BOLILE CARDIO-VASCULARE ŞI SARCINA

Afecţiunile sistemului cardiovascular la gravide reprezintă una din cauzele principale ale mortalităţii materne şi perinatale. (E. Gladun, M. Moldovanu, N. Corolcova, 2002).

Ponderea afecţiunilor cardiovasculare în sarcină constituie 10% (А.Б. Гутман, 1994), iar frecvenţa morţii intrauterine a fătului la gestantele hipoxice congenitale ale cordului - 38% (L. Broch, 1991; V. Goent, 1993).

Gestaţia înaintează cerinţe majore vizavi de sistemul cardiovascular al femeii:

Modificările de adaptare sunt condiţionate de coexistenţa a două organisme - matern si fetal.

La gravide se constată tahicardie fiziologică, înregistrând valori maxime în trimestrul al IlI-lea de sarcină.

Concomitent, se măreşte volumul sistolic şi minut-volumul cardiac. La vârsta sarcinii de 28-30 de săptămâni fluxul sanguin creste cu circa 30% preponderent pe seama tahicardiei şi măririi volumului sistolic.

Se majorează, de asemenea, volumul sângelui circulant. O dată cu progresarea sarcinii creste necesitatea organismului matern si a celui fetal în oxigen, care într-o mare măsură este asigurată pe contul hiperfuncţiunii activităţii cardiace.

Cardiopatele prezintă posibilităţi limitate de compensare, de aceea gestaţia decurge cu complicaţii şi poate duce la decompensarea activităţii cardiace.

In timpul naşterii si în perioada puerperală, de asemenea, se înregistrează anumite modificări în sistemul cardiovascular:

fiecare contracţie uterina este însoţită de împingerea sângelui din uter spre cord, ceea ce majorează fluxul cardiac cu 15-20%, face să crească tensiunea arterială si diminuează în mod reflex frecvenţa contracţiilor cardiace.

Durerile si fobiile măresc considerabil fluxul cardiac. O asemenea hipersolicitare a cordului poate fi critică pentru parturienta cu patologie cardiacă.

Imediat după naşterea fătului, în virtutea excluderii circulaţiei uteroplacentare si înlăturării tensionării venei cave inferioare, creşte esenţial volumul sanguin total, aceasta fiind însoţită de creşterea solicitării cordului.

La femeile bolnave procesul respectiv se poate solda cu insuficienţă cardiacă.

Valvulopatii cardiace dobândite (reumatice)

Valvulopatiile cardiace dobândite (reumatice) se constată, conform datelor mai multor autori, în 6-10% din numărul total al naşterilor, constituind peste 80% din toate afecţiunile cardiovasculare la gravide (А.Б. Гутман, 1994).

Valvulopatiile cardiace dobândite sunt condiţionate de reumatism, care reprezintă o afecţiune inflamatoare de sistem a ţesutului conjunctiv cu localizarea procesului preponderent în organele sistemului circulaţiei sanguine.

La majoritatea gravidelor reumatismul este inactiv sau evoluează uşor, formele subacută, trenantă sau latentă fiind tratabile, fără a fi fatale pentru gravide. Aceasta se explică, pe de o parte, prin activitatea hormonală (producerea sporită de glucocorticoizi în perioada de gestaţie), iar pe de altă parte - prin reactivitatea generală imunologică înaltă a organismului.

Gravidele care suferă de reumatism sunt luate la evidenţa de dispensar la serviciile de consultaţii pentru femei. în suspiciunea acutizării procesului reumatic, femeile vor fi spitalizate pentru precizarea diagnosticului si tratament.

Reumatismul afectează preponderent valvula mitrală, mai rar - valvula aortică si extrem de rar - valvula atrioventriculară dreaptă.

Stenoza mitralăReprezintă cea mai frecventă formă a viciului cardiac (reumatic). Ea se

constată la 75-90% din numărul gravidelor cu valvulopatie cardiacă dobândită. Devierile hemodinamice în cazul stenozei mitrale sunt condiţionate de

obstacolizarea completării cu sânge a ventriculului stâng al cordului survenită ca urmare a aderenţei şi modificărilor cicatriceale în valvele valvulelor. Aceasta duce la sporirea presiunii în atriul stâng, în venele pulmonare si capilare. în continuare are loc transsudarea lichidului din capilare în alveole, în caz de hipertensiune şi stază îndelungată apare edemul pulmonar.

Modificările hemodinamicii legate de gestaţie (creşterea volumului sângelui total, a fluxului cardiac, sporirea frecvenţei contracţiilor cardiace) intensifică presiunea circulaţiei pulmonare în prezenţa tendinţei spre reducerea rezistenţei vasculare pulmonare şi condiţionează suprasolicitarea ambelor ventricule.

Acest fenomen prezintă un pericol real pentru gravidele cu stenoză a valvulei mitrale şi poate provoca, deja la o vârstă a sarcinii de 12-13 săptămâni, complicaţii grave, cum ar fi edemul pulmonar, fibrilaţia atrială gravă, insuficienţa ventriculară dreaptă. Ultima contribuie la apariţia edemelor periferice şi parţial la varice.

În cazul stenozei mitrale adaptarea fiziologică la oscilaţiile fluxului cardiac este limitată. Insuficienţa cardiacă la pacientele cu stenoză mitrală poate apărea pentru prima dată după o naştere sau chiar după un avort. Pericolul major de instalare a

edemului pulmonar este vârsta sarcinii de 20-36 săptămâni, perioada naşterii şi perioada puerperală.

Naşterea la gravidele cu stenoză mitrală este un proces dificil. Oscilaţiile presiunii arteriale şi venoase în această perioadă ating o amplitudine mai mare comparativ cu femeile sănătoase, frecvenţa pulsului şi respiraţiei depăşeşte nivelul limită (respectiv 110 bătăi si 24 respiraţii pe minut).

Sporirea presiunii intratoracice în timpul travaliului provoacă creşterea presiunii arteriopulmonare, ceea ce duce, la rândul său, la edem pulmonar. în virtutea acestui fapt, metoda de naştere este determinată de gradul insuficienţei circulatorii şi activitatea procesului.

Insuficienţa valvulei mitrale. Insuficienţa valvulei mitrale, conform datelor statistice, ocupă locul doi (6-

7%) printre formele valvulopatiilor cardiace reumatice dobândite. în această formă a viciului cardiac sângele în timpul sistolei intră nu numai în aortă, dar şi în direcţie reversă în atriul stâng.

Pe parcursul gestaţiei, dată fiind creşterea minut-volumului sanguin, regurgitatea sângelui în atriul stâng se intensifică, ventriculul stâng se hipertrofiază compensând fenomenul respectiv. în legătură cu faptul că în sarcină se reduce rezistenţa periferică a torentului sanguin, are loc trecerea sângelui din ventriculul stâng în aortă.

La majoritatea bolnavelor cu insuficienţă a valvulei mitrale gestaţia decurge satisfăcător, dacă este exclusă recidiva carditei reumatice. în cazul în care apare insuficienţa circulatorie, aceasta are un caracter mixt.

Pacientele cu insuficienţă accentuată a valvulei mitrale, cu dimensiuni mărite ale cordului: atriomegalie, cardiomegalie sunt în număr mic. în cazul lor cordul nu poate majora minut-volumul sanguin în pofida tahicardiei, nu rezistă suprasolicitării ce apare în timpul sarcinii, astfel instalându-se insuficienţa circulatorie gravă.

Uneori la bolnave apare insuficienţa mitrală acută în urma ruperii unei sau a mai multor coarde ce menţin valvula. O asemenea stare nu ţine de reumatism, ci constituie o consecinţă a disocierii ţesuturilor în gestaţie. La insuficienţa acută a valvulei mitrale se asociază hipertonia pulmonară gravă cu dispnee, tuse de stază, aceste fenomene punând în pericol viaţa gestantei.

Insuficienţa valvulei mitrale nu constituie o contraindicaţie pentru sarcină, dacă valvulopatia este compensată. De regulă, sarcinile repetate nu agravează starea femeii. în atrio- şi cardiomegalie (asociată cu insuficienţă circulatorie) şi în insuficienţa acută a valvulei mitrale sarcina este contraindicată.

În numeroase cazuri viciile cardiace mitrale sunt mixte: stenoza orificiului şi insuficienţa valvulei cu sau fără predominarea unui viciu. Stenoza mitrală împiedică umplerea suficientă a ventriculului stâng, reduce torentul cardiac şi circuitul coronar al ventriculului stâng hipertrofiat. în diastolă prin orificiul atrioventricular îngustat trece mai mult sânge comparativ cu stenoza „pură". Presiunea în atriul stâng creşte considerabil, ceea ce provoacă sporirea presiunii în circulaţia pulmonară.

Pronosticul în „boala mitrală" este, de regulă, mai puţin favorabil decât în viciul mitral izolat. Aceasta se explică prin apariţia riscului edemului pulmonar şi a fenomenului decompensării în circulaţia sistemică. Pentru bolnavele cu „boală mitrală" sarcina este acceptabilă doar în cazul compensării complete a circulaţiei.

Stenoza aortică constituie 16% din viciile cardiace. Menţionăm că forma pură se constată doar în 4% din cazuri, în restul cazurilor la patologia respectivă se asociază insuficienţa aortică sau stenoza mitrală.

Volumul mărit de sânge total în sarcină sporeşte gradul de presiune asupra valvulei aortale stenozate, intensifică semnele clinice şi auscultative ale stenozei aortice, creând condiţii favorabile pentru dezvoltarea astmului cardiac. în forma pură a stenozei aortice pulsul rareori înregistrează valori de 60-65 băt./min., presiunea sistolică este diminuată până la 90-100 mm Hg, presiunea diastolică înregistrează indici ceva mai înalţi.

Pacientele cu stenoză aortică decompensată trăiesc maximum 2-3 ani de la momentul apariţiei semnelor de insuficienţă cardiacă. Acest fapt determină tactica obstetricală. Atât timp cât stenoza aortică este compensată, sarcina nu este contraindicată, iar semnele, chiar incipiente, ale afecţiunii constituie contraindicaţii.

De regulă, bolnavele decedează nu pe parcursul sarcinii, ci peste un an după naştere.

Insuficienţa valvulei aortice este al doilea după frecvenţă viciu cardiac. La ea se asociază stenoza orificiului aortei. în cazul insuficienţei aortice ca rezultat al neînchiderii valvelor, în timpul diastolei, o parte din sângele din aortă regurgitează în ventriculul stâng.

Acest fenomen este cauzat de faptul că în acest moment presiunea în aortă este mai mare decât cea din ventricul. La început minut-volumul sanguin normal este menţinut din contul torentului sistolic, apoi pe seama tahicardiei. Ventriculul stâng viguros poate compensa un timp îndelungat, uneori până la o vârstă înaintată a pacientei, defectul valvulei aortei. Suprasolicitarea diastolică provoacă hipertrofia valvulei.

În perioada de gestaţie reducerea rezistenţei periferice în vasele circulaţiei sistemice contribuie la evoluţia mai favorabilă a insuficienţei aortice, deoarece în ventriculul stâng regurgitează un volum mai mic de sânge decât la negravide.

Manifestarea clinică a viciului si insuficienţa circulatorie pot fi mai puţin evidente decât în perioada antegestaţională.

În cazul insuficienţei aortice, spre deosebire de alte valvulopatii, se înregistrează mai frecvent endocardita infecţioasă. Acest fenomen va fi luat în consideraţie atât în timpul sarcinii, cât si în perioada puerperală. în lipsa recidivei reumatismului, insuficienţa aórtica nu provoacă decompensare circulatorie, evoluează satisfăcător şi nu constituie contraindicaţie pentru sarcină.

Insuficienţa valvulei aortei cu semne de insuficienţă circulatorie se soldează cu sfârşit letal peste 1-2 ani. în virtutea acestui fapt se recomandă întreruperea sarcinii. Insuficienţa aórtica de geneză sifilitică constituie cauza decesului în următorii 2-3 ani si este incompatibilă cu sarcina.Viciile valvulei tricuspidale , de obicei, nu se prezintă ca forme izolate, ale cordului. Ele, de regulă, sunt funcţionale, mai rar organice. Viciile valvulei tricúspide se combină cu valvulopatiile mitrale sau aortice. Tactica obstetricală este determinată de starea viciilor cardiace mitrale sau aortice.

Viciile congenitale ale cordului includ pânâ la 50 unităţii nozologice. în practica obstetricală se delimitează 3 grupuri ale VCC:

vicii cu injectarea sângelui de la stânga spre dreapta (DSIA, CAVRDSIV); vicii cu injectarea sângelui de la dreapta spre stânga cu hipoxemie arterială

(tetrada Fallot, complexul Eisenmenger); vicii cu obstacol pentru sângele propulsat (stenoza a. pulmonare, stenoza aortei,

coarctaţia aortei).Actualmente majoritatea femeilor cu VCC pot păstra sarcina şi nasc fără risc

deosebit pentru sănătate. Prognoza la acestea este determinată nu numai de forma viciului, dar şi de faptul dacă are loc insuficienţa circulaţiei sau nu, este sau nu majorată presiunea în a. pulmonară, are loc hipoxemia pronunţată sau nu.

Hipoxia de lungă durată şi insuficienţa circulatorie la bolnavile cu VCC cauzează complicaţii ale sarcinii şi naşterii. Dacă starea funcţională a cordului şi circulaţia sunt satisfăcătoare, complicaţiile obstétricale nu sunt mai frecvente decât în lotul femeilor sănătoase..

Volumul investigării la această categorie de gravide pe lângă metodele de rutină (ECG,FCG,Rh-grafie) include probele cu efort fizic sau step-testul Belau, care au informativitate înaltă în ceea ce priveşte rezervele funcţionale ale cordului şi hemodinamicii. Succesele cardiochirurgiei au făcut posibilă depăşirea complicaţiilor severe la gravide, parturiente şi lăuze.

VCC cu injectarea sângelui de la stânga la dreapta constituie circa 50% din cazuri şi se întâlnesc mai frecvent la gravide. Majoritatea pacientelor poartă bine sarcina şi

nasc în absenţa dereglărilor hemodinamice în circuitul mic. în caz contrar sarcina poate fi purtată până la termen doar cu condiţia monitorizării şi tratamentului sistematic în staţionare specializate. Naşterea la pacientele în cauză decurge cu aplicarea forcepsului obstetrical.

În travaliu şi post-partum la bolnavele cu defecte septale este posibilă embolia în vasele sistemului circuitului sanguin mare (inclusiv în creier).

Cel mai mare pericol pentru aceste bolnave intervine în post-partumul precoce, când în partea dreaptă a cordului vine un flux mare de sânge, care interesează şuntarea şi suprasolicitarea sectorului stâng al cordului cu acces de hipoxemie şi insuficienţă acută de cord.

Bolnavelor cu VCC cu injectarea sângelui de la stânga la dreapta cu insuficienţă circulatorie de gr. I sau gr.IIA, cu hipertensiune în artera pulmonară, sarcina le este contraindicată. Hipertensiunea în sistemul arterei pulmonare condiţionează sclerozarea vaselor pulmonare şi instalarea sindromului Eisenmenger.

VCC cu injectarea sângelui de la dreapta la stânga sunt foarte grave şi puţine paciente ating vârsta de reproducere.

Din cauza insuficienţei volumului sanguin în sistemul a. pulmonare, la aceste bolnave se reduce coeficientul utilizării oxigenului, simptom ce se agravează la efort fizic (în naştere) din cauza decalajului între creşterea ventilaţiei plămânilor şi fluxul diminuat al sângelui în circuitul mic. Naşterea la bolnavele acestea se termină cu utilizarea forcepsului obstetrical. în perioada post-partum este posibilă formarea trombilor în sistemul a. pulmonare (îndeosebi la bolnavele cu complexul Eisenmenger).

La bolnavele cu VCC cu obstacol moderat pentru sângele propulsat, de care ne dăm seama după lipsa hipertrofiei ventriculare (ECG), sarcina este admisă. în formele grave ale acestor VCC, când creşterea VSC suprasolicită funcţia ventriculelor hipertrofiate, sarcina nu numai că aprofundează insuficienţa funcţiei cordului, dar şi prezintă risc vital, şi bineînţeles este contraindicată. La aceste paciente se recomandă corecţia chirurgicală a VCC.

S-a adeverit incontestabil următoarea legitate: cu cât mai timpuriu s-a efectuat operaţia VCC cu atât este mai bună starea gravidei.

Sunt determinate 3 grupe de risc la bolnavele cu VCC:

fără semne de insuficienţă cardiacă, la care efortul fizic nu provoacă fatigabilitate (oboseală), dispnee, palpitaţii.

cu semne de insuficienţă cardiacă, însă la care în repaus starea rămâne satisfăcătoare. Efortul fizic provoacă oboseală, dispnee, palpitaţii, se determină hipertensiune în a. pulmonara (sindromul Eisenmenger).

simptomele insuficienţei cardiace au loc chiar şi în repaus. Bolnavele au toleranţa exterm de scăzută la efort fizic, hipertensiunea în artera pulmonară este extremă. Se stabileşte insuficienţă respiratorie de gr.III.

Sarcina se admite la gradele I şi II de risc cu condiţia monitorizării în dinamică a pacientelor în policlinică şi tratarea lor în staţionare specializate pentru gravide cu patologie cardiovasculară. La aceste bolnave efectul clinic se obţine timp de 12-14 zile, de aceea internarea antenatală în maternitate se va face la termenul de 37 săptămâni de sarcină.

La gradul III de risc complicaţiile se agravează. Chiar dacă se efectuează tratament cardiostimulator, pentru a obţine succes clinic e nevoie de 3-5 săptămâni. La aceste paciente, în afară de tratamentul medicamentos, se indică oxigenarea hiperbarică, care nu poate fi efectuată în toate maternităţile.

Din aceste considerente la bolnavele din grupul de risc de gradul III graviditatea este contraindicată. Acestora le sunt recomandate contraceptivele. Dacă totuşi graviditatea nu a fost prevenită, atunci în cadrul pregătirii pentru naştere, de preferinţă prin căile naturale, este necesară o pregătire intensivă cu durata 5-7 zile.

Pe fundalul insuficienţei cardiace se administrează spasmolitice, tranchilizante (Papaverina, Seduxen, Dimedrol, Promedol). Bolnavele primesc Prednisolon (sau Dexametason) pentru sporirea producţiei de surfactant în pulmonii fătului. Pregătirea de naştere se face conform gradului maturităţii colului uterin. Când colul uterin este maturizat, bolnavele se transferă în blocul de naştere pentru declanşarea contracţiilor uterine.

Perioada de dilatare trebuie condusă cu alocaţie anestiziologică (anestezie peridurală) şi tratament cardiotonic adecvat cu glicozide. Declanşarea contracţiilor se înfăptuieşte în mod obişnuit cu prostaglandine, ocitocină.

Pe tot parcursul travaliului se administrează un complex vitamino-energetic, se corectează la necesitate echilibrul acido-bazic, se efectuează profilaxia hipoxiei fetale.

Naşterea se termină de regulă cu aplicarea forcepsului obstetrical cavitar. În cazuri extreme se recurge la respiraţie dirijată cu intubarea traheei. Aceasta este strict indicată în cazurile când în perioada de pregătire nu se obţin rezultate satisfăcătoare în privinţa restabilirii hemodinamicii şi respiraţiei. Deosebit de necesară este respiraţia dirijată atunci când lipsesc posibilităţi de oxigenare hiperbarică.

Perioada de delivrenţă placentară la pacientele din grupul de risc de gradul III, trebuie condusă cu mare prudenţă cu respectarea principiului minimalizării hemoragiei.După naştere lăuza se transferă în secţia (sau salonul) de terapie intensivă pe o durată de 6-7 zile. în funcţie de evoluţia ce va urma pacienta se transferă în secţia de lăuzie sau în staţionarul cardiologie.

Insuficienţa cardiacă. Una din complicaţiile grave ale maladiilor cardiace este insuficienţa cardiacă.

La gravide insuficienţa cardiocirculatorie se instalează, de regulă, în caz de cardiopatii dobândite sau congenitale, afecţiuni miocardice, maladii pulmonare cronice. în primele luni de sarcină insuficienţa cardiocirculatorie este rezultatul acutizării carditei reumatice (în cardiopatiile dobândite).

La sfârşitul trimestrului al II-lea de gestaţie decompensarea este maximă în orice afecţiuni cardiace, deoarece la termenul sarcinii de 26-28 săptămâni cresc la maxim volumul sanguin total, torentul cardiac şi intensitatea activităţii cordului.În naştere şi în perioada puerperală precoce au loc devieri hemodinamice considerabile: aflux repetat de 400-800 ml de sânge în timpul fiecărei contracţii spastice, supraumplerea cu sânge a vaselor cavităţii abdominale , ceea ce, de asemenea, contribuie la apariţia insuficienţei circulatorii. Aceste trei perioade sunt considerate critice.În viciul cardiac cu vechime de peste 20 de ani insuficienţa cardiacă în timpul sarcinii apare de 5 ori mai frecvent decât în viciul recent format. Se înregistrează mai frecvent decompensarea circulatorie la femeile în vârstă de peste 35 de ani.În prezent, insuficienţa cardiacă este clasificată după starea funcţională conform

New-York Heart Association (NYHA).Clasa I - afecţiune cardiacă fără limitarea capacităţii de efort (efortul nu provoacă asemenea simptome ca dispneea, fatigabilitatea sau palpitaţiile).Clasa II - afecţiune cardiacă ce produce o uşoară limitare a capacităţii de efort (simptomele menţionate apar în efort mare şi moderat, în repaus ele lipsesc). Se permite mersul la distanţe de până la 5 km.Clasa III - limitarea marcantă a capacităţii de efort (simptome de insuficienţă cardiacă în efort mic sau obişnuit). Se admite activitate uşoară de menaj sau profesională.Clasa IV - simptome de insuficienţă cardiacă şi în stare de repaus (bolnavele cu insuficienţă cardiacă sunt incapabile să efectueze chiar cel mai mic efort fizic).Carenţa oxigenului în insuficienţa circulatorie provoacă tulburarea tuturor tipurilor de metabolism, se reflectă asupra funcţiei tuturor ţesuturilor, inclusiv a cordului, ceea ce diminuează şi mai mult capacitatea funcţională a acestuia.Apariţia insuficienţei cardiace, indiferent de gradul ei, necesită tratament medicamentos (cardiotonice şi, cu prudenţă, diuretice) şi nemedicamentos (repaus la pat, restricţie sodată).Insuficienţa cardiacă acută. Apare la gravidele cu vicii cardiace, mai rar la cele cu hipertensiune arterială. Insuficienţa ventriculară acută stângă se manifestă prin semne de astm cardiac sau edem pulmonar, iar insuficienţa ventriculară dreaptă - prin stază sanguină în venele circulaţiei sistemice.

Astmul cardiac şi edemul pulmonar apar, de regulă, în cazul stenozei mitrale în urma discordanţei dintre afluxul sanguin din plămâni spre cord şi refluxul lui, ce se instalează mai frecvent noaptea: femeia se trezeşte din cauza senzaţiei de asfixie, fiind nevoită să ia poziţie şezândă cu picioarele lăsate pe podea (ortopnee). Survine starea de excitare, cu respiraţie bucală. Faţa si partea superioară a corpului se acoperă cu transpiraţie, apare cianoză, venele gâtului sunt turgescente, tahipnee până la 30-40 pe min., inspiraţia este dificilă.

Astmul cardiac poate progresa în edem pulmonar. În asemenea cazuri la semnele menţionate se asociază sputa spumoasă, lichidă, de nuanţă roz din cauza prezenţei sângelui, se auscultă raluri subcrepitante şi crepitante mici, medii şi mari ce se aud de la distanţă. Tahicardia prezintă 120-150 băt./min.

Zgomotele cardiace devin asurzite sau nu se ausculta din cauza respiraţiei zgomotoase sau ralurilor pulmonare, se observă galop protodiastolic. Starea gravidei în edemul pulmonar este foarte gravă.

La gravide, parturiente şi lăuze insuficienţa cardiacă acută se constată destul de frecvent. Reducerea tonusului vascular, hemoragia, pierderea unor cantităţi considerabile de lichid pe fundal de vomă persistentă - toate aceste fenomene au ca urmare reducerea cantităţii de sânge circulant, scăderea volumului diastolic al cordului, reducerea torentului cardiac, scăderea tensiunii arteriale.

Circulaţia sanguină încetineşte, se dereglează irigaţia ţesuturilor, se instalează asfixia cerebrală, se tulbură reglarea centrală a tonusului vascular.Insuficienţa vasculară acută se numeşte colaps, soc. Semnul principal al şocului este scăderea tensiunii arteriale. De gradul ei depinde gravitatea stării bolnavei. în lipsa unui ajutor adecvat, bolnava treptat pierde cunoştinţa, respiraţia se reduce, survine moartea.

O evoluţie mai uşoară a insuficienţei vasculare acute se înregistrează în caz de sincopă. Această stare este cauzată de agravarea de scurtă durată a irigaţiei creierului în urma tulburării reglării tonusului vascular şi acumulării sângelui în cavitatea abdominală.

Sincopa se caracterizează prin paloare de scurtă durată a tegumentelor, buzelor, obnubilarea văzului, sclipiri în ochi, vertij, vomă. Pulsul este rar, de amplitudine mică, respiraţia se răreşte, devenind superficială.

Tensiunea arterială este scăzută, pupilele îngustate, apare lipotimia. Starea descrisă durează câteva minute, după care gravida treptat îşi revine. Cu toate acestea, slăbiciunile, adinamia, cefaleea persistă timp îndelungat. înainte de a începe tratamentul ne vom convinge că gravida suferă de insuficienţă vasculară, şi nu cardiacă.

Conduita obstetricală în cardiopatii la gestante este determinată în mare măsură de prezenţa şi gradul de manifestare a insuficienţei circulatorii şi de faza reumatismului.

Gravidele cu patologie cardiovasculară sunt spitalizate în 3 etape, indiferent de stare:

1) la o vârsta a sarcinii de 8-16 săptămâni pentru precizarea diagnosticului şi luarea deciziei privind păstrarea sarcinii; 2) la 28-32 săptămâni (perioada de solicitare hemodinamică maximă a cordului) pentru efectuarea tratamentului cardiologie şi altor măsuri curativ- profilactice); 3) la 36-37 săptămâni pentru pregătirea antenatală, efectuarea tratamentului cardiologie si elaborarea planului de conduită în naştere.

Diagnosticarea semnelor de insuficienţă circulatorie sau acutizarea reumatismului în perioada precoce a sarcinii constituie indicaţii pentru întreruperea ei până la termenul de 12 săptămâni.

Naşterea la femeile cu afecţiuni cardiace are loc, de regulă, prin căile naturale, în cazul în care în timpul perioadei de gestaţie circulaţia sanguină a fost compensată sau boala nu a depăşit etapele iniţiale, insuficienţa circulatorie fiind lichidată către momentul naşterii, nu se impune excluderea contracţiilor expulsive.

Aplicarea forcepsului obstetrical cavitar este indicată: în insuficienţa cardiacă clasele funcţionale (CF) I si II la primipare si CF II la multipare, indiferent de afecţiunea cardiacă care a provocat decompensarea; în insuficienţa cardiacă CFIII în timpul sarcinii, care către momentul naşterii a trecut în CF I sau II; în dereglarea circulatorie în timpul naşterii; în crizele de insuficienţă coronariană în sarcină sau naştere; în hipertensiune pulmonară; în fibrilaţie atrială, în viciu compensat şi în caz de perioadă de expulsie prelungită. In celelalte cazuri perioada a Il-a se scurtează prin perineotomie.

Conform ultimelor recomandări indicaţiile pentru efectuarea cezarienei la femeile cu valvulopatii cardiace dobândite sunt strict limitate. Naşterea abdominală se efectuează în următoarele cazuri: proces reumatoid activ; valvulopatie cardiacă cu insuficienţă ventriculară stângă evidentă în ineficienta tratamentului medicamentos activ; asocierea valvulopatiei cardiace cu patologia obstetricală, ce necesită naştere operatorie.

Operaţia cezariană este contraindicată la cardiopate în următoarele situaţii:

decompensare severă la bolnavele cu cardiomegalie; ciroză hepatică; dereglări severe ale ritmului cardiac; VCC cu hipoxemie gravă;

grad maxim al hipertensiunii în artera pulmonară (gradul exagerat al sindromului Eisenmenger).

În toate cazurile enumerate sarcina a fost absolut contraindicată. Rezolvarea sarcinii în aceste cazuri de disperare poate fi tentantă în condiţiile oxigenării hiperbarice (B.H. Серов et al., 1982).

În caz de administrare a anticoagulanţilor, derivaţii cumarinei se înlocuiesc din săptămâna a 37-a de sarcină cu heparină. La începutul travaliului heparina se anulează, reluându-se la 4-6 ore după naştere (în lipsa complicaţiilor obstetricale hemoragice). Administrarea anticoagulanţilor indirecţi până la începutul naşterii nu se recomandă, dat fiind că acţiunea acestora încetează mai lent decât cea a heparinei, sângele fetal fiind influenţat de acţiunea anticoagulanţilor. în consecinţă, fătul poate avea hemoragii intracerebrale.

O atenţie deosebită necesită perioada a IlI-a de naştere, când se atestă modificarea rapidă a hemodinamicii însoţită adesea de tulburări bruşte ale circulaţiei sanguine. Acest fenomen este condiţionat de mobilizarea masivă a lichidului din spaţiul extravascular, precum si de refluxul considerabil al sângelui din extremităţile inferioare, dat fiind că uterul gravid se eliberează şi dispare obstrucţia venei cave inferioare.

În perioada puerperală precoce este necesară aplicarea unei greutăţi pe abdomen în vederea diminuării acumulărilor sângelui si asigurării unui aflux suficient de sânge spre cord pentru a exclude hipovolemia, hipoxia cerebrală si colapsul în prezenţa viciului cardiac caracterizat prin mărirea torentului cardiac (insuficienţă aortică, insuficienţă mitrală).Naşterea şi operaţia cezariană la gravidele cu afecţiuni cardiace necesită analgezie adecvată în vederea excluderii accentuării insuficienţei cardiace si apariţiei edemului pulmonar.

Cardiopatele cu cordul operat

Succesele cardiochirurgiei modeme au condiţionat majorarea permanentă a cardiopatelor cu cordul operat. Conform concepţiei actuale rezultatele rezolvării sarcinii la bolnavele operate cu vicii cardiace depind de caracterul acestor vicii, dar şi de gradul reacţiei de compensare şi adaptare, starea funcţiei nu numai a cordului, dar şi a celorlalte organe (Л.В. Ванина, 1992; M.M. Шехтман,1999).

Literatura contemporană de specialitate atestă că complicaţile sarcinii, naşterii şi patologia perinatală la bolnavele cu vicii cardiace operate sunt condiţionate de dereglările hemodinamicii centrale şi regionale, respiratorii, de tulburările sistemului homeostazei şi ale complexului fetoplacentar (В.Н.Серов, 1986; CC. Павлова, 1991).

În această privinţă este necesar un examen clinic amplu, în cadrul căruia se va utiliza tot complexul metodelor de investigaţie a gravidelor cu patologia cordului.

Apreciind datele anamnestice, se va recomanda a atrage atenţie deosebită la durata patologiei cordului şi stării preoperatorie a bolnavelor, caracterului şi volumului operaţiei pe cord, duratei perioadei postoperatorii, complicaţiilor precoce şi tardive, caracterului ritmului cardiac pre- şi postoperator.

Examenul obiectiv trebuie să elucideze starea funcţională a miocardului, hemodinamicii în circuitul pulmonar şi funcţia respiratorie. Metodele decisive de diagnostic sunt ecocardiografia, polireografia, spirografia, indicii sistemului homeostazei.

Cerinţa de bază vizavi de aceste metode este informativitatea, neinvazivitatea şi traumatismul minim. în baza datelor explorării clinice, rezultatelor investigaţiilor instrumentale se precizează indicaţiile pentru a păstra sau a întrerupe sarcina.

Indiferent de volumul operaţiei precedente pe cord, sarcina trebuie întreruptă la o vârstă precoce în caz de insuficienţă cardiacă de gradul III (clasele funcţionale III şi IV), endocardită bacteriana, miocardită, dereglări de ritm, vicii incomplet lichidate prin operaţia precedentă.

Sarcina şi naşterea la pacientele cu comisurotomie mitrală. Graţie realizărilor înregistrate în tratamentul şi profilaxia reumatismului, s-

a redus esenţial numărul bolnavelor cu cardiopatii reumatice. Cu toate acestea, printre femeile de vârstă reproductiva ponderea celor cu cardiopatii dobândite rămâne a fi înaltă. Un grup numeros de asemenea paciente îl formează cele cu stenoză mitrală.

Sarcina şi naşterea în stenoza mitrală evoluează adesea cu complicaţii, însăşi sarcina constituind un efort suplimentar asupra sistemului cardiovascular, acutizând evoluţia clinică a stenozei mitrale. Uneori(orificiul mitral mic, hipertonie pulmonară, toleranţă scăzută la eforturi etc.) sarcina poate prezenta pericol pentru viaţa pacientei. în acest caz doar corecţia operatorie a viciului permite a evita urmările negative ale solicitării hemodinamice, condiţionate de sarcină şi naştere.

Până la etapa actuală nu există indicaţii şi contraindicaţii unice pentru corecţia chirurgicală a stenozei mitrale. Numeroşi cercetători consideră că comisurotomia mitrală în timpul sarcinii trebuie efectuată doar în prezenţa indicaţiilor vitale în manifestarea şi progresarea stazei pulmonare, edem pulmonar recidivant.

И.Б.Манухин (1997) este de părerea că un rol major în argumentarea indicaţiilor pentru corecţia stenozei mitrale în perioada de gestaţie îl are determinarea vârstei optime a sarcinii când operaţia va prezenta un risc minim pentru pacientă. în pofida acestui fapt, la momentul actual nu s-a format o opinie unică în acest sens.

JI.B. Ванина (1991) propune că la argumentarea indicaţiilor pentru operaţia pe cord în timpul sarcinii să se ţină cont de următoarele poziţii: 1) tratamentul chirurgical al viciului cordului se va indica numai în cazuri excepţionale, când terapia

medicamentoasă nu este eficace; 2) problema operaţiei pe cord la gravide se va rezolva similar stării obişnuite, fără a lua în consideraţie sarcina; 3) sarcina trebuie considerată factor ce impune indicaţia intervenţiei chirurgicale pe cord.

Simptome unanim recunoscute pentru comisurotomia mitrală la gravide sunt: agravarea dispneei, hepatomegalia, apariţia sputei sanguinolente, accese acute de insuficienţă a ventriculului stâng, edemul pulmonar.

Unii cercetători consideră optime intervenţiile precoce, alţii - la vârsta sarcinii de 18-26 săptămâni, deoarece în acest caz perioada de la operaţie până la naştere este suficientă pentru adaptarea sistemului cardiovascular la noile condiţii hemodinamice.

Totuşi, există un punct de tangenţă în opinia lor: operaţia pe cord se exclude la vârsta sarcinii de 28-32 de săptămâni, perioadă de maximă solicitare a sistemului cardiovascular. Efectuarea operaţiei aproape de perioada naşterii constituie un obstacol dificil pentru menţinerea hemodinamicii în limitele normei.în cazul femeilor care au suportat comisurotomia mitrală până la sarcină, se va aprecia neapărat gradul de risc pentru mamă şi făt, ceea ce va determina tactica de admitere sau interdicţie a sarcinii.

În baza studierii exhaustive a particularităţilor evolutive ale sarcinii, rezultatelor precoce şi tardive, datelor examinărilor instrumentale în perioadele preoperatorie şi de adaptare, И.Б.Манухин (1997) a precizat şi a completat indicaţiile şi contraindicaţiile pentru efectuarea comisurotomiei mitrale în perioada de gestaţie.

Indicaţii pentru operaţie:1) lipsa ameliorărilor clinice în urma tratamentului medicamentos al insuficienţei cardiace timp de 10-12 zile (intensificarea dispneei, fenomenelor de stază pulmonară, dereglarea ritmului cardiac de tipul fibrilaţiei atriale);2) micşorarea minut-volumului circulator cu 25% şi mai mult, volumului sistolic cu 21,6% şi mai mult, în comparaţie cu aceiaşi indici la gravidele sănătoase;3) suprafaţa valvulei mitrale egală cu cel mult 1,5 cm2, reducerea sau dispariţia totală a undei în mişcarea valvulei mitrale, apariţia semnelor de închidere sistolică parţială a valvelor arterei pulmonare (după datele ecocardiografiei);4) hipertensiune pulmonară (după datele reopulmonografiei) - forma hipertónica a curbei;5) tulburarea eficacităţii ventilaţiei pulmonare, discordanţa ventilaţiei fluxului sanguin, dereglarea gravă a minut-volumului respirator şi coeficientului de asimilare a oxigenului;6) acidoză metabolică, alcaloză respiratorie, reducerea presiunii parţiale a oxigenului cu 5,5% şi mai mult.

În prezenţa unor asemenea indici ai hemodinamicii şi ai funcţiei respiratorii factorii intracardiaci şi extragenitali sunt neesenţiali. în cazul în care la pacientele cu stenoză mitrală, în pofida tratamentului complex aplicat, progresează hipertensiunea în circulaţia pulmonară, se intensifică hipoxia şi scade minut-volumul sanguin, acestea constituie indicaţii pentru realizarea comisurotomiei mitrale în timpul sarcinii.

Perioada optimă a operaţiei pe cord se consideră vârsta sarcinii de 16-18 săptămâni, deoarece pentru ameliorarea considerabilă a circulaţiei sanguine regionale sunt necesare 60-75 de zile, iar pentru ameliorarea funcţiei respiratorii externe - 80-90 de zile. înlăturarea operatorie a stenozei în perioade mai tardive (chiar în prezenţa unor rezultate favorabile în hemodinamica centrală şi organică, funcţia respiraţiei externe) nu restabileşte totalmente circulaţia sanguină, nu exclude hipoxia şi hipotrofia fătului. în virtutea acestui fapt, tratamentul chirurgical al stenozei la vârsta sarcinii de 30 de săptămâni şi mai mult este considerat o măsură excepţională, care are drept scop salvarea vieţii femeii.

Mulţi cercetători recomandă comisurotomia mitrală în stenoza de gradele III şi IV. Se ştie însă că hipervolemia circuitului mic la gravide agravează insuficienţa hemodinamicii cordului viciat, de aceea comisurotomia poate fi efectuată şi în stenoza de gradul II. în acest caz comisurotomia mitrală lichidează obstacolul atrio-ventricular şi ameliorează hemodinamica centrală şi regională.

Contraindicaţii relative:1) vârsta sarcinii până la 15 săptămâni, când intervenţia chirurgicală poate provoca avort spontan;2) vârsta sarcinii peste 30 de săptămâni, când sunt posibile naşterea prematură a fătului imatur şi complicaţii trombolitice;3) vârsta pacientei peste 30 de ani, calcinoza aparatului valvular, mobilitatea limitată a valvulei mitrale (în acest caz se recomandă intervenţia pe cordul deschis).

Dacă tratamentul conservator este ineficient, comisurotomia mitrală ca mijloc de salvare a vieţii se va efectua la orice vârstă a sarcinii. După operaţie gravidele vor respecta regulile generale ce se impun în caz de vicii cardiace. Alegerea metodei de naştere depinde de rezultatele corecţiei operatorii a cardiopatiei, vârsta sarcinii la care a fost efectuată intervenţia chirurgicală şi luând în consideraţie situaţia obstetricală. Se acordă prioritate naşterii prin căile naturale.

Indicaţii pentru operaţia cezariană:1) insuficienţa traumatică a valvulei mitrale;2) efectul nesatisfăcător al corecţiei operatorii;3) fenomene reziduale ale complicaţiilor tromboembolice;4) acutizarea procesului reumatic în perioada postoperatorie;5) perioada după comisurotomia mitrală din cauza restenozei;

6) starea după comisurotomia mitral-aortală;7) intervalul dintre operaţia pe cord şi naştere mai scurtă de 60 de zile;8) asocierea comisurotomiei mitrale cu patologia obstetricală. Forcepsul obstetrical este indicat în caz de insuficienţă cardiacă.

Sarcina şi naşterea după protezarea valvulelor cardiace.

Succesul în crearea valvulelor artificiale ale inimii şi perfecţionarea metodelor circulaţiei sanguine artificiale sporeşte numărul pacientelor operate; totodată rezultatele operaţiei sunt tot mai favorabile, ceea ce le permite pacientelor de vârstă reproductiva să nască un copil.

În prezent ponderea gravidelor cu valvule protezate constituie 9-12% din totalul gestantelor cu inima operată (Л.В. Ванина, 1991; Л.М. Смирнов, 1994).

În cazul pacientelor cu proteze valvuläre ale cordului perioada de gestaţie prezintă risc matern şi fetal. Indicii mortalităţii materne şi perinatale în patologia respectivă sunt de 8-10 ori mai înalţi decât aceiaşi indici înregistraţi în întregul lot de femei cu patologie cardiovasculară (Л.В. Ванина et al., 1988; А.Д. Макацария et al., 1991; В.Г. Соболев et al., 1992).

Cauzele principale ale mortalităţii materne sunt tromboza valvulei, tromboemboliile arteriale, insuficienţa suturilor protezei cu ruperea ulterioară a valvulei, complicaţiile septice.

Problema privind păstrarea unei sarcini după protezarea valvulelor cardiace este abordată negativ de majoritatea autorilor în cazul protezării polivalvulare.

Pentru profilaxia formării trombilor pe valvulele sintetice implantate şi prevenirea eventualelor tromboembolii gravidele protezate au necesitatea ca în regim continuu să li se administreze preparate anticoagulante. Se preferă fenilina în doze 0,03-0,06 nictimeral. în perioada pregătirii pentru naştere (cu 6-8 zile înainte) se trece la heparină sau fraxiparină cu un control riguros al concentraţiei protrombinei şi timpului coagulării (1 dată în 2-3 zile).

În naştere este necesară respectarea următoarelor tactici:1) în manifestarea incipientă a insuficienţei cardiace naşterea are loc prin căile naturale fără excluderea contracţiilor expulsive;2) în caz de înrăutăţire a indicilor hemodinamicii, progresare a semnelor de insuficienţă cardiacă în procesul naşterii contracţiile expulsive se exclud prin aplicaţie de forceps obstetrical.

Indicaţii pentru operaţia cezariană:1) Insuficienţă cardiacă accentuată şi lipsa efectului în urma tratamentului medicamentos;2) Complicaţii specifice în perioada de gestaţie (tromboembolii cu fenomene reziduale la momentul naşterii, endocardită bacteriana, fistulă a protezei),3) patologie obstetricală.

Pregătirea preoperatorie a acestui contingent de gravide constă în administrarea de remedii cardiace, desensibilizante, glucocorticosteroizi, vitamine, anticoagulanţi, oxigenoterapie. în timpul operaţiei este necesar a efectua hemostaza sigură, din cauza sângerării excesive a vaselor periferice ca rezultat al administrării anticoagulanţilor.

În perioada postoperatorie, în scopul profilaxiei endocarditei, infectării valvulelor, toate bolnavele vor continua tratamentul cu antibiotice început în timpul sarcinii.

Sarcina după tratamentul chirurgical al cardiopatiilor congenitale.

Pericolul major în perioada de gestaţie şi în timpul naşterii la femeile operate de cardiopatii congenitale constă în insuficienţa circulatorie, condiţionată de hipervolemia şi hipertensiunea pulmonară (E. Gladun, M. Ştemberg, N. Corolcova et al., 1998).

Tratamentul chirurgical al viciilor cardiace până la sarcină asigură, în majoritatea cazurilor, evoluţia fiziologică a sarcinii şi naşterii. Rezultate pozitive au fost obţinute după corectarea canalului arterial Botallo, defectelor septale interventricular şi atrial, coarctarea aortei. Intervenţiile paliative şi radicale în cazul tetradei Fallot ameliorează prognosticul sarcinii şi naşterii, deşi gestaţia pentru aceste paciente este contraindicată. O complicaţie frecventă în timpul sarcinii este insuficienţa cardiacă, gradul căreia determină rezultatul naşterii.

Există o legitate: cu cât operaţia a fost efectuată mai devreme şi cu cât este mai lungă perioada de timp până la survenirea sarcinii, cu atât starea gestantei va fi mai satisfăcătoare. Corecţia adecvată a viciului în copilărie duce la normalizarea sau ameliorarea considerabilă a hemodinamicii. Excepţie fac pacientele operate pentru coarctare aortică, la care cu cât mai lungă este perioada după operaţie, cu atât mai redus este efectul hemodinamic.

Gravidele care au urmat tratamentul operator al cardiopatiilor congenitale şi care nu prezintă semne de insuficienţă cardiacă, precum şi gestantele cu semne de insuficienţă cardiacă în efort fizic duc sarcina la termen şi nasc cu succes cu condiţia unei supravegheri atente la serviciile de consultaţii pentru femei şi a spitalizării lor la necesitate în secţiile de obstetrică patologică. La acest contingent efectul clinic al tratamentului apare după 12-14 zile, de aceea spitalizarea a treia în scopul pregătirii pentru naştere se va efectua cu 12-14 zile înainte de naştere.

La pacientele cu semne de insuficienţă cardiacă pericolul evoluţiei sarcinii şi naşterii cu complicaţii sporeşte, inclusiv în stare de repaus. Ameliorarea clinică are loc, de regulă, peste 3-5 săptămâni după naştere. Acestor paciente, pe lângă tratamentul complex al insuficienţei cardiace, li se aplică oxigenarea hiperbarică în timpul sarcinii. Ele nasc în mod planificat la vârsta sarcinii de 37-38 de săptămâni.

Dacă a fost planificată naşterea prin căi naturale, se va efectua în mod obligatoriu pregătirea prenatală intensivă timp de 5-7 zile. Pe fondul tratamentulu insuficienţei cardiace, se administrează prednisolon. în caz de col uterin «matur» femeia este transferată în sala de naşteri.

În prima perioadă a naşterii se aplică analgezie maximă şi tratament adecvat cu glicozide cardiace. Analgezia se face în etape prin metodă funcţională. Pentru declanşarea naşterii se administerează ocitocină, prostaglandine conform metodei tradiţionale. Pe parcursul naşterii se aplică tratamentul adecvat (glicozide cardiace, vitamine, prednisolon, corecţia componenţei acido-bazice, profilaxia hipoxiei fetale).

La mijlocul perioadei a doua de naştere se intubează traheea şi se efectuează ventilaţia pulmonară artificială. Această metodă de analgezie creează condiţii pentru coborârea capului pe planşeul pelvian, naşterea, de regulă, finalizând cu aplicaţie de forceps în strâmtoarea inferioară.

În cazul gravidelor cu corecţia chirurgicală a viciilor congenitale de cord, în baza examenului clinic şi paraclinic, deosebim 3 grade de risc:

1) gravidele fără semne de insuficienţă cardiacă. Efortul fizic nu provoacă oboseală, dispnee, palpitaţii. Examenul reografic atestă hipervolemie uşoară în circuitul mic. O dispnee uşoară se instalează după efort fizic sever. Se determină o disproporţie mică între concentraţia oxigenului în aerul alveolar şi în sângele arterial (diferenţa coeficientului alveolo-arterial);

2) gravidele cu semne de insuficienţă cardiacă dar care în repaus se simt satisfăcător. Efortul fizic provoacă oboseală, tahisistolie, dispnee. Reopulmonografia stabileşte hipertensiune în sistemul arterei pulmonare. Se aprofundează diferenţa coeficientului alveolo-arterial - sângele nu se oxigenează suficient, diferenţa P02 în aierul alveolar şi sânge alcătuieşte 30-60%;

3) gravidele la care simptomele insuficienţei cardiace se manifestă în stare de repaus şi cu atât mai mult la cel mai mic efort fizic. Se atestă hipertensiunea pulmonară severă. Insuficienţa respiratorie atinge gradul III, nu se acceptă până la 70-90% a oxigenului alveolar, se dereglează echilibrul acido-bazic şi electrolitic.

Pornind de la această scară de gradare a riscului putem recomanda continuarea sarcinii în cazul gravidelor din gr.I, şi parţial celor din gr. II cu condiţia tratamentului cardiostimulator sistematic. Femeilor incluse în grupul III sarcina le este interzisă.

Naşterea va fi condusă conservator prin căile naturale în gr. I, cu aplicaţie de forceps în cazul prelungirii expulsiei fătului în gr. II, şi cu aplicarea obligatorie a forcepsului la pacientele cu gr. III de risc.

La gestantele cu gr. III de risc este necesară o pregătire intensivă pe durata a 7-10 zile înaintea declanşării naşterii spontane sau artificiale. La toate aceste parturiente alocaţia anesteziologică este necesară pe tot parcursul naşterii.

Metoda de elecţie este anestezia epidurală. Naşterea are loc cu concursul cardiologului, anesteziologului. Se utilizează pe tot parcursul naşterii tratament adecvat (glicozide, vitamine, oxigen). La parturientele de gr. III de risc, la care aplicaţia de forceps este obligatorie, în deschiderea completă a colului se recomandă intubarea traheei şi respiraţia dirijată.

Esenţial pentru conduita perioadei a treia de naştere este reducerea acestei perioade şi profilaxia hemoragiei.

După naştere lăuza este transferată în salonul de tratament intensiv. Aici supravegherea şi tratamentul durează 6-7 zile, în funcţie de evoluţia clinică a perioadei puerperale şi de starea lăuzei.

La toate pacientele se reuşeşte de obicei a menţine regimul hemodinamic iniţial, se creează condiţii prielnice ale metabolismului gazos. îndeplinirea măsurilor propuse în condiţiile instituţiilor specializate asigură succesul şi reduce mortalitatea maternă şi perinatală.