...... │ │ 3. ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ..................... │ │ ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ...... │ │ ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ..................... │ │ ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ...... │ │ │ │ │ │ │ ..................... │ │ │ │ │ │ │ ...... │ │ │ │ │ │ │ ..................... │ │ │ │ │ │ │ ...... │ │ 4. ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ..................... │ │ ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ...... │ │ ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ..................... │ │ ....... │ ....... │ ......... │.... │ .............. │ ...... │ │ │ │ │ │ │ ..................... │ │ │ │ │ │ │ ...... │ │ │ │ │ │ │ ..................... │ │ │ │ │ │ │ ...... │ │12.2 Este competentã pentru acordarea prestaţiilor conform articolului 77 al │ │ Regulamentului(CEE) nr. 1408/71 │ │ [] instituţia care instrumenteazã cererea │ │ [] instituţia desemnatã dupã cum urmeazã ....................................... │ │12.3 Instituţia care instrumenteazã cererea │ │ [] pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. ................ ale rubricii 12.1, │ │ acordã prestaţii pânã la: .................................... inclusiv. │ │ Cuantumul majorãrii pensiei şi a alocaţiilor familiale pentru fiecare copil(*42): │ │ │ │ ................................................................................. │ │ [] nu acordã prestaţii pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. ................ │ │ ale rubricii 12.1(*43) │ │ [] nu a luat încã nici o decizie cu privire la dreptul la prestaţii. │ │12.4 Adresa(*3)(44): ................................................................. │ │ ................................................................................. │ │ ................................................................................. │ │12.5 Observaţii(*45)(*46)(*49): │ │ ................................................................................. │ │ ................................................................................. │ │ ............ │ │ ................................................................................. │ │ ............ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

C. Informaţii diverse ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │13 [] Data introducerii prezentei cereri: .................................. │ │ [] Data primei plãţi a pensiei pentru care a optat solicitantul în statul │ │ menţionat în cãsuţa de deasupra secţiunii 1........................... │ │ [] Data acordãrii pensiei în statul în care se aflã instituţia care │ │ instrumenteazã cererea: .............................................. │ │ Solicitantul a cerut ca plata sã se efectueze(*47) │ │ [] direct în statul de domiciliu │ │ [] cãtre un reprezentant în statul de origine │ │ Informaţii suplimentare pentru instituţiile finlandeze: │ │ [] Solicitantul doreşte ca decizia [] în finlandezã [] în suedezã │ │ sã-i fie notificatã │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │14 Solicitantul [] a cerut [] nu a cerut │ │ amânarea calculului pensiei de bãtrâneţe la care ar avea dreptul. │ │ În caz afirmativ, a se preciza statul şi data plãţii pensiei pentru care │ │ a optat solicitantul..................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │15 Instituţia care instrumenteazã cererea [] plãteşte [] nu plãteşte │ │ prestaţii cu titlu provizoriu conform articolului 45 (1) al Regulamen- │ │ tului (CEE) nr. 574/72. │ │15.1 În caz contrar, instituţiile în cauzã sunt rugate sã verifice dacã este │

│ posibil sã plãteascã prestaţiile cu titlu provizoriu conform articolului│ │ 45 (2) al Regulamentului (CEE) nr. 574/72. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │16 [] Este cazul [] nu este cazul │ │16.1 sã se procedeze la reţineri în vederea compensãrii, conform │ │ articolului 111 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72. │ │ Eventualele arierate de pensie │ │ [] pot [] nu pot │ │ fi plãtite direct beneficiarului. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │17 │ ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │17.1 Formulare anexate [] E 205 [] E 207(*48) [] E 213 sau toate │ │ documentele medicale│ │ disponibile │ │17.2 Vã rugãm sã ne transmiteţi [] E 205 [] E 210 [] Decizie [] Arierate│ │ [] E 213 │ │ │ │ Observaţii: ............................................................│ │ ........................................................................│ │ ........................................................................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │18 │ Instituţia care instrumenteazã cererea ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │18.1 Denumire: ............................................................. │ │ ....................................................................... │ │18.2 Adresa(*3): ........................................................... │ │ ....................................................................... │ │18.3 Stampila 18.4 Data ............................... │ │ 18.5 Semnãtura │ │ .................................... │ │ ..... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ INSTRUCŢIUNI Acest formular trebuie sã fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate. Cuprinde 10 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimatã, chiar dacã nu conţine informaţii relevante. NOTE (*1) Sigla ţãrii cãreia aparţine instituţia care completeazã formularul: BE = Belgia; CZ= Cehia; DK = Danemarca; DE = Germania; EE= Estonia; GR=Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV= Letonia; LT= Lituania; LU= Luxembourg; HU=Ungaria; MT=Malta; NL=Olanda; AT=Austria; PL=Polonia; PT=Portugalia; SI=Slovenia; SK=Slovacia; FI=Finlanda; SE= Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH= Elveţia. (*2) Dacã formularul este adresat unei instituţii cehe, a se indica numãrul naşterii, dacã este adresat unei instituţii cipriote, în cazul unui cetãţean cipriot se indicã numãrul de identificare cipriot; dacã nu este vorba de un cetãţean cipriot, se indicã numãrul certificatului de înregistrare pentru strãini (ARC); dacã este adresat unei instituţii daneze, a se indica numãrul CPR, dacã este adresat unei instituţii finlandeze, a se indica numãrul registrului finlandez al populaţiei, dacã este adresat unei instituţii suedeze, a se indica numãrul personal suedez (personnummer), dacã este adresat unei instituţii islandeze se precizeazã numãrul de identificare islandez (Kennitala), dacã este adresat unei instituţii din Liechtenstein, se precizeazã numãrul de asigurare AHV, dacã este adresat unei instituţii lituaniene, a se preciza numãrul personal de identificare, dacã este adresat unei instituţii letone, a se indica numãrul de identitate, dacã este adresat unei instituţii malteze, în cazul cetãţenilor maltezi, a se indica numãrul cardului de identitate, sau, dacã nu este cetãţean maltez, a se indica numãrul de securitate socialã maltez, dacã este adresat unei instituţii norvegiene, a se preciza numãrul de identificare norvegian (fodselnummer); dacã este adresat unei instituţii belgiene, a se indica numãrul naţional de securitate socialã (NISS), dacã este adresat unei instituţii germane care aparţine unei scheme pentru asigurare de pensie generalã, a se preciza numãrul de asigurare (VSNR); dacã este adresat unei instituţii care aparţine regimului funcţionarilor, a se preciza numãrul de identificare personalã (PRS-Kenn-Nr.); dacã este adresat unei instituţii austriece, a se indica numãrul de asigurare austriac (VSNR); dacã este adresat unei instituţii poloneze, a se indica numãrul de referinţã al dosarului de pensie pentru persoana care a solicitat sau şi-a stabilit dreptul de pensie în cadrul sistemului de pensie polonez; pentru persoanele care solicitã în premierã o pensie în sistemul polonez de asigurãri sociale, a se indica numãrul PESEL şi NIP sau NKP (numãrul NKP-dacã persoana în cauzã este subiectul unei asigurãri sociale pentru fermieri), dacã nu existã aceste categorii de numere, a se indica numãrul cãrţii de identitate sau numãrul paşaportului; dacã este adresat unei instituţii portugheze, a se indica numãrul de înregistrare din cadrul sistemului general

de asigurare, iar dacã este cazul, şi în condiţiile în care persoana a fost asiguratã în cadrul sistemului de securitate socialã a funcţionarilor publici din Portugalia; dacã este adresat unei instituţii slovace, a se indica numãrul naşterii; dacã se adreseazã unei instituţii slovene, a se indica numãrul dosarului dacã este cunoscut, numãrul sub nota 16 este omis; dacã este adresat unei instituţii elveţiene, a se indica numãrul de asigurare AVS/AI(AHV/IV). (*3) Strada, numãrul, codul poştal, localitatea, ţara, numãrul de telefon. (*4) Pentru instituţiile norvegiene a se completa şi formularul E 202/fişã suplimentarã 3. Pentru instituţiile elveţiene a se completa şi formularul E 202/fişã suplimentarã 4. Pentru instituţiile poloneze, a se completa şi formularul E 202/fişã suplimentarã 5, în cazul Poloniei termenul "persoanã asiguratã" se referã de asemenea la persoanele care sunt subiectul unor scheme speciale. Pentru instituţiile din Cehia a se completa formularul E 202/fişã suplimentarã 6. Pentru instituţiile lituaniene, nu se completeazã punctul B al formularului, dar se completeazã E 202/fişã suplimentarã 7. Pentru instituţiile letone, nu se completeazã punctul B al formularului E 202, dar se completeazã formularul E 202/fişã suplimentarã 9. (*5) - Numele de familie include numele uzual sau numele primit prin cãsãtorie. - Numele dat la naştere trebuie sã fie totdeauna precizat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie curent, specificaţi «idem». - Expresiile «zis», «alias» şi prefixele numelor de familie trebuie sã aparã integral, în ordinea în care sunt specificate în certificatul de naştere. - Dacã formularul este completat de o instituţie olandezã, iar asiguratul sau solicitantul îndreptãţit este o femeie cãsãtoritã sau care a fost cãsãtoritã, a se preciza numele de familie din prezent sau al fostului soţ la nume de familie în prezent şi numele de fatã la nume de familie la naştere. - Pentru cetãţenii spanioli, a se preciza cele douã nume date la naştere. - Pentru cetãţenii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume de familie, nume de fatã) în ordinea stãrii civile, aşa cum apar pe cartea de identitate sau în paşaport. (*6) A se preciza toate prenumele în ordinea înscrierii în certificatul de naştere. (*7) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare a pseudonimelor intrate în uzul curent; expresiile «zis», «alias» şi prefixelor numelor de familie, "membru de familie" trebuie sã aparã integral, în ordinea înscrierii în certificatul de naştere. (*8) M = masculin; F = feminin. (*9) Aceastã informaţie este solicitatã în cazul în care lucrãtorul are cetãţenie spaniolã sau în cazul în care formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, maghiare, elene sau poloneze, indiferent de cetãţenia lucrãtorului. (*10) A se completa în mãsura posibilului pentru instituţiile germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene. Dacã informaţia nu poate fi obţinutã de instituţia emitentã, instituţia competentã se va adresa direct persoanei asigurate. (*11) Pentru instituţiile belgiene, ungureşti, poloneze, din Regatul Unit al Marii Britanii, din Liechtenstein şi finlandeze, a se preciza şi data lângã cãsuţa corespunzãtoare. (*12) Pentru instituţiile olandeze, finlandeze, ungureşti, islandeze şi norvegiene, aceastã informaţie se bazeazã pe o declaraţie a persoanei interesate. Conform legislaţiei olandeze cu privire la asigurarea generalã de bãtrâneţe, urmãtoarele persoane sunt considerate «cãsãtorite» sau <soţi>: persoanele necãsãtorite de acelaşi sex sau de sex diferit care trãiesc permanent sub acelaşi acoperiş. «A trãi sub acelaşi acoperiş» înseamnã cã douã persoane necãsãtorite împart cheltuielile de întreţinere a locuinţei, fiecare contribuind în mod direct la taxele de întreţinere sau participã la acestea în alt mod. În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de «cãsãtorit». (*13) A se completa doar dacã formularul este adresat unei instituţii portugheze sau slovene. (*14) Pentru instituţiile olandeze, a se preciza numãrul Sofi, dacã acesta se cunoaşte. Pentru instituţiile belgiene, a se indica numãrul de securitate sociale (NISS). (*15) A se indica eventual data de obţinere a cetãţeniei. (*16) În cazul instituţiile spaniole, pentru cetãţenii spanioli, a se preciza numãrul existent pe cardul de identitate naţional DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identification de Extranjeros) în cazul cetãţenilor strãini, în ambele cazuri dacã existã, chiar dacã numãrul cardului de identitate a expirat. În lipsa acestora, a se preciza "Niciunul" Pentru instituţiile malteze, în cazul cetãţenilor maltezi, a se preciza numãrul cardului de identitate, în cazul strãinilor, a se preciza numãrul de securitate socialã maltez. În cazul cetãţenilor sloveni, a se preciza numãrul personal de identificare EMSO. (*17) Ziua şi luna sunt exprimate în douã cifre, anul în patru cifre (spre exemplu: 1 august 1921 = 01.08.1921). (*18) Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numãrul arondismentului (spre exemplu: Paris 14). Pentru districtele portugheze a se preciza de asemenea parohia şi autoritatea localã, iar pentru oraşele olandeze a se indica şi numele municipiului. (*19) Informaţie obligatorie pentru asiguraţii de cetãţenie spaniolã, francezã sau italianã; acestã rubricã conţine, în funcţie de fiecare ţarã, apartenenţa teritorialã a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei dacã locul (comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacã asiguratul îl cunoaşte, în acest caz «59». Informaţia completã introdusã va fi deci «Nord 59»). Pentru persoanele nãscute în Spania, a se preciza doar provincia. (*20) Sigla ţãrii de naştere a asiguratului codificatã conform codului internaţional ISO 3166-1. (*21) Dacã formularul este adresat unei instituţii germane, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau suedeze a se preciza - eventual - adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator ... ) în rubrica de mai jos:

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Adresa(*3): ............................................................. │ │......................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (*23) Dacã formularul este adresat unei instituţii daneze, finlandeze, islandeze, letone, poloneze sau norvegiene, a se preciza ultima adresã a solicitantului în statul corespunzãtor, în rubrica de mai jos:

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Adresa(*3): ............................................................. │ │......................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (*22a) În cazul Poloniei, termenul "funcţionar public" se referã la persoanele care sunt subiect al unor scheme speciale. (*23) Pentru instituţiile spaniole şi slovene. (*24) A se completa dacã formularul este adresat instituţiilor belgiene, germane, maghiare, spaniole, irlandeze, luxemburgheze, poloneze, portugheze, slovace, austriece şi norvegiene. (*25) A se completa dacã formularul este adresat instituţiilor belgiene, cehe, daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, austriece, islandeze sau norvegiene (cuantumul anual) sau greceşti, poloneze şi portugheze (cuantumul lunar). Pentru instituţiile italiene, a se indica toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, a prestaţiilor familiale, a prestaţiilor în bani aferente asigurãrii privind accidentele de muncã şi bolile profesionale şi a prestaţiilor de asistenţã. (*26) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti. În Italia, locuinţa persoanei asigurate, prestaţiile familiale, prestaţiile în bani aferente asigurãrii privind accidentele de muncã şi bolile profesionale şi prestaţiile de asistenţã nu sunt considerate ca fiind venituri. (*27) Pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza dacã persoana asiguratã

[] a solicitat sau [] beneficiazã de pensie în cadrul schemei ocupaţionale ca o compensaţie în bani Pentru instituţiile malteze, a se indica dacã asiguratul a solicitat sau primeşte o pensie ocupaţionalã de la un fost angajator. Cuantumul pensiei trebuie sã fie stabilit la nivelul celui iniţial. A se furniza detalii la pct. 8.16. (*28) Pentru instituţiile finlandeze. (*29) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor italiene. (*30) Pentru instituţiile din Liechtenstein. (*31) A se completa pentru instituţiile letone şi olandeze. (*34) A se preciza natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumenteazã cererea, în vederea aplicãrii regulilor de non-cumul. (*35) Instituţiile greceşti, spaniole, franceze, austrice şi poloneze vor putea solicita ulterior un formular E 213. (*33a) Pentru instituţiile poloneze în cazul unei pensii de bãtrâneţe solicitatã în cadrul unei scheme speciale. (*34) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi formularul E 202 /fişã suplimentarã 2. (*35) Pentru instituţiile olandeze, a se completa şi un formular E 205 pentru (fostul) soţ/partener. (*36) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor irlandeze, austriece şi din Regatul Unit al Marii Britanii. (*37) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze sau norvegiene. Pentru instituţiile olandeze, a se anexa documente doveditoare. (*37a) În cazul Poloniei, termenul "pensie în cadrul schemei pentru funcţionari publici" se referã la prestaţia în cadrul unui sistem special. (*38) Pentru instituţiile spaniole, franceze, austriece şi din Liechtenstein, a se preciza natura riscului (invaliditate, bãtrâneţe) şi natura dreptului (propriu sau derivat). (*39) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, irlandeze, italiene, olandeze, austriece, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene. (*40) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, olandeze, austriece, islandeze, norvegiene (cuantum anual), franceze (cuantum trimestrial) şi italiene (cuantum lunar). (*41) A se preciza data simbolurilor urmãtoare: * naştere, (()) cãsãtorie, ┼ deces. (*42) A se preciza detalii privind cuantumul pensiei la data acordãrii iniţiale şi modificãrile acestuia. (*43) Dacã formularul este transmis instituţiilor italiene sau norvegiene, sau la cererea expresã a

instituţiilor în cauzã, a se completa şi formularul E 202/fişã suplimentarã 1. (*44) A se preciza adresa comunã. Dacã unul dintre copii rezidã la o adresã diferitã, a o preciza în rubrica de mai jos:

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nume şi prenume: ........................................................ │ │Adresa(*3): ............................................................. │ │......................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (*45) Pentru instituţiile spaniole, a se preciza dacã copiii sunt în întreţinerea asiguratului sau dacã unul dintre ei este invalid, în acest din urmã caz dacã acesta beneficiazã de o pensie de invaliditate cu titlu personal. (*46) A se preciza dacã copilul este cãsãtorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituţiile din Liechtenstein sau Elveţia, a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste între 18-25 ani, ucenic sau student. Pentru instituţiile cipriote a se ataşa o copie a certificatului de studii pentru fiecare copil cu vârste între 16 şi 23 de ani, student, în cazul unei persoane de sex feminin sau cu vârsta între 16 şi 25 de ani în cazul unei persoane de sex masculin. (*47) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti. (*48) Dacã formularul E 202 este adresat unei instituţii din Liechtenstein, a se anexa un formular E 207 pentru asigurat şi - eventual - pentru fostul sau actualul soţ al asiguratului. (*49) Pentru instituţiile din Ungaria, a se verifica dacã solicitantul, cu vârsta mai micã de 62 de ani, a îngrijit copilul menţionat la rubrica 12.1, pentru cel puţin 10 ani în propria locuinţã.

┌─────────────────────────┐ │E 202 fişã suplimentarã 1│ └─────────────────────────┘ RUBRICA 12 «COPII» INFORMAŢII SUPLIMENTARE (A se completa câte o paginã pentru fiecare copil) ┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1 │Copilul menţionat la rândul nr. ............ al rubricii 12.1 │ ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ [] desfãşoarã o activitate [] nu desfãşoarã o activitate │ │ profesionalã profesionalã │ │1.1 În caz afirmativ, a se preciza: │ │ Natura profesiei (salarialã sau independentã) ...........................│ │ Cuantumul veniturilor(*1) pe [] sãptãmânã [] lunã [] an .........│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │2 │ Copilul menţionat la rândul nr. ........... al rubricii 12.1 ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] are alte venituri [] nu are alte venituri │ │2.1 În caz afirmativ, a se preciza: │ │ - Natura veniturilor: │ │ [] Prestaţii de securitate socialã │ │ Cuantum pe [] sãptãmânã [] lunã [] an ................ │ │ [] Alte venituri(*2) │ │ Cuantum pe [] sãptãmânã [] lunã [] an ................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │3. │ Pentru copilul menţionat la rândul nr. .......... al rubricii 12.1, │ │ persoana urmãtoare: ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ (nume, prenume) ...................................................... │ │ (adresã) ...................................................... │ │ ...................................................................... │ │ are drept la prestaţii sau alocaţii în virtutea desfãşurãrii unei │ │ activitãţi profesionale sau comerciale (articol 79 (3) din Regulamentul │ │ (CEE) nr. 1408/71) │ │ Cuantum .............................................................. │ │ Începând cu data ..................................................... │ │3.1 Aceste prestaţii sau alocaţii sunt datorate de instituţiile urmãtoare: │ │ (denumirea) .......................................................... │ │ (adresa) ............................................................. │

│ ...................................................................... │ │ (denumirea) .......................................................... │ │ (adresa) ............................................................. │ │ ...................................................................... │ │4. Copilul menţionat la rândul nr. ......... al rubricii 12.1 este inapt │ │ de muncã. Se ataşeazã un formular E 404. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ----------- (*1) Cu excepţia indemnizaţiilor de concediere, prestaţiilor familiale, arieratelor de salarii, prestaţii acordate în caz de accidente de muncã sau boli profesionale, pensiilor de rãzboi sau de mutilat al serviciului militar, alocaţiilor pentru ajutorul acordat unui însoţitor şi cheltuielilor de deplasare. (*2) Venituri din chirii şi gestionarea capitalului (conturi de virament de economii, titluri publice, fonduri de investiţie, acţiuni, valori cu venit fix, etc).

┌────────────────────────────┐ │E 202 fişã suplimentarã 2 PT│ └────────────────────────────┘ RUBRICA 10.2 INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE PORTUGHEZE A se completa în cazul în care solicitantul a declarat cã are nevoie de asistenţa unei terţe persoane pentru a realiza activitãţile obişnuite ale vieţii cotidiene. ┌────┐ │1. │ Identificarea persoanei care acordã asistenţã ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume: ................................................................. │ │ Prenume: .............................................................. │ │1.2 Adresa (strada, numãr, cod poştal, districtul regiunii, ţara): │ │ ....................................................... │ │ ....................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │2. │ Informaţii furnizate de instituţia care instrumenteazã cererea ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 [] Am constatat cã persoana sus menţionatã este persoana care îl ajutã │ │ în mod efectiv pe solicitant sã realizeze activitãţile obişnuite ale │ │ vieţii cotidiene (îngrijiri de igienã personalã, hranã, locomoţie etc.) │ │2.2 [] Ajutorul efectiv oferit solicitantului de terţa persoanã sus │ │ menţionatã nu a fost constatat. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Nevoia de asistenţã pentru realizarea activitãţilor obişnuite ale vieţii cotidiene este rezultatul acţiunii unei terţe persoane responsabile? [] da [] nu 4. Solicitantul beneficiazã de o alocaţie pentru asistenţã oferitã de o terţã persoanã sau de o prestaţie similarã? [] da [] nu 4.1 Denumirea şi adresa instituţiei debitoare: ...................................................................... 4.2 Cuantum lunar: ......................................................................

┌────────────────────────────┐ │E 202 fişã suplimentarã 3 NO│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE NORVEGIENE ┌────┐ │1. │ Asiguratul a solicitat beneficiazã de │ │ urmãtoarele prestaţii prestaţiile urmãtoare ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Alocaţie de bazã care [] [] │ │ acoperã cheltuielile │ │ suplimentare datorate │ │ bolii permanente │ │ │ │ Prestaţie de asistenţã [] [] │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │2. │ Soţul asiguratului ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] a solicitat pensia pentru persoane inactive │ │ [] beneficiazã de pensia pentru persoane inactive │ │ [] nu beneficiazã de pensie pentru persoane inactive │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │3. │ Copii ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Toţi copiii sunt în întreţinerea solicitantului? [] da [] nu │ │ În caz negativ, precizaţi numele (celui) celor care nu este (sunt) în │ │ întreţinerea asiguratului şi cuantumul veniturilor anuale │ │ ..................................................................... │ │ Dacã pãrinţii sunt cãsãtoriţi: │ │ toţi copiii trãiesc cu ambii pãrinţi? [] da [] nu │ │ În caz negativ, precizaţi numele copilului (copiilor) respectiv(i) │ │ ..................................................................... │ │ ..................................................................... │ │ Dacã pãrinţii nu sunt cãsãtoriţi: │ │ toţi copiii trãiesc cu ambii pãrinţi? [] da [] nu │ │ În caz afirmativ, precizaţi numele celuilalt pãrinte: │ │ Nume: ............................................................... │ │ Data naşterii: ...................................................... │ │ Venituri anuale (de orice naturã, a se preciza): .................... │ │ ..................................................................... │ │ Numele copilului sau copiilor respectivi, dacã nu sunt vizaţi toţi │ │ copii: .............................................................. │ │ ..................................................................... │ │ ..................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │4 │ Partener de convieţuire ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Solicitantul a fost cãsãtorit anterior cu partenerul de convieţuire? │ │ [] da [] nu │ │4.2 Solicitantul are sau a avut copii cu partenerul de convieţuire? │ │ [] da [] nu │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────┐ │E 202 fişã suplimentarã 4 CH│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ELVEŢIENE ┌────┐ │1. │ Informaţii privind asiguratul ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nume de familie (punctul 2.1): .............................................. │ │Prenume (punctul 2.3): ...................................................... │ │Data naşterii (punctul 4.1): ..................... .......................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2. Dacã persoana asiguratã este cetãţean elveţian, a se indica locul de │ │ origine: ................................................................. │ │ şi data obţinerii cetãţeniei elveţiene: .................................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │3. │ Informaţii privind domiciliul asiguratului pe teritoriul Elveţiei:

├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Locul: de la la Categoria permisului │ │ (lunã/an) (lunã/an) de reşedinţã │ │ │ │ ............. ......... ......... .................... │ │ ............. ......... ......... .................... │ │ ............. ......... ......... .................... │ │ ............. ......... ......... .................... │ │ ............. ......... ......... .................... │ │ ............. ......... ......... .................... │ │ │ │ Vã rugãm sã ataşaţi copiile certificatelor de domiciliu sau permiselor │ │ de domiciliu. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │4. │ A se completa dacã asiguratul este sau a fost cãsãtorit/cãsãtoritã: ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Prima A doua A treia │ │ cãsãtorie cãsãtorie cãsãtorie │ │4.1 Cãsãtorie încheiatã în: ......... ......... ......... │ │4.2 Desfãcutã prin divorţ în: ......... ......... ......... │ │4.3 Informaţii referitoare la soţ, fostul soţ sau soţul decedat │ │ Nume şi prenume: ......... ......... ......... │ │ Nume la naştere: ......... ......... ......... │ │ Data naşterii: ......... ......... ......... │ │ Data decesului: ......... ......... ......... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │5. │ Informaţii privind domiciliul pe teritoriul Elveţiei al soţului, al │ │ oricãruia dintre foştii soţi sau soţului decedat în timpul cãsãtoriei: ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume şi Locul de de la la Categoria permisului │ │ prenume: domiciliu: (lunã/an): (lunã/an): de reşedinţã │ │ .............. .......... ......... .......... ................ │ │ .............. .......... ......... .......... ................ │ │ .............. .......... ......... .......... ................ │ │ .............. .......... ......... .......... ................ │ │ .............. .......... ......... .......... ................ │ │ .............. .......... ......... .......... ................ │ │ Vã rugãm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţã sau ale permiselor │ │ de reşedinţã. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │6. │ A se completa pentru copii aparţinând unor pãrinţi separaţi sau │ │ divorţaţi: ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume: Prenume: Data naşterii: Custodie: │ │ ..... ...... ............ [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ..... ...... ............ [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ..... ...... ............ [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ..... ...... ............ [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ..... ...... ............ [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 8. Asiguratul doreşte stabilirea anticipatã a dreptului la pensie? [] da [] nu Dacã da, cu cât? [] 1 an [] 2 ani 8. Asiguratul doreşte amânarea plãţii pensiei? [] da [] nu

┌────────────────────────────┐ │E 202 fişã suplimentarã 5 PL│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE POLONEZE A se completa de cãtre solicitant şi a se anexa formularului E 202 ┌────┐ │1. │ Date personale privind solicitantul ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1.1 Nume: .................................................................. │ │1.2 Nume de naştere: ...................................................... │ │1.3 Prenume: ............................................................... │ │1.4 Data naşterii: ......................................................... │ │1.5 Numãrul NIP: ........................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │2. │ Pentru a stabili cuantumul pensiei de bãtrâneţe în cadrul schemei │ │ naţionale de asigurãri sociale, solicitantul cere acceptarea ca bazã │ │ de calcul a prestaţiei a urmãtoarelor: ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau │ │asigurarea de bãtrâneţe şi invaliditate în conformitate cu legislaţia │ │polonezã, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi din ultimii 20 │ │de ani care precedã anul în care a fost înregistratã solicitarea, ex: │ │de la ................. pânã la ..................(*). │ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau │ │asigurarea de bãtrâneţe şi invaliditate în conformitate cu legislaţia │ │polonezã, de-a lungul a 20 de ani calendaristici care precedã anul înregis- │ │trãrii solicitãrii, selectaţi din întreaga perioadã de asigurare(*). │ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau │ │asigurarea de bãtrâneţe şi invaliditate în conformitate cu legislaţia │ │polonezã, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi care precedã anul │ │în care asigurarea a început sã-şi producã efectele în strãinãtate pentru │ │prima datã, în condiţiile în care nu a existat o asigurare timp de 20 de ani, │ │pe teritoriul Poloniei, anterior anului în care cererea a fost înregistratã. │ │ [] Baza de evaluare a pensiei de bãtrâneţe sau pensiei pentru │ │incapacitate de muncã primitã anterior. │ │ [] Baza de evaluare a pensiei de bãtrâneţe acceptatã pentru stabilirea │ │prestaţiei de pre-pensie. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ---------- (*) În cazul persoanelor angajate ar trebui anexate certificatul cu informaţiile despre baza de evaluare pentru contribuţia de asigurãri sociale sau pentru pensia de bãtrâneţe şi invaliditate sau certificatul de salarizare eliberat de angajator sau de succesorul în drepturi, inclusiv cardul de asigurare cu valoarea salariului primit trebuie anexat. Trebuie prezentate, de asemenea, şi originalele documentelor mai sus menţionate sau copii legalizate de instituţii de asigurare strãine, notari publici sau consulii RP. În cazul lucrãtorilor independenţi, este necesar numãrul contului bancar al plãtitorului de contribuţii sau în condiţiile în care activitatea comercialã a fost desfãşuratã înainte ca asigurarea socialã sã fie obligatorie, este necesar un certificat al organizaţiei profesionale şi sociale (ex: Breasla Meşteşugarilor). 3. Asiguratul primea o prestaţie de boalã sau o prestaţie de recuperare sau plata unor prestaţii pentru incapacitate de muncã din cadrul asigurãrilor sociale în momentul înregistrãrii cererii? [] da [] nu Dacã "da", a se indica data încetãrii prestaţiilor primite: .............. 4. Solicitantul desfãşoarã în prezent o activitate? [] da [] nu Dacã "da", a se indica data când îşi va înceta activitatea: ............... 5. Pentru a stabili cuantumul pensiei de bãtrâneţe în cadrul unei scheme de asigurãri sociale pentru agricultori, a se indica dacã solicitantul (soţul/soţia acestuia) este proprietarul (co-proprietarul) sau administratorul unei ferme. [] da [] nu Dacã "da", a se indica suprafaţa fermei (în hectare): .................... 6. Pentru a instrumenta cererea de pensie a unui poliţist, solicitantul ar trebui sã indice numele unitãţii unde acesta îşi desfãşura activitatea înaintea trecerii în rezervã, tipul datoriei şi data trecerii în rezervã: .......................................................................... 7. În scopul reevaluãrii cuantumului pensiei pentru poliţist, ca urmare a faptului cã solicitantul a început sã lucreze din nou pentru Poliţie, Agenţia de Securitate Internã, Agenţia de Informaţii, Garda Vamalã, Biroul de Securitate Guvernamentalã, Brigada Naţionalã de Pompieri sau Garda Închisorilor şi şi-a desfãşurat activitatea într-una din aceste instituţii pentru o perioadã de cel puţin 12 luni, solicitantul cere: [] renunţarea la baza de evaluare curentã pentru pensia de bãtrâneţe [] acceptarea renumeraţiei din cadrul ultimei funcţii avute (din luna trecerii în rezervã) ca bazã de evaluare pentru pensia de bãtrâneţe 8. În scopul instrumentãrii solicitãrii pentru obţinerea pensiei de poliţist, solicitantul declarã cã: [] primeşte, pentru perioada ................................. [] nu primeşte remuneraţie sau o prestaţie similarã în bani dupã trecerea în rezervã? [] primeşte [] nu primeşte Pensia polonezã, pensia pentru judecãtori/magistraţi, pensia de supravieţuitor pentru judecãtorii şi procurorii retraşi din activitate, prestaţiile de prepensie, prestaţiile în bani finanţate de Fondul de Şomaj.

Dacã acesta "primeşte", a se indica numãrul prestaţiei, data de la care a fost plãtitã prestaţia şi numele instituţiei plãtitoare: ...................................... [] este [] nu este membru al fondului deschis de pensii. 9. Pentru a benficia de o pensie militarã, solicitantul va indica numele unitãţii unde fostul militar profesionist şi-a desfãşurat activitatea în Armatã pânã în momentul trecerii în rezervã şi se va indica data trecerii în rezervã: ......................................................................... Solicitantul declarã cã va primi o remuneraţie similarã sau o prestaţie similarã în bani dupã trecerea în rezervã: [] da [] nu Dacã "da" - a se indica pentru ce perioadã: ..................... (de la - pânã la/ zi, lunã, an) ................ ............... Data Semnãtura solicitantului

┌────────────────────────────┐ │E 202 fişã suplimentarã 6 CZ│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE CEHE Pentru instituţiile cehe, a se completa urmãtorul tabel pentru copiii specificaţi la punctul 12.1 ┌──────────┬─────────┬───────────┬──────────┬────────────┬──────────────────┐ │Prenumele │ Ziua, │ Prenumele │Prenumele │Perioada de │Dacã copilul este/│ │şi numele │ luna │ şi numele │şi numele │ îngrijire │a fost în custodia│ │de familie│ şi anul │de familie │de familie│a copilului:│unei alte persoane│ │ ale │naşterii │ale tatãlui│ale mamei │ de la/ │ sau instituţii │ │copilului │copilului│ │ │ pânã la │(a se indica unde │ │ │ │ │ │ │şi de la/pânã la) │ ├──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────┴─────────┴───────────┴──────────┴────────────┴──────────────────┘

┌────────────────────────────┐ │E 202 fişã suplimentarã 7 LT│ └────────────────────────────┘ INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LITUANIENE 1. Numãrul de serie şi numãrul certificatului de asigurãri sociale de stat lituanian: ........................................................................ 2. Solicitantul şi-a satisfãcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S: da [] nu [] Dacã "da", a se indica dacã a servit: ca recrut [] voluntar [] 3. Timpul de îngrijire medicalã la domiciliu în Lituania (a se completa, dacã activitatea de îngrijire începe înainte de 01.01.1995): 3.1. pentru mame - timpul de îngrijire şi de îngrijire medicalã a unui

copil cu dizabilitãţi cu vârsta sub 16 ani? da [] nu [] 3.2. pentru membrii familiei - timpul de îngrijire al persoanelor cu dizabilitãţi aparţinând primului grup? da [] nu [] 4. Solicitantul era: 4.1. deţinut politic? da [] nu [] 4.2. deportat? da [] nu [] 4.3. opozant al regimului? da [] nu [] 4.4. deportat pentru muncã forţatã dincolo de graniţa URSS? da [] nu [] 4.5. în ghetouri, lagãre de concentrare şi alte locuri de detenţie în timpul celui de-al Doilea Rãzboi Mondial? da [] nu []

┌────────────────────────────┐ │E 202 fişã suplimentarã 8 BE│ └────────────────────────────┘ INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE BELGIENE 1. Solicitantul a studiat în Belgia în sau dupã anul în care a împlinit 20 de ani ? [] da [] nu Dacã "da", a se preciza perioada studiilor: de la ................... 2. A se completa de cãtre persoanele care au fost cãsãtorite mai mult de o singurã datã: Prima cãsãtorie: încheiat: .......... data separãrii(*)............... dizolvat: data divorţului: .......... data decesului soţului: ........ soţ: Nume, prenume: .................................. data naşterii:........ cetãţenie: ............... A doua cãsãtorie: încheiat: .......... data separãrii(*)............... dizolvat: data divorţului: .......... data decesului soţului: ........ soţ: Nume, prenume: .................................. data naşterii:........ cetãţenie: ............... A treia cãsãtorie: încheiat: .......... data separãrii(*)............... dizolvat: data divorţului: .......... data decesului soţului: ........ soţ: Nume, prenume: .................................. data naşterii:........ cetãţenie: ............... ------------ (*) Data separãrii este data de la care soţii nu mai locuiesc oficial la aceeaşi adresã 3. A se completa de cãtre persoanele care în momentul de faţã au statutul de vãduv/vãduvã sau divorţat: Prima cãsãtorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei? [] da [] nu Dacã "da", în cadrul cãrei scheme? [] lucrãtor independent [] angajat [] autoritãţi publice A doua cãsãtorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei? [] da [] nu Dacã "da", în cadrul cãrei scheme? [] lucrãtor independent [] angajat [] autoritãţi publice A treia cãsãtorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei? [] da [] nu Dacã "da", în cadrul cãrei scheme? [] lucrãtor independent [] angajat [] autoritãţi publice

┌────────────────────────────┐ │E 202 fişã suplimentarã 9 LV│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LETONE 1. Asiguratul se încadreazã într-una din urmãtoarele categorii: [] Persoanã cu invaliditate permanentã (a se indica durata perioadei de invaliditate ............) [] Persoanã incomplet dezvoltatã [] Persoanã care şi-a desfãşurat activitatea în condiţii catalogate drept periculoase şi dificile [] Persoanã care a participat la combaterea efectelor accidentului de la Centrala Atomicã de la Chernobyl sau care au fost evacuate din zonele afectate de radiaţii

[] Persoanã persecutatã politic [] Studenţii anterior anului 1991 [] Persoanã care a avut în îngrijire un invalid de gradul I sau un copil recunoscut drept invalid din copilãrie pânã la vârsta de 16 ani, sau o persoanã depãşind vârsta de 80 de ani, înainte de 1991 2. În cazul în care asiguratul şi-a satisfãcut serviciul militar în Letonia sau în fosta URSS înainte de 1996, a se indica: 2.1 perioada: .......................................................... 2.2 dacã a satisfãcut stagiul militar: ca recrut [] sau ca voluntar [] 3. Informaţii referitoare la copii persoanei asigurate în cazul în care aceasta a crescut 5 sau mai mulţi copii sau un copil recunoscut drept invalid din copilãrie - pânã la vârsta de 8 ani Copii: ┌────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┐ │ │ Nume │ Prenume │Data naşterii│ Perioada │ Precizãri │ │ │ │ │ │de îngrijire│ (*) │ ├────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤ │ 1. │ ................ │ ........... │ ........... │ .......... │ ........... │ ├────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤ │ 2. │ ................ │ ........... │ ........... │ .......... │ ........... │ ├────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤ │ 3. │ ................ │ ........... │ ........... │ .......... │ ........... │ ├────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤ │ 4. │ ................ │ ........... │ ........... │ .......... │ ........... │ ├────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤ │ 5. │ ................ │ ........... │ ........... │ .......... │ ........... │ ├────┼──────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┤ │(*) │A se preciza situaţiile în care copilul este invalid sau decedat │ │ │(data decesului) sau dacã era în custodia unei alte persoane sau a unei │ │ │instituţii de îngrijire. │ └────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Partea a-V-a - Anexa 8

COMISIA ADMINISTRATIVÃ ┌─────┐ ┌─────┐ PENTRU SECURITATEA SOCIALÃ │E 203│ │ │ └─────┘ └─────┘ A LUCRÃTORILOR MIGRANŢI A se vedea Instrucţiunile (1) ┌──────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐ │ Ţara │Numãr de identificare│ Instituţia în cauzã │ │ │ (*2)(*13) │(dacã este cazul, organismul de legãturã)│ ├──────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤ │1) .......... │ ................... │ ....................................... │ │2) .......... │ ................... │ ....................................... │ │3) .......... │ ................... │ ....................................... │ │4) .......... │ ................... │ ....................................... │ │5) .......... │ ................... │ ....................................... │ └──────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘ INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE URMAŞ Regulament (CEE) nr. 1408/71: Articole 44 - 51 a; Articole 78, 78 a, 79 şi 79 a Regulament (CEE) nr. 574/72: Articole 36 - 38; Articole 41 - 43; Articole 45 - 47; Articol 49; Articol 90(*); Articol 111 ------------ (*) Articolul 90 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 nu se aplicã în cazul Olandei Instituţia de instrumentare completeazã acest formular şi transmite un exemplar fiecãreia dintre instituţiile la care lucrãtorul salariat sau independent a fost asigurat (instituţiile în cauzã) sau organismului de legãturã. ┌──┐ │1 │ Instituţia cãreia îi este adresat formularul (dupã caz, instituţia │ │ în cauzã sau organismul de legãturã)

├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire: .............................................................. │ │1.2 Adresa(*3): ............................................................ │ │ ........................................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. Informaţii privind asiguratul decedat(*3a) ┌──┐ │2 │ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume de familie(*4): ................................................... │ │2.2 Nume la naştere(*4): ................................................... │ │2.3 Prenume(*5): ........................................................... │ │2.4 Nume purtate anterior(*6): ............................................. │ │2.5 Sex(*7): ............................................................... │ │2.6 Numele şi prenumele tatãlui(*8): ....................................... │ │2.7 Numele şi prenumele mamei la naştere(*8): .............................. │ │2.8 Starea civilã: │ │ [] necãsãtorit [] divorţat(*9) [] separat │ │ începând cu începând cu │ │ data de(*10)...... data de(*10) ........ │ │ [] cãsãtorit [] recãsãtorit(*9) [] vãduv │ │ de la(*10) ....... Începând cu Începând cu │ │ data de(*10) data de(*10) │ │ ................... ..................... │ │ [] care convieţuieşte cu o altã persoanã începând cu data de(*11) │ │ .................................................................. │ │ │ │ [] Partenerii locuiau împreunã la momentul decesului?(*60) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3 Cetãţenie(*12)(*13): ........................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │4 │ Date despre naştere ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Data naşterii(*14): .................................................... │ │4.2 Locul naşterii(*15): ................................................... │ │4.3 Provincia/judeţul/regiunea(*16): ....................................... │ │4.4 Ţara(*17): ............................................................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │5 │ Ultima adresã a asiguratului decedat(*3)(*18) ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ........................................................................ │ │ ........................................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │6 │ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numãr de asigurare la instituţia de înregistrare: ...................... │ │6.2 Numãrul de referinţã al dosarului la instituţia care instrumenteazã │ │ cererea: ............................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │7 │ La data decesului asiguratul ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] încã desfãşoarã activitãţi [] nu mai desfãşoarã activitate │ │ profesionale(*18a) profesionalã(*18a) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │8 │ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Data şi locul decesului: ............................................... │ │8.2 Decesul(*19) [] este prezumat [] nu este prezumat │ │ a fi survenit ca urmare a unui accident de muncã(*20)│ │ sau a unei boli profesionale │ │8.3 Decesul(*21) [] este prezumat [] nu este prezumat │ │ [] a fi cauzat de o persoanã terţã │ │ [] a fi cauzat de reclamant(*60) │ │8.4 Decesul(*22) [] este prezumat [] nu este prezumat │

│ a fi survenit ca urmare a unui accident rutier │ │ (asigurare auto obligatorie)(*22) │ │8.5 În caz de dispariţie: [] data ultimelor informaţii(*22a): ............ │ │ [] data decesului prezumatã oficial(*23)(*24): │ │ ............................................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │9 │ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 La data cãsãtoriei asiguratul(*25) [] era [] nu era │ │ titular al unei pensii din sistemul [] salariaţilor [] lucrãtorilor │ │ [] functionarilor independenţi │ │ publici(*25a) │ │ │ │9.2 La data decesului asiguratul [] era [] nu era │ │ titular al unei pensii din sistemul [] salariaţilor [] lucrãtorilor│ │ independenţi│ │ [] functionarilor [] toate │ │ publici(*25a) persoanele │ │ cu reşedinţa│ │ în acel stat│ │9.3 La momentul decesului asiguratul (salariat) [] era [] nu era │ │ asigurat conform legislaţiei pentru │ │ asigurarea de urmaş(*26) │ │ În caz afirmativ, a se indica │ │9.4 - Tipul pensiei: .................................................. │ │9.5 - Numãrul pensiei: ................................................ │ │9.6 - Instituţia responsabilã cu plata pensiei: │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ │9.7 - Data de la care pensia a fost datoratã: ......................... │ │9.8 - Eventual data de încetare a dreptului la pensie: │ │ ................................................................... │ │9.9 Prestaţia menţionatã la punctul 9.4 rezultã din(*26): │ │ [] perioade de asigurare realizate de solicitant: a se vedea E 205 │ │ [] perioade de asigurare realizate de (fostul) soţ: a se vedea E 205 │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │10│ Asiguratul decedat [] solicitase [] nu solicitase ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ amânarea calculãrii unei pensii de bãtrâneţe la care ar fi avut dreptul. │ │ (În caz afirmativ, a se preciza ţara: .................................) │ │10.1 [] Asiguratul decedat [] Soţul │ │ [] solicitase [] obţinuse │ │ [] rambursare de contribuţii │ │ [] transfer de contribuţii │ │ [] cuantum forfetar al asigurãrii persoanei decedate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informaţii privind solicitanţii(*29) ┌──┐ │11│ [] Vãduvã [] vãduv [] alţi solicitanţi cu excepţia copiilor(*27)(*28) ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │11.1 Nume de familie(*4)(*61) │ │ ........................................................................│ │11.2 Prenume ................................................................│ │ Nume purtate anterior ..................................................│ │ Locul naşterii(*15) ....................................................│ │11.3 Data naşterii: .........................................................│ │ Cetãţenie(*2)(*12)(*13): ...............................................│ │11.4 Adresa(*3)(*30) ........................................................│ │ ........................................................................│ │11.5 Detalii bancare sau adresa pentru plata directã ........................│ │ Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancã ................│ │ Denumirea bãncii .......................................................│ │ Adresa bãncii ..........................................................│ │ Cod de identificare bancarã (BIC/SWIFT) ................................│ │ Cont bancar internaţional (IBAN) .......................................│ │ │ │11.6 Cod fiscal(*31) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod fiscal al districtului └─┴─┴─┴─┘ │ │ Numãr asigurare(*2)(*32) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ .......................│ │ │ │11.7 Data cãsãtoriei cu asiguratul decedat ..................................│ │11.8 Solicitantul locuieşte la aceeaşi adresã cu soţul sau partenerul? │

│ [] da [] nu │ │ De la: ................ De la ................................│ │11.9 Soţii au sau au avut un copil împreunã (copil natural sau adoptat)(*33)?│ │ [] da [] nu │ │11.10 Eventual, data [] separãrii în fapt(*34) [] divorţului │ │11.11 Eventual, data recãsãtoriei ............................................│ │11.12 Numele de familie şi prenumele celuilalt soţ(*35) ......................│ │11.13 Vãduva sau vãduvul trãieşte ca soţ/soţie cu o altã persoanã(*11)? │ │ [] da [] nu [] nu avem cunoştiinţã │ │11.14 Grad de rudenie sau stare civilã (pentru solicitanţi, alţii decât vãduva│ │ sau vãduvul): │ │ ....................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │12│ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Persoana menţionatã la cãsuţa 11 │ │12.1 a [] desfãşoarã [] nu desfãşoarã o activitate profesionalã │ │12.1 b [] este angajat în [] nu este angajat într-o activitate care │ │ face parte din regimul special pentru │ │ funcţionari publici(*35a) │ │12.2 [] este lucrãtor independent [] nu este lucrãtor independent │ │12.3 [] declarã cã nu are niciun venit(*36) │ │12.4 Eventual precizaţi cuantumul venitului anual(*37) ....... în ....... │ │12.5 Persoana indicatã la cãsuţa 11 │ │12.6 [] era [] nu era în întreţinerea asiguratului │ │ decedat(*38) │ │12.7 [] este în [] nu este în │ │ [] incapacitate de muncã permanentã │ │ [] incapacitate de muncã temporarã, │ │ în special de peste 3 luni(*39) │ │12.8 [] are nevoie(*40) [] nu are nevoie de asistenţã permanentã │ │ din partea unei persoane terţe(*41) │ │12.9 Persoana menţionatã la cãsuţa 11 A solicitat Beneficiazã │ │ urmãtoarele de urmãtoarele │ │ prestaţii prestaţii │ │ Prestaţie pentru cheltuieli │ │ suplimentare datorate unei │ │ boli permanente [] [] │ │ │ │ Prestaţie de asistenţã [] [] │ │ │ │ Alocaţii de studii pentru │ │ vãduve şi vãduvi [] [] │ │ │ │ Alocaţie de studii pentru │ │ acoperirea cheltuielilor │ │ necesare îngrijirii copilului, │ │ având în vedere munca sau │ │ studiile [] [] │ │ │ │12.10 Persoana menţionatã la rubrica 11 │ │ [] beneficiazã de o pensie de la ............. pânã la ............ │ │ [] nu beneficiazã de pensie [] poate solicita o pensie (de urmaş) │ │12.11 Tipul prestaţiei(*42): ............................................ │ │12.12 Numãrul pensiei: .................................................. │ │12.13 Cuantum la data cererii: .......................................... │ │12.14 Denumirea instituţiei: ............................................ │ │12.15 Persoana menţionatã la rubrica 11(*43) │ │ [] are dreptul la o pensie de urmaş în cadrul asigurãrii pentru │ │ accidente de muncã şi boli profesionale din partea instituţiei │ │ urmãtoare? │ │ Denumirea instituţiei: ............................................ │ │ Numãrul pensiei: .................................................. │ │12.16 │ │ Vãduvul/vãduva:(*44) │ │ [] creşte un copil [] nu creşte un copil │ │ │ │ Pentru care ea/el primeşte │ │ alocaţii familiale sau │ │ o pensie de orfan [] da [] nu │ │ │ │12.17 Instituţia responsabilã pentru plata acestora ..................... │ │12.18 Data prezumatã a naşterii, dacã persoana menţionatã la rubrica 11 │ │ este însãrcinatã │ │ ................................................................... │ │12.19 Persoana menţionatã la rubrica 11 are dreptul la prestaţii în naturã │

│ în cadrul asigurãrii de boalã conform legislaţiei aplicate de cãtre │ │ instituţia care instrumenteazã cererea │ │ [] da [] nu [] nu s-a stabilit încã │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │13│ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │13.1 Alte resurse ale vãduvei/vãduvului(*45) │ │ [] nici una │ │ Natura: ............................................................... │ │ Cuantum(*46): ................. în .................................... │ │13.2 Altele │ │ Natura: ............................................................... │ │ Cuantum(*46): ................ în ..................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │14│ Informaţii suplimentare necesare aplicãrii regulilor de non-cumul ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │14.1 Dacã prestaţiile de aceeaşi naturã sunt acordate de instituţia sau de │ │ instituţiile în cauzã, pensia calculatã de instituţia care │ │ instrumenteazã cererea │ │ poate fi redusã │ │ [] da [] nu [] nu s-a stabilit încã │ │14.2 Pensia calculatã de cãtre instituţia care instrumenteazã cererea poate │ │ fi redusã │ │ [] da [] nu [] nu s-a stabilit încã │ │ - datoritã luãrii în considerare a uneia sau mai multor prestaţii │ │ menţionate la punctul 12 │ │ 12 ........... 12 ........... 12 ........... 12 ............ │ │ - datoritã unui alt venit decât cel reprezentat de prestaţiile │ │ menţionate la punctul 12 │ │ [] venitul ca urmare a unei activitãţi salariale/independente │ │ [] alt venit ..................................(*47) │ │14.3 Instituţia în cauzã este rugatã sã precizeze valoarea pensiei care │ │ provine dintr-o asigurare voluntarã │ │ (punctul 6.7 al formularului E 210) │ │ [] da [] nu │ │14.4 Prestaţia datoratã de instituţia care instrumenteazã cererea provine │ │ (integral sau parţial) dintr-o asigurare voluntarã │ │ [] da [] nu │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │15│ Copii(*13)(*48)(*49) ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │15.1 Nume(*4) Prenume Cetãţenie Locul şi data Legãturã de rudenie│ │ naşterii, (ex: copil propriu,│ │ cãsãtoriei sau copil adoptat, │ │ decesului(*50) copil vitreg)(*51) │ │ 1. ...... ........ ......... .............. .................. │ │ ...... ........ ......... .............. .................. │ │ ...... ........ ......... .............. .................. │ │ 2. ...... ........ ......... .............. .................. │ │ ...... ........ ......... .............. .................. │ │ ...... ........ ......... .............. .................. │ │ 3. ...... ........ ......... .............. .................. │ │ ...... ........ ......... .............. .................. │ │ ...... ........ ......... .............. .................. │ │ 4. ...... ........ ......... .............. .................. │ │ ...... ........ ......... .............. .................. │ │ 5. ...... ........ ......... .............. .................. │ │ │ │15.2 Este competentã în ceea ce priveşte acordarea prestaţiilor conform │ │ articolului 78 al Regulamentului (CEE) nr. 1408/71: │ │ [] instituţia care instrumenteazã cererea │ │ [] instituţia menţionatã mai jos ...................................... │ │15.3 Instituţia care instrumenteazã cererea │ │ [] pentru copiii mentionaţi la rândurile nr. .......... ale rubricii │ │ 15.1, acordã prestaţii pânã la ............. inclusiv. │ │ Cuantumul pensiei de orfan şi alocaţiilor familiale pentru fiecare │ │ copil ......................(*52) │ │ [] nu acordã prestaţii pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. ...... │ │ ale rubricii 15.1(*53) │ │ [] nu a luat încã nici o hotãrâre cu privire la dreptul la prestaţii │ │15.4 Adresa(*3)(*54): ...................................................... │ │ ....................................................................... │

│15.5 Observaţii(*55)(*56)(*57)(*57a): ...................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Informaţii diverse ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │16 [] Data depunerii prezentei cereri .................................... │ │ [] data de la care pensia poate fi plãtitã în statul în care se aflã │ │ instituţia care instrumenteazã cererea: ............................ │ │ Solicitantul a cerut ca plata sã se efectueze(*58) │ │ [] direct în statul de domiciliu de domiciliu │ │ [] cãtre un reprezentant din statul de origine │ │ Informaţii suplimentare pentru instituţiile finlandeze │ │ [] solicitantul doreşte ca decizia sã-i fie notificatã │ │ [] în finlandezã │ │ [] în suedezã │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │17 Instituţia care instrumenteazã cererea │ │ [] plãteşte │ │ [] nu plãteşte │ │ prestaţii cu titul provizoriu conform articolului 45 (1) al │ │ Regulamentului (CEE) nr. 574/72. │ │17.1 În caz contrar, instituţiile în cauzã sunt rugate sã verifice dacã este │ │ posibil sã se plãteascã prestaţiile cu titlu provizoriu conform │ │ articolului 45(2) al Regulamentului (CEE) nr. 574/72. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │18 [] este cazul [] nu este cazul │ │ sã se procedeze la reţineri din prestaţii în vederea compensãrii, │ │ conform articolului 111 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72. │ │18.1 Eventualele arierate de pensie │ │ [] pot [] nu pot │ │ fi plãtite direct beneficiarului. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 19.1 Formulare anexate [] E 205 [] E 207(*59) [] E 213 19.2 Vã rugãm sã ne transmiteţi [] E 205 [] E 210 [] Decizie [] Arierate [] E 213 Observaţii: ........................................................... ....................................................................... ....................................................................... ┌──┐ │20│ Instituţia care instrumenteazã cererea ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │20.1 Denumirea: ........................................................... │ │ ...................................................................... │ │20.2 Adresa(*3): .......................................................... │ │ ...................................................................... │ │20.3 Ştampila 20.4 Data ................. │ │ 20.5 Semnãtura │ │ ...................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ INSTRUCŢIUNI Acest formular trebuie sã fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate. Cuprinde 10 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimatã, chiar dacã nu conţine informaţii relevante. NOTE (*1) Sigla ţãrii cãreia aparţine instituţia care completeazã formularul: BE = Belgia; CZ= Cehia; DK = Danemarca; DE = Germania; EE= Estonia;GR=Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV= Letonia; LT= Lituania; LU= Luxembourg; HU=Ungaria; MT=Malta; NL=Olanda; AT=Austria; PL=Polonia; PT=Portugalia; SI=Slovenia; SK=Slovacia; FI=Finlanda; SE= Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH= Elveţia. (*2) Dacã formularul este adresat unei instituţii cehe, a se indica numãrul naşterii, dacã este adresat unei instituţii cipriote, în cazul unui cetãţean cipriot se indicã numãrul de identificare cipriot; dacã nu este vorba de un cetãţean cipriot, se indicã numãrul certificatului de înregistrare pentru strãini (ARC); dacã este adresat unei instituţii daneze, a se indica numãrul CPR, dacã este adresat unei instituţii finlandeze, a se indica numãrul registrului finlandez al populaţiei, dacã este adresat unei instituţii suedeze, a se indica numãrul personal suedez (personnummer), dacã este adresat unei instituţii islandeze se precizeazã numãrul de identificare personal (Kennitala), dacã este adresat

unei instituţii din Liechtenstein, se precizeazã numãrul de asigurare AHV, dacã este adresat unei instituţii lituaniene, a se preciza numãrul personal de identificare, dacã este adresat unei instituţii letone, a se indica numãrul de identitate, dacã este adresat unei instituţii malteze, în cazul cetãţenilor maltezi, a se indica numãrul cardului de identitate, sau, dacã nu este vorba de un cetãţean maltez, a se indica numãrul de securitate socialã maltez, dacã este adresat unei instituţii norvegiene, a se preciza numãrul personal de identificare (fodselsnummer); dacã este adresat unei instituţii belgiene, a se indica numãrul naţional de securitate socialã (NISS), dacã este adresat unei instituţii germane care aparţine unei scheme pentru asigurare de pensie generalã, a se preciza numãrul de asigurare (VSNR); dacã este adresat unei instituţii care aparţine sistemului funcţionarilor publici, a se preciza numãrul personal de identificare (PRS-Kenn-Nr.); dacã este adresat unei instituţii austriece, a se indica numãrul de asigurare austriac (VSNR); dacã este adresat unei instituţii poloneze, a se indica numãrul de referinţã al dosarului de pensie pentru persoana care a solicitat sau şi-a stabilit dreptul de pensie în cadrul sistemului de securitate socialã polonez; pentru persoanele care solicitã în premierã o pensie (în sistemul polonez de asigurãri sociale), a se indica numãrul PESEL şi NIP sau NKP (numãrul NKP-dacã persoana în cauzã este subiectul unei asigurãri sociale pentru fermieri), dacã nu existã aceste categorii de numere, a se indica seria şi numãrul cãrţii de identitate sau paşaportului; dacã este adresat unei instituţii portugheze, a se indica numãrul de înregistrare din cadrul sistemului general de asigurare, iar, dacã este cazul, şi pentru condiţiile în care persoana a fost asiguratã în cadrul sistemului de securitate socialã a funcţionarilor publici; dacã este adresat unei instituţii slovace, a se indica numãrul naşterii; dacã se adreseazã unei instituţii slovene, a se indica numãrul dosarului dacã este cunoscut, numãrul sub nota 13 este omis; dacã este adresat unei instituţii elveţiene, a se indica numãrul de asigurare AVS/AI(AHV/IV). (*3) Strada, numãrul, codul poştal, localitatea, ţara, numãrul de telefon. (*3a) Pentru Germania şi Austria, noţiunea de «asigurat» acoperã atât asiguraţii sistemului general de securitate socialã, cât şi funcţionarii publici şi persoanele asimilate acestora asigurate în cadrul unui sistem special. Noţiunea de «pensie» cuprinde şi pensiile plãtite funcţionarilor publici. În cazul Poloniei, termenul "persoane asigurate" se referã de asemenea la persoanele care sunt subiecte ale unor sisteme speciale. (*4) - Numele de familie include numele uzual sau numele dobândit prin cãsãtorie. - Numele dat la naştere trebuie sã fie totdeauna precizat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie curent, specificaţi «idem». - Expresiile «zis», «alias» şi prefixele numelor de familie trebuie sã aparã integral, în ordinea în care sunt specificate în certificatul de naştere. - Dacã formularul este completat de o instituţie olandezã şi dacã asiguratul sau solicitantul îndreptãţit este o femeie cãsãtoritã sau care a fost cãsãtoritã, a se preciza, ca nume de familie, numele soţului actual sau al ultimului soţ şi numele de fatã la nume la naştere. - Pentru cetãţenii spanioli, a se preciza cele douã nume date la naştere. - Pentru cetãţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fatã) în ordinea stãrii civile aşa cum apar în cartea de identitate sau în paşaport. (*5) A se preciza toate prenumele în ordinea înscrierii în certificatul de naştere. (*6) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare de pseudonime intrate în limbajul curent; expresiile «zis» şi «alias» şi eventualele prefixele ale numelui de familie trebuie sã aparã integral şi în ordinea înscrierii pe certificatul de naştere. (*7) M = masculin , F = feminin. (*8) Aceastã informaţie este solicitatã în cazul în care lucrãtorul are cetãţenie spaniolã sau în cazul în care formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, elene sau maghiare, indiferent de cetãţenia lucrãtorului, precum şi pentru instituţiile poloneze în cazul instrumentãrii unei cereri pentru pensie de urmaş în cadrul unui sistem special. (*9) A se completa în mãsura posibilului dacã formularul este trimis instituţiilor germane, belgiene, franceze, maghiare, italiene, lituaniene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, slovace, austriece, portugheze, suedeze, din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene. (*10) Pentru instituţiile belgiene, maghiare, lituaniene, poloneze, slovace, olandeze, suedeze, din Regatul Unit al Marii Britanii, finlandeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi data, lângã rubrica corespunzãtoare. (*11) Aceastã informaţie se bazeazã pe o declaraţie a interesatului. Pentru instituţiile norvegiene, trebuie completatã şi fişa suplimentarã 5. În cazul Olandei, trebuie ştiut cã, în conformitate cu Algemene Nabestaandenwet (Legii Generale cu Privire la Urmaşi), persoanele urmãtoare sunt, de asemenea, considerate cãsãtorite sau soţi: persoanele necãsãtorite de acelaşi sex sau de sex diferit, care locuiesc într-un domiciliu comun, cu condiţia sã nu fie rude de gradul I. Prin menaj comun, se înţelege: douã persoane care se ocupã împreunã de întreţinerea locuinţei şi contribuie fiecare la cheltuielile de întreţinere sau contrubuind în alt fel la cheltuielile legate de subzistenţa lor. Pentru Lituania, a se preciza dacã reclamantul este soţ "de jure"(de drept). În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de «cãsãtoriţi». Aceastã informaţie, trebuie, de asemenea, sã fie furnizatã instituţiilor maghiare. (*12) Eventual a se preciza data naturalizãrii. (*13) Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetãţenilor spanioli a se preciza numãrul cãrţii naţionale de identitate DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) în cazul cetãţenilor strãini, în ambele cazuri dacã existã, chiar dacã acestea sunt expirate. Dacã aceste documente nu existã, menţionaţi «niciunul». Pentru instituţiile malteze, în cazul cetãţenilor maltezi, a se preciza numãrul cardului de identitate, dacã nu este vorba de un cetãţean maltez, a se preciza numãrul de securitate socialã maltez. În cazul cetãţenilor sloveni, a se preciza numãrul personal de identificare EMSO. Dacã formularul este trimis unei instituţii norvegiene a se indica la punctul 11.3, numãrul de înregistrare pentru populaţie. (*14) Ziua şi luna sunt exprimate în douã cifre fiecare, anul în patru cifre (spre exemplu: 1 august 1921 = 01.08.1921). (*15) Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numãrul arondismentului (spre exemplu: Paris 14). Pentru distrctele portugheze a se preciza de asemenea parohia

şi autoritatea localã, iar pentru oraşele olandeze, a se indica şi numele municipiului. (*16) Informaţie obligatorie pentru asiguraţii de cetãţenie spaniolã, francezã sau italianã; acestã rubricã conţine, în funcţie de fiecare ţarã, apartenenţa teritorialã a locului de naştere (spre exemplu, în cazul Franţei, dacã locul (comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacã asiguratul îl cunoaşte, în acest caz «59». Informaţia completã introdusã va fi deci «Nord 59». Pentru persoanele nãscute în Spania a se preciza doar provincia. (*19) Sigla ţãrii de naştere a asiguratului codificatã conform codului internaţional ISO 3166-1. (*20) Dacã formularul este adresat unei instituţii daneze, finlandeze, islandeze, letone, poloneze sau norvegiene, a se preciza ultima adresã a asiguratului decedat în statul respectiv, în rubrica de mai jos:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Adresa(*3): ....................................................... │ │ ................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (*18a) În cazul Poloniei, termenul "activitate profesionalã" se referã, de asemenea, la activitatea unor persoane care sunt subiecte ale unor sisteme speciale. (*19) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor belgiene, cipriote, germane, greceşti, poloneze, slovace, spaniole, irlandeze, italiene, luxemburgheze, austriece, portugheze, din Regatul Unit, finlandeze, islandeze şi norvegiene. (*20) Pentru instituţiile belgiene, cipriote, luxemburgheze şi elveţiene, bifaţi prima cãsuţã pentru orice accident, indiferent de natura acestuia. (*21) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor cehe, slovace, elveţiene, germane, greceşti, spaniole, luxemburgheze, austriece, portugheze şi din Liechtenstein. (*22) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor finlandeze. (*22a) Pentru instituţiile poloneze, în cazul instrumentãrii unei cereri pentru o pensie de urmaş plãtitã urmaşului unui ofiţer de poliţie sau soldat dispãrut. Vã rog sã anexaţi un document care sã confirme dispariţia. (*23) Dacã formularul este transmis instituţiilor greceşti, franceze, finlandeze şi suedeze, a se preciza data declaratã a dispariţiei la autoritãţile de poliţie. Dacã formularul este transmis instituţiilor letone sau lituaniene, a se indica decizia Curţii prin care s-a recunoscut dispariţia unei persoane. (*24) Dacã formularul este transmis instituţiilor spaniole, finlandeze, suedeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi circumstanţele dispariţiei. (*25) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor greceşti, franceze, luxemburgheze şi austriece. (*25a) În cazul Poloniei, termenul "pensie" în cadrul unui sistem pentru funcţionari publici" se referã la prestaţiile din cadrul unor sisteme speciale. (*26) Aceastã informaţie este solicitatã de instituţiile maghiare şi olandeze. (*27) Dacã trebuie menţionate mai multe persoane la rubrica 11, a se intercala una sau mai multe copii suplimentare ale paginii nr.3, întrucât rubricile 11 şi 12 trebuie completate separat pentru fiecare dintre aceste persoane. În Olanda, vãduva şi soţia divorţatã sau despãrţitã pot avea dreptul la pensia de vãduvã dacã au mai puţin de 65 ani. Vãduvele şi femeile divorţate sau separate care au mai mult de 65 ani au dreptul la pensia de bãtrâneţe. În acest caz, trebuie întocmit un formular E 202 pentru persoana interesatã. În Portugalia, pensia de urmaş este datoratã rudelor decedatului pe linie ascendentã care se aflau în grija asiguratului decedat dacã nu existã niciun alt membru al familiei sale (soţ, foşti soţi pe linie descendentã care sunt îndreptãţiţi sã primeascã prestaţii). In Liechtenstein, vãduva şi soţia divorţatã sau despãrţitã a asiguratului decedat pot pretinde pensia de vãduvã dacã au mai puţin de 62 ani. Dreptul lor înceteazã odatã cu recãsãtoria acestora. Vãduvele şi femeile divorţate sau despãrţite care au mai mult de 62 ani pot cere la pensia de bãtrâneţe. În acest caz, trebuie întocmit un formular E 202 pentru persoana interesatã. În Norvegia, soţiile divorţate sau separate pot pretinde o pensie de urmaş. În Slovenia, solicitanţii unei pensii de urmaş/vãduv pot fi pãrinţii naturali sau pãrinţii adoptivi ai asiguratului (dacã se aflau în îngrijirea defunctului), fraţii şi surorile (dacã s-au aflat în îngrijirea asiguratului pânã la data decesului acestuia, fiind în imposibilitatea de a-şi asigura mijloacele de subzistenţã) şi soţul divorţat (dacã a convieţuit cu asiguratul pânã la data decesului acestuia); În Estonia, categoria persoanelor îndreptãţite sã solicite o pensie de urmaş este mult mai largã: pãrinte, frate, sorã, soţul divorţat, pãrintele sau tutorele unui copil al susţinãtorului, copii vitregi şi copii adoptaţi, pãrinţii vitregi şi pãrinţii adoptivi. În Letonia, categoria persoanelor îndreptãţite la o pensie de urmaş include copii, copii vitregi care se aflã sub îngrijire, fraţi, surori sau nepoţi. În Polonia au dreptul la pensie de urmaş atât soţii divorţaţi, cât şi soţii separaţi, în condiţiile în care au dreptul la o pensie alimentarã stabilitã prin ordinul Curţii sau printr-o înţelegere încheiatã în faţa Curţii, precum şi pãrinţii (inclusiv tatãl vitreg sau mama vitregã). (*31) Dacã se adreseazã instituţiilor italiene, a se completa E 203/fişa suplimentarã 1. Dacã se adreseazã instituţiilor suedeze, a se completa E 203/fişa suplimentarã 6. Dacã se adreseazã instituţiilor lituaniene, a se completa E 203/fişa suplimentarã 7. Dacã se adreseazã instituţiilor elveţiene, a se completa E 203/fişã suplimentarã 10. Dacã se adreseazã instituţiilor poloneze, a se completa E 203/fişã suplimentarã 11. Dacã se adreseazã instituţiilor finlandeze, a se completa E 203/fişã suplimentarã 13. (*32) Dacã formularul este adresat unei instituţii germane, austriece, poloneze, letone, din

Liechtenstein, finlandeze sau elveţiene a se preciza - eventual - adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator ...) în rubrica de mai jos: Adresa(*3): ............................................................. ......................................................................... (*33) Dacã formularul este adresat unei instituţii cehe, daneze, finlandeze, islandeze, letone sau norvegiene, a se preciza ultima adresã a solicitantului în statul corespunzãtor, în rubrica de mai jos: Adresa(*3): ............................................................. ......................................................................... (*31) A se completa doar dacã formularul este adresat unei instituţii portugheze sau slovene. (*32) Pentru instituţiile olandeze, precizaţi numãrul Sofi, dacã acesta este cunoscut. Pentru instituţiile belgiene, a se indica numãrul naţional de securitate socialã (NISS). (*33) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor finlandeze şi suedeze. (*34) Pentru instituţiile spaniole şi suedeze, a se preciza natura actului, dacã este vorba de despãrţire de fapt (de facto) sau de despãrţire de drept (de jure). (*35) Pentru instituţiile din Liechtenstein sau elveţiene, a se preciza şi data naşterii soţului. (*35a) În cazul Poloniei, termenul "activitate în cadrul unei sisteme speciale pentru funcţionari publici" se referã la activitatea unor persoane care sunt subiectul unor sisteme speciale. (*36) A se completa dacã formularul este adresat unei institutii italiene, poloneze, olandeze sau elene. In Italia, locuinţa solicitantului, prestaţiile familiale, prestaţiile în bani în cazul asigurãrii pentru accidente de muncã şi boli profesionale şi prestaţiile de asistenţã nu sunt considerate venituri. (*37) A se completa dacã formularul este adresat instituţiilor belgiene, daneze, portugheze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, finlandeze, suedeze, islandeze şi norvegiene. Dacã formularul este adresat instituţiilor italiene, a se preciza toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, a prestaţiilor familiale, a prestaţiilor în bani în cazul asigurãrii pentru accidente de muncã şi boli profesionale şi a prestaţiilor de asistenţã. (*39) A se completa dacã formularul este adresat instituţiilor germane, greceşti, franceze, italiene, letone, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, slovene, finlandeze, suedeze, islandeze. (*39) A se completa dacã formularul este adresat instituţiilor belgiene, maghiare, poloneze, olandeze şi suedeze (a se ataşa un formular E 213). (*40) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi pagina suplimentarã 3. Pentru instituţiile slovene, a se completa şi formularul E 213. (*41) A se completa dacã formularul este adresat instituţiilor greceşti, franceze, irlandeze, olandeze, austriece şi din Regatul Unit al Marii Britanii. (*42) Dacã formularul este adresat instituţiilor belgiene, maghiare, poloneze, germane, spaniole, franceze, italiene, olandeze, austriece, portugheze sau finlandeze, a se preciza dacã este vorba de o pensie personalã sau de urmaş. Pentru instituţiile malteze, a se furniza detalii despre toate pensiile ocupaţionale plãtite/care urmeazã sã fie plãtite. Cuantumul pensiei trebuie sã fie cel de la data acordãrii iniţiale. (*43) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor belgiene, germane, luxemburgheze, austriece, portugheze şi finlandeze. (*44) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor belgiene, cehe, maghiare, poloneze, slovace, germane, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, finlandeze, suedeze, islandeze şi norvegiene. (*45) Pentru instituţiile finlandeze, a se preciza veniturile din dobânzi, din rente sau din dividende. (*46) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze, norvegiene (cuantumul anual), franceze (trimestrial) şi italiene (lunar). (*48) A se preciza natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumenteazã cererea în vederea aplicãrii regulilor de non-cumul. (*48) A se completa dacã formularul este transmis instituţiilor daneze, germane, greceşti, maghiare, spaniole, franceze, irlandeze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, finlandeze, suedeze, din Regatul Unit al Marii Britanii, islandeze, din Liechtenstein, poloneze, slovace, slovene sau elveţiene. Dacã formularul este adresat unei instituţii portugheze, a se preciza atât numele tuturor copiilor vitregi aflaţi în îngrijirea asiguratului decedat, cât şi numele tuturor nepoţilor. Dacã formularul este adresat unei instituţii letone sau slovene, a se preciza numele copiilor vitregi, al nepoţilor sau oricãror copii orfani, dar care se aflau în îngrijirea asiguratului la momentul decesului acestuia. Pentru instituţiile italiene, a se completa pagina suplimentarã E 203/2, dacã persoana îndreptãţitã este copil singur la pãrinţi. Dacã formularul este adresat unei instituţii spaniole, trebuie completatã şi pagina suplimentarã E 203/2. Dacã formularul este adresat unei instituţii lituaniene, trebuie completatã fişa suplimentarã E 203/7. Dacã formularul este adresat unei instituţii cehe, trebuie completatã fişa suplimentarã E 203/8. Dacã formularul este adresat unei instituţii elveţiene, trebuie completatã fişa suplimentarã E 203/10. Dacã formularul este adresat unei instituţii poloneze, trebuie completatã fişa suplimentarã E 203/11. (*49) Pentru instituţiile norvegiene, nu precizaţi decât copiii asiguratului decedat. Pentru instituţiile malteze, se vor furniza informaţii numai despre copiii sub 18 ani ai cãror pãrinţi sunt atât asiguratul decedat, cât şi vãduva/vãduvul. (*51) A se marca simbolurile urmãtoare la a cãror datã se face referire: * naştere, cãsãtorie, ┼ deces. Dacã formularul este adresat unei instituţii finlandeze, maghiare sau slovace, a se preciza numãrul care figureazã în registrul populaţiei. (*51) Dacã formularul se adreseazã instituţiilor finlandeze, a se preciza dacã copilul în cauzã este copilul vãduvei/vãduvului şi al asiguratului decedat sau doar al vãduvei/vãduvului sau doar al asiguratului decedat. A se preciza, de asemenea, dacã vãduva/vãduvul creşte copilul, precum şi cetãţenia sa în caz de adopţie. (*52) Aceastã informaţie trebuie furnizatã de la data decesului pãrinţilor, menţionând orice schimbare ulterioarã.

(*53) Dacã formularul este adresat instituţiilor germane, italiene sau poloneze, a se completa şi pagina suplimentarã E 202/2, iar dacã formularul este adresat instituţiilor portugheze şi slovace a se completa formularul E 203/4. (*55) A se preciza adresa comunã. Dacã unul dintre copii locuieşte la o adresã diferitã, a se preciza aceastã adresã în rubrica de mai jos:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Adresa(*3): ....................................................... │ │ ................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (*55) Precizaţi dacã copilul este cãsãtorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituţiile portugheze, a se completa pagina suplimentarã E 203/3 dacã copilul este invalid şi are nevoie de asistenţa unei terţe persoane. Pentru instituţiile din Liechtenstein şi Elveţia , a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste cuprinse între 18 - 25 ani, ucenic sau student, pentru instituţiile cehe a se anexa o copie a certificatului de continuare a studiilor, uceniciei şi/sau pregãtirii vocaţionale pentru fiecare copil student sau ucenic cu vârsta între 15 şi 26 de ani; pentru instituţiile slovene, a se anexa un certificat eliberat de un centru de pregãtire sau un atestat eliberat de centrul de ucenicie pentru fiecare copil student la zi sau ucenic cu vârsta între 15 şi 26 de ani; pentru instituţiile slovace, a se anexa un certificat eliberat de un centru de pregãtire sau şcoalã pentru fiecare copil cu vârsta cuprinsã între 16 şi 26 de ani; pentru instituţiile poloneze, a se anexa un certificat şcolar pentru fiecare copil cu vãrsta cuprinsã între 16 şi 25 de ani, cu statut de elev sau student; pentru instituţiile maghiare, a se anexa un certificat de continuare a studiilor, uceniciei şi/sau pregãtirii vocaţionale pentru fiecare copil student sau ucenic cu vârsta între 16 şi 25 de ani. A se indica dacã copilul este cãsãtorit, invalid, decedat (data decesului) sau student. A se anexa un certificat care sã ateste întreaga perioadã de studii pentru fiecare copil student, cu vârsta între 16 şi 23 de ani, în cazul unei fete şi cu vârsta între 16 şi 25 de ani în cazul unui bãrbat, pentru instituţiile cipriote. (*56) Pentru instituţiile maghiare, slovace, spaniole sau norvegiene a se preciza dacã copiii sunt în întreţinerea asiguratului şi dacã unul dintre aceştia este invalid sau dacã beneficiazã de o pensie de invaliditate cu titlu personal. Pentru instituţiile finlandeze, se vor specifica situaţiile în care copilul/copiii a/au locuit la acelaşi domiciliu cu asiguratul. În caz contrar, a se indica data de la care nu mai locuiau împreunã. (*58) Pentru instituţiile maghiare, portugheze şi norvegiene, dacã unul dintre copii are un reprezentant legal, altul decât cel al celorlalţi copii, a se preciza acest lucru în rubrica de mai jos. Pentru instituţiile finlandeze, a se indica mai jos numele, data naşterii şi adresa reprezentantului legal al copilului/copiilor: (*59) Copil - Nume: ........................................................... - Prenume: ........................................................ Reprezentant legal - Nume: ........................................................... - Prenume: ........................................................ - Adresã(*3): ..................................................... (*57a) Pentru instituţiile letone a se indica dacã celãlalt pãrinte al copilului este, de asemenea, decedat: [] da [] nu Dacã rãpspunsul este afirmativ, a se indica urmãtoarele informaţii: ................................................................... Nume:.............................................................. Prenume: .......................................................... Nume anterioare: .................................................. Sex: .............................................................. Numãrul de identitate: ............................................ Cetãţenie: ........................................................ Data naşterii: .................................................... Data decesului: ................................................... (*58) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti. (*59) Dacã formularul este adresat unei instituţii din Liechtenstein, a se ataşa formularul E 207 privind asiguratul decedat şi privind (ultimul şi precedentul/-ţii) soţ/i/ii asiguratului. (*60) Informaţia este solicitatã când formularul este adresat instituţiilor cipriote, maghiare şi finlandeze. (*61) Pentru instituţiile maghiare, a se specifica, de asemenea, numele şi prenumele la naştere al mamei solicitantului: Mama solicitantului: - Nume: ................................................................. - Prenume: ..............................................................

┌─────────────────────────┐

│E 203 fişã suplimentarã 1│ └─────────────────────────┘ RUBRICA 11 <SOLICITANŢI ÎNDREPTÃŢITI ALŢII DECÂT COPII> INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ITALIENE A se completa în cazul în care pensia este solicitatã în strãinãtate de unicul pãrinte urmaş, de fraţii sau surorile necãsãtoriţi/te ale lucrãtorului decedat. ┌──┐ │ 1│ - Dacã solicitantul este unicul pãrinte urmaş, a se preciza dacã │ │ lucrãtorul decedat are ca urmaş(i) ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] soţul [] da [] nu │ │ [] copiii [] da [] nu │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ - Dacã solicitantul este fratele sau sora lucrãtorului decedat, │ │ a se preciza dacã acesta din urmã are ca urmaş(i) ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] soţul [] da [] nu │ │ [] copiii [] da [] nu │ │ [] pãrinţii [] da [] nu │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────┐ │E 203 fişã suplimentarã 2│ └─────────────────────────┘ RUBRICA 15 «COPII» INFORMAŢII SUPLIMENTARE (A se completa câte o paginã separatã pentru fiecare copil) ┌──┐ │ 1│ [] Copilul menţionat la rândul nr. ............... al rubricii 15.1 ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] desfãşoarã o activitate [] nu desfãşoarã o activitate │ │ profesionalã profesionalã │ │1.1 În caz afirmativ, vã rugãm sã precizaţi: │ │ Natura activitãţii profesionale (salariatã sau independentã) ...........│ │ Cuantumul veniturilor pe(*1) [] sãptãmânã [] lunã [] an .......│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ [] Copilul menţionat la rândul nr. ................... al rubricii 15.1 ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] are alte venituri [] nu are alte venituri │ │2.1 În caz afirmativ, vã rugãm sã precizaţi: │ │ Natura celorlalte venituri: │ │ [] Prestaţii de securitate socialã │ │ Cuantum pe [] sãptãmânã [] lunã [] an ................ │ │ [] Alte venituri(*2) │ │ Cuantum pe [] sãptãmânã [] lunã [] an ................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Pentru copilul menţionat la rândul nr. ........... al rubricii 15.1, │ │ persoana urmãtoare: ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ (Nume, Prenume) ....................................................... │ │ (adresa) .............................................................. │ │ ....................................................................... │ │ are dreptul la prestaţii sau alocaţii familiale ca urmare a desfãşurãrii │ │ unei activitãţi profesionale sau comerciale (articol 79(3) al Regulamen- │ │ tului (CEE) nr. 1408/71) │ │ Cuantum: ............................................................... │ │ De la data de .......................................................... │ │3.1 Aceste prestaţii sau alocaţii familiale sunt datorate de instituţiile │ │ urmãtoare: │

│ (denumirea) ........................................................... │ │ (adresa) .............................................................. │ │ ....................................................................... │ │ (denumirea) ........................................................... │ │ (adresa) .............................................................. │ │ ....................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4 Copilul menţionat la rândul nr. ............. al rubricii 15.1 este inapt│ │ de muncã. Un formular E 404 este ataşat. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ------------- (*1) Cu excepţia plãţilor compensatorii în cazul concedierii, prestaţiilor familiale, salariilor datorate, rentelor viagere pentru accidente de muncã sau boli profesionale, pensiilor pentru invalizi de rãzboi sau mutilaţi ca urmare a efectuãrii serviciului militar, indemnizaţiilor pentru însoţitor şi cheltuielilor de deplasare. (*2) "Alte venituri" înseamnã veniturile din proprietãţi imobiliare sau din capital (depozite bancare sau poştale, conturi curente, titluri publice, fonduri de investiţie, acţiuni, obligaţiuni, etc).

┌────────────────────────────┐ │E 203 fişã suplimentarã 3 PT│ └────────────────────────────┘ RUBRICA 12 (12.8) INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE PORTUGHEZE A se completa în cazul în care solicitantul a declarat cã are nevoie de asistenţa unei terţe persoane pentru a realiza activitãţile obişnuite ale vieţii cotidiene. ┌──┐ │ 1│ Identitatea terţei persoane ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume: │ │ ........................................................................ │ │ Prenume: ............................................................... │ │ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1.2 Adresa (strada, numãrul, codul poştal, localitatea, ţara): │ │ ........................................................................ │ │ ........................................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ Informaţii furnizate de instituţia care instrumenteazã cererea ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 [] Am constatat cã persoana mai sus menţionatã este persoana care îl │ │ ajutã efectiv pe solicitant sã realizeze activitãţile obişnuite ale │ │ vieţii cotidiene (igienã personalã, hranã, locomoţie etc.) │ │2.2 [] Ajutorul efectiv oferit solicitantului de persoana mai sus menţionatã │ │ nu a fost constatat │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Nevoia de asistenţã a fost cauzatã de acţiunea unei terţe persoane │ │ responsabile? ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] da [] nu │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ Solicitantul beneficiazã de o alocaţie pentru asistenţã oferitã de o │ │ terţã persoanã sau de o prestaţie similarã? ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] da [] nu │ │4.1 Denumirea şi adresa instituţiei debitoare .............................. │ │ ........................................................................ │ │4.2 Cuantum lunar .......................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────┐ │E 203 fişã suplimentarã 4 PT-SK│ └───────────────────────────────┘ RUBRICA 15 «COPII» INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE PORTUGHEZE ŞI SLOVACE Descendenţii desemnaţi la rubrica 15.1 se încadreazã în situaţiile urmãtoare: 1 Urmeazã studii: a se preciza, pentru fiecare copil, dacã este vorba de studii liceale, intermediare sau superioare sau dacã sunt generale sau de specializare: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ 2 Urmeazã o formare profesionalã: a se preciza, pentru fiecare copil, nivelul studiilor şcolare (liceal, intermediar sau superior) necesar pentru a se putea înscrie la cursul în discuţie şi - eventual - venitul lunar câştigat: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ 3 Desfãşoarã o activitate profesionalã: a se preciza venitul lunar câştigat: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ 4 Inapt de muncã: a se preciza, pentru fiecare copil, dacã prestaţiile de securitate socialã primite se datoreazã incapacitãţii de muncã a acestuia, natura incapacitãţii şi - eventual - cuantumul lunar al prestaţiilor: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................

┌────────────────────────────┐ │E 203 fişã suplimentarã 5 NO│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE NORVEGIENE ┌──┐ │ 1│ A se completa dacã solicitantul nu era cãsãtorit cu asiguratul la data │ │ decesului: ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Solicitantul fusese cãsãtorit anterior cu asiguratul decedat? │ │ [] da [] nu │ │1.2 Solicitantul are/a avut copii cu asiguratul decedat? │ │ [] da [] nu │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ A se completa în cazul în care vãduva sau vãduvul trãieşte ca soţ │ │ şi soţie cu altã persoanã ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Solicitantul fusese cãsãtorit anterior cu partenerul cu care │ │ convieţuieşte? │ │ [] da [] nu │ │2.2 Solicitantul are/a avut copii cu partenerul cu care convieţuieşte? │ │ [] da [] nu │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────┐ │E 203 fişã suplimentarã 6 SE│ └────────────────────────────┘

RUBRICA 11 INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE SUEDEZE 1 Solicitantul trãieşte cu un copil în vârstã de pânã la 21 de ani pentru care a solicitat sau beneficiazã de pensie sau de altã prestaţie? [] nu [] da 2 Solicitantul are copii cu asiguratul decedat? [] nu [] da A se completa dacã solicitantul era cãsãtorit cu asiguratul la data decesului 3.1 Solicitantul trãia cu asiguratul la data decesului? [] nu [] da 3.2 Dacã rãspunsul la 3.1 este "nu", urmaşul era în întreţinerea asiguratului decedat? [] nu [] da 4 La data decesului, solicitantul trãia cu un copil în vârstã de pânã la 18 ani care era în grija acestuia sau a asiguratului decedat ? [] nu [] da Numele copilului ...................................................... Numãrul personal suedez/Data naşterii ............................... A se completa dacã solicitantul era cãsãtorit cu asiguratul decedat, dar nu locuia cu acesta 5 Dupã ce nu a mai locuit cu soţul/soţia sa, înaintea decesului acestuia/acesteia, solicitantul a trãit cu o persoanã cu care fusese cãsãtorit anterior sau cu care are sau a avut un copil? [] nu [] da A se completa dacã solicitantul nu era cãsãtorit cu asiguratul la data decesului 6 Solicitantul fusese cãsãtorit anterior cu asiguratul decedat? [] nu [] da 7 Solicitantul are sau a avut copii cu asiguratul decedat? [] nu [] da 8 Solicitantul aştepta un copil de la asigurat la data decesului acestuia? [] nu [] da data preconizatã a naşterii (an, lunã, zi)......... 9 Vã rugãm rãspundeţi la întrebarea numãrul 4. A se completa de femeile nãscute în 1944 sau înainte în vederea stabilirii dreptului acestora la pensia de vãduv sau la alte prestaţii de vãduvã în conformitate cu legislaţia anterioarã 10 Solicitanta a fost cãsãtoritã cu asiguratul decedat oricând înainte de la data de 31 decembrie 1989? [] nu [] da 11 Solicitanta avea copii cu asiguratul decedat înainte sau la data de 31 decembrie 1989? [] nu [] da 12 Solicitanta trãia cu asiguratul decedat la data de 31 decembrie 1989? [] nu [] da 13 Care era starea civilã a solicitantei la data de 31 decembrie 1989? [] necãsãtoritã [] cãsãtoritã [] vãduvã [] divorţatã 14 Care era starea civilã a asiguratului decedat la data de 31 decembrie 1989? [] necãsãtorit [] cãsãtorit [] vãduv [] divorţat A se completa dacã, la data decesului, solicitanta avea mai puţin de 50 ani şi avea mai puţin de 5 ani de cãsãtorie sau de viaţã comunã cu asiguratul decedat 15 Solicitanta trãieşte cu un copil mai mic de 16 ani care se aflã în grija acesteia ? [] nu [] da Numele copilului ........................................................ Numãrul personal suedez/Data naşterii ................................... 16 La data decesului, acest copil trãia în permanenţã cu solicitanta sau în reşedinţa comunã al solicitantei şi al asiguratului decedat? [] nu [] da 17 Dacã copilul nu este al solicitantei, a se ataşa o copie a hotãrârii judecãtoreşti sau a unui alt document care îi încredinţeazã copilul A se completa de femeile nãscute în 1945 sau dupã, în scopul stabilirii pensiei de vãduvã/ a dreptului la alte prestaţii de vãduvã în conformitate cu legislaţia anterioarã 18 Vã rugãm rãspundeţi la întrebãrile 11-15 19 La data de 31 decembrie 1989, solicitanta trãia cu un copil mai mic de 16 ani care se afla în întreţinerea acesteia? [] nu [] da Numele copilului ....................................................... Numãrul personal suedez/Data naşterii .................................. 20 Acest copil trãia în permanenţã cu solicitanta sau în domiciliu comun al solicitantei şi al asiguratului decedat la data de 31 decembrie 1989? [] nu [] da A se completa dacã solicitanta era cãsãtoritã cu asiguratul decedat la data de 31 decembrie 1989 21 Solicitanta trãia despãrţitã de soţul ei la data de 31 decembrie 1989 ? [] nu [] da 22 Dupã ce a încetat sã trãiascã cu soţul ei, dar înaintea decesului acestuia, solicitanta a trãit cu un alt bãrbat cu care fusese cãsãtoritã sau cu care are sau a avut un copil? [] nu [] da 23 La data de 31 decembrie 1989, solicitanta trãia cu un copil mai mic de 16 ani care se afla în grija ei? [] nu [] da Numele copilului ........................................................

Numãrul personal suedez/Data naşterii ................................... 24 Acest copil trãia în permanenţã cu solicitanta sau în reşedinţa comunã a solicitantei şi a asiguratului la data de 31 decembrie 1989? [] nu [] da A se completa dacã, la data decesului, solicitanta avea mai puţin de 50 ani şi/sau nu avea cel puţin 5 ani de cãsãtorie sau de viaţã comunã cu asiguratul decedat Vã rugãm rãspundeţi la întrebãrile 16 - 18

┌────────────────────────────┐ │E 203 fişã suplimentarã 7 LT│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LITUANIENE Informaţii despre persoana decedatã: 1. Numãrul personal lituanian de identificare .......................... 2. Numãrul de serie şi numãrul certificatului lituanian de asigurare socialã de stat ......................................................................... 3. Persoana decedatã îşi satisfãcea stagiul militar în Lituania sau fosta U.R.S.S.: [] da [] nu dacã "da", a se indica dacã a servit ca recrut [] da sau ca voluntar [] nu 4. Timpul pentru îngrijiri medicale în spital/îngrijiri la domiciliu în Lituania (a se completa, dacã îngrijirile medicale au fost acordate înainte de 01 Ianuarie 1995): 4.1 pentru mame - timpul de îngrijire sau de asistenţã medicalã acordat unui copil cu dizabilitãţi cu vârsta sub 16 ani? [] da [] nu 4.2 pentru membrii familiei - perioada de îngrijire a membrului de familie cu dizabilitãţi [] da [] nu 5. Persoana decedatã era: 5.1 deţinut politic? [] da [] nu 5.2 deportat? [] da [] nu 5.3 luptãtor în forţele de rezistenţã? [] da [] nu 5.4. deportat sau obligat la muncã forţatã dincolo de graniţa fostei U.R.S.S.? [] da [] nu 5.5 prizonier în ghetouri, lagãre de concentrare şi alte locuri de detenţie obligatorie în timpul celui de-al II-lea Rãzboi Mondial? [] da [] nu 6. A se completa dacã existã urmaşi ai defunctului care beneficiazã/ beneficiau de pensie pentru vãduvã/orfan: ┌─────────────┬────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────┐ │ Nume │ Prenume │ Numãrul de identificare │ Instituţia │ │ │ │ personal lituanian sau │ responsabilã │ │ │ │ în lipsa acestuia, data │ pentru plata │ │ │ │ naşterii │ pensiei │ ├─────────────┼────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ └─────────────┴────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────┘ Informaţii despre solicitant 7. Numãrul lituanian de identificare personalã: ......................... 8. Numãrul de serie şi numãrul certificatului lituanian de asigurare socialã de stat: ................................................................ 9. Pensiile solicitantului: ............................................. 9.1 Pensiile de asigurãri sociale: ┌──────────────────────────┬────────┬─────────┬───────────┬────────────────────┐

│ Tipul pensiei: │ Data │ Data │ Data │ Instituţia │ │ │cererii:│acordãrii│suspendãrii│ responsabilã pentru│ │ │ │ │ │ plata pensiilor │ ├──────────────────────────┼────────┼─────────┼───────────┼────────────────────┤ │9.1.1 de bãtrâneţe │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼────────┼─────────┼───────────┼────────────────────┤ │9.1.2 de invaliditate │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼────────┼─────────┼───────────┼────────────────────┤ │9.1.3 de vãduv/vãduvã │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼────────┼─────────┼───────────┼────────────────────┤ │9.1.4 de orfan │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼────────┼─────────┼───────────┼────────────────────┤ │9.1.5 de urmaş (pentru cei│ │ │ │ │ │care au decedat înainte de│ │ │ │ │ │31 decembrie 1994) │ │ │ │ │ └──────────────────────────┴────────┴─────────┴───────────┴────────────────────┘ În cazul 9.1.4 şi 9.1.5 ar trebui specificat: [] pentru tatãl (mama) decedatã: [] pentru altã persoanã decedatã Data decesului: ................ Data decesului: ................ 9.2. Pensiile de stat ale solicitantului ┌──────────────────────────┬────────┬─────────┬───────────┬────────────────────┐ │ Tipul pensiei: │ Data │ Data │ Data │ Instituţia │ │ │cererii:│acordãrii│suspendãrii│ responsabilã pentru│ │ │ │ │ │ plata pensiei │ ├──────────────────────────┼────────┼─────────┼───────────┼────────────────────┤ │9.2.1 de bãtrâneţe │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼────────┼─────────┼───────────┼────────────────────┤ │9.2.2 de vãduvã/vãduv │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼────────┼─────────┼───────────┼────────────────────┤ │9.2.3 de orfan │ │ │ │ │ └──────────────────────────┴────────┴─────────┴───────────┴────────────────────┘ 9.3. Solicitantul a fost expertizat ca invalid (a nu se completa pentru tutore)? [] da [] nu Dacã "da", a se indica: Data apariţiei invaliditãţii: ........................................... Invaliditatea a fost preconizatã pânã la: ............................... Pe termen nelimitat: [] Punctele 11 şi 12 vor fi completate numai de solicitanţii unor pensii de vãduv/vãduvã 11. Solicitantul creşte copiii defunctului (copii adoptaţi) cu vârste sub 18 ani (sau dacã sunt studenţi la zi cu vârsta sub 19 ani) şi/sau oferã îngrijiri medicale copiilor persoanei decedate (copii adoptaţi) - persoane cu dizabilitãţi din grupul I, care au devenit invalizi la o vârstã sub 18 ani? Dacã "da", a se menţiona copii (copii adoptaţi) [] da [] nu ┌─────────────┬────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────┐ │ Nume │ Prenume │ Numãrul de identificare │ Grupul de │ │ │ │ personal lituanian, sau │ invaliditate │ │ │ │ în lipsa acestuia, data │ │ │ │ │ naşterii │ │ ├─────────────┼────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ └─────────────┴────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────┘ Un certificat de atestare a studiilor trebuie anexat în cazul copiilor mai sus amintiţi (copii adoptaţi), studenţi la zi cu vârste sub 19 ani. 12. Solicitantul este mama/ [] tutore [] mamã vitregã/ [] tatãl tatã vitreg copilului pe care ea/el l-a crescut. 13. Sunteţi student la zi ( a se completa numai de solicitanţii cu vârste

între 18-24)? [] da [] nu Dacã "da", trebuie anexat certificatul eliberat de instituţia universitarã.

┌────────────────────────────┐ │E 203 fişã suplimentarã 8 CZ│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE CEHE Pentru instituţiile cehe, a se completa urmãtorul tabel pentru copii specificaţi la punctul 15.1 ┌───────┬──────┬─────────┬─────────┬────────────┬───────────────────┬──────────┐ │Prenu- │Ziua, │Prenumele│Prenumele│Perioada de │ Perioada în care │ Numãrul │ │mele şi│luna │şi numele│şi numele│ îngrijire │copilul este/a fost│de naştere│ │numele │ şi │ tatãlui │ mamei │a copilului,│ în custodia unei │ al copi- │ │copi- │anul │ │ │ de la - │terţe persoane sau │lului(*1) │ │lului │naşte-│ │ │ pânã la │a unei instituţii │ │ │ │ rii │ │ │ │(a se indica unde │ │ │ │copi- │ │ │ │şi de când - pânã │ │ │ │lului │ │ │ │ când) │ │ ├───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┴──────┴─────────┴─────────┴────────────┴───────────────────┴──────────┤ │(*1) A se indica numai dacã se opteazã pentru pensia de orfan. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────┐ │E 203 fişã suplimentarã 9 SK│ └────────────────────────────┘ ARTICOLUL 8 INFORMAŢII SUPLIMENTARE NECESARE INSTITUŢIILOR SLOVACE Dacã decesul se prezumã a fi cauzat de un accident de muncã, trebuie furnizate şi urmãtoarele informaţii: - despre înregistrarea accidentului de muncã, - despre investigaţia realizatã de inspectoratul de muncã sau poliţie şi eventual hotãrârea judecãtoreascã Accidentul de muncã a fost singura cauzã a decesului ? [] da [] nu Activitatea în timpul cãreia a survenit decesul: [] În timpul desfãşurãrii activitãţilor profesionale (zilnice) [] În timpul activitãţilor care au o legãturã directã cu profesia lucrãtorului [] În timpul deplasãrii cãtre sau de la locul de muncã [] În timpul deplasãrii cãtre sau de la bufet, cantinã sau alt loc similar A se preciza locul accidentului de muncã: [] locul de muncã [] teritoriul angajatorului [] în afara teritoriului angajatorului Dacã decesul se prezumã a fi cauzat de o boalã profesionalã, trebuie furnizate şi urmãtoarele informaţii: - confirmarea de la departamentul de medicinã de muncã sau o altã instituţie asemãnãtoare, împreunã cu data diagnosticului şi/sau data originii bolii profesionale,

- confirmarea legãturii între deces şi boala profesionalã, ex: dacã boala a fost singura cauzã a decesului.

┌─────────────────────────────┐ │E 203 fişã suplimentarã 10 CH│ └─────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ELVEŢIENE ┌──┐ │1.│ Informaţii privind asiguratul decedat ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume (pct. 2.1): ...................................................... │ │ Prenume (pct. 2.3): ................................................... │ │ Data naşterii (pct. 4.1): ............................................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3. Dacã asiguratul decedat era cetãţean elveţian, a se indica locul de │ │ origine: .............................................................. │ │ şi data obţinerii cetãţeniei elveţiene: ............................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │3.│ Informaţii privind reşedinţa asiguratului decedat pe teritoriul Elveţiei: ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Locul: de la (lunã/an) la (lunã/an) Categoria permisului │ │ de reşedinţã │ │ .............. ............... ............ .................... │ │ .............. ............... ............ .................... │ │ .............. ............... ............ .................... │ │ .............. ............... ............ .................... │ │ .............. ............... ............ .................... │ │ .............. ............... ............ .................... │ │Vã rugãm ataşaţi copiile certificatelor de reşedinţã sau permiselor de │ │reşedinţã. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │4.│ A se completa dacã asiguratul decedat a fost cãsãtorit/cãsãtoritã: ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Prima A doua A treia │ │ cãsãtorie cãsãtorie cãsãtorie │ │4.1 Cãsãtorie încheiatã în: .............. ............. ............ │ │4.2 Desfãcutã prin divorţ în: .............. ............. ............ │ │4.3 Informaţii referitoare la soţ, fostul soţ sau soţul decedat │ │Nume şi prenume: .............. ............. ............ │ │Nume la naştere: .............. ............. ............ │ │Data naşterii: .............. ............. ............ │ │Data decesului: .............. ............. ............ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │5.│ Informaţii privind reşedinţa pe teritoriul Elveţiei al soţului, al │ │ oricãruia dintre foştii soţi sau al soţului decedat în timpul cãsãtoriei: ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume şi Locul de de la la Categoria permisului │ │ prenume: reşedinţã: (lunã/an): (lunã/an): de reşedinţã │ │ ........... ............ ........... .......... ............... │ │ ........... ............ ........... .......... ............... │ │ ........... ............ ........... .......... ............... │ │ ........... ............ ........... .......... ............... │ │ ........... ............ ........... .......... ............... │ │ ........... ............ ........... .......... ............... │ │ Vã rugãm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţã ale permiselor de │ │ reşedinţã. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6. Solicitantul (vãduvul/vãduva) a fost cãsãtorit de mai multe ori? │ │ [] da [] nu │ │Dacã "da", a se indica durata cãsãtoriei/cãsãtoriilor: │ │ Prima A doua A treia │ │ cãsãtorie cãsãtorie cãsãtorie │

│6.1 Cãsãtorie încheiatã în: ............. ........... ........... │ │6.2 Desfãcutã prin divorţ în: ............. ........... ........... │ │6.3 Data decesului soţului: ............. ........... ........... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │7.│ A se completa pentru copii aparţinând unor pãrinţi separaţi sau │ │ divorţaţi: ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume: Prenume: Data naşterii: Custodie: │ │ ..... ...... ............ [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ..... ...... ............ [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ..... ...... ............ [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ..... ...... ............ [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ │ ..... ...... ............ [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │8.│ A se completa pentru solictanţii (vãduv/vãduvã) care, la data decesului │ │ soţului, nu aveau copii, nici copii adoptivi. ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Au locuit la acelaşi domiciliu împreunã cu unul sau mai mulţi copii ai │ │soţului, la data decesului acestuia/acesteia? │ │ [] da [] nu │ │Dacã "da": Nume: Prenume: Data naşterii: │ │ ............. .............. ................... │ │ ............. .............. ................... │ │ ............. .............. ................... │ │ ............. .............. ................... │ │ ............. .............. ................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┐ │E 203 fişã suplimentarã 11 PL│ └─────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE POLONEZE A se completa de cãtre solicitant şi anexa formularului E 203 ┌──┐ │1.│ Date personale despre ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume: .................................................................. │ │1.2 Nume la naştere: ....................................................... │ │1.3 Prenume: ............................................................... │ │1.4 Data naşterii: ......................................................... │ │1.5 Numãrul NIP: ........................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │2.│ Informaţii privind vãduva/vãduvul care solicitã pensie de urmaş din │ │ Polonia ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Exista o comunitate conjugalã pânã la data morţii soţului? │ │ [] da [] nu │ │ Dacã nu a existat o comunitate conjugalã sau soţii erau divorţaţi sau │ │ separaţi, vã rugãm precizaţi: │ │2.2 Dreptul de a primi o pensie alimentarã fusese deja stabilit? │ │ [] da [] nu │ │ În caz afirmativ, vã rugãm anexaţi hotãrârea judecãtoreascã (decizie sau │ │ înţelegere) sau orice document oficial, reprezentând baza acordãrii │ │ pensiei alimentare. │ │ 2.3 Vã rugãm precizaţi PESEL sau numãrul NKP: ..............................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │3.│ Informaţii privind pãrinţii care solicitã o pensie de urmaş din Polonia ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.5 Asiguratul decedat contribuia direct la întreţinerea solicitantului │ │ înaintea decesului? │ │ [] da [] nu │

│3.6 În caz afirmativ, vã rugãm furnizaţi detalii: ......................... │ │3.7 Solictantul a crescut un copil al asiguratului decedat pânã la vârsta │ │ de 16 ani sau, în condiţiile în care copilul urmase cursurile unei şcoli,│ │ pânã la vârsta de 18 ani? │ │ [] da [] nu │ │3.8 Solicitantul avea în îngrijire un copil care se aflã în incapacitate │ │ de muncã totalã şi în imposibilitatea de a se autoîntreţine sau este │ │ în incapacitate totalã de muncã şi are dreptul de a primi o pensie │ │ de urmaş? │ │ [] da [] nu │ │ În caz afirmativ vã rugãm precizaţi prenumele şi numele copilului: ..... │ │ Vã rugãm precizaţi PESEL sau numãrul NKP: .............................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │4.│ Informaţii privind copii care solicitã o pensie de urmaş în Polonia: ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 │ │ ┌────────┬─────────┬───────┬─────────┬──────┬──────────────────────────────┐│ │ │Nume şi │ Data │Numãrul│ Relaţii │Numele│ Copilul se aflã în ││ │ │prenume:│naşterii:│PESEL: │familiale│şcolii│ incapacitate de muncã şi de ││ │ │ │ │ │ (*1) │ │ autoîntreţinere sau este în ││ │ │ │ │ │ │ │incapacitate totalã de muncã? ││ │ ├────────┼─────────┼───────┼─────────┼──────┼──────────────────────────────┤│ │ ├────────┼─────────┼───────┼─────────┼──────┼──────────────────────────────┤│ │ ├────────┼─────────┼───────┼─────────┼──────┼──────────────────────────────┤│ │ ├────────┼─────────┼───────┼─────────┼──────┼──────────────────────────────┤│ │ ├────────┼─────────┼───────┼─────────┼──────┼──────────────────────────────┤│ │ ├────────┼─────────┼───────┼─────────┼──────┼──────────────────────────────┤│ │ └────────┴─────────┴───────┴─────────┴──────┴──────────────────────────────┘│ │ │ │4.3 În cazul copiilor crescuţi şi întreţinuţi pânã la vârsta de 18 ani, │ │ nepoţilor, fratelui/fraţilor, sorei/surorilor sau altui copil, incluzând │ │ copii proveniţi din familii adoptive, vã rugãm indicaţi urmãtoarele: │ │ │ │ data exactã a încredinţãrii acestora pentru a fi crescuţi şi întreţinuţi:│ │ .........................................................................│ │ Pãrinţii copiilor sunt în viaţã? │ │ [] da [] nu │ │ În caz afirmativ, vã rugãm rãspundeţi la urmãtoarele întrebãri: │ │ Sunt capabili sã întreţinã un copil? │ │ [] da [] nu │ │ Defunctul sau soţul acestuia/acesteia era tutorele al copilului, numit │ │ prin hotãrâre judecãtoreascã? │ │ [] da [] nu │ │ Copilul este îndreptãţit sã primeascã o pensie ca urmare a decesului │ │ pãrinţilor? │ │ [] da [] nu │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │5.│ Pentru a stabili cuantumul pensiei în cadrul sistemului general de │ │ asigurãri sociale, solicitantul cere ca urmãtoarele sã fie acceptate │ │ ca bazã de evaluare a prestaţiei defunctului: ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau │ │de bãtrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia │ │polonezã, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, selectaţi din ultimii│ │20 de ani calendaristici, care precedã anul în care solicitarea a fost │ │înregistratã, ex: de la .............. pânã la ..............(*2) │ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau │ │de bãtrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia │ │polonezã, pe durata a 20 ani calendaristici anteriori anului de înregistrare │ │a solicitãrii, selectaţi din întreaga perioadã de asigurare(*2) │ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau │ │de bãtrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia │ │polonezã, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, care precedã anul │ │în care defunctul a început sã fie, pentru prima datã, asigurat în │ │strãinãtate, dacã defunctul nu a fost asigurat în Polonia timp de 20 de ani │ │calendaristici, care precedã anul în care solicitarea a fost înregistratã. │ │ [] Baza de evaluare a contribuţiilor în conformitate cu legislaţia │ │polonezã din perioada în care defunctul era subiectul unei asigurãri. │ │ [] Baza de evaluare pentru pensia de bãtrâneţe sau pensia de │ │invaliditate a decedatului. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │6.│ Pentru a stabili cuantumul pensiei de urmaş în cadrul sistemului general

│ │ de asigurãri sociale pentru agricultori, vã rugãm rãspundeţi la │ │ urmãtoarele întrebãri: ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.2 Solicitantul adult (sau soţul sãu/soţia sa) este proprietar │ │ (co-proprietar) sau administrator al unei ferme? │ │ [] da [] nu │ │6.2 În caz afirmativ, vã rugãm precizaţi suprafaţa fermei (în hectare): │ │ ................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │7.│ Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de urmaş din Poliţie, │ │ vã rugãm completaţi pct. 2-4 şi indicaţi urmãtoarele: ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 [] Numele unitãţii unde ofiţerul defunct/dispãrut îşi desfãşura │ │ activitatea sau unde a fost trecut în rezervã, categoria activitãţii │ │ şi data trecerii în rezervã │ │............................................................................. │ │ Referitor la decesul ofiţerului, existã/exista o cerere înregistratã în │ │scopul acordãrii şi plãţii unor indemnizaţii compensatorii pentru acoperirea │ │unor accidente sau boli aflate în conexiune directã cu activitatea │ │desfãşuratã? │ │ [] da [] nu │ │ Referitor la decesul ofiţerului, a fost intentat vreun proces penal │ │legat de activitatea acestuia? │ │ [] Decesul sau dispariţia ofiţerului s-a produs în timpul exercitãrii │ │activitãţii profesionale în afara teritoriului polonez? │ │ [] da [] nu │ │7.2 Pentru a instrumenta cererea pentru o pensie de poliţist, solicitantul │ │ declarã cã: │ │ [] primeşte [] nu primeşte │ │O pensie polonezã, pensie de magistrat eliberat din funcţie, pensie de urmaş │ │dupã un magistrat eliberat din funcţie, prestaţie de pre-pensie sau │ │o prestaţie în bani plãtitã din Fondul pentru Şomaj. Dacã acesta/aceasta │ │"primeşte", vã rugãm specificaţi numãrul prestaţiei, data de la care aceastã │ │ prestaţie este plãtitã şi numele instituţiei plãtitoare: ................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │8.│ Pentru a instrumenta cererea unei pensii militare de urmaş, solicitantul │ │ ar trebui sã precizeze urmãtoarele: ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] Numele unitãţii militare unde militarul de carierã defunct/dispãrut │ │îşi desfãşura activitatea sau unde a fost trecut în rezervã şi data trecerii │ │în rezervã: ................................................................ │ │ [] În condiţiile în care decesul militarului trecut în rezervã │ │a survenit: │ │ a) ca rezultat al unui accident apãrut în timpul serviciului militar │ │activ sau datoritã unei boli aflatã în strânsã legãturã cu anumite condiţii │ │sau particularitãţi ale serviciului militar: │ │ [] da [] nu │ │ b) ca rezultat al leziunilor sau bolilor survenite în timpul serviciului │ │militar activ │ │ [] da [] nu │ │ [] Decesul sau dispariţia ofiţerului a survenit în timpul exercitãrii │ │serviciului militar în afara teritoriului Poloniei? │ │ [] da [] nu │ │În cazul solicitãrii unei pensii militare de urmaş acordatã unui urmaş al │ │soldatului profesionist dispãrut, vã rugãm anexaţi un document care sã ateste │ │dispariţia acestuia │ │ ............. ........................ │ │ Data Semnãtura solicitantului │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ----------- (*1) În timpul completãrii formularului, se vor specifica relaţiile familiale prin intermediul unei scrisori: (c) copii: proprii, ai soţului şi adoptaţi; (d) înfiaţi în scopul creşterii şi întreţinerii pânã la vârsta de 18 ani, nepoţi, frate/fraţi, sorã/surori şi alţi copii, inclusiv copii din cadrul unei familii adoptive. (*2) În cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaţile despre baza de evaluare pentru contribuţia la asigurãri sociale sau pentru asigurarea de bãtrâneţe şi de invaliditate sau adeverinţa de salarizare emisã de angajator sau de succesorul în drepturi, cardul de asigurare care conţine cuantumul remuneraţiei primite trebuie anexat. Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii legalizate de instituţii de asigurãri strãine, notar sau consulul RP. În cazul persoanelor independente, a se preciza numãrul contului bancar al contribuabilului sau

dacã afacerea a fost desfãşuratã înainte ca asigurarea socialã sã fie obligatorie, este necesar un certificat de organizare socialã şi profesionalã (ex: breasla ucenicilor).

┌─────────────────────────────┐ │E 203 fişã suplimentarã 12 BE│ └─────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE BELGIENE 1. Soţul/soţia defunctului studiazã în Belgia în sau dupã anul celei de-a 20-a aniversãri? [] da [] nu Dacã rãspunsul este afirmativ, a se preciza perioada studiilor: de la ............. pãnã la .......... 2. A se completa de cãtre persoanele care au fost cãsãtorite mai mult decât o singurã datã:

Prima încheiat: ........ data separãrii(*).......... cãsãtorie: dizolvat, data data decesului divorţului ....... soţului/soţiei ............ soţia/soţul Nume, prenume ............. data naşterii: ..... cetãţenie: ...... A doua încheiat: ........ data separãrii(*).......... cãsãtorie: dizolvat, data data decesului divorţului ....... soţului/soţiei ............ soţia/soţul Nume, prenume ............. data naşterii: ..... cetãţenie: ...... A treia încheiat: ........ data separãrii(*).......... cãsãtorie: dizolvat, data data decesului divorţului ....... soţului/soţiei ............ soţia/soţul Nume, prenume ............. data naşterii: ..... cetãţenie: ...... ------------- (*) Data separãrii reprezintã data de la care soţii nu mai locuiesc oficial la aceeaşi adresã 3. A se completa de cãtre persoanele care în momentul de faţã sunt vãduve sau divorţate: Prima cãsãtorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedatã a fost salariat în Belgia? [] da [] nu Dacã "da", în cadrul cãrui sistem ? [] lucrãtor independent [] salariat [] autoritãţi publice A doua cãsãtorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedatã a fost salariat în Belgia? [] da [] nu Dacã "da", în cadrul cãrui sistem? [] lucrãtor independent [] salariat [] autoritãţi publice A treia cãsãtorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedatã a fost salariat în Belgia? [] da [] nu Dacã "da", în cadrul cãrui sistem? [] lucrãtor independent [] salariat [] autoritãţi publice

┌─────────────────────────────┐ │E 203 fişã suplimentarã 13 FI│ └─────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE FINLANDEZE Paragraful 11 Soţul supravieţuitor 1. Nume (paragraful 11.1): ............................................... 2. Prenume (paragraful 11.2): ............................................ 3. Numãrul de identitate finlandez (dacã este cunoscut): ................. 4. Numãrul asigurãrii la instituţia de instrumentare: .................... 5. Activitatea soţului supravieţuitor: ................................... 5.1. Dacã soţul supravieţuitor a lucrat în ţara unde se aflã instituţia de instrumentare, a se anexa formularul E 205. 5.3. Vã rugãm precizaţi ţãrile unde soţul supravieţuitor şi-a desfãşurat activitatea:

.......................................................................... 6. Dacã solicitantul este fostul soţ, vã rugãm anexaţi copia înţelegerii pentru întreţinere. 7. Categoria pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului: .......................................................................... 8. Cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului la data decesului asiguratului: .......................................................................... Sau 9. A se estima cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului la data decesului asiguratului, dacã solicitantul era încã în activitate: .......................................................................... 10. Categoria pensiei proprii de urmaş acordatã pe criteriul reşedinţei: .......................................................................... 11. Cuantumul pensiei proprii de urmaş acordatã pe criteriul reşedinţei la data decesului asiguratului: .......................................................................... 12. Categoria pensiei de activitate a defunctului la data decesului: .......................................................................... 13. Cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului: .......................................................................... sau 14. A se estima cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului, dacã acesta era încã în activitate: .......................................................................... Partea a-V-a - Anexa 9

COMISIA ADMINISTRATIVÃ ┌─────┐ ┌─────┐ DE SECURITATE SOCIALÃ │E 204│ │ │ (1) └─────┘ └─────┘ PENTRU LUCRÃTORII MIGRANŢI A se vedea Instrucţiunile ┌──────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────────────┐ │ Ţara │ Numãr de identificare │Instituţia în cauzã (eventual, │ │ │ (*2)(*17) │ organismul de legãturã) │ ├──────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │(1) ......... │ ............................ │ ............................. │ ├──────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │(2) ......... │ ............................ │ ............................. │ ├──────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │(3) ......... │ ............................ │ ............................. │ ├──────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │(4) ......... │ ............................ │ ............................. │ ├──────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │(5) ......... │ ............................ │ ............................. │ └──────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE INVALIDITATE Regulament (CEE) Nr. 1408/71: Articolele 44 - 51 a; Articolul 77 Regulament (CEE) Nr. 574/72: Articolele 36 - 38; Articolele 41 - 43; Articolele 45 - 47; Articolul 49; Articolul 90 (*); Articolul 111 ------------ (*) Articolul 90 al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72 nu se aplicã în cazul Olandei Instituţia de instrumentare completeazã acest formular şi transmite un exemplar fiecãreia dintre instituţiile la care lucrãtorul salariat sau independent a fost asigurat (instituţiile în cauzã) sau organismului de legãturã. ┌──┐ │1.│ Instituţia cãreia îi este adresat formularul (dupã caz, instituţia │ │ în cauzã sau organismul de legãturã) ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire: │ │ ....................................................................... │ │ ....................................................................... │

│1.2 Adresã(*3): ........................................................... │ │ ....................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. Informaţii privind asiguratul(*3a) ┌──┐ │2.│ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume de familie(*4): ................................................... │ │2.2 Nume la naştere(*4): ................................................... │ │2.3 Prenume(*5): ........................................................... │ │2.4 Nume purtate anterior(*6): ............................................. │ │2.5 Sex(*7): ............................................................... │ │2.6 Numele şi prenumele tatãlui(*8): ....................................... │ │2.7 Numele şi prenumele mamei la naştere(*8):............................... │ │2.8 Stare civilã: │ │ [] necãsãtorit [] divorţat(*9) [] separat │ │ Începând cu Începând cu │ │ data de ........(*10) data de .........(*10) │ │ [] cãsãtorit [] recãsãtorit(*9) [] vãduv sau vãduvã │ │ Începând cu Începând cu Începând cu data de │ │ data de .......(*10) data de .......(*10) data de ........(*10) │ │ [] care convieţuieşte cu o altã persoanã │ │ Începând cu data de .................(*11)(*12)(*13) │ │2.9 Codul fiscal(*14): ................................................... │ │ şi codul fiscal al districtului: ..................................... │ │2.10 Nr. asigurãrii(*2)(*15): ............................................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3. Cetãţenie(*16)(*17): ..................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │4.│ Detalii despre naştere(*18) ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Data naşterii(*18): .................................................... │ │4.2 Locul naşterii(*19): ................................................... │ │4.3 Provincia, judeţul, regiunea(*20): ..................................... │ │4.4 Ţara(*21): ............................................................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │5.│ Adresa şi detalii bancare ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 Adresa(*3)(*22)(*23): .................................................. │ │ ........................................................................ │ │5.2 Detaliile bancare sau adresa pentru plata directã: │ │ ........................................................................ │ │ Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancã: ............... │ │ Denumirea bãncii: ...................................................... │ │ Adresa bãncii: ......................................................... │ │ Cod de identificare bancarã (BIC/SWIFTT): .............................. │ │ Numãrul de cont internaţional bancar (IBAN): ........................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │6.│ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numãr de asigurare la instituţia de înregistrare: ...................... │ │6.2 Numãrul de referinţã al dosarului la instituţia care instrumenteazã │ │ cererea: ............................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │7.│ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Data la care a fost determinat începutul invaliditãţii: ................ │ │7.2 Data de început a incapacitãţii de muncã, urmatã de invaliditate: │ │ ........................................................................ │ │7.3 Persoana interesatã │ │ [] desfãşoarã încã [] nu mai desfãşoarã │ │ [] o activitate salarialã [] o activitate în calitate de │ │ funcţionar public(*23a) │ │ [] o activitate independentã │ │7.4 Dacã persoana desfãşoarã o activitate salarialã sau o activitate ca │ │ funcţionar public(*23a)(*24) │ │ Cuantumul salariului: .................................................. │

│ Numãrul de ore lucrate: ................................................ │ │7.5 Data încetãrii activitãţii profesionale │ │ [] în calitate de lucrãtor salariat: ................................... │ │ [] în calitate de lucrãtor independent: ................................ │ │ [] ca funcţionar public(*23a): ......................................... │ │7.6 Natura acestei activitãţi(*24a): │ │ Dacã desfãşoarã o activitate ca lucrãtor independent, indicaţi cuantumul │ │ venitului profesional(*25): │ │ ........................................................................ │ │7.7 Natura acestei activitãţi: ............................................. │ │7.8 Alte resurse cunoscute (cuantum şi naturã)(*26): ....................... │ │7.9 [] Solicitantul declarã cã nu are niciun venit(*27). │ │7.10 Invaliditatea │ │ [] este prezumatã [] nu este prezumatã a fi fost cauzatã │ │ de un terţ responsabil. │ │ [] rezultã [] nu rezultã dintr-un accident de muncã │ │ sau boalã profesionalã(*28). │ │ [] rezultã [] nu rezultã dintr-un accident care │ │ nu are legãturã cu munca sau cu boala │ │ profesionalã(*29). │ │ [] rezultã [] nu rezultã din leziuni sau afecţiuni │ │ provocate sau apãrute în timpul │ │ desfãşurãrii profesiei(*28a). │ │ [] rezultã [] nu rezultã dintr-un accident legat │ │ de exercitarea profesiei sau o boalã │ │ profesionalã în conexiune cu condiţiile │ │ particulare de exercitare a profesiei(*28a). │ │ [] este prezumatã [] nu este prezumatã a fi fost cauzatã │ │ de solicitant în mod intenţionat(*50) │ │7.11 La data debutului incapacitãţii de muncã, solicitantul │ │ [] era asigurat la asigurarea de invaliditate a lucrãtorilor │ │ [] era asigurat la asigurarea de invaliditate a altor persoane │ │ [] nu era asigurat la asigurarea de invaliditate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │8.│ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 De la debutul incapacitãţii de muncã, persoana interesatã │ │ [] a urmat cursuri de recuperare a capacitãţii de muncã │ │ [] nu a urmat cursuri de recuperare a capacitãţii de muncã │ │ [] a fost supusã unei reconversii profesionale │ │ [] nu a fost supusã unei reconversii profesionale │ │8.2 În caz afirmativ, a se preciza în vederea cãrui loc de muncã: ...........│ │8.3 Angajatorul pentru care a ocupat acest nou loc de muncã: ................│ │ Denumirea angajatorului sau firmei: .....................................│ │ Adresã(*3): .............................................................│ │8.4 Data începerii şi terminãrii ocupãrii sale (IBAN): │ │ .........................................................................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │9.│ ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Asiguratul a solicitat beneficiazã │ │ urmãtoarele de urmãtoarele │ │ prestaţii prestaţii │ │9.2 Continuarea plãţii salariului │ │ în caz de boalã [] [] │ │9.3 Prestaţii în bani pentru incapacitate │ │ de muncã în cadrul asigurãrilor de boalã [] [] │ │9.4 Alocaţii de recuperare a capacitãţii │ │ de muncã [] [] │ │ Alocaţii în caz de reconversie [] [] │ │9.5 Pensie de invaliditate(*30) [] [] │ │9.6 Pensie de bãtrâneţe(*30) [] [] │ │9.7 Pensie de urmaş(*30) [] [] │ │9.8 Prestaţii ca urmare a unui accident de muncã │ │ sau a unei boli profesionale [] [] │ │9.9 Prestaţii de şomaj sau de pensie anticipatã [] [] │ │9.10 Prestaţii pentru asistenţa din partea unei │ │ terţe persoane(*31) [] [] │ │9.11 Prestaţii familiale(*32) [] [] │ │9.12 Rambursarea contribuţiilor [] [] │ │9.13 Transferul contribuţiilor(*33) [] [] │ │9.14 Alte prestaţii (vã rugãm precizaţi) [] Da [] Nu │ │9.15 Instituţia(-ţii) responsabilã (responsabile) pentru plata prestaţiilor │ │ menţionate la punctele 9.2 - 9.11 │

│ (denumirea, adresa(*3), numãrul prestaţiei): │ │ 9. ................................................................... │ │ 9. ................................................................... │ │ 9. ................................................................... │ │ 9. ................................................................... │ │9.16 Informaţii suplimentare privind prestaţiile menţionate la punctele │ │ 9.2 - 9.11 │ │ ┌───────────┬────────────────────┬────────────────┬─────────────────────┐ │ │ │ Prestaţii │ Numãr de referinţã │ Perioada sau │ Cuantum │ │ │ │ │ al dosarului │ data acordãrii │ │ │ │ ├───────────┼────────────────────┼────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ [] zilnic │ │ │ │ │ │ │ [] sãptãmânal │ │ │ │ │ │ │ [] lunar │ │ │ │ │ │ │ [] anual │ │ │ │ 9. ...... │ .................. │ .............. │ ................... │ │ │ │ │ │ │ [] zilnic │ │ │ │ │ │ │ [] sãptãmânal │ │ │ │ │ │ │ [] lunar │ │ │ │ │ │ │ [] anual │ │ │ │ 9. ...... │ .................. │ .............. │ ................... │ │ │ │ │ │ │ [] zilnic │ │ │ │ │ │ │ [] sãptãmânal │ │ │ │ │ │ │ [] lunar │ │ │ │ │ │ │ [] anual │ │ │ │ 9. ...... │ .................. │ .............. │ ................... │ │ │ └───────────┴────────────────────┴────────────────┴─────────────────────┘ │ │ │ │9.17 Sunt considerate avansuri la pensia solicitatã: │ │ [] indemnizaţiile aferente asigurãrii de boalã, pentru incapacitate │ │ de muncã │ │ [] prestaţiile de şomaj │ │ [] .................................................................... │ │9.18 Asiguratul are dreptul la prestaţiile în naturã aferente asigurãrii de │ │ boalã conform legislaţiei aplicate de instituţia care instrumenteazã │ │ cererea │ │ [] Da [] Nu [] nu s-a stabilit încã │ │9.19 Instituţia care instrumenteazã cererea sau altã instituţie acordã │ │ o suplimentare a prestaţiei în mãsura în care solicitantul nu mai are │ │ capacitatea de a realiza singur activitãţile obişnuite din viaţa │ │ cotidianã. │ │ [] Da [] Nu [] nu s-a stabilit încã │ │ - solicitantul beneficiazã de o prestaţie complementarã celei menţionate │ │ la punctul 9 ..., în mãsura în care acesta nu mai are capacitatea de │ │ a realiza singur activitãţile obişnuite ale vieţii cotidiene. │ │ - prestaţia suplimentarã a solicitantului poate fi redusã în mãsura în │ │ care acesta beneficiazã de o prestaţie similarã acordatã de o altã │ │ instituţie │ │ [] Da [] Nu [] nu s-a stabilit încã │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │10.│ Informaţii suplimentare necesare aplicãrii regulilor de cumul │ │ a prestaţiilor ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Dacã sunt acordate prestaţii de aceeaşi naturã de instituţia sau de │ │ instituţiile în cauzã, pensia calculatã de instituţia care │ │ instrumenteazã cererea, poate fi redusã │ │ [] Da [] Nu [] nu s-a stabilit încã │ │10.2 Pensia calculatã de instituţia care instrumenteazã cererea poate fi │ │ redusã │ │ [] Da [] Nu [] nu s-a stabilit încã │ │ - datoritã luãrii în calcul a uneia sau mai multor prestaţii menţionate │ │ la punctul 9 │ │ 9. ............. 9. ............. 9. ............... 9. .............│ │ - datoritã unui venit, altul decât prestaţiile menţionate la punctul 9 │ │ [] venitul dintr-o activitate salarialã/independentã │ │ [] alt venit(*34): .....................................................│ │10.3 Instituţia în cauzã este rugatã sã precizeze cuantumul pensiei care │ │ rezultã dintr-o asigurare voluntarã (punct 6.7 al formularului E 210) │ │ [] Da [] Nu │ │10.4 Prestaţia datoratã de instituţia care instrumenteazã cererea rezultã │ │ (integral sau parţial) dintr-o asigurare voluntarã │ │ [] Da [] Nu │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informaţii privind membrii de familie ai asiguratului

┌───┐ │11.│ [] Soţul(*13)(*17)(*35) [] Partenerul coabitant(*11) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │11.1 Nume de familie(*4): │ │ ...................................................................... │ │ Numãrul de identificare/asigurare(*2)(*15)(*17): │ │ ...................................................................... │ │11.2 Prenume: ............................................................. │ │ Nume purtate anterior: ............................................... │ │11.3 Data naşterii: ....................................................... │ │ Locul naşterii(*19): ................................................. │ │11.4 Adresã(*3): .......................................................... │ │ ...................................................................... │ │ ...................................................................... │ │11.5 Data cãsãtoriei/începerii convieţuirii: │ │ ...................................................................... │ │ Persoana asiguratã locuieşte la acelaşi domiciliu cu soţul sau │ │ partenerul? │ │ [] Da, de la data: ................................................... │ │ [] Nu: ............................................................... │ │ [] Nu mai locuieşte, de la data: .................................... │ │11.6 Soţul/Partenerul [] desfãşoarã [] nu desfãşoarã o activitate │ │ profesionalã │ │ [] realizeazã [] nu realizeazã alte venituri │ │11.7 În caz afirmativ, cuantumul veniturilor este: │ │ [] pe sãptãmânã(*36) ..... [] pe lunã(*37) ...... [] pe an(*38) ..... │ │11.8 Soţul/Partenerul │ │ [] a depus o cerere de pensie în sistemul │ │ [] salariaţilor │ │ [] funcţionarilor publici(*38a) │ │ [] lucrãtorilor independenţi │ │ [] este titularul [] nu este titularul │ │ unei pensii unei pensii │ │ În caz afirmativ, a se indica: │ │11.9 Tipul pensiei: ...................................................... │ │11.10 Numãrul pensiei(*17): ............................................... │ │11.11 Instituţia responsabilã de platã: │ │ ..................................................................... │ │ ..................................................................... │ │11.12 Cuantum [] lunar [] trimestrial [] anual: .............. │ │11.13 Soţul/partenerul [] beneficiazã [] nu beneficiazã de alte │ │ prestaţii(*39) │ │ [] şomaj [] boalã [] invaliditate [] altele │ │11.14 Data acordãrii dreptului la prestaţii: .............................. │ │11.15 Cuantum [] lunar [] trimestrial [] anual: .......... │ │11.16 Alte resurse cunoscute: Natura: ............................ │ │ Cuantum(*40): ...................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │12.│ Copii(*13)(*17) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │12.1 │ │ Nume(*4)(*17) Prenume Locul şi data Gradul de rudenie │ │ naşterii, cãsãtoriei (ex. copil propriu, │ │ sau decesului(*41) copil adoptat, copil│ │ vitreg) │ │ 1. .............. ......... ................... ................... │ │ ................. ......... ................... ................... │ │ ................. ......... ................... ................... │ │ ................. ......... ................... ................... │ │ 2. .............. ......... ................... ................... │ │ ................. ......... ................... ................... │ │ ................. ......... ................... ................... │ │ ................. ......... ................... ................... │ │ 3. .............. ......... ................... ................... │ │ ................. ......... ................... ................... │ │ ................. ......... ................... ................... │ │ ................. ......... ................... ................... │ │ 4. .............. ......... ................... ................... │ │ ................. ......... ................... ................... │ │ ................. ......... ................... ................... │ │ ................. ......... ................... ................... │ │ │ │12.2 Este competentã pentru acordarea prestaţiilor conform Articolului 77 │ │ al Regulamentului (CEE) Nr. 1408/71 │ │ [] instituţia care instrumenteazã cererea │ │ [] instituţia desemnatã mai jos: ...................................... │

│12.3 Instituţia care instrumenteazã cererea │ │ [] pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. ............. ale rubricii │ │ 12.1, acordã prestaţiile pânã la ............... inclusiv │ │ Cuantumul alocaţiilor familiale şi/sau pensie de orfan pentru fiecare│ │ copil(*42): │ │ .................................................................... │ │ [] nu acordã prestaţii pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. ...... │ │ ale rubricii 12.1(*43) │ │ [] nu a luat încã nici o hotãrâre în ceea ce priveşte dreptul la │ │ prestaţii │ │12.4 Adresa(*3)(*44): ..................................................... │ │ ...................................................................... │ │ ...................................................................... │ │12.5 Observaţii(*45)(*46): ................................................ │ │ ...................................................................... │ │ ...................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │13.│ Ascendenţi şi alţi membrii ai gospodãriei(*47) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │13.1 Nume(*4) Prenume Data naşterii Legãtura de rudenie │ │ 1. .......... ........... ................ ...................... │ │ ............. ........... ................ ...................... │ │ ............. ........... ................ ...................... │ │ ............. ........... ................ ...................... │ │ 2. .......... ........... ................ ...................... │ │ ............. ........... ................ ...................... │ │ ............. ........... ................ ...................... │ │ ............. ........... ................ ...................... │ │ 3. .......... ........... ................ ...................... │ │ ............. ........... ................ ...................... │ │ ............. ........... ................ ...................... │ │ ............. ........... ................ ...................... │ │ 4. .......... ........... ................ ...................... │ │ ............. ........... ................ ...................... │ │ ............. ........... ................ ...................... │ │ ............. ........... ................ ...................... │ │13.2 Adresa(*3)(*44): ...................................................... │ │ ....................................................................... │ │ ....................................................................... │ │13.3 Observaţii: ........................................................... │ │ ....................................................................... │ │ ....................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Informaţii diverse ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │14. [] Data depunerii prezentei cereri: ................................... │ │ [] Data de la care se plãteşte pensia în ţara în care se aflã instituţia│ │ care instrumenteazã cererea: ....................................... │ │ ....................................................................... │ │14.1 Solicitantul a cerut ca plata sã se efectueze(*48) │ │ [] direct, în statul de domiciliu │ │ [] câtre un reprezentant în statul de origine │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │15. Instituţia care instrumenteazã cererea [] plãteşte [] nu plãteşte │ │ prestaţii cu titlu provizoriu conform articolului 45 (1) al │ │ Regulamentului (CEE) Nr. 574/72. │ │15.1 În caz negativ, instituţiile în cauzã sunt rugate sã verifice dacã este │ │ posibil sã plãteascã prestaţii cu titlu provizoriu conform articolului │ │ 45 (2) al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │16. [] Este necesar [] Nu este necesar │ │ sã se procedeze la reţineri în vederea compensãrii pentru plãţi │ │ nedatorate, conform articolului 111 al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72. │ │16.1 Eventualele arierate de pensie │ │ [] pot [] nu pot │ │ fi plãtite direct beneficiarului. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │17.1 Formulare ataşate │

│ [] E 205 [] E 207(*49) [] E 213 │ │17.2 Vã rugãm sã ne transmiteţi │ │ [] E 205 [] E 210 [] Decizie [] Arierate │ │ Observaţii: ........................................................... │ │ ....................................................................... │ │ ....................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │18.│ Instituţia care instrumenteazã cererea ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │18.1 Denumire: ............................................................. │ │ ....................................................................... │ │ ....................................................................... │ │18.2 Adresã(*3): ........................................................... │ │ ....................................................................... │ │ ....................................................................... │ │18.3 Ştampilã │ │ 18.4 Datã: ............................... │ │ 18.5 Semnãturã: │ │ ..................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ INSTRUCŢIUNI Acest formular trebuie sã fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate. Cuprinde 10 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimatã, chiar dacã nu conţine informaţii relevante. NOTE (*1) Sigla ţãrii cãreia aparţine instituiţia care completeazã formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehã; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia. (*2) Dacã formularul este trimis unei instituţii din Cehia, a se preciza numãrul naşterii; în cazul instituţiilor cipriote, pentru cetãţenii ciprioţi, se va preciza numãrul cipriot de identificare, în cazul cetãţenilor strãini, numãrul Certificatului de înregistrare a Strãinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacã formularul este trimis unei instituţii daneze, a se preciza numãrul CPR; dacã formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza numãrul de identificare din registrul de evidenţã a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numãrul personal (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numãrul personal de identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numãrul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numãrul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numãrul de identitate; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetãţeni, a se preciza numãrul cardului de identitate iar, în cazul cetãţenilor strãini, numãrul maltez de securitate socialã; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numãrul personal de identificare (f°dselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numãrul naţional de securitate socialã (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurãri pentru pensii, a se indica numãrul de asigurare (VSNR) iar pentru instituţiile din cadrul regimului de securitate socialã al funcţionarilor publici, se va indica numãrul personal de identificare (PRS-Kehn- Nr); pentru instituţiile spaniole, în cazul cetãţenilor spanioli, a se indica numãrul care apare pe cardul naţional de identitate (D.N.I.) sau numãrul de identificare al strãinilor (N.I.E.), în cazul strãinilor; pentru instituţiile austriece, a se indica numãrul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numãrul de referinţã al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cãrora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate socialã; în cazul persoanelor care solicitã o pensie polonezã pentru prima oarã, se va introduce menţiunea PESEL şi se va indica numãrul NIP sau NKP (numãrul NKP - în cazul în care persoana în cauzã este supusã sistemului de asigurãri sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care aceste numere nu existã, se vor indica seria şi numãrul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi numãrul de înregistrare în cadrul sistemului general de pensii pentru persoanele asigurate în sistemul portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numãrul naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numãrul de referinţã al dosarului, dacã e cunoscut, iar numãrul de la nota 17 este omis; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numãrul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). (*3) Stradã, numãr, cod poştal, localitate, ţarã, numãr de telefon. (*3a) Pentru Germania şi Austria, noţiune de «asigurat» acoperã atât asiguraţii sistemului general, cât şi funcţionarii publici şi persoanele asigurate într-un sistem special. Noţiunea de «pensie» cuprinde şi pensiile plãtite funcţionarilor. În cazul Poloniei, termenul "persoane asigurate" se referã, de asemenea, la persoanele care sunt subiecte ale unor sisteme speciale (*4) - Numele de familie include numele uzual sau numele dobândit prin cãsãtorie. - Numele dat la naştere trebuie sã fie totdeauna precizat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie, specificaţi menţiunea «idem». - Expresiile «zis», «alias» şi prefixele trebuie sã aparã integral, în ordinea în care sunt

specificate pe certificatul de naştere. - Dacã formularul este completat de o instituţie olandezã şi dacã asiguratul sau solicitantul îndreptãţit este o femeie cãsãtoritã sau care a fost cãsãtoritã, a se preciza, numele soţului prezent sau al ultimului fost soţ pentru nume curent, şi ca nume la naştere, numele de fatã. - Pentru cetãţenii spanioli, a se preciza cele douã nume date la naştere. - Pentru cetãţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fatã) în ordinea stãrii civile aşa cum apar pe cartea de identitate sau în paşaport. (*5) A se preciza toate prenumele în ordinea înscrierii în certificatul de naştere. (*6) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare de pseudonime intrate în limbajul curent; expresiile " zis " şi "alias" şi eventualele prefixe trebuie sã aparã integral şi în ordinea înscrierii pe certificatul de naştere. (*7) M = masculin , F = feminin. (*8) Aceastã informaţie este solicitatã în cazul în care lucrãtorul are cetãţenie spaniolã sau în cazul în care formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, elene, maghiare sau poloneze indiferent de cetãţenia lucrãtorului. (*9) A se completa în mãsura posibilului dacã formularul este trimis instituţiilor germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, suedeze, finlandeze, din Liechtenstein sau norvegiene. (*10) Pentru instituţiile belgiene, olandeze, poloneze, suedeze, din Regatul Unit, finlandeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi data, lângã rubrica corespunzãtoare.(*4) (*11) Pentru instituţiile belgiene, olandeze, finlandeze, islandeze şi norvegiene(*4) (*12) Aceastã informaţie este bazatã pe o declaraţie a interesatului. În cazul Olandei, trebuie ştiut cã, în conformitate cu Algemene Nabestaandenwet (Legii Generale de Asigurãri şi pentru bãtrâneţe), persoanele urmãtoare sunt considerate «cãsãtorite»: persoanele necãsãtorite de acelaşi sex sau de sexe diferite care trãiesc permanent sub acelaşi acoperiş, cu excepţia situaţiei în care acestea sunt rude de gradul I sau II. «A trãi sub acelaşi acoperiş» înseamnã cã douã persoane necãsãtorite împart cheltuielile de întreţinere, fiecare contribuind în mod direct la acestea sau participã în alt mod. În cadrul legislaţiei finlandeze persoanle de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de «cãsãtorit». (*13) Pentru instituţiile norvegiene, a se completa şi E 204/fişã suplimentarã 4. Pentru instituţiile elveţiene, a se completa şi formularul E 204/fişã suplimentarã 5. Dacã formularul este adresat instituţiilor lituaniene, a nu se completa partea B dar, a se completa pagina suplimentarã 6. (*14) A se completa doar dacã formularul este adresat unei instituţii portugheze sau slovene. (*15) Pentru instituţiile olandeze, a se preciza numãrul Sofi dacã se cunoaşte. Pentru instituţiile belgiene, precizaţi numãrul naţional de securitate socialã (NISS). (*16) Eventual a se preciza data obţinerii cetãţeniei. (*17) Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetãţenilor spanioli a se preciza numãrul înscris pe cardul naţional de identitate DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) în cazul cetãţenilor strãini, în ambele cazuri dacã existã, chiar dacã acestea sunt expirate. Dacã aceste documente nu existã, menţionaţi "niciunul". În cazul cetãţenilor sloveni, a se preciza numãrul personal de identificare EMSO. Pentru instituţiile malteze, în cazul cetãţenilor maltezi, a se preciza numãrul cardului de identitate, dacã nu este vorba de un cetãţean maltez, a se preciza numãrul de securitate socialã maltez. (*18) Ziua şi luna sunt exprimate în douã cifre, anul în patru cifre (spre exemplu: 1 august 1921 = 01.08.1921). (*19) Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numãrul arondismentului (spre exemplu: Paris 14). Pentru localitãţile portugheze a se preciza de asemenea parohia şi autoritatea localã. (*20) Informaţie obligatorie pentru asiguraţii de cetãţenie spaniolã, francezã sau italianã; aceastã rubricã conţine, în funcţie de fiecare ţarã, apartenenţa teritorialã a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, dacã locul (comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacã asiguratul îl cunoaşte, în acest caz «59». Informaţia completã introdusã va fi deci «Nord 59»). Pentru persoanele nãscute în Spania a se preciza doar provincia. (*21) Sigla ţãrii de naştere a asiguratului codificatã conform codului internaţional ISO 3166-1. (*22) Dacã formularul este adresat unei instituţii germane, poloneze, austriece, letone, finlandeze, din Liechtenstein sau elveţiene, a se preciza, dacã e cazul, adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator), în rubrica de mai jos: Adresã(*3): ............................................................. ......................................................................... (*23) Dacã formularul este adresat unei instituţii daneze, franceze, finlandeze, letoneze, poloneze, islandeze sau norvegiene, a se preciza ultima adresã a solicitantului în statul corespunzãtor în rubrica de mai jos: Adresã(*3): ............................................................. ......................................................................... (*23a) În cazul Poloniei, termenul "funcţionar public" se referã de asemenea la activitatea unor persoane care sunt cuprinse în cadrul unor sisteme speciale. (*24) Pentru instituţiile belgiene, cehe, daneze, germane, greceşti, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, slovace, elveţiene, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene. (*24a) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor portugheze, precizaţi tipul de activitate desfãşurat de persoana în cauzã în cursul ultimilor 3 ani de activitate. (*25) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor belgiene, cehe, daneze, germane, greceşti, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, portugheze, islandeze sau norvegiene. (*26) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor daneze, spaniole, italiene, austriece, portugheze, islandeze şi norvegiene. A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor italiene, precizaţi toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, prestaţiilor familiale,

prestaţiilor în bani aferente asigurãrii de accident de muncã şi boli profesionale şi prestaţiilor de asistenţã. (*27) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor italiene şi greceşti. În Italia, locuinţa solicitantului, prestaţiile familiale, prestaţiile în bani aferente asigurãrii de accident de muncã şi boli profesionale şi prestaţiile de asistenţã nu sunt considerate a fi venituri. (*28) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor belgiene, cipriote, germane, greceşti, maghiare, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, austriece, letoneze, poloneze, portugheze, slovace, finlandeze şi norvegiene. (*28a) Pentru scopul instituţiilor poloneze, în cazul pensiei de invaliditate solicitatã în cadrul unui sistem special. Informaţie necesarã când formularul este trimis instituţiilor maghiare. (*29) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor cipriote, greceşti, maghiare, slovace, spaniole şi luxemburgheze. (*30) Pentru instituţiile din Liechtenstein, precizaţi şi dacã asiguratul [] a solicitat sau [] beneficiazã de pensie ca o compensaţie, în bani, în cadrul unui sistem ocupaţional. Pentru instituţiile slovene, pensia de urmaş cuprinde pensia de urmaş în caz de accident. Pentru instituţiile Malteze a se indica dacã persoana asiguratã a solicitat sau beneficiazã de pensie ocupaţionalã de la un fost angajator. Cuantumul pensiei va trebui sã aparã la nivelul celui stabilit iniţial. Specificaţi detaliile acestea la punctul 9.16. Pentru instituţiile Poloneze a se completa şi E 204/fişã suplimentarã 7. (*31) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi E 204/fişã suplimentarã 2 dacã asiguratul are nevoie de ajutorul unei terţe persoane. (*32) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor italiene. (*33) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor din Liechtenstein. (*34) Precizaţi natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumenteazã cererea în vederea aplicãrii regulilor de non-cumul. (*35) Pentru instituţiile din Liechtenstein, completaţi casuţa 11 de la pagina 5 pentru fiecare dintre soţii divorţaţi sau despãrţiţi. (*36) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor irlandeze, austriece sau din Regatul Unit. (*37) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor belgiene. (*38) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze sau norvegiene. (*38a) În cazul Poloniei, termenul "pensie în cadrul unui sistem pentru funcţionari publici" se referã la venituri provenite din sisteme speciale. (*39) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor belgiene, daneze, germane, franceze, irlandeze, italiene, olandeze, austriece, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene. (*40) A se completa dacã formularul este trimis instituţiilor daneze, italiene, spaniole, olandeze, islandeze şi norvegiene (cuantum anual); franceze (cuantum trimestrial); belgiene, germane, greceşti şi austriece (cuantum lunar). (*41) A se marca simbolurile urmãtoare la a cãror datã se face referire: * naştere, cãsãtorie, ┼ deces. (*42) A se detalia cuantumul pensiei de la data stabilirii, cu orice schimbare ulterioarã. (*43) Pentru instituţiile germane, italiene şi norvegiene, a se completa E 204/fişã suplimentarã 1. (*44) Precizaţi adresa comunã. Dacã unul dintre copii sau ascendenţi locuieşte la o adresã diferitã, a se preciza în rubrica de mai jos: Nume şi Prenume: ........................................................ Adresã(*3): ............................................................. ......................................................................... (*45) Precizaţi dacã copilul este cãsãtorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau urmeazã încã studii sau dacã primeşte prestaţii sau are venituri personale. Pentru instituţiile din Liechtenstein sau Elveţia, a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste între 18 - 25 ani, ucenic sau care urmeazã încã studii. Pentru instituţiile din Cipru, a se ataşa o copie a adeverinţei care face dovada studiilor la zi, pentru fiecare copil cu vârste între 16 - 23 ani în cazul femeilor şi cu vârste între 16 - 25 în cazul bãrbaţilor. (*46) Pentru instituţiile spaniole şi norvegiene, precizaţi dacã copiii sunt în grija asiguratului şi, dacã unul dintre ei este invalid, dacã beneficiazã de o pensie de invaliditate cu titlu personal. (*47) A se completa dacã formularul este adresat instituţiilor belgiene şi din Regatul Unit. (*48) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti. (*49) Dacã formularul E 204 este adresat unei instituţii din Liechtenstein sau din Letonia, a se ataşa un formular E 207 pentru asigurat şi - eventual - pentru soţi (prezenţi şi foşti). (*50) Informaţia este necesarã în cazul în care formularul este trimis unei instituţii maghiare.

┌─────────────────────────┐ │E 204 fişã suplimentarã 1│ └─────────────────────────┘ RUBRICA "COPII" INFORMAŢII SUPLIMENTARE (a se completa câte o paginã separatã pentru fiecare copil) ┌───┐ │ 1.│ Copilul specificat la rândul nr. .................. al punctului 2.1 ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] desfãşoarã activitate [] nu desfãşoarã activitate │

│1.1 Dacã rãspunsul este afirmativ, vã rugãm precizaţi: │ │Categoria ocupaţiei (salariat sau lucrãtor independent): │ │............................................................................ │ │Cuantumul venitului(*1) [] sãptãmânal [] lunar [] anual │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2.│ Copilul specificat la rândul nr. .................. al punctului 12.1 ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] are alte surse de venit [] nu are alte surse de venit │ │2.1 Dacã rãspunsul este afirmativ, vã rugãm precizaţi: │ │Natura venitului: [] prestaţii de securitate socialã │ │Cuantum: [] sãptãmânal [] lunar [] anual ................ │ │ [] alt venit(*2): │ │Cuantum: [] sãptãmânal [] lunar [] anual ................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3.│ Referitor la copilul specificat la rândul nr. ...... al punctului 12.1, │ │ urmãtoarea persoanã: ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │(nume, prenume): ........................................................... │ │(adresã): .................................................................. │ │............................................................................ │ │Este îndreptãţitã sã primeascã prestaţii familiale sau alocaţii în virtutea │ │derulãrii unei activitãţi profesionale sau comerciale Art. 79(3) al │ │Regulamentului (CEE) Nr. 1408/71 │ │Cuantum: ................................................................... │ │Începând cu: ............................................................... │ │3.2 Urmãtoarele instituţii sunt responsabile pentru plata prestaţiilor │ │familiale sau alocaţiilor: │ │(denumire): ................................................................ │ │(adresã): .................................................................. │ │............................................................................ │ │(denumire): ................................................................ │ │(adresã): (adresã): ....................................................... │ │............................................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Copilul specificat la rândul nr. ................. al punctului 12.1 este │ │inapt de muncã. Formularul 404 este anexat. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ---------- (*1) Cu excepţia plãţilor compensatorii în cazul concedierii, prestaţiilor familiale, salariilor datorate, rentelor viagere pentru accidente de muncã sau boli profesionale, pensiilor pentru invalizi de rãzboi sau mutilaţi ca urmare a efectuãrii serviciului militar, indemnizaţiilor pentru însoţitor şi cheltuielilor de deplasare. (*2) "Alte venituri" înseamnã veniturile din proprietãţi imobiliare sau din capital (depozite bancare sau poştale, conturi curente, titluri publice, fonduri de investiţie, acţiuni, obligaţiuni, etc).

┌────────────────────────────┐ │E 204 fişã suplimentarã 3 FI│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE FINLANDEZE 1. Solictantul doreşte sã primeascã decizia: [] în finlandezã [] în suedezã Rubrica 9 "Persoana asiguratã" 2. Solicitantul beneficiazã sau solicitã prestaţii de tipul pensiilor periodice nespecificate la rubrica 9 formularului E 204 (de exemplu prestaţiile plãtite în baza asigurãri auto obligatorii datoratã unui accident rutier)? [] da [] nu În caz afirmativ, a se preciza: 2.1 Tipul prestaţiei: ................................................... 2.2 Cuantumul lunar brut al prestaţiei: ................................. 2.3 Instituţia plãtitoare a prestaţiilor: ...............................

Rubrica 2 "Persoana asiguratã" 3. Pregãtirea şi educaţia solicitantului 3.1 Educaţia primarã .................................................... 3.2 Educaţia ulterioarã şi pregãtirea profesionalã (grade, pregãtire vocaţionalã, cursuri; vã rugãm furnizaţi date): ......................................................................... ......................................................................... 4. Activitate - ultimul contract de muncã 4.1 Ocupaţia de bazã asolicitantului: ................................... 4.2 Perioada derulatã exercitând ocupaţia de bazã: ...................... 4.3 Specificaţi caracteristicile activitãţii solicitantului: [] uşoarã [] cu jumãtate de normã; a se indica numãrul orelor de activitate zilnicã: ......................... [] moderatã [] cu normã întreagã [] sedentarã [] pe timp de zi [] grea [] salarii în funcţie [] în picioare [] pe timp de noapte de timpul lucrat [] desfãşuratã [] salarii plãtite în [] în schimburi într-o incintã funcţie de realizãri [] desfãşuratã în mediul exterior 4.4 Descrierea activitãţii (îndatoriri, poziţii de lucru, frecvenţa activitãţii): .......................................................................... .......................................................................... 4.5 Descrierea condiţiilor de activitate şi a circumstanţelor (zgomot, praf, curent, cãldurã, frig, substanţe periculoase, risc de accidentare, etc.): .......................................................................... .......................................................................... 4.6 Activitãţile desfãşurate de solicitant au suferit modificãri? [] nu [] da. A se indica când şi sub ce formã ............. 4.7 Solicitantul a redus voluntar orele de lucru? [] nu [] da Vã rugãm indicaţi cum şi când activitatea ocupaţionalã a solicitantului a fost redusã, precum şi pe ce post îşi desfãşoarã momentan activitatea şi ce tip de activitate desfãşoarã (numãrul orelor de activitate pe sãptãmânã/lunã, cuantumul plãţilor şi prestaţiilor adiacente): .......................................................................... .......................................................................... 4.8 Numele şi adresa ultimului angajator al solicitantului: .............. 4.9 Îndatoririle solicitantului în cadrul ultimei ocupaţii: .............. 4.10 Când a început derularea ultimului contract de muncã al solicitantului? .......................................................................... 4.11 În condiţiile în care contractul de muncã este încã în vigoare, vã rugãm indicaţi data încheierii acestuia (dacã se cunoaşte) ................ 5. Lucrãtorul independent. 5.1 Solicitantul a fost lucrãtor independent? [] nu - a se vedea paragraful nr. 6 [] da 5.2 În caz afirmativ, a se indica data începerii activitãţii: ............ 5.3 Solicitantul este în momentul de faţã lucrãtor independent? [] nu [] da 5.5 Particularitãţi ale afacerii: [] afacerea este încã deţinutã de solicitant sau soţul/soţia sa [] afacerea a fost vândutã [] afacerea a fost închiriatã 6. Şomaj 6.1 Solicitantul a fost şomer în decursul ultimilor 3 ani? [] nu [] da 6.3 În caz afirmativ, solicitantul a beneficiat sau a cerut prestaţie de şomaj în ultimii trei ani? [] nu [] Solicitantul cere sau beneficiazã în prezent de prestaţii pentru şomaj [] Solicitantul cere prestaţii de şomaj, vã rugãm precizaţi prestaţia şi instituţia .......................................................................... 7. Alocaţia de îngrijire a pensionarilor acordatã conform Actului de Pensii Naţionale Alocaţia de îngrijire a pensionarilor poate fi acordatã persoanelor a cãror capacitate funcţionalã este diminuatã din cauza unei boli sau accident, având ca efect incapacitatea efectuãrii activitãţilor zilnice fãrã a fi ajutaţi, sau cã boala sau accidentul atrage cheltuieli financiare

suplimentare pe termen lung. 7.1 Solicitantul cere alocaţie de îngrijire a pensionarilor? [] nu [] da

┌────────────────────────────┐ │E 204 fişã suplimentarã 4 NO│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE NORVEGIENE ┌───┐ │ 1│ Solicitantul ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 [] Solicitantul a desfãşurat o activitate salarialã/independentã │ │ Venitul în perioada care precedã invaliditatea actualã ........... pe an│ │ Numãrul de ore de muncã pe sãptãmânã care precedã invaliditatea ........│ │1.2 [] În timpul perioadei imediat precedente incapacitãţii de muncã, │ │ asiguratul a fost parţial ocupat cu activitãţi la domiciliu, salariale │ │ sau independente │ │1.3 Solicitantul a solicitat beneficiazã de │ │ urmãtoarele prestaţii urmãtoarele prestaţii │ │ │ │1.3.1 Prestaţii de bazã care [] [] │ │ acoperã cheltuielile │ │ suplimentare datorate │ │ bolii permanente │ │ │ │1.3.2 Prestaţie de asistenţã: [] [] │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2│ Soţul asiguratului ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] a solicitat pensia ca persoanã inactivã │ │ [] beneficiazã de pensie ca persoanã inactivã │ │ [] nu beneficiazã de pensie ca persoanã inactivã │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3│ Copii ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Toţi copiii sunt în întreţinerea solicitantului? [] da [] nu │ │ În caz negativ, precizaţi numele celui/celor care nu este/sunt în │ │ întreţinerea asiguratului şi cuantumul veniturilor anuale │ │ ...................................................................... │ │3.2 Dacã pãrinţii sunt cãsãtoriţi: │ │ toţi copiii trãiesc cu ambii pãrinţi? [] da [] nu │ │ În caz contrar, precizaţi numele copilului/copiilor respectivi │ │ ...................................................................... │ │ ...................................................................... │ │3.3 Dacã pãrinţii nu sunt cãsãtoriţi: │ │ toţi copiii trãiesc cu ambii pãrinţi? [] da [] nu │ │ În caz afirmativ, precizaţi pentru celãlalt pãrinte: │ │ Nume: ................................................................ │ │ Data naşterii: ....................................................... │ │ Venituri anuale (de orice naturã, a se preciza): ..................... │ │ ...................................................................... │ │ Numele copilului sau ai copiilor, dacã nu sunt vizaţi toţi copii: .... │ │ ...................................................................... │ │ ...................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4│ Partenerul de convieţuire ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Solicitantul a fost cãsãtorit anterior cu partenerul de convieţuire? │ │ [] da [] nu │ │4.2 Solicitantul are sau a avut copii cu partenerul de convieţuire? │ │ [] da [] nu │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────┐ │E 204 fişã suplimentarã 5 CH│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ELVEŢIENE ┌───┐ │ 1.│ Informaţii privind asiguratul ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nume de familie (punctul 2.1): .............................................. │ │Prenume (punctul 2.3): ...................................................... │ │Data naşterii (punctul 4.1): ................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2. Dacã persoana asiguratã este cetãţean elveţian, a se indica locul de │ │ origine: ................................................................ │ │ şi data obţinerii cetãţeniei elveţiene: ................................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3.│ Informaţii privind domiciliul asiguratului pe teritoriul Elveţiei: ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Localitate: de la la Categoria permisului │ │ (lunã/an) (lunã/an) de reşedinţã │ │ ............ ........... ........... ....................... │ │ ............ ........... ........... ....................... │ │ ............ ........... ........... ....................... │ │ ............ ........... ........... ....................... │ │ ............ ........... ........... ....................... │ │ ............ ........... ........... ....................... │ │ Se vor ataşa copiile certificatelor de rezidenţã sau permiselor de │ │ reşedinţã. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4.│ A se completa dacã asiguratul este sau a fost cãsãtorit/cãsãtoritã: ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Prima A doua A treia │ │ cãsãtorie cãsãtorie cãsãtorie │ │4.1 Cãsãtorie încheiatã în: ............. ............. ............. │ │4.2 Desfãcutã prin divorţ în: ............. ............. ............. │ │4.3 Informaţii referitoare la soţ, fostul soţ sau soţul decedat │ │ Nume şi prenume: ............. ............. ............. │ │ Nume la naştere: ............. ............. ............. │ │ Data naşterii: ............. ............. ............. │ │ Data decesului: ............. ............. ............. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 5.│ Informaţii privind domiciliul pe teritoriul Elveţiei al soţului, al │ │ oricãruia dintre foştii soţi sau al soţului decedat în timpul cãsãtoriei: ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume şi Localitatea de la la Categoria permisului│ │ prenume: de reşedinţã: (lunã/an): (lunã/an): de reşedinţã │ │ .......... ............. ............ ........... ................ │ │ .......... ............. ............ ........... ................ │ │ .......... ............. ............ ........... ................ │ │ .......... ............. ............ ........... ................ │ │ .......... ............. ............ ........... ................ │ │ .......... ............. ............ ........... ................ │ │ Vã rugãm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţã sau ale permiselor│ │ de reşedinţã. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┐ │6. │ A se completa pentru copii aparţinând unor soţi separaţi sau divorţaţi: ├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume: Prenume: Data │ │ naşterii: Custodie │ │...... ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã│ │...... ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã│ │...... ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã│

│...... ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã│ │...... ........ ......... [] tatãl [] mama [] comunã [] altã persoanã│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────┐ │E 204 fişã suplimentarã 6 LT│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LITUANIENE 1. Numãrul de serie şi numãrul certificatului lituanian de asigurãri sociale de stat ........................................................................ 2. Solicitantul şi-a satisfãcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S: da [] nu [] Dacã "da", a se indica dacã a servit: ca recrut [] voluntar [] 3. Timpul de îngrijire medicalã la domiciliu în Lituania (a se completa, dacã activitatea de îngrijire începe înainte de 01.01.1995): 3.1. pentru mame - timpul de îngrijire şi de îngrijire medicalã a unui copil cu dizabilitãţi cu vârsta sub 16 ani? da [] nu [] 3.2. pentru membrii familiei - timpul de îngrijire al persoanelor cu dizabilitãţi aparţinând grupului 1? da [] nu [] 4. Solicitantul era: 4.1. deţinut politic? da [] nu [] 4.2. deportat? da [] nu [] 4.3. opozant al regimului? da [] nu [] 4.4. deportat pentru muncã forţatã dincolo de graniţa URSS? da [] nu [] 4.5. în ghetouri, lagãre de concentrare şi alte locuri de detenţie în timpul celui de-al doilea rãzboi mondial? da [] nu []

┌────────────────────────────┐ │E 204 fişã suplimentarã 7 PL│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE POLONEZE A se completa de cãtre solicitant şi anexat formularului E 204 ┌───┐ │ 1.│ Date personale referitoare la solicitant ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume: ................................................................. │ │1.2 Nume la naştere: ...................................................... │ │1.3 Prenume: .............................................................. │ │1.4 Data naşterii: ............................................... │ │1.4 Numãrul NIP: ................................................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2.│ Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate în cadrul sistemului │ │ general de asigurãri sociale, solicitantul considerã ca urmãtoarele │ │ sã fie acceptate ca bazã de evaluare a prestaţiei: ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau │ │de bãtrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia │ │polonezã, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, selectaţi din ultimii│ │20 de ani calendaristici, care precedã anul în care solicitarea a fost │ │înregistratã, ex: de la .......... pânã la ............(*) │ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau │ │de bãtrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia │ │polonezã, pe durata a 20 ani calendaristici anteriori anului de înregistrare │ │a solicitãrii, selectaţi din întreaga perioadã de asigurare(*) │ │ [] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurãri sociale sau │ │de bãtrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia │ │polonezã, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, care precedã anul │ │în care asiguratul a început asigurarea în strãinãtate, dacã persoana a fost │

│asiguratã în Polonia timp de 20 de ani calendaristici, care precedã imediat │ │anul în care persoana a fost asiguratã. │ │ [] Baza de evaluare a contribuţiilor în conformitate cu legislaţia │ │polonezã din perioada în care asiguratul era subiectul unei asigurãri(*) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui │ │poliţist, solicitantul ar trebui sã precizeze numele unitãţii unde acesta/ │ │aceasta îşi desfãşura activitatea înainte de trecerea în rezervã, tipul │ │activitãţii şi data trecerii în rezervã: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ ............................................................................ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui │ │poliţist, solicitantul ar trebui sã precizeze cã acesta/aceasta: │ │[] primeşte, pentru perioada ............. la ............................. │ │[] nu primeşte │ │o remuneraţie sau o prestaţie similarã în bani dupã trecerea în rezervã │ │[] primeşte [] nu primeşte │ │o pensie polonezã, pensie de magistrat eliberat din funcţie, pensie de urmaş │ │pentru magistrat eliberat din funcţie, prestaţie de pre-pensie sau o prestaţie│ │în bani plãtitã din Fondul pentru Şomaj │ │Dacã acesta "primeşte", a se indica numãrul prestaţiei, data de la care │ │prestaţia a fost plãtitã şi numele instituţiei plãtitoare │ │............................................................................ │ │[] este [] nu este │ │membru al unui fond de pensii deschis. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii militare de invaliditate, │ │solicitantul ar trebui sã precizeze numele unitãţii unde fostul militar │ │profesionist îşi desfãşura activitatea la data trecerii în rezervã şi data │ │trecerii în rezervã: │ │ │ │ ........................................................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6. Solicitantul primea o prestaţie pentru boalã sau o prestaţie de recuperare│ │a capacitãţii de muncã pentru perioada de incapacitate de muncã în cadrul │ │sistemului de asigurãri sociale în momentul înregistrãrii cererii? │ │ │ │ [] da [] nu │ │ │ │În caz afirmativ, a se preciza data încetãrii plãţii: ....................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7. Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate în cadrul sistemului │ │general de asigurãri sociale pentru agricultori, a se preciza dacã │ │solicitantul soţul sãu) este proprietar (co-proprietar) sau administrator al │ │unei ferme. │ │ │ │ [] da [] nu │ │ │ │În caz afirmativ, a se preciza suprafaţa fermei (în hectare): ............... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ............. .................. Data Semnãtura solicitantului ------------- (*) În cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaţile despre baza de evaluare pentru contribuţia la asigurãri sociale sau pentru pensia de bãtrâneţe şi de invaliditate sau adeverinţa de salarizare emisã de angajator sau de succesorul în drepturi, cardul de asigurare care conţine cuantumul remuneraţiei primite. Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii certificate de instituţii de asigurãri strãine, notar sau consulul RP. În cazul persoanelor independente, a se preciza numãrul contului bancar al contribuabilului sau dacã afacerea a fost desfãşuratã înainte ca asigurarea socialã

sã fie obligatorie, este necesar un certificat de organizare socialã şi profesionalã (ex: breasla ucenicilor).

┌────────────────────────────┐ │E 204 fişã suplimentarã 8 HU│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE MAGHIARE A se completa de cãtre solicitant şi anexa formularului E 204 1.1 Nume(*4) ......................................................................... 1.2 Nume la naştere(*4)): ......................................................................... 1.3 Prenume(*5): ........................................................ 1.4 Nume anterioare(*6): ................................................ 1.5 Numele mamei şi prenumele la naştere(*8): ........................... 2. Cuantumul salariului de care beneficia solicitantul înaintea invaliditãţii: ......................................................................... 3. Timpul de lucru declarat pentru ultimul tip de activitãţi anterioare apariţiei invaliditãţii: .........................................................................

┌────────────────────────────┐ │E 204 fişã suplimentarã 9 LV│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LETONIENE 1. Asiguratul aparţine uneia din urmãtoarele categorii? [] Persoanã persecutatã politic [] Student înainte de 1991 [] Îngrijitor al unei persoane invalide din grupul I sau al unui copil recunoscut invalid din copilãrie - pânã la vârsta de 16 ani sau al unei persoane cu vârsta peste 80 de ani împliniţi înainte de 1991 2. În cazul în care asiguratul şi-a satisfãcut serviciul militar în Letonia sau în fosta URSS înainte de 1996, a se indica 2.1 perioada: .......................................................... 2.2 dacã a satisfãcut stagiul militar: ca recrut [] sau ca voluntar [] 3. Informaţii referitoare la copii persoanei asigurate în cazul în care aceasta a crescut 5 sau mai mulţi copii sau un copil recunoscut drept invalid din copilãrie - pânã la vârsta de 8 ani Copii: ┌───┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬────────────┬────────────────┐ │ │ Nume │ Prenume │ Data naşterii │ Perioada │ Precizãri(*) │ │ │ │ │ de îngrijire │ │ │ ├───┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┤ │ 1.│ │ │ │ │ │ │ │ ............ │ ........... │ ............. │ .......... │ .............. │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┤ │ 2.│ │ │ │ │ │ │ │ ............ │ ........... │ ............. │ .......... │ .............. │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┤ │ 3.│ │ │ │ │ │ │ │ ............ │ ........... │ ............. │ .......... │ .............. │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┤ │ 4.│ │ │ │ │ │ │ │ ............ │ ........... │ ............. │ .......... │ .............. │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┤ │ 5.│ │ │ │ │ │ │ │ ............ │ ........... │ ............. │ .......... │ .............. │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────┴─────────────┴───────────────┴────────────┴────────────────┤

│(*)│ A se preciza situaţiile în care copilul este invalid sau decedat │ │ │(data decesului) sau dacã era în custodia unei alte persoane sau a unei │ │ │instituţii de îngrijire. │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Partea a-V-a - Anexa 10

COMISIA ADMINISTRATIVÃ ┌─────┐┌────┐*1) DE SECURITATE SOCIALÃ │E 205││ RO │ └─────┘└────┘A se vedea Instrucţiunile PENTRU LUCRÃTORII MIGRANŢI ATESTAT PRIVIND CARIERA DE ASIGURAT ÎN ROMÂNIA Regulamentul CEE nr. 1408/71: articol 38; articol 43 a; articol 45; articol 48; articol 51 a; articol 57(5) Regulamentul CEE nr.574/72: articol 42 (1); articol 43 (1) la (3); articol 69 A se întocmi de cãtre instituţia care instrumenteazã cererea pentru perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei pe care o aplicã; a se anexa formularelor E 202, E 203 sau E 204, în funcţie de caz. Fiecare instituţie în cauzã ar trebui sã întocmeascã un formular pentru perioadele realizate conform legislaţiei pe care o aplicã şi sã-l transmitã instituţiei care instrumenteazã cererea.

┌─┐ │1│ Instituţia cãreia îi este adresat formularul (instituţia în cauzã sau │ │ instituţia care instrumenteazã cererea, dupã caz) ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumirea: ............................................................. │ │1.2 Adresa(*2): ............................................................ │ │ ........................................................................ │ │ ........................................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Informaţii privind asiguratul ┌─┐ │2│ ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume de familie(*3): ................................................... │ │2.2 Nume la naştere(*3): ................................................... │ │2.3 Prenume(*4): ........................................................... │ │2.4 Nume anterioare(*5): ................................................... │ │2.5 Sex(*6): ............................................................... │ │2.6 Numele şi prenumele tatãlui(*7): ....................................... │ │2.7 Numele şi prenumele mamei(*7): ......................................... │ │2.8 Numãr de identificare de securitate socialã(*7 bis): ................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3 Cetãţenia(*8): ........................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │4│Detalii despre naştere ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Data naşterii(*9): ..................................................... │ │4.2 Locul naşterii(*10): ................................................... │ │4.3 Provincia, departamentul, judeţul(*11): ................................ │ │4.4 Ţara(*2): .............................................................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │5│ Adresa(*2)(*2bis) ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ .......................................................................... │ │ .......................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐

│6│ ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numãrul de referinţã al dosarului la instituţia care instrumenteazã │ │ cererea(*12 bis): ...................................................... │ │6.2 Numãrul de referinţã al dosarului la instituţia în cauzã(*12 bis): │ │ ........................................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │7│ Persoane îndreptãţite(*13) ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Nume de familie(*3):.................................................... │ │7.2 Prenume(*4) ............................................................ │ │ Nume la naştere(*3) .................................................... │ │ Locul naşterii(*10)..................................................... │ │7.3 Data naşterii .......................................................... │ │ Sex .................................................................... │ │ Cetãţenia(*8)........................................................... │ │7.4 Adresa(*2)(*2bis): ..................................................... │ │ ........................................................................ │ │ ........................................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │8│ ├─┴────────────┬──────────────┬────────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │Perioade │Total perioade│Tip de asigurare*14)│Sistem*15 bis│Profesie sau │ │calendaristice│ de asigurare │*14bis) │ │muncã │ │ │ │ │ │determinatã │ ├──────┬───────┼────┬────┬────┤ │ │*15)*16) │ │De la │Pânã la│ AA │ LL │ ZZ │ │ │*16 bis)*17) │ ├──────┼───────┼────┼────┼────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │......│.......│....│....│....│....................│.............│.............│ ├──────┼───────┼────┼────┼────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │......│.......│....│....│....│....................│.............│.............│ ├──────┼───────┼────┼────┼────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │......│.......│....│....│....│....................│.............│.............│ ├──────┼───────┼────┼────┼────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │......│.......│....│....│....│....................│.............│.............│ ├──────┼───────┼────┼────┼────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │......│.......│....│....│....│....................│.............│.............│ ├──────┼───────┼────┼────┼────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │......│.......│....│....│....│....................│.............│.............│ ├──────┼───────┼────┼────┼────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │......│.......│....│....│....│....................│.............│.............│ ├──────┼───────┼────┼────┼────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │......│.......│....│....│....│....................│.............│.............│ └──────┴───────┴────┴────┴────┴────────────────────┴─────────────┴─────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Durata totalã de asigurare în sistemul român de pensii(inclusiv sporuri la │ │vechimea în muncã şi perioade de asigurare în sisteme neintegrate) │ │ │ │ AA LL ZZ │ │ ┌────┬────┬─────┐ │ │ └────┴────┴─────┘ │ │ │ │9 Asiguratul/a care are o perioadã de asigurare mai micã de un an │ │ │ │ │ │ [] poate beneficia de o pensie în baza legislaţiei naţionale │ │ conform articolului 48 (1) din Regulamentul 1408/71 │ │ │ │ [] nu poate beneficia │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │10│ Instituţia care completeazã formularul ├──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Denumire: .............................................................. │ │10.2 Adresã(*2)(2bis): ...................................................... │ │ ........................................................................ │ │ │ │10.3 Ştampilã 10.4 Data: │ │ ........................................... │ │ │ │ 10.5 Semnãtura: │ │ ........................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

INSTRUCŢIUNI Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 3 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimatã, chiar dacã nu conţine nicio menţiune utilã. NOTE _______________ (*1) Sigla ţãrii cãreia aparţine instituţia care completeazã formularul: RO = România. (*2) Strada, numãrul, codul poştal, localitatea, ţara, numãrul de telefon. (*2 bis) Pentru adrese din România se va indica şi denumirea judeţului (*3) - Numele de familie conţine numele obişnuit sau numele dobândit prin cãsãtorie. - Numele la naştere trebuie sã fie întotdeauna specificat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie, a se face menţiunea "idem". - Expresiile "zis" şi "alias" sau prefixe ale numelor de familie şi trebuie sã aparã integral şi în ordinea în care apar în certificatul de naştere. - Pentru cetãţenii spanioli, a se preciza cele douã nume la naştere. - Pentru cetãţenii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, nume de fatã) în ordinea în care apar în actul de stare civilã, aşa cum sunt menţionate în cartea de identitate sau în paşaport. (*4) A se indica toate prenumele, în ordinea în care apar în certificatul de naştere. (*5) A se indica, mai ales, în caz de adopţie sau de folosirea pseudonimelor intrate în uzul curent; expresiile " zis " şi " alias " şi prefixe ale numelor de familie trebuie sã fie specificate integral şi în ordinea în care apar înscrise în certificatul de naştere. (*6) M = masculin; F = feminin. (*7) Aceastã informaţie este necesarã dacã lucrãtorul are cetãţenie spaniolã, sau dacã formularul trebuie remis unei instituţii franceze, indiferent de cetãţenia lucrãtorului. (*7 bis) Pentru lucrãtorii asiguraţi la sistemul de securitate socialã din România, a se menţiona codul numeric personal (C.N.P). (*8) A se indica data obţinerii cetãţeniei, dacã este cazul. Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetãţenilor spanioli, a se indica numãrul care apare pe cardul naţional de identitate D.N.I. (Documento National de Identidad) sau numãrul de identificare al strãinilor N.I.E. (N\'85mero de Identificati?n de Extranjeros), în cazul strãinilor, sau ambele numere, dacã existã, şi în situaţia în care cardul de identitate este expirat. În lipsa acestora, a se preciza «niciunul». Pentru instituţiile malteze, în cazul cetãţenilor maltezi, a se indica numãrul Cardului de Identitate, iar pentru strãini, a se indica Numãrul Maltez de Securitate Socialã. În cazul cetãţenilor sloveni, a se indica numãrul personal de identificare EMSO (*9) Ziua şi luna sunt fiecare exprimate prin douã cifre, anul prin 4 cifre (de exemplu: 1 august 1921 = 01.08.1921). (*10) Pentru oraşele franceze care cuprind mai multe arondismente, a se indica numãrul arondismentului (de exemplu: Paris 14). Pentru districtele portugheze, a se indica şi parohia şi autoritatea localã. (*11) Informaţii obligatorii pentru asiguraţii de cetãţenie spaniolã, francezã sau italianã; aceastã secţiune cuprinde, în funcţie de ţarã, indicaţia de apartenenţã teritorialã a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, pentru o comunã natalã, Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacã asiguratul îl cunoaşte, în acest caz «59». Informaţia completã introdusã va fi deci «Nord 59»). Pentru persoanele nãscute în Spania, precizaţi doar provincia. (*12) Sigla ţãrii de naştere a asiguratului, conform standardului ISO - cod 3166-1. (*12 bis) Numãrul deciziei de pensionare sau numãrul dosarului de pensie (*13) A se completa, dacã este cazul. (*14) A se specifica natura perioadelor asimilate. (*14 bis) Vã rugãm utilizaţi urmãtoarele codificãri pentru a indica tipul asigurãrii: 1. O. obligatorie; 2. F. facultativã; 3. A. asimilatã. (*15) Pentru lucrãtorii care au lucrat în mine sau exploataţii asimilate, se va preciza faptul cã activitatea s-a desfãşurat în unitãţi miniere, în subteran, cel puţin 50% din timpul normal de muncã. (*15 bis) A se indica sistemul în care au fost realizate perioadele de asigurare. (*16) Pentru instituţiile belgiene, greceşti şi spaniole, a se indica, dacã este posibil, natura activitãţii. (*16 bis) A se indica informaţii privind natura activitãţii desfãşurate (profesie, angajator, administraţie: ex: magistrat, medic, profesor). (*17) Pentru instituţiile spaniole, a se adãuga, în cazul marinarilor, o fotocopie a cãrţii de marinar sau a registrului de înmatriculare al statului care elibereazã atestatul. Partea a-V-a - Anexa 11

COMISIA ADMINISTRATIVÃ ┌─────┐┌────┐(*1) PENTRU SECURITATEA SOCIALÃ │E 207││ │

└─────┘└────┘ A LUCRÃTORILOR MIGRANŢI A se vedea Instrucţiunile CERTIFICAT PRIVIND CARIERA DE ASIGURAT Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: Articolul 38; Articolul 43 a; Articolul 45; Articolul 48; Articolul 51 a; Articolul 57.5 Regulamentul (CEE) nr. 574/72: Articolul 42 (1); Articolul 43 (1-3), Articolul 69 A se completa de cãtre instituţia care instrumenteazã cererea şi a se anexa formularelor E 202, E 203 şi E 204. Informaţiile de la rubrica 7 au fost obţinute de la asigurat şi urmeazã a fi transmise instituţiei în cauzã. Informaţii privind persoana asiguratã(*2)

┌─┐ │1│ ├─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume de familie(*3): .................................................... │ │1.2 Nume la naştere(*3): .................................................... │ │1.3 Prenume(*4): ............................................................ │ │1.4 Nume purtate anterior(*5): .............................................. │ │1.5 Sex(*6): ................................................................ │ │1.6 Numele şi prenumele tatãlui(*7): ........................................ │ │1.7 Numele şi prenumele mamei la naştere(*7): ............................... │ │1.8 Numãr naţional de securitate socialã(*7a):............................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2 Cetãţenie(*8): ............................................................ │ │ Numãr de identificare(20): ................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │3│Detalii despre naştere ├─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Data naşterii(*9):....................................................... │ │3.2 Locul naşterii(*10):..................................................... │ │3.3 Provincia, judeţul, regiunea(*11): ...................................... │ │3.4 Ţara(*12): .............................................................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │4│Adresa(*13)(*14) ├─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ........................................................................... │ │ ........................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │5│ ├─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1. Numãr de identificare la instituţia care instrumenteazã │ │ cererea(*15)(*20):...................................................... │ │5.2. Numãr de identificare la instituţia în cauzã(*15)(*20):................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │6│Instituţia care instrumenteazã cererea ├─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Denumirea: .............................................................. │ │ ......................................................................... │ │6.2 Adresa(*3): ............................................................. │ │ ......................................................................... │ │ │ │6.3 Ştampila 6.4 Data: ........................ │ │ 6.5 Semnãtura │ │ .............................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │7│Informaţii referitoare la toate perioadele realizate (ca funcţionar civil │ │sau salariat, lucrãtor independent, perioadele de domiciliu şi de │ │formare)(*16)(*16a) ├─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┬────────┬───────┬───────────┬────────┬──────────────────┬────────────────┐│

│ │ │Perioade│Natura │Denumirea │Locul │a) Instituţia sau │Locul de ││ │ │ │ (*17) │peri- │şi sediul │şi ţara │ sistemul de │domiciliu în ││ │ │ ├─────┬──┤oadelor│înregistrat│de des- │ asigurare(*15) │timpul perioadei││ │ │ │de la│la│(*18) │al angaja- │fãşurare│b) Numãrul de │de activitate ││ │ │ │ │ │ │torului sau│a acti- │ identificare │(*16)(*22) ││ │ │ │ │ │ │natura │vitãţii │ (*20) │ ││ │ │ │ │ │ │activitãţii│(*19) │c) Tipul │ ││ │ │ │ │ │ │indepen- │ │ asigurãrii(*21)│ ││ │ │ │ │ │ │dente │ │ │ ││ │ ├─┼─────┼──┼───────┼───────────┼────────┼──────────────────┼────────────────┤│ │ │1│ │ │ │ │ │a) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │b) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │c) .............. │ ││ │ ├─┼─────┼──┼───────┼───────────┼────────┼──────────────────┼────────────────┤│ │ │2│ │ │ │ │ │a) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │b) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │c) .............. │ ││ │ ├─┼─────┼──┼───────┼───────────┼────────┼──────────────────┼────────────────┤│ │ │3│ │ │ │ │ │a) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │b) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │c) .............. │ ││ │ ├─┼─────┼──┼───────┼───────────┼────────┼──────────────────┼────────────────┤│ │ │4│ │ │ │ │ │a) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │b) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │c) .............. │ ││ │ ├─┼─────┼──┼───────┼───────────┼────────┼──────────────────┼────────────────┤│ │ │5│ │ │ │ │ │a) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │b) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │c) .............. │ ││ │ ├─┼─────┼──┼───────┼───────────┼────────┼──────────────────┼────────────────┤│ │ │6│ │ │ │ │ │a) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │b) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │c) .............. │ ││ │ ├─┼─────┼──┼───────┼───────────┼────────┼──────────────────┼────────────────┤│ │ │7│ │ │ │ │ │a) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │b) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │c) .............. │ ││ │ ├─┼─────┼──┼───────┼───────────┼────────┼──────────────────┼────────────────┤│ │ │8│ │ │ │ │ │a) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │b) .............. │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │c) .............. │ ││ │ └─┴─────┴──┴───────┴───────────┴────────┴──────────────────┴────────────────┘│ │ │ │7.1 Ştampila 7.2 Data: .............. │ │ 7.3 Semnãtura: │ │ │ │ ....................(*23) │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ INSTRUCŢIUNI Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimatã, chiar dacã nu conţine informaţii relevante. Dacã spaţiul prevãzut la pagina 2 nu este suficient pentru a preciza toate perioadele de asigurare ale persoanei în cauzã, a se intercala una sau mai multe pagini identice, modificând numerele care figureazã în extrema stângã (a se înlocui 1, 2, 3 ..., cu 9, 10, 11) NOTE (*1) Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completeazã formularul: BE = Belgia; CZ=Republica Cehã; DK=Danemarca,DE = Germania; EE=Estonia;GR = Grecia; ES=Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV=LetoniaLT= Lituania; LU=Luxembourg; HU = Ungaria; MT= Malta; NL= Olanda; AT= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI=Slovenia; SK=Slovacia; FI=Finlanda, SE = Suedia; UK=Regatul Unit al Marii Britanii; IS= Islanda; LI=Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia. (*2) Pentru instituţiile germane şi austriece, expresia "persoane asigurate" desemneazã atât asiguraţii sistemului general de Securitate Socialã, precum şi funcţionarii civili şi persoanele asimilate acestora asigurate în cadrul unui sistem special. În cazul Poloniei, expresia "persoane asigurate" desemneazã, de asemenea, persoanele asigurate în sisteme speciale. Dacã formularul este adresat instituţiilor suedeze, a se completa şi fişa suplimentarã 1. (*3) - Numele de familie conţine precizarea numelui uzual sau a numelui dobândit prin cãsãtorie. - "Numele la naştere" trebuie sã fie mereu precizat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie, se va face menţiunea "IDEM". - Expresiile "zis.....", "alias...." şi eventualele prefixe la numele de familie trebuie sã fie precizate integral şi în ordinea în care apar în certificatul de naştere.

- În cazul în care formularul este completat de o instituţie olandezã, dacã persoana asiguratã sau solicitantul îndreptãţit are calitatea de femeie cãsãtoritã sau care a fost anterior cãsãtoritã, la rubrica "nume de familie" a se preciza numele actualului sau ultimului soţ, iar la rubrica "nume de familie la naştere" se va înscrie numele de fatã. - Pentru cetãţenii spanioli, a se preciza cele douã nume de familie la naştere. - Pentru cetãţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fatã) în ordinea din actele de stare civilã, aşa cum apar în cartea de identitate sau în paşaport. (*4) A se preciza toate prenumele în ordinea în care apar în certificatul de naştere. (*5) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare a pseudonimelor (altor nume) intrate în uzul curent; expresiile "zis.....", "alias...." şi eventualele prefixe la numele de familie trebuie sã fie precizate integral şi în ordinea în care apar în certificatul de naştere. (*6) A se înscrie: M = masculin , F = feminin. (*7) Aceastã informaţie este solicitatã în cazul în care lucrãtorul este de cetãţenie spaniolã sau dacã formularul trebuie trimis unei instituţii franceze sau ungare, independent de cetãţenia lucrãtorului. (*7a) Pentru lucrãtorii supuşi legislaţiei belgiene, a se preciza numãrul naţional de securitate socialã al lucrãtorului (NISS); pentru instituţiile olandeze, a se preciza numãrul SOFI. (*8) A se preciza data dobândirii cetãţeniei, dacã e cazul. (*9) Ziua şi luna sunt exprimate prin douã cifre, anul prin patru cifre (spre exemplu: 1 august 1921=01.08.1921). (*10) Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numãrul arondismentului (spre exemplu: Paris 14). Pentru districtele portugheze, a se preciza parohia şi autoritatea localã. (*11) A se preciza pentru asiguraţii cu cetãţenie spaniolã, francezã sau italianã; aceastã rubricã conţine, în funcţie de fiecare ţarã, apartenenţa teritorialã sau districtul locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, pentru comuna natalã, Lille, departamentul de naştere va fi indicat prin termenul: Nord, urmat de codul regiunii, în cazul în care este cunoscut de cãtre asigurat; în exemplul de faţã "59". Informaţia introdusã va fi, prin urmare: "Nord 59"). Pentru persoanele nãscute în Spania, a se preciza doar provincia. (*12) Sigla statului de naştere al asiguratului, conform standardului ISO - cod 3166 -1. (*13) Strada, numãrul, codul poştal, localitatea, ţara, numãrul de telefon. (*14) Pentru instituţiile norvegiene, vã rugãm precizaţi adresa actualã, ultima adresã din Norvegia, precum şi data emigrãrii. (*15) Pentru instituţiile spaniole, a se anexa o copie a registrului sau a registrelor marinarilor spanioli dacã instituţia competentã este ISM (Instituto Nacional de la Marina - Institutul Social de Marinã), sau dacã regimul relevant este Sistemul Special pentru Marinari. (*16) A se ataşa copii legalizate ale documentelor justificative pentru fiecare perioadã (ex: carduri de pensie, fişe de salariilor, fişe care fac dovada achitãrii contribuţiei. Pentru instituţiile letone, a se ataşa carnetul de muncã (darba gramatina), pentru perioadele de activitate anterioare anului 1996. Pentru instituţiile lituaniene, a se anexa, pentru perioadele de activitate realizate anterior anului 1994, carnetul de muncã (darbo knygele), adeverinţe de angajare şi de salarii pentru perioada 1984 - 1993. Cererile pentru acordarea de pensii de bãtrâneţe din cadrul unui sistem special din Polonia ale persoanelor îndreptãţite la anumite sporuri în vederea stabilirii pensiei ca rezultat al activitãţii realizate, trebuie sã fie însoţite de actele doveditoare necesare. Pentru instituţiile elveţiene, a se anexa, în copie, toate certificatele de asigurare AVS/AI (AHV/IV), dovezi de asigurare, certificate sau permise de reşedinţã şi documente privind ocuparea obţinute în Elveţia. (*16a) În cazul instituţiilor poloneze, expresia " perioade lucrate ca funcţionar public " desemneazã şi perioadele de activitate realizate în calitate de ofiţeri de Poliţie, ai miliţiilor orãşeneşti, ai securitãţii statului, ordinii publice şi serviciilor de pazã, Oficiului Naţional de Securitate, Agenţiei Interne de Securitate, Agenţiei Serviciilor Secrete, serviciilor de grãniceri, Biroului Guvernamental de Securitate, Brigãzilor Naţionale de Pompieri şi Pazei Închisorilor, perioadele în care au avut calitatea de militari profesionişti, precum şi cele lucrate ca judecãtor sau procuror. (*17) Pentru instituţiile daneze, olandeze, finlandeze, islandeze, cele din Liechtenstein, norvegiene sau elveţiene, a se preciza, de asemenea, toate perioadele de reşedinţã ale lucrãtorului pe teritoriul Danemarcei, Olandei, Finlandei, Islandei, statului Liechtenstein, Norvegiei, sau Elveţiei. În acest scop, a se preciza adresa exactã a persoanei din statul respectiv. (*18) A se preciza natura activitãţii exercitate (lucrãtor salariat sau independent; de exemplu, mecanic, vânzãtor, agricultor independent), eventual, instruirea şcolarã sau profesionalã (natura formãrii şi diplomele obţinute), perioade fãrã activitate profesionalã (spre exemplu: menajerã, şomaj, boalã etc.), serviciul militar (ţarã). Dacã persoana în cauzã a efectuat serviciul militar în cadrul armatei spaniole, este necesar sã se anexeze formularului E 207 o copie a livretului militar (cartilla book). În lipsa acestuia, a se preciza urmãtoarele informaţii: anul recrutãrii, arma, funcţia, provincia de recrutare şi localitatea de domiciliu dupã îndeplinirea obligaţiilor militare. Dacã persoana în cauzã a îndeplinit serviciul militar în Italia, Letonia sau Lituania sau într-unul din statele fostei U.R.S.S, în Slovacia sau în fosta Cehoslovacie, este necesar sã se ataşeze formularului E 207, dacã este posibil, o copie a livretului militar (în limba italianã: "foglio matricolare") sau a documentului care atestã perioadele de activitate militarã (pentru Italia: "stato di servizio"). (*19) În cazul în care activitatea a fost desfãşuratã în Franţa, a se preciza numele departamentului. (*20) Dacã formularul este destinat unei instituţii din Cehia, a se preciza numãrul ceh de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor cipriote, în cazul cetãţenilor ciprioţi, a se preciza numãrul cipriot de identificare, în cazul cetãţenilor strãini, numãrul Certificatul de înregistrare a Strãinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacã formularul este destinat unei instituţii daneze, a se preciza numãrul CPR; dacã formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza numãrul de identificare din registrul de evidenţã a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numãrul personal de identificare (personnummer), pentru instituţiile islandeze, numãrul personal de identificare islandez (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza

numãrul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numãrul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numãrul de identitate; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetãţeni, a se preciza numãrul cardului de identitate iar, în cazul cetãţenilor strãini, numãrul maltez de securitate socialã; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numãrul personal de identificare (fodselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numãrul naţional de securitate socialã (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurãri de pensii, a se indica numãrul de asigurare (PRS - Kenn - Nr); pentru instituţiile austriece, a se indica numãrul austriac de asigurare (VSNR); în cazul instituţiilor spaniole, pentru proprii cetãţeni, se va preciza numãrul înscris în cardul naţional de identitate (Documento Nacional de Identidad - DNI) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) (Numãrul de Identificare al cetãţenilor strãini), în cazul cetãţenilor strãini, pentru ambele cazuri dacã acesta existã, inclusiv în situaţia în care cardul de identitate nu mai este valabil. Dacã nici unul dintre aceste documente nu existã, a se face precizarea "niciunul". Pentru instituţiile poloneze, a se preciza numãrul de referinţã al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cãrora li s-au stabilit drepturi de pensie în cadrul sistemului polonez de securitate socialã, în cazul persoanelor care solicitã o pensie polonezã pentru prima oarã, se va introduce PESEL şi se va indica numãrul NIP sau NKP (numãrul NKP - în cazul în care persoana în cauzã este asigurat în sistemul de asigurare pentru agricultori) iar, în situaţia în care acest numãr nu existã, se vor indica seria şi numãrul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza numãrul de înregistrare în cadrul sistemului general de asigurare şi, dacã este cazul, pentru persoanele care s-au asigurat în cadrul sistemului de securitate socialã portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numãrul de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numãrul personal de identificare (EMSO); pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numãrul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). Numãrul TAJ sau numãrul personal de identificare se solicitã în cazul în care formularul urmeazã a fi transmis instituţiilor ungare. (*21) A se preciza dacã este vorba despre asigurare obligatorie, voluntarã, asigurare facultativã continuã sau despre perioade neasigurate. (*22) Pentru instituţiile greceşti, se va preciza comuna şi departamentul în care persoana în cauzã s-a asigurat la OGA. (*23) Dacã pagina 2 este completatã de solicitant, aceasta va trebui sã conţinã data şi semnãtura acestuia. În cazul Irlandei, se va anexa o copie a formularului naţional completat de solicitant.

┌────────────────────────────────┐ │ E 207 fişã suplimentarã 1 SE │ └────────────────────────────────┘ INFORMAŢII COMPLEMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE SUEDEZE ┌─────────────────────┬────────────┬───────────────────┬──────────────────────┐ │Perioada de domiciliu│Perioade de │ Durata │ Adrese în Suedia │ │de la 16 la 65 ani │ angajare │ │ │ ├───────────┬─────────┼───────┬────┼─────┬──────┬──────┤ │ │ de la │ la │ de la │ la │ ani │ luni │ zile │ │ ├───────────┼─────────┼───────┼────┼─────┼──────┼──────┼──────────────────────┤ ├───────────┼─────────┼───────┼────┼─────┼──────┼──────┼──────────────────────┤ ├───────────┼─────────┼───────┼────┼─────┼──────┼──────┼──────────────────────┤ ├───────────┼─────────┼───────┼────┼─────┼──────┼──────┼──────────────────────┤ ├───────────┼─────────┼───────┼────┼─────┼──────┼──────┼──────────────────────┤ ├───────────┼─────────┼───────┼────┼─────┼──────┼──────┼──────────────────────┤ ├───────────┼─────────┼───────┼────┼─────┼──────┼──────┼──────────────────────┤ ├───────────┼─────────┼───────┼────┼─────┼──────┼──────┼──────────────────────┤ └───────────┴─────────┴───────┴────┴─────┴──────┴──────┴──────────────────────┘ În cazul pensiei de urmaş, perioadele menţionate mai sus se referã la asiguratul decedat. Dacã solicitantul/asiguratul decedat a desfãşurat o activitate salarialã/independentã în Suedia înainte de 1960, va trebui fãcutã dovada acestui lucru, în mãsura posibilului. Partea a-V-a - Anexa 12

COMISIA ADMINISTRATIVÃ ┌───────┐ ┌───────┐ │ E 210 │ │ │ PENTRU SECURITATEA SOCIALÃ └───────┘ └───────┘ (sigla statului) A LUCRÃTORILOR MIGRANŢI NOTIFICAREA DECIZIEI CU PRIVIRE LA CEREREA DE PENSIE

Aplicarea Regulamentelor (CEE) nr.1408/71 şi (CEE) nr. 574/72 [] de bãtrâneţe [] de invaliditate [] de urmaş (Admitere sau respingere) Fiecare dintre instituţiile în cauzã completeazã acest formular pe care îl va transmite instituţiei de instrumentare, anexând un exemplar al deciziei oficiale. Dacã existã mai multe instituţii în cauzã, se va adãuga câte un exemplar suplimentar al deciziei oficiale pentru fiecare dintre instituţiile respective.

┌─┐ │1│Instituţia de instrumentare cãreia îi este adresat formularul ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire: .............................................................. │ │ ........................................................................ │ │1.2 Adresa: ................................................................ │ │ ........................................................................ │ │1.3 Numãrul persoanei asigurate/numãrul de referinţã al dosarului: ......... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │2│Informaţii privind asiguratul: ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele de familie: ..................................................... │ │2.2 Numele la naştere: ..................................................... │ │2.3 Prenume: ............................................................... │ │2.4 Nume purtat(e) anterior:................................................ │ │2.5 Data naşterii: ......................................................... │ │2.6 Numãrul de identificare: ............................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │3│Informaţii cu privire la persoana îndreptãţitã: ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Numele de familie: ..................................................... │ │3.2 Numele la naştere: ..................................................... │ │3.3 Prenume:................................................................ │ │3.4 Nume purtat(e) anterior: ............................................... │ │3.5 Data naşterii: ......................................................... │ │3.6 Legãtura de rudenie sau de altã naturã cu asiguratul decedat │ │ (rubrica 2): ........................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │4│ Adresa: [] asiguratului [] persoanei îndreptãţite ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │............................................................................ │ │............................................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │5│Cererea de pensie a fost respinsã: ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Motive: .................................................................... │ │ .................................................................... │ │ .................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │6│A fost acordatã o pensie: ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Aceastã prestaţie este acordatã în aplicarea: │ │ [] Articolului 46.(1).a) i) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 │ │ (pensie naţionalã) │ │ [] Articolului 46.(1).a) ii) din Regulamentul (CEE) nr.1408/71 │ │ (pro rata) │ │ [] Articolului 46.(2) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 (pro rata) │ │ [] Articolului 51 a) (2) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 │ │6.2 Pentru acordarea prestaţiei a fost aplicatã o clauzã de non-cumul │ │ începând cu ........, ţinând cont de: │ │ [] prestaţie de aceeaşi naturã │ │ ........................................ (a se preciza natura prestaţiei)│ │ │ │ [] prestaţie de naturã diferitã │ │ ........................................ (a se preciza natura prestaţiei)│ │ │ │ [] alte venituri │ │ │ │ [] profesionale sau comerciale/ rezultate ca urmare a desfãşurãrii │

│ unei activitãţi în calitate de funcţionar public │ │ │ │ [] de altã naturã (a se preciza natura acestora): │ │ .............................................................. │ │ │ │6.3 Efectul clauzei de non-cumul a fost limitat prin aplicarea dispoziţiilor:│ │ [] Articolului 46 a) (3), d) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 │ │ [] Articolului 46 c) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71, datoritã │ │ considerãrii de cãtre una sau mai multe instituţii: │ │ │ │ [] a unei prestaţii de naturã diferitã .......................... │ │ │ │ [] a altor venituri ............................................. │ │ │ │ [] rezultate ca urmare a desfãşurãrii unei activitãţi în │ │ calitate de comerciant/ în calitate de funcţionar public │ │ .......................................................... │ │ │ │ [] de altã naturã (vã rugãm precizaţi):...................... │ │ │ │6.4 [] articolului 7(1) din Regulamentul (CEE) nr. 574/72 │ │ │ │ Numãrul de plãţi lunare pe an │ │ │ │ [] 12 [] 13 [] 14 │ │ │ │6.5 Începând cu data de .................................................. │ │ │ │6.6 Cuantum lunar, dacã este cazul, pentru aplicarea articolului 46 a(3)(d), │ │ articolului 46c din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 sau a articolului │ │ 7(1) din Regulamentul (CEE) nr 574/72: │ │ ....................................................................... │ │ │ │6.7 Fracţiunea din cuantumul acordat care a rezultat ca urmare a unei │ │ asigurãrii voluntare (Articolul 46a(3)(b) din Regulamentul (CEE) │ │ nr. 1408/71 (se va preciza numai la solicitarea instituţiei de │ │ instrumentare a cererii): ............................................. │ │ │ │6.8 Cuantum lunar înaintea deducerii impozitului, etc. (articol 46a(3)(b) │ │ din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71), eventual ca urmare a aplicãrii │ │ articolului 46c din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 sau a articolului 7(1)│ │ din Regulamentul (CEE) nr. 574/72:..................................... │ │ ....................................................................... │ │ │ │6.9 Cuantumul lunar datorat (cuantumul plãtit dupã reţinerea impozitului, │ │ etc.):................................................................. │ │ │ │6.10 Se va completa de cãtre instituţiile suedeze │ │ │ │ Cuantum lunar al pensiei de bazã /din sistemul de compensare: ........ │ │ │ │ Cuantumul lunar al pensiei bazate pe venituri/din sistemul de │ │ compensare: .......................................................... │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │7│Cãi şi termene de atac: ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Procedura de urmat: ........................................................ │ │Termene: ................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │8│Instituţia în cauzã ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Denumire: .............................................................. │ │8.2 Adresa: ................................................................ │ │ ........................................................................ │ │8.3 Numãrul persoanei asigurate/numãrul de referinţã al dosarului: │ │ │ │8.4 Ştampila 8.5 Data: .......................... │ │ │ │ 8.6 Semnãtura: │ │ ................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Partea a-V-a - Anexa 13

COMISIA ADMINISTRATIVÃ ┌───────┐ ┌─────┐ PENTRU SECURITATEA SOCIALÃ │ E 211 │ │ │(*1) └───────┘ └─────┘ A LUCRÃTORII MIGRANŢI A se vedea Instrucţiunile SUMARUL DECIZIILOR Regulamentul (CEE) nr. 574/72, articol 48 Instituţia de instrumentare completeazã formularul şi transmite solicitantului un exemplar al acestuia în limba maternã, anexând un exemplar al tuturor deciziilor oficiale. Instituţia de instrumentare transmite, de asemenea, un exemplar al formularului E 211, fiecãreia dintre instituţiile în cauzã, anexând o copie a propriei decizii, precum şi a deciziilor altor instituţii în cauzã.

┌─┐ │1│ Solicitant: ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1. Nume(*2): ............................................................. │ │1.2. Prenume: .............................................................. │ │ Nume purtate anterior(*2): ............................................ │ │ Locul naşterii(*3) .................................................... │ │1.3. Data naşterii: ........................................................ │ │ Sex: .................................................................. │ │ Cetãţenie: ............................................................ │ │1.4. Adresa(*5): ........................................................... │ │ ....................................................................... │ │1.5. Numãr de identificare la instituţia de instrumentare:(*4) ............. │ │1.6. Numãr de identificare la instituţia în cauzã:(*4): .................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 2 Cererea dvs. de pensie de 2.1 [] bãtrâneţe [] invaliditate [] urmaş 2.2 A fost examinatã de cãtre instituţiile de mai jos: ┌─┐ │3│Instituţii în cauzã: ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Ţara Instituţia Numãrul dosarului │ │3.1 ............. ................ .......................... │ │3.2 ............. ................ .......................... │ │3.3 ............. ................ .......................... │ │3.4 ............. ................ .......................... │ │3.5 .............. ................ .......................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 4 Instituţiile de mai sus au luat urmãtoarele decizii (a se vedea deciziile anexate în original) ┌─┐ │5│Cererea dvs. a fost respinsã ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 Referitor la(*6): ...................................................... │ │ Motivul respingerii: ................................................... │ │ ........................................................................ │ │ ........................................................................ │ │ ........................................................................ │ │5.2 Referitor la(*6): ...................................................... │ │ Motivul respingerii: ................................................... │ │ ........................................................................ │ │ ........................................................................ │ │ ........................................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │6│Vi s-a acordat o pensie(*7) ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Referitor la(*6) Cuantum anual în moneda Plãtibile de la (data) │ │ statului responsabil │ │ pentru plata(8)(*9) │

│ │ │6.1 ............. ......................... ........................ │ │6.2 ............. ......................... ........................ │ │6.3 ............. ......................... ........................ │ │6.4 ............. ......................... ........................ │ │6.5 .............. ......................... ........................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 7 Dacã nu sunteţi de acord cu decizia sau deciziile luate, acestea pot fi atacate. În acest scop, pentru fiecare decizie atacatã trebuie sã: 1. indicaţi cu precizie temeiul (obiectul) cererii într-o scrisoare pe care trebuie sã o semnaţi; 2. dacã nu puteţi semna, puteţi bifa cu un x, şi apela la douã persoane majore care îşi precizeazã numele şi prenumele, precum şi adresa completã şi care vor semna în locul dvs. 3. precizaţi în scrisoarea dumneavoastrã toate referinţele notificãrii deciziei contestate şi anexaţi o copie a deciziei respective; 4. adresaţi cererea de contestare autoritãţii prevãzute în decizie, în termenul precizat în aceasta. 5. conform articolului 48 (1) din Regulamentul (CEE) nr. 574/72, termenul de contestaţie curge de la data comunicãrii prezentului formular care conţine sumarul deciziilor. ATENŢIE: SE VOR RESPECTA CU STRICTETE TERMENELE PRECIZATE ÎN FIECARE DECIZIE. 6) în conformitate cu prevederile art. 86 din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71, contestaţiile care se introduc în termenul reglementat de legistaţia unui anume stat sunt admisibile dacã se introduc în acelaşi termen la autoritatea corespondentã dintr-un alt stat.

┌─┐ │8│Cãi şi termene de atac(*6) ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Referitor la(*6)........................................................ │ │ Procedura de urmat: .................................................... │ │ Termen: ................................................................ │ │8.2 Referitor la(*6)........................................................ │ │ Procedura de urmat: .................................................... │ │ Termen: ................................................................ │ │8.3 Referitor la(*6)........................................................ │ │ Procedura de urmat: .................................................... │ │ Termen: ................................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │9│Instituţia de instrumentare ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Denumire: .............................................................. │ │ ........................................................................ │ │9.2 Adresa(*5): ............................................................ │ │ ........................................................................ │ │9.3 Ştampila 9.4 Data: ........................ │ │ 9.5 Semnãtura: │ │ .................................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ INSTRUCŢIUNI Formularul trebuie sã fie completat cu majuscule, utilizând numai liniile punctate NOTE (*1) Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completeazã formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehã; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU=Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI=Slovenia; SK=Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; RU = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia. (*2) Pentru cetãţenii spanioli, se vor indica ambele nume de naştere. Pentru cetãţenii portughezi, se va indica numele complet (prenume, nume, numele de fatã), aşa cum sunt înscrise în cartea de identitate sau în paşaport. Pentru instituţiile cehe, a se preciza de fiecare datã numele de familie la naştere şi toate numele de familie ulterioare la rubrica "Nume anterioare". (*3) În cazul districtelor portugheze, se vor indica, de asemenea, parohia şi autoritatea localã. (*4) Dacã formularul este destinat unei instituţii din Cehia, a se preciza numãrul ceh de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor cipriote, pentru cetãţenii ciprioţi, se va preciza numãrul cipriot de identificare, în cazul cetãţenilor strãini, numãrul Certificatului de înregistrare a Strãinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacã formularul este destinat unei instituţii daneze, a se preciza numãrul CPR; dacã formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se

preciza numãrul de identificare din registrul de evidenţã a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numãrul personal de identificare (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numãrul personal de identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numãrul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numãrul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numãrul de identitate; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetãţeni, a se preciza numãrul cardului de identitate iar, în cazul cetãţenilor strãini, numãrul maltez de securitate socialã; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numãrul personal de identificare (fodselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numãrul naţional de securitate socialã (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurãri pentru pensii, a se indica numãrul de asigurare (VSNR); în cazul instituţiilor spaniole, pentru proprii cetãţeni, se va preciza numãrul înscris în cardul naţional de identitate (Documento Nacional de Identidad - DNI) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) (Numãrul de Identificare al cetãţenilor strãini), în cazul cetãţenilor strãini, pentru ambele cazuri dacã acesta existã, inclusiv în situaţia în care cardul de identitate nu mai este valabil. Dacã nici unul dintre aceste documente nu existã, a se face precizarea "niciunul"; pentru instituţiile austriece, a se indica numãrul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numãrul de referinţã al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cãrora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate socialã; în cazul persoanelor care solicitã o pensie polonezã pentru prima oarã, se va introduce menţiunea PESEL şi se va indica numãrul NIP sau NKP (numãrul NKP - în cazul în care persoana în cauzã este asiguratã în sistemul de asigurãri sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care acest numãr nu existã, se vor indica seria şi numãrul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi numãrul de înregistrare în cadrul sistemului general de pensii pentru persoanele asigurate în sistemul portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numãrul de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numãrul personal de identificare (EMSO), în cazul în care este cunoscut; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numãrul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). Numãrul TAJ sau numãrul personal de identificare se solicitã în cazul în care formularul urmeazã a fi transmis instituţiilor ungare. (*5) Strada, numãrul, codul poştal, localitatea, ţara, numãr de telefon. (*6) Indicaţi ţara şi, eventual, sistemul în cauzã. (*7) Sau indemnizaţia bãneascã (în Liechtenstein). (8) În caz de revalorizare a pensiilor în conformitate cu legislaţia naţionalã, cuantumul indicat mai sus este modificat. Noul cuantum nu va fi notificat celorlalte instituţii. (*9) Acest cuantum se poate diminua datoritã impozitelor şi contribuţiilor care intrã în sarcina pensionarului. Partea a-V-a - Anexa 14

COMISIA ADMINISTRATIVÃ A se vedea Instrucţiunile DE SECURITATE SOCIALÃ ┌───────┐ ┌─────┐ │ E 213 │ │ │(1) PENTRU LUCRÃTORII MIGRANŢI └───────┘ └─────┘ RAPORT MEDICAL DETALIAT Regulamentul (CEE) 1408/71: Articolele de la 39 la 41; Articolul 43a; Articolul 87

┌───┐ │1.1│Instituţia cãreia îi este adresat raportul ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1.1 Denumire: ............................................................. │ │ ....................................................................... │ │1.1.2 Adresã(*2): ........................................................... │ │ ....................................................................... │ │1.1.3 Referinţe: . .......................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │1.2│Persoana examinatã ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.2.1 Nume de familie(*3): .................................................. │ │1.2.2 Prenume: .............................................................. │ │ Nume purtate anterior(*3): ............................................ │ │ Locul naşterii(*4): ................................................... │ │1.2.3 Data naşterii: ........................................................ │ │ Sex: .................................................................. │ │ Cetãţenie: ............................................................ │ │ Numãrul de identificare(*5):........................................... │ │1.2.4 Adresã(*2): ........................................................... │ │ ....................................................................... │

│1.2.5 Ultima profesie desfãşuratã(*6): ...................................... │ │1.2.6 Numãrul asigurãrii: ................................................... │ │1.2.7 Numãrul pensiei: ...................................................... │ │1.2.8 Numãrul dosarului: .................................................... │ │1.2.9 Data depunerii cererii de pensie: ..................................... │ │1.2.10 Data depunerii cererii în cazul agravãrii stãrii de sãnãtate: ........ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │1.3│Medicul care a redactat raportul ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.3.1 Nume de familie: ..................................................... │ │ Prenume: ............................................................. │ │1.3.2 Adresã(*2): .......................................................... │ │ ...................................................................... │ │1.3.3 Medic examinator(*7): ................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │1.4│Instituţia care a solicitat examinarea ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.4.1 Nume: ................................................................ │ │ ...................................................................... │ │1.4.2 Adresã(*2): .......................................................... │ │ ...................................................................... │ │1.4.3 Numãrul de referinţã al dosarului: ................................... │ │1.4.4 Ştampila 1.4.5 Data: ........................ │ │ 1.4.6 Semnãtura: │ │ .................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Nume de familie, Prenume: ................. Data: .......................... ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Opinie fundamentatã pe examenul practic (data) ......................... │ │2.2 Opinie fundamentatã pe raportul medical (data) ......................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │3│ Antecedentele pacientului ├─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Antecedentele medicale: ............................................. │ │ ..................................................................... │ │3.2 Acuze medicale principale: .......................................... │ │ ..................................................................... │ │3.2.1 Medicul curant: ..................................................... │ │3.3 Tratamentul curent: ................................................. │ │ ..................................................................... │ │3.4 Antecedente socio-profesionale(*6): ................................. │ │3.4.1 Asiguratul desfãşoarã la momentul actual o activitate profesionalã ? │ │ [] Da [] Nu [] Numãr de ore lucrate: ................. │ │ Tipul de activitate propriu-zisã: ................................... │ │3.4.2 Accidente de muncã/boli profesionale: ............................... │ │3.4.3 Tipul de activitate desfãşuratã la ultimul loc de muncã: ............ │ │3.4.4 [] Incapacitate de muncã începând cu ............... │ │ [] Încetarea activitãţii la data de ................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │4│ Examenul clinic ├─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Starea generalã │ │ Talia ............ cm Greutate ......... kg │ │ Stare nutriţionalã [] bunã [] pletoricã [] deficitarã │ │ Mucoase: .............................................................. │ │ Tegumente: ............................................................ │ │ Starea mentalã, dispoziţie: ........................................... │ │ Observaţii: ........................................................... │ │4.2 Cap: .................................................................. │ │4.2.1 Acuitate vizualã: ................................................... │ │4.2.2 Acuitate auditivã: .................................................. │ │4.2.3 Alte funcţii senzoriale: ............................................ │ │4.3 Gât (constatãri externe): ............................................. │ │4.3.1 Glanda tiroidã: ..................................................... │ │4.3.2 Ganglioni limfatici: ................................................ │ │4.3.3 Alte rezultate: ..................................................... │ │4.4 Aparatul respirator: .................................................. │ │4.5 Aparatul cardio-vascular: ............................................. │ │4.5.1 Inimã: .............................................................. │ │4.5.2 Puls: ............................................................... │ │4.5.3 Tensiunea arterialã (în repaos): .................................... │ │4.5.4 Tensiunea arterialã (a doua mãsurãtoare): ........................... │ │4.5.5 Circulaţia perifericã: .............................................. │

│4.5.6 Edeme: .............................................................. │ │4.5.7 EKG (în repaos): .................................................... │ │4.6 Abdomen: ............................................................ │ │4.6.1 Aparatul digestiv şi organele interne: .............................. │ │4.6.2 Ficat: .............................................................. │ │4.6.3 Splinã: ............................................................. │ │4.6.4 Sistemul endocrin: .................................................. │ │4.7 Aparatul genito-urinar: ............................................. │ │ [Vezi pagina 4 - Diagrame] │ │4.8 Aparatul locomotor (dacã este necesar, se va utiliza metoda Neutral 0, │ │ la pag. 4): ......................................................... │ │4.8.1 Coloana vertebralã: ................................................. │ │4.8.2 Membrele superioare: ................................................ │ │4.8.3 Membrele inferioare: ................................................ │ │4.9 Adenopatii: ......................................................... │ │4.10 Examen neurologic │ │ Mişcãri (forţã şi tonus muscular)(*8): │ │ [] normale [] rigide [] lente [] deficitare │ │ Mers: │ │ [] normale [] dificil [] jenã în partea dreaptã [] jenã în partea │ │ stângã │ │ Reflexe: ............................................................ │ │4.11 Simptomatologie neurovegetativã sau simptome fizice determinate │ │ psihologic: ......................................................... │ │4.12 Diverse (alergii, etc): ............................................. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │5│Explorãri funcţionale şi alte investigaţii (dacã este necesar) ├─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 Explorarea funcţionalã respiratorie: ................................ │ │5.2 Funcţia cardiacã/ EKG de efort: ..................................... │ │5.3 Doppler arterial şi venos: .......................................... │ │5.4 Diagnosticare imagisticã (se va preciza data): ...................... │ │5.4.1 Examen radiologic efectuat în ziua respectivã: ...................... │ │5.4.2 Examene radiologice anterioare sau realizate în altã parte: ......... │ │5.4.3 Ecografie (abdominalã, etc.): ....................................... │ │5.4.4 RMN şi alte investigaţii: ........................................... │ │5.5 Examene de laborator: ............................................... │ │5.6 Alte examinãri: ..................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 6. Document suplimentar cuprinzând constatãrile ulterioare ale medicilor specialişti (a se completa doar daca acestea sunt relevante) 7. Diagnostic: (Codul ICD - se recomandã utilizarea lui) ┌──────────┬───────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┐ ├──────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤ ├──────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤ ├──────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤ ├──────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤ ├──────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤ ├──────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤ └──────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┘ Diagrame Nume şi prenume: .......... Datã: Testãri articulare Se vor indica doar aspectele patologice sau normale relevante ---------- NOTA CTCE Reprezentarea graficã a diagramelor se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 355 bis din 27 mai 2009, la pagina 308 (a se vedea imaginea asociatã).

┌─┐ │8│Sintezã ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Evoluţia patologiei: .................................................... │ │ Urmãri asupra stãrii de sãnãtate: ....................................... │ │ Deficit funcţional: ..................................................... │

│ În raport cu examenul precedent ( efectuat la data de ..................) │ │ [] Existã o ameliorare [] deteriorare [] stare staţionarã │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │9│Asiguratul rãmâne capabil sã desfãşoare în mod regulat urmãtoarele tipuri │ │ de activitate: ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] Muncã grea: .......................................................... │ │ [] Muncã semigrea: ...................................................... │ │ [] Muncã uşoarã: ........................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │10│Trebuie avute în vedere urmãtoarele restricţii: ├──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Sunt interzise │ │ [] Expunerea la umiditate [] Expunerea la frig │ │ [] Expunerea la cãldurã [] Expunerea la zgomot │ │ [] Expunerea la gaz, vapori, │ │ emanaţii │ │ [] Munca în schimburi [] Munca în schimb de noapte │ │ [] Aplecãri repetate, transportarea │ │ şi ridicarea de greutãţi │ │ [] Urcarea pe plan înclinat, pe scãri │ │ sau trepte [] Riscul de cãdere │ │10.2 Activitatea nu este posibilã decât │ │ [] în poziţie şezând [] Beneficiind de pauze │ │ suplimentare │ │ [] în interior (în afara celor obişnuite) │ │ numãrul şi durata acestor │ │ pauze ................... │ │ [] Alternând poziţiile de lucru [] Alternând mersul, statul în │ │ picioare şi poziţia şezând │ │ [] Excluzând constrângerile legate │ │ de timp │ │10.3 Existã o diminuare a capacitãţii de muncã datoritã faptului cã │ │ asiguratul nu poate utiliza integral funcţiile senzoriale, mâini etc. │ │ ...................................................................... │ │ este alergic la: ..................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │11│Întrebãri suplimentare ├──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │11.1 Asiguratul poate lucra în faţa unui monitor ? │ │ [] Da [] Nu │ │ În caz negativ, se va preciza motivul: ............................... │ │11.2 Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui terţ la locul │ │ de muncã)? │ │ [] Da [] Nu │ │11.3 Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui terţ la │ │ domiciliu)? │ │ [] Da [] Nu │ │ În caz negativ, se va preciza motivul: ............................... │ │11.4 Asiguratul poate desfãşura cu norma întreagã vechea sa activitate de │ │ [] Da [] Nu │ │ În caz negativ, precizaţi durata maximã a timpului lucrat (în ore sau │ │ procentual din durata normalã de lucru): ............................. │ │11.5 Este posibil sã desfãşoare o activitate adaptatã ? │ │ [] Da [] Nu │ │ În caz afirmativ, vã rugãm sã daţi câteva exemple │ │11.6 Se poate desfãşura o activitate cu normã întreagã adaptatã? │ │ [] Da [] Nu │ │ În caz negativ, precizaţi durata maximã de lucru (în ore sau procent │ │ din durata zilnicã normalã): .......................................... │ │11.7 În conformitate cu legislaţia statului de reşedinţã, pentru activitatea │ │ desfãşuratã la ultimul loc de muncã, invaliditatea este │ │ [] Totalã [] Parţialã │ │ Dacã este parţialã, vã rugãm sã precizaţi gradul acesteia: ............ │ │ (fãrã obiect în cazul Germaniei, Olandei şi Poloniei) │ │11.8 Gradul invaliditãţii, conform legislaţiei ţãrii de reşedinţã, pentru │ │ orice altã activitate care corespunde aptitudinilor asiguratului/ei: ...│ │ ........................................................................│ │ (fãrã obiect pentru Germania, Irlanda, Luxembourg şi Olanda) │ │11.9 Categoria de invaliditate conform legislaţiei din ţara de reşedinţã: │ │ ........................................................................│ │ (A nu se preciza decât dacã examenul medical a constituit condiţia │ │ prealabilã unei decizii în materie de incapacitate sau instrumentarea │ │ unei cereri de pensie de invaliditate) │ │ │

│ (fãrã obiect în cazul Germaniei şi al Olandei) │ │11.10 Restricţiile enumerate sunt │ │ [] permanente începând cu ...................... │ │ [] temporare şi nu sunt valabile decât de la .......... la ........ │ │11.11 Este posibilã o îmbunãtãţire a stãrii de sãnãtate? │ │ [] Da [] Nu [] fãrã rãspuns │ │ În caz afirmativ, a se indica mãsurile ce trebuie adoptate: ........... │ │11.12 Îmbunãtãţirea capacitãţii de muncã poate fi obţinutã printr-o │ │ readaptare medicalã? │ │ readaptare profesionalã? │ │ [] Da [] Nu [] Fãrã rãspuns │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │12│Va fi necesarã o reexaminare a asiguratului/ei? ├──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] Da [] Nu │ │ În caz afirmativ, vã rugãm sã precizaţi data: ........................... │ │ Ştampila 1.4.5 Data: ............................. │ │ 1.4.6 Semnãtura medicului: │ │ ................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ INSTRUCŢIUNI Formularul trebuie completat cu majuscule sau dactilografiat. Cuprinde 8 pagini; nici una dintre acestea nu poate fi suprimatã, chiar dacã nu conţine nici o informaţie relevantã. NOTE ______________ (*1) BE = Belgia; CZ = Republica Cehã; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia. (*2) Stradã, numãr, cod poştal, localitate, ţarã, numãr de telefon. (*3) Pentru cetãţenii spanioli, a se preciza cele douã nume. Pentru cetãţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fatã) în ordinea stãrii civile, aşa cum sunt specificate în cartea de identitate sau paşaport. (*4) Pentru districtele portugheze, a se preciza şi parohia şi autoritatea localã. (*5) Dacã formularul este destinat unei instituţii din Cehia, a se preciza numãrul ceh de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor cipriote, pentru cetãţenii ciprioţi, se va preciza numãrul cipriot de identificare, în cazul cetãţenilor strãini, numãrul Certificatului de înregistrare a Strãinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacã formularul este destinat unei instituţii daneze, a se preciza numãrul CPR; dacã formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza numãrul de identificare din registrul de evidenţã a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numãrul personal (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numãrul personal de identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numãrul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numãrul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numãrul de identitate; pentru cele din Ungaria, a se preciza numãrul TAJ; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetãţeni, a se preciza numãrul cardului de identitate iar, în cazul cetãţenilor strãini, numãrul maltez de securitate socialã; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numãrul personal de identificare (fodselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numãrul naţional de securitate socialã (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurãri pentru pensii, a se indica numãrul de asigurare (VSNR) iar pentru instituţiile din cadrul sistemului de securitate socialã al funcţionarilor publici, se va indica numãrul personal de identificare (PRS-Kenn- Nr); pentru instituţiile spaniole, în cazul cetãţenilor spanioli, a se indica numãrul care apare pe cardul naţional de identitate (D.N.I.) sau numãrul de identificare al strãinilor (N.I.E.), în cazul strãinilor, sau ambele numere, dacã existã, şi în situaţia în care cardul de identitate este expirat. În lipsa acestora, a se preciza "niciunul"; pentru instituţiile austriece, a se indica numãrul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numãrul de referinţã al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cãrora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate socialã; în cazul persoanelor care solicitã o pensie polonezã pentru prima oarã, se va introduce menţiunea PESEL şi se va indica numãrul NIP sau NKP (numãrul NKP - în cazul în care persoana în cauzã este supusã sistemului de asigurãri sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care acest numãr nu existã, se vor indica seria şi numãrul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi numãrul de înregistrare în cadrul sisetmului general de pensii pentru persoanele afiliate la regimul portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numãrul de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numãrul personal de identificare; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numãrul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). (*6) A se indica, pe cât posibil, toate profesiile desfãşurate de cãtre asigurat pe durata carierei sale, folosindu-se, dacã este cazul, documentele suplimentare. Aceastã informaţie este înscrisã conform declaraţiei persoanei interesate dacã este necesar a se insera fişe suplimentare. (*7) Fãrã obiect pentru Norvegia. (*8) Pentru scopul instituţiilor Poloneze a se completa punctul 1 de pe fişa suplimentarã nr. 4

┌──────────────────────────────┐ │ E 213 fişã suplimentarã 1 NL │ └──────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE OLANDEZE ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Întrebãri Rãspunsuri │ ├─────────────────────────────────────────┬──┬───┬─────────┬────────┬──────────┤ │Asiguratul poate │nu│rar│câteodatã│în mod │ fãrã │ │ │ │ │ │obişnuit│restricţii│ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │ 1. sã stea în şezut │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │ 2. sã stea în picioare │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │ 3. sã meargã │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │ 4. sã stea în genunchi/sã se târascã/ │ │ │ │ │ │ │ sã stea pe vine │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │ 5. sã lucreze în poziţie înclinatã │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │ 6. sã efectueze mişcãri scurte de │ │ │ │ │ │ │ flexiune/rotaţie │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │ 7. sã îşi foloseascã ceafa │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │ 8. sã îşi întindã membrele superioare │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │ 9. sã îşi ridice membrele superioare │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │10. sã se foloseascã de mâini/degete │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │11. sã ridice şi sã care greutãţi de │ │ │ │ │ │ │ maxim ..... kg │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │12. sã munceascã într-un mediu: │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │ expus la variaţii bruşte de │ │ │ │ │ │ │ temperaturã │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │ expus la un grad ridicat de umiditate│ │ │ │ │ │ │ (> 90 %) │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │ expus la un grad scãzut de umiditate │ │ │ │ │ │ │ (< 35 %) │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │ expus la modificãri bruşte de climã │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │13. sã suporte contactul cutanat masiv cu│ │ │ │ │ │ │ substanţe solide sau lichide │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │14. sã suporte vibraţiile │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │15. sã poarte un echipament de protecţie │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │16. sã suporte un ritm de lucru dinamic │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │17. sã suporte condiţii statice de lucru │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │18. sã gestioneze conflictele care decurg│ │ │ │ │ │ │ din exercitarea atribuţiilor sale │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │19. sã gestioneze conflictele, în general│ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │20. sã desfãşoare o activitate monotonã │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │21. sã desfãşoare o activitate repetitivã│ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │22. sã îşi asume responsabilitãţi │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │23. sã lucreze singur │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──┼───┼─────────┼────────┼──────────┤ │24. sã lucreze în echipã │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴──┴───┴─────────┴────────┴──────────┘

┌──────────────────────────────┐ │ E 213 fişã suplimentarã 2 UK │ └──────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUŢIILOR DIN MAREA BRITANIE A. A se completa în toate cazurile 1. Numele şi adresa medicului persoanei menţionate la punctul 1.2 ..................................................................... ..................................................................... B. A se completa numai dacã existã o problemã de naturã mentalã 2. Bifaţii una dintre cãsuţele de mai jos dacã subiectul suferã de una din maladiile menţionate sau dacã are un handicap: [] boalã mentalã (dacã da, vã rugãm precizaţi) ........................... [] tulburãri majore de personalitate [] dificultate majorã de învãţare [] etilism şi alte toxicomanii [] tulburare cerebralã funcţionalã secundarã la o patologie organicã sau un traumatism cranian Dacã unul dintre aceste cazuri menţionate a fost însemnat, vã rugãm completaţi întrebãrile 3 - 7 3. În cursul ultimelor 6 luni, au fost observate, la un moment dat, aspecte sugestive de paranoia, stãri de delir, halucinaţii sau alte semne/comportamente psihotice? [] Da [] Nu 4. I se administreazã neuroleptice şi /sau antidepresive orale sau perfuzabile (tratament de lungã duratã) ? [] Da [] Nu 5. Are nevoie de îngrijire permanentã sau de supraveghere constantã din cauza celor constatate la punctul 2? [] Da [] Nu Dacã da, se aflã în îngrijire în mediul sãu familial sau într-un mediu protejat? [] Mediu familial [] Mediu protejat 6. Frecventeazã, pentru cel puţin o datã pe sãptãmânã, un centru de zi (în care îngrijirile sunt acordate în permanenţã de cãtre un personal calificat) ? [] Da [] Nu 7. Numele şi adresa psihiatrului: ....................................... 8. Adãugaţi orice comentarii care pot contribui la determinarea severitãţii problemei mentale, chiar dacã niciuna dintre cãsuţele de la punctul 2 nu a fost însemnatã. ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................

┌────────────────────────────┐ │E 213 fişã suplimentarã 3 NO│ └────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUŢIILOR DIN NORVEGIA 1. Dacã existã alte cauze decât îmbolnãvirea pentru incapacitatea de muncã, a se preciza o scurtã descriere şi gradul de contribuţie al acestora. .......................................................................... 2. În timpul perioadei precedente invaliditãţii prezente, a fost pacientul ocupat parţial cu activitãţi domestice şi parţial a fost angajat sau lucrãtor independent? [] Da [] Nu 3. Datoritã bolii şi ca o nevoie permanentã, are pacientul cheltuieli suplimentare pentru transport, dietã, etc. cheltuieli care nu sunt acoperite în întregime sau în parte acoperite de cãtre sistemul de securitate socialã? [] Da [] Nu Dacã 'Da' a se preciza tipurile şi nivelul cheltuielilor suplimentare: .........................................................................

┌────────────────────────────┐ │E 213 fişã suplimentarã 4 PL│ └────────────────────────────┘

INFORMAŢII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUŢIILOR DIN POLONIA 1. Informaţii referitoare la punctul 4.10 'Examen neurologic' Tonus muscular [] normal [] ridicat [] scãzut Putere muscularã [] normalã [] scãzutã (adynamia) Distanţa de mişcare: .................................................... 2. Funcţionarea deficitarã a organului a fost cauzatã de: [] accident de muncã [] accident pe drumul dinspre locul de muncã [] accident produs în anumite condiţii [] accident în timpul serviciului? data accidentului ........... [] boalã profesionalã? data instalãrii bolii profesionale .................................. [] alte circumstanţe (vã rugãm detaliaţi)? ........................................................................ ........................................................................ 3.1 Are nevoie persoana examinatã de asistenţã permanentã sau pe termen lung? [] Nu [] Da, în scopul: [] mobilitãţii în locuinţã [] hrãnirii proprii [] menţinerii igienei personale [] îndeplinirii funcţiilor corporale [] îndeplinirii activitãţilor zilnice în afara locuinţei 3.2 Este condiţia mentalã a persoanei examinate un motiv pentru asistenţã permanentã sau pe termen lung? [] Nu [] Da, pentru cã: .................................................... 4. A se completa numai dacã existã o problemã de naturã mentalã 4.1 Însemnaţi în una dintre cãsuţele de mai jos dacã subiectul este purtãtorul uneia dintre bolile urmãtoare sau dacã are un handicap: [] boalã mentalã (dacã da, vã rugãm precizaţi) ........................ [] tulburãri majore de personalitate [] dificultate majorã de învãţare [] etilism şi alte toxicomanii [] tulburare cerebralã funcţionalã secundarã la o patologie organicã sau un traumatism cranian Dacã unul dintre cazurile menţionate la rubrica 4.1 a fost însemnat, vã rugãm completaţi întrebãrile 4.2 şi 4.6

┌───────────────────────────────────────┐ │E 213 fişã suplimentarã 4 PL continuare│ └───────────────────────────────────────┘ 4.2 În cursul ultimelor 6 luni, au fost observate, la un moment dat, aspecte sugestive de paranoia, stãri de delir, halucinaţii sau alte semne/comportamente dovadã a psihozei? [] Da [] Nu 4.3 I se administreazã neuroleptice şi /sau antidepresive orale sau perfuzabile (tratament de lungã duratã)? [] Da [] Nu 4.4 Are nevoie de îngrijire permanentã sau de supraveghere constantã din cauza celor constatate la punctul 4.1? [] Da [] Nu Dacã da, se aflã în îngrijire în mediul sãu familial sau într-un mediu protejat? [] Mediu familial [] Mediu protejat 4.5 Frecventeazã, pentru cel puţin o datã pe sãptãmânã, un centru de zi (în care îngrijirile sunt acordate în permanenţã de cãtre un personal calificat)? [] Da [] Nu 4.6 Numele şi adresa psihiatrului: ....................................................................... ....................................................................... 4.7 Adãugaţi orice comentarii care pot contribui la determinarea severitãţii problemei mentale, chiar dacã niciuna dintre cãsuţele de la punctul 4.1 nu a fost însemnatã: ....................................................................... .......................................................................

┌────────────────────────────┐ │E 213 fişã suplimentarã 5 HU│ └────────────────────────────┘

INFORMAŢII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUŢIILOR DIN UNGARIA 1 Are persoana nevoie de îngrijire permanentã sau de supraveghere constantã? [] Da [] Nu Dacã da, se aflã în îngrijire în mediul sãu familial sau într-un mediu protejat? [] Mediu familial [] Mediu protejat 2 La ce activitãţi are persoana nevoie de ajutor? ......................................................................... ......................................................................... 3 Îi este necesarã persoanei folosirea oricãrui tip de echipament terapeutic? [] Da [] Nu Dacã da, care echipamente? ......................................................................... ......................................................................... Partea a-V-a - Anexa 15

COMISIA ADMINISTRATIVÃ ┌─────┐ ┌────┐ PENTRU SECURITATEA SOCIALÃ │E 215│ │ │ └─────┘ └────┘(*1) A LUCRÃTORILOR MIGRANŢI A se vedea Instrucţiunile RAPORT ADMINISTRATIV CU PRIVIRE LA SITUAŢIA PENSIONARULUI Regulamentul (CEE) nr. 574/72: articolele 40 şi 51

┌─┐ │1│Instituţia cãreia îi este adresat formularul ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire: ............................................................. │ │ ....................................................................... │ │1.2 Adresa(*2): ........................................................... │ │ ....................................................................... │ │ ....................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │2│Titularul dreptului de pensie ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume de familie(*3): .................................................. │ │2.2 Nume la naştere(*3): .................................................. │ │2.3 Prenume(*4): .......................................................... │ │2.4 Nume purtat(e) anterior(*5):........................................... │ │2.5 Sex(*6):............................................................... │ │2.6 Numele şi prenumele tatãlui(*7):....................................... │ │2.7 Numele şi prenumele mamei la naştere(7): .............................. │ │2.8 Starea civilã │ │ []celibatar(ã) []divorţat(ã) []separat(ã) de soţ/ţie │ │ începând cu data de: ..... începând cu data de:..... │ │ []cãsãtorit(ã) []recãsãtorit(ã)(*8) []vãduv(ã) │ │ │ │ începând cu începând cu începând cu │ │ data de ........ data de ............ data de ................. │ │ [] care convieţuieşte cu o altã persoanã │ │ începând cu data de ..............(*9)(*10) │ │2.9 Nr. de identificare la instituţia de instrumentare(*11): .............. │ │2.10 Nr. de identificare la instituţia în cauzã(*11): ..................... │ │2.11 Categoria de pensie .................................................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3 Cetãţenie(*12) .......................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │4│Date cu privire la naştere ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Data naşterii(*14)(*15): │ │ ........................................................................ │ │4.2 Locul naşterii(*16): │ │ ........................................................................ │ │4.3 Provincia, judeţul, regiunea(*17): ..................................... │

│4.4 Ţara(*18): ............................................................. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │5│Adresa(*2)(*19) ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ .......................................................................... │ │ .......................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │6│Soţ/partener de convieţuire(9) ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Nume(*3):.............................................................. │ │6.2 Prenume(*4):........................................................... │ │ Nume purtat(e)) anterior(*5):.......................................... │ │6.3 Data naşterii(*15): ................................................... │ │ Locul naşterii(*16): .................................................. │ │6.4 Adresa(*2)(*20): ...................................................... │ │ ....................................................................... │ │6.5 Data cãsãtoriei/ începerii convieţuirii: .............................. │ │6.6 Soţul/partenerul │ │ [] desfãşoarã │ │ [] nu desfãşoarã o activitate profesionalã sau comercialã │ │6.7 În caz afirmativ, a se preciza cuantumul veniturilor realizate: │ │ [] sãptãmânal(*21):....... │lunar(*22): ...... │anual(*23) ......... │ │6.8 Soţul/partenerul │ │ [] primeşte │ │ [] nu primeşte o pensie │ │ În cadrul sistemului │ │ [] salariaţilor │ │ [] lucrãtorilor independenţi │ │ [] funcţionarilor publici │ │ În caz afirmativ, a se preciza: │ │6.9 Categoria de pensie: ................................................. │ │6.10 Numãrul pensiei(13): ................................................ │ │6.11 Instituţia responsabilã pentru plata pensiei: ....................... │ │6.12 Cuantum: [] lunar [] trimestrial [] anual ........ │ │6.13 Soţul/partenerul(*24) [] primeşte nu primeşte o altã prestaţie de │ │ [] şomaj [] boalã [] Invaliditate │ │ [] altã categorie │ │6.14 Data de la care se plãteşte prestaţia ............................... │ │6.15 Cuantum [] lunar [] trimestrial [] anual: ....... │ │6.16 Alte resurse cunoscute: │ │ Categoria:........................................................... │ │ Cuantum(*25) ........................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │7│Copii(*26) ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Nume(*3) Prenume Data naşterii(*15) Legãtura de rudenie │ │1. .......... ........... .................. .................... │ │ .......... ........... .................. .................... │ │2. .......... ........... .................. .................... │ │ .......... ........... .................. .................... │ │3. .......... ........... .................. .................... │ │ .......... ........... .................. .................... │ │4. .......... ........... .................. .................... │ │ │ │7.2 Adresa(*2)(*27): ...................................................... │ │ ........................................................................ │ │7.3 Observaţii(*28)(*29): ................................................. │ │........................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │8│Ascendenţi şi alţi membri ai gospodãriei(*30) ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Nume(*3) Prenume Data naşterii(*15) Legãtura de rudenie │ │ .......... .............. .................. ................... │ │ .......... .............. .................. ................... │ │ .......... .............. .................. ................... │ │ .......... .............. .................. ................... │ │ .......... .............. .................. ................... │ │8.2 Adresa(*27): .......................................................... │ │ ....................................................................... │ │8.3 Observaţii: ........................................................... │ │ ....................................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │9│Prestaţii

├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Pensionarul a solicitat acordarea şi/sau beneficiazã │ │ urmãtoarelor prestaţii de urmãtoarele │ │ prestaţii │ │9.2 Continuarea plãţii [] [] │ │ salariului în caz │ │ de boalã │ │9.3 Prestaţii în bani [] [] │ │ pentru incapacitate │ │ de muncã în cadrul │ │ asigurãrii de boalã │ │9.4 Prestaţii pentru [] [] │ │ recuperarea capacitãţii │ │ de muncã │ │9.5 Pensie de invaliditate(*31) [] [] │ │9.6 Pensie de bãtrâneţe(*31) [] [] │ │9.7 Pensie de urmaş(*31) │ │9.8 Pensie în caz de accidente [] [] │ │ de muncã sau boli │ │ profesionale │ │9.9 Prestaţii de şomaj [] [] │ │9.10 Pensii ocupaţionale │ │ (de la un fost │ │ angajator)(*31a) [] [] │ │9.11 Instituţiile responsabile │ │ pentru plata prestaţiilor │ │ menţionate la punctele │ │ de la 9.3 la 9.10 │ │9.12 [ denumire, adresã(*2)] │ │ 9.... ............................................................... │ │ 9.... ............................................................... │ │ 9.... ........... │ │Informaţii suplimentare cu privire la prestaţiile menţionate la punctele │ │de la 9.3 la 9.10 │ │ │ │ ┌───────────────────┬─────────┬───────────────┬───────────────────────────┐ │ │ │ │Numãr de │Perioada sau │Cuantum │ │ │ │ │referinţã│data acordãrii │ │ │ │ ├───────────────────┼─────────┼───────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │[] sãptãmânal │ │ │ │9 ........ │........ │............. │[] lunar │ │ │ │ │ │ │[] anual │ │ │ │ │ │ │................... │ │ │ │ │ │ │[] sãptãmânal │ │ │ │9 ........ │........ │............. │[] lunar │ │ │ │ │ │ │[] anual │ │ │ │ │ │ │................... │ │ │ │ │ │ │[] sãptãmânal │ │ │ │9 ........ │........ │............. │[] lunar │ │ │ │ │ │ │[] anual │ │ │ │ │ │ │.................... │ │ │ │ │ │ │[] sãptãmânal │ │ │ │9 ....... │........ │............. │[] lunar │ │ │ │ │ │ │[] anual │ │ │ │ │ │ │.................... │ │ │ └───────────────────┴─────────┴───────────────┴───────────────────────────┘ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │10│Activitãţi desfãşurate, dacã este cazul ├──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Titularul pensiei │ │ [] nu desfãşoarã nici o activitate │ │ [] desfãşoarã o activitate salarialã [] intenţioneazã sã desfãşoare o │ │ activitate salarialã(*32) │ │ [] desfãşoarã o activitate [] intenţioneazã sã desfãşoare o │ │ independentã activitate independentã(*32) │ │ Natura activitãţii: ................................................... │ │10.2 Data începerii activitãţii curente: ................................... │ │10.3 Numãrul orelor de lucru ............. pe sãptãmânã: ................... │ │10.4 Câştigul: [] zilnic [] sãptãmânal [] lunar ........... │ │10.5 Venitul [] zilnic [] sãptãmânal [] lunar ........... │ │ al unui lucrãtor valid angajat într-o activitate similarã │ │ cu program normal de lucru: │ │ de ........... ore pe: │ │ [] zi [] sãptãmânã [] lunã ........... │ │10.6 Perioada în care a fost realizat venitul menţionat la punctul 10.4: ....│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │11 Data decesului pensionarului: ........................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │12. Observaţii, dacã este cazul: ........................................... │ │ ........................................................................ │ │ ........................................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │13│Instituţia care a redactat raportul ├──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │13.1 Denumire: ............................................................. │ │ ....................................................................... │ │13.2 Adresa(*2): ........................................................... │ │ ....................................................................... │ │13.3 Ştampila 13.4 Data: ................................... │ │ 13.5 Semnãtura: │ │ ......................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ INSTRUCŢIUNI Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 7 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimatã, chiar dacã nu conţine informaţii relevante. NOTE (*1) Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completeazã formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehã; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU=Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI=Slovenia; SK=Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; RU = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia. (*2) Strada numãrul, codul poştal, oraş, ţarã, numãr de telefon (*3) - Numele de familie conţine numele uzual sau numele dobândit prin cãsãtorie. - Numele la naştere trebuie sã fie întotdeauna specificat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie actual, a se face menţiunea "IDEM". - Expresiile «zis....» sau «alias.....» şi eventualele prefixe la numele de familie trebuie sã fie completate integral şi în ordinea în care apar în certificatul de naştere. - Dacã formularul este completat de o instituţie olandezã, în cazul în care asiguratul sau solicitantul îndreptãţit este o femeie cãsãtoritã sau care a mai fost cãsãtoritã anterior, la rubrica nume curent" se va preciza numele soţului actual sau al ultimului soţ iar la rubrica "nume la naştere" se va introduce numele de fatã. - Pentru cetãţenii spanioli, a se preciza cele douã nume la naştere. - Pentru cetãţenii portughezi, a se indica toate numele (nume, prenume, numele de fatã) aşa cum sunt înscrise în cartea de identitate sau în paşaport. (*4) A se indica toate prenumele, în ordinea în care apar în certificatul de naştere. (*5) Numele anterioare se vor indica, mai ales în caz de adopţie sau de utilizare a pseudonimelor intrate în uzul curent; expresiile «zis....» sau «alias ....», vor fi precizate integral şi în ordinea în care sunt înscrise în certificatul de naştere. (*6) M = masculin; F = feminin. (*7) Informaţii necesare în cazul lucrãtorilor cu cetãţenie spaniolã sau al cetãţenilor francezi nãscuţi în afara teritoriului metropolitan francez sau când formularul este transmis instituţiilor maghiare. (*8) Se va completa, în mãsura în care este posibil, pentru instituţiile belgiene, germane, franceze, maghiare, italiene, luxemburgheze, olandeze, malteze, poloneze, slovace, austriece şi portugheze. Dacã instituţia care instrumenteazã dosarul nu dispune de aceste informaţii, instituţia competentã se va adresa direct persoanei interesate. (*9) Pentru instituţiile belgiene, daneze, ungare, olandeze, finlandeze, islandeze şi norvegiene. (*10) Aceastã informaţie se bazeazã pe declaraţia persoanei interesate. (*11) Dacã formularul este destinat unei instituţii din Cehia, a se preciza numãrul ceh de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor cipriote, pentru cetãţenii ciprioţi, se va preciza numãrul cipriot de identificare, în cazul cetãţenilor strãini, numãrul Certificatului de înregistrare a Strãinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacã formularul este destinat unei instituţii daneze, a se preciza numãrul CPR; dacã formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza numãrul de identificare din registrul de evidenţã a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numãrul personal (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numãrul personal de identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numãrul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numãrul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numãrul de identitate; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetãţeni, a se preciza numãrul cardului de identitate iar, în cazul cetãţenilor strãini, numãrul maltez de securitate socialã; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numãrul personal de identificare (fodselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numãrul naţional de securitate socialã (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurãri pentru pensii, a se indica numãrul de asigurare (VSNR) iar pentru instituţiile din cadrul sistemului de securitate socialã al funcţionarilor civili, se va indica numãrul personal de identificare (PRS-Kehn-

Nr); pentru instituţiile austriece, a se indica numãrul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numãrul de referinţã al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cãrora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate socialã; în cazul persoanelor care solicitã o pensie polonezã pentru prima oarã, se va introduce menţiunea PESEL şi se va indica numãrul NIP sau NKP (numãrul NKP - în cazul în care persoana în cauzã este asiguratã în sistemul de asigurãri sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care acest numãr nu existã, se vor indica seria şi numãrul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi numãrul de înregistrare în cadrul sistemului general de pensii pentru persoanele asigurate în sistemul portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numãrul naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numãrul de referinţã al dosarului, în cazul în care este cunoscut; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numãrul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). Numãrul TAJ sau numãrul personal de identificare se solicitã în cazul în care formularul urmeazã a fi transmis instituţiilor ungare. (*12) Dacã este cazul, indicaţi data dobândirii cetãţeniei. În cazul instituţiilor spaniole, pentru proprii cetãţeni, se va preciza numãrul înscris în cardul naţional de identitate (Documento Nacional de Identidad - DNI) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) (Numãrul de Identificare al cetãţenilor strãini), în cazul cetãţenilor strãini, pentru ambele cazuri dacã acesta existã, inclusiv în situaţia în care cardul de identitate nu mai este valabil. Dacã nici unul dintre aceste documente nu existã, a se face precizarea "niciunul"; pentru cetãţenii sloveni, a se menţiona numãrul personal de identificare EMSO. (*13) Eliminat. (*14) Ziua şi luna sunt exprimate fiecare prin douã cifre, anul prin patru cifre (exemplu: 1 august 1921 = 01.08.1921). (*15) În cazul în care formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se indica, dacã este posibil, numãrul din registrul finlandez de evidenţã a populaţiei (numãrul de identitate). (*16) Pentru oraşele franceze care cuprind mai multe arondismente, a se indica numãrul arondismentului (de exemplu: Paris 14). Pentru districtele portugheze, a se indica şi parohia şi autoritatea localã. (*17) Informaţii obligatorii pentru asiguraţii cu cetãţenie spaniolã, francezã sau italianã. La aceastã rubricã, a se menţiona, în funcţie de ţarã, regiunea sau districtului în care s-a produs naşterea (spre exemplu în cazul Franţei, în cazul în care localitatea (comuna) natalã este Lille, se va preciza departamentul de naştere - Nord, urmat de codul regiunii urmând dacã asiguratul îl cunoaşte, în cazul de faţã "59". Informaţia completã introdusã va fi, prin urmare, sub forma "Nord 59"). Pentru persoanele nãscute în Spania, a se preciza doar provincia. (*18) Sigla statului de naştere al asiguratului, conform standardului ISO - cod 3166-1. (*19) Dacã formularul este adresat unei instituţii daneze, finlandeze, islandeze sau norvegiene, se va indica ultima adresã a solicitantului din statul respectiv, în rubrica de mai jos: Adresa(*2): ..................................... (*20) Se va completa dacã formularul este transmis instituţiilor daneze, islandeze şi norvegiene. (*21) Se va completa dacã formularul este transmis instituţiilor irlandeze, engleze sau austriece. (*22) Se va completa dacã formularul este transmis instituţiilor în cazul formularelor destinate instituţiilor belgiene sau poloneze. (*23) Se va completa dacã formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, islandeze sau norvegiene. (*24) Nu se aplicã instituţiilor luxemburgheze. (*25) Se va completa pentru instituţiile belgiene, germane, italiene, austriece, poloneze sau portugheze (cuantum lunar), franceze (cuantum trimestrial), daneze, spaniole, olandeze, islandeze sau norvegiene (cuantum anual). (*26) Pentru instituţiile norvegiene, se va completa şi E 215/fişã suplimentarã 1. Pentru cetãţenii sloveni, a se menţiona numãrul personal de identificare EMSO. (*27) Se va indica adresa comunã, iar dacã unul dintre copii sau ascendenţi locuieşte la o altã adresã, aceasta va fi indicatã în rubrica de mai jos: Nume şi prenume: ...................... Adresa(*2): ................................... (*28) A se specifica: copilul este cãsãtorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. (*29) Pentru instituţiile ungare, poloneze, slovace, spaniole şi norvegiene, se va indica dacã este vorba despre un copil invalid care beneficiazã de o pensie de invaliditate în nume propriu. (*30) Se va completa dacã formularul este transmis instituţiilor belgiene, germane, franceze sau austriece. (*31) Pentru instituţiile din Liechtenstein, se va indica, de asemenea, dacã persoana în cauzã a solicitat sau beneficiazã de o pensie sub forma unei compensaţii bãneşti. (*31^a) A se furniza informaţii la rubrica 9.12, numai pentru instituţiile malteze. Sunt necesare detalii privind toate pensiile ocupaţionale plãtite, ce urmeazã a fi plãtite sau solicitate. Cuantumul pensiei precizat este cel de la acordarea iniţialã. (*32) Pentru instituţiile spaniole, se va indica şi dacã acestã activitate presupune obligativitatea asigurãrii de pensie.

┌─────────────────────────────┐ │E 215 fişã suplimentarã 1 NO │ └─────────────────────────────┘ INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE NORVEGIENE

┌─┐ │1│ Copii ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume:.......... Prenume: .................. Data naşterii: .... │ │ Venituri anuale (de orice naturã): ........ │ │1.2 Nume: ........ Prenume: ................... Data naşterii: .... │ │ Venituri anuale (de orice naturã): ........ │ │1.3 Nume: ........ Prenume: ................... Data naşterii: .... │ │ Venituri anuale (de orice naturã): ........ │ │1.4 Nume: ........ Prenume: ................... Data naşterii: .... │ │ Venituri anuale (de orice naturã): ........ │ │1.5 Nume: ........ Prenume: ................... Data naşterii: .... │ │ Venituri anuale (de orice naturã) ......... │ │1.6 Nume:.......... Prenume: .................. Data naşterii: .... │ │ Venituri anuale (de orice naturã) ......... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │2│Copilul (copiii) locuieşte (locuiesc) împreunã cu ambii pãrinţi ? ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] da [] nu │ │ În caz negativ, a se preciza care dintre copii locuieşte (locuiesc) │ │ împreunã cu pãrinţii: │ │ ........................................................................ │ │ ........................................................................ │ │ ........................................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │3│ În cazul în care pãrinţii nu sunt cãsãtoriţi iar copilul (copiii) │ │ locuieşte (locuiesc) împreunã cu ambii pãrinţi, a se furniza informaţii │ │ cu privire la celãlalt pãrinte: ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume: .................................................................. │ │ Data naşterii: ......................................................... │ │ Venituri anuale (de orice naturã. A se preciza):........................ │ │ ........................................................................ │ │ Numele copilului (copiilor), în cazul în care nu toţi copii se aflã în │ │ aceeaşi sitiuaţie: ..................................................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ │4│Partenerul de convieţuire: ├─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Pensionarul a fost cãsãtorit anterior cu partenerul de convieţuire? │ │ [] da [] nu │ │4.2 Pensionarul are sau a avut copii cu partenerul de convieţuire? │ │ [] da [] nu │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ PARTEA a VI-a "INSTRUCŢIUNI REFERITOARE LA EXPORTUL ÎN STRÃINÃTATE AL PENSIILOR ŞI ALTOR DREPTURI DE ASIGURÃRI SOCIALE ÎN APLICAREA REGULAMENTULUI 1408/71, A REGULAMENTULUI 574/72, A ACORDURILOR ŞI CONVENŢIILOR BILATERALE DE SECURITATE/ASIGURÃRI SOCIALE LA CARE ROMÂNIA ESTE PARTE ŞI A LEGII 19/2000" ART. 1 Renunţarea la clauzele de reşedinţã (şedere obişnuitã) în cazul beneficiarilor stabiliţi pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European sau pe teritoriul statelor cu care România aplicã acorduri sau convenţii bilaterale de securitate sau de asigurãri sociale În aplicarea prevederilor articolului 10 al Regulamentului 1408/71, a dispoziţiilor acordurilor şi convenţiilor bilaterale de securitate sau de asigurãri sociale la care România este parte şi care prevãd exportul prestaţiilor, persoana care are dreptul la prestaţii de invaliditate, de bãtrâneţe sau de urmaş şi la ajutoare de deces, dobândite potrivit legislaţiei române, va beneficia de aceste prestaţii chiar dacã reşedinţa sa (locul de şedere obişnuitã) este stabilitã pe teritoriul altui stat membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European sau pe teritoriul unui stat cu care România aplicã instrumente juridice bilaterale. ART. 2 Renunţarea la clauzele de domiciliu în cazul beneficiarilor domiciliaţi în strãinãtate În aplicarea prevederilor articolului 90 alineatul (9) al Legii nr.19/2000, persoana care are dreptul la pensie sau la alte drepturi bãneşti care se stabilesc şi se plãtesc de cãtre casele teritoriale de pensii, care nu are domiciliul în Romania, poate opta pentru transferul în strãinãtate al acestor drepturi. ART. 3 Definiţii Termenii care sunt folosiţi în continuare în prezentele Instrucţiuni au urmãtoarea semnificaţie:

a. "beneficiar nerezident" desemneazã beneficiarul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, având locul de şedere obişnuitã (definit în legislaţia românã în vigoare drept domiciliu sau reşedinţã) pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European sau pe teritoriul unui stat cu care România aplicã acorduri sau convenţii bilaterale de securitate sau de asigurãri sociale care prevãd exportul prestaţiilor, respectiv domiciliul pe teritoriul unui stat care nu este membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European şi cu care România nu aplicã acorduri sau convenţii bilaterale de securitate sau de asigurãri sociale care prevãd exportul prestaţiilor; b. "beneficiarul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale" prevãzut la litera a. desemneazã orice persoanã care beneficiazã de drepturi de pensie şi de alte drepturi bãneşti care se stabilesc şi se plãtesc de cãtre casele teritoriale de pensii, indiferent de instrumentele juridice în baza cãrora i s-au acordat prestaţiile respective, inclusiv în aplicarea convenţiilor bilaterale de reciprocitate bazate pe principiul teritorialitãţii. ART. 4 Cheltuieli aferente plãţii prestaţiilor Cheltuielile generate de transferul în strãinãtate al pensiilor şi al altor drepturi de asigurãri sociale şi indemnizaţii prevãzute de legi speciale acordate în cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale se suportã de cãtre beneficiari, prin diminuarea sumelor ce fac obiectul transferului, cu excepţia situaţiilor în care prevederile instrumentelor juridice cu caracter internaţional la care România este parte dispun altfel. ART. 5 Confirmarea detaliilor bancare şi a adresei de reşedinţã, respectiv de domiciliu (1). În vederea achitãrii, prin transfer bancar, a prestaţiilor menţionate la articolele 1 şi 2 din cadrul prezentelor Instrucţiuni, casele teritoriale de pensii vor utiliza informaţiile bancare confirmate de beneficiarii sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, dupã cum urmeazã: a. În cazul beneficiarilor stabiliţi pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European sau pe teritoriul statelor cu care România aplicã sau a aplicat acorduri sau convenţii bilaterale de securitate sau de asigurãri sociale: în cadrul formularelor de legãturã transmise de instituţiile de asigurãri sociale de pe teritoriul statului de reşedinţã (locul de şedere obişnuitã); b. În cazul beneficiarilor domiciliaţi pe teritoriul statelor care nu sunt membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi cu care România nu aplicã, respectiv nu a aplicat acorduri sau convenţii bilaterale de securitate/asigurãri sociale: prin transmiterea la sediul casei teritoriale de pensii, a declaraţiei de transfer în strãinãtate al drepturilor cuvenite beneficiarilor sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, care constituie dovada în baza cãreia plata drepturilor bãneşti se face în strãinãtate, ca urmare a opţiunii titularului. Modelul acesteia este prevãzut în anexa 1. (2). Declaraţia de transfer în strãinãtate al drepturilor cuvenite beneficiarilor sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale se transmite la sediul casei teritoriale de pensii personal de cãtre titularul drepturilor sau se depune prin mandatar desemnat cu procurã specialã în acest sens, emisã conform legii, însoţitã de un document care confirmã detaliile bancare şi de o copie a actului de identitate al titularului care atestã domiciliul sãu actual. Transmiterea declaraţiei de transfer în strãinãtate al drepturilor cuvenite şi a documentelor care o însoţesc se poate face prin poştã, la sediul casei teritoriale de pensii sau prin e-mail, scanate, transmise la adresa electronicã oficialã a casei teritoriale de pensii, postate de instituţia menţionatã pe site-ul acesteia. (3). Declaraţia menţionatã la alineatul (1) litera b. poate fi utilizatã şi de cãtre beneficiarii sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale stabiliţi pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European sau pe teritoriul statelor cu care România aplicã sau a aplicat acorduri sau convenţii bilaterale de securitate/asigurãri sociale, în acest caz documentul care confirmã detaliile bancare fiind însoţit de un act care atestã locul de şedere obişnuitã. (4). În cazul beneficiarilor nerezidenţi, stabiliţi pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene sau ale Spaţiului Economic European care nu şi-au exprimat opţiunea cu privire la valuta în care doresc sã primeascã drepturile ce li se cuvin din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, plãţile vor fi efectuate în Euro, cu excepţia beneficiarilor stabiliţi pe teritoriul Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, în cazul cãrora plãţile vor fi efectuate în GBP. (5). În cazul beneficiarilor nerezidenţi, stabiliţi pe teritoriul statelor care nu sunt membre ale Uniunii Europene sau ale Spaţiului Economic European, cu care România aplicã sau a aplicat acorduri sau convenţii bilaterale de securitate sau de asigurãri sociale, respectiv cu care România nu aplicã niciun instrument juridic bilateral în domeniul propriu de responsabilitate, care nu şi-au exprimat opţiunea cu privire la valuta în care doresc sã primeascã drepturile ce li se cuvin din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, plãţile vor fi efectuate în USD. ART. 6 Utilizarea certificatului de viaţã ca instrument de verificare administrativã (1). Pentru a se evita efectuarea unor plãţi necuvenite sau cãtre beneficiari nerezidenţi a cãror situaţie s-a modificat, cu efecte asupra obligaţiei casei teritoriale de pensii competente, de a achita drepturile de pensie şi/sau alte drepturi care se stabilesc şi se plãtesc de cãtre casele teritoriale de pensii, se va utiliza certificatul de viaţã ca şi instrument de verificare administrativã. (2). Se aprobã modelul unic de certificat de viaţã, care constituie dovada pe baza cãreia se continuã plata drepturilor cuvenite beneficiarilor nerezidenţi ai sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, prevãzut în anexa 2. (3). Certificatul de viaţã va fi transmis beneficiarilor nerezidenţi în versiune bilingvã, utilizându-se, alãturi de limba românã, o limbã de circulaţie internaţionalã. (4). Certificatul de viaţã va fi emis în dublu exemplar, din care unul va rãmâne la casa teritorialã de pensii competentã, însoţit de dovada comunicãrii (confirmare de primire sau recomandatã).

ART. 7 Confirmarea existenţei noilor beneficiari nerezidenţi (1). În cazul noilor beneficiari nerezidenţi, dacã între data depunerii cererii de pensionare şi data primei plãţi a pensiei stabilite prin decizia de pensionare s-au scurs mai mult de 180 de zile calendaristice, casa teritorialã de pensii competentã va transmite, împreunã cu decizia de pensionare, un exemplar al certificatului de viaţã, urmând ca prima platã a drepturilor de pensie sã se efectueze, în acest caz, dupã primirea exemplarului completat al certificatului, semnat şi ştampilat, care atestã faptul cã beneficiarul este în viaţã. (2). În situaţia în care beneficiarii nerezidenţi au transmis, prin modalitãţile prevãzute la articolul 5, detaliile bancare actuale, în perioada menţionatã la alineatul (1), obligaţia confirmãrii existenţei noilor beneficiari nerezidenţi prin transmiterea unui certificat de viaţã se stinge. ART. 8 Confirmarea existenţei beneficiarilor nerezidenţi aflaţi în platã (1). Pentru a beneficia de drepturile cuvenite din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, beneficiarul nerezident aflat în platã are obligaţia de a transmite anual, pânã cel târziu la data de 31 decembrie a fiecãrui an, un certificat de viaţã. (2). În vederea prezentãrii certificatului de viaţã menţionat la alineatul (1), casa teritorialã de pensii competentã transmite beneficiarului nerezident, la adresa sa de reşedinţã, respectiv domiciliu, dupã caz, în luna octombrie a fiecãrui an, un exemplar al certificatului de viaţã completat în Partea A, indicând data limitã de transmitere a certificatului de viaţã de cãtre beneficiar. (3). Beneficiarul nerezident are obligaţia de a completa Partea B a certificatului de viaţã, în faţa unei autoritãţi legale de pe teritoriul statului de reşedinţã, respectiv de domiciliu, dupã caz. (4). La solicitarea beneficiarului nerezident, autoritatea legalã menţionatã la alineatul (3) certificã faptul cã Partea B a certificatului de viaţã a fost semnatã personal de titularul drepturilor, completând, în acest sens, Partea C a certificatului. (5). În situaţia în care beneficiarul nerezident nu prezintã sau nu transmite certificatul de viaţã menţionat la alineatele (1) - (4), în termenul stipulat la alineatul (1), casa teritorialã de pensii competentã suspendã drepturile cuvenite titularului, începând cu luna februarie a anului în curs. (6). Dacã beneficiarul nerezident transmite certificatul de viaţã menţionat la alineatele (1) - (4), dupã expirarea termenului stipulat la alineatul (1), drepturile cuvenite din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale vor fi reluate în platã de la data suspendãrii, cu respectarea termenului general de prescripţie. (7). Procedura de confirmare a existenţei beneficiarilor nerezidenţi aflaţi în platã care nu beneficiazã de exportul prestaţiilor pe teritoriul statului de şedere obişnuitã, respectiv de domiciliu poate fi utilizatã şi în cazul beneficiarilor nerezidenţi aflaţi în platã ale cãror drepturi se plãtesc de casele teritoriale de pensii pe teritoriul României, fie la domiciliul mandatarului desemnat cu procurã specialã, fie într-un cont curent sau cont de card deschis la o bancã din România. (8). Utilizarea certificatului de viaţã în situaţia menţionatã la alineatul (7) nu este obligatorie, constituind un instrument suplimentar de verificare, obligaţia privind comunicarea informaţiilor determinante pentru modificarea, suspendarea sau încetarea plãţii drepturilor de pensiei revenindu-i mandatarului desemnat prin procura specialã. ART. 9 Confirmarea detaliilor bancare şi/sau adresei de reşedinţã, respectiv de domiciliu Beneficiarii nerezidenţi vor confirma detaliile bancare şi/sau adresa de reşedinţã, respectiv de domiciliu, potrivit modalitãţilor prevãzute în cadrul prezentelor Instrucţiuni ori de câte ori vor interveni modificãri ale informaţiilor respective. ART. 10 Informarea beneficiarilor nerezidenţi (1). La solicitarea beneficiarului nerezident, casa teritorialã de pensii competentã emite o adeverinţã care va cuprinde informaţii referitoare la drepturile de pensie şi alte drepturi bãneşti plãtite de instituţia menţionatã persoanei în cauzã în ultimele 12 luni calendaristice. (2). În cazuri justificate, prin adeverinţa emisã de casa teritorialã de pensii competentã se pot certifica drepturile de pensie şi alte drepturi bãneşti plãtite de instituţia menţionatã persoanei în cauzã în altã perioadã de referinţã decât cea prevãzutã la alineatul (1). Partea a-VI-a - Anexa 1 Cãtre CASA JUDEŢEANÃ DE PENSII _______________/ CASA DE PENSII A MUNICIPIULUI BUCUREŞTI DECLARAŢIE DE TRANSFER ÎN STRÃINÃTATE AL DREPTURILOR CUVENITE ÎN CADRUL SISTEMULUI PUBLIC DE PENSII ŞI ALTE DREPTURI DE ASIGURÃRI SOCIALE DIN ROMÂNIA Subsemnatul(a) __________ beneficiar nerezident*) al sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, cu decizia de pensionare numãrul _________ şi codul personal de asigurare socialã român ________ având domiciliul/locul de şedere obişnuitã în localitatea __________ cod ____ strada _______nr. ____ bloc ___ scara ___ etaj ___ apt. __ judeţul/provincia/departamentul/regiunea _______ţara _______ posesor act identitate seria ____ nr._________ eliberat de ______ la data de ____ nãscut(ã) la data de _________ în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea _________ fiul (fiica) lui _______ şi al /________ Solicit transferul bancar al drepturilor ce mi se cuvin din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, în [] EURO [] USD [] GBP, detaliile bancare necesare efectuãrii

transferului bancar fiind urmãtoarele:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Adresa completã a beneficiarului: │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │............................................................................ │ │............................................................................ │ │............................................................................ │ │Numele şi prenumele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancã: │ │............................................................................ │ │............................................................................ │ │............................................................................ │ │Denumirea bãncii beneficiarului: │ │............................................................................ │ │............................................................................ │ │............................................................................ │ │Adresa bãncii beneficiarului: │ │............................................................................ │ │............................................................................ │ │............................................................................ │ │Cod de identificare bancarã (BIC/SWIFT): │ │............................................................................ │ │............................................................................ │ │............................................................................ │ │Numãrul de cont internaţional bancar (IBAN): │ │............................................................................ │ │............................................................................ │ │............................................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Depun în anexã documentul care confirmã detaliile bancare menţionate mai sus, precum şi actul care atestã domiciliul/locul de şedere obişnuitã. Mã oblig a anunţa, în termen de 15 zile calendaristice, Casa judeţeanã de pensii/Casa de Pensii a Municipiului Bucureşti cu privire la orice schimbare ce va surveni în cele declarate mai sus, în caz contrar fiind pe deplin responsabil de consecinţele inacţiunii mele. Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, dupã care am semnat. DATA ______________ SEMNÃTURA, ________ *) sintagma "beneficiar nerezident" desemneazã beneficiarul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, având locul de şedere obişnuitã (definit în legislaţia românã în vigoare drept domiciliu sau reşedinţã) pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European sau pe teritoriul unui stat cu care România aplicã acorduri sau convenţii bilaterale de securitate/asigurãri sociale care prevãd exportul prestaţiilor, respectiv domiciliul pe teritoriul unui stat care nu este membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European şi cu care România nu aplicã acorduri sau convenţii bilaterale de securitate/asigurãri sociale care prevãd exportul prestaţiilor. Partea a-VI-a - Anexa 2 [sigla] CNPAS Casa Naionalã de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale ROMÂNIA CASA JUDEŢEANÃ DE PENSII _____________________/ CASA DE PENSII A MUNICIPIULUI BUCUREŞTI CERTIFICAT DE VIAŢÃ Regulament (CEE) nr. 1408/71: Articolul 10 Legea nr. 19/2000: Articolul 90 (9) Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 3 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi eliminatã. A. PARTEA "A" SE COMPLETEAZÃ DE CÃTRE CASA TERITORIALÃ DE PENSII ÎN EVIDENŢA CÃREIA SE AFLÃ

BENEFICIARUL NEREZIDENT(*1) ALE CÃRUI DATE PERSONALE SUNT ÎNSCRISE LA PARTEA B

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. │CASA TERITORIALà DE PENSII CÃREIA ÎI ESTE ADRESAT CERTIFICATUL │ │ │(instituţia destinatarã) │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1.1 │Denumire: .......................................................... │ │1.2 │Numãr de identificare al instituţiei:............................... │ │1.3 │Adresã: ............................................................ │ │1.4 │Telefon .................... Fax ................................... │ │1.5 │Adresa WEB: ................ E- mail: .............................. │ │1.6 │Data limitã de transmitere a certificatului de viaţã de cãtre │ │ │beneficiar(*2): ................ │ └─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2. │Date despre beneficiarul drepturilor cuvenite din cadrul sistemului │ │ │public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │2.1 │Numele si prenumele: ............... │ │2.2 │Numãr dosar de pensie/ decizie de pensionare: ....................... │ │2.3 │Cod personal de asigurãri sociale în România (aşa cum figureazã în │ │ │baza de date a casei de pensii): .................................... │ │2.4 │Punctajul mediu anual ...... Valoarea punctului de pensie, la zi .... │ │ │Pensia ................ lei │ └─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3. │Adresa de domiciliu (aşa cum figureazã în baza de date a casei de │ │ │ pensii):............................................................ │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3.1 │Denumirea bãncii │ │ │..................................................................... │ │ │..................................................................... │ │3.2 │Adresa bãncii ....................................................... │ │3.3 │Cod de identificare bancarã (BIC/SWIFT) ............................. │ │3.4 │Numãrul de cont internaţional bancar (IBAN) ......................... │ └─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 │Ştampilã: 4.2 Datã: │ │ │ ........................................ │ │ │ 4.3 Semnãturã: │ │ │ ........................................ │ │ │ 4.4 Numãr de înregistrare: │ │ │ ........................................ │ │ │ │ └─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. PARTEA "B" SE COMPLETEAZĂ? DE CĂ?TRE BENEFICIARUL NEREZIDENT ÎN FAŢA AUTORITÃŢII LEGALE(*3)

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5. │Date personale │ │5.1 │Numele si prenumele: ................................................ │ │5.2 │Nume si prenumele purtate anterior .................................. │ └─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6. │Cetãţenie: .......................................................... │ └─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7. │Date cu privire la naştere │ │7.1 │Data naşterii: ...................................................... │ │7.2 │Locul naşterii: ..................................................... │ │7.3 │Ţara: ............................................................... │ └─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8. │Cod personal de asigurãri sociale în România (aşa cum rezultã din │ │ │Decizia emisã de casa de pensii): ................................... │ ├─────┤ │ │9. │Adresa de domiciliu: ................................................ │ │ │..................................................................... │ └─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ ├─────┤ │ │10. │Adresã şi detalii bancare │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│10.1 │Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancã:............ │ │10.2 │Denumirea bãncii:................................................... │ │10.3 │Adresa bãncii: ..................................................... │ │10.4 │Cod de identificare bancarã (BIC/SWIFT) ............................ │ │10.5 │Numãr de cont bancar internaţional (IBAN) .......................... │ └─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │11. │ │ │11.1 │CERTIFIC FAPTUL Cà DATELE DE MAI SUS SUNT REALE ŞI CORECTE │ │11.2 │Mã oblig a anunţa Casa teritorialã de pensii, în termen de 15 zile, │ │ │cu privire la orice schimbare ce va surveni referitor la cele │ │ │declarate mai sus. │ │11.3 │În cazul în care nu-mi voi respecta declaraţia asumatã prin prezenta │ │ │declaraţie, sunt pe deplin responsabil de consecinţele inacţiunii │ │ │mele. │ │11.4 │Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai │ │ │sus, dupã care am semnat. │ └─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │12. │SEMNÃTURA BENEFICIARULUI DE PENSIE DATà ÎN FAŢA AUTORITÃŢII LEGALE │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │.................................................................... │ │ │.................................................................... │ └─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. PARTEA "C" SE COMPLETEAZĂ? DE CĂ?TRE AUTORITATEA ÎN FAŢA CÃREIA SE PREZINTà BENEFICIARUL NEREZIDENT ALE CÃRUI DATE PERSONALE SUNT ÎNSCRISE LA PARTEA B

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │13. │DECLARÃM Cà DOCUMENTUL A FOST SEMNAT PERSONAL DE BENEFICIARUL │ │ │NEREZIDENT ALE CÃRUI DATE PERSONALE SUNT MENŢIONATE ÎN PARTEA "B" │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │13.1 │Denumire: .......................................................... │ │13.2 │Numãr de identificare al instituţiei: .............................. │ │13.3 │Adresã: ............................................................ │ │ │.................................................................... │ │13.4 │Telefon: ................. Fax: .................................... │ │13.5 │Adresa WEB: .......... E- mail: .................................... │ │13.6 │Ştampilã: 13.7 Datã: │ │ │ ............................... │ │ │ 13.8 Semnãturã: │ │ │ ............................... │ └─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ _________ I. (*1) sintagma "beneficiar nerezident" desemneazã beneficiarul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, având locul de şedere obişnuitã (definit în legislaţia românã în vigoare drept domiciliu sau reşedinţã) pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European sau pe teritoriul unui stat cu care România aplicã acorduri sau convenţii bilaterale de securitate/asigurãri sociale care prevãd exportul prestaţiilor, respectiv domiciliul pe teritoriul unui stat care nu este membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European şi cu care România nu aplicã acorduri sau convenţii bilaterale de securitate/asigurãri sociale care prevãd exportul prestaţiilor. II. (*2) Pentru a beneficia de drepturile cuvenite din partea casei teritoriale de pensii, beneficiarul nerezident are obligaţia de a transmite un certificat care atestã faptul cã acesta este în viaţã. - În cazul noilor beneficiari nerezidenţi, dacã între data depunerii cererii de pensionare şi data primei plãţi a pensiei stabilite prin decizia de pensionare s-au scurs mai mult de 180 de zile calendaristice, casa teritorialã de pensii competentã va transmite, împreunã cu decizia de pensionare, un exemplar al certificatului de viaţã, urmând ca prima platã a drepturilor de pensie sã se efectueze, în acest caz, dupã primirea exemplarului completat al certificatului, semnat şi ştampilat, care atestã faptul cã beneficiarul este în viaţã. - În situaţia în care beneficiarii nerezidenţi au transmis, direct casei teritoriale de pensii sau prin intermediul instituţiei de asigurãri sociale de pe teritoriul statului de şedere obişnuitã, detaliile bancare actuale, în perioada menţionatã mai sus de 180 de zile calendaristice, obligaţia confirmãrii existenţei noilor beneficiari nerezidenţi prin transmiterea unui certificat de viaţã se stinge. - În cazul beneficiarilor nerezidenţi aflaţi în platã, în vederea prezentãrii certificatului de viaţã, casa teritorialã de pensii transmite acestora, la adresa de domiciliu/reşedinţã, în luna octombrie a fiecãrui an, un exemplar al certificatului de viaţã completat în Partea A, indicând data limitã de transmitere a certificatului de viaţã de cãtre beneficiari. În situaţia în care un beneficiar nerezident nu prezintã sau nu transmite certificatul de viaţã în

termenul indicat, casa teritorialã de pensii competentã suspendã plata drepturilor de pensie ale acestuia, începând cu luna februarie a anului în curs. Dacã beneficiarul nerezident transmite certificatul de viaţã dupã expirarea termenului indicat, drepturile cuvenite din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale vor fi reluate în platã de la data suspendãrii, cu respectarea termenului general de prescripţie. III. (*3) Instituţii de asigurãri sociale/pensii, autoritãţi administrative locale, notari publici de pe teritoriul statului de domiciliu, respectiv reşedinţã etc. IV. La solicitarea beneficiarului nerezident, autoritatea legalã menţionatã la punctul III certificã faptul cã Partea B a certificatului de viaţã a fost semnatã personal de titularul drepturilor, completând, în acest sens, Partea C a certificatului. PARTEA a VII-a "INSTRUCŢIUNI REFERITOARE LA APLICAREA PREVEDERILOR LEGATE DE EXPERTIZAREA MEDICALÃ ŞI A PREVEDERILOR FINANCIARE ALE REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI ALE REGULAMENTULUI 574/72 LA NIVELUL SISTEMULUI PUBLIC DE PENSII ŞI ALTE DREPTURI DE ASIGURÃRI SOCIALE DIN ROMÂNIA" CAP. I REGLEMENTÃRI SPECIFICE EXPERTIZÃRII MEDICALE ŞI RECUPERÃRII CAPACITÃŢII DE MUNCÃ, PRECUM ŞI RAMBURSÃRII ŞI RECUPERÃRII CHELTUIELILOR AFERENTE EXPERTIZÃRII MEDICALE ART. 1 Prevederi specifice acordãrii pensiilor de invaliditate Prevederi specifice acordãrii pensiilor de invaliditate în aplicarea Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 au fost introduse în cadrul capitolului II al Instrucţiunilor Generale, la articolele 48 - 53. ART. 2 Acordarea în coordonare a pensiilor de invaliditate (1). Având în vedere cã legislaţia românã în vigoare este o legislaţie de tip B, cuantumul pensiei fiind influenţat de perioada de asigurare realizatã de persoana interesatã anterior ivirii riscului, pensiile de invaliditate, în caz de activitate pe teritoriul statului român şi pe cel al altor state membre, se calculeazã aplicând dispoziţiile Titlului III, capitolul 3 al Regulamentului 1408/71, aplicabile prestaţiilor de bãtrâneţe şi de urmaş, drepturile de pensie fiind acordate în coordonare, de instituţiile competente ale tuturor statelor membre implicate, sub rezerva îndeplinirii condiţiilor administrative şi medicale prevãzute de legislaţia pe care o aplicã respectivele instituţii competente. (2). Poate face obiectul prezentelor Instrucţiuni orice persoanã care intrã în câmpul personal de aplicare a Regulamentelor 1408/71 şi 574/72. ART. 3 Rolul instituţiilor din România (1). Casele teritoriale de pensii au obligaţia de a: a. rambursa cheltuielile privind costurile aferente expertizelor şi investigaţiilor medicale efectuate asupra beneficiarilor sistemului public de pensii din România de cãtre instituţiile altor state membre de la locul de rezidenţã sau de şedere al beneficiarilor, în baza formularelor europene şi a altor documente transmise de instituţiile care le-au efectuat, cãtre respectivele instituţii; b. recupera cheltuielile privind costurile aferente expertizelor şi investigaţiilor medicale efectuate la solicitarea instituţiilor competente ale altor state membre asupra persoanelor aflate pe teritoriul României, de la respectivele instituţii competente; c. restitui sumele provenite din plata în plus a unor drepturi de pensie cãtre beneficiarul sistemului public de pensii din România, cãtre instituţia oricãrui alt stat membru care le-a plãtit şi a solicitat acest lucru, pe baza documentelor transmise de instituţia creditoare; d. recupera sumele provenite din plata în plus, de cãtre casa teritorialã de pensii competentã, a unor drepturi de pensie cãtre beneficiarul sistemului public de pensii din România, din partea instituţiei oricãrui alt stat membru, debitor de prestaţii cãtre respectivul beneficiar. (2). Institutului Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã îi revin, dupã caz, obligaţiile caselor teritoriale de pensii prevãzute la alin. (1) lit. a şi b. ART. 4 Definiţii (1). Instituţie competentã desemneazã instituţia în numele cãreia se efectueazã expertiza medicalã de cãtre instituţia de la locul de domiciliu sau de şedere. (2). Instituţie de la locul de domiciliul sau de şedere desemneazã instituţia care efectueazã expertiza medicalã în numele instituţiei competente. ART. 5 Condiţiile medicale de stabilire a drepturilor (1). Medicii experţi ai asigurãrilor sociale din cadrul serviciului de expertizã medicalã şi recuperare a capacitãţii de muncã din România din cadrul caselor teritoriale de pensii stabilesc gradul de invaliditate al unui solicitant, respectiv beneficiar de drepturi de pensie, independent de decizia instituţiilor altor state membre şi exclusiv prin aplicarea criteriilor prevãzute de legislaţia românã în vigoare. (2). În aplicarea dispoziţiilor articolului 40 al Regulamentului 574/72, pentru a determina gradul de invaliditate, medicii experţi ai asigurãrilor sociale din cadrul serviciului de expertizã medicalã şi recuperare a capacitãţii de muncã din cadrul caselor teritoriale de pensii din România vor lua în considerare documentele şi rapoartele medicale, precum şi informaţiile de ordin administrativ obţinute de instituţia oricãrui alt stat membru. (3). În cazul în care expertiza medicalã nu poate fi realizatã la nivelul serviciului de expertizã medicalã şi recuperare a capacitãţii de muncã din cadrul caselor teritoriale de pensii din România expertiza medicalã va fi realizatã în cadrul Institutului Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã. (4). Nu se vor face încadrãri în grade de invaliditate pe baza unor documente de la a cãror emitere s-au scurs mai mult de 180 de zile calendaristice, respectiv de 365 de zile calendaristice, în funcţie

de tipul şi gravitatea afecţiunii. (5). Dispoziţiile alin. (4) nu se aplicã în cazuri temeinic justificate în care medicul expert al asigurãrilor sociale decide cã nu este necesarã emiterea unor documente medicale actuale, dupã obţinerea avizului Institutului Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã. (6). În cazul persoanelor rezidente în strãinãtate, drepturile de pensie de invaliditate se acordã şi se plãtesc de la data depunerii cererii, dar nu înainte de data ivirii invaliditãţii. (7). În cazul persoanelor a cãror expertizare a avut loc pe teritoriul altui stat membru, va fi consideratã ca datã a ivirii invaliditãţii data emiterii formularului E 213 sau a documentelor medicale care au stat la baza încadrãrii în grad de invaliditate. Formularul E 213 "Raport medical detaliat" nu este obligatoriu în vederea încadrãrii în grad de invaliditate de cãtre medicii experţi ai asigurãrilor sociale din cadrul serviciului de expertizã medicalã şi recuperare a capacitãţii de muncã din România. ART. 6 Înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor legate de rambursarea/restituirea cheltuielilor privind costurile aferente expertizelor şi investigaţiilor medicale (1). Casele teritoriale de pensii, respectiv Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã deschid un cont în lei la o bancã în care vor vira sumele în lei reprezentând cheltuielile prevãzute la articolul 3 alin. (1). (2). Casele teritoriale de pensii, respectiv Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã deschid un cont în valutã la o bancã în care se vor evidenţia sumele rezultate dupã efectuarea schimburilor valutare din care instituţiile menţionate vor efectua plãţile în valutã cãtre instituţiile altor state membre de la locul de rezidenţã sau de şedere al beneficiarilor şi în care se vor încasa restituirile de sume în valutã de la instituţiile competente din alte state membre. (3). Operaţiunile privind plãţile sau recuperãrile (încasãri) se înregistreazã în contabilitate la cursul zilei, comunicat de Banca Naţionalã a României. (4). Operaţiunile de vânzare - cumpãrare de valutã se înregistreazã în contabilitate la cursul oficial al bãncii, potrivit prevederilor convenţiei încheiate de Casa Naţionalã de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale şi bancã, la data efectuãrii plãţii. ART. 7 Acoperirea diferenţelor de curs valutar Acoperirea diferenţelor de curs valutar ce rezultã din operaţiunile de decontare a cheltuielilor prevãzute la articolul 3 alin. (1) în baza formularelor europene şi a altor documente transmise între instituţiile statelor membre se realizeazã din bugetul asigurãrilor sociale de stat. ART. 8 Efectuarea expertizelor medicale în cazul persoanelor aflate pe teritoriul altui stat membru decât cel de care aparţine instituţia competentã (1). Sintagma "expertizã medicalã" desemneazã orice examinare medicalã, observaţie medicalã, vizite ale medicului şi controalele medicale de orice fel, necesare pentru acordarea sau revizuirea prestaţiilor de pensie. (2). Conform prevederilor articolului 87 al Regulamentului nr. 1408/71, în cazul persoanelor aflate pe teritoriul altui stat membru, expertizarea medicalã poate fi efectuatã, la solicitarea caselor teritoriale de pensii din România, respectiv a Institutului Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã, de cãtre instituţiile de la locul de rezidenţã sau de şedere al solicitantului, respectiv al beneficiarului de prestaţii. (3). În mod similar, în cazul persoanelor aflate pe teritoriul României, expertizarea medicalã poate fi efectuatã, la solicitarea instituţiilor competente ale altor state membre, de cãtre medicii experţi ai asigurãrilor sociale ai serviciului de expertizã medicalã şi recuperare a capacitãţii de muncã din cadrul caselor teritoriale de pensii competente din România, respectiv de cãtre Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã, dacã expertizarea medicalã respectivã nu poate fi efectuatã la nivel teritorial. (4). În aplicarea prevederilor alin. (3), se considerã casã teritorialã de pensii competentã casa de pensii în evidenţa sau arhiva cãreia se aflã dosarul de pensie al persoanei supuse expertizãrii sau, în cazul în care persoana nu se aflã în evidenţa, respectiv arhiva niciunei case teritoriale de pensii, casa de pensii de la locul de rezidenţã sau de şedere din România. (5). Conform dispoziţiilor articolului 105 al Regulamentului nr. 574/72, costurile rezultate în urma examinãrilor medicale, observaţiilor, vizitelor medicului şi controalelor medicale de orice fel, necesare pentru acordarea, obţinerea sau revizuirea prestaţiilor, se ramburseazã de instituţia în numele cãreia au fost efectuate, instituţiei care le-a efectuat, pe baza tarifelor aplicate de aceastã din urmã instituţie. (6). În vederea efectuãrii expertizei medicale în numele unei instituţii competente a altui stat membru, casa teritorialã de pensii competentã, respectiv Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã va comunica instituţiei solicitante necesitatea rambursãrii costurilor aferente expertizei respective şi suma de restituit. (7). Expertiza medicalã va fi efectuatã în numele unei instituţii competente a altui stat membru, în condiţiile prevãzute la alin. (6), numai dupã primirea acordului scris al instituţiei solicitante. (8). În cazul persoanelor aflate pe teritoriul altui stat membru, conform dispoziţiilor articolului 40 al Regulamentului nr. 574/72, casa teritorialã de pensii competentã din România, respectiv Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã îşi rezervã dreptul de a dispune examinarea medicalã a solicitantului, respectiv a beneficiarului de prestaţii, de cãtre un medic ales de aceasta/acesta, fie în statul membru în care se gãseşte persoana în cauzã, fie în România, dacã solicitantul, respectiv beneficiarul de prestaţii este de acord şi sãnãtatea îi permite sã cãlãtoreascã, cu suportarea, de cãtre casa teritorialã de pensii competentã, respectiv de cãtre Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã, a cheltuielilor pe care le implicã aceastã cãlãtorie. (9). Pentru a decide asupra modalitãţii optime de expertizare medicalã, în situaţia în care aceasta este efectuatã exclusiv în interesul casei teritoriale de pensii competente, instituţia competentã din România solicitã instituţiei de la locul de rezidenţã sau de şedere informaţii legate de eventualele costuri aferente expertizãrii medicale.

(10). Dupã efectuarea expertizei medicale, instituţia de la locul de rezidenţã sau de şedere emite formularul E 213 "Raport medical detaliat" şi eventuale alte documente medicale în completare, precum şi documente financiare justificative din care sã reiasã costurile aferente efectuãrii expertizei medicale. (11). Costurile aferente expertizelor medicale efectuate pe teritoriul altui stat membru decât cel în care se aflã instituţia competentã se ramburseazã de instituţia competentã numai în situaţia în care acestea au fost efectuate exclusiv în interesul instituţiei, respectiv instituţiilor solicitante. (12). În situaţia în care expertizele medicale sunt efectuate în interesul tuturor instituţiilor implicate, instituţii competente şi instituţii de la locul de rezidenţã sau de şedere al solicitantului, respectiv al beneficiarului de prestaţii, costurile aferente expertizelor medicale efectuate de instituţia de la locul de rezidenţã sau de şedere şi în interes propriu nu se ramburseazã de cãtre celelalte instituţii implicate. (13). Costurile aferente expertizelor medicale efectuate de cãtre instituţiile de la locul de rezidenţã sau de şedere al solicitantului, respectiv al beneficiarului de prestaţii, în numele caselor teritoriale de pensii competente din România, respectiv în numele Institutului Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã, se suportã din bugetul asigurãrilor sociale de stat de la titlul "Bunuri şi servicii", alineatul 20.01.09 "Materiale şi prestãri servicii cu caracter funcţional". (14). Casele teritoriale de pensii, respectiv Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã vireazã în contul deschis în lei la o bancã sumele reprezentând cheltuielile privind costurile aferente expertizelor medicale efectuate de cãtre instituţiile de la locul de rezidenţã sau de şedere al solicitantului, respectiv al beneficiarului de prestaţii, în numele acestora, în baza formularelor europene şi a altor documente transmise de instituţiile care le-au efectuat. În funcţie de modul de exprimare a creanţei, se utilizeazã cursul valutar al bãncii respective din ziua efectuãrii plãţii. (15). Pentru rambursarea cheltuielilor prevãzute la alin. (13), angajamentul legal îl constituie formularul E 125 intitulat "Extras individual privind cheltuielile efective". Formularele "Propunere de angajare a unei cheltuieli" şi "Angajamentul bugetar individual/global" se întocmesc în baza formularului E 125. Viza "Bun de platã" şi viza la rubrica "Compartimentul de specialitate" se acordã de cãtre serviciul de expertizã medicalã şi recuperare a capacitãţii de muncã din cadrul casei teritoriale de pensii competente, respectiv de cãtre Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã, în baza formularului E 125. (16). Eventualele diferenţe de curs valutar vor fi suportate din bugetul asigurãrilor sociale de stat. (17). Costurile aferente expertizãrii medicale a persoanelor aflate pe teritoriul României, efectuate la solicitarea instituţiilor competente ale altor state membre, în interesul exclusiv al acestora, se stabilesc pe baza tarifelor stabilite prin Decizie a Preşedintelui CNPAS. (18). Casa teritorialã de pensii competentã, respectiv Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã solicitã instituţiilor competente din celelalte state membre rambursarea costurilor aferente expertizelor medicale efectuate. (19). În vederea recuperãrii costurilor aferente expertizelor medicale, casa teritorialã de pensii competentã, respectiv Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã va transmite instituţiei competente, împreunã cu formularul E 213, un formular E 125, însoţit de originalul sau copiile, certificate de instituţie pentru conformitate cu originalul, ale facturilor sau ale altor documente financiare din care sã rezulte costul aferent expertizelor medicale efectuate, exprimate în RON, precum şi în echivalentul în EUR, USD, GBP. (20). Instituţiile competente din celelalte state membre vireazã sumele reprezentând costurile aferente expertizãrii medicale a persoanelor aflate pe teritoriul României în contul în RON sau, dupã caz, în EUR, USD, GBP deschis la o bancã de cãtre casa teritorialã de pensii competentã, respectiv de cãtre Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã. (21). Echivalentul în lei al sumelor încasate de la instituţia competentã este transferat, de cãtre casa teritorialã de pensii competentã, respectiv de cãtre Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã, în contul de venituri bugetare la capitolul 36.03 "Diverse venituri" subcapitolul 36.03.50 "Alte venituri", respectiv în contul de cheltuieli bugetare corespunzãtoare celor din care au fost efectuate plãţile din anul curent şi din anii precedenţi. (22). Eventualele diferenţe de curs valutar vor fi suportate din bugetul asigurãrilor sociale de stat. ART. 9 Procedura de expertizare medicalã în aplicarea prevederilor Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 (1). În instrumentarea dosarului de pensie de invaliditate în cazul unei persoane care intrã în câmpul de aplicare al Regulamentelor nr. 1408/71 şi 574/72, procedura aplicabilã încadrãrii în grad de invaliditate şi circuitului documentaţiei medicale va fi aceea utilizatã pentru persoanele care nu sunt încadrate în muncã în România la momentul solicitãrii pensiei de invaliditate. (2). Dacã solicitantul are rezidenţa în România, se parcurg urmãtoarele etape: 1. formularul de examinare medicalã pentru pensionare, întocmit de medicul curant pentru persoanele care solicitã pensie de invaliditate, se trimite la casa teritorialã de pensii din raza de rezidenţã a bolnavului; 2. compartimentul de specialitate din cadrul casei teritoriale de pensii trimite dosarul medical şi extrasul administrativ serviciului de expertizã medicalã şi recuperare a capacitãţii de muncã, solicitând medicului expert al asigurãrilor sociale completarea formularului E 213 şi/sau emiterea deciziei medicale asupra capacitãţii de muncã; 3. dupã analizarea documentelor medicale şi examinarea solicitantului, medicii experţi ai asigurãrilor sociale stabilesc concluziile expertizei medicale asupra capacitãţii de muncã şi completeazã formularul E 213 pe care îl transmit compartimentului de specialitate din cadrul casei teritoriale de pensii care l-a solicitat; 4. medicul expert pãstreazã un exemplar în original al formularului E 213 în dosarul medical; 5. dacã instituţia competentã din strãinãtate solicitã serviciului de expertizã medicalã şi recuperare a capacitãţii de muncã din cadrul caselor teritoriale de pensii efectuarea unor controale şi

examinãri medicale suplimentare, acestea sunt efectuate fie de cãtre serviciul menţionat, fie de cãtre Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã, potrivit procedurilor pe care le aplicã, în mod regulat, serviciul competent din România, pe cheltuiala instituţiei care le-a solicitat; 6. în situaţia în care serviciul de expertizã medicalã şi recuperare a capacitãţii de muncã din cadrul caselor teritoriale de pensii, respectiv Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã nu aplicã procedurile medicale sau nu realizeazã, în mod obişnuit, investigaţiile medicale solicitate, aceasta/acesta va solicita lãmuriri instituţiei care a transmis solicitarea privind efectuarea procedurilor sau a investigaţiilor respective. (3). Dacã solicitantul are rezidenţa pe teritoriul altui stat membru, se parcurg urmãtoarele etape: 1. formularul E 213 şi eventual alte documente, certificate, rapoarte medicale şi informaţii utile sunt transmise casei de pensii competente, respectiv de la ultimul loc de asigurare din România sau în evidenţa/arhiva cãreia se aflã dosarul de pensie activ sau pasiv; 2. compartimentul de specialitate din cadrul casei teritoriale de pensii trimite toate documentele şi informaţiile de ordin medical, inclusiv formularul E 213, serviciului de expertizã medicalã şi recuperare a capacitãţii de muncã, împreunã cu extrasul administrativ completat potrivit legii; 3. medicul expert al asigurãrilor sociale, dupã analizarea dosarului medical, se pronunţã asupra invaliditãţii; 4. dacã medicul expert decide aplicarea unor mãsuri recuperatorii, acestea vor fi realizate, la solicitarea acestuia, prin intermediul instituţiei de la locul de rezidenţã sau de şedere al persoanei interesate, potrivit procedurilor pe care le aplicã aceastã instituţie, pe cheltuiala casei teritoriale de pensii competente din România, respectiv a Institutului Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã; 5. procedurile recuperatorii menţionate la punctul 4 pot fi realizate în România, dacã beneficiarul este de acord cu acest lucru şi sãnãtatea îi permite efectuarea cãlãtoriei în România, cu suportarea, de cãtre casa teritorialã de pensii competentã, respectiv de cãtre Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã, a cheltuielilor pe care le implicã aceastã deplasare; 6. în situaţia în care medicul expert solicitã controale şi examinãri medicale suplimentare, acestea se realizeazã fie în strãinãtate, prin intermediul instituţiei de la locul de rezidenţã sau de şedere al persoanei interesate, conform procedurilor pe care le aplicã aceastã instituţie şi pe cheltuiala casei teritoriale de pensii competente, respectiv a Institutului Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã care le-a solicitat, fie în România, de cãtre serviciul de expertizã medicalã şi recuperare a capacitãţii de muncã din cadrul casei teritoriale de pensii competente, respectiv de cãtre Institutul Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã, dacã solicitantul este de acord cu acest lucru şi sãnãtatea îi permite efectuarea cãlãtoriei în România, cu suportarea, de cãtre instituţia care a propus efectuarea cãlãtoriei, a cheltuielilor pe care le implicã aceastã deplasare. ART. 10 Contestarea deciziei de încadrare în grad Contestarea deciziei emise de medicul expert al asigurãrilor sociale se face în condiţiile prevãzute de Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, cu modificãrile şi completãrile ulterioare. ART. 11 Transmiterea unei copii a deciziei de pensionare cabinetului de expertizã medicalã Dupã emiterea deciziei administrative de pensionare de cãtre casa teritorialã de pensii, o copie a acesteia va fi transmisã cabinetului de expertizã medicalã şi recuperare a capacitãţii de muncã în evidenţa cãruia se aflã pensionarul de invaliditate. ART. 12 Procedura de revizuire medicalã în aplicarea prevederilor Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 (1). În vederea revizuirii medicale, pensionarul stabilit pe teritoriul altui stat membru va transmite casei teritoriale de pensii competente, înaintea împlinirii termenului de revizuire, documente medicale recente din care sã rezulte evoluţia bolilor şi starea prezentã. (2). În acest sens, la solicitarea medicului expert, casa teritorialã de pensii competentã va informa beneficiarul cu cel puţin 90 de zile calendaristice anterioare împlinirii termenului de revizuire, atrãgându-i acestuia atenţia asupra consecinţelor inacţiunii sale. (3). În cazul în care beneficiarul nu-şi respectã obligaţiile menţionate la alin. (1), plata pensiei se suspendã. (4). Termenul de revizuire medicalã curge de la data emiterii deciziei de încadrare în grad. ART. 13 Stabilirea tarifului de emitere a formularului E 213 "Raport medical detaliat" Tariful de emitere a formularului E 213 "Raport medical detaliat" va fi stabilit prin Decizie a Preşedintelui CNPAS, la propunerea Institutului Naţional de Expertizã Medicalã şi Recuperare a Capacitãţii de Muncã. CAP. II REGLEMENTÃRI SPECIFICE RECUPERÃRII, RESPECTIV RESTITUIRII PLÃŢILOR NEDATORATE ÎNTRE INSTITUŢIILE DE SECURITATE SOCIALÃ ŞI SOLICITÃRILE ORGANISMELOR DE ASISTENŢÃ ART. 14 Transferarea sumelor restante din pensii cãtre instituţia care a plãtit sume nedatorate (1). Dacã la acordarea sau revizuirea pensiilor, instituţia de asigurãri sociale a unui stat membru a plãtit unui beneficiar de pensii o sumã mai mare decât cea la care acesta avea dreptul, acea instituţie poate solicita instituţiei oricãrui alt stat membru, debitoare de prestaţii similare faţã de acel beneficiar sã reţinã suma plãtitã în plus din restanţele pe care aceasta le va plãti beneficiarului respectiv. (2). Instituţia debitoare de pensii faţã de beneficiarul menţionat la alin. (1), va transfera suma reţinutã din restanţele datorate beneficiarului cãtre instituţia creditoare, în limitele datorate. Dacã suma de recuperat este mai mare, diferenţa dintre suma de recuperat şi suma restantã va fi achitatã

conform prevederilor art. 15. (3). În vederea transferãrii sumelor restante de cãtre instituţia debitoare de prestaţii, instituţia creditoare va transmite o fişã care sã cuprindã solicitãri punctuale referitoare la sumele plãtite în plus şi la beneficiarii acestora, fişã care va conţine urmãtoarele informaţii: ● numãrul de înregistrare şi data emiterii; ● datele personale ale beneficiarului de prestaţii: nume de familie, nume la naştere, prenume, nume purtate anterior, adresa actualã, numãr de identificare la instituţia creditoare, numãr de identificare la instituţia debitoare, dacã este cunoscut, cetãţenie, data şi locul naşterii; ● categoria de pensie de care beneficiazã din partea instituţiei creditoare şi/sau debitoare şi data stabilirii dreptului de pensie; ● perioada în care i s-au plãtit beneficiarului sume nedatorate, motivul efectuãrii plãţilor respective şi suma de recuperat; ● detaliile de identificare bancarã ale instituţiei creditoare: adresa completã a instituţiei, denumirea instituţiei, aşa cum este înregistratã la bancã, denumirea bãncii, cod de identificare bancarã (BIC/SWIFT), numãr de cont internaţional bancar (IBAN); ● semnãtura persoanei autorizate; ● ştampila instituţiei creditoare, dacã este posibil. (4). Casa teritorialã de pensii va confirma în scris primirea cererii de recuperare (transfer al sumelor restante), putând solicita instituţiei creditoare completarea fişei menţionate la alin. (3), în cazul în care informaţiile şi elementele necesare transferului sunt insuficiente. (5). În vederea restituirii sumelor prevãzute în fişa menţionatã la alin. (3), casa teritorialã de pensii va emite o decizie de debit. Decizia menţionatã reprezintã titlu executoriu, urmând a fi aplicate, în mod corespunzãtor, dispoziţiile Deciziei nr. 375/2007 a Preşedintelui CNPAS, coroborate, acolo unde este cazul, cu prevederile Codului de Procedurã Fiscalã. (6). Decizia prevãzutã la alin. (5) va cuprinde suma de restituit, aşa cum aceasta a fost comunicatã de instituţiile creditoare sau organismele de legãturã în cadrul fişelor menţionate la alin. (3). (7). În termen de 45 de zile calendaristice de la data primirii cererii de restituire, casa teritorialã de pensii din România va finaliza formalitãţile de restituire. În cazul în care restituirea sumelor nu se poate efectua în termenul menţionat, casa teritorialã de pensii va informa instituţia creditoare asupra motivelor care au determinat depãşirea termenului, în termen de 7 zile de la expirarea termenului menţionat. (8). Casa teritorialã de pensii informeazã în cel mai scurt timp instituţia creditoare despre cursul dat cererii de recuperare, astfel: - în cazul în care, în funcţie de circumstanţe, nu este posibilã recuperarea integralã sau parţialã a creanţei ori ducerea la îndeplinire a unor mãsuri asiguratorii în termene rezonabile, casa teritorialã de pensii informeazã instituţia creditoare, indicând motivele care au determinat aceastã situaţie; - cel târziu la expirarea fiecãrei perioade de 6 luni de la data confirmãrii de primire a cererii, casa teritorialã de pensii informeazã instituţia creditoare asupra situaţiei sau rezultatului procedurii de recuperare ori de ducere la îndeplinire a unor mãsuri asiguratorii. (9). Plata creanţei se face în moneda naţionalã a statului român. Întregul cuantum al creanţei recuperate se transferã de cãtre casa teritorialã de pensii, în moneda naţionalã a statului român, instituţiei creditoare, în termenul prevãzut la alin. (7). (10). Eventualele diferenţe de curs valutar, rezultate în urma conversiei valutare, la plata creanţei de cãtre casa teritorialã de pensii debitoare, vor fi suportate din bugetul asigurãrilor sociale de stat. (11). Nu vor putea fi transferate sume aferente plãţii unor drepturi prescrise. (12). La solicitarea instituţiei creditoare, casa teritorialã de pensii va transmite o situaţie lunarã a plãţilor datorate şi neachitate beneficiarului despre ale cãrui drepturi este vorba. (13). Documentele şi informaţiile comunicate casei teritoriale de pensii pentru punerea în aplicare a mãsurilor de recuperare nu pot fi comunicate decât: - persoanei fizice sau juridice vizate de cererea de restituire; - persoanelor şi autoritãţilor însãrcinate cu recuperarea creanţelor, numai în scopul recuperãrii; - autoritãţilor judiciare sau organelor de cercetare penalã sesizate în legãturã cu cazurile referitoare la recuperarea creanţelor. (14). Cheltuielile efectuate de cãtre casa teritorialã de pensii ca urmare a primirii unei cereri de recuperare a creanţei sau de mãsuri asiguratorii sunt în sarcina acesteia. ART. 15 Transferarea unor sume curente cãtre instituţia care a plãtit sume nedatorate (1). În cazul în care sumele plãtite în plus de cãtre o instituţie nu pot fi recuperate din restanţele pe care o altã instituţie i le datoreazã beneficiarului în cauzã, recuperarea sumelor plãtite în plus se face conform prevederilor legislaţiilor naţionale pe care le aplicã instituţiile implicate. (2). Instituţia creditoare poate, în condiţiile şi limitele prevãzute de legislaţia pe care aceasta o aplicã, sã solicite instituţiei oricãrui alt stat membru, debitoare de prestaţii faţã de acel beneficiar, sã reţinã suma plãtitã în plus din sumele pe care le plãteşte beneficiarului respectiv. (3). În cazul în care instituţia creditoare este casa teritorialã de pensii competentã din România, solicitarea privind reţinerea şi transferul sumelor datorate beneficiarului respectiv de cãtre o instituţie a altui stat membru se va face în limitele şi condiţiile prevazute de articolul 409 alin. (1) şi (2) din Codul de Procedurã Civilã. (4). În cazul în care instituţia creditoare este o instituţie competentã a altui stat membru, iar casa teritorialã de pensii competentã din România este instituţie debitoare, aceasta din urmã va proceda la reţinerea sumelor datorate beneficiarului respectiv şi la transferul acestora în limitele şi condiţiile prevazute de articolul 409 alin. (1) şi (2) din Codul de Procedurã Civilã. (5). Prevederile alin. (3) şi (4) se aplicã mutatis mutandis şi în cazul în care sumele ce trebuie recuperate reprezintã asistenţã acordatã de un organism de asistenţã. (6). În vederea transferãrii sumelor plãtite în plus de cãtre instituţia debitoare de prestaţii,

instituţia creditoare va transmite o fişã care sã cuprindã solicitãri punctuale referitoare la sumele plãtite în plus şi la beneficiarii acestora, fişã care va conţine urmãtoarele informaţii: ● numãr de înregistrare şi data emiterii; ● datele personale ale beneficiarului de prestaţii: nume de familie, nume la naştere, prenume, nume purtate anterior, adresa actualã, numãr de identificare la instituţia creditoare, numãr de identificare la instituţia debitoare, dacã este cunoscut, cetãţenie, data şi locul naşterii; ● categoria de prestaţii de care a beneficiat, respectiv beneficiazã din partea instituţiei creditoare şi/sau debitoare şi data stabilirii dreptului la prestaţii; ● perioada în care i s-au plãtit beneficiarului sume nedatorate, motivul efectuãrii plãţilor respective şi suma de recuperat; ● detaliile de identificare bancarã ale instituţiei creditoare: adresa completã a instituţiei, denumirea instituţiei, aşa cum este înregistratã la bancã, denumirea bãncii, cod de identificare bancarã (BIC/SWIFT), numãr de cont internaţional bancar (IBAN); ● semnãtura persoanei autorizate; ● ştampila instituţiei creditoare, dacã este posibil. (7). Instituţia debitoare de prestaţii va confirma în scris primirea cererii de recuperare (transfer al sumelor restante), putând solicita instituţiei creditoare completarea fişei menţionate la alin. (6), în cazul în care informaţiile şi elementele necesare transferului sunt insuficiente. (8). În vederea restituirii sumelor prevãzute în fişa menţionatã la alin. (6), casa teritorialã de pensii va emite o decizie de debit. Decizia menţionatã reprezintã titlu executoriu, urmând a fi aplicate, în mod corespunzãtor, dispoziţiile Deciziei nr. 375/2007 a Preşedintelui CNPAS, coroborate, acolo unde este cazul, cu prevederile Codului de Procedurã Fiscalã. (9). Decizia prevãzutã la alin. (8) va cuprinde suma de restituit, aşa cum aceasta a fost comunicatã de instituţiile creditoare sau organismele de legãturã în cadrul fişelor menţionate la alin. (6), precum şi echivalentul în lei stabilit la cursul oficial al Bãncii Naţionale a României din ziua emiterii deciziei. (10). Eventualele diferenţe de curs valutar, rezultate în urma conversiei valutare, la plata creanţei de cãtre casa teritorialã de pensii debitoare, vor fi suportate din bugetul asigurãrilor sociale de stat. (11). Nu vor putea fi transferate sume aferente plãţii unor drepturi prescrise. ART. 16 Amânarea emiterii deciziei finale de admitere a cererii de pensionare (1). În aplicarea articolelor 14 şi 15 ale prezentelor Instrucţiuni, în cazul în care în dosarul administrativ de pensie existã indicii conform cãrora se impune rambursarea, în temeiul articolului 111 din Regulamentul 574/72, a unor sume plãtite în plus de instituţii competente din alte state membre, casa teritorialã de pensii va emite o decizie de pensionare provizorie, ce nu va fi pusã în platã, pe care o va transmite instituţiilor creditoare în cauzã, împreunã cu un formular european de legãturã, pentru ca acestea din urmã sã poatã calcula sumele plãtite în plus beneficiarului. (2). Dupã confirmarea stãrii de fapt sau dupã transmiterea fişei de decontare, prevãzute la articolul 14 alin. (3), respectiv la articolul 15 alin. (6) din cadrul prezentelor Instrucţiuni casa teritorialã de pensii competentã va emite decizia de pensionare şi decizia de debit prevãzutã la articolul 14 alin. (5) şi 15 alin. (8). ART. 17 Înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor legate de rambursarea/restituirea sumelor plãtite în plus în aplicarea articolului 111 al Regulamentului nr. 574/72 (1). Operaţiunile privind plãţile sau recuperãrile (încasãri) menţionate în cadrul prezentului capitol se înregistreazã în contabilitate la cursul zilei, comunicat de Banca Naţionalã a României. (2). Operaţiunile de vânzare - cumpãrare de valutã se înregistreazã în contabilitate la cursul oficial al bãncii, potrivit prevederilor convenţiei încheiate de Casa Naţionalã de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale şi bancã, la data efectuãrii plãţii. (3). Pentru rambursarea cheltuielilor prevãzute la articolele 14 şi 15 din cadrul prezentelor Instrucţiuni, angajamentul legal îl constituie fişa de decontare menţionatã la art. 14 alin. (3) şi 15 alin. (6). Formularele "Propunere de angajare a unei cheltuieli" şi "Angajamentul bugetar individual/global" se întocmesc în baza fişei de decontare. Viza "Bun de platã" şi viza la rubrica "Compartimentul de specialitate" se acordã de cãtre Compartimentul/Serviciul Pensii Internaţionale în baza fişei de decontare. CAP. III DISPOZIŢII FINALE ART. 18 Înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor financiare Înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor prevãzute în cadrul prezentelor Instrucţiuni se efectueazã potrivit monografiei contabile prevãzute în anexa 1 care face parte integrantã din acestea. ART. 19 Extinderea câmpului de aplicare Prevederile prezentelor Instrucţiuni se aplicã mutatis mutandis şi instrumentelor juridice bilaterale în domeniul securitãţii/asigurãrilor sociale la care România este parte. ART. 20 Cheltuielile aferente transferului în strãinãtate al sumelor datorate de casele teritoriale de pensii Cheltuielile generate de transferul în strãinãtate al sumelor datorate de casele teritoriale de pensii în conformitate cu prezentele Instrucţiuni se suportã de cãtre acestea. ART. 21 Convenirea altor aranjamente Casa Naţionalã de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurãri Sociale poate conveni cu organismele de legãturã şi/sau instituţiile competente din celelalte state membre alte modalitãţi de aplicare, respectiv aspecte suplimentare legate de aplicarea dispoziţiilor financiare ale Regulamentului nr.

1408/71 şi 574/72 care fac obiectul prezentelor Instrucţiuni. Partea a-VII-a - Anexa 1 MONOGRAFIA PRIVIND INREGISTRAREA IN CONTABILITATE A OPERATIUNILOR PRIVIND RAMBURSAREA SI RECUPERAREA CHELTUIELILOR REPREZENTAND COSTURILE AFERENTE EXPERTIZARII MEDICALE CA URMARE A APLICARII REGULAMENTELOR COMUNITARE REFERITOARE LA COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALA - REGULAMENTUL (CEE) NR. 1408/71 SI REGULAMENTUL (CEE) NR. 574/72

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │CAP.I MONOGRAFIA privind inregistrarea in contabilitate a operatiunilor de │ │decontare a costurilor aferente expertizarii medicale de catre institutiile │ │de la locul de rezidenta sau de sedere a solicitantului, respectiv a │ │beneficiarului de prestatii de asigurari sociale │ ├────────────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │Inregistrarea cheltuielii aferente │ │ │ │costurilor privind expertizele medicale │ │ │ │efectuate de catre furnizorii de │ │ │ │servicii medicale din alte state │ 628.20.01.09 │ 401/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea viramentului in lei a │ │ │ │costurilor privind expertizele medicale │ │ │ │din contul de finantare in contul de │ │ │ │disponibil in lei, deschis la banca │ │ │ │comerciala pentru tipul de valuta │ │ │ │corespunzator │ 581 │ 7703.20.01.09 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii sumelor in │ │ │ │contul de disponibil in lei de la banca │ │ │ │comerciala, pentru tipul de valuta │ │ │ │corespunzator │ 5121/analitic │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea schimbului valutar │ │ │ │ │ 581 │ 5121/analitic │ │ ├──────────────────┼──────────────────┤ │ ├──────────────────┼──────────────────┤ │ │ 5124/analitic │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea platii serviciilor catre │ │ │ │furnizorii de servicii din alte state │ % │ 5124/analitic │ │si evidentierea diferentelor de curs ├──────────────────┤ │ │nefavorabile │ 401/analitic │ │ │ ├──────────────────┤ │ │ │ 665/analitic │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea platii serviciilor catre │ │ │ │furnizorii de servicii din alte state si│ 401/analitic │ % │ │evidentierea diferentelor de curs │ ├──────────────────┤ │favorabile │ │ 5124/analitic │ │ │ ├──────────────────┤ │ │ │ 765 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea cheltuielii aferente │ │ │ │comisioanelor bancare pentru │ │5121(5124/ │ │operatiunile efectuate │ 627/analitic │analitic) │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea dobanzii datorate de │ │ │ │incasat pentru disponibilitatile din │ │ │ │contul in lei care urmeaza a se vira la │ │ │ │bugetul asigurarilor sociale de stat │ 5187 │ 4481 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii dobanzii in │ │ │ │contul in lei ce urmeaza a se │ 5121/analitic │ 5187 │ │vira la buget │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea virarii la bugetul │ │ │ │asigurarilor sociale de stat a dobanzii │ │ │ │incasate in contul de lei de la banca │ │ │ │comerciala │ 4481 │ 5121/analitic │

├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii dobanzii in │ │ │ │contul de venituri de la bugetul │ │ │ │sigurarilor sociale de stat │ 5251.31.03.05 │ 766.31.03.05 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea dobanzii de incasat pentru│ │ │ │disponibilitatile din contul in valuta, │ │ │ │care urmeaza a se vira la bugetul │ │ │ │asigurarilor sociale de stat │ 5187 │ 4481 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii dobanzii in │ │ │ │contul in valuta ce urmeaza a se vira │ │ │ │la bugetul asigurarilor sociale de stat │ 5124/analitic │ 5187 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea schimbului valutar │ 581 │ 5124/analitic │ │ ├──────────────────┼──────────────────┤ │ │ 5121/analitic │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea virarii dobanzii incasate │ │ │ │din contul de lei de la banca comerciala│ 4481 │ 5121/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii dobanzii in │ │ │ │contul de venituri de la bugetul │ │ │ │asigurarilor sociale de stat │ 5251.31.03.05 │ 766.31.03.05 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar favorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii disponibilitatilor in valuta│ 5124/analitic │ 765 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar nefavorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii disponibilitatilor in valuta│ 665/analitic │ 5124/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar favorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii furnizorilor in valuta │ 401/analitic │ 765 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar nefavorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii furnizorilor in valuta │ 665/analitic │ 401/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul anului, inchiderea │ │ │ │conturilor deschise in valuta la banca │ │ │ │comerciala │ 581 │ 5124/analitic │ │ ├──────────────────┼──────────────────┤ │ │ 5121/analitic │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul anului, inchiderea │ │ │ │conturilor deschise in lei la banca │ │ │ │comerciala │ 581 │ 5121/analitic │ │ ├──────────────────┼──────────────────┤ │ │ 7703.20.01.09 │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │CAP.I MONOGRAFIA privind inregistrarea in contabilitate a operatiunilor de │ │decontare a costurilor aferente expertizarii medicale a persoanelor pe │ │teritoriul Romaniei la solicitarea institutiilor competente din alte state │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1. Monografia privind inregistrarea sumelor ce urmeaza a se recupera de la │ │institutiile competente din alte state urmare a costurilor suportate privind │ │expertizarea medicala a persoanelor pe teritoriul Romaniei, la solicitarea │ │acestora, cand acestea reprezinta venituri ale bugetului asigurarilor sociale │ │de stat │ ├────────────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │Inregistrarea sumelor ce urmeaza a se │ │ │

│recupera de la institutiile competente │ │ │ │din alte state ca urmare costurilor │ │ │ │suportate privind expertizarea medicala │ │ │ │a persoanelor pe teritoriul Romaniei, │ │ │ │la solicitarea acestora │ 4611/analitic │ 4481 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Evidentierea debitelor de recuperat mai │ │ │ │mari de un an │ 4612/analitic │ 4611/analitic │ ├────────────────────────────────────────┤ ├──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii sumelor │ │ │ │reprezentand costurile suportate privind│ % │ 461/analitic │ │expertizarea medicala a persoanelor pe ├──────────────────┼──────────────────┤ │teritoriul Romaniei de la organismul │ 5124/analitic │ │ │corespunzator din strainatate si ├──────────────────┼──────────────────┤ │evidentierea diferentelor de curs │ │ │ │nefavorabile │ 665/analitic │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii sumelor │ │ │ │reprezentand costurile suportate privind│ 5124/analitic │ % │ │expertizarea medicala a persoanelor pe │ ├──────────────────┤ │teritoriul Romaniei de la organismul │ │ 765 │ │corespunzator din strainatate si │ ├──────────────────┤ │evidentierea diferentelor de curs │ │ 461/analitic │ │favorabile │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar favorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii disponibilitatilor in valuta│ 5124/analitic │ 765 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar nefavorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii disponibilitatilor in valuta│ 665/analitic │ 5124/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar favorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii debitorilor in valuta │ 461/analitic │ 765 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar nefavorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii debitorilor in valuta │ 665/analitic │ 461/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea schimbului valutar a │ 581 │ 5124/analitic │ │sumelor incasate de la organismul ├──────────────────┼──────────────────┤ │corespunzator din strainatate │ 5121/analitic │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea virarii sumelor recuperate│ │ │ │in contul de venituri ale bugetului │ │ │ │asigurarilor sociale de stat │ 4481 │ 5121/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii sumelor │ │ │ │recuperate ca venituri ale bugetului │ │ │ │asigurarilor sociale de stat │ 5251.36.50.01 │ 7514.36.50.01 │ ├────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │2. Monografia privind inregistrarea sumelor ce urmeaza a se recupera de la │ │institutiile competente din alte state ca urmare a costurilor suportate │ │privind expertizarea medicala a persoanelor pe teritoriul Romaniei, la │ │solicitarea acestora in vederea recuperarii cheltuielilor suportate │ ├────────────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │Inregistrarea sumelor ce urmeaza a se │ │ │ │recupera de la institutiile competente │ │ │ │din alte state ca urmare costurilor │ │ │ │suportate privind expertizarea medicala │ │ │ │a persoanelor pe teritoriul Romaniei, │ │ │ │la solicitarea acestora │ 4611/analitic │ 401/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea platii in lei a costurilor│ │ │ │privind expertizarea medicala din contul│ │ │ │de finantare │ 401/analitic │ 7703.57/analitic│ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Evidentierea debitelor de recuperat mai │ │ │ │mari de un an │ 4612/analitic │ 4611/analitic │ ├────────────────────────────────────────┤ ├──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii sumelor │ │ │ │reprezentand costurile suportate privind│ % │ 461/analitic │ │expertizarea medicala a personelor pe ├──────────────────┼──────────────────┤ │Teritoriul Romaniei de la organismul │ 5124/analitic │ │ │corespunzator din strainatate si ├──────────────────┼──────────────────┤ │evidentierea diferentelor de curs │ │ │ │nefavorabile │ 665/analitic │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii sumelor │ │ │ │reprezentand costurile suportate privind│ │ % │ │expertizarea medicala a personelor pe │ 5124/analitic ├──────────────────┤ │Teritoriul Romaniei de la organismul │ │ 765 │ │corespunzator din strainatate si │ ├──────────────────┤ │evidentierea diferentelor de curs │ │ 461/analitic │ │favorabile │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar favorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii disponibilitatilor in valuta│ 5124/analitic │ 765 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar nefavorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii disponibilitatilor in valuta│ 665/analitic │ 5124/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar favorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii debitorilor in valuta │ 461/analitic │ 765 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar nefavorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii debitorilor in valuta │ 665/analitic │ 461/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea schimbului valutar a │ │ │ │sumelor incasate de la organismul │ 581 │ 5124/analitic │ │corespunzator din strainatate ├──────────────────┼──────────────────┤ │ │ 5121/analitic │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea virarii sumelor recuperate│ 581 │ 5121/analitic │ │in contul de finantare ├──────────────────┼──────────────────┤ │ ├──────────────────┼──────────────────┤ │ │ % │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │cand apartin anului curent │ 7703.20/analitic │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │cand apartin anilor precedenti │ 7703.85.01 │ │ ├────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │CAP.II MONOGRAFIA privind inregistrarea in contabilitate a operatiunilor de │ │decontare a sumelor restante datorate catre institutia care a platit in plus │ │o suma mai mare decat avea dreptul beneficiarul de prestatii de asigurari │ │sociale, la solicitarea acesteia │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1. MONOGRAFIA privind inregistrarea in contabilitate a operatiunilor de │ │decontare a sumelor restante catre institutia care a platit in plus o suma │ │mai mare decat avea dreptul beneficiarul de prestatii de asigurari sociale, │ │la solicitarea acesteia, de catre institutiile competente din Romania │ ├────────────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │Inregistrarea sumei ce urmeaza a se │ │ │ │retine din prestatiile de asigurari │ │ │

│sociale cuvenite beneficiarului acesteia│ │ │ │in baza deciziei de debit emisa de casa │ │ │ │teritoriala de pensii │ 4611/analitic │ 4481 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea sumei ce urmeaza a se │ │ │ │recupera din prestatiile de asigurari │ │ │ │sociale si a se vira institutiei │ │ │ │creditoare care a platit in plus sume │ │ │ │nedatorate │ 4481 │ 4621/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Evidentierea debitelor de recuperat mai │ │ │ │mari de un an │ 4611/analitic │ 4612/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Evidentierea creditorilor mai mari de │ │ │ │un an │ 4621/analitic │ 4622/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea cheltuielii aferente │ │ │ │pensiei de asigurari sociale de stat │ 676.57.01.03 │ 4221 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea sumelor ce trebuiesc │ │ │ │retinute din pensiile de asigurari │ │ │ │sociale, ce reprezinta debite ce │ │ │ │trebuiesc virate organismului din │ │ │ │strainatate │ 4221 │ 461/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea efectuarii viramentului in│ │ │ │lei a sumelor retinute din pensiile de │ │ │ │asigurari sociale din contul de │ │ │ │finantare in contul in lei deschis la │ │ │ │banca pentru tipul de valuta │ │ │ │corespunzator │ 581 │ 7703.57.01.03 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii sumelor in │ │ │ │contul de disponibil in lei de la banca │ │ │ │comerciala, pentru tipul de valuta │ │ │ │corespunzator │ 5121/analitic │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea schimbului valutar │ 581 │ 5121/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea convertirii in valuta a │ │ │ │sumelor retinute din pensiile de │ │ │ │asigurari sociale │ 5124/analitic │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea virarii sumelor retinute │ │ │ │catre institutia creditoare din alt stat│ % │ 5124/analitic │ │menbru si evidentierea diferentelor de ├──────────────────┤ │ │curs nefavorabile │ 462/analitic │ │ │ ├──────────────────┤ │ │ │ 665/analitic │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar nefavorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii debitelor in valuta │ 665/analitic │ 461/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea virarii sumelor retinute │ │ │ │catre institutia creditoare din alt stat│ 462/analitic │ % │ │menbru si evidentierea diferentelor de │ ├──────────────────┤ │curs favorabile │ │ 5124/analitic │ │ │ ├──────────────────┤ │ │ │ 765 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar favorabile rezultate in urma │ 461/analitic │ 765 │ │reevaluarii debitelor in valuta │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea cheltuielii aferente │ │ │ │comisioanelor bancare pentru │ │ 5121(5124/ │ │operatiunile efectuate │ 627/analitic │ analitic) │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea dobanzii datorate de │ │ │ │incasat pentru disponibilitatile din │ │ │ │contul in lei care urmeaza a se vira la │ │ │

│bugetul asigurarilor sociale de stat │ 5187 │ 4481 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii dobanzii in │ │ │ │contul in lei ce urmeaza a se vira la │ │ │ │buget │ 5121/analitic │ 5187 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea virarii la bugetul │ │ │ │asigurarilor sociale de stat a dobanzii │ │ │ │incasate in contul de lei de la banca │ │ │ │comerciala │ 4481 │ 5121/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii dobanzii in │ │ │contul de venituri de la bugetul │ │ │asigurarilor sociale de stat │ 5251.31.03.05 766.31.03.05 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea dobanzii de incasat pentru│ │ │ │disponibilitatile din contul in valuta, │ │ │ │care urmeaza a se vira la bugetul │ │ │ │asigurarilor sociale de stat │ 5187 │ 4481 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii dobanzii in │ │ │ │contul in valuta ce urmeaza a se vira la│ │ │ │bugetul asigurarilor sociale de stat │ 5124/analitic │ 5187 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea schimbului valutar │ 581 │ 5124/analitic │ │ ├──────────────────┼──────────────────┤ │ │ 5121/analitic │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea virarii dobanzii incasate │ │ │ │din contul de lei de la banca comerciala│ 4481 │ 5121/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii dobanzii in │ │ │ │contul de venituri de la bugetul │ │ │ │asigurarilor sociale de stat │ 5251.31.03.05 │ 766.31.03.05 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar favorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii disponibilitatilor in valuta│ 5124/analitic │ 765 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar nefavorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii disponibilitatilor in valuta│ 665/analitic │ 5124/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar favorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii debitelor in valuta │ 461/analitic │ 765 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar nefavorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii debitelor in valuta │ 665/analitic │ 461/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar favorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii creditorilor in valuta │ 462/analitic │ 765 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar nefavorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii creditorilor in valuta │ 665/analitic │ 462/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul anului, inchiderea │ 581 │ 5124/analitic │

│conturilor deschise in valuta la banca ├──────────────────┼──────────────────┤ │comerciala │ 5121/analitic │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul anului, inchiderea │ 581 │ 5121/analitic │ │conturilor deschise in lei la banca ├──────────────────┼──────────────────┤ │comerciala │ 7703/analitic │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │2. MONOGRAFIA privind inregistrarea in contabilitate a operatiunilor de │ │decontare a sumelor restante catre institutia competenta din Romania care a │ │platit in plus o suma mai mare decat avea dreptul beneficiarul de prestatii │ │de asigurari sociale, la solicitarea acesteia, de catre institutiile │ │competente din alte state membre │ ├────────────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │Inregistrarea debitelor provenite din │ │ │ │pensiile de asigurari sociale, care │ │ │ │apartin anului curent, ce trebuiesc │ │ │ │recuperate de casele teritoriale de │ │ │ │pensii de la institutiile competente din│ │ │ │alte state membre │ % │ 4221 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │in negru │ 4611.1 │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │in rosu │ 676.57.01.03 │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea debitelor provenite din │ │ │ │pensiile de asigurari sociale, care │ │ │ │apartin anilor precedenti, ce trebuiesc │ │ │ │recuperate de casele teritoriale de │ │ │ │pensii de la institutiile competente │ │ │ │din alte state membre │ 4611.1 │ 117/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Evidentirea debitelor mai mari de un an │ 4612.1 │ 4611.1 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii sumelor restante│ % │ 461/analitic │ │de la organismul corespunzator din ├──────────────────┼──────────────────┤ │strainatate si evidentierea diferentelor│ 5124/analitic │ │ │de curs nefavorabile ├──────────────────┼──────────────────┤ │ │ 665/analitic │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea incasarii sumelor restante│ │ % │ │de la organismul corespunzator din │ 5124/analitic ├──────────────────┤ │strainatate si evidentierea diferentelor│ │ 765 │ │de curs favorabile │ ├──────────────────┤ │ │ │ 461/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea schimbului valutar a │ 581 │ 5124/analitic │ │sumelor incasate de la organismul ├──────────────────┼──────────────────┤ │corespunzator din strainatate │ 5121/analitic │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Inregistrarea virarii sumelor recuperate│ 581 │ 5121/analitic │ │din prestatii in contul de finantare ├──────────────────┼──────────────────┤ │ ├──────────────────┼──────────────────┤ │ │ % │ 581 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │cand apartin anului curent │ 7703.57/analitic │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │cand apartin anilor precedenti │ 7703.85.01 │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar favorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii disponibilitatilor in valuta│ 5124/analitic │ 765 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar nefavorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii disponibilitatilor in valuta│ 665/analitic │ 5124/analitic │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar favorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii debitorilor in valuta │ 461/analitic │ 765 │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │La sfarsitul perioadei de raportare, │ │ │ │inregistrarea diferentelor de curs │ │ │ │valutar nefavorabile rezultate in urma │ │ │ │reevaluarii debitorilor in valuta │ 665/analitic │ 461/analitic │ └────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘ ____________