! 1!

! ! ! ! Investigatii*paraclinice*!Radiografie:!1.!Radioscopie!pulmonara:!examen!dinamic;!nu!ofera!document!obiectiv,!omite!imagini!mici,!permite!evaluare!paralizie!diafragm!2.!Radiografia:!document!medical,!modificari!fine;!imagine!statica,!imagini!ascunse.!3.!Tomografie:!imagini!cavitare:!4.!Radiofotografia:!TBC,!cancer,!boli!profesionale!!Defecte:!torace!rotit,!scapule!in!camp,!pacientul!nu!a!inspirat;!supra/sub!expunere;!probleme!developare.!Imagini!parazite:!!D!schelet:!coasta!bifida,!coaste!supranumerare,!sinostoze,!tuberculi!costali!!D!parti!moi:!muschi,!sani,!mastectomie!!Normal:!!D!continut:!campurile!pulmonare!trebuie!sa!fie!egale!ca!si!culoare,!sa!nu!aiba!opacitati!in!parenchim;!hilul!stang!e!mai!sus!decat!cel!drept;!inima!(mai!mica!de!1/2!din!diametrul!transtoracic),!mediastin!!D!continator:!diafragm,!oase!!Opacitati/pleuro/pulmonare:!!D!localizare:!semnul!siluetei,!semnul!Bernou,!impartirea!in!regiuni,!lobi,!segmente!!D!forma:!lineare,!reticulare,!nodulare,!rotundDovalare,!poligonale,!policiclice,!neregulate!!D!dimensiuni:!micronodulare,!nodulare,!macronodulare!!D!contur:!net/sters!!D!structura:!omogena/neomogena!!D!intensitate:!costala!(sub/supra),!mediastinala!(sub/supra)!!!Hipertransparente:!pot!fi!difuze!sau!circumscrise!unei!opacitati.!Se!descrie,!forma,!localizarea,!dimensiunea!si!conturul.!Imaginile!mixte!sunt!cele!hidroaerice.!!CT:!se!descriu!localizare,!limite!si!structura.!Este!folosita!pentru!stadializare!neoplasme,!formatiuni!mediastinale.!Se!poate!folosi!substanta!de!contrast!pentru!a!diferentia!elemente!din!hil,!mediastin.!Se!mai!pot!identifica!bronsiectazii,!TEP,!pneumopatii!interstitiale!difuze,!afectare!pleurala.!!!D>!PETDCT!este!o!scintigrafie!cu!glucoza!marcata!pentru!a!identifica!zonele!cu!metabolism!crescut:!noduli!maligni,!grasime!bruna,!creier,!recidiva!tumorala.!!Ecografia:!lichid!pleural,!ingrosari!pleurale,!biopsie!pleurala!tintita,!toracocenteza.!!Examenul*de*sputa:!este!folosit!pentru!diagnostic!bacteriologic!(bk,!bacterii!si!fungi)!si!citologic!(sputa!in!formolDcancer;!sputa!indusa!D!astm).!!6/examenul/sputa!pentru!BK:!sputa!este!expectorata!spontan;!este!nevoie!de!3!produse!in!3!zile!diferite.!Se!face!coloratie!ZiehlDNeelsen!sau!auraminaDrodamina!si!cultura!pe!mediu!Lowenstein!sau!medii!lichide;!se!mai!face!antibiograma!si!teste!genetice.!!6/examenul/bacteriologic:!sputa!expectorata!spontan!matinal,!dupa!decontaminare!orala,!cu!prelucrare!in!maxim!2!ore.!Se!identifica!mai!mult!de!25!PMN!si!mai!putin!de!5!celule!epiteliale!pe!camp!microscopic.!Se!face!coloratie!Gram!pentru!germeni!intracelulari.!Cultura!se!face!pentru!identificarea!germenului!patogen,!care!trebuie!sa!aiba!crestere!pana!in!cadranul!III/Iv!si!sa!fie!concordant!cu!cel!de!pe!frotiu.!Antibiograma!se!face!pentru!a!identifica!spectrul!de!sensibilitate.!Adesea!se!efectueaza!un!tratament!empiric!in!functie!de!prezentarea!clinica,!radiologica,!comorbiditati!si!gravitate.!!!!!!

! 2!

Explorarea*functionala*respiratorie:!!D!CV!=!VC+VIR+VER!!D!CPT!=!CV!+!VR!Se!fac!spirometrie!(CV,!VEMS,!PEF,!IT)!si!pletismografie!(complianta,!rezistenta!flux,!CPT,!VR)!!D!sindrom!obstructiv:!VEMS!si!IT!scazut!!D!sindrom!restrictiv:!CV!si!VEMS!scazut!!D!sindrom!mixt:!CV,!VEMS,!IT!scazut!!D!TLCO!(DLCO):!capacitate!de!difuzie!CO!prin!Mb!alveolocapilara!!D!gazometria!!D!cateterism!artera!pulmonara!(HTP):!presiune!in!artera!sub!25mmHg!si!in!capilare!de!8mmHg!!Test*de*mers*6*minute:!se!masoara!distanta!parcursa!si!saturatia!in!O2.!Se!identifica!indicele!de!dispnee!pe!scala!BORG!si!TA!si!pulsul.!Este!usor!de!efectuat!si!util!in!monitorizare!evolutie.!!Toracocenteza!se!practica!pentru!diagnosticul!unei!colectii!lichidiene!pleurale!si!pentru!evacuare!lichid!pleural.!Diagnosticul!lichidului!pleural!se!face!prin:!!!D!aspect:!limpede/sange/puroi!!!D!miros:!fetid!!!D!biochimie:!proteine,!LDH,!glucoza,!pH,!Adenozin!dezaminaza!(TB)!!!D!citologie:!hematii,!neutrofile,!limfocite,!mezotelii,!celule!neoplazice!(placarde),!complement,!celule!lupice,!FR!!!D!bacteriologie:!bacterii,!BK,!fungi!!!Biopsia*pleurala*oarba:!recolteaza!pe!ac!mic!fragmente!de!pleura!parietala.!Este!indicata!pentru!pleurezie!TB,!neoplazica,!mezoteliom.!!Bronhoscopie:!!D!flexibil:!diagnostic!(neoplasm,!hemoptizie,!wheezing,!fistula!gangliobronsica!TB,!bacteriologie)!si!terapeutice!(secretii,!corpi!straini,!cancer!obstructiv!D!stent,!rezectie)!!D!rigid:!corpi!straini,!hemoptizii,!stenoze!traheale,!chirurgie!laser!!!Lavajul*bronhoalveolar:!se!face!pentru!lavaj!sau!pentru!asipirat!bronsic!simplu.!!!Lavajul!propriuDzis!presupune!instilarea!de!ser!fiziologic!care!apoi!se!recupereaza.!Normal!el!prezinta!200.000!de!celule!cu!90%!macrofage,!limfocite!13%,!neutrofile!1%!si!eozinofile!1%.!Are!aspecte!caracteristice!in:!!D!sarcoidoza:!limfocitoza;!CD4/CD8!>4!!D!alveolita!alergica!extrinseca:!limfocitoza;!CD4/CD8<1!D>!util!in!identificare!BAAR,!pneumocystis,!fungi,!celule!maligne.!!Biopsia*pulmonara:!!D!prin!toracotomie:!neoplasm,!pneumopatie!interstitiala!!D!transbronsica:!in!sarcoidoza,!carcinomatoza,!fibroza!pulmonara;!neoplasm;!transplant!pulmonar;!infectii!!D!percutana!transtoracica:!nodul!pulmonar!periferic!!Toracoscopia/pleuroscopia/mediastinoscopia:!!D!toracoscopie/pleuroscopie:!pluerezii,!mezoteliom,!aderente,!pneumotorax!spontan,!fistule!bronhoDpleurale,!pleureodeze;!rezectii!noduli!pulmonari,!biopsie!pulmonara!!D!mediastinoscopia:!biopsie!adenopatii:!neoplazice,!sarcoidoza,!limfom;!formatiuni!mediastinale!!Revarsat*pleural:!toracocenteza!(biochimie,!citologie,!bacterii),!biopsie!oarba,!pleuroscopie!!Tumora*pulmonara:!!centrohilara:!bronhoscopie!cu!biopsie!(diagnostic),!CT!(stadializare)!! ! ! Periferica:!CT,!bronhoscopie!cu!lavaj!(celule),!toracotomie!cu!biopise!(diagnostic)!

Fiziologia şi fiziopatologia respiraţiei. Explorarea funcţională pulmonară INTRODUCERE: Respiraţia este una din funcţiile de nutriţie ale organismului, furnizând oxigen pentru arderile tisulare şi eliminând dioxidul de carbon rezultat. Respiraţia se realizează printr-o succesiune de fenomene de transport şi difuziune (fig.1) - transportul oxigenului din atmosferă în alveole şi a CO2 invers (ventilaţia) - difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capilară - trasportul gazelor în sânge (O2: oxihemoglobină, CO2 ca bicarbonaţi) - difuziunea gazelor între sângele capilar din ţesuturi şi lichidul intracelular. Blocarea oricăreia dintre verigi poate induce insuficienţa respiratorie (definită ca insuficienţa oxigenului pentru a asigura oxigenarea tisulară).

VENTILAŢIA Scopul ventilaţiei este împrospătarea aerului alveolar şi menţinerea unei compoziţii constante a acestuia, favorabilă unei hematoze permanente.

• Rapel anatomo-funcţional: sistemul toraco-pulmonar se comportă ca un resort tridimensional. Sistemul este alcătuit din două componente cu volum de repaus elastic diferite: plămânii au tendinţă de colabare, cutia toracică de expansionare. Cele două componente sunt menţinute solidare de pelicula de lichid pleural, care asigură antrenarea plămânilor de mişcările active ale cutiei toracice. Tendinţele elastice fiind divergente, presiunea pleurala este infra-atmosferică (denumită adesea “negativă”).

o Punctul în care cele două tendinţe elastice se anulează reciproc (echilibru elastic dinamic):

! Poziţia expiratorie de repaus: în această poziţie intervine contracţia muşchilor inspiratori şi se realizează inspirul de repaus; după încetarea contracţiei se realizează revenirea pasivă în punctul de “zero” elastic: expirul de repaus (fig.2).

! În plamâni se află un volum de aer numit Capacitatea reziduală

funcţională. • Este suma volumului rezidual şi a volumului expirator de

rezervă • Realizează un “amortizor” chimic: reprezintă un volum

mare de aer peste care se adauga în inspirul de repaus un volum mic de aer proaspăt, menţinând o concentraţie constantă a O2 şi CO2 în alveole şi permiţând o difuziune continuă.

o Reculul elastic pulmonar: plămânii sunt un resort tridimensional, ale cărui calităţi elastice sunt determinate de:

! Prezenţa fibrelor de elastină şi colagen din interstiţiu ! Forţa de tensiune superficială de la interfaţa aer-lichid din

interiorul alveolelor, care reprezintă o forţă puternică de colabare, chiar în prezenţa surfactantului (fig. 3a)

Elasticitatea pulmonară determină volumul de “zero” elastic al sistemului toraco-pulmonar: - distrucţia pereţilor alveolari (emfizem) va duce la scăderea reculului elastic pulmonar şi creşterea Capacităţii reziduale funcţionale - creşterea proporţiei fibrelor de colagen în interstiţiu (fibroze interstiţiale) va duce la creşterea reculului elastic pulmonar şi scăderea capacităţii reziduale funcţionale.

• Rapel anatomo-funcţional: Bronhiolele membranoase nu au structuri cartilaginoase care să le împiedice colabarea în faţa variaţiilor de presiune a aerului din lumen. Ele sunt menţinute deschise prin tracţiunea extrinsecă exercitată de parenchimul pulmonar înconjurător (alveole), din care fac parte intrinsecă şi bronhiolele (fig. 3b).

o Ex: emfizemul pulmonar, caracterizat prin distrucţii importante de pereţi alveolari, va reduce tracţiunea extrinsecă asupra bronhiolelor care se vor îngusta, chiar în absenţa altor fenomene patologice (emfizem = cauză de obstrucţie bronşică).

Volume şi capacităţi pulmonare În figura 4 sunt reprezentate schematic volumele şi capacităţile pulmonare.

Capacitatea pulmonară totală (CPT): volumul de aer din plămâni la sfârşitul unui inspir maximal (poziţia inspiratorie maximă). Volumul rezidual (VR): volumul de aer din plămâni la sfârşitul unui expir maximal (poziţie expiratorie maximă). Este volumul de aer neventilabil. Capacitatea vitală (CV): volumul de aer mobilizat de la poziţia inspiratorie maximă (CPT) la poziţia expiratorie maximă (VR). Este volumul de aer ventilabil. Se măsoară în cursul unui expir lent şi profund. Capacitatea vitală forţată (CVF, măsurată în cursul unui expir forţat maximal) poate fi mai mică decât CV în obstrucţia bronşică. Volumul curent (VC sau VT) este volumul de aer mobilizat în cursul unui inspir sau expir de repaus. La adult este de cca 500 ml, din care doar 350 ajung în alveole, restul rămânând în bronhii ca spaţiu mort anatomic. VT este delimitat de poziţia inspiratorie de repaus şi poziţia expiratorie de repaus (punctul de “zero” elastic toraco-pulmonar). Volumul inspirator de rezervă (VIR) este volumul suplimentar ce poate fi inspirat la sfârşitul unui inspir de repaus [VIR = CPT-(CRF+VT)]. Volumul expirator de rezervă (VER) este volumul suplimentar ce poate fi expirat la sfârşitul unui expir de repaus (VER=CRF-VR). VER şi VIR nu se măsoară în practica clinică. Spirograma - Este măsurarea volumelor pulmonare în repaus şi în cursul unui expir forţat - este cea mai simplă dintre măsurătorile funcţiei pulmonare, de cele mai multe ori singura necesară

- permite aprecierea stării funcţionale a sistemului respirator Spirometre. Există foarte multe tipuri de spirometre, ele se pot împărţi în două categorii mari:

- Spirometre ce se bazează pe măsurarea volumului de aer. Rezultatul este o curbă volum/timp.

o clasicele spirometre mecanice la care inspirul şi expirul determină deplasarea pe verticală a unui clopot , solidar cu o peniţă ce înregistrează variaţiile de volum în timp (fig 5)

o spirometre computerizate care realizează o curbă volum/timp ca în fig.6. - Spirometre ce se bazează pe măsurarea fluxului de aer (pneumotachografe).

Rezultatul este o curbă flux/volum (fig 7)

Parametri măsuraţi

- capacitatea vitală (CV). Poate fi măsurată în cursul unui inspir/expir lent (CV) sau în cursul unui expir forţat maximal (capacitate vitală forţată – CVF). Se exprimă în litri.

- VEMS (în engleză FEV1): volumul expirator maxim în prima secundă a unui expir forţat maximal ce urmează unui inspir maximal. Se exprimă în litri. Acest test dinamic scoate în evidenţă reducerea calibrului căilor aerifere. Pentru măsurarea sa, se solicită subiectului să facă un inspir profund, apoi să facă un expir brusc, cu forţă maximă, menţinându-l până la eliminarea întregii capacităţi vitale (minim 6 secunde pentru un adult).

- Raportul VEMS/CV (indicele Tiffneau sau indicele de permeabilitate bronşică). Exprimă procentul VEMS din CV; este în mod normal 75-80% (în prima secundă a unui expir forţat se elimină 75-80% din întreaga capacitate vitală, restul fiind expirat în următoarele 5-6 secunde ale unui expir normal). Se exprimă în % sau ca indice (0,75-0,8).

- PEF: debitul expirator maxim de vârf; este fluxul maximal al aerului ce poate fi realizat în cursul unui expir forţat. Se înregistrează imediat după începutul expirului (când forţa de expulzie a aerului este maximă şi căile aerifere sunt la diametrul maxim). Se exprimă în L/sec sau L/min.

- MEF50 şi MEF25 (maxim expiratory flow 50 sau 25) sunt fluxuri instantanee măsurate în cursul unui expir forţat maximal la volume pulmonare mici (când în plămâni se mai află 50 respectiv 25% din capacitatea vitală). Se exprimă în L/sec sau L/min.

! Fluxurile măsurate la începutul expirului (PEF) oferă date despre permeabilitatea căilor aerifere mari, în timp ce cele măsurate spre sfârşitul expirului (MEF50, MEF25) arată permeabilitatea căilor aerifere mici (bronhiole). Alterarea acestor fluxuri sunt semne precoce de obstrucţie bronşică, chiar înainte de modificarea VEMS şi PEF. Alte determinări - FEF25-75 (sau MMEF): fluxul expirator forţat între 25 şi 75% din CV. Reflectă fluxul în căile aerifere mici şi mijlocii, cu valoare similară MEF50 şi MEF25.

- FEV0,5 sau FEV0,75 sunt uneori folosite în locul VEMS la copii care fac expirul sub o secundă - FEV6 este volumul expirat în primele 6 secunde ale unui expir forţat maximal. Se poate folosi în locul CVF la pacienţii cu obstrucţie severă care nu pot face un expir complet prelungit sau care sunt epuizaţi de acesta. - CPT şi VR nu se pot măsura prin spirometria obişnuită. Ele pot fi determinate fie prin tehnica diluţiei heliului (fig.8) fie prin body-pletismografie (fig. 9).

Valori normale Valorile normale ale parametrilor funcţionali (numite şi prezise) sunt individuale, dependente de vârstă, sex, înălţime şi greutate (ex: tinerii au volume mai mari decât bătrânii, bărbaţii volume mai mari decât femeile etc). Valorile normale pot fi extrase din tabele sau pot fi calculate de spirometrele computerizate prin formule pe baza informaţiilor furnizate pentru fiecare pacient. Valorile măsurate spirometric se compară cu cele prezise şi se exprimă procentual faţă de acestea. Pentru majoritatea parametrilor se consideră în limite normale valorile peste 80% din valoarea prezisă. Pentru MEF50 şi MEF25 se consideră normal peste 65% din prezis. ! Raportul VEMS/CV se compară simplu cu raportul prezis (egal cu acesta sau mai mic), fără a se calcula un procent din prezis. Disfuncţii ventilatorii

1. Disfuncţia ventilatorie restrictivă. Se defineşte spirometric: CV scăzută faţă de prezis, VEMS scăzut faţă de prezis, raport VEMS/CV normal (fig.10). ! VEMS scade faţă de valoarea sa prezisă, nu datorită unei obstrucţii bronşice, ci proporţional cu capacitatea vitală. În prima secundă a expirului forţat se elimină tot 75-80% din CV, care este însă scăzută.

Semnificaţie: - reducerea volumului alveolar: rezecţii pulmonare întinse (pneumonectomie), atelectazii masive, pneumonii masive, leziuni tuberculoase cu distrucţii parenchimatoase importante - creşterea reculului elastic pulmonar:

- în pneumopatiile interstiţiale difuze, inflamaţia interstiţială şi creşterea proporţiei de colagen şi fibrină în interstiţiu duce la creşterea reculului elastic pulmonar şi consecutiv scăderea CPT. În acest grup de boli este cel mai utilă identificarea, cuantificarea şi monitorizarea în timp a sindromului restrictiv.

- în fibroza pulmonară cicatriceală (ex: după tuberculoze extinse cu fibrotorax sechelar) - colabarea plămânului de colecţii lichidiene pleurale sau pneumotorax. În pleurezii evidenţierea sindromului restrictiv nu aduce nici o informaţie utilă, iar în pneumotorax spirometria poate fi periculoasă (manevrele de expir forţat pot induce un pneumotorax compresiv). 2. Disfuncţia ventilatorie obstructivă Se defineşte spirometric: CV normală, VEMS scăzut faţă de prezis, raport VEMS/CV scăzut (sub 70% sau sub 0,7) (fig.11).

Semnificaţie: îngustarea căilor aeriene face ca expirul să se realizeze mai lent, astfel încât în prima secundă a expirului forţat se elimină un volum mai mic de aer decât normal. Disfuncţia ventilatorie obstructivă se întâlneşte în astmul bronşic şi bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC). Spirometria este necesară nu numai pentru evidenţierea obstrucţiei bronşice ci şi pentru evaluarea severităţii sale (vezi capitolele astm şi BPOC). Descrierea completă a unui sindrom obstructiv necesită completarea cu un test farmacologic de reversibilitate (vezi mai jos).

3. Disfuncţia ventilatorie mixtă Se defineşte spirometric: CV scăzută, VEMS scăzut, raport VEMS/CV scăzut (sub 70% sau 0,7) (fig.12).

Semnificaţie: - termenul “mixt” sugerează asocierea unei cauze de restricţie cu una de obstrucţie (ex: un pacient cu tuberculoză extinsă care este şi fumător şi are BPOC, sau un pacient fumător cu BPOC care are şi o atelectazie masivă determinată de o tumoră endobronşică). - marea majoritate a disfuncţiilor ventilatorii mixte sunt de fapt disfuncţii ventilatorii obstructive severe, întâlnite mai ales în BPOC dar şi în astmul sever. Reducerea CV se însoţeşte de creşterea VR; volumul de aer ventilabil scade în favoarea celui neventilabil. Acest fenomen este consecinţa blocării aerului în periferie (“air trapping”), datorită îngustării severe a bronhiolelor. Aceste conducte, cu calibru normal sub 1 mm, sunt afectate sever şi difuz în BPOC, astfel încât lumenul lor se reduce atât de mult încât ele se deschid puţin în inspir, închizându-se în expir, ceea ce duce la blocarea aerului în periferie. Creşterea VR se poate însoţi de hiperinflaţie pulmonară (creşterea CPT). Teste farmacologice

a. testul de provocare. • Indicaţii: pacienţi cu istoric sugestiv de astm bronşic, care în momentul

examinării sunt asimptomatici şi au spirograma normală. • Tehnică: administrarea unui aerosol bronhoconstrictor (metacolină) într-o

concentraţie progresiv crescândă, cu măsurarea VEMS după fiecare inhalaţie.

• Interpretare: PC20 este concentraţia de metacolină care determină scăderea VEMS cu 20% faţă de valoarea iniţială. Răspunsul bronhoconstrictor la metacolină pune în evidenţă hiperreactivitatea bronşică (HRB). Cu cât HRB este mai accentuată (ex: la astmatici), cu atât PC20 va fi mai mică (la indivizii sănătoşi VEMS nu scade cu 20% oricât de mare ar fi concentraţia de metacolină).

• Precauţii: testul de provocare poate induce un bronhospasm sever, mergând până la stop respirator; de aceea trebuie făcut numai în unităţi care au facilităţi de terapie intensivă.

b. testul de reversibilitate • Indicaţii: pacienţi la care spirograma evidenţiază o disfuncţie ventilatorie

obstructivă sau mixtă

• Tehnică: administrarea unui aerosol bronhodilatator (salbutamol, 200-400 µg) şi repetarea spirometriei după 15-30 minute.

• Interpretare: se apreciază creşterea VEMS după bronhodilatator. Reversibilitate: creştere a VEMS cu minim 12% şi 200 ml faţă de valoarea iniţială. De obicei (fără să fie o regulă), bolnavii cu astm au obstrucţie reversibilă, adesea cu procente şi valori mai mari decât cele menţionate, în timp ce pacienţii cu BPOC au reversibilitate absentă sau sub limita semnificaţiei. Pot fi însă şi cazuri de astm fără reversibilitate (ex: în cursul unei exacerbări severe), sau BPOC cu reversibilitate peste 12%.

• Precauţii: testul de reversibilitate nu necesită precauţii speciale, se poate face în orice laborator de explorări funcţionale.

Măsurarea PEF PEF are semnificaţie similară VEMS, fiind înregistrat la începutul unui expir forţat. Spre deosebire de VEMS, este mai puţin reproductibil. PEF se poate măsura şi cu ajutorul unor aparate simple şi ieftine, peak-flow-metre. Acestea pot fi disponibile în cabinetele medicilor de familie sau la domiciliul pacienţilor. Măsurarea PEF nu înlocuieşte spirometria, dar este utilă pentru monitorizarea pe termen lung a evoluţiei pacientului (mai ales la astmatici), obiectivarea episoadelor de dispnee, identificarea factorilor declanşatori ai crizelor, identificare precoce a unei exacerbări şi nu în ultimul rând pentru educaţia pacientului, care îşi va cunoaşte mai bine boala. ! Nici unul din testele ventilatorii nu are valoare diagnostică de sine stătătoare. Se poate pune un diagnostic funcţional, nu şi unul de boală, care necesită întotdeauna coroborarea informaţiilor anamnestice, clinice şi paraclinice. DIFUZIUNEA PRIN MEMBRANA ALVEOLO-CAPILARĂ Structura membranei alveolo-capilare (MAC) (fig.13)

- pelicula de lichid ce căptuşeşte alveola: în mod normal extrem de subţire - epiteliul alveolar pe membrana bazală alveolară. Suprafaţa alveolară este alcătuită

în proporţie de 95% din pneumocite membranoase, cu o structură adaptată schimburilor gazoase – cea mai mare parte a celulei ete alcătuită din 2 membrane celulare şi o cantitate infimă de citoplasmă, realizând un strat extrem de subţire

- interstiţiul pulmonar, aproape inexistent în cea mai mare parte a suprafeţei (membranele bazale sunt lipite)

- endoteliul capilar pe membrana bazală capilară: celule cu structură subţire, adaptate schimburilor capilare

Grosimea totală a membranei alveolo-capilare: 0,6 mcm (µm).

Factorii care influenţează difuziunea prin membrana alveolo-capilară:

• Diferenţa de presiune parţială a gazelor între aerul alveolar şi sângele venos din capilarele pulmonare. Acesta este “motorul” difuziunii; fiind un proces fizic simplu, se desfăşoară extrem de rapid.

Aer alveolar Capilar – Oxigen: 100 mm Hg 40 mm Hg – CO2: 40 mm Hg 45 mm Hg

• Difuzibilitatea gazelor: atât oxigenul cât şi dioxidul de carbon sunt molecule liposolubile, care difuzează cu uşurinţă prin componentele lipidice tisulare. Limitarea difuziunii poate fi generată de componena apoasă a ţesuturilor. CO2 este de 20 de ori mai difuzibil decât O2 prin membrana alveolo-capilară, de aceea tulburările difuziunii vor afecta în primul rând oxigenarea şi mult mai târziu eliminarea dioxidului de carbon. Monoxidul de carbon (CO) difuzează similar cu O2, motiv pentru care este folosit ca gaz trasor pentru măsurarea difuziunii.

• Suprafaţa membranei alveolo-capilare: reducerea importantă a suprafeţei (în emfizem, rezecţii chirugicale etc) poate diminua difuziunea.

• Grosimea membranei alveolo-capilare: îngroşarea membranei alveolo-capilare poate stânjeni difuziunea; aceasta se întâmplă mai ales în acumulările lichidiene din alveole (ex: în edemul pumonar acut cardiogen), şi mult mai puţin în inflamaţia interstiţială din pneumopatiile interstiţiale difuze.

• Prezenţa transportorului hemoglobină: difuziunea oxigenului este alterată în anemia severă, hemoglobina fiind insuficientă pentru a prelua eficient oxigenul.

• Raportul ventilaţie alveolară / perfuzie capilară: este cel mai important factor care influenţează difuziunea alveolară. Pentru o hematoză eficientă este necesar ca în toate unităţile pulmonare (acini) alveolele să fie ventilate proporţional cu perfuzia capilarelor ce irigă teritoriul respectiv (vezi mai jos).

Măsurarea difuziunii alveolo-capilare Se face utilizând CO ca gaz trasor, datorită difuzibilităţii similare cu a oxigenului şi datorită absenţei sale în mod normal din sânge. Se foloseşte tehnica apneei… (fig 14). Se solicită subiectului să facă un inspir maximal dintr-un rezervor ce conţine CO într-o concentraţie iniţiala cunoscută (C1). Apoi i se solicită să menţină o apnee de 10 secunde (timp în care CO va difuza prin MAC), la

sfârşitul căreia expiră profund într-un alt rezervor, în care se va măsura concentraţia finală a CO (C2). C1 şi C2 se introduc într-o formulă de calcul care include şi volumul alveolar, nivelul hemoglobinei etc. rezultatul fiind exprimat ca factor de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară (TLCO) (T-transfer, L-lung/plămân, CO-monoxid de carbon) exprimat în ….

Scăderea TLCO

- în paralel cu scăderea capacităţii vitale şi a CPT (scădere prin mecanism restrictiv).

- în pneumopatiile interstiţiale difuze, în care TLCO este modificat precoce, chiar înaintea apariţiei restricţiei. Scădera TLCO se datorează distribuţiei inegale a raportului ventilaţie/perfuzie. În cursul perioadelor de inflamaţie activă ale PID, scăderea TLCO este mai importantă decât reducerea volumelor pulmonare, fapt evidenţiat de scăderea raportului TLCO/volum alveolar (kCO, constanta de transfer).

- În emfizemul pulmonar, hiperinflaţia este însoţită de scăderea TLCO datorită distrucţiei importante a septurilor alveolare şi reducerea consecutivă a suprafeţei de schimb gazos.

DISTRIBUŢIA VENTILAŢIEI PULMONARE Idealul fiziologic ar fi ca ventilaţia să se distribuie uniform în toţi acinii pulmonari, astfel încât fiecare acin să primească în cursul unui ciclu ventilator un volum de aer proaspăt proporţional cu volumul său iniţial. Aceasta ar permite o compoziţie uniformă a aerului alveolar în toţi acinii pulmonari. Acest fapt nu se întâmplă în totalitate nici în mod normal, distribuţia ventilaţiei fiind influenţată gravitaţional: acinii de la bazele pulmonare sunt de cca 3 ori mai bine ventilaţi decât acinii de la vârf. Patologic, neuniformitatea distribuţiei ventilaţiei în diverse teritorii se poate datora obstrucţiei la nivel bronhiolar, care nu apare simultan şi egal în toate teritoriile. Prin urmare, în cursul unui ciclu ventilator alveolele deservite de bronhiole permeabile se vor ventila bine, cu menţinerea O2 şi CO2 alveolar în limite normale, în timp ce teritoriile deservite de bronhiole obstruate nu vor avea timp să împrospăteze aerul alveolar, care va avea o presiune parţială mai mică a O2 şi mai mare a CO2. Se va realiza prin urmare un mozaic de teritorii normal ventilate şi de teritorii hipoventilate, cu compoziţie alveolară diferită (fig.15).

Distribuţia perfuziei pulmonare Şi în cazul perfuziei pulmonare idealul fiziologic ar fi ca toate unităţile pulmonare să fie perfuzate uniform. Perfuzia pulmonară este însă şi mai mult influenţată gravitaţional, astfel încât bazele pulmonare ajung să fie de 10 ori mai bine perfuzate decât vârfurile. Pe verticală se descriu 3 zone de perfuzie pulmonară (zonele West) (fig.16)

În circulaţia pulmonară, sistem de presiune joasă, fluxul sanguin nu este influenţat numai de diferenţa de presiune dintre cele două capete ale sistemului (ventriculul drept – atriul stâng) ci şi de diferenţa dintre presiunea hidrostatică capilară şi presiunea alveolară. Datorită presiunii mici cu care sângele arterial porneşte din ventriculul drept, antigravitaţional, în zona I de la vârfuri presiunea alveolară (PA) o depăşeşte pe cea hidrostatică atât din capătul arteriolar (Pa) cât şi din cel venular (Pv) al capilarelor pulmonare. Prin urmare în zona I capilarele sunt colabate, sângele circulă practic numai în timpul sistolei ventricului drept. Zona II se caracterizează printr-un flux circulator continuu, deşi capilarele sunt colabate către capătul venular. În zona III capilarele sunt beante, pline cu sânge, cu flux circulator continuu. Patologic, circulaţia într-un teritoriu pulmonar poate fi întreruptă printr-un embol, ceea ce determină o hipoperfuzie capilară. Particularităţile circulaţiei pulmonare Circulaţia pulmonară are numeroase particularităţi faţă de cea sistemică, ce o fac adaptată funcţiei de arterializare a sângelui venos.

• Presiune hidrostatică mică (sistem “venos”). Presiunea sistolică în artera pulmonară este de 30 mmHg, mult mai mică decât în sistemul arterial aortic. Presiunea mică împiedică inundarea alveolelor prin extravazare plasmatică.

• Flux influenţat de: – Diferenta de presiune hidrostatică între capetele sistemului (VD, AS) – Presiunea alveolară

• Viteză mare de circulaţie: se presupune că în momentul în care se încheie sistola ventriculară, primii mililitri de sânge porniţi din ventriculul drept au şi ajuns în atriul stâng.

• Debit = debitul cardiac • Distribuţie foarte rapidă a fluxului pe o suprafaţă capilară imensă (peste 100 m2). • Stimul arterioloconstrictor principal: hipoxia alveolară • Răspuns slab la alţi agenţi vasomotori.

RAPORTUL VENTILAŢIE/PERFUZIE Pentru ca plamânii să îndeplinească rolul fiziologic esenţial, de arterializare a sângelui venos, este indispensabil ca ambii versanţi ai MAC sa fie “primeniţi” proporţional. Raportul ventilaţie/perfuzie (V/Q) este deci un parametru fiziologic esenţial pentru hematoză. Global, V = ventilaţia alveolară într-un minut = 4 L (12 cicluri/min x 350 ml); Q = debitul cardiac pe minut = 5 L. Raportul V/Q global: 4/5 = 0,8. Ideal ar fi ca în toţi acinii pulmonari acest raport să se regasească, distribuit uniform. Datorită inegalităţii distribuţiei fiziologice a ventilaţiei şi a perfuziei, în mod normal raportul V/Q la vârfurile pulmonare este crescut iar la baze este scăzut. Pentru a înţelege impactul unui raport V/Q dezechilibrat vom exemplifica situaţiile extreme: Raport V/Q = ∞. Se poate întâlni într-un teritoriu pulmonar în care ventilaţia se desfăşoară normal iar perfuzia este nulă (datorită obstrucţiei arteriolare printr-un tromb, de exemplu) (fig.17). În acest caz, alveolele sunt ventilate dar neperfuzate, iar presiunile parţiale ale O2 şi CO2 se apropie de cele atmosferice. Raportul V/Q crează un “spaţiu mort” alveolar, alveolele fiind ventilate inutil. Pentru a compensa acest fenomen, intervine reflexul bronhoconstrictor indus de scăderea PACO2 cu intenţia de a diminua ventilaţia în spaţiile neperfuzate. În cazul unui trombembolism pulmonar, acest reflex excesiv poate induce o bronhoconstricţie importantă care complică tabloul clinic.

Raport V/Q = 0. Se poate întâlni într-un teritoriu pulmonar perfuzat normal dar neventilat, prin obstrucţia căilor aeriene (fig.18). În acest caz, oxigenul alveolar va scădea şi CO2 va creşte până la nivelul gazelor din sângele din capilarele pulmonare. Sângele cu compoziţie venoasă va părăsi acest teritoriu cu aceleaşi caracteristici, ca şi cum sângele ar trece direct din inima dreaptă în cea stângă fără a trece prin plămâni (şunt intrapulmonar). Raportul V/Q scăzut are efecte negative mult mai ample decât cel crescut, deoarece sângele neoxigenat din teritoriile prost ventilate se amestecă cu cel provenit din teritorii normale, realizând o “contaminare venoasă” a sângelui arterial (fig.19). Dacă raportul V/Q este scăzut într-o proporţie mare de acini pulmonari prost ventilaţi (ex: în obstrucţia bronhiolară din BPOC), acesta este mecanismul care conduce la hipoxemie arterială. Pentru a compensa acest fenomen, intervine reflexul arterioloconstrictor declanşat de hipoxia alveolară, în încercarea de a reduce nivelul perfuziei proporţional cu ventilaţia. Dacă raportul V/Q este scăzut în multe teritorii pulmonare, acest reflex îşi depăşeşte calităţile reglatoare creând un baraj înaintea ventriculului drept. În acest fel se poate dezvolta o altă complicaţie, cordul pulmonar cronic.

! 1!

Astmul'bronsic''Natura'bolii'astmatice:!!Astmul!bronsic!este!un!sindrom!inflamator!cronic!al!cailor!aeriene.!Presupune!o!implicare!a!numeroase!celule!(eozinofile,!limfocite,!macrofage,!mastocite,!epiteliu),!citokine!si!mediatori.!Apare!la!indivizi!susceptibili!genetic!si!produce!o!obstructie!bronsica!reversibila!partial/complet!spontan!sau!sub!tratament.!Apare!o!HRB!la!factori!variati.!Este!de!mai!multe!tipuri:!!C!extrinsec!C!alergic!!C!intrinsec!!C!sensibil!la!AINS!!C!profesional!!Epidemiologie'! Prevalenta'si'mortalitatea:!In!romania!este!de!vreo!4C5%.!Factorii!care!influenteaza!prevalenta!sunt:!!C!poluarea!atmosferica:!agentii!chimici!volatili!din!intreprinderi!intens!poluate!!C!varsta:!prevalenta!maxima!este!intre!1C17!ani!si!45C64!ani.!Copii!astmatici!prezinta!in!50%!din!cazuri!remisiune!la!pubertate.!!!C!dieta!copiilor:!condumul!alimentar!de!peste!confera!o!protectie!fata!de!astm!sau!fata!de!dezvoltarea!HRB.!!C!statutul!socioCeconomic:!e!mai!mare!in!tarile!cu!standarde!mai!inalte!Prevalenta!in!societate!se!datoreaza!cresterii!poluarii!de!mediu;!unor!efecte!tardive!ale!excesului!de!tabagism!in!randul!femeilor.!Eficienta!crescuta!a!tratamentului!antiastmatic!induce!o!calitate!a!vietii!superioara!indivizilor!cu!astm!care!au!mai!multi!copii.!Apare!frecventa!crescuta!a!unor!infectii!virale:!VRS.!!Fumatul!matern:!copii!de!mame!fumatoare!au!de!2,5!ori!mai!mare!risc!de!astm.!Copii!fumatori!pasivi!au!risc!mai!mare!de!infectii!respiratorii!in!primul!an!de!viata.!De!asemenea!functia!respiratorie!dupa!nastere!este!mai!mica.!' Impactul'bolii'asupra'individului:!C!copiii!astmatici!prezinta!tulburari!de!personalitate!(mediu!familial!anxios),!au!tulburari!de!scolaritate,!efecte!secundare!ale!medicatiei!si!pot!avea!spitalizari!uneori!frecvente!C!adultii!astmatici!prezinta!tulburari!de!personalitate!(axietate,!depresie,!complexe!de!inferioritate,!frustrare);!au!probleme!profesionale!(absenteism),!incapacitate!de!a!practica!unele!sporturi;!sentiment!de!handicap!social!si!dificultate!de!a!intemeia!o!familie.!

Mortalitate:!!C!factori!psihosociali!legati!de!decese:!depresie,!tulburari!severe!de!scolaritate,!alcoolism,!toxicomanie,!tabagism,!stres!major!familial,!izolare!sociala,!saracie!C!cauze!ale!mortalitatii:!neevaluarea!severitatii!cazurilor,!pacienti!neinstruinti,!subutilizare!a!medicamentelor!antiinflamatorii!in!tratament!!C!astmaticii!cu!forme!amenintatoare!de!viata!au!aceiasi!facotri!psihosociali!de!risc!cu!astmaticii!decedati.!Apare!necesitatea!de!a!identifica!bolnavii!astmatici!cu!risc!major!letal.!Important!e!ca!tratamentul!sa!fie!prescris!precoce!si!corect,!conform!standardelor!terapeutice!moderne.!! Impactul'asupra'societatii:!in!romania!sunt!cam!1!milion!de!astmatici.!Astfel!apare!un!cost!social!al!medicamentelor,!al!spitalizarilor!si!prin!absenteism!profesional.!Este!o!problema!de!sanatate!publica,!cu!necesitatea!unei!asistente!medicale!de!familie!de!calitate.!

! 2!

Inflamatia'cronica'a'cailor'aeriene:!! Macro:!plamani!mari,!destinsi,!atelectazii!circumscrise!prin!dopuri!de!mucus!care!muleaza!bronhii!subsegmentare!' Micro:!ingrosare!marcata!a!peretelui!bronsic:!edem,!hiperplazie!glandulara,!ingrosare!a!membranei!bazale,!ingrosare!a!stratului!de!fibre!musculare!netede,!infiltrat!marcat!cu!eozinofile!si!limfocite;!necroza!intinsa!a!epiteliului!bronsic!cu!denudare!a!mucoasei.!! Studii'in'vivo:!!C!biopsia!bronsica:!modificarile!se!gasesc!si!la!forme!usoare!sau!medii!de!AB!si!in!afara!crizelor!!C!LBA:!caracterizarea!celulelor!si!mediatorilor!! Celule'implicate'in'inflamatia'astmatica:!!C!AB!este!o!boala!determinata!prin!mecanism!imunopatologic!de!tip!I,!mediat!prin!IgE.!Toate!celulele!implicate!in!lantul!reactiilor!imunopatologice!vor!fi!active!si!in!AB.!Sunt!implicate!macrofage,!limfocite,!eozinofile;!histamina,!leucotriene,!serotonina,!IgE,!IL4,!IL5,!PAF.!Celulele!inflamatorii!actioneaza!prin!mediatori!si!citokine!asupra!celulelor!tinta:!fibroblaste,!epiteliu,!endoteliu!vascular!si!muschi!neted.!!! Remodelarea'bronsica'in'astm:!C!HRB:!totalitatea!modificarilor!produse!de!catre!procesul!inflamator!cronic!poarta!numele!de!remodelare!bronsica!astmatica.!Bronhia!remodelata!capata!insusirea!de!hiperreactivitate.!HRB!este!capacitatea!bronhilor!de!aCsi!micsora!lumenul!la!stimuli!in!mod!normal!indiferenti.!Acestia!sunt:!! C!fizici:!temperatura!joasa,!efort!! C!chimici:!NO2,!SO2,!ozon,!clor,!NH3!! C!infectiosi:!virusuri!! C!poluanti:!fum,!gaze!! C!reflexe!nervoase:!vagale,!stimuli!psihici!nociceptivi!C!contractia!bronhiei!remodelateCingrosate!C!fibroza!bronsica!progresiva!a!matricei!extracelulare!a!peretelui!bronsic:!determina!un!sindrom!obstructiv!cronic!partial!ireversibil.!!Alergeni,!infectii!irale,!poluare,!iritanti!si!predispozitia!genetica(teren!atopic)!determina!inflamatie!cronica!cu!eozinofile!si!apare!HRB!si!simptome!astmatice,!in!prezenta!factorilor!declansatori.!!Inflamatia!bronsica!conditioneaza!HRB.!Severitatea!HRB!conditioneaza!simptomatologia.!Controlul!simptomatologiei!impune!diminuarea!inflamatiei.!Infectiile!virale!pot!declansa!agravari!ale!astmului!dar!fondul!bolii!nu!e!infectios.!!Factori'de'risc'in'astm:!! C!pentru!dezvoltarea!bolii:!!! ! predispozanti:!status!atopic!! ! cauzali:!alergeni,!AINS,!sensibilizanti!profesionali!! ! adjuvanti:!infectii,!poluare,!fumat!! C!pentru!agravarea!bolii:!declansatori!! C!alergeni:!! ! din!interior:!acarieni,!alergeni!animali!(pisica,!caine,!rozatoare),!gandaci!de!bucatarie,!fungi!! ! din!exterior:!polenuri,!fungi!!!

! 3!

Diagnosticul'de'astm'! Presupune!prezenta!simptomelor!astmatice,!a!semnelor!fizice!de!obstructie/hiperinflatie;!sindrom!obstructiv!functional;!dar!si!prezenta!de!boli!atopice!asociate,!istoric!familial,!identificarea!factorilor!cauzali!si!declansatori.!' Simptomele'astmatice:!!C!dispneea!este!de!obicei!dominanta,!poate!fi!paroxistica!si!expiratorie!C!!wheezing:!insoteste!dispneea!C!tusea:!neproductiva!sau!putin!productiva!cu!eozinofile,!rar!dominanta,!chinuitoare!C!senzatia!de!constrictie!toracica:!insoteste!dispneea!C>!variabile:!aparitie/agravare!cu!sau!fara!factori!declansatori!si!se!amelioreaza!sub!tratament.!Sunt!predominant!nocturne.!Simptomele!se!manifesta!sub!forma!de:!! 1.!Criza!astmatica:!are!un!debut!relativ!brusc,!cu!un!factor!declansator!evident!sau!nu.!Are!o!durata!de!minuteCore,!este!reversibila!spontan!sau!sub!tratament!bronhodilatator.!Tipic!se!constata!dispnee!paroxistica!cu!wheezing!si!senzatie!de!constrictie!toracica,!cu!tuse!neproductiva!urmata!de!expectoratie!in!cantitate!mica!si!galbuie!la!sfarsitul!crizei!! 2.!Exacerbarea!astmatica:!debut!mai!progresiv,!dupa!o!infectie!de!cai!respiratorii;!are!o!durata!de!cateva!oreCzile;!rar!e!reversibila!spontan,!adesea!facanduCse!sub!tratament!antiinflamator.!Tipic!pacientul!prezinta!o!dispnee!cu!debut!si!agravare!progresiva,!cu!wheezing!si!senzatie!de!constrictie!toracica!cu!tuse!neporductiva,!intermitent!slab!productiva,!cu!agravari!si!ameliorari!temporare!(crize!de!bronhospasm).!! 3.!Simptome!continui:!dispnee!continua!agravata!la!efort!sau!in!afara!efortului,!insotita!de!wheezing!si!senzatie!de!constrictie!toracica,!impreuna!cu!tuse!neproductiva!(uneori!chinuitoare),!cu!agravari!(exacerbari!si!crize);!unoeri!este!dificila!diferentierea!de!un!BPOC.!!! 4.!Astm!tusiv:!tuse!slab!productiva!(simptom!dominant),!predominant!nocturna,!chinuitoare,!in!crize.!Se!obiectiveaza!dificil!sindromul!obstructiv.!Trebuie!facut!diagnostic!diferential!cu!reflux!gastroesofagian,!rinosinuzite!cronice,!efect!secundar!al!IEC!*!Tusea!cronica!poate!aparea!in!afectiuni!sinoCrinoCfaringiene,!boala!de!reflux,!IEC,!bronsiectazii,!bronsita!cronica,!cancer!bronhopulmonar.!! Semne'fizice:!C!frecventa!respiratorie!este!normala!sau!usor!crescuta!C!semne!de!obstructie:!expir!prelungit,!raluri!sibilante!difuze,!inconstante,!diminuare!difuza!a!murmurului!vezicular!C!semne!de!hiperinflamte:!torace!cu!diametri!AP!si!transversal!marite!C!sindrom!obstructiv!variabil:!pe!spirometrie:!!! PEF:!cresterea!cu!peste!15%!la!15C20!minute!dupa!administrarea!inhalatorie!a!unui!beta2mimetic!cu!durata!scurta!de!actiune.!Variatia!PEF!cu!peste!20%!intre!masuratoarea!de!dimineata!si!cea!de!seara!la!cei!care!iau!un!BD;!scaderea!PEF!cu!peste!15%!la!5C10!minute!dupa!un!efort!de!6!minute.!! VEMS:!sub!80%!!! IT:!sub!70%!! C!reversibilitate!dupa!BADSA:!cresterea!VEMS!cu!peste!12%!si!200!ml!Diagnostic'diferential'al'astmului:!!HRB!postinfectii!virale!respiratorii,!HRB!postiritativ,!BPOC,!insuficienta!ventriculara!stanga,!SAS,!tumori!benigne!traheale,!diskinezie!corzi!vocale,!tahipnee!anxiogena,!pseudodispnee!

! 4!

Terapia'astmului'bronsic:!! 1.'Educatia'pacientului:!capacitatea!de!a!monitoriza!tratamentul!pe!termen!lung.!Medicul!ce!trateaza!un!astmatic!se!angajeaza!la!un!act!medical!izolat.!O!boala!cronica!are!nevoie!de!asistenta!medicala!de!perspectiva.!Medicul!de!familie!poate!reprezenta!partenerul/manager!al!pacientului!astmatic.!!C!primul!consult!presupune!precizarea!diagnosticului!si!stabilirea!unei!comunicari!optime!cu!pacientul.!Se!realizeaza!evaluarea!profilului!psihologic!si!atitudinea!fata!de!boala!(depresie!si!anxietate)!C!educarea!pacientului:!astmul!este!o!boala!cronica!dar!cu!tratament!adecvat!viata!este!normala.!Tratamentul!trebuie!inteles,!urmat!pe!termen!lung!intrCo!legatura!pastrata!cu!medicul.!Scopul!actiunii!medicului!este!dobandirea!unei!autonomii!de!catre!pacient.!C!astmaticul!trebuie!sa!invete!sa!isi!administreze!medicamentele!corect;!sa!inteleaga!diferenta!intre!medicament!reliever!si!controler,!sa!evite!factorii!declansatori,!saCsi!poata!evalua!corect!starea!clinica,!sa!recunoasca!semnele!de!agravare!a!bolii,!sa!ceara!ajutor!medical!corect!la!nevoie,!sa!nu!intre!in!panica.!! 2.'Evictia'alergenilor:!C!anamneza!sugestiva,!teste!cutantate!pozitive,!fezabilitatea!eviciteiCpraf!de!casa!! 3.'Medicatia'antiastmatica:''F'reliever:!

• BADSA:!ventolin!,!salbutamol!!• Beta2!agonisti!orali!de!scurta!durata!• Corticosteroizi!sistemici:!hemisuccinat!de!HC,!metilprednisolon.!Se!

administreaza!200mg!la!4C6!ore!sau!100mg!la!6!ore!(metilprednisolon)!

• Anticolinergice:!ipratropiu!• Teofiline!de!scurta!durata:!aminofilina.!Actioneaza!rapid,!sunt!administrate!la!nevoie.!Constituie!terapia!de!baza!pentru!cuparea!crizei.!Nu!au!efecte!de!lunga!durata.!

!'F'controller:!este!medicatie!zilnica,!tratament!de!durata!cu!controlul!la!distanta!al!bolii;!agentii!antiinflamatori!si!antialergici!cei!mai!eficai;!constituie!o!masura!de!profilaxie!secundara;!nu!se!dau!in!criza.!!!! C!corticoizii!inhalatori:!beclometazona,!budesonid!(200C800mg),!ciclesonida,!fluticazona!(100C650mg),!mometazona.!Sunt!cei!mai!puternici!antiinflamatori.!Actioneaza!pe!celule!proinflamatorii,!mediatori.!Creste!raspunsul!la!beta!agonist.!Calea!de!administrare!este!inhalatorie.!Administrarea!se!face!pe!calea!aerosolilor!sau!a!celor!cu!pulbere.!Au!o!toleranta!foarte!buna.!Sunt!eficace!indiferent!de!varsta!si!severitatea!bolii.!Reduc!simptomele!de!astm,!HRB,!frecventa!atacurilor,!spitalizarilor!si!mortalitatii.!Amelioreaza!functia!si!previn!ingustarea!cailor!aeriene.!Diminua!necesarul!de!corticoid!oral.!Au!efecte!reversibile!dupa!stopare.!!Pot!da!efecte!secundare!locale:!disfonie,!raguseala,!candidoza,!iritare!gat,!tuse.!Acestea!sunt!legate!de!doza,!sensibilitate!pacient,!depunere!orofaringe!si!sunt!reduse!prin!spacer!si!spalare!gura.!Efectele!sistemice!sunt!foarte!rare.!Reprezinta!medicatie!de!electie!in!astmul!bronsic!!

! 5!

! C!corticoizi!sistemici:!sunt!tablete!sau!sirop;!prednison,!prednisolon,!metilprednisolon.!Pot!fi!si!injectabile!dar!neindicate.!!Indicatiile!sunt:!exacerbari!de!astm,!tratament!de!soc!al!astmului!cronic,!declinul!gradual!al!unui!astm!cu!tatament!corect,!tratament!pe!termen!lung!al!astmului!cronic!in!stadiul!IV.!Se!administreaza!in!doze!de!0,5C1mg/kgc,!in!doze!minime!si!cu!doze!schimbate!gradual!si!lent!cu!riscuri!de!aparitie!infectii.!Tratamentul!se!face!zilnic!sau!alternativ!cu!administrare!matinala.!!Efecte!secundare!folosire!scurta:!perturbare!metabolism!glucoza,!apetit,!greutate,!TA,!retentie!apa,!schimbare!dispozitie,!ulcer!gastric,!necroza!cap!femural.!Efecte!secundare!folosire!lunga:!osteoporoza,!fracturi,!HTA,!DZII,!obezitate,!cataracta,!subtiere!piele,!tulburari!GI,!mentale,!Cushing,!slabiciune!musculara,!supresia!suprarenalei!cu!ICSR.!!!! C!teofiline!retard:!sunt!cele!mai!importante!metilxantine!utilizate!in!astm.!Au!efect!antiinflamatori!mai!mic!si!imunomodulator!la!doze!mai!mari.!Au!efect!bronhodilatator!la!dozele!obisnuite!si!efect!pe!HRB.!Se!administreaza!oral!in!tablete!de!100C600mg.!Inhiba!fosfodiesterazele,!reactia!imediata!si!tardiva,!relaxeaza!musculatura!neteda,!stimuleaza!contractia!diafragmului.!!Concentratia!serica!trebuie!sa!fie!de!5C15!micrograme/ml.!Doza!toxica!e!apropiata!de!cea!terapeutica.!Efectele!secundare!apar!in!trepte:!greata,!voma,!tahiaritmii,!agitatie,!cefalee,!hiperexcitabilitate,!insomnii,!gastralgii,!diureza!crescuta,!tulburari!comportament,!convulsii.!!Pentru!monitorizare!se!evita:!!C!inductori!enzimatici,!fumat,!varste!mici,!diete!bogate!in!proteine!sarace!in!carbohidrati!!C!inhibitori!enzimatici,!IC,!IH,!pneumonii,!infectii!virale,!vacinari,!batrani!Este!un!bronhodilatator!aditional!la!cei!cu!CS!inhalatori.!Amelioreaza!functia!pulmonara;!e!eficienta!in!astmul!nocturn!si!cel!in!stadiile!II,!III,!IV.!Se!foloseste!dupa!ce!CS!topici!si!beta2!agonistii!au!esuat.!!!! C!BADLA:!salmeterol!si!formoterol.!Se!adnimistreaza!pe!cale!inhalatorie!prin!dozator!sau!nebulizare,!cu!durata!de!actiune!12C24!ore.!!Actioneaza!prin!relaxarea!musculaturii!netede,!inhiba!raspunsul!imediat!si!tardiv,!scade!permeabilitatea!vasculara,!efect!antiinflamator!mai!mic,!creste!clearance!mucociliar,!moduleaza!eliberarea!de!mediatori!din!bazofil!si!mastocit.!Se!administreaza!1!puff!la!12!ore,!insotit!de!CS!inhalatori.!!Terapia!asociativa!obisnuita!presupune:!!!C!fluticazona+salmeterol!de!2ori!pe!zi!!C!budesonida!+!formoterol!de!2!ori!pe!zi!plus!cate!un!puf!la!nevoie!!+!salbutamol!la!nevoie!!! C!antileucotriene:!montelukast!si!zafirlukast.!Inhiba!receptorii!leucotrienelor!si!astfel!inhiba!bronhoconstrictia,!reduc!raspunsul!indus!de!alergen,!efort,!aer!rece!si!aspirina.!Au!efecte!antiinflamatoare!usoare!si!reduc!inflamatia!eozinofilica.!Sunt!sub!forma!orala!si!se!administreaza!1C2!pe!zi!10mg.!Au!toleranta!foarte!buna,!cu!efecte!adverse!putine!(disfunctii!hepatice,!cefalee,!dureri!abdominale).!!

! 6!

Sunt!utilizate!pentru!astmul!usor!si!moderat!asociat!cu!rinita!alergica;!pe!termen!lung!pentru!reducerea!simptomelor!e!necesar!de!beta2!agonisti;!sunt!folosite!pentru!pacientii!care!nu!sunt!controlati!cu!CS!inhalatori!sau!in!astmul!sever!la!aspirina!si!efort.!!!! C!Ac!anti!IgE!COmalizumab!C!bolnavi!severi!corticodependenti!Controlul!astmului:!criteriu!de!eficienta!a!tratamentului:!!C!controlat:!simptome!diurne!1C/!saptamana,!cu!functie!normala!!C!partial!controlat:!simptome!>2/sapt,!limitare!de!activitati,!simptome!nocturne,!nevoia!de!medicatie!reliever!>2/sapt,!VEMS!sub!80%,!>1!exacerbare/an!!C!necontrolat:!simptome!diurneCnocturne,!limitari!activitati,!nevoie!de!medicatie,!functie!scazuta,!exacerbari!saptamanale!!Tratament'GINA:!C!treapta!1:!la!nevoie!b2!agonist!C!treapta!2:!CS!inhalatori!2C3!crize/luna+!inhbitori!leucotriene!C!treapta!3:!2!crize/sapt:!CS!inhalator!+beta2!agonist:!2!puf!pe!zi!+1!la!nevoie!C!treapta!4:!exacerbari!mai!dese;!CSI!2!pufuri!de!2!ori!pe!zi+!montelukast!+!teofilina!+!BADLA!!C!treapta!5:!CS!oral,!tratament!anti!IgE!Criteriile!de!definire!a!treptelor'de'severitate:!simptome!diurne,!nocturne,!PEF!Pozitivitatea!unui!singur!criteriu!corespunzator!unei!trepte!e!suficient!pentru!a!plasa!pacientul!in!respectiva!treapta.!!Schimbarea!de!treapta:!!C!in!jos:!revizuire!a!tratamentului!la!3C6!luni!in!functie!de!controlul!simptomelor!!C!in!sus:!daca!nu!se!obtine!controlul!simptomelor.!Trebuie!revizuite!corectitudinea!administrarii,!complianta!la!tratament,!controlul!factorilor!de!mediu!declansatori.!!Astmul'amenintator'de'viata:!F'Forme'clinice:!!

Sever:!Atacuri!recurente,!simptomatologie!bogata,!interferenta!cu!somnul,!raspuns!inadecvat!la!beta2!adrenergice!

Fragil:!Fara!probleme!in!cursul!zilei!dar!cu!crize!severe!noaptea,!frecvente!vizite!la!medic,!frecvente!cure!de!CS,!frecvente!reactii!adverse!

Cronic!cu!evolutie!dificila:!!Determina!rar!exacerbari!severe;!simptome!nocturne!care!altereaza!somnul;!interfera!cu!toleranta!la!efort,!studiu;!adesea!apar!probleme!de!complianta!si!e!dificil!din!punct!de!vedere!al!pacientului.!!!F'Factori'de'risc:!purtator!al!unui!risc!crescut!de!atacuri!severe!sau!deces;!episoade!de!insuficienta!respiratorie;!episod!de!acidoza!respiratorie;!2!sau!mai!multe!internari!cu!CS!orali;!episoade!de!pneumomediastin!sau!pneumotorax.!!F'Mod'de'instalare:!foarte!rapida!sau!cu!deteriorare!lenta!clinica!si!functionala!F'Patogenie:!ocluzia!cu!secretii!vascoase!a!cailor!aeriene,!remodelare!bronsica!severa,!bronhospasm!sever!persistent!C!Functional:!PEF!la!30C50%!(sub!30%!este!risc!de!deces),!VEMS!sub!1L!

! 7!

F'Raspunsul'la'tratament:!cel!mai!important!indicator!predictiv.!E!pozitiv!daca!la!30!de!minute!de!tratament!apare!ameliorare!si!negativ!daca!la!2!ore!nu!se!modifica!PEF;!de!asemenea!se!poate!verifica!si!gazometria.!!F'Markeri'de'severitate:!PaCO2!normal!sau!crescut,!hipoxie!severa!(PaO2!sub!60mmHg),!pH!scazut!F'Criterii'spitalizare:!spitalizari!anterioare,!dependenta!CS,!folosire!excesiva!de!dozator!aerosoli,!agravare!sau!prelungire!simptomatologie;!intoarcere!la!camera!de!garda!dupa!tratamentul!initial;!puls!paradoxal;!folosire!muschi!accesorii;!absenta!raspuns!la!terapie!la!2C6!ore.!Adresabilitatea!la!spital!depinde!de!experienta!si!gradul!de!expertizare!al!medicului!de!familie,!vizitele!programate!cu!medicul.!Pacientii!potentiali!pentru!internare!sunt!cei!care!au!nevoie!de!CS!orali!mai!mult!de!2C3!ori!pe!an,!cei!care!necesita!>800mg!beclometazona;!cei!la!care!e!necesara!utilizarea!cronica!de!CS!orali!!Astmul'sever'in'practica:!!! Sever'acut:!nu!poate!sa!incheie!frazele,!puls!>110;!FR>25/min,!PEF<50%.!Se!ia!in!considerare!internarea!! Amenintator'de'viata:!stetacustic,!cianoza,!bradicardie,!hipotensiune,!puls!paradoxal,!epuizare,!confuzie,!coma;!PEF<33%;!se!recomanda!internare!imediata!! Semne'avertizante'ale'severitatii:!dispnee!repaus,!tahicardie,!puls!paradoxal,!PEF<120L/min;!anomalii!gazometrice!!

! 1!

! ! ! BPOC%!

Este!o!boala!caracterizata!prin!limitarea!fluxului!aerian!care!este!incomplet!reversibila.!

Limitarea!fluxului!aerian!este!de!obicei!progresiva!si!asociata!cu!un!raspuns!inflamator!

anormal!al!plamanilor!la!particule!si!gaze!nocive.!

Acesta!este!o!definitie!de!lucru,!care!pornind!de!la!conceptele!morfopatologice!(raspuns!

inflamator!anormal!la!particule!si!gaze!nocive)!si!fiziopatologice!(limitarea!fluxului!aerian)!

poate!explica!simptomatologia,!evolutia!si!complicatiile!bolii.!!

Tinand!cont!de!aceasta!definitie,!pentru!diagnosticul!BPOC!vom!cauta!a!evidentia!expunerea!

activa!sau!pasiva!la!particule!si!gaze!nocive,!limitarea!fluxului!aerian!(clinic!–!dispnee,!

spirometrie!–!disfunctie!ventilatorie!obstructiva)!si!evolutia!progresiv!a!acestei!limitari.!

Momentan!evidentierea!raspunsului!inflamator!anormal!la!nivelul!plamanului!(atat!prin!

metode!invazive!–!biopsie!bronsica,!cat!si!nonEinvazive!–!markeri!ai!inflamatiei!in!sputa!

indusa)!nu!este!o!etapa!necesara!in!diagnosticul!BPOC!

!

Bronsita%cronica:!tuse!+!expectoratie!mai!mult!de!3!luni!pe!an,!2!ani!consecutiv!fara!alta!cauza.!!

Definitii!mai!vechi!utilizau!termeni!ca!bronsita!cronica!s!emfizem!pulmonar!pentru!

descrierea!BPOC.!

Acestia!nu!se!mai!regasesc!in!definitia!actuala,!recomandata!de!ghiodurile!internationale,!

pentru!ca!nu!explica!limitarea!fluxului!aerian!si!implicatiile!acestei!limitari!in!morbiditatea!si!

mortalitatea!pacientilor!cu!PBOC.!

Bronsita!cronica!ramane!un!termen!util!clinic,!care!in!multe!cazuri!poate!precede!

dezvoltarea!limitarii!fluxului!aerian,!si!se!defineste!ca!prezenta!tusei!si!expectoratiei!in!

majoritatea!zilelor,minim!trei!luni!pe!an,!2!ani!consecutiv.!Trebuie!excluse!alte!cauze!de!tuse!!

si!expectoratie!cronica!(brosiectazii,!tuberculoza,!neoplasm!bronhoEpulmonar).!

!

Emfizemul%pulmonar:!marirea!permanenta!a!spatiilor!aeriene!distal!de!bronsiola!terminala!cu!distructie!a!peretilor.!!

Poate!fi!centroacinar(dilatatii!localizate!la!nivelul!bronhiolei!respiratorii,!o!leziune!care!

poate!afecta!toti!lobii!pulmonari)!sau!panacinar(dilatatii!la!nivelul!intregului!lobul!

(bronhiola!respiratorie,!duct!alveolar,!sac!alveolar);!afecteaza!predominant!regiunile!bazale!

pulmonare!si!este!!o!leziune!caracteristica!in!deficitul!de!α1!–!antitrpsina).!!

Este!putin!util!in!clinica.!Emfizemul!pulmonar!este!un!temen!patologic,!incorect!utilizat!in!

clinica,!care!defineste!marirea!permanentă!a!spaţiilor!aeriene!distal!de!bronşiola!terminală,!

cu!distrucţie!a!pereţilor!bronhiolari!sau!alveolari.!

Se!descriu!2!tipuri!de!emfizem!din!punct!de!vedere!al!localizarii!:!centroacinar!(dilatatii!ale!

bronhiolelor!respiratorii,!alveolele!distale!fiind!intacte)!si!panacinar,!afectand!intregul!acin.!

!

Factori%de%risc:!!!E!gazda:!deficit!de!alfa1Eantitripsina,!HRB,!dezvoltare!plaman!

!E!mediu:!tutun,!pulberi!si!gaze!ocupationale,!poluare,!infectii,!status!socioEeconomic!

Pentru!factorii!de!risc!exogeni,!dovezi!clare!ale!implicarii!lor!in!patogenia!BPOC!avem!

pentru!expunerea!la!diferite!particule!din!fumul!de!tigara!sau!la!locul!de!munca!(expunerea!

profesionala).!Infectiile!respiratorii!sau!statusul!socio!–!economic!pot!creste!eventual!riscul!

relativ!de!expunere!la!factorii!precedenti.!

!

!

! 2!

! Deficitul!de!α1!–!antitripsina!este!factorul!de!risc!endogen!cel!mai!bine!studiat.!La!indivizii!homozigoti!concentratia!serica!a!acestei!antiproteaze!este!scazuta!dramatic,!consecinta!fiind!dezvoltarea!prematura!si!accelerata!a!emfizemului!panacinar.!Fenotipul!clinic!este!mult!influentat!de!expunerea!suplimentara!la!fumul!de!tigarete.!

Pacientii!cu!hiperreactivitate!bronsica,!fumatori!sau!nefumatori!prezinta!o!scadere!mai!accentuata!a!functiei!pulmonare!decat!populatia!generala;!legatura!intre!hiperreactivitate!si!riscul!dezvoltarii!BPOC!ramane!de!investigat.!!! Fumatul!este!factor!de!risc!major!si!are!o!relatie!dozaEefect.!Fumatul!de!tigari!de!foi!sau!de!pipa!are!risc!mai!mic.!In!90%!din!cazurile!de!BPOC!regasim!ca!factor!de!risc!fumatul!de!tigarete.!Relatia!intre!doza!cumulata!de!tigarete!si!efectul!produs!se!exprima!prin!indicele!PACHETE!–!AN!=!numarul!de!pachete/zi!X!numarul!de!ani!de!expunere.!Relatia!intre!fumat!si!efect!nu!este!una!liniara,!deoarece!doar!15!–!20!dintre!fumatori!dezvolta!BPOC!in!decursul!vietii,!fapt!care!pledeaza!pentru!existenta!unor!factori!aditionali!(genetici).!Fumatul!tigarilor!de!foi!sau!a!pipei!prezinta!risc!mai!mic!de!dezvoltare!a!BPOC,!insa!nu!este!de!neglijat!riscul!de!neoplazii!(ale!cavitatii!bucale!pentru!cei!care!folosesc!pipa).!Ramane!de!precizat!rolul!fumatului!pasiv!ca!factor!de!risc,!mai!ales!expunerea!in!timpul!gestatiei.!!!Poate!ca!este!mai!bine!sa!luam!in!considerare!expunerea!cumulata!la!totalitatea!particulelor!prezente!in!fumul!de!tigarete,!in!noxele!industriale!sau!casnice,!decat!sa!consideram!efectul!singular!al!factorilor!de!risc!cunoscuti!a!fi!patogeni!per!se.!!Efectul!aditiv!al!fumatului!de!tigarete!impreuna!cu!expunerea!profesionala!asupra!ratei!de!declin!a!VEMS!ca!expresie!a!riscului!de!BPOC.!Se!observa!o!diferenta!evidenta!intre!rata!declinului!VEMS!la!cei!cu!expunere!profesionala!(coloane!negre)!fata!de!cei!fara!expunere!profesionala!(coloane!albe),!in!special!la!fumatorii!moderati!sau!mari.!!!Patogenia%BPOC:!microparticule,!gaze!si!factori!ai!gazdei!genereaza!inflamatie!pulmonara,!care!prin!stres!oxidativ!si!proteaze!genereaza!leziunile!morfopatologice!ale!BPOC.!Expunerea!la!particule!si!gaze!impreuna!cu!factori!ce!tin!de!gazda!vor!determina!la!nivelul!cailor!aeriene,!parenchimului!si!circulatiei!pulmonare!dezvoltarea!unei!reactii!inflamatorii!caracteristice,!care!se!va!autointretine!si!dupa!incetarea!expunerii!la!factorii!de!risc.!Reactia!inflamatorie!va!activa!local!si!general!cai!enzimatice!ale!stresului!oxidativ!si!va!produce!dezechilibre!in!balanta!proteaze!–!antiproteaze.!Stressul!oxidativ!este!definit!ca!producerea!in!exces!de!produsi!oxidanti!(i.e.!radicali!liberi!de!oxigen)!Mecanismele!enuntate!vor!genera!leziunile!morfopatologice!caracteristice!BPOC.!Mecanismele!de!aparare!(antioxidanti,!antiproteaze)!sunt!depasite!de!continuitatea!proceselor!patologice!si!a!actiunii!factorilor!de!risc.!Tipul!procesului!inflamator!din!BPOC!este!caracterizat!prin!infiltratia!peretelui!bronsic!cu!limfocite!CD8+,!neutrofile!si!macrofage.!!! Celulele%inflamatorii!in!sputa!indusa:!Sputa!indusa!este!o!metoda!noninvaziva!de!investigare!a!inflamatiei!de!la!nivelul!cailor!aeriene!in!boli!ca!astm,!BPOC,!pneumopatii!interstitiale!difuze,!pneumoconioze.!In!graficul!alaturat!se!observa!cresterea!numarului!de!neutrofile!in!sputa!indusa!la!fumatori,!mult!mai!importanta!la!cei!cu!BPOC,!ceea!ce!arata!caracterul!“anormal”!al!procesului!inflamator!bronsic!ce!insoteste!aparitia!BPOC.!Aceste!modificari!contrasteaza!cu!cresterea!eozinofilelor!in!sputa!indusa!la!astmatici.!! Principalele%verigi%patogenice:!

1.!epiteliul!respirator!care!sufera!agresiunea!factorilor!externi!si!care!se!modifica!fenotipic!(produce!factori!chemotactici,!citokine!inflamatorii,!factori!fibrozanti);!

! 3!

2.!endoteliul!circulatiei!pulmonare!care!sub!influenta!factorilor!inflamatori!inconjuratori!!devine!activat,!marginalizand!neutrofile!care!apoi!migreaza!si!se!activeaza!in!submucoasa!si!mucoasa!respiratorie;!

3.!macrofagele!alveolare!sunt!activate!de!multitudinea!de!stimuli!exogeni!si!endogeni,!secretand!la!randul!lor!proteaze!,citokine!proinflamatorii,!factori!de!crestere!celulara!si!producand!!radicali!liberi!de!oxigen!prin!deversrea!enzimelor!citoplasmatice;!!

4.!factorii!proinflamatori!locali!(TNFα,!IL1)!exercita!si!efecte!sistemice,!in!principal!asupra!musculaturii!striate!!Stresul!oxidativ!in!BPOC:!Fumatul!prin!celule!inflamatorii!inhiba!activitatea!antiproteazelor!(alfa1AT!si!SLPI).!Astfel!creste!secretia!de!mucus,!se!activeaza!NKEkB!cu!eliberare!de!TNFalfa!si!IL8!care!duce!la!recrutare!de!neutrofile.!De!asemenea!se!produce!bronhoconstrictie!si!extravazare!plasmatica.!!!E!proteaze:!elastaza!neutrofilica,!catepsine,!proteinaza!3,!metaloproteinaze!matrice!!!E!antiproteaze:!alfa1AT,!SLPI,!inhibitor!tisular!MMP!In!BPOC!creste!ponderea!proteazelor.!!Morfopatologia%BPOC:!!!Se!produce!hiperplazia!celulelor!in!cosulet!si!a!glandelor!mucoase.!Apare!bronsiolita!cu!cresterea!macrofagelor!subepitelial!si!a!neutrofilelor!si!celulelor!T!CD8!intraepitelial!(±eozinofile)!in!exacerbari.!Apare!fibroza!si!remodelarea!cailor!aeriene.!In!emfizem!se!distrug!peretii!alveolari!si!se!maresc!spatiile!aeriene.!!Ca!urmare!a!mecanismelor!patogene!enumerate!se!produc!modificari!morfopatologice!la!nivelul!cailor!aeriene!si!parenchimului!pulmonar.!La!nivelul!cailor!aeriene!mari!se!produce!hiperplazia!celulelor!in!cosulet!si!a!glandelor!mucoase.!!Atat!in!cale!mari!dar!si!in!cele!mici!exista!inflamatie!(bronsiolita)!cu!cresterea!numarului!de!celule!subepitelial!(macrofage)!si!intraepitelial!(neutofile!si!limfocite!CD8+,!eozinofile!in!exacerbari).!Reactia!inflamatorie!locala!este!un!proces!continuu,!care!va!produce!in!cele!din!urma!remodelarea!cailor!aeriene,!cu!ingustarea!si!fibrozarea!lor.!La!nivelul!peretelui!alveolar!se!produc!distructii!,!cu!largirea!spatiilor!aeriene!distale!si!cresterea!volumului!de!aer!rezidual!restant!in!plamani!la!momentul!expirului.!

Modificarile+functionale!caracteristice!BPOC!sunt:!- hipersecretia!de!mucus!asociata!cu!disfunctie!ciliara!- obstructia!fluxului!de!aer!si!hiperinflatie!- anomalii!ale!schimburilor!gazoase!- hipertensiune!pulmonara!(cu!cord!pulmonar!cronic)!si!policitemie!secundara!- nu!sunt!de!trecut!cu!vederea!efectele!sistemice!ale!factorilor!proinflamatori!locali!

care!determina!disfunctie!musculara!scheletica.!!

Dintre!factorii!care!contribuie!la!obstructia!fluxului!de!aer!unii!sunt!ireversibili!(deocamdata!fara!reversibilitate!terapeutica),!altii!sunt!reversibili!Cauzele!ireversibile!tin!de!procesul!de!remodelare,!cu!fibroza!şi!îngustarea!căilor!aeriene,!scăderea!reculului!elastic!(distrucţie!alveolară)!si!pierderea!suportului!alveolar!al!peretelui!bronşiilor!mici!(distrucţie!alveolară).!Dintre!cauzele!reversibile!de!obstructie!a!fluxului!de!aer,!bronhoconstrictia!poate!fi!combatuta!terapeutic.!Inflamatia!bronsica!caracteristica!BPOC!–!ului!nu!raspunde!la!fel!de!bine!ca!cea!astmatica!la!terapiile!actuale.!

! 4!

Hiperinflatia!dinamica!la!efort!se!refera!la!faptul!ca!pacientul!cu!BPOC!datorita!limitarii!in!pricipal!a!expirului,!va!declansa!inspirul!urmator!la!un!nivel!mai!crescut!al!volumului!rezidual,!mecanism!care!va!duce!in!timp!la!acumulare!crescuta!de!aer,!la!inceput!doar!la!efort,!apoi!si!in!repaus.!!Rolul+pierderii+reculului+elastic+in+producerea+obstructiei+bronsice:!

Bronsiile!intrapulmonare,!lipsite!de!suport!cartilaginos,!in!cursul!expirului!(in!special!fortat)!sunt!supuse!unei!presiuni!intratoracice!negative!ce!tinde!sa!le!colabeze.!Acest!lucru!este!prevenit!pana!in!momentele!tardive!ale!expirului!de!atasamentele!elastice!alveolare.!In!emfizemul!pulmonar!numarul!si!elasticitatea!acestor!structuri!sunt!diminuate,!astfel!se!produce!colabarea!precoce!a!bronsiilor!in!expir,!ce!contribuie!la!obstructia!fluxului!de!aer!in!expir,!caracteristica!BPOC.!Hiperinflatia!pulmonara!este!secundara!pierderii!elasticitatii!tesutului!pulmonar,!cu!stabilirea!unui!nou!punct!de!echilibru!intre!plaman!si!cutia!toracica!la!un!volum!mai!mare.!Deasemenea!se!produce!colabarea!precoce!a!bronsiilor!in!expir!(tot!secundara!reculului!elastic)!cu!impiedicare!eliminarii!aerului!din!plamani.!Aceste!modificari!apar!la!inceput!la!efort,!apoi!si!in!repaus,!si!sunt!amplificate!la!efort!(componenta!dinamica).!!Anomalii%ale%gazelor!sanguine:!

Homeostazia!gazelor!sanguine!este!alterarata!la!pacientii!cu!BPOC,!acestia!prezentand!grade!variate!de!hipoxemie!si/sau!hipercapnie.!!Principalul!mecanism!fiziopatologic!al!hipoxemiei!este!inegalitatea!raporturilor!ventilatie/perfuzie,!existand!spatii!emfizematoase!in!care!ventilatia!este!in!exces!dar!si!spatii!in!care!acesta!este!scazuta!prin!obstruarea!bronsiilor.!La!acesta!se!adauga!si!anomalii!ale!patului!vascular!pulmonar!care!nu!permite!ajustarea!perfuziei!la!ventilatie.!Cu!toate!acestea,!hipercapnia!nu!apare!decat!in!stadii!tardive!(coeficientul!de!solubilitate!este!mai!mare!pentru!CO2!decat!pentru!O2),!cand!la!mecanismele!anterioare!se!adauga!si!hipoventilatia!alveolara!neta!avand!de!obicei!cauza!principala!in!disfunctia!muschilor!inspiratori.!!!Hipertensiunea%pulmonara%

!Hipertensiunea!arteriala!pulmonara!este!o!complicatie!tardiva!in!evolutia!bolii,!decelanduEse!la!pacientii!cu!BPOC!sever,!la!care!se!pune!in!evidenta!si!hipoxemie!severa.!Factorii!care!contribuie!la!dezvoltarea!hipertensiunii!arteriale!pulmonare!sunt!vasoconstrictia,!remodelarea!peretelui!arterial!pulmonar!si!distructia!patului!arterial!pulmonar!prin!pierderea!peretilor!alveolari!in!cadrul!emfizemului.!Vasoconstrictia!cunoaste!mai!multe!mecanisme:!hipoxie!alveolara!(contractia!fibrelor!musculare!netede!vasculare),!mecanisme!vasodilatatoare!locale!alterate!(reducerea!NO!sintetazei)!si!cresterea!stimulilor!vasoconstrictori!(endotelina).!!Simptome%! Clinica!bolnavului!cu!BPOC!este!dominata!de!prezenta!tusei!cu!expectoratie,!avand!caracteristicile!amintite!in!definirea!bronsitei!cronice;!si!dispnee!predominant!expiratorie,!lent!progresiva,!initial!la!eforturi!mari,!in!final!la!eforturi!minime,!repaus.!!Gradul!de!percepere!al!dispneei!este!variabil,!functie!de!starea!de!antrenament!a!individului,!de!activitatea!fizica!zilnica,!de!simptomele!asociate!dispneei,!precum!si!de!reactivitatea!centrului!respirator!la!anomaliile!gazelor!sanguine.!

! 5!

Uneori!pacientii!pot!prezenta!spute!hemoptoice!(ce!trebuie!atribuite!BPOC!numai!dupa!excluderea!altor!cauze,!si!in!special!cancerul!pulmonar!si!tuberculoza)!sau!simptome!caracteristice!sindromului!de!apnee!in!somn!(sforait,!senzatia!de!somn!neodihnitor,!somnolenta!diurna).!!!Concret:!tuse!cu!expectoratie,!dispnee!progresiva!expiratorie,!spute!hemoptoice,!SAS!!Semne%clinice%

La!examenul!fizic,!pacientul!cu!BPOC!poate!fi!supraponderal,!chiar!obez!dar!poate!fi!si!casectic,!prin!diminuarea!importanta!a!masei!musculare!striate.!Examenul!aparatului!respirator!pune!in!evidenta!!frecventa!respiratorie!variabila!(normala!sau!polipnee),!expir!prelungit!(>!6!secunde),!torace!cu!diametre!crescute!si!hipersonor!la!percutie!(prin!hiperinflatie),!auscultator!se!observa!diminuarea!murmurului!vezicular!si!prezenta!de!raluri!bronsice!sibilante!si!ronflante.!! Adesea!pacientii!se!prezinta!la!medic!in!perioadele!de!exacerbare,!cand,!pe!langa!semnele!clinice!enumerate!anterior,!pot!fi!prezente!si!altele!care!sa!sugereze!gravitate.!Semne!clinice!de!insuficienta!respiratorie!acuta!(hipercapnie)!ca!flapping!tremor!si!alterarea!constientei,!polipnee,!folosirea!muschilor!accesori,!cu!oboseala!musculara!sunt!insotite!de!semne!de!decompensare!hemodinamica:!frecventa!cardiaca!crescuta,!semne!de!insuficienta!cardiaca!dreapta.!!! Radiografia!toracica!arata!semne!de!hiperinflatie:!aplatizarea!diafragmelor!cu!cresterea!spatiului!clar!retrosternal!si!retrocardiac,!diminuarea!vascularizatiei!in!periferie!si!hipertransparenta!difuza.!Uneori!se!pot!observa!bule!de!emfizem.!Deseori!se!observa!doar!un!desen!pulmoanar!“murdar”!(prost!definit)!bazal!bilateral.!Tomografia!computerizata!nu!face!parte!din!investigarea!standard!a!pacientilor!cu!BPOC,!fiind!recomandata!in!cazul!pacientilor!cu!emfizem!localizat!la!care!se!tenteaza!tratament!chirurgical.!! Probele%functionale!respiratorii!reprezinta!un!instrument!util!atat!in!diagnosticul!BPOC,!cat!si!in!stabilirea!gradului!de!severiate!al!bolii.!Diagnostic!este!o!disfunctie!ventilatorie!obstructiva!cu!scaderea!raportului!VEMS/CVF!sub!valoarea!de!70%,!cu!scaderea!VEMS!–ului!si,!in!evolutie,!cu!scaderea!CVF.!Disfunctie!ventilatorie!obstructiva!este!ireversibila,!adica!variatia!VEMS!–ului!este!<12%!(sau!200!ml)!dupa!administrarea!de!β2!–!agonisti.!Probele!functionale!respiratorii!complexe!pun!in!evidenta!hiperinflatia!(cresterea!volumului!rezidual,!a!capacitatii!pulmonare!totale!si!a!capacitatii!respiratorii!functionale),!cat!si!scaderea!factorului!de!transfer!prin!membrana!alveolocapilara!si!a!a!constantei!de!transfer.!Aceste!ultime!modificari!sunt!diagnostice!pentru!emfizem.!! Gazometria!arteriala!este!un!examen!util!in!perioadele!de!exacerbare!ale!BPOC.!In!afara!acestor!exacerbari!si!in!cazul!unei!forme!usoare!de!severitate!a!bolii,!gazometria!arteriala!poate!fi!normala.!In!evolutia!bolii!apare!hipoxemia!arteriala!cu!normocapnie,!initial!la!efort,!apoi!si!in!repaus.!Hipercapnia!usoara,!chiar!moderata!este!tolerata!de!pacientii!cu!BPOC,!deoarece!centrul!inspirator!se!reseteaza!la!nivele!crescute!de!CO2!si!scazute!ale!O2!(alt!nivel!de!echilibru!acido!E!bazic).!Daca!exista!un!grad!de!acidoza!respiratorie,!aceasta!este!compensata!prin!mecanisme!renale!(!pH!~!normal,!cu!HCO3!crescut).!Acidoza!respiratorie!decompensata!(pH!<!7,3)!semnifica!o!crestere!acuta!a!hipercapniei!si!este!un!semn!mai!fiabil!de!gravitate!in!exacerbarile!BPOC!decat!nivelul!capniei,!stiut!fiind!faptul!ca!pacientii!cu!BPOC!pot!tolera!nivele!mari!ale!PaCO2!pe!termen!lung.!!

! 6!

! Electrocardiograma!arata!modificari!de!cord!pulmonar!cronic!in!formele!severe!de!BPOC.!Semnele!clasice!(R!dominant!in!V1!cu!STET!negativ)!sunt!rareori!intalnite!datorita!emfizemului!ce!modifica!transmiterea!semnalului!electric!la!peretele!toracic.!Semnele!minore!de!cord!pulmonar!cronic!sunt:!P!pulmonar!(vizibil!mai!ales!in!DII!si!V1),!ax!QRS!>110!(prin!hipertrofie!ventriculara!dreapta,!prin!bloc!major!de!ramura!dreapta,!sau!ambele),!S!adanc!in!derivatiile!memebrelor!(DI,!DII,!DIII),!inversarea!raprtului!R/S!in!derivatiile!precordiale!stangi!(V5,!V6)!si!aspect!rSr’.!!Diagnostic%! In!fata!unui!pacient!cu!suspiciunea!anamnestica!si!clinica!de!BPOC!suntem!datori!a!dovedi!obiectiv!acest!diagnostic!si!de!a!evalua!gradul!de!severitate!al!bolii.!Spirometria!(cu!test!bronhodilatator)!este!absolut!necesara!pentru!diagnosticul!BPOC.!Radiografia!toracica!este!deseori!utila!pentru!excluderea!altor!boli.!Tomografia!computerizata!cu!rezolutie!inalta!si!capacitatea!de!difuziune!identifica!precoce!emfizemul!pulmonar,!dar!utilitatea!lor!clinica!este!discutabila.!Gazometria!arteriala,!ECG!si!masurarea!hemoglobinei!(pentru!identificarea!complicatiilor)!si!masurarea!volumelor!pulmonare!(pentru!cuantificarea!hiperinflatiei)!sunt!necesare!in!formele!severe!de!BPOC.!Alte!investigatii!sunt!indicate!in!forme!particulare:!dozarea!α1!–!antitripsinei,!evidentierea!variabilitatii!PEF!–ului!sau!test!de!bronhoconstrictie!la!cei!cu!suspiciunea!de!astm,!studii!somnografice!la!pacientii!cu!simptomatologie!de!SAS.!!Diagnostic%diferential%! Principalul!diagnostic!diferential!este!cel!cu!astmul.!Clinica!si!probele!functionale!respiratorii!vor!stabili!in!majoritatea!cazurilor!diagnosticul.!In!cazurile!incerte!este!recomandata!punerea!ambelor!diagnostice.!Daca!este!sa!luam!in!considerare!simptomele!si!semnele,!in!fata!unui!pacient!cu!tuse!si!expectoratie!cronica!vom!exclude!prezenta!bronsiectaziilor!si!!tuberculozei!inainte!de!a!stabili!diagnosticul!de!BPOC.!Aceasta!se!va!face!pe!criterii!clinice,imagistice!(radiografie,!tomografie!computerizata)!si!pe!examenul!bacteriologic!al!sputei!(pentru!evidentierea!BAAR).!In!fata!unui!pacient!cu!dispnee!prograsiva!de!efort!vom!exclude!in!primul!rand!o!afectiune!cardiovasculara!!cronica!deja!in!stadiul!de!insuficienta!cardiaca!!stanga!sau!globala.!La!pacienti!in!situatii!speciale!(colagenoza,!expunere!cunoscuta!la!anumite!noxe,!medicamente,post!transplant!de!organe!solide!sau!maduva,!etc)!vom!lua!in!considerare!si!diagnosticul!diferential!cu!bronsiolita!obliteranta!in!fata!unui!sindrom!obstructiv!ireversibil.!In!cazul!hemoptiziei!ca!semn!inaugural!avem!de!exclus!prezenta!unui!neoplasm!bronhoEpulmonar,!a!tuberculozei!si!a!bronsiectaziilor.!!

Principalele!comorbiditati!care!pot!exista:!ateroscleroza,!diabet!zaharat!tip!II,!miopatie,!osteoporoza,!SAS.!!Istoria%naturala%a%BPOC%! Nefumatorii!si!fumatorii!nesusceptibili!prezinta!o!scadere!usoara!a!VEMS!–ului!dupa!varsta!de!45!ani,!involutie!naturala,!conform!“imbatranirii”!plamanilor.!La!fumatorii!susceptibili!se!observa!un!declin!accelerat!al!functiei!pulmonare,!acestia!ajungand!in!jurul!varstei!de!55!–!60!ani!la!pragul!de!invaliditate!de!cauza!!respiratorie.!La!acesti!pacienti!oprirea!fumatului!scade!morbiditatea!si!prelungeste!supravietuirea.!Daca!se!urmareste!evolutia!pacientilor!dpdv!al!gazometriei,!cei!care!prezinta!o!scadere!a!paO2!cu!>2!mmHg/an!prezinta!risc!crescut!de!a!dezvolta!hipertensiune!arteriala!pulmonara!semnificativa!in!evolutia!bolii.!!

! 7!

Severitatea%BPOC!(dupa!tratament!cu!beta2)!!! Elementele!luate!in!considerare!sunt!prezenta!simptomelor!si!disfunctia!ventilatorie!obstructiva.!Pacientii!aflati!la!risc!de!a!dezvolta!BPOC!sunt!simptomatici!si!au!functia!pulmonara!normala,!reprezentand!categoria!cea!mai!“atractiva”!de!diagnosticat!deoarece!!renuntarea!la!fumat!incetineste!mult!avansarea!in!alte!trepte!de!severitate.!Pentru!celelalte!trepte!de!severitate!trebuie!sa!existe!criteriul!functional!de!obstructie!(raport!VEMS/CV!postbronhodilatator!<!70%).!Impartirea!in!diferite!clase!(IEIV)!se!face!in!functie!de!nivelul!VEMS.!Exceptia!este!in!cazul!prezentei!insuficientei!respiratorii!cronice!ce!include!automat!pacientul!in!stadiul!IV!(foarte!sever)!chiar!la!nivele!VEMS!mai!mari!(30E59%!din!valoarea!prezisa.!!E!stadiul!I!E!usor:!VEMS!peste!80,!cu!exacerbari,!spitalizari!minime!sau!inexistente!!E!stadiul!II!E!moderat:!VEMS!50E79%,!0.7E0.9!exacerbari,!0.2!spitalizari!si!mortalitate!11%!!E!stadiul!III!E!sever:!VEMS!30E49%!cu!exacerbari,!spitalizari!mai!multe!!E!stadiul!IV!E!foarte!sever:!VEMS!sub!30%!sau!asociat!cu!insuficienta!respiratorie!cronica!Evaluarea%combinata%a%BPOC:!!evaluarea!care!combina!!

1)!scorul!simptomelor!(folosind!scala!mMRC!sau!CAT:!mMRC!≥2!sau!CAT!≥10!indicand!un!nivel!inalt!al!simptomelor)!!!!!!!!!!!!!!!2)!scorul!de!risc,!prin!una!din!cele!2!metode:!!

a)!clasificarea!spirometrica!a!limitarii!de!flux!aerian!(neschimbata!fata!de!GOLD!2010)!si/sau!!

b)!Istoricul!exacerbarilor!(numar!exacerbari!in!ultimele!12!luni)!Folosind!acesti!3!!parametrii,!pacientul!va!fi!incadrat!intrEunul!din!cele!4!grupuri!de!pacienti:!A,!B,!C!sau!D!Prima!evaluare!de!la!care!trebuie!pornita!incadrarea!pacientului!intrEun!grup!este!evaluarea!simptomelor,!prin!evaluare!mMRC!sau!CAT;!!pacientul!va!fi!incadrat!intrEunul!din!cele!4!grupuri.!Urmatoarea!este!evaluarea!riscului,!fie!prin!clasificarea!spirometrica!fie!prin!evaluarea!exacerbarilor!din!istoricul!pacientului.!La!unii!pacienti,!aceste!doua!metode!de!evaluarea!a!riscului!pot!conduce!la!un!rezultat!diferit;!in!aceste!cazuri,!se!va!lua!in!considerare!varianta!care!indica!riscul!cel!mai!mare,!Riscul!cel!mai!mare!este!in!grupul!C!sau!D!(cu!mai!mult!de!2!exacerbari!pe!an).!!Tratamentul%BPOC%!!a)!controlul!expunerii:!oprirea!fumatului!si!a!expunerii!profesionale!si!ambientale!!!b)!tratament!de!fond:!bronhodilatator,!corticosteroizi,!oxigenoterapie,reabilitare!!!c)!tratament!exacerbari!(antibiotice)!!!d)!transplant!pulmonar!!a)!Oprirea%fumatului:!Intreruperea!fumatului!si!mentinerea!acestei!stari!este!singura!masura!terapeutica!care!!a!dovedit!ca!influenteaza!evolutia!bolii!si!creste!supravietuirea.!Sevrajul!tabagic!presupune!utilizarea!unor!metode!nefarmacologice!(consilierea:!intrevederi!de!grup!sau!individuale,!discutii!cu!un!psiholog!)!si!farmacologice!(substituirea!nicotinei!–!substanta!adictiva!din!fumul!de!tigara!–!prin!utilizarea!plasturilor!sau!a!gumei!cu!!nicotina;!administrarea!unor!medicamente!care!sa!contracareze!simptomele!sevrajului!–!bupropion).!!!!

! 8!

b)!1.!Bronhodilatatoare:!Medicatia!bronhodilatatoare!trebuie!sa!contracareze!mecanismele!bronhoconstrictoare!cunoscute!a!fi!active!la!nivelul!cailor!aeriene!sau!sa!potenteze!mecanismele!bronhodilatatoare!locale.!Sistemul!nervos!simpatic!prin!receptorul!β2!–!adrenergic!reprezinta!mecanismul!bronhodilatator!cel!mai!important;!astfel!β2!–!mimeticele!vor!determina!bronhodilatatie!prin!legarea!de!receptorul!β2!–!adrenergic!membranar,!care!la!randul!lui!este!cuplat!cu!proteinele!Gs,!crescand!cantitea!de!cAMP!intracelular,!diminuand!rezervele!libere!de!Ca!intracelular!necesare!fibrelor!musculare!netede!pentru!contractie.!Mecanismele!bronhoconstrictoare!sunt!cale!care!actioneaza!prin!scaderea!cantitatii!de!cAMP!intracelular!prin!metabolizarea!lui!de!catre!fosfodiesteraza,!fie!prin!mobilizarea!Ca!din!depozitele!intracelulare.!Acestea!sunt!contracarate!prin!medicamente!de!tip!metilxantine,!respectiv!anticolinergice.!Bronhodilatatoarele!in!general!sunt!medicamente!simptomatice,!avand!ca!scop!ameliorarea!dispneei!si!cresterea!calitatii!vietii,!dar!si!reducerea!exacerbarilor.!Se!administreaza!in!toate!treptele!de!severitate!ale!bolii,!la!nevoie!–!BADSA!si!in!mod!regulat!BADLA!si/sau!anticolinergicele,!conform!treptei!de!severitate.!O!alternativa!la!medicatia!inhalatorie!este!administrarea!per!os!a!teofilinei!retard!sau!asocierea!ei!pentru!pacientii!in!treapta!III!,!IV!de!severitate.!Alegerea!unui!anumit!tip!de!bronhodilatator!trebuie!sa!tina!cont!de!efectul!urmarit,!disponibilitate!si!cost!si!nu!in!ultimul!rand!de!tehnica!inhalatorie!a!pacientului.!!2.!Beta2%agonisti%cu%durata%scurta%de%actiune!(BADSA)!β2!–!agonistii,!in!functie!de!durata!de!actiune,!sunt!clasificati!in!β2!–!agonisti!cu!durata!scurta!sau!lunga!de!actiune.!!BADSA,!de!tipul!salbutamol!/!terbutalina,!se!administreaza!inhalator,!din!dispozitive!de!tip!MDI!sau!DPI,!in!primul!rand!pentru!ca!ating!concentratii!terapeutice!la!nivelul!cailor!aeriene,!cat!si!pentru!evitarea!efectelor!adverse!sistemice.!Se!administreaza!la!nevoie!(in!caz!de!dispnee,!tuse!la!efort)!!sau!regulat!de!4!–!6!ori!pe!zi,!cate!2!puffEuri.!In!combaterea!simptomelor!au!aceeasi!eficienta!ca!si!bronhodilatatoerele!anticolinergice!insa!folosirea!regulata!poate!duce!la!tahifilaxie!prin!fenomenul!de!down!–!regulation!al!receptorilor!β2!–!adrenergici.!Au!efecte!adverse!mici:!palpitatii,!tremor,!hipoK!!3.!Beta2%agonisti%cu%durata%lunga%de%actiune:!BADLA!de!tipul!salmeterol!/!formoterol!se!administreaza!inhalator!din!!dispozitive!de!tip!MDI!sau!DPI,!in!mod!regulat,!2!puffEuri!la!interval!de!12!ore,!in!acest!fel!eliminand!riscul!tahifilaxiei.!!Indacaterolul!se!administreaza!cate!1!puff!la!24h.!!In!combaterea!simptomelor!au!aceeasi!eficienta!ca!si!bronhodilatatoarele!anticolinergice.!!4.!Anticolinergice%cu%durata%scurta%de%actiune!Medicatia!anticolinergica!de!tipul!bromura!de!ipratropium!/!oxitropium!se!administreaza!inhalator!din!dispozitive!de!tipul!MDI,!regulat,!cate!2!puffEuri!la!interval!de!6!ore.!!Eficienta!in!combaterea!simptomelor!este!aceeasi!cu!cea!a!!β2!–!agonistilor.!Adiministrarea!sub!forma!inhalatorie!este!sigura,!fiind!practic!lipsita!de!efecte!secundare!sistemice!(uscaciune!gura,!glob!vezical,!glaucom).!!!!!!

! 9!

5.!Anticolinergice%cu%durata%lunga%de%actiune!Anticolinergicele!cu!durata!lunga!de!actiune!(bromura!de!tiotropium)!sunt!molecule!mai!nou!aparute,!care!desi!au!eficacitate!clinica!similara!β2Eagonistilor,!prezinta!cateva!avantaje!care!ar!putea!creste!complianta!la!tratament:!administrarea!intrEo!singura!doza!zilnica!si!dispozitivul!de!inhalare!mult!mai!usor!de!manuit.!!!6.!Metilxantinele:!Metilxantinele,!teofilina,!raman!medicamente!controversate,!atat!cu!privire!la!modul!lor!de!actiune!(prin!inhibarea!fosfodiesterazelor)!cat!si!cu!privire!la!efectul!lor!bronhodilatator.!In!administtrarea!regulata!1!E2!cp/zi(5E10mg/kgc/zi),!teofilina!retard!este!un!bronhodilatator!moderat,!avand!si!efect!stimulant!al!muschilor!respiratori!si!centrilor!respiratori.!Modul!de!administrare,!per!os,!este!o!alternativa!la!medicatia!inhalatorie,!sau!complementara!acesteia!cand!treapta!de!severitate!o!cere.!Sunt!medicamente!care!au!indicele!terapeutic!scazut,!de!aceea!si!!efectele!secundare!sunt!mai!importante!(cardiovasculare,!SNC),!rareori!fiind!severe.!Se!recomanda!monitorizarea!tratamentului!prin!masurarea!teofilinemiei!(15E20!mg/L).!Metabolismul!metilxantinelor!este!functie!de!mai!multe!variabile:!varsta,!fumat,!alcool,!medicatie!concomitenta,!variabile!de!care!trebuie!sa!se!tina!cont!in!momentul!prescrierii.!!7.!Corticosteroizi%inhalatori:!!E!nu!influenteaza!rata!declinului!VEMS!!E!amelioreaza!calitatea!vietii!!E!reduc!frecventa!exacerbarilor!Corticosteroizii!inhalatori!au!indicatii!reduse!in!BPOC,!fiind!recomandati!pacientilor!in!trepta!III!si!IV!de!severitate!(VEMS!<!50%!),!care!au!exacerbari!frecvente.!Efectele!lor!constau!in!ameliorarea!calitatii!vietii!si!reducerea!numarului!exacerbarilor.!Aceste!efecte!au!fost!demonstrate!pentru!dozele!moderate!E!mari!de!corticosteroizi!inhalatori!(250!–!500!μg!fluticazona!X!2/zi).!!Corticosteroizii!inhalatori!nu!influenteaza!rata!declinului!VEMS!–ului.!!8.!Inhibitori%de%PDEG4!Roflumilast:!se!administreaza!cronic,!cate!1!pe!zi;!scade!frecventa!exacrebarilor!si!creste!usor!valorile!VEMS,!dar!si!calitatea!vietii.!Este!eficient!in!fenotipul!cu!exacerbari!frecvente!si!are!efecte!secundare!minore.!!9.!Oxigenoterapie!Beneficii:!!!E!cresterea!supravietuirii!!!E!prevenirea!agravarii!HTP!!!E!ameliorarea!starii!de!vigilenta!(scade!hipercapnia)!!!E!cresterea!pragului!de!efort!Oxigenoterapia!presupune!administrarea!suplimentara!de!oxigen!la!pacientii!cu!indicatii!clare:!PaO2!<!55!mmHg!(SaO2!<!88%)!sau!PaO2!<!60!mmHg!cu!CPC!/!policitemie!(deci!stadiul!IV!de!severitate).!Oxigenul!se!administreaza!la!domiciliu,!pe!termen!lung,!din!concentratoare!de!oxigen!sau,!mai!rar,!dispozitive!cu!oxigen!lichid.!!

! 10!

Debitul!la!care!se!seteaza!aparatul!este!cuprins!intre!1,5!–!2,5!l/min!in!repaus,!maxim!4!l/min!la!efort.!Pentru!obtinerea!beneficiilor!terapeutice!este!necesara!administrarea!a!minim!15!ore/zi,!de!preferat!sa!cuprinda!orele!de!somn,!cand!pacientii!severi!fac!episoade!de!apnee!ce!agraveaza!hipoxia!si!hipercapnia.!!!10.!Reabilitare:!Reabilitarea!respiratorie!cuprinde!masuri!farmacologice!si!nonfarmacologice!care!au!ca!scop!cresterea!calitatii!vietii,!prin!ameliorarea!simptomelor!si!cresterea!pragului!de!efort.!Pacientilor!li!se!ofera!suport!psihoterapic!si!fizioterapie!adecvata!pentru!reantrenarea!la!efort.!!Ca!masura!farmacologica!se!administreaza!anabolizante!la!pacientii!cu!deconditionare!fizica!importanta!(scaderea!masei!musculare).!!Tratamentul%chirurgical:%Tratamentul!chirurgical!este!rezervat!fie!pacientilor!cu!BPOC!foarte!sever,fie!pacientilor!cu!situatii!particulare!(bula!emfizematoasa!mare,!unica!–!bulectomie).!Chirurgia!reductionala!a!volumului!pulmonar!consta!in!rezectia!unor!segmente!pulmonare!cu!scopul!de!a!reduce!hiperinflatia,!si!de!pune!muschii!respiratori!intrEo!pozitie!mecanica!favorabila.!Transplantul!pulmonar!ramane!o!metoda!prohibita!din!cauza!lipsei!donorilor!dar!si!a!costului!ridicat.!Pacientii!cu!BPOC!foarte!sever,!cu!insuficienta!respiratorie!cronica!si!hipertensiune!arteriala!pulmonara!reprezinta!candidatii!pentru!aceasta!interventie.!!!Strategia!terapeutica!in!functie!de!stadiul!de!severitate!al!BPOC:!Renuntarea!la!fumat!este!prima!masura!instituita,!chiar!la!pacientii!aflati!la!risc!de!a!dezvolta!BPOC.!Bronhodilatatoarele!sunt!medicatia!recomandata!in!toate!treptele!de!severitate,!in!timp!ce!corticosteroizii!inhalatori!sunt!recomandati!pacientilor!cu!BPOC!sever!si!exacerbari!frecvente.!!Oxigenoterapia!si!tratamentul!chirurgical!sunt!rezervate!pacientilor!cu!BPOC!foarte!sever.!!Exacerbare%

Exacerbarea!reprezinta!un!episod!acut!in!evolutia!cronica!a!BPOC,!care!poate!sa!apara!chiar!si!la!un!pacient!care!are!controlul!simptomelor!cu!medicatie!adecvata,!daca!se!suprapune!un!episod!infectios!sau!o!comorbiditate!(ex.!trombembolism!pulmonar).!Este!in!primul!rand!definita!de!aparitia!si!agravarea!dispneei!la!un!prag!al!efortului!mult!inferior!perioadei!stabile,!sau!chiar!in!repaus.!Se!poate!insoti!si!de!alte!simptome:!wheezing!şi!constricţie!toracică,!accentuarea!tusei,!creşterea!cantităţii!şi!purulenţei!expectoraţiei,!subfebrilitate!/!febră.!La!pacientii!aflati!in!stadii!avansate!de!boala,!exacerbarea!insemna!decompensare!respiratorie!(insuficienta!respiratorie!acuta)!cat!si!decompensare!cardiaca!(insuficienta!ventriculara!dreapta!sau!globala).!

In!fata!unui!pacient!cu!BPOC!aflat!in!exacerbare!de!prima!intentie!este!stabilirea!gravitatii!exacerbarii!si!stabilirea!locului!de!ingrijire.!Decelarea!unei!cauze!neobisnuite!a!exacerbarii!(ex.!pneumonie,!insuficienta!ventriculara!stanga,!pneumotorax),!necesita!investigatii!si!tratament!suplimentar!si!deseori!se!decide!internarea!pacientului.!Dupa!aceasta!evaluare!se!va!decide!tratamentul!adecvat!si!pacientul!va!fi!supravegheat!pana!la!diminuarea!simptomelor.!!!

! 11!

Severitatea!exacerbarii!este!principalul!criteriu!de!internare!a!pacientilor!cu!exacerbari!BPOC.!!Sunt!enumerate!criterii!clinice!si!functionale!care!definesc!o!exacerbare!severa!de!BPOC.!!Cele!mai!importante!modificari!sunt!tulburarile!de!constienta,!cu!scaderea!vigilentei!pana!la!coma,!semne!care!tradeaza!un!grad!mare!al!hipercapniei!!E!dispnee!de!repaus!!E!cianoza!agravata!sau!nou!instalata!!E!folosirea!muschilor!accesori!!E!miscari!paradoxale!abdominale!!E!frecventa!respiratorie!>25/min!!E!puls!>110/min!!E!semne!de!ICD!!E!instabilitate!hemodinamica!!E!PEF!<100L/min!sau!VEMS<1L!In!1/3!din!cazuri!cauza!exacerbarii!de!BPOC!ramane!neevidentiata.!Cauze!obisnuite!de!exacerbare!sunt!infectiile!traheobronsice!(virale!sau!bacteriene)!sau!episoade!de!poluare!aeriana!crescuta.!Cauzele!neobisnuite!E!comorbiditati:!!E!pneumonie!!E!pneumotorax!spontan!!E!TEP!!E!fracturi!costale/traumatism!toracic!!E!medicamente:!tranchilizante,!sedative,!diuretice,!betaEblocante!!E!insuficienta!ventriculara!stanga!!! Investigatii:!Exacerbarea!BPOC!este!un!diagnostic!clinic,!de!aceea!in!cazul!unei!exacerbari!non!–severe!nu!este!recomandata!in!mod!uzual!efecturea!investigatiilor!paraclinice.!Pentru!diagnosticarea!cauzei!unei!exacerbari!severe!se!efectueaza!radiografie!toracica!(pneumonie,!pneumotorax),!electrocardiograma!(semne!de!tromembolism!pulmonar,!semne!de!necroza!miocardica).!Pentru!obiectivarea!severitatii!exacerbarii!efectuam!gazometrie!arteriala!si!in!mai!mica!masura!spirometrie.!Examenul!microbiologic!al!sputei!are!o!valoare!limitata,!fiind!util!in!special!pentru!identificarea!unor!patogeni!neobisnuiti!si/sau!rezistenti,!in!special!in!esecul!tratamentului!initial.!! Mijloace%terapeutice:!Pentru!depasirea!situatiei!acute!avem!la!indemana!mijloace!terapuetice!utilizate!si!in!perioada!stabila!a!bolii!(bronhodilatatoare,!oxigenoterapie!controlata)!dar!si!medicatie!specifica!cauzei!exacerbarii!(antibiotic)!sau!medicatie!cu!viza!patogenica!(corticosteroizi!sitemici,!ventilatie!asistata).!E!bronhodilatatoare:!se!administreaza!inhalator!BADSA!si!anticolinergic,!iar!percutan!aminofilina!i.v.;!acestea!pot!fi!asociate!intre!ele.!!

β2Gagonistii%cu%durata%scurta%de%actiune!sunt!bronhodilatatoarele!de!prima!intentie!si!cele!mai!eficiente.!Salbutamolul!sau!terbutalina!se!administreaza!inhalator!din!dispozitive!tip!MDI!la!care!se!ataseza!un!spacer!pentru!o!inhalare!mai!corecta.!Se!administreaza!2!puffEuri!repetat,!pana!la!obtinerea!raspunsului!sau!se!reevalueaza!situatia!in!cazul!lipsei!raspunsului.!Se!pot!administra!si!prin!nebulizare!(5mg/4E6ore)!sau!in!p.i.v.!

!!

! 12!

Efectele!adverse,!cardiovasculare!(tahicardie,!aritmii),!tremor!risca!sa!apara,!deoarece!se!administreaza!doze!relativ!mari!in!timp!scurt.!Se!poate!produce!si!hipoxemie!temporara,!prin!vasodilatatie!pulmonara!(exista!receptori!β2!pe!fibrele!musculare!netede!endoteliale).!

! Anticolinergice:!Bromura!de!ipratropium!se!administreaza!inhalator!din!dispozitiv!de!tip!MDI!+/E!spacer,!fara!a!se!depasi!6!puffEuri!la!6!ore;!sau!cu!ajutorul!nebulizatorului:!0,5!mg/10!minute,!la!6!ore.!

Reactiile!adverse!sunt!posibile,!insa!daca!se!respecta!modul!de!administrare!si!dozele!prescrise!acestea!sunt!reduse.!Cel!mai!frecvent!apare!uscarea!secretiilor!traheobronsice,!retentia!urinara!sau!constipatia!cand!dozele!administrate!sunt!mari!si!absorbitia!la!nivelul!mucoasei!bucale!creste.!Acutizarea!glaucomului!sEa!observat!mai!ales!in!legatura!cu!lipsa!de!etanseitate!a!mastii!in!cursul!nebulizarii!cu!actiunea!directa!locala!a!aerosolilor!la!nivelul!ochilor.!

! Aminofilina:!Derivatii!de!metilxantine,!aminofilina,!se!administreaza!in!exacerbarile!foarte!severe!pentru!efectele!favorabile!pe!muschii!respiartori!si!centrul!respirator,!beneficiul!clinic!suplimentar!fata!de!betaEagonisti!si!anticolinergice!fiind!limitat.!

Doza!de!administrare!in!p.i.v.(2,5E5mg/kgc)!trebuie!sa!tina!cont!de!statusul!anterior!al!pacientului!(fumator,!medicatie!cronica!cu!teofilina!retard).!Ideal,!pe!parcursul!administrarii!se!recomanda!monitorizarea!teofilinemiei!(15E20mg/l),!deoarece!indicele!terapeutic!al!acestui!medicament!este!mic!si!reactiile!adverse!pot!fi!severe.!!%G%CS%sistemic:!Corticosteroizii!pe!cale!sistemica!au!indicatie!in!exacerbarile!severe,!cand!functia!pulmonara!scade!semnificativ!(VEMS!<!50%),!avand!beneficii!sustinute!atat!de!studii!clinice!cat!si!de!studii!morfopatologice!(modificari!inflamatorii!asemanatoare!astmului!–!infiltratie!eozinofilicaE!!care!au!raspuns!bun!la!medicatia!corticosteroida).!

Durata!tratamentului!este!de!10!–!14!zile,!administrarea!per!os!(prednison!40!mg/zi;!metilprenisolon!32mg/zi)!fiind!la!fel!de!eficienta!precum!administrarea!i.!v.!(HSHC!200!mg/zi).!

Beneficiile!acestei!terapii!cu!durata!limitata!sunt!imediate!si!la!distanta:!accelerează!rezoluţia!exacerbării!(↑!VEMS!şi!↓!duratei!spitalizării),!intârzierea!apariţiei!unei!noi!exacerbări.!Este!necesara!supravegherea!glicemiei,!regim!hiposodat!!G%Antibiotic:!Argumentele!prescrierii!de!antibiotice!in!exacerbarea!de!BPOC!se!bazeaza!pe!cateva!observatii!clinice!si!paraclinice:!eficienta!crescuta!la!cei!cu!sputa!in!cantitate!crescuta!si/sau!purulenta!asociata!cu!cresterea!temperaturii!(subfebra/febra)!precum!si!cei!cu!exacerbare!severa;!izolarea!mai!frecventa!a!germenilor!prin!examen!bacteriologic!al!sputei!la!pacientii!in!exacerbare!decat!la!pacientii!in!perioada!stabila.!Recomandarea!antibioterapiei!trebuie!sa!tina!cont!de!spectrul!local!de!sensibilitate!al!germenilor!cei!mai!frecvent!intalniti!in!exacerbarea!de!BPOC:!S.!pneumoniae,!H.!influenzae,!M.!catarrhalis.!! ! Germenii!izolati!sunt:!H.!influenzae,!S.!pneumoniae,!M.!catarrhalis,!chlamydia,!staphylococcus!aureus,!enterobacteriacee,!pseudomonas!! ! Antibioterapia!exacerbarilor!BPOC!este!empirica,!functie!de!spectrul!etiologic!al!germenilor!izolati!in!sputa!(cei!trei!germeni!frecvent!implicati)!si!de!spectrul!local!de!sensibilitate!al!acestor!germeni!Nu!se!recomanda!examen!bacteriologic!al!sputei!de!rutina,!doar!in!cazul!esecului!terapeutic!sau!in!exacerbari!severe,!cand!contextul!clinic!sugereaza!prezenta!unui!germene!agresiv!(Gram!negativi!E!Pseudomonas).!Durata!antibioterapiei!nu!trebuie!sa!depaseasca!5!–7!zile.!! ! !

! 13!

In!exacerbarile!non!–!severe!antibioterapia!poate!fi!evitata!daca!situatia!clinica!o!permite!(absenta!comorbiditatilor,!complianta!buna!la!tratament,!supraveghere!atenta).!Antibioticele!recomandate!in!exacerbarile!BPOC!sunt:!combinatia!aminopenicilina!/!inhibitor!de!βElactamaza,!cefalosporinele!de!generatia!2,!amoxicilina!in!doza!mare!(3g/zi)!ca!varianta!mai!ieftina,!dar!mai!putin!eficienta,!noile!macrolide!active!impotriva!H.!influenzae!(claritromicina!500mg!2/zi,!azitromicina)!si!noile!fluorochinolone!(moxifloxacin,!levofloxacin),!cu!efect!asupra!pneumococului.!Calea!de!administrare!este!orala!in!exacerbarile!moderate!si!parenterala!in!cele!severe.!! ! Oxigenoterapia%controlata:!Oxigenoterapia!este!o!masura!care!trebuie!instituita!rapid!si!controlata!sistematic,!deoarece,!in!debit!prea!mare,!poate!agrava!hipoventilatia!alveolara,!cu!accentuarea!hipercapniei!si!acidoza!respiratorie!severa.!Se!administreaza!de!preferinta!pe!masca!sau!sonda!nazala,!in!debit!mic!2!–!4!l/min!sau!FiO2!=!28E35%!(debitul!mare,!4!l/min!la!mobilizarea!pacientului).!Parametrii!cu!care!se!controleaza!eficacitatea!sunt!paO2!si!pH!–ul!arterial!(obiectivul!este!PaO2!~!60!mmHg,!pH!>!7.3,!SaO2!90%).!Se!urmareste!si!valoarea!paCO2!(cresterea!cu!mai!mult!de!10mmHg),!care!alaturi!de!valoarea!pH!–!ului!decide!momentul!initierii!suportului!ventilator.!!!! ! Ventilatia%nonGinvaziva:!Oxigenoterapia!este!o!masura!care!trebuie!instituita!rapid!si!controlata!sistematic,!deoarece,!in!debit!prea!mare,!poate!agrava!hipoventilatia!alveolara,!cu!accentuarea!hipercapniei!si!acidoza!respiratorie!severa.!Se!administreaza!de!preferinta!pe!masca!sau!sonda!nazala,!in!debit!mic!2!–!4!l/min!sau!FiO2!=!28E35%!(debitul!mare,!4!l/min!la!mobilizarea!pacientului).!Parametrii!cu!care!se!controleaza!eficacitatea!sunt!paO2!si!pH!–ul!arterial!(obiectivul!este!PaO2!~!60!mmHg,!pH!>!7.3,!SaO2!90%).!Se!urmareste!si!valoarea!paCO2!(cresterea!cu!mai!mult!de!10mmHg),!care!alaturi!de!valoarea!pH!–!ului!decide!momentul!initierii!suportului!ventilator.!!!! ! Ventilatia%invaziva:!este!necesara!atunci!cand!apare!dispnee!severa,!oboseala!muschilor!respiratori,!tulburari!persistente!de!constienta,!frecventa!respiratorie!peste!35,!acidoza!severa,!hipoxemie!severa!(PaO2!<40mmHg),!apar!complicatii!hemodinamice!si!esecul!in!ventilatia!nonEinvaziva.!!! ! Alte%metode:!Oxigenoterapia!este!o!masura!care!trebuie!instituita!rapid!si!controlata!sistematic,!deoarece,!in!debit!prea!mare,!poate!agrava!hipoventilatia!alveolara,!cu!accentuarea!hipercapniei!si!acidoza!respiratorie!severa.!Se!administreaza!de!preferinta!pe!masca!sau!sonda!nazala,!in!debit!mic!2!–!4!l/min!sau!FiO2!=!28E35%!(debitul!mare,!4!l/min!la!mobilizarea!pacientului).!Parametrii!cu!care!se!controleaza!eficacitatea!sunt!paO2!si!pH!–ul!arterial!(obiectivul!este!PaO2!~!60!mmHg,!pH!>!7.3,!SaO2!90%).!In!cordul!pulmonar!cronic!se!pot!utiliza!diuretice.!!Se!urmareste!si!valoarea!paCO2!(cresterea!cu!mai!mult!de!10mmHg),!care!alaturi!de!valoarea!pH!–!ului!decide!momentul!initierii!suportului!ventilator.!!!! ! Tratament%ambulator:!Daca!sEa!decis!tratarea!pacientului!in!ambulator!(exacerbare!non!–!severa,!complianta!crescuta),!se!reevalueaza!pacientul!la!48!de!ore!dupa!initierea!tratamentului!bronhodilatator!si!eventual!antibiotic!si,!daca!se!observa!ameliorarea!dispneei,!se!poate!hotari!continuarea!tratamentului!la!domiciliu,!cu!urmatoarea!reevaluare!la!scaderea!dozelor!si!!revenirea!la!tratamentul!de!fond.!Daca!dupa!administrarea!bronhodilatatoarelor!nu!se!observa!o!ameliorare,!se!instituie!tratament!cu!corticosteroizi!orali!si!se!reevalueaza!pacientul!dupa!inca!24E48!de!ore.!In!cazul!unei!ameliorari!clinice!se!continua!tratamentul!la!domiciliu!cu!recomandarea!de!a!reevalua!tratamentul!de!fond!dupa!terminarea!terapiei!cu!corticosteroizi.!In!cazul!continuei!agravari!a!simptomatologiei!se!decide!internarea.!!!

! 14!

! ! Criterii%de%externare:!pacientul!poate!fi!externat!cant!poate!merge,!manca!si!dormi!rezonabil;!prezinta!o!stabilitate!clinica!si!gazometrica!mai!mult!de!12!ore;!foloseste!corect!medicatia!si!necesita!beta2Eagonist!la!mai!mult!de!4!ore;!stabilirea!detaliilor!de!urmarire!si!ingrijire!la!domiciliu.!!!

! 1!

Hipertensiunea+arteriala+pulmonara+Cordul+pulmonar+cronic+

!Definitie:!! Presiune!artera!pulmonara!mai!mare!de!25mmHg!in!repaus!sau!30!la!efort.!Intre!20;25!e!considerat!borderline,!iar!peste!25!este!manifesta.!+Clasificare:!1.!HTAP:!idiopatica;!ereditara,!droguri!si!toxine;!asociata!cu:!boli!de!colagen,!HIV,!hipertensiune!portala,!boli!cardiace!congenitale,!anemie!hemolitica,!schistosoma;!HTP!persistenta!a!nou;nascutului.!Se!produce!o!remodelare!hipertensiva!asemanatoare;!raspund!la!tratament!cu!vasodilatatoare.!Daca!se!produc!prin!afectare!capilare!si!venule!postcapilare!prin!scleroze!si!ocluzare!atunci!nu!raspund!la!vasodilatatoare!2.!HTA!din!bolile!cardiace!stangi:!disfunctie!sistolica,!diastolica!si!valvulara.!Apare!staza!cronica,!presiune!endoluminala!(al!doilea!baraj)!care!duce!la!remodelare.!Este!risc!mai!mare!de!deces,!fractia!de!ejectie!e!scazuta.!3.!HTA!din!boli!respiratorii!cu!hipoxie:!!!;!BPOC:!7;8%!exacerbare!;>!ICD;>!cord!pulmonar!cronic!!;!boli!interstitiale!!;!SAS!in!sindrom!overlap!!;!altitudine:!se!corecteaza!daca!revin!la!nivelul!marii!timp!de!6!luni!!;!hipoventilatie!alveolara:!obezitate!si!restrictie,!hipercapnie;!sindrom!Pickwick!4.!Postembolica:!se!corecteaza!cu!Riociguat!si!trombendarterectomie!5.!Alte:!sarcoidoza,!histiocitoza,!glicogenoze,!tumori!!Patologia+HTAP:!!;!normal!e!flux!scazut!si!rezistenta!crescuta!!;!in!HTAP!apare!hipertrofia!celulelor!musculare!netede,!tromboza!si!proliferare!intimala!!;!apar!modificari!proliferative:!la!nivelul!intimei,!mediei!sau!adventicei!! ;!leziune!plexiforma:!proliferare!monoclonala!;!angiom;!HTAP!postembolica!! ;!necroza!fibrinolitica!;!sclerozare!;>!artere!care!dispar!!Clasificarea+morfopatologica+a+vasculopatiei+din+HTAP:+!;!arteriopatie!pulmonara!hipertensiva:!hiperplazie!intima,!hipertrofie!medie,!ingrosare!adventice!!;!disfunctie!endoteliala:!scad!vasodilatatori!si!antiproliferativi!(NO,!prostacicline)!si!cresc!vasoconstrictori!si!proliferativi!(Endotelina!1)!Endotelina!are!efecte!mitogenice!si!produce!hipertrofie!si!proliferare!vasculara!cu!vasoconstrictie!pe!celulele!musculare!netede.!Pe!celulele!endoteliale!produce!remodelare!cu!ingrosarea!peretelui.!Stimuleaza!fibroblastii!pentru!producerea!de!colagen!si!scade!metaloproteinaza!matricei!ducand!la!fibroza.!De!asemenea!declanseaza!o!cascada!inflamatorie!care!duce!la!eliberarea!de!citokine.!!!;!tromboza!Tinta!terapiilor!curente!in!HTAP!include!receptorii!de!endotelina,!NO,!inhbitori!PDE5,!derivati!prostaciclina.!HTAP!se!datoreaza!si!unei!mutatii!heterozigote!a!BMPR2!care!codifica!un!receptor!TGFbeta,!cauza!de!HTAP!familiala.!Fiind!identificata!in!70%!din!cazuri.!

! 2!

Diagnosticul+HTAP+1.!Suspicionarea:!evaluare!simptome,!screening,!descoperire!intamplatoare!2.!Detectia:!examen!fizic,!Rx,!EKG,!ecocardiograma!(de!electie)!3.!Caracterizarea:!simptome:!!! Nu!exista!simptome!precoce!si!se!face!screening!in!populatiile!la!risc.!Primele!simptome!sunt!dispnee!progresiva!de!efort,!fatigabilitate,!ameteli!si!palpitatii;!apoi!durere!toracica,!sincopa,!tuse,!ICD,!edeme,!ascita.!!Fereastra!terapeutica!este!de!la!aparitia!simptomelor!(stadiu!II)!pana!la!aparitia!declinului!(stadii!III;IV)!prin!decompensare!VD.!!! Clinic:!cianoza,!hepatomegaliem!ascita,!murmur!pansistolic!,!teleangiectazii,!ulceratii!distale,!sclerodactilie,!boala!hepatica!cronica,!sindrom!Raynaud,!pe!ECG!apare!dilatatie!atriala!dreapta,!hipertrofie!ventricul!drept,!hipoxie!si!hipercapnie!! Radiografia:!arata!artere!pulmonare!marite,!silueta!cardiaca!marita!cu!pierderea!vaselor!periferice.!!! Ecocardiografia:!arata!largirea!cavitatilor!drepte!cu!miscare!paradoxala!a!septului!interventricular.!Poate!aparea!pericardita!si!arata!prognostic!prost.!Se!masoara!coloana!regurgitare!tricuspidiana!care!e!34;35mm;!disfunctia!ventriculara!stanga!necesita!transplant!pulmonar,!care!va!uce!la!remodelare!miocardica!la!normal!in!3!luni.!;!teste!esentiale:!explorare!functionala,!scintigrafie,!teste!de!sange!(enzime!hepatice,!HIV),!cateterism!cardiac!;!teste!suplimentare:!ecografie!transesofagiana,!CT,!HRCT,!RMN,!angiografie,!teste!de!coagulare,!SaO2,!acid!uric,!studiul!somnului,!biopsie!pulmonara.!Scintigrafia!ventilatie!perfuzie!e!folosita!pentru!a!exclude!o!cauza!trombembolica.!Boala!tromboembolica!cronica!se!trateaza!prin!anticoagulare!sau!filtru!vena!cava!sau!chirurgical!prin!tromboendarterectomie.!

Analize!de!sange:!anticorpi!antinucleari,!enzime!hepatice,!HIV,!BNP,!acid!uric!CT:!emfizem,!fibroza!pulmonara,!emboli!in!vasele!pulmonare,!adenopatii!

mediastin!Cateterism!cardiac!drept:!confirmare!diagnostic,!determinare!prognostic,!

decizie!tratament,!reprezinta!gold;standard!de!confirmare;!masoara!presiunea!din!capilarele!pulmonare,!output;ul!cardiac!si!poate!exclude!un!sunt!intracardiac.!! Testul!vasodilatator:!NO,!prostaciclina,!adenozina!Severitatea!bolii!se!apreciaza!prin!clasa!NYHA,!testul!de!mers!6!minute!si!hemodinamica!!Tratamentul+HTAP:!! Terapia+conventionala:!;!limitarea!agresiunilor:!efort!fizic,!sarcina,!interventii!chirurgicale,!hipoxie!(agraveaza!vasoconstrictia)!;!anticoagulare!orala!(INR!2;3):!acenocumarol!;!diuretice:!scad!hipervolemia,!utile!in!decompensare!ICD;!Furosemid+Spironolactona!;!oxigenoterapie:!daca!exista!hipoxie,!dar!nu!la!pacientii!cu!sunturi!cardiace!;!dobutamina:!in!ICD!decompensata!sau!in!HTAP!avansata!;!regim!hiposodat!;!analogi!prostacicline:!treprostinil,!Iloprost,!beraprost!;!antagonisti!receptori!endotelina:!Bosentan,!Sitaxsentan,!Ambrisentan,!Macitentan!

! 3!

;!inhibitori!de!fosfodiesteraza!5:!Sildenafil!(Revatio),!Riociguat!Analogii!de!prostaciclina!produc!vasodilatatie,!antiagregant,!scad!proliferarea!musculaturii!netede.!Sunt!contraindicate!in!boala!veno;ocluziva!(edem!pulmonar).!! Efecte!secundare:!hTA,!rash,!cefalee,!diaree,!dureri!osoase,!discomfort!abdominal,!greata!!Cordul+pulmonar+cronic+Reprezinta!o!modificare!a!structurii!si!functiei!VD!ca!urmare!a!unei!boli!respiratorii.!Hipertrofia!ventriculara!dreapta!este!modificarea!predominenta!in!cordul!pulmonar!cronic,!in!timp!ce!in!cazurile!acute!predomina!dilatatia.!Atat!hipertrofia!cat!si!dilatatia!sunt!rezultatul!unei!cresteri!a!presiunii!in!ventriculul!drept.!!!!Hipoxia!alveolara!cronica!duce!la!vasculopatie!pulmonara!care!duce!la!HTAP!si!la!cord!pulmonar!cronic,!apoi!la!deces.!!! Investigatii:!;!pentru!ventriculul!drept:!ventriculografia!izotopica,!scintigrafia!miocardica!;!pentru!circulatia!pulmonara:!cateterism!cardiac!drept,!scintigrafie!ventilatie;perfuzie,!biopsie!pulmonara!! Clasificare+clinica:!;!latent!;!compensat!;!decompensat!! Tratament+CPC+in+BPOC:!!;!tratament!BPOC:!incetare!fumat,!bronhodilatatoare!(ipratropiu,!BADLA!;!salmeterol,!teofilina!retard),!CS!inhalatori,!ventilatie!non;invaziva!;!digitalice:!la!pacienti!cu!insuficienta!VD;!doze!mici!(5mg/!sapt)!;!diuretice:!natriuretice!si!antialdosteronice;!evitare!doze!mari;!risc!de!alcaloza!hipocloremica!(accentueaza!deprimare!centru!respirator)!;!antibiotice:!exacerbari!;!oxigenoteraopie:!2;3l/min,!15;16h/zi,!extractor!O2;!cea!mai!importanta!terapie;!imbunatateste!calitatea!vietii,!scade!rata!de!morti!subite,!scade!rata!de!agravare!HTP,!creste!supravietuirea.!;!anticoagulante:!tromboza!venoasa!profunda!sau!agravare!tromboza!in!situ!;!antiaritmice:!simptomatic,!profilactic!la!cei!cu!aritmii!supraventriculare!recurente;!propafenon,!amiodaron,!verapamil!;!transplant:!rar!in!BPOC;!mortalitate!mare!Terapia+specifica+in+HTAP:!!;!hipertensiunea!pulmonara!din!BPOC!este!in!general!usoara!sau!moderata;!e!marker!de!severitate!a!bolii!respiratorii;!nu!necesita!tratament!specific;!e!folosita!doar!in!HTAP!severa!(disproportionata).! !!!!!!

1

Insuficienţa respiratorie Principala funcţie a plămânilor este aceea de realizare a schimburilor gazoase. Fiziologic, orice deteriorare a acestora la nivel celular (producţie crescută de CO2 sau aport insuficient de O2) poartă numele de insuficienţă respiratorie. Incapacitatea plămânului de a menţine homeostazia gazelor sangvine (PaO2 mmHg=109-(0.43 x vârsta în ani); PaCO2=45mmHg) reprezintă insuficienţă pulmonară. Pentru simplificare, termenul de insuficienţă respiratorie este folosit în practică pentru a desemna insuficienţa pulmonară. Insuficienţa respiratorie reprezintă stadiul final de evoluţie a multor afecţiuni bronho - pulmonare şi ale cutiei toracice şi este caracterizată de incapacitatea aparatului respirator de a aduce cantitatea de O2 necesară organismului şi/ sau incapacitatea de a elimina CO2 în condiţii metabolice uzuale (repaus sau efort curent). Vorbim de insuficienţă respiratorie atunci când:

- presiunea parţială a O2 în sângele arterial scade sub 60 mmHg - presiunea parţială a CO2 în sângele arterial creşte peste 45 mmHg Din punct de vedere al evoluţiei, se clasifică în: - insuficienţă respiratorie cronică – formă cu evoluţie lentă (ani) pe fondul unor boli

cu potenţial cronicizant. Este cea mai frecventă manifestare de insuficienţă respiratorie

- insuficienţă respiratorie acută - o formă cu evoluţie rapidă, complicaţie a unei maladii extrapulmonare sau decompensare a unei boli pulmonare preexistente. Poate apărea şi „de novo”, de ex. în cazul expunerii brutale la noxe sau alergene (sindromul de detresă respiratorie a adultului). Insuficienţa respiratorie cronică (IRC) este subîmpărţită în:

- tipul I – prezenţa hipoxemiei - tipul II – hipoxemie însoţită de hipercapnie

Fiziopatologia insuficienţei respiratorii cronice 1. IRC tip I

- este întotdeauna asociată unei anomalii a schimburilor gazoase - cauzele determinante sunt: a. inegalitatea raportului ventilaţie- perfuzie (V/Q). Este cea mai importantă dintre

cauze. Se întâlneşte în BPOC, boli interstiţiale pulmonare şi vasculare. Există în plămân zone în care raportul V/Q este foarte scăzut (perfuzie normală, insuficienţă ventilatorie – shunt „fiziologic”) şi zone cu raportul V/Q foarte crescut (şunt dreapta-stânga – „spaţiu mort anatomic”). În ansamblu, aceste anomalii determină hipoxemie.

b. shuntul dreapta - stânga apare în maladia Rendu Osler (malformaţie arteriovenoasă – şunt intrapulmonar) sau în şuntul dreapta-stânga intracardiac. Sângele venos sistemic scurtcircuitează circulaţia pulmonară – şunt dreapta-stânga anatomic. Are drept caracteristică lipsa de răspuns la administrarea de oxigen pur.

2

c. anomaliile difuziunii prin membrana alveolocapilară. Apar în boli ce afectează membrana alveolo-capilară ca de ex.: emfizemul pulmonar şi pneumopatiile interstiţiale difuze fibrozante.

- Hipoxia tisulară este influenţată pe lângă PaO2 şi de debitul cardiac, concentraţia hemoglobinei, vascularizarea ţesuturilor periferice

- mecanismele de adaptare sunt reprezentate de: poliglobulie (secundară producţiei crescute de eritropoetină) şi vasoconstricţie reflexă în zonele pulmonare slab ventilate (mecanism ce intervine în cazurile de hipoxemie secundară inegalităţii V/Q) urmată de apariţia hipertensiunii pulmonare (HTP). 2. IRC tip II

- este determinată de ruptura echilibrului dintre caracteristicile mecanice ale sistemului respirator, capacitatea de pompă reprezentată de musculatura respiratorie (presiunea negativă creată de muşchi), gradul de stimulare a centrului respirator

- hipoventilaţia alveolara conduce la hipercapnie - relaţia dintre ventilaţia alveolară (VA) şi PaCO2 este dată de formula:

PaC02=k x prod.C02/VA - hipoventilaţia alveolară este în egală măsură responsabilă de hipoxemie - PA02=Pi02-(PAC02/R)+F, unde PAO2 reprezintă presiunea parţială a O2 la nivel

alveolar, PiO2 presiunea parţială a O2 în aerul inspirat, R gradientul respirator (între 0,8 şi 1 în repaus) şi F factor de corecţie (presiune partiala O la nivel alveolar corelate direct la PaO2.

- orice creştere a PaCO2 cu 1mmHg se însoţeşte de o scădere echivalentă a PaO2 - o creştere a PaCO2 cu 20mmHg se însoţeşte de acidoză respiratorie severă dar de

hipoxemie uşoară - mecanismele adaptative ce apar în cazul unor dezechilibre între funcţia muşchilor

respiratori şi schimburile gazoase sunt: o recrutarea muşchilor inspiratori principali, diafragmului, muşchii regiunii

scapulare şi cervicale, dar şi muşchii expiratori, în principal cei abdominali. Se menţine astfel o ventilaţie relativ normală în cazul unor dezechilibre moderate.

Centrul respirator de comandă

Pompa musculară

Schimburi gazoase

Capacitate pulmonară

IRC II

3

o respiraţia superficială caracterizată printr-o frecvenţă respiratorie crescută dar cu volum curent scăzut, responsabilă de scăderea ventilaţiei alveolare (VA) şi apariţia hipercapniei

o somnul de tip paradoxal – situaţie fiziologică asociată cu agravarea insuficienţei respiratorii

Etiologie Principalele cauze de insuficienţă respiratorie sunt prezentate în tabelul următor:

Insuficienţă respiratorie tip I BPOC Bronşiectazii Mucoviscidoză Afecţiuni interstiţiale Afecţiuni vasculare pulmonare

Insuficienţă respiratorie tip II Afecţiuni ale SNC: - AVC - Hipertensiune intracraniană - Tumori cerebrale - Hipoventilaţie alveolară centrală - Scleroză în plăci

Afecţiuni neuromusculare - Paralizie diafragmatică - Miopatie Duchenne - Miopatia centurilor - Miopatii de cauză endocrină - Miopatii inflamatorii (polimiozite) - Miastenie - Scleroză laterală amiotrofică - Poliomielită

Anomalii de perete toracic - Cifoscolioză - Toracoplastie - Obezitate severă

Boli pulmonare şi de căi aeriene - BPOC sever - Obstrucţie de căi aeriene superioare - Bronşiectazii, mucoviscidoză

BPOC

- cea mai frecventă cauză de insuficienţă respiratorie, este caracterizată prin obstrucţia cronică şi slab reversibilă a căilor aeriene

- tablouri fiziopatologice similare se pot întâlni şi în formele severe de astm, mucoviscidoză

- mecanismul de apariţie a hipoxemiei este inegalitatea raportului V/Q - IRC apare atunci când VEMS scade sub 30% din valoarea prezisă - în timp poate surveni şi hipercapnia prin insuficienţa muşchilor respiratori

4

Afecţiuni pulmonare interstiţiale - la originea hipoxemiei stă inegalitatea raportului V/Q - anomaliile de difuziune sunt implicate în apariţia şi agravarea hipoxemiei la efort - hipercapnia este absentă, poate apărea chiar hipocapnie

Anomalii de perete toracic şi boli neuromusculare - sunt implicate în apariţia IRC tip II - există un dezechilibru între capacitatea pompei musculare şi caracteristicile

mecanice ale sistemului respirator - hipercapnia apare când se înregistrează o reducere a capacităţii vitale peste 50%

din valorile prezise Maladii vasculare pulmonare

- hipertensiunea pulmonară primitivă, boala trombembolică - se caracterizează prin inegalitatea raportului V/Q dată de reducerea parcelară a

perfuziei pulmonare - diagnosticul se pune pe apariţia hipoxemiei însoţită de teste funcţionale

pulmonare normale - administrarea de O2 pur corectează hipoxemia – diagnostic diferenţial cu şuntul

dreapta-stânga Clasificarea fiziopatologică a IRC

- parţială: hipoxemie cu normocapnie - globală: hipoxemie cu hipercapnie - manifestă: hipoxemie ± hipercapnie

o compensată – nouă homeostazie a gazelor sanguine o decompensată – alterarea progresivă şi rapidă a presiunii gazelor sanguine

- latentă: hipoxemie la efort după intensitatea efortului o discretă 100W/S o medie < 100W/S > 50 W/S o severă < 50W/S

Manifestări clinice Manifestările insuficienţei respiratorii sunt în primul rând cele ale bolii

subiacente. Cianoza este un semn puţin sensibil de hipoxemie. Apare când SaO2 < 80%. Apar: dispnee, deteriorarea funcţiilor intelectuale (prin efect direct sau ca urmare a hipervâscozităţii sangvine secundare poliglobuliei), cefaleea matinală (semn al hipoventilaţiei nocturne), edeme (insuficienţa cordului drept).

Insuficienţa respiratorie cronică acutizată Apare la un pacient cunoscut cu IRC şi se manifestă prin polipnee foarte rapidă, semne de luptă sau respiraţie lentă, superficială, neregulată, torpoare, comă, asterixis. Pacienţii sunt transpiraţii, pot prezenta eritroză, oligurie, semne de insuficienţă ventriculară dreaptă. EKG – semne de cord pulmonar cronic, tahicardie supraventriculară.

Clasificarea clinică a IRC - hipoxemie usoara (val.teoretica >70mmHg) - hipoxemie moderata 69 – 60 mmHg - hipoxemie severa 59 – 45 mmHg - hipoxemie grava <45 mmHg dar > 35 mmHg. Acest stadiu prezintă risc letal

iminent

5

Paraclinic Gradul de hipoxemie se determină prin efectuarea gazometriei (puncţie arteră

radială sau lobul urechii), sau prin saturometrie transcutanată (depistare < 90%). Radiografia pulmonară – identifică boală cauzală, se poate aprecia intervenţia

unui factor agravant (pneumotorax), aprecierea umbrei cardiace (mărirea siluetei şi arcurilor cardiace), hipertensiunea pulmonară (dimensiunea arterei pulmonare stângi ca 2 cm de la emergenţa din hil peste 1,6 cm).

Explorarea funcţională indică modificările volumelor şi debitelor cardiace, eventual scăderea transferului gazos prin membrana alveolo-capilară.

EKG – modificări determinate de cordul pulmonar cronic Ecografia cardiacă – modificările de dimensiuni şi dinamică a cavităţilor cordului,

presiunea în artera pulmonară. Alte teste, efectuate în condiţii speciale sunt : testele farmacodinamice, studiul

mecanicii ventilatorii, cateterismul cardiac, ecografia Doppler şi scintigrafia pulmonară. Tratamentul pacientului cu IRC

Suportul psihologic se constituie ca parte importantă a tratamentului unui pacient cu IRC, ştiind ca această afecţiune este ireversibilă, cu evoluţie îndelungată şi agravare progresivă. Pacienţii au tendinţa de a se izola social, de a-şi limita activităţile, prezintă depresii. Pacientul trebuie informat în privinţa evoluţiei bolii, conştientizat asupra necesităţii efectuării corecte şi constante a tratamentului, instruit în privinţa administrării corecte a medicaţiei (în special a celei inhalatorii). Sevrajul tabagic. Ţinând cont de faptul că fumatul reprezintă principala cauză a BPOC, de agravare şi creştere a mortalităţii prin această afecţiune, încurajarea sevrajului reprezintă una din modalităţile de scădere a inflamaţiei bronşice, de reducere a simptomatologiei (scăderea tusei) şi de încetinire a deteriorării funcţionale pulmonare. Se realizează prin oferta de suport farmacologic, sfaturi pentru înlocuirea dependenţei gestuale. Terapia medicamentoasă reprezintă în primul rând tratamentul corect al bolii de bază. În caz de BPOC trebuie să ne asigurăm că pacientul primeşte terapia conform cu stadiul în care se încadrează; tehnica administrării medicaţiei inhalatorie să corectă; să verificăm oportunitatea introducerii în tratament a corticoterapiei parenterale. La pacienţii cu bronşiectazii să apreciem momentul introducerii terapiei antibiotice. Evaluarea corectă a momentului când se iniţiază oxigenoterapia de lungă durată la domiciliu (OLD). OLD

- reprezintă administrarea de oxigen pe cale nazală, bucală, traheală (la pacienţii traheostomizaţi) la pacienţii aflaţi în ventilaţie spontană

- indicaţii: o principala indicaţie o constituie pacienţii cu IRC consecutivă BPOC o se iniţiază când PaO2 ≤ 55 mmHg, sau la o PaO2 mai mare când există

semne de insuficienţă cardiacă dreaptă o se administrează minim 15 ore/ zi, cu un debit de 2l/ min o fibroze interstiţiale pulmonare – debit de 5l/ min o se realizează prin îmbogăţirea cu O2 a aerului inhalat

6

o are rol în: corectarea hipoxemiei arteriale prin creşterea fracţiei în O2 a aerului inspirat (Fi02), corectarea hipoxemiei tisulare, vasoconstricţiei arteriale, cordului pulmonar cronic, poliglobuliei reacţionale, hipervâscozităţii sanguvine

o Ameliorează: toleranţa la efort, speranţa de viaţă, performanţe intelectuale o Ca surse de O2 se utilizează: O2 gazos (are drept dezavantaje preţul

ridicat, dificultăţi în utilizare), concentratoare de oxigen (asigură 2-3l per min cu Fi02 aproape de 100%) , O2 lichid

o Sistemele de racordare ale pacientului la sursa de O2 sunt constituite de: ochelari de 02 (asigură ajustarea debit-Pa02 de repaus între 65-70 mmHg Sa02 90-95% şi creşterea PaC02 cu 5-10mmHg), măştile de 02 (folosite în hipoxemii severe – asigură Fi02 reglabil până la 50%), O2 transtraheal

Kineziterapia - dacă există o hipersecreţie de peste 30 ml/ zi - se efectuează drenaj postural, percuţia toracelui, manevre expiratorii controlate,

respiraţia în gură de peşte Gimnastică recuperatorie

- are rolul de a creşte toleranţa la efort a pacienţilor - creşte capacitatea oxidativă a muşchilor scheletici şi respiratori

Suport nutriţional - 25% din pacienţii cu IRC dezvoltă denutriţie progresivă o consecinţa a:

accentuării metabolismului din cauza travaliului muşchilor respiratori, scăderii aportului caloric date de hipoxie şi anorexie

- este necesar la pacienţii cu greutate < 90% din greutatea ideală, sau cu index de masă corporală sub 18,5 kg/m2

- se utilizează consilierea dietară; suplimente orale sau nutriţie parenterală pe sondă nazogastrică sau gastrostomie Transplantul pulmonar

- se realizează la pacienţi cu afecţiuni pulmonare aflate în stadiu terminal, care nu pot fi ameliorate cu alt tratament şi la care se apreciază că supravieţuirea fără intervenţie nu ar depăşi 18 luni

- indicaţii: o pacienţi motivaţi, fără probleme legate de alcoolism, sevraţi tabagic, o vârsta: sub 65 ani în cazul transplantului monopulmonar, sub 60 în cazul

transplantului bipulmonar sau sub 55 pentru transplantul cord – pulmon o stare nutriţională adecvată unei intervenţii de asemenea anvergură

- contraindicaţii: o osteoporoză marcată (dovedită asteodensitometric) o corticoterapie prelungită, corticodependenţă o insuficienţa renală (clearence la creatinină < 50mg/dl) o neoplazie recentă

- supravegherea postoperatorie constă în administrarea de ciclosporine, azatioprină, corticoizi, gamaglobuline antilimfocitare policlonale

- complicaţii: edem de retransplant, infecţii, rejetul acut, complicaţii bronşice, sindroame limfoproliferative, bronşiolita obliterantă

7

Insuficienţa respiratorie acută (IRA) Termenii de insuficienţă respiratorie acută şi detresă respiratorie acută, utilizaţi

frecvent cu acelaşi înţeles, nu sunt sinonimi: - insuficienţa respiratorie acută poate fi independentă de o afecţiune pulmonară - termenul de detresă respiratorie descrie afecţiuni acute respiratorii grave. Poate fi

„completat” de termenii: hipoxemică şi/sau hipercapnică. Mecanismele fiziopatologice ale IRA sunt:

- Anomaliile de membrană alveolo-capilară - Afectarea raportului ventilaţie perfuzie, efect de şunt - Incapacitatea pompei cardiace - Anomaliile de transport a O2 la celule (anemie, blocarea Hb cu CO –

carboxihemoglobină, afinităţi deosebite – Hb fetale) - Incapacitatea celulelor de a utiliza 02 – şoc infecţios - Detresa respiratorie acută (DRA)

Existenţa unei suspiciuni de DRA presupune următoarele demersuri: - diagnostic pozitiv cât mai rapid - evaluarea gravităţii - stabilirea etiologiei - iniţierea tratamentului

Diagnosticul pozitiv şi evaluarea gravităţii se fac pornind de la anamneză descrierea dispneei de către pacient, coroborată cu datele examenului clinic (permite aprecierea gravităţii)

- polipnee (creşterea frecvenţei cu superficializarea respiraţiei) cu frecvenţă respiratorie > 25-30 respiraţii/ min; bradipneea este semn de pronostic defavorabil

- cianoza – a cărei extensie şi intensitate este semn de gravitate - anomalii de dinamică respiratorie (folosirea muşchilor respiratori accesori, tiraj

intercostal, asincronism toraco - abdominal) - semne cardiovasculare – tahicardie supraventriculară > 120/ min, hipotensiune cu

TAs < 80 mmHg, puls paradoxal, semne de hipoperfuzie periferică (oligurie), semne de insuficienţă cardiacă dreaptă (turgescenţa jugularelor, reflux hepato-jugular, semn Harzer prezent

- semne neurologice – anxietate, agitaţie, tulburări de conştienţă, chiar convulsii şi comă. În prezenţa semnelor de gravitate, se caută elementele care ar sugera o afecţiune

supraiacentă: respiratorii – hipocratism digital, anomalii auscultatorii, semne de distensie; vasculare – tromboza membrelor inferioare, sufluri cardiace; neurologice – deficite motorii, sindrom meningeal, semne de localizare.

Examenele paraclinice complementare sunt: - EKG, hemogramă, glicemie, ionogramă, teste de coagulare, bilanţ enzimatic

hepatic şi cardiac

8

- Gazometria de sânge arterial este indicator important al etiologiei şi prognosticului:

o PaO2 < 60 mmHg este de pronostic prost într-un context de DRA fără o afecţiune respiratorie subiacentă

o La o PaO2 ≤ 45 mmHg, orice variaţie expune la hipoxemie tisulară şi accidente coronariene

o Valorile absolute ale PaO2 şi PaCO2 sunt mai puţin importante decât dinamica lor în timp

o Prezenţa acidozei respiratorii indică necesitatea instituirii ventilaţiei asistate

o Acidoza mixtă are pronostic rezervat o Nivelul crescut al bicarbonaţilor indică existenţa unei insuficienţe

respiratorii cronice Tablouri clinice 1.Afecţiuni acute hipoxemiante Anomalia primară este reprezentată de incapacitatea realizării normale a

schimburilor gazoase. Cea mai frecventă cauză a alterării transportului prin membrana alveolo-capilară este inegalitatea raportului V/Q (efect de şunt). În această categorie sunt incluse

- Pneumonia acută severă - Sindromul de detresă respiratorie acută - Embolia pulmonară masivă

2.Afecţiuni acute hipercapniante Termenul care descrie cel mai bine acest tip de afecţiuni este cel de insuficienţă

ventilatorie. În aceste situaţii perfuzia şi difuziunea prin membrana alveolo-capilară sunt normale, dar există o incapacitate de eliminare a CO2 având drept cauze :

- tulburări la nivelul SNC cu tulburări ale ritmului respirator (traumatisme cranio-cerebrale, anestezia generală, intoxicaţii medicamentoase) sau la nivelul sistemului nervos periferic, responsabil cu transmiterea impulsurilor nervoase la musculatura respiratorie (traumatisme medulare înalte, maladii demielinizante – Guillan Barre – miastenia).

- Poate exista şi o afectare directă a muşchilor respiratori în cadrul miopatiilor (afecţiuni cronice) sau miozitelor (afecţiuni acute),

- Incapacitatea peretelui toracic de a transmite la plămâni mişcările ventilatorii (scolioze severe, fracturi costale cu volet, insuficienţa ventilatorie din chirurgia abdominală, pneumotoraxul bilateral). 3.Afecţiuni acute hipoxemiante şi hipercapniante DRA este rezultatul agravării afecţiunilor pulmonare cronice subiacente cu efect

de şunt (hipoxemie) şi spaţiu mort (hipercapnie). Acest tip de insuficienţă respiratorie apare în

- Astmul acut grav, starea de rău astmatic - BPOC stadiul 4

Principii terapeutice - Pe cât posibil se identifică şi se tratează cauza – tratament etiologic - Corectarea tuturor factorilor care împiedică oxigenarea adecvată a ţesuturilor:

corectarea anemiei, a hipovolemiei, restabilirea debitului cardiac

9

- Oxigenoterapie o Indicată atunci când PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 90% o Debitul se ajustează pentru menţinerea unei saturaţii între 90-95% o Complicaţiile care pot surveni sunt: epistaxix (la utilizarea sondei nazale)

sinuzită, rinoree seromucoasă (prevenită prin umidifierea O2), hipoventilaţie alveolară (indusă de un debit de O2 foarte crescut), hipercapnie (utilizarea de măşti neadaptate), fibroză pulmonară (oxigenarea cu FiO2 ridicat perioade îndelungate)

- Ventilaţie mecanică o Se realizează prin abord orotraheal (permite accesul rapid la căile aeriene)

sau pe traheostomă (indicată în caz de intubaţie translaringeală prelungită) o Sunt mai multe moduri ventilatorii: controlată în volum, controlată în

presiune, presiune expiratorie pozitivă (PEEP) o Complicaţii: pulmonare – baro sau volotraume, edem pulmonar lezional –

complicaţii legate de intubaţie – stenoze traheale, epistaxis, bacteriemie în cazul intubaţiei pe cale nazală, ulceraţii laringiene – cardiace – scăderea debitului cardiac, infarct miocardic – renale, digestive, neurologice şi neuromusculare, escare (de decubit),etc.

! 1!

Pneumonia)comunitara)la)adult))Infectii)comunitare)de)tract)respirator)inferior:)sindrom!gripal,!bronsita!acuta,!exacerbare!BPOC,!pneumonia!comunitara.!Incidenta!de!pneumonie!este!cam!de!4<10/1000!loc.!!Clasificare!pneumonii:!comunitare,!institutionale,!nosocomiale;!ale!imunocompetentilor/ale!imunodeprimatilor!!Suspiciune!clinica!de!PC:!debut!acut/subacut!cu!febra/subfebra!si!frisoane;!simptome!respiratorii!(tuse!cu!expectoratie,!dispnee!si!junghi!toracic),!alterarea!starii!generale,!tahicardie,!polipnee,!hipotensiune;!sindrom!de!condensare.!Nu!exista!elemente!clinice!care!singrue!sau!in!combinatie!sa!puna!diagnostic!de!pneumonie.!Absenta!oricaror!anomalii!ale!semnelor!vitale!si!auscultatorii!toracice!reduce!foarte!mult!probabilitatea!de!diagnostic.!!!Pneumonia)tipica:!!! Debut!brutal,!frison!solemn!(38<40ºC),!junghi!toracic,!tuse±expectoratie!mucoputulenta,!dispnee!cu!polipnee,!fara!afectare!cai!respiratorii!superioare,!tahicardie,!condensare!(matitate,!crestere!vibratii!vocale,!crepitante,!suflu!tubar)!facies!vultuos,!herpes!labial,!greata,!voma,!meteorism,!diaree!<!Etiologie:!S.!Pneumonie,!H.!Influenze,!Klebsiela,!S.!aureus!<!Radiologic:!opacitate!de!tip!alveolar!cu!margine!imprecisa,!intensitate!subcostala,!comportament!evolutiv,!sistematizare,!bronhograma!aerica!!Pneumonia)atipica:!! Debut!progresiv,!pseudogripal,!febra!moderata,!cu!mici!frisoane,!dureri!toracice,!tuse!seaca!iritativa,!dispnee!cu!polipnee,!cefalee,!mialgii,!artralgii,!stranut,!rinoree,!disfagie,!tahicardie!<!Etiologie:!Mycoplasma,!Chlamydia,!Legionella,!virusuri!<Radiologic:!opacitati!interstitiale!liniare/nodulare;!opacitati!de!tip!acinar/alveolar!fara!demarcatii!evidente!de!scizura!!Elementele)clinice!sunt!insuficiente!pentru!a!stabili!cu!precizie!rezonabila!etiologia!unei!pneumonii:!tabloul!clinic!este!modificat!de!bolile!asociate!si!la!varstnici.!Etiologii!probabile:!!<!streptococcus!p:!debut!acut!!<!hemofilus:!boala!preexistenta!!<!SA:!gripa,!abcedare,!stare!grava!!<!legionella:!voiaj,!aer!conditionat!!<!mycoplasma:!<65!ani!!<!chlamydia:!pasari!!<!coxiela:!animale!!<!gram!negativi!aerobi:!pacienti!institutionalizati!!Imagini)rezolutive:!opacitati!alveolare!neomogene;!juxtapozitie!de!imagini!alveolare/acinare!dense!si!aerice.!!!!!

! 2!

Investigatii:!!! 1.!Radiografia!pulmonara:!Recomandabila!in!toate!suspiciunile!de!PC;!obligatorie!daca!elementele!clinice!sugereaza!o!PC!medie/severa.!Criterii!etiologice:!interstitiu,!focare!multiple,!sistematizata,!atipica,!pneumatocele,!abcedare,!pleurezie!para!! 2.!Examen!de!sputa:!<!prelevare:!inainte!de!antibiotice,!dimineata!pe!nemancate,!dupa!periaj!dentar,!dupa!clatire!cu!apa;!volum!ideal!e!de!1<3!ml!mucopurulenta!si!transport!in!1h.!<!coloratii:!!! <!Field:!>50%!neutrofile!si!<10%!celule!epiteliale!! <!Gram:!germeni!intracelulari<patogenitate!! <!cultura!<!izolarea!bacteriei:!proba!clinica!valida,!frotiu!cu!dominanta!acelui!germen!si!izolarea!in!cultura!<!erori:!saliva,!antibioterapie,!BPOC,!bronsiectazii,!micelii!sau!bacterii!saprofite!! 3.!Alte!examene:!<!hemograma:!leucocitoza,!neutrofilie,!leucoite!normale/scazute!(virale),!VSH>30mm!<!criterii!severitate:!hematocrit,!uree,!glicemie,!natremie,!pH,!PaO2/SaO2!Alegerea)locului)de)ingrijire!se!face!dintre!ambulator!spital!si!reanimare!si!tine!cont!de:!riscul!de!mortalitate!si!morbiditate,!complianta,!conditii!socio<economice,!facilitati!medicale,!intuitia!si!experienta!clinica.!! <!Reanimare:!FR>30!min,!PaO2<50mmHg;!ventilatie!mecanica;!extensie!pe!radiografie>50%,!soc!(hTA),!vasopresoare,!oligoanurie/IRA!! <!Cuantificarea!riscului!de!mortalitate!si!morbiditate!ulterioara!se!face!pe!baza:!varstei,!boli!asociate,!anomalii!la!examenul!fizic,!anomalii!de!laborator!! <!Scorul!CURB!65:!Confuzie,!Uree>42mg;!frecventa!Respiratorie>30/min;!Blood!pressure!<90mmHg;!65<ani.!In!functie!de!acestea!se!alege!locul,!pentru!3!fiind!internare!de!urgenta,!2!internare!si!0/1!in!ambulator!!Factori)de)risc:!!<!varsta!>50!ani!<!boli!asociate:!neoplasm,!insuficienta!cardiaca,!boala!cerebrovasculara,!boala!renala!cronica,!boala!hepatica!cronica!<!anomalii!la!examenul!fizic:!alterarea!constientei,!puls!>125,!FR>30,!TA<90mmHg,!temperatura!<35/>40!<!anomalii!de!laborator:!pH<7.35,!uree>65,!natremie<130,!glicemie>250,!Ht<30%,!PaO2<60mmHg,!lichid!pleural!!Atitudine)practica:!<!identificarea!clinica!a!pacientilor!din!clasa!I!si!tratarea!lor!in!ambulator,!posibilitati!de!investigatie!in!ambulator,!identificarea!pacientilor!din!clasa!II;!evaluarea!pacientilor!in!camera!de!garda!sau!spital!si!preluarea!in!ambulator!a!pacientilor!considerati!cu!risc!mic.!!<!trimitere!la!spital:!semne!de!severitate!sau!factori!de!risc!pentru!boala!severa;!nevoie!de!administrare!i.v.!a!ANB,!status!socioeconomic!scazut,!complianta!scazuta,!tulburari!psihice;!absenta!raspunsului!la!ANB!initial;!complicatii!ale!bolii!sau!tratamentului!<!S.!pneumonie:!augmentin,!cloramfenicol,!amoxicilina!

! 3!

Tratament)antibiotic)initial!in!ambulator:!!<!adult!<65ani,!fara!boli!asociate:!amoxicilina!1gx3/zi,!eritromicina!500mgx4/zi,!claritromicina!500mgx2/zi,!doxiciclina!!<!fumator!(H.influenzae):!augmentin!1gx3/zi,!cefuroxim!500mgx2/zi,!claritromicina,!azitromicina!!<!<25ani!sau!pneumonie!atipica:!eritromicina!500mgx4/zi!sau!claritromicina!!<!adult>65ani!sau!cu!boala!asociata:!augmentin!1gx3/zi,!cefuroxim!500mgx2/zi,!levofloxacina,!moxifloxacina,!sparfloxacina,!nu!macrolide!!Tratament)adjuvant:)!<!antitermice:!la!nevoie!aspirina,!paracetamol!>38.5º!!<!hidratare!corecta:!2<3!L!lichide/zi!!<!antialgice!pentru!durere!toracica:!diclofenac!50mgx2/zi!!<!antitusive:!tuse!chinuitoare!!<!tratament!afectiuni!asociate:!bronhodilatatoare!(BPOC),!diuretic!(IC)!!Instruirea)pacientului:)!<!termometrizare:!in!axila!de!4!ori!pe!zi!si!cand!are!senzatia!de!febra!!<!urmarirea!simptomelor:!!! <!agravare!rapida:!cheama!salvarea!!! <!agravare!progresiva:!contact!cu!medicul!!Eficienta)tratament)initial:!se!reevalueaza!clinic!la!48!de!ore!si!poate!fi!ameliorare!(rezolutiv),!stationar!(nonrezolutiv),!agravare!(progresiv).!!<!criterii!clinice:!ameliorare!semne!vitale:!temperatura,!puls,!FR,!TA,!SaO2;!revenirea!apetitului!si!a!starii!de!constienta;!ameliorare!stare!generala!si!simptome!FARA!ameliorare!semne!fizice!toracice!sau!Rx.!!!<!rezolutie!clinica!a!PC!(I<III):!temperatura!sub!38ºC,!puls!<100,!TA>90;!FR<24,!SaO2>90%,!apetit!prezent;!constienta!normala.!!<!decizie!la!48<72!ore:!! <!pneumonie!rezolutiva:!continuare!tratament;!pot!persista!semnele!radiologice,!tusea!! <!pneumonie!agravanta:!internare!urgenta!! <!pneumonie!nonrezolutiva:!consult!specialitate!!Cauze)de)esec:!!<!infectioase:!! <!patogeni!neobisnuiti:!TBC,!micoze,!Nocardia,!actinomyces,!pneumocystis!!! <!patogeni!rezistenti:!virusuri,!mycoplasma,!chlamydia,!pneumococ!rezistent!la!penicilina!! <!pleurezie!parapneumonica,!pleurezie!purulenta!! <!abces,!focare!la!distanta!!<!neinfectioase:!! <!neoplasm!pulmonar,!limfom:!abces!poststenotic,!condensare!cu!bronhograma!aerica!! <!vasculite!sistemice,!colagenoze,!sarcoidoza,!pneumonii!eozinofilice,!pneumonite!de!HS,!pneumopatii!medicamentoase,!TEP,!edem!pulmonar!Antibioterapia!nu!trebuie!prelungita!daca!persista!tusea,!modificarile!radiologice!sau!semne!fizice!toracice.!

! 4!

Durata)antibioterapiei!este!de!7<10!zile!in!pneumoniile!tipice,!de!14!zile!in!cele!atipice!si!de!21!de!zile!in!cele!cu!S.aureus!si!legionella.!!!Rezolutia!radiologica!este!completa!80%!la!8!saptamani!si!50%!la!2!saptamani.!Factorii!de!risc!care!influenteaza!sunt:!varsta,!comorbiditati,!afectare!multilobara,!severitatea!bolii,!agentul!patogen.!!Se!face!o!radiografie!de!control!pentru!aprecierea)rezolutiei:!!<!4!saptamani!<50!ani,!non<sever,!afectare!limitata!!<!8!saptamani!>50!ani!sau!sever!cu!afectare!multilobara!!<!rezolutia!incompleta/absenta!<>!consult!Schema!antibiotica!initiala!inadecvata!creste!riscul!de!mortalitate!de!21!de!ori.!!

! 1!

Pneumopatii+interstitiale+difuze+!

Grup!mare!de!afectiuni!de!cauze!diverse!cu!afectare!difuza!a!parenchimului!pulmonar!si!manifestari!clinice!similare,!sindrom!functional!similar,!aspecte!imagistice!caracteristice!si!histopatologice!variabile.!Este!o!boala!inflamatorie!a!parenchimului!pulmonar!(alveolita)!si!difera!de!fibroza!pulmonara.!!

Etiologie:!!>!factori!externi:!amiodarona,!aur,!ciclofosfamida,!infectii!(aspergillus,!legionela!pneumocystis,!virusuri),!alergeni!(AAE),!pulberi!>!boli!sistemice:!colagenoze,!vasculite!(wegener,!poliangeita>microscopica),!autoimune!>!sarcoidoza,!granulomatoze,!FPI,!histiocitoza,!LAM,!plaman!eozinofil,!hemoragie!alveolara!Pneumopatiile+interstitiale+idiopatice+se!impart!in:!! >!cronice!fibrozante:!FPI,!pneumopatie!interstitiala!nespecifica!NSIP!! >!acute/subacute!fibrozante:!pneumopatie!criptogenica!in!organizare!COP,!pneumopatie!interstitiala!acuta!! >!asociata!cu!fumatul:!bronsiolita!respiratorie!interstitiala,!pneumopatie!interstitiala!descuamativa!Diagnostic:!>!sindrom!interstitial:!clinic,!radiologic,!functional,!lavaj!>!etiologic:!anamneza,!manifestari!extra!pulmonare,!biopsie!! Clinic:!dispnee!progresiva!de!efort,!tuse!seaca,!febra,!degete!hipocratice,!cianoza,!IVD,!crepitante!difuz!bilateral!(velcro);!eritem!nodos,!modificari!articulare,!eritem!in!flutute,!adenopatii.!! Radiologic:!!!>!Pe!Rx!se!vede!sindrom!interstitial!cu!procese!de!condensare!si!micronoduli.!Noduli/micronoduli,!opacitati!reticulare!fine,!reticulo>nodulare,!infiltrative!vatoase!bilateral;!pleurezie,!pneumotorax!(LAM),!adenopatii!hilare!bilaterale!(sarcoidoza)!!>!Pe!HRCT:!sticla!mata,!opacitati!reticulare,!noduli/micronoduli,!fagure!de!miere,!bronsiectazii!de!tractiune,!chisturi.!Leziunile!sunt!subpleurale!in!FPI!si!peribronhovasculare!in!sarcoidoza.!!! Functional:!sindrom!restrictiv!cu!scadere!CV,!VR,!CPT,!fara!obstructie!bronsica,!scadere!DLCO!si!raport!DLCO/FVC;!hipoxemie!si!desaturare!la!testul!de!mers!(scade!saturatia!oxigenului!dar!pacientul!face!tot!drumul).!! Bronhoscopie:!!!>!lavaj!normal:!macrofage!80>90%,!limfocite!5>15%,!PMN!3%,!eozinofile,!mastocite!<1%,!fara!celule!epiteliale!!>!in!sarcoidoza!sunt!limfocite!multe!si!raport!CD4/CD8>4!!>!in!AAE:!macrofage!spumoase!si!multe!limfocite!cu!CD4/CD8<1!!>!in!FPI:!neutrofile!crescute!!>!in!plaman!eozinofilic:!eozinofile!crescute!!>!in!ARDS:!neutrofile!crescute!!>!carcinomatoza!celule!tumorale;!infectii!(BK,!pneumocystis,!aspergillus),!macrofage!cu!fier!(vasculite,!hemosideroza!pulmonara!idiopatica),!aspect!laptos!(proteinoza!alveolara),!corpi!azbestozici!! Diagnostic+diferential:!TBC,!limfangita!carcinomatoasa,!pneumocitsoza,!pneumonii!virale,!bronhopneumonie,!ARDS!! Biopsie:!transbrosice,!cu!ac!fin,!toracoscopie,!toracotomie!>!aspecte!histopatologice:!pneumopatia!interstitiala!obisnuita!(UIP)!>!FPI,!pneumopatia!interstitiala!nespecifica!(NSIP),!pneumonia!interstitiala!acuta!(AIP),!pneumonita!de!organizare!criptogenetica.!

! 2!

! Anamneza:!femei!LAM,!>50!ani!>!FPI;!tanar!>!sarcoidoza,!hisitocitoza,!colagenoze,!fumator!>!histiocitoza,!DIP,!RB>ILD;!HIV!>!pneumonia!lipodica,!pneumocistoza,!febra,!frisoane/transpiratii,!cefalee,!odinofagie,!tuse%seaca%+%dispnee.%!FPI+=+UIP+! Pacient!45>64!de!ani!cu!dispnee!progresiva!de!efort,!crepitante!uscate!bazale!si!aspect!reticulonodular!pe!radiografie.!Pe!HRCT!apar!leziuni!subpleurale!cu!fibroza,!bronsiectazii,!microchiste!aerice.!In!lavaj!celularitate!mixta!cu!neutrofile!30%.!Evolutie!cu!declin!functional!si!deces.!Se!complica!cu!insuficienta!respiratorie,!CPC,!PTX,!infectii!!Tratament+!>!indepartare!factor!etiologic,!!!>!tratament!specific;!corticoterapie!si!imunosupresoare!pentru!non>FPI.!FPI!nu!se!trateaza!cu!cortizon.!1mg/kgc/zi!prednison!si!asociere!cu!imunosupresive!(ciclofosfamida,!ciclosporina,!metotrexat,!azatioprina).!!>!tratament!FPI:!Pirfenidona,!Nintedanib;!ineficiente:!cortizon,!bosentan,!interferon,!biologic!!>!oxigenoterapie!in!hipoxemie,!prelungeste!supravietuirea!!>!tratament!complicatii!!>!transplant!! Monitorizare:!la!3!luni,!se!urmareste!clinic,!functional!(DLCO!>!prognostic,!CVF,!test!mers),!radiologic.!!! Evolutie:!variabila!in!functie!de!etiologie!cu!stabilizare,!evolutie!in!pusee!si!degradare!progresiva.!Se!pot!complica!cu!insuficienta!respiratorie,!HTP,!CPC,!infectii!!Sarcoidoza+! Este!o!granulomatoza!multisistemica,!de!cauza!necunoscuta!caracterizata!histologic!prin!granulomul!epitelioid!necazeificat!care!invadeaza!multiple!organe!si!tesuturi!si!care!evolueaza!spre!rezorbtie!spontana!sau!fibroza.!!! Afecteaza!in!special!varsta!20>40!de!ani,!ambele!sexe!si!prezinta!variatii!in!populatie.!! Morfopatologic:!grenulomul!epitelioid!necazeificat!e!format!din!aglomerare!de!celule!cepitelioide!pe!fondul!unei!retele!de!reticulina!care!la!periferie!are!o!coroana!de!limfocite!si!celule!gigante!cu!incluziuni!citoplasmatice.!Granulomul!nu!este!specific,!el!fiind!intalnit!si!in!granulomatoza!sarcoida,!TBC,!reactie!sarcoida!peritumorala.!! Imunologic:!IDR!este!negativ,!fara!manifestari!de!imunodepresie.!Apare!hipergamaglobulinemie,!complexe!imune!circulante,!limfopenie!absoluta.!!! Manifestari+clinice:!mediastinal,!hilar!bilateral,!alveolita;!extratoracic!(ganglioni!periferici,!hepatic,!splenic,!articular,!ocular,!cutanat)!! Simptome:!50%!din!cazuri!sunt!asimptomatice!si!se!descopera!intamplator.!Adesea!e!discreta,!prelungita,!dependenta!de!organ.!In!30%!din!cazuri!are!debut!acut!cu!sindrom!Lofgren!(eritem!nodos,!poliartralgii,!adenopatii!hilare,!febra),!sindrom!Heerfordt!(uveita,!parotidita,!febra!cronica,!paralizie!nerv!facial),!tuse,!dispnee,!dureri!toracice,!sindrom!Miculicz>Sjogren!(keratoconjunctivita,!hiposecretie!salivara,!gastrica,!pancreatica,!poliartrita!cronica,!eczeme)!! Tipuri+radiologice:!adenopatie!mediastino>hilara,!leziuni!parenchimatoase!pulmonare;!modificari!pulmonare!fara!adenopatie!(PID,!miliar),!aspect!de!fibroza!! Aspecte+functionale:!corelatie!imperfecta,!poate!fi!normal!sau!orice!tip!de!disfunctie,!predominant!restrictiv!cu!tulburari!DLCO!si!sindrom!obstructiv!distal.!! Modificari+bronhoscopice:!>!aspecte!patologice:!capilaritate!crescuta,!proliferari!mucoasa,!stenoze!bronsice,!granulatii!sidefii>galbui,!compresii!extrinseci!

! 3!

>!alveolita!limfocitara,!CD4/CD8!>4!! Biochimic:+>!cresc:!calcemia,!calciuria,!ACS,!proteine!>!scad:!limfocite!periferice,!PMN,!Ht,!Hb!! Diagnostic:!adenopatie!hilara!bilaterala;!asimptomatic,!IDR!negativ,!ACS!crescut,!granulom!epitelioid!necazeificat,!ansamblu!concordant!de!semne.!Diagnostic!diferential!important!este!cu!limfoamele!! Evolutie:!in!80%!din!cazuri!rezolutie!spontana!si!in!20%!fibroza!! Tratament:!tip!2!si!3!radiologic,!cu!afectare!interstitiala!si!afectare!sistemica!simptomatica;!afectare!cord,!neurologica,!prezenta!iridociclitei.!Se!initiaza!atunci!cand!e!un!diagnostic!cert!de!forma!nefavorabila,!cu!simptome!prezente.!Se!da!corticoterpaie!1!an!(0.5mg/kgc/zi)!asociata!cu!ciclofosfamida!sau!metotrexat.!! Mointorizare:!la!3!luni,!6!luni,!2>3!ani.!Monitorizare!clinca,!radiologica!(rezorbtie,!adenopatii!inghetate),!functional,!ACS.!!Pneumonie+intersitiala+(atipica)+! Etiologie:!Mycoplasma,!Chlamydia,!Coxiella,!Legionella.!Apar!in!tabere,!expunere!la!vite,!oi,!pisici,!pasari,!aer!conditionat.!Se!poate!lua!antigen!urinar!pentru!legionella.!! Tratament:!macrolide!(azitromicina,!eritromicina),!chinolone!noi!(levo!si!moxi),!ciprofloxacin,!rifampicina!(legionella)!TB!miliar:!frotiu!Ziehl>Neelsen!pentru!BAAR!si!culturi!din!sputa,!lavaj!sau!biopsie.!Tratament!cu!izoniazida,!rifampicina,!pirazinamida,!etambutol.!!Carcinomatoza!pulmonara:!cancer!microcelular!pulmonar,!tiroida,!san,!ovar,!pancreas.!Se!face!citologie!sputa,!LBA!pentru!celule!neoplazice!si!biopsie!pulmonara.!!!Sindromul+interstitial+!Apare!in:!boli!infectiase,!pneumoconioze,!insuficienta!cardiaca,!carcinomatoza,!medicamente!(amiodarona,!metotrexat),!colagenoza,!FPI,!boli!rare!!PID!sunt!boli!pulmonare!acute/cronice,!caracterizate!de!fibroza!pulmonara.!!! Clinic:dispnee!progresiva!de!efort!!si!tuse;!opacitati!interstitiale!difuze!pe!Rx;!sindrom!restrictiv!la!spirometrie,!scaderea!TLCO;!antecedente!de!fibroza!si!inflamatie!cu!leziuni!granulomatoase/vasculare.!!! Functional:!sindrom!restrictiv,!scade!TLCO,!scade!PaO2.!>>!boli!rare:!prevalenta!mica,!amenintatoare!de!viata,!debilitante,!diagnostic!dificil!si!costisitor.!Sunt:!PID,!boli!metabolice!pulmonare,!bronsiolite,!boli!vasculare,!neoplazii.!!

Pneumonita+de+HS+(AAE):!reactie!imunologica!la!un!agent!inhalat!in!special!organic,!care!se!produce!la!nivelul!parenchimului!pulmonar.!Apare!la!fermieri!(fan),!sisteme!de!ventilatie,!crescatori!de!pasari.!Clasificare:!!>!acuta:!expunere!masiva!acuta:!debut!brusc!cu!febra,!frisoane,!greata,!tuse,!constrictie!toracica!si!dispnee!fara!wheezing.!La!examenul!fizic!apar!raluri!crepitante!si!polipnee!!>!subacuta:!persistenta!la!nivel!ridicat;!debut!progresiv!cu!tuse!productiva,!dispnee,!astenie,!fizica,!anorexie,!scadere!ponerala;!alterare!stare!generala.!La!examenul!fizic!apar!polipnee!si!raluri!crepitante!difuze.!!!>!cronica:!expunere!cronica!la!nivel!mic;!debut!insidios!cu!tuse,!dispnee,!astenie,!scadere!ponderala,!in!final!cu!tablou!de!fibroza.!La!examenul!fizic!apare!hipocratismul!digital.!!!Diagnostic:!expunere!cunoscuta,!tablou!clinic,!Rx!si!functional;!limfocitoza!in!LBA!cu!CD4/CD8<1,!test!de!provocare!inhalatorie;!histopatologic!>!granuloame!necazeificate!cu!infiltrat!mononuclear.!!!!Tratament!si!prognostic:!In!cea!acuta!dispar!singure!simptomele!si!manifestarile,!in!cea!subacuta!e!rezolutie!completa!dar!poate!necesita!CS,!iar!in!cea!cronica!rezolutia!e!partiala.!!

! 4!

Histiocitoza+cu+celule+Langerhans+(X):!este!o!boala!caracterizata!prin!infiltrarea!tesuturilor!cu!histiocite,!frecvent!organizate!sub!forma!de!granuloame.!Apare!la!tineri,!albi,!fumatori,!dar!are!etiologie!necunoscuta.!Celula!Langerhans!este!o!celula!diferentiata!din!linia!monocito>macrofagica.!Apar!incluziuni!citoplasmatice!pentalaminare,!CD1,!aglomerate!in!grupuri.!! Clinic:!tuse!neproductiva,!dispnee,!astenie,!scadere!ponderala,!durere!pleuritica;!! Complicatii:!PTX!spontan,!HTAP,!hemoptizie,!tumori!maligne/benigne,!chiste!osoase,!diabet!insipid.!! Functional:!volume!si!debite!normale!cu!DLCO!scazut!disproportionat.!! Diagnostic:!in!LBA!>5%!celule!Langerhans!CD1;!biopsie!pulmonara;!in!formele!avansate!apare!reducerea!numarului!de!celule!Langerhans.!!! Tratament:!oprire!fumat,!CS,!citotoxice,!pleurodez,!transplant!pulmonar.!! Prognostic:!evolutie!accelerrata!la!fumatori,!supravietuire!12!ani!!

Limfangioleiomiomatoza:!proliferarea!fibrelor!musculare!netede!din!peretii!cailor!aeriene,!intestitiu!pulmonar,!cai!limfatice.!Apare!la!femei!tinere!si!are!o!patogeneza!necunoscuta,!posibil!datorita!pierderii!functiolor!de!supresie!tumorala!a!unor!enzime,!anomalii!ale!proteinelor!implicate!in!sinteza!catecolaminelor,!secretie!estrogeni.!! Diagnostic:!dispnee,!wheezing,!tuse,!hemoptizie.!Complicatii:!PTX!spontan,!chilotorax,!peritoneu,!pericard,!limfangioleiomioame!(edeme,!dureri!abdominale),!angiolipoame!renale,!hemoptizii,!meningioame.!Apare!la!femeie!tanara!cu!emfizem,!pneumotorax!recurent!sau!chilotorax.!Se!confirma!prin!HRCT!sau!biopsie!pulmonara.!! Functional:!sindrom!obstructiv!sau!mixt,!hiperinflatie!(creste!CPT)!cu!air>trapping!si!scaderea!reculului!elastic,!scaderea!DLCO.!! Prognostic!si!tratament:!supravietuire!8>10!ani;!tratare!prin!ovarectomie,!progestative,!evitarea!sarcinii,!transplant!pulmonar.!!!

Proteinoza+alveolara:!depunere!de!material!granular!amorf!alcatuit!din!lipide!si!proteine!in!spatiile!aeriene!pulmonare.!Apare!la!20>50!ani!si!mai!mult!la!barbati.!Se!datoreaza!unei!anomalii!a!metabolismului/clearanceului!surfactantului.!In!LBA!se!identifica!material!fosfolipidic!PAS+.!!

Amiloidoza:!depunere!extracelulara!a!unei!proteine!insolubile!care!se!coloreaza!cu!rosu!de!congo,!numita!amiloid.!Apare!o!productie!crescuta!de!Ig.!Poate!fi!primara,!secundara,!familiala,!senila.!Sun!mai!multe!forme:!mucoasa!traheo>bronsica,!nodulara!pulmonara,!difuza!pulmonara.!!!

BOOP/COP:!prezenta!in!caile!aeriene!distale!a!unor!muguri!de!tesut!de!granulatie!(exudat!cu!fibrina!si!colagen)!cu!etiologie!datorata!unor!infectii,!medicamente,!colagenoze.!Apare!o!proliferare!excesiva!a!tesututl!de!granulatie!in!caile!aeriene!mici!si!ducturi!alveolare!cu!inflamatia!cronica!a!alveolelor!din!jur.!!! Manifestari:!tuse!neproductiva,!dispnee!de!efort,!scadere!ponderala,!uneori!precedata!de!un!tablou!pseudogripal.!La!examenul!fizic!apar!raluri!crepitante!si!wheezing.!Se!identifica!leucocitoza!si!sindrom!inflamator.!!! Diagnostic:!apare!cresterea!limfocitelor,!neutrofilelor,!eozinofilelor!si!mastocitelor!cu!raport!CD4/CD8!scazut.!Se!recomanda!biopsie!pulmonara!toracoscopica.!Se!diagnosticheaza!in!absenta:!pnuemonia,!ARDS,!AAE,!pneumonie!eozinofilica,!medicamentoasa,!colagenoze.!!! Tratament:!corticoterapie!cu!prednison!+!ciclofosfamida.!Are!prognostic!bun!cu!rar!fibroza!difuza.!!!

! 5!

Granulomatoza+Wegener:!vasculita!granulomatoasa!necrotizanta!a!arterelor!mici!si!medii!si!a!venelor.!Apare!vasculita!cailor!repsiratorii!inferioare!si!superioare,!glomerulonefrita!necrotizanta!(insuficienta!renala),!vasculita!sistemica!a!vaselor!mici!din!articulatii,!piele,!muschi,!SNC,!cord,!sinusuri.!Afectare:!plamani,!rinichi,!sinusuri.!! Manifestari:!rinoree!persistenta,!purulenta/hemoragica!cu!ulcere!nazale!sau!orale,!durere!sinusala;!tuse!hemoptizie;!dispnee;!durere!toracica;!febra,!anorexie,!scadere!ponderala,!stare!generala!alterata.!!!! Diagnostic:!sindrom!inflamator,!retentie!azotata,!proteinurie,!hematurie,!leucociturie,!cilindrii!eritrocitari!si!leucocitari,!ANCA!in!sange.!!Se!trateaza!cu!ciclofosfamida!si!corticosteroid.!!!Limfomul+pulmonar+primitiv:!afecteaza!plamanul,!cu!sau!fara!prindere!ganglionara!regionala!si!fara!disemiare!extratoracica,!are!malignitate!joasa,!provin!din!BALT.!!PR:!pneumopatie!interstitiala!difuza,!BOOP,!noduli!reumatoizi!(sindrom!Caplan),!pleurezie!reumatoida,!infectii!pulmonare,!pneumopatie!medicamentoasa,!bronsiectazii.!LES:!pleurezie!lupica,!pneumonita!acuta/cronica!lupica,!HTAP!Sclerodermie,!Sjogren:!fibroza!difuza,!HTAP!Hipertensiunea+pulmonara+primitiva:!foaaarte!rara,!diagnostic!tardiv,!boala!progresiva,!supravietuire!2!ani.!!Microlitiaza+alveolara:!prezenta!in!spatiile!aeriene!a!unor!calculi!foarte!mici!(calcisferite)!cu!etiologie!necunoscuta!si!tulburare!in!metabolismul!fosfocalcic;!cu!agregare!familiala.!!Bronsiolita+obliteranta:!reactie!inflamatorie!nespecifica!ce!afecteaza!caile!aeriene!mici,!crutand!o!mare!parte!a!interstitiului.!Se!datoreaza!inhalarii!de!gaze!si!fumuri,!infectii,!droguri,!colagenoze.!!!! !!

! 1!

Sindromul*de*apnee*in*somn**Fiziologia*somnului*! Somunul!este!un!proces!ciclic!cu!durata!de!90!de!minute!care!se!repeta!de!455!ori!in!8!ore!de!somn.!Stadiile!in!functi!de!activitatea!cerebrala!sunt:!

!5!1,2,3!5!NREM!

!5!3!5!somn!profund!cu!unde!delta!!5!REM!

! Visele!ajuta!la!igiena!mentala,!au!rol!in!invatare!si!intretinerea!neuronilor.!Construiesc!retele!neuronale!si!activeaza!sinapsele.!Somnul!REM!are!vise!

colorate!si!alerte!cu!incarcatura!emotionala,!iar!somnul!NREM!are!vise!mai!putin!

colorate!cu!o!mai!mica!incarcatura!emotionala.!!! Deprivarea!de!somn!duce!la!scaderea!capacitatii!de!concentrare,!

somnolenta,!boli!psihiatrice,!depresie,!agresivitate,!manie,!halucinatii,!febra,!infectii,!deces.!!

! Modificari!in!timpul!somnului!NREM:!creste!tonusul!parasimpatic,!

secretia!de!hormoni!de!crestere!si!secretia!de!prolactina;!scade!simpaticul,!FR,!pulsul,!TA,!temperatura!

! Modificari!in!timpul!somnului!REM:!creste!fluxul!cerebral,!activitatea!

cerebrala,!FR,!puls,!TA,!temperatura,!secretia!de!cortisol,!consumul!de!glucoza!si!oxigen!cerebral.!!

In!timpul!somnului!creste!rezistenta!in!cai,!scade!chemosensitivitatea,!ventilatia,!SaO2!si!creste!PaCO2.!!

!

Patologiile*somnului*!Sunt:!insomnia,!tulburari!ale!respiratiei,!hipersomnia,!tulburari!de!ritm,!

parasomnii,!miscari!ale!picioarelor,!simptome!izolate,!altele.!!

!5!cu!obstructia!cailor!aeriene!superioare:!sforait!si!apnee!obstructiva!!5!fara!obstructie!cai:!hipoventilatie,!apnee!centrala,!respiratie!asincrona.!

! Insomnia:!are!cauze!multiple.!Apar!modificari!in!initierea,!durata!si!calitatea!somnului!in!mod!repetat;!scade!calitatea!vietii!si!apare!o!somnolenta!

diurna!excesiva.!Se!trateaza!prin!igiena!somnului,!tratamentul!tulburarilor!

psihiatrice,!terapie!cognitiv5comportamentala,!anxiolitice,!hipnotice!! Narcolepsia:!episoade!de!somn!involuntar!care!apar!la!tineri!cu!nivel!

scazut!al!hipocretinei!1!in!LCR.!Apare!somnolenta!diurna!excesiva,!cataplexie!(pierdere!tonus!muscular),!halucinatii!hipangogice,!paralizie!in!timpul!somnului.!

Ca!tratament!se!folosesc!antidepresive!triciclice,!inhibitori!recaptare!serotonina,!

inhibitori!oxidaza.!!! Restless!leg!syndrome:!nevoia!de!a!misca!picioarele!asociata!cu!senzatie!

neplacuta.!Se!accentueaza!in!timpul!repausului!si!sunt!ameliorate!de!activitate,!

mai!pronuntate!seara!sau!noaptea;!apar!miscari!ale!picioarelor!in!timpul!somnului.!Se!face!diagnostic!diferential!cu!neuropatie!si!radiculopatie.!!

Se!trateaza!cu!agonisti!dopaminergici,!opioide,!Rotigotine,!Ropinirole.!!!

Sindromul*de*apnee*in*somn:*!!IAH>5!evenimente!respiratorii!pe!ora!de!somn.!IAH!este!indice!de!apnee5hipopnee.!Poate!fi!de!tip!obstructiv,!central!sau!mixt.!

! Apneea!defineste!lipsa!fluxului!respirator!mai!mult!de!10!secunde!insotita!

de!desaturare!oxigen!si!evenimente!de!microtrezire!(3515!sec,!cu!unde!alfa)!

! 2!

! Hipopnee:!scaderea!fluxului!respirator!la!30550%!fata!de!normal!mai!mult!de!10!secunde,!insotita!fie!de!desaturare!fie!de!microtrezire.!!! Tipuri!de!evenimente:!5!obstructiv:!persistenta!miscarilor!musculaturii!respiratorii!toraco5abdominale!5!central:!eveniment!respirator!cu!absenta!miscarilor!respiratorii!5!mixt:!eveniment!respirator!care!debuteaza!ca!unul!central!si!devine!obstructiv!! Indicele!de!apnee5hipopnee:!5!indicele!de!apnee:!raportul!dintre!numarul!de!apnei!si!timpul!total!de!somn!5!IAH:!raportul!dintre!numarul!de!apnei!si!hipopnei!si!TST!5!indexul!de!desaturari:!scaderea!curbei!saturatiei!de!O2!a!Hb!cu!mai!mult!de!4%!raportat!la!TST!!5!microtrezirea:!insotita!de!sforait!puternic!si!inspir!profund!! SAS!obstructiv!5!predominenta!episoadelor!de!apnee!obstructiva!! SAS!central:!predominenta!episoadelor!de!apnee!centrala!din!TST,!peste!50%!din!epoca!(30!sec)!! SAS!mixt:!parti!egale!de!evenimente!obstructive!si!centrale!Severitatea!SAS:!e!sever!cu!IAH>30/h;!usor!la!5515!!SAS*obstructiv*! Prevalenta:!este!la!fel!de!intalnit!ca!astmul!sau!diabetul.!E!mai!frecvent!la!barbati!si!apare!la!varsta!tanara!si!creste!cu!varsta.!!! Patogenie:!5!tonusul!laringian!e!mai!crescut!la!femei!fata!de!barbati!5!dispozitia!grasimii!la!nivelul!gatului!fiind!mai!multa!la!barbati!5!femeile!nu!acorda!aceeasi!improtanta!simptomelor,!recunosc!simptomele!dar!nu!accepta!diagnosticul,!recunosc!simptomele!dar!sunt!diagnosticate!cu!depresie,!partenerii!de!pat!nu!se!plang!de!sforait!sau!nu!observa!pauzele!ce!apar!in!respiratie!in!timpul!somnului.!!5!varsta!duce!la!cresterea!prevalentei.!SASO!la!varstnici!e!mai!putin!sever!(apar!apnei!centrale,!modificari!structura!somn,!alte!patologii,!medicatie!5!diuretice).!SAS!cel!mai!sever!este!la!55565!de!ani!5!obezitatea:!IMC>27!e!semnificativ!la!pacientii!cu!SASO.!70%!din!pacienti!sunt!obezi,!cresterea!cu!2!unitati!a!IMC!se!asociaza!cu!cresterea!de!4!ori!a!riscului!de!SASO,!cu!modificarea!IAH.!Circumferinta!gatului!are!rol!redictor!si!factor!de!risc!(>43!cm!barbati,!>37cm!femei).!!5!bolile!endocrine:!hipotiroidism,!femei!dupa!menopauza,!acromegalia!5!morfologia!craniofaciala:!micrognatia,!retrognatia,!cresterea!in!volum!a!limbii!5!dimensiuni!cai!aeriene!superioare:!hipertrofie!uvula,!tonsila,!grasime!pe!faringe,!tonus!faringian,!obstructie!nazala,!rinita!cronica.!!5!alcoolul!si!sedativele!(hipnoticele):!cresc!frecventa!evenimentelor!prin!scaderea!tonusului!faringian.!!5!pozitia!corpului!in!somn:!IAH>5!cu!o!reducere!cu!peste!50%!la!modificarea!pozitiei!apului.!Se!poate!ajunge!la!o!normalizare!a!evenimentelor!respiratorii!in!pozitie!non5supin.!!! Manifestari!clinice:!!5!noaptea:!sforait!persistent!zgomotos;!pauze!in!respiratie,!senzatie!sufocare,!somn!neodihnitor,!vizite!la!baie!(interfera!cu!ADH)!5!ziua:!dureri!de!cap!matinale,!somnolenta,!capacitate!redusa!de!concentrare,!iritabilitate,!adormire!in!timpul!unor!activitati!de!rutina.!!

! 3!

Somnolenta!diurna!excesiva!creste!suspiciunea!de!SASO,!e!cuantificata!cu!ajutorul!scalei!Epworth!si!prin!teste!MSLT,!MWT!si!Osler.!Se!poate!intreba!si!partenerul!de!viata.!Necesita!evaluare!soferii!pentru!a!nu!adormi!la!volan.!Tiparul!pacientului!cu!SASO:!barbat,!femeie!post5menopauza,!obez,!gat!gros,!orofaringe!ingustm!retrognatie;!sau!are!HTA!refractara!la!tratament!si!boli!metabolice.!!! Diagnostic:!5!Investigatii:!! 5!diurne:!analize!sange,!Rx,!testare!functie!pulmonara,!ORL,!masurare!somnolenta!diurna!! 5!nocturn:!poligrafia,!polisomnografia!Poligrafia:!este!utilizata!pentru!diagnosticul!SASO!moderat!sau!sever,!folosita!in!laborator!dar!si!in!ambulator,!folosita!pentru!monitorizare!tratament!SASO!Parametrii!masurati!sunt:!sforait,!pozitie!corp,!miscari!respiratorii,!flux!respirator,!saturatie!oxigen,!puls.!Este!simpla,!accesibila,!ieftina,!validare!rapida,!utila!doar!pentru!SAS.!Polisomnografia!se!foloseste!in!laboratorul!de!somn.!Se!adauga!EEG,!EOG,!EMG,!camera!video.!Se!foloseste!pentru!manifestarile!atipice!ale!SASO,!alte!patologii!respiratorii!in!caz!de!comorbiditati!asociate.!Este!cronofaga,!slab!accesibila,!necesita!echipamente!si!tehnici!speciale,!are!efecte!negative,!masoara!arhitectura!somnului;!e!utila!pentru!diagnosticul!tulburarilor!dependente!de!stadiul!de!somn!

Efecte!SASO:!!!!5!scaderea!SaO2!duce!la!inflamatie,!stres!oxidativ,!stimulare!simpatica!5>!produc!ATS,!boli!metabolice!si!cardiovasculare.!!!5!microtrezirile:!fragmentarea!somnului!duce!la!stimulare!simpatica!si!somnolenta!diurna!cu!boli!CV!si!metabolice.!!!5!deteriorare!neurocognitiva:!scaderea!materiei!cenusii,!modificari!ale!atentiei!(complianta!crescuta!la!tratament!CPAP),!se!coreleaza!cu!ADHD.!!5!diabet!zaharat:!SASO!netratat!duce!la!cresterea!rezistentei!la!insulina!in!timpul!somnului.!Tratamentul!duce!la!scaderea!glicemiei!si!creste!sensib.!la!insulina!!5!hipertensiunea!pulmonara:!hipoxie!alveolara!cronica;!prevalenta!este!de!27%!!5!boli!cardiovasculare:!apneea!de!tip!obstructiv!duce!la!disfunctie!mecanica!VS,!disfunctie!hemodinamica,!neuronala,!umorala.!SASO!este!pe!locul!3!dupa!fumat!si!DZ!in!factorii!de!risc!ai!BCI.!Intre!HTA!si!SASO!exista!o!relatie!cauza5efect!independenta!de!varsta,!sex,!IMC,!alcool!si!fumat.!40%!din!pacientii!cu!SASO!au!HTA!si!invers.!Insuficienta!cardiaca!congestiva!duce!la!apnee!obstructiva!si!centrala.!Cea!centrala!e!semn!al!deteriorarii!marcate!a!functiei!cardiace.!!!5!boli!cerebrovasculare:!prevalenta!SAS!central!e!de!75%!dupa!un!AVC.!SASO!care!duce!la!HTA!produce!calcificare!artere!carotide,!creste!agregarea!plachetara!si!riscul!de!AVC.!

Prognosticul!SASO!e!de!moarte!38.5%!in!8!ani!prin!boli!cardiovasculare.!Riscul!de!moarte!subita!in!somn!e!de!1.87%.!Riscul!e!normalizat!prin!CPAP.!! Accidentele:!SASO!e!factor!de!risc!major!pentru!accidente!rutiere!sau!la!locul!de!munca.!Somnolenta!excesiva!si!scor!Epworth>11!e!la!risc.!Abilitatea!de!a!conduce!masina!e!normala!dupa!tratamentul!CPAP.!!

Tratamentul:!ventilatie!in!presiune!pozitiva,!scadere!ponderala,!proteze!mandibulare,!interventii!ORL.!!!!!

! 4!

1.!CPAP:!! Presupune!aer!cu!presiune!pentru!mentinerea!deschisa!a!cailor!aeriene!in!timpul!somnului,!fiind!gold!standard!in!tratare!SASO.!Previne!colapsul!cailor!aeriene,!efecte!benefice!asupra!manifestarilor!si!consecintelor!SASO,!dar!cu!complianta!scazuta.!Este!nivelul!de!baza!ca!suport!ventilator!neinvaziv.!!Nu!vindeca!SASO.!Normalizeaza!riscul!cardiovascular.!Deschide!alveolele!colabate;!scade!presiunea!in!ventriculul!stang!si!creste!volumul!cardiac;!activeaza!baroreceptorii!si!creste!tonusul!musuclar.!!5!masca!trebuie!sa!fie!cea!mai!mica,!nu!foarte!stransa!si!sa!mentina!permeabilitatea!caii!aeriene!!5!AutoCPAP:!se!stabileste!o!presiune!de!stard!>4cmH2O!si!o!presiune!maxima!<20cmH2O!si!se!stabileste!presiunea!optima!pe!baza!unui!test!poligraf!!5!titrarea!manuala!se!face!printr5un!program!in!functie!de!un!algoritm!2.!APAP:!!! Nu!se!foloseste!o!presiune!fixa.!Are!loc!o!reglare!automata!a!presiunii!in!functie!de!aparitia!evenimentelor!respiratorii.!Creste!confortul!si!tolerabilitatea!pacientilor.Se!foloseste!in!cazul!variatiilor!mari!ale!presiunii!pentru!controlul!evenimentelor!respiratorii!:!dependente!de!pozitie,!stadiul!de!somn,!tratament,!greutate,!droguri,!obstructie!nazala!prin!rinita.!!3.!BiPAP!! Se!face!o!variatie!a!presiunii!in!functie!de!timpii!respiratori:!presiune!inspiratorie!crescuta!(corecteaza!hipoxemia),!presiune!expiratorie!scazuta!(corecteaza!evenimentele!respiratorii).!E!folosit!initial!pentru!pacientii!cu!insuficienta!respiratorie!hipercapnica.!Se!utilizeaza!si!in!tratamentul!SASO!cand!sunt!necesare!presiuni!mari.!Are!comfort!si!tolerabilitate!crescuta.!Activeaza!baroreceptorii!si!creste!tonusul!muscular.!5!indicatii:!intoleranta!la!presiuni!mari!CPAP,!expir!fortat/ingreunat!(BPOC,!astm,!overlap),!IVS,!sindrom!obezitate5hipoventilatie.!5!limitari:!cost!crescut,!nu!este!superior!la!pacientii!cu!SASO!necomplicat;!aderenta!pacientilor!nu!e!mai!mare.!Are!rezultate!posibil!mai!bune!la!pacientii!cu!insuficienta!respiratorie!post5operator.!Nu!e!folosit!ca!prima!linie!de!terapie.!!Evaluare:!!5!complianta!minima!4,5!h/noapte!si!mai!mult!de!70%!din!nopti.!!!5!reactii!adverse:!toleranta!masca,!toleranta!presiune!(confort,!distensie!gastrica,!uscaciune);!rinita,!leziuni!piele,!conjunctivita,!gura!uscata,!lipsa!raspuns!la!CPAP,!caderea!mastii,!anxietate,!fobii,!dureri!toracice,!aerofagie,!probleme!maxilare,!dentare,!de!auz!!5!se!observa:!complianta,!IAH!rezidual,!pierderi!aeriente!non5intentionale,!presiune!medie!CPAP,!scaderea!somnolentei!si!a!consecintelor;!ameliorarea!calitatii!vietii!!5!control!cu:!pulsoximetrie!nocturna,!poligraf!cuplat!cu!CPAP!Pierderile!aeriene!nedorite!se!pot!rezolva!prin!prinderea!mai!eficienta!a!mastii.!!!5!pacientul!are!nevoie!mai!ales!in!REM!!5!CPAP!creste!progresiv!pana!la!disparitia!evenimentelor!!5!presiunea!variaza!in!functie!de!treziri!!Sindromul*de*obezitate:hipoventilatie*!!5!creste!CO25ul!ca!in!BPOC,!boli!neuromusculare!si!cifoza!!!5!produce!insuficienta!respiratorie!si!cord!pulmonar,!impreuna!cu!BPOC!

! 5!

!!5!apare!o!compresie!a!plamanilor,!crescand!rezistenta!in!cai!si!scazand!complianta!!!5!CO2!se!acumuleaza!in!timpul!noptii.!! Tratament:!! 80%!cu!CPAP,!jumatate!cu!CPAP!+!oxigenoterapie,!care!scade!in!functie!de!aderenta!pacientilor!la!PAP!! ! ! BiPAP!se!foloseste!in!intoleranta!la!presiuni!CPAP!>12515mmHg,!persistenta!hipoxemiei!si!a!PaCO2,!pacienti!fara!SAS.!E!necesar!pentru!eliminarea!apneei/hipopneei,!amelioreaza!ventilatia!alveolara!si!oxigenarea.!!Sindromul*Ondine:!hipoventilatie!alveolara!centrala!congenitala!! Se!poate!asocia!cu!SAS.!Apare!o!mutatie!a!genei!PHOX2B!in!care!mecanismele!de!respiratie!involuntara!nu!functioneaza!fiziologic.!Apare!o!calitate!scazuta!a!somnului!prin!lipsa!oxigenarii!care!poate!ajunge!pana!la!deces!in!somn!prin!lipsa!de!oxigenare.!!! Se!trateaza!cu!ventilatie!cu!presiune!pozitiva!intermitenta!via!traheostoma!sau!ventilatie!non5invaziva!BiPAP!sau!cu!presiune!negativa.!!Sindromul*Overlap!(SASO+BPOC)!! Combina!un!SAS!cu!BPOC.!Apare!cresterea!duratei!desaturarilor!nocturne!severe.!Scade!calitatea!somnului,!presiunea!O2!si!creste!PCO2;!creste!presiunea!si!rezistenta!la!nivelul!arterei!pulmonare.!! Consecinte:!complicatii!cardiace,!insuficienta!respiratorie!hipercapnica,!HTA!pulmonara,!ICD,!aritmii,!policitemie!Desaturarea!nocturna!cu!variatii!cilcice!5!aspect!de!zimti!e!specific!pentru!SASO!!SAS*central*cu*respiratie*Cheyne:Stokes*

!Apare!o!scadere!partiala!sau!totala!a!transmiterii!centrale!a!impulsului!nervos!catre!musculatura!respiratorie.!Se!produce!oprire!partiala!sau!totala!mai!mult!de!10!secunde!a!respiratiei.!Apneile!centrale!presupun!lipsa!miscarilor!toraco5abdominale!datorita!lipsei!de!comanda!de!la!nivel!central.!!! Este!o!forma!de!respiratie!periodica!cu!patern!crescendo5descrescendo.!Apneile!centrale!alterneaza!cu!hiperpnee!! Factori!de!risc:!vasrta>60!ani,!gen!masculin,!hipocapnie!diurna,!fibrilatie!atriala,!AVC,!fractie!de!ejectie!scazuta!! Diagnostic:!pacientii!cu!IC!si!SAS!central!nu!prezinta!somnolenta!diurna!excesiva!sau!sforait.!IAH!5515,!din!care!cel!putin!50%!evenimente!centrale;!desaturari!mai!putin!severe!! Tratament:!betablocante,!IEC,!pacing!atrial,!inhalare!CO2,!administrare!oxigen;!CPAP,!BiPAP!(in!hipoventilatie),!servo5ventilatie!adaptativa.!!SAS*complex:!!

aparitia/persistenta!de!apnei!centrale!dupa!remiterea!apneilor!obstructive!sub!tratament!CPAP/BiPAP;!debut!la!initierea!sau!pe!parcursul!terapiei,!din!prea!multa!presiune.!Apare!in!10515%!din!tulburarile!respiratorii!din!somn!si!la!2520%!din!pacientii!cu!CPAP;!Se!scad!presiunile!CPAP!sau!ASV.!!Concluzii*SASO:!!prevalenta!ridicata,!varsta!precoce!debut,!simptome!tipice!si!comorbiditati!asociate;!orientare!dificila!catre!specialist;!consecinte!medicale!si!socioeconomice!importante;!prognostic!favorabil!daca!e!tratat.!!

Tabagismul**Consumul*mondial:""20"miliarde"de"tigari"pe"zi,"care"contin"4000"de"compusi"si"30"de"clase"de"carcinogeni."In"2030"vor"muri"10"milioane"de"oameni"pe"an."Cu"cat"

fumatul"e"mai"precoce"cu"atat"riscul"de"imbolnavire"e"mai"mare."Femeile"au"

acelasi"risc"ca"si"barbatii."O"treime"din"adulti"sunt"fumatori"si"reprezinta"10%"din"

cauzele"de"deces"(4"milioane"de"decese/an;"200/zi"in"romania).""

Cauzele"de"deces"cele"mai"frecvente"sunt:"cancerul,"BPOC,"boli"vasculare.""

Efectele*pe*termen*scurt"ale"fumatului(activ:""H"nicotina"asupra"creierului:"influenteaza"dispozitia"si"emotiile"

"H"creste"frecventa"cardiaca"si"tensiunea;"are"efecte"gastrointestinale;"scade"

temperatura"pielii"(vasoconstrictie"periferica)"

Efectele*pe*termen*lung"ale"fumatului"activ:""H"Neoplasme"de"orofaringe,"laringe,"esofag,"plamani,"stomac,"pancreas,"

rinichi,"vezica"urinara.""

H"Afectiuni"cronice:"AVC,"boala"coronariana,"BPOC,"anevrism"aortic,"boala"

vasculara"periferica"

"

Riscul"debuteaza"de"la"1"tigara"pe"zi."Tigarile"usoare"sunt"la"fel"de"periculoase"pentru"sanatate."Niciodata"renuntarea"la"fumat"nu"e"daunatoare"

pentru"sanatate,"dar"poate"avea"inconveniente"temporare."Nicotina"care"induce"

dependenta"este"cel"mai"putin"nociv"produs."Fumatul"la"femeia"insarcinata"creste"

riscul"de"sarcina"extrauterina,"riscul"de"nastere"prematura"si"intarzierea"in"

cresterea"fatului.""

Fumatul*la*tineri"duce"la"scaderea"performantelor"sportive"si"sexuale."Interactioneaza"cu"anticonceptionalele"orale"(creste"de"20"de"ori"riscul"de"

afectiuni"cardiovasculare),"afecteaza"tenul"cu"riduri"si"imbatranire;"produce"o"

halena"dezgustatoare."Varsta"de"debut"a"fumatului"este"la"fel"de"importanta"ca"si"

numarul"de"tigari"fumate"pentru"riscul"de"aparitie"a"cancerului"pulmonar.""

" Fumatul*la*astmatici*si*BPOC"accentueaza"obstructia"bronsica"si"creste"riscul"de"recidiva"a"astmului"din"copilarie.""

" Creste"riscul"de"complicatii"respiratorii"postoperatorii"si"complicatiile"

locale.""

Fumatul*pasiv"creste"riscul"de"boli"respiratorii"la"copii"si"adult,"creste"riscul"de"afectiuni"cardiovasculare"la"adult,"creste"riscul"de"cancer"pulmonar."Creste"riscul"

de"tuse,"expectoratie"si"crize"de"astm."Cresterea"este"proportionala"cu"durata"si"

intensitatea"expunerii.""La"fat"apare"cresterea"riscului"de"prematuritate"si"

greutate"mica,"dar"si"diabet"la"varsta"adulta."La"copii"creste"riscul"de"tuse,"otite,"

astm,"spitalizare,"moarte"subita.""

"

Fumatul"determina"dependenta,"are"efect"daunator"asupra"celor"din"jur,"dar"este"constant"promovat"publicitar."Contine"amoniac,"CO"(poliglobulie),"

nitrozamine"si"benzopireni"(cancer).""

Beneficiile"renuntarii"la"fumat"se"vad"din"primele"20"de"minute"si"apar"progresiv"

in"decursul"a"mai"mult"de"15"ani,"scazand"riscurile"de"cancer,"IMA,"bronhospasm"

si"AVC.""

"

" Problemele*sevrajului:"H"crestere"in"greutate:"cresterea"activitatii"centrului"foamei,"nicotina"inhiba"HCl."

10%"din"fumatori"pot"depasi"10kg,"dar"30%"nu"iau"in"greutate.""

H"simptome"de"sevraj:"vertij,"dureri"de"cap,"fatigabilitate,tuse,"tulburari"somn,"constipatie,"foame,"tulburari"concentrare,"iritabilitate,"care"sunt"atenuate"de"substituentii"nicotinici.""H"craving:"episoade"de"sucrta"durata"(1H3"min)"ce"pot"surveni"la"cateva"luni"dupa"renuntarea"la"fumat;"dispare"prin"introducerea"unor"activitati"de"diversiune.""H"capcanele"ascunse:"obiceiuri,"tentatii,"asociere"cu"alcool,"medicamente""Asistenta*medicala*>*strategie*si*suport*farmacologic*" Strategia"necesita"un"tratament"medical"compus"din"interventie"asupra"comportamentului"si"tratarea"fenomenelor"de"sevraj."Stadii:""H"nepregatit:"sfat"minimal""H"ezitant:"interviu"motivational"intensiv""H"pregatit:"sprijin"pentru"sevraj"

" Efectele"nicotinei:"stimulant,"calmant,"euforizant,"antidepresiv,"diminuare"apetit;""

" Trebuie"identificat"tipul"de"fumator"(zilnic,"ocazional,"fost),"nivelul"de"pachete/an"

" Se"hotaraste"data"stoparii"" Se"identifica"triggeri"" Strategii"nefarmacologice:"vointa"proprie,"sfatul"medicului,"terapie"

comportamentala,"hipnoza,"acupunctura"" Strategie*farmacologica:"terapie"de"substitutie"nicotina,"bupropiona,"vareniclina;"nortriptilina,"clonidina"" H"terapia"de"substitutie:"pentru"reducerea"simptomelor"de"sevraj"primeste"nicotina"temporar"(8saptamani)."Astfel"nu"primeste"concomitent"ceilalti"copusi"ai"unei"tigari."Se"evita"dificultatile"determinate"de"dependenta"psihologica"si"fizica."Pot"fi"guma,"patch,"spray"nazal"(de"electie"la"marii"dependenti),"pastile"sublinguale"(mari"dependenti)."Se"incearca"modificarea"ritualului"cu"mana"si"tigarea"si"a"obiceiurilor"asociate."O"cinetica"rapida"a"nicotinei"o"are"sprayul.""" H"bupropiona"H"Zyban:"este"tratament"non"nicotinic"si"este"un"inhibitor"selectiv"de"receptori"de"catecolamine."Are"rata"de"sevraj"de"26H49%."Riscul"de"efecte"secundare"este"comun"cu"al"antidepresivelor"(insomnie,"uscaciune"a"gurii,"crize"de"epilepsie)."Doza"e"de"150mg"3H4"zile,"300"mg"H"7"saptamani."Pacientul"fumeaza"in"prima"saptamana"si"incepe"cu"150mg"pentru"primele"3"zile,"apoi"se"ajunge"la"300"mg,"iar"in"ziua"a"8Ha"opreste"fumatul."Durata"tratamentului"e"de"7H12"saptamani"pana"la"1"an.""Legarea"nicotinei"de"receptorul"nicotinic"determina"eliberarea"de"dopamina."" H"vareniclina:"e"agonist"partial"de"receptor"nicotinic"si"impiedica"legarea"nicotinei.""Receptorul"pentru"nicotina"se"afla"in"nucleul"accumbens"si"tegment."Eliberarea"de"nicotina"determina"un"raspuns"de"recompensa."Are"actiune"dubla,"agonista"si"antagonista."Determina"atat"o"eliberare"de"dopamina"cat"si"impiedicarea"legarii"nicotinei"de"receptorii"alfa4beta2."Are"o"rata"de"sevraj"de"45H48%"si"durata"tratamentului"e"de"12"saptamani."Se"administreaza"intai"0.5mg/zi"apoi"0.5mgx2/zi,"apoi"1mgx2/zi"(ziua"8Hsfarsit).""" Sfatuirea*fumatorilor*de*catre*medici:"Simplul"fapt"ca"cadru"medical"a"intervievat"si"sfatuit"un"fumator"pentru"renuntarea"la"fumat"dubleaza"sansele"de"stopare"a"fumatului"la"un"an."Majoritatea"adolescentilor"si"adultilor"nu"fumeaza"si"pot"de"asemenea"sa"aprecieze"o"pauza,"o"cafea,"sa"raspunda"la"telefon,"sa"faca"fata"stresului"si"fara"sa"fumeze."Sfatul"minimal"este"activitatea"de"prevenire"cea"mai"eficienta.""

! 1!

Patologie)pleurala)!

Revarsatele)lichidiene)pleurale:)!Acumularea!de!lichid!in!spatiul!pleural:!!! 3!liber:!in!marea!cavitate!pleurala,!deplasabil!cu!pozitia!! 3!inchistat:!intre!pleura!viscerala!si!cea!parietala!sau!interlobar!Cele!doua!foite!pleurale!formeaza!sptiul!pleural!cu!presiune!negativa,!care!mentine!plamanul!examnsionat!permanent!Functiile!spatiului!pleural:!3!permite!miscarea!libera!a!plamanului!in!contact!cu!peretele!toracic!3!permite!distributia!egala!a!presiunilor!de!inflatie!in!tot!parenchimul!3!reprezinta!o!zona!tampon!care!preia!excesul!de!lichid!alveolar,!de!pana!la!30!de!ori!mai!mare!decat!rata!normala!de!producere.!3>!inervatia!senzitiva!e!doar!la!nivelul!pleurei!parietale,!provine!din!diversi!nervi!3>!vascularizatia:!pleura!parietala!din!artere!intercostale!si!cea!viscerala!de!artere!bronsice!3>!drenajul!limfatic:!porti!in!pleura!parietala!care!formeaza!lacune!si!o!retea!limfatica!submezoteliala!care!dreneaza!diverse!statii!regionale!!Fiziologia)spatiului)pleural:!! Lichidul!pleural!ia!nastere!din!circulatia!sistemica!prin!ambele!foite!pleurale!de!unde!este!preluat!de!limfaticele!parietale.!Compozitia!normala!a!lichidului!pleural!este!de!ultrafiltrat!plasmatic!cu!proteine!mai!putine!ca!in!plasma.!Volumul!normal!este!de!5315!ml!si!are!un!turnover!rapid!(132!litri!pe!zi).!Rata!de!formare!e!egala!cu!cea!de!absorbtie.!Presiunea!intrapleurala!e!negativa!si!egala!dar!de!sens!opus!cu!reculul!elastic!pulmonar.!!Fiziopatologia!acumularii!de!lichid!in!spatiul!pleural:!1.!Productie!crescuta:!! prin!drenaj!limfatic:!modificare!presionala!(creste!Ph!si!scade!Pco;!permeabilitate!crescuta!endoteliu!vascular!sau!mezoteliu!pleural;!cai!aberante!de!patrundere!lichi!din!cavitatea!peritoneala.!2.!Resorbtie!scazuta!de!lichid!prin!obstruarea!stomelor!limfatice!parietale,!contractilitate!limfatice!alterata,!infiltrare!statii!ganglionare;!cresterea!presiunii!in!vasele!care!dreneaza!limfa!3.!Mixt!!Diagnosticul)revarsatelor)pleurale:!1.)Clinic:!durere!de!tip!pleuritic,!tuse!seaca,!dispnee,!febra!si!debut!brusc!indica!o!etiologie!infectioasa.!La!examenul!clinic!se!deceleaza!minim!300ml!3!inspectie:!bombare!hemitorace!3!palpare:!reducere!ampliatii!costale,!abolire!vibratii!vocale!3!percutie:!matitate!lemnoasa,!curba!Damoiseau,!!3!auscultatie:!abolire!murmur!vezicular!±!frecatura!pleurala!si!suflu!amforic.!2.)Radiologic:!revarsate!libere!in!marea!cavitate;!! ! revarsate!inchistate:!interlobar,!intre!pleure!Poate!aparea!ascensionare!de!diafragm!!3.)Toracocenteza:!se!face!in!scop!diagnostic!si!terapeutic.!Contraindicatiile!relative!sunt!date!de!defecte!majore!de!coagulare.!Complicatii!posibile!sunt!pneumotorax,!hemotorax,!sincopa,!edem!pulmonar!ex!vacuo3unilateral.!Oprirea!evacuarii!se!face!cand!apare!tuse,!durere!umar,!dispnee,!constrictie!toracica.!

! 2!

3!aspect!macroscopic!lichid:!! 3!clar:!serocitrin/serohemoragic!! 3!tulbure:!purulent,!laptescent!3!aspect!particular:!!! transsudat:!limpede,!galben!pai!! ! ! empiem:!puroi!! ! ! chilotorax:!alb3laptos!! ! ! hemotorax:!hemoragic!! ! ! filant:!mezoteliom!malign!Multe!revarsate!maligne!au!lichid!serohemoragic!insa!lichidul!hemoragic!nu!inseamna!pleurezie!neoplazica,!iar!cel!serocitrin!nu!neaparat!pleurezie!non3maligna.!!3!proteine!pleurale:!diferentiere!exudat,!transudat;!proteine!</>!3g;!raport!proteine!pleurale/proteine!plasmatice!</>!0.5!3!LDH:!exudate!>200!si!raport!intre!pleural!si!seric!>0.6;!transsudate!<200!si!raport!<0.6!Dupa!administrarea!de!diuretice!majoritatea!transsudatelor!devin!exudate.!Diferentierea!se!mai!poate!face!in!functie!de!gradientul!dintre!valoarea!serica!si!cea!pleurala!a!proteinelor!si!albuminei.!!3!glicopleuria!vs!glicemia!contemporana:!normal!valorile!sunt!egale,!informatiile!etiologice!sunt!relative,!valorile!extreme!sunt!mai!utile:!>1g/l!revarsatul!nu!e!TB;!valori!mai!mici!de!0.3g!revarsat!e!empiem!sau!in!PR;!valori!mai!mici!de!0.6g/l!indica!o!pleurezie!parapneumonica,!TB,!PR.!Revarsate!maligne!cu!glicopleurie!mica!ara!o!probabilitate!mare!de!citologie!tumorala!pozitiva!in!lichid.!!3!ADA:!utila!in!diagnosticul!diferential!TB/neoplazie,!fiind!peste!65!in!TB!3!amilaza!pleuraa!e!crescuta!in!boala!pancreatica,!perforatie!esofag,!pleurezii!neoplazice!3!acidul!hialuronic!este!peste!200mg%!in!mezoteliom!malign!si!metastaza!pleureala!de!ADK.!!3!pH3ul!lichidului!pleural!are!valori!sub!7.2!in:!revarsat!parapneumonic,!ruptura!esofag,!pleurezie!reumatoida,!TB,!revarsate!maligne,!hemotorax,!acidoza!sistemica,!pleurezie!lupica.!3!colesterol:!revarsate!vechi!3!TG!si!chilomicroni:!revarsate!chiloase!3!Ac!antinucleari,!complemetn,!celule!lupice,!factor!reumatoid.!!

Celulele!mezoteliale!apar!in!orice!proces!inflamator!pleural,!mai!rar!in!TB!Celulele!sanguine:!

! 3!leucocite>1000/mm3!in!exudate!! 3!PMN!marite!in!empiem,!parapneumonic,!embolie,!pancreatita,!abces!abdominal,!TB!! 3!eozinofile>10%!in!hipersensibilitate,!sindrom!Churg3Strauss,!parazitoze,!Hodgkin!! 3!limfocite>50%:!TB,!pleurezie!maligna,!revarsate!virale,!reversate!cardiace!! 3!hematii:!valoare!diagnostica!cand!sunt!>100.000,!in!neoplazie,!embolie,!traumatism!! Celule!maligne:!pun!diagnostic!de!pleurezie!neoplazica,!sunt!in!placarde!sau!muguri;scad!speranta!de!viata!<1an;!randamentul!examenului!citologic!variaza!in!functie!de!tipul!neoplaziei!primare!(25%!limfom,!100%!ADK).!Citologia!pozitiva!inseamna!metastaza!si!e!contraindicatie!operatorie.!!

! 3!

3!investigatie!lichid:!se!face!atunci!cand!se!suspecteaza!etiologie!infectioasa.!Se!efectueaza!frotiuri!si!culturi!in!functie!de!germenii!incriminati.!!Pleurezia!TB!e!paucibacilara.!Nu!se!face!recoltare!de!rutina!pentru!germeni!anaerobi.!!!4.)Biopsia)pleureala)transtoracica:!se!realizeaza!cu!ace!speciale!similar!toracocentezei!dar!cu!anestezie.!Se!pot!produce!pneumotorax,!lezzare!pachet!vasculo3nervos,!sincopa!vagala.!E!contraindicata!in!tulburari!de!coagulare,!spatii!intercostale!reduse.!E!indicata!pentru!diferentierea!TB!de!neoplazie.!Randamentul!e!intre!80%!si!60%.!In!7%!din!cazuri!nu!se!poate!stabili!diagnosticul!si!e!indicata!pleuroscopia.!!5.)Alte)tehnici:!!3!pleuroscopia:!chirurgical;!pentru!pleurezii!maligne!neconfirmate!!3!toracotomia:!biopsie!deschisa!!3!ecografia!transtoracica:!revarsate!inchistate!!3!bronhoscopia:!cand!se!asociaza!imagini!in!parenchim,!hemoptizie,!lichid!masiv!cu!refacere!rapida.!!3!CT:!revarsate!reduse,!asociere!cu!leziuni!pulmonare!Diagnosticul!etiologic!al!revarsatelor!pleurale!incepe!cu!toracocenteza!si!se!termina!cu!pleuroscopia.!!!Etiologia)revarsatelor)pleurale:!! Transsudat:!Insuficienta!cardiaca,!ciroza,!sindrom!nefrotic,!dializa,!pericardita,!obstructie!VCS,!mixedem,!embolie!pulmonara,!sarcoidoza,!urinotorax,!sindrom!Meigs!! Exsudat:!!3!neoplazii:!pleurezii!metastatice,!mezoteliom!3!infectios:!bacterii,!TB,!viral,!fungic,!parazitar!3!TEP!3!Boli!gastrointestinale:!perforatie!esofag,!pancreas,!abcese!3!boli!de!colagen,!LES,!PR.!Sjogren,!Wegener,!Churg3Strauss!3!medicamente:!amiodarona!3!sindrom!dressler,!azbest,!uremie,!radioterapie,!hemotorax,!chilotorax!! Cauzele!majore:!neoplasm,!TB,!afectiuni!cardiovasculare.!La!tineri!predomina!TB,!la!varstnici!neoplasm.!!Pleurezii)neoplazice)primitive)D)mezoteliom)malign)!!!Este!o!tumora!maligna!cu!agresivitate!mare,!prognostic!prost,!dar!relativ!rara.!Poate!interesa!si!peritoneul!sau!pericardul.!Este!datorata!expunerii!la!azbest!(crociolit,!tremolit,!crisotil)!si!au!o!relatie!doza3efect!si!un!timp!de!latenta!mare.!!!!Manifestari!clinice:!tardive,!durere!toracica!surda,!dispnee,!tuse,!retractie!hemitorace,!revarsat!pleural,!scadere!in!greutate,!astenie,!revarsat!peritoneal,!metastaze!la!distanta.!!!!!Pe!Rx!se!observa!ingrosare!pleurala!mamelonata,!revarsat!pleural!si!retractia!toracelui!±fibroza!pulmonara!sau!placi!calcare!pleurale.!!!!Pe!CT:!ingrosare!nodulara,!ingrosare!pleura!scizurala!!!!Histopatologic:!difuz!(epitelioid,!sarcomatoid,!desmoplazic,!bifazic)!sau!localizat.!Se!fac!biopsii!cu!ac!sau!toracoscopic.!Se!pot!confunda!cu!metastaze!pulmonare,!san;!sau!cu!leziuni!inflamatorii!benigne!cu!proliferare!mezoteliala.!

! 4!

!!!Tratament:!fara!viza!curativa.!Chimioterapia!le!ofera!pacientilor!un!status!general!bun!(cisplatin,!antifolati);!radioterapia.!Poate!evolua!prin!invazie!diafragm,!pericard,!cord,!coaste!sau!da!metastaze.!!Pleureziile)neoplazice)secundare)D)metastaze)!!!Sunt!a!doua!cauza!de!exudat!pleural!dupa!cauzele!infectioase.!Apar!in!special!la!oameni!peste!40!ani.!Se!datoreaza!unor!neoplasme!de!san,!bronhopulmonar,!limfom,!ovar,!digestiv,!tiroida.!Se!produce!prin!invazie!tumorala!directa!sau!diseminare!limfatica/hematogena!sau!obstructie!limfatica,!atelectazie,!supuratie!retrostenotica,!pericardita.!Clinic!este!un!debut!insidios,!revarsate!masive,!tendinta!de!refacere,!frecvent!dureri!toracice!rebele.!Lichidul!pleural!este!50%!hemoragic!iar!60%!citologie!pozitiva.!Se!poate!realiza!biopsie!cu!ac,!toracoscopie.!Are!prognostic!prost!(6312!luni).!Citologia!pozitiva!pentru!neoplazie!este!o!contraindicatie!chirurgicala.!!!!!Conduita!terapeutica:!tratament!paleativ;!!! 3!pleurodeza:!lipirea!foitelor!pleurale!cu!talc!! 3!sunt!pleuroperitoneal!! 3!drenaj!permanent!! 3!toracocenteze!repetate!! 3!chimio!si!radioterapie!!Pleureziile)bacteriene)parapneumonice)! Au!tendinta!la!purulenta!a!lichidului.!Sunt!asociate!pneumoniilor,!abceselor,!bronsiectaziilor.!Clinic!apare!febra,!durere!toracica,!tuse!productiva,!leucocitoza.!Lichidul!pleural!este!tulbure,!franc!purulent!cu!glicopleurie,!neutrofile!crescute.!Tratamentul!este!cu!antibioterapie!adecvata!si!evacuare!urgenta!a!lichidului,!care!se!poate!inchista;!prin!punctie!sau!pleurotomie!minima!cu!drenaj.!Se!pot!desface!aderentele.!!!

Elemente!de!prognostic!nefavorabil:!caracter!purulent,!frotiu!cu!germeni,!culturi!pozitive,!glicopleurie!<60,!pH!acid,!LDH!marit,!tendinta!la!inchistare.!!!Pleureziile)infectioase)nebacteriene:)! Insotesc!pneumopatii!cu!aceiasi!germeni.!Apar!in!context!epidemiologic,!au!o!incidenta!subestimata!si!se!presupun!a!fi!TBC!deoarece!au!similitudini!clinice!(tineri,!acut,!febra,!exudat).!Caractere!comune!intre!etiologii:!cantitate!redusa!lichid,!tendinta!la!resorbtie,!adesea!inchistare;!lichidul!e!serocitrin!cu!limfocite,!steril;!biopsia!pleurala!nu!duce!la!diagnostic,!teste!serologice!pozitive,!nu!necesita!tratamente.!!Hidrotorax)din)IC:)! Apare!in!IVS!sau!IC!global.!Se!produce!prin!acumulare!in!exces!de!lichid!in!pleura!prin!migrarea!apei!din!interstitiu.!Revarsatul!e!bilateral,!mai!rar!drept,!cu!cardiomegalie.!Lichdiul!e!transsudat!serocitrin/hemoragic.!Se!trateaza!insuficienta!cardiaca.!Nu!se!face!pleurodeza!pentru!ca!se!poate!genera!EP!cardiogen.!Biopsia!e!indicata!daca!e!exudat,!febra,!durere.!!!!!

! 5!

Revarsate)secundare)TEP)! TEP!sunt!insotite!de!revarsate!pleurale.!Clinic!predomina!dispneea,!junghi!toracic,!hemoptizie,!anxietate.!Diagnosticul!e!subestimat.!Rx!apare!un!revarsat!bilateral!mic3mediu,!imagine!de!infarct!pulmonar,!ascensionarea!hemidiafragmului!unilateral.!Lichidul!pleural!e!exudat!sau!transudat,!hemoragic,!LDH!crescut,!fara!tendinta!la!refacere.!Diagnosticul!de!certitudine!se!face!prin!scintigrama!pulmonara!si!arteriografie.!Se!trateaza!cu!anticoagulant.!!Pleurezii)secundare)colagenoze:!! LES:!pleurezia!e!inaugurala!sau!dupa!alte!manifestari;!apar!revarsate!mici3medii!bilaterale,!exdudat!serocitrin!cu!limfocite!si!celule!LE,!FAN,!C3;!se!trateaza!cu!corticoterapie!! PR:!apare!rar,!la!cazuri!diagnosticate;!revarstae!mici3medii!unilaterale!exudat,!cu!limfocite,!LDH,!glicopleurie!scazuta,!C3!scazut!si!cu!FR+;!se!pot!vedea!rari!noduli!reumatoizi.!Are!tendinta!la!fibroza!!Hidrotorax)din)ciroza)hepatica:)! Apare!in!ciroza!decompensata!prin!migrare!lichid!transdiafragm,!hipertensiune!azygos,!hipoproteinemie.!E!revarsat!masiv,!pe!dreapta,!transsudat.!Se!poate!face!pleurodeza.!!Alte)cauze)extratoracice:!afectiuni!pancreatice!(pe!stanga,!cu!amilaza!pleurala),!abcese!subfrenice,!flegmoane!perinefretice!(exudat!cu!neutrofile);!SIDA!(sarcom!kaposi,!revarsate!parapneumonice,!pleurezie!TB,!limfom,!criptococ)!!

Chilotorax:!acumulare!de!limfa!in!spatiul!pleural.!Are!cauze!congenitale,!traumatice!sau!obstructive!(limfom,!adenopatie!tumorala!mediastin,!LAM,!granulomatoza).!Lichidul!e!alb3laptox,!alcalin,!inodor!cu!limfocite,!TG!si!chilomicroni.!Se!face!limfangiografie!si!CT.!Se!poate!face!sunt!pleuro3peritoneal.!

Hemotorax:!orice!lichid!hemoragic!cu!Ht>50%!din!cel!sanguin.!Se!datoreaza!traumatismelor,!neoplazii,!pneumotorax,!tratament!anticoagulant,!iatrogen.!Se!face!drenaj!pleural!pe!tub.!Se!poate!complica!cu!empiem!sau!fibrotorax.!! Pneumotorax:!prezenta!de!aer!in!spatiul!pleural!cu!colabarea!plamanului!in!functie!de!cantitatea!de!aer,!reculul!elastic!intrinsec!pulmonar!(fibroza).!Clinic!este!cu!debut!acut!cu!junghi!toracic,!dispnee,!tuse!seaca;!hipersonoritate,!abolire!vibratii!vocale!si!murmur!vezicular!si!suflu!amforic.!Pot!aparea!semne!de!insuficienta!cardio3respiratorie!acuta.!Pe!radiografie!apare!un!plaman!colabat!in!diferite!grade,!pleura!viscerata!vizibila,!zona!lipsita!de!desen!vascular!pulmonar.!In!PTX!cu!supapa!apare!deplasare!mediastin.!Clasificare:!

! 3!traumatic!(plagi)!! ! 3!iatrogen!(ventilatie!mecanica,!biopsii,!rupturi,!catetere!centrale)!! ! 3!spontan:! !

primitiv!3!idiopatic:!la!tineri,!fumatori,!prin!ruptura!bulelor!apicale!subpleurale!(congenitale!sau!dobandite),!tendinta!la!recidiva.!Se!realizeaza!aspiratia!simpla,!toracotomie!cu!drenaj!±pleurodeza;!toracoscopie!cu!rezectie!bule,!abraziune!pleurala!3>!prevenire!recidive;!in!cele!mici!3!resorbtie!spontana!

! 6!

! secundar!altor!afectiuni:!fistula!bronhopleurala.!Cel!mai!frecvent!e!data!de!boli!obstructive.!Necesita!toracotomie!minima!cu!drenaj,!rezectie!si!abraziune!pleurala.!Este!mai!grav!decat!cel!primitiv!deoarece!survine!pe!un!plaman!anterior!modificat!de!boala!subiacenta!si!pentru!ca!se!insoteste!de!constituirea!unei!comunicari!intre!arborele!bronsic!si!cavitatea!pleurala!care!impiedica!reexpansionarea!plamanului!in!conditii!de!aplicare!a!unei!presiuni!negative!de!aspiratie.!!Tratament)pneumotroax:!!!3!cele!mici!se!urmaresc!clinic!si!radiologic!!3!cele!voluminoase!si!cu!insuficienta!respiratorie!se!aspira.!In!caz!de!esec!se!face!toracotomie!cu!drenaj,!pleurodeza,!toracotomie!cu!excizie!bule/abraziune!pleura!!3!cele!cu!supapa:!aspiratie!urgenta!!

! 1!

Tumorile)bronho-pulmonare))

Tumori)cu)malignitate)redusa:!!$>!au!evolutie!lenta,!recidive!locale,!rar!metastazeaza!!$Carcinoidul!bronsic:!sunt!tumori!secretante!de!serotonina.!Carcinoidul!comun!este!vizibil!endoscopic!si!e!vegetant;!periferic!este!asimptomatic!si!apare!ca!un!nodul!izolat.!Carcinoidul!atipic!este!neuroendocrin!diferentiat!si!poate!da!metastaze!osoase,!hepatice.!Mai!pot!fi!carcinoame!ale!glandelor!bronsice:!carcinom!adenochstic!tragela!si!carcinom!mucoepidermoid!in!bronhii!mari.!!!Tumori)maligne)bronsice)primitive:!iau!nastere!la!nivelul!mucoasei!bronsice!Este!mai!frecvent!in!randul!barbatilor!si!se!datoreaza!in!principal!fumatului.!!Alti!factori!de!risc:!azbest,!radon,!cloromethil,!HAP,!crom,!nichel,!arsenic,!predispozitie!genetica.!!Cancerul)pulmonar:!90%!dintre!bolnavii!de!cancer!pulmonar!sunt!fumatori!si!11%!dintre!fumatori!fac!cancere.!Este!important!nr!pachetean/!La!peste!30pa!creste!riscul!de!cancer!la!70%.!Fumul!de!tigara!actioneaza!prin!substantele!carcinogene!pe!care!le!contine!si!prin!alterarea!clearanceului!muco$ciliar.!!Se!produce!o!hiperplazie!a!celulelor!bazale,!metaplazie!malpighiana,!aparitia!de!atipii!celulare!si!carcinoame!in!situ.!Aril$hidrocarbon$hidroxilaza!activeaza!HAP!pentru!a!induce!transformari!maligne.!Apare!in!macrofage!si!limfocite.!Fumatul!si!expunerea!in!mediul!industrial!poluant!impreuna!multiplica!riscul!de!cancer.!Fumatorul!a!20!tigari/zi!ne!expus!la!poluarea!industriala!are!un!risc!de!20!ori!mai!mare!de!a!muri!de!cancer!fata!de!nefumator.!Nefumatorul!din!mediul!cu!azbest!are!un!risc!de!4!ori!mai!mare!de!a!muri!decat!cel!care!nu!e!expus.!!Cele!doua!efecte!nocive!se!cumuleaza.!!! Consecintele)fumatului!asupra!plamanului:!inhibitia!mobilitatii!cililor!bronsici!si!a!macrofagelor,!ce!provoaca!staza!secretilor!si!sensibilitatea!la!infectii.!Apare!hiperplazia!si!hipertrofia!glandelor!mucoase!cu!hipersecretie!de!mucus.!!Sunt!stimulati!receptorii!de!irirtatie!vagala,!cu!bronhospasm;!apare!eliberare!de!enzime!proteolitice;!alterare!surfactant.!La!origine!stau!fumul!de!tigara,!gudronul!si!gazul!cianid.!!! Carcinoamele)scuamoase!si!cu)celule)mici!care!se!dezvolta!in!bronsiile!mari!sunt!asociate!cu!fumatl.!Partile!periferice!ale!plamanului!sunt!expuse!la!cantitati!mai!mari!de!substante!carcinogene!asociate!cu!consumul!tutunului,!aici!fiind!sediul!in!care!se!dezvolta!adenocarcinomul.!!! Biologia)tumorala:!cancerele!se!impart!in!2!categorii:!NSCLC!si!SCLC.!Cel!SCLC!este!cu!celule!mici!si!este!anaplazic.!Se!datoreaza!unei!deletii!de!brati!scurt!a!cr!3!si!se!produce!prin!oncogenele!Cmyc!si!Nmyc;!apare!secretie!si!utilizare!hormoni!peptidici!ca!factori!de!crestere!(bobesina,!calcitonina,!lipotrofina),!receptori!pentru!hormoni!steroidieni!si!factori!genetici.!Depistarea!cancerului!bronhopulmonar!se!realizeaza!dupa!aproximativ!30!de!dublari.!Aceasta!fiind!faza!infraclinica.!Faza!clinica,!in!care!se!pot!aplica!tratamente!eficiente!are!doar!10!timpi!de!dublare!(pana!la!10^12).!Timpul!de!dublare!variaza!in!functie!de!cancer:!In!cel!epidermoid!este!de!60!zile,!la!ADK!90!zile!si!la!SCLC!este!de!21!de!zile.!!!!!!

! 2!

Carcinomul)epidermoid:)! Are!o!frecventa!de!40$45%!si!are!sediu!proximal.!Microscopic:!diferentiat!(cu!cheratinizare),!elemente!epidermice,!zone!de!necroza,!stroma!bogata!Macro:!formatiuni!bujornate!rosii!si!sangerande!endobronsic.!Are!evolutie!locala!si!cu!metastaze.!!!Cancerul)cu)celule)mici:)! Are!o!frecventa!de!15$20%!si!sediu!proximal!Micro:!se!observa!celule!mici!in!bob!de!ovaz,!celule!intermediare,!absenta!arhitecturii,!fara!stroma,!celule!Kultchiscky!care!au!o!secretie!argirofial!si!dau!sindroame!paraneoplazie;!pot!fi!carcinoame!neuroendocrine!diferentiate!sau!putin!diferentiate.!!!Adenocarcinomul:))! Are!o!frecventa!de!15$20%!si!are!sediu!distal!+!adenopatie!hilara!Micro:!30%!e!dezvoltat!pe!cicatrice.!Poate!avea!aspect!tubular,!acinos,!papilar;!glande!submucoase!anarhice!Macro:!diagnostic!prin!punctie,!biopsie,!lavaj!Terapie!grea!si!timp!de!dublare!de!90$120!de!zile.!!Cancer)bronhioloalveolar:)! Are!o!frecventa!de!3%!si!are!sediu!periferic!in!bronsiole!terminale!si!invelisul!alveolelor.!!Micro:!celule!din!bronsiole!terminale!(Clara!si!invelis!alveolar!(Pn!tip!II),!are!caracter!unifocal!difuz!Macro:!endoscopie!normala,!secretie!abundenta.!!E!ca!o!pneumonie!dar!care!e!rebela!la!tratament,!cu!sputa!1l/zi!de!aspect!alb$laptos.!Are!evolutie!variabile:!trenanta,!apoi!rapida.!Simptome!NSCLC:!oboseala,!stres,!tuse!uscata,!dispnee,!tulburare!apetit!si!pierdere!in!greutate,!durere,!hemoptizie.!!Clinic:))!$!faza!infraclinica!asimptomatica!lunga:!iritatie,!obstructie,!infectiel!hemoptizie,!modificari!radiologice!(localizare!segement!ventral!superior,!varf!lob!inferior;!in!contrast!cu!TB!$!apical!lob!fowler!sau!lob!superior)!Cancerul!arata!ca!o!caverna!in!rama!de!tablou!care!se!schimba!de!la!o!zi!la!alta.!!!Manifestari:)!$!lent:!tuse!iritativa!rebela,!hemoptizii,!durere!toracica,!sindrom!obstructiv!partial,!astenie,!anorexie,!febra,!scadere!ponderala,!sputa!in!jeleu!de!coacaze!!$!acut:!pneumopatie!acuta(prelungita,!recidivanta);!sindrom!supurativ!retrostenotic!si!sindrom!pleuretic!infectios!metastatic!!$!atipic:!sindrom!embolic,!sindrom!neurologic!(metastaza),!sindrom!de!VCS,!disfonie,!disfagie!(invazie!esofag),!dispnee!acuta!(adenopatie!supraclaviculara,!atelectazie!brusca),!dureri!toracice!intense!(Sd.!Pancoast!Tobias),!sindrom!algic!osos!$paraneoplazic.!!!!

! 3!

Aspecte)radiologice:))$!condensare!parenchimatoasa:!pneumonie,!atelectazie;!localizare!in!segment!ventral!superior!si!varf!lob!inferior,!piramida!bazala,!culmen!$!hil!tumoral!arborescent,!umbra!nucleara,!contur!policiclic!$!nodul!pulmonar!solitar!rotund!ombilicat,!cu!sau!fara!prelungiri!$!cavitati:!frecvent!in!cancere!epidermoide,!cu!celule!mici,!pereti!grosi!neregulati!$!aspecte!particulare:!liza!costala!pleurezii!metastatice,!noduli!multiplii!+!condensari!uni/bilaterale.!!Bronhologic:!muguri!neoplazici!netezi,!neuniformi,!vegetanti,!hemoragici,!necrozanti;!infiltratie!neregulata!stenozanta!cu!disparitie!cartilagii!rigiditate!bronsica.!Apare!obstructie!bronsica!distala!cu!amputare,!stenoza!progresiva!si!limitata!cu!bronsiectazii!in!aval.!!!Alte)examene:)!$!angiopneumografia:!amputari!compresii,!deplasari!abolire!de!perfuzie!!$!scintigrafia!pulmonara:!amputari!vasculare!in!mozaic,!zone!reci!egale!cu!opacitatile!!$!CT:!TNM!!$!RMN:!tumori!la!nivelul!apexului,!exitindere!tumorala!parietala,!diafragmatica!si!la!nivelul!venei!cave,!tumori!in!apropiere!de!coloana!vertebrala!!$!mediastinoscopia:!ganglioni!!$!toracoscopia:!extindere!pleurala;!stadializare!cancer,!recidive!pulmonare!!Biochimic:!VSH!peste!50mm,!anemie!normo/hipocroma,!antigen!carcinoembrionar!si!enolaza!neuronal!specifica!!Sindroame)paraneoplazice:!au!o!frecventa!de!2$20%!si!domina!tabloul!clinic.!$!neurologice:!neuropatia!denny$brown,!polinevrite!senzitive/motorii,!sindroame!cerebeloase,!encefalomielopatii!$!musculare!si!cutanate:!dermato,!polimiozite,!sd!pseudomiastenic,!acantosis!nigricans.!!$!osteoarticulare:!sd!Pierre!Marie!Bamberger,!sindroame!reumatoide,!hipocratism!digital!$!endocrine:!Cushing,!hipertiroidism,!Sd.!Schwartz$Bartter!(disfunctie!canale!Na!si!Cl),!ginecomastie!(adenokarcinom)!$!hematologice:!anemii,!poliglobulii,!purpura,!reactii!leucemoide!$!vasculare:!flebite!superficiale!recidivante!!Clasificarea)TNM:!!$!T3!$!invadeaza!pleura!sau!e!mai!aproape!de!2!cm!de!carena!$!T4:!epansament!pleural!sau!pericardita!cu!citologie!pozitiva,!invazie!mediastin,!cord,!vase!mari.!Trahee,!vertebre,!carena,!noduli!sateliti!$!N3:!ganglioni!mediastinali!si!hilari!contralaterali!Stadiile!0$IIIA!sunt!operabile,!iar!celelalte!nu.!!!Diagnosticul)diferential:!$!cancer!periferic!rotund:!metastaza!unica!pulmonara,!tuberculom,!granuloame!infetioase!si!neinfectioase,!hamartom,!chist!hidatic,!abces!

! 4!

$!centrohilar:!TB!primara,!boala!Hodgkin,!limfom,!tumori!mediastinale,!sarcoidoza,!adenopatii!silicotice!$!opacitate!segmentara!lobara:!pneumopatie!acuta,!TBC,!pneumonii!cronice,!infarct!pulmonar,!atelectazii!$!cavitar:!abces,!TBC!cavitar,!chist!hidatic!!$!pleurezie!)Contraindicatii)chirurgicale:!$!metastaze!la!distanta,!in!plamanul!controlateral;!revarsat!pleural!persistent!cu!celule!maligne,!afectare!mediastinala!$!obstructie!vena!cava,!paralizia!corzilor!vocale!prin!afectarea!laringeului!recurent!stang!$!compresie!sau!invazie!esofagiana,!paralizia!diafragmului!$!adenopatie!mediastinala!contralaterala,!supraclaviculara,!laterocervicala!$!infiltrare!trahee!sau!mai!putin!de!2cm!de!carina!$!SCLC!cu!exceptia!T1N0M0!$!stare!cardiaca:!IC,!aritmii,!IMA!recent!$!rezerva!pulmonara!mica:!PaO2<50mmHg,!CV<40%,!VEMS<1l,!PAP<35mmHg!!Etiologia)unui)nodul)pulmonar)solitar:!$!malign:!carcinom,!adenom,!leziune!metastatica!$!benign:!granuloame!infectioase!si!neinfectioase,!hamartom,!infarct!pulmonar,!amiloidoza,!pneumonie,!chist,!fistula!arterio$venoasa.!!!Metastaze:!ganglioni!mediastinali,!ficat,!supraclaviculari,!pleurezii,!pulmonar,!cardio$pericard,!cerebral,!osos,!renal,!subcutanat!!Prognostic:!netratat!80$90%!deces!in!sub!un!an.!$!factori!determinant:!tip!histologic,!timp!de!dublare,!stadiu,!stare!clinica,!varsta,!sex!$!microcelular:!1$6!luni!$!NSCLC:!dependent!de!stadiul!TNM!(supravietuire!la!5!ani!stadiu!4!$!1%!$!epidermoid:!10%!la!5!ani!$!indicele!Karnofsky:!capacitatea!de!activitate,!simptome,!nevoie!de!asistenta!!

! 1!

Bronsiectazii,,

Crestere!ireversibila!a!calibrului!bronsilor!medii!cu!alterari!structurale!ale!peretelui!si!obstructie!a!ramificatilor!distale.!!Nu!se!includ!distensiile!bronsice!reversibile!din!pneumonii!si!atelectazii,!distensile!cilindrice!fara!obstructie!distala!din!bronsiolite,!bronsiolectaziile!din!fibrozele!pulmonare!difuze.!! Epidemiologie:!:!prevalenta:!pondere!majora!la!copii,!forme!severe,!letalitate!ridicata;!in!scadere!in!ultima!perioada!datorita!antibioterapiei!si!vaccinurilor!profilactice!:!variatii!geografice:!status!socioeconomic,!grupuri!etnice!! Morfopatologie:!:!forma:!cilindrice!(tubulare),!monoiliforme!(varicoase),!saculare!(ampulare),!chistice!5,Macro:!teritoriu!atelectazie!cu!retractie,!bronsii!largite,!deformate!cu!perete!grosi!si!secretii!in!lumen,!continuitate!cu!bronsii,!in!majoritate!obstruate!prin!secretii!sau!inflamatie!fibroasa;!suprafata!mucoasei!e!tumefiata,!inflamata,!ulcerata,!polipoida!5,Micro:!epiteliu!cu!zone!neoplazice,!ulceratii,!denudare,!ingrosare!prin!edem,!infiltratie!celulara!inflamatorie!in!corion!si!submucoasa;!glande!bronsice!dilatate,!abcedate!sau!atrofice,!hiperplazie!musculara;!distorsionare!sau!distrugerea!sistemului!elastic!si!muscular;!inlocuire!fibroasa!a!structurii!peretelui;!neovascularizatie!arteriala!bronsica!cu!anastomoze!arteriale!bronhopulmonare!largi!la!nivel!precapilar.!! Etiopatogeneza:,,:!factori!majori:!

!perete!bronsic!cu!rezistenta!la!deformare!compromisa!prin!alterari!ale!sistemului!de!sustinere;!datorita!inflamatiei/necroza,!dezordine!congenitale,!!

tractiune!centrifuga!crescuta,!aplicata!peretelui!bronsic:!atelectazie,!pneumonie,!fibroza!

!defecte!anatomice!congenitale:!perete!bronsic!atrofic,!recul!elastic!normal!

bronsiectazii!comune:!perete!bronsic!distrus!prin!inflamatie/necroza!si!recul!elastic!crescut.!

:!cauze!secundare:!infectii!bronhopulmonare,!inhalare!agenti!iritant,!obstructie!bronsica,!defecte!anatomice!congenitale,!stari!imunodeficitare,!eredopatii!cu!anomalii!ale!functiei!ciliare,!vascozitatii!mucusului!bronsic,!antiproteazelor!:!primitive!idiopatice!!Sindromul,bronsiectatic,postTB:,! Are!o!frecventa!de!15:20%!si!se!produce!prin!tuberculoza!bronsica,!stenoza!bronsica,!leziuni!fibroretractile!parenchimatoase,!leziuni!ale!circulatiei!bronsice,!leziuni!pleurale,!fistule!gangliobronsice,!infectie!microbiana!5,tablou,clinic:!bronhoree!purulenta,!sputa!strativicata,!eventual!hemoptoica,!hemoptizii,!latenta!clinica.!!5,bronhografie:!ectazii!cu!topografie!in!lobii!superiori,!dilatatii!cilindrice,!monoiliforme,!ampulare!pseudochistice!5,examen,functional:!restrictie,!obstructie!5,scintigrama:!zone!reci!la!nivelul!teritoriilor!bronsectatice!

! 2!

5,mecanism,patogenic:!infectia!bronhopulmonara!duce!la!inflamatie!a!peretelui!bronsic!si!la!pneumonie,!atelectazie!si!fibroza;!astfel!peretele!bronsic!devine!hipercompliant!si!apare!recul!elastic!crescut,!ceea!ce!duce!la!formarea!de!bronsiectazii!!5,infectii,generatoare:!rujeola,!bronhipneumopatii!post:rujeolice,!tuse!convulsiva!(bronstia!cronica),!pneumonii!bacteriene!necrotice!cu!s.aureus,!klebsiella,!pseudomonas,!TBC;!se!pot!produce!si!prin!inhalare!de!agenti!iritanti,!pneumonii!de!aspiratie,!sindrom!McLeod,!Swyer:James.!5,mecanism,patogenic,obstructiv:,obstructia!bronsica!focala!duce!la:!! :!staza!secretorie,!infectie,!inflamatie/necroza!bronsica!! :!atelectazie,!pneumonie!obstructiva!si!fibroza,!recul!elastic!crescut!Ambele!conduc!la!formarea!de!bronsiectazii!:!bronsie!lobara!sau!segmentara:!obstructie!prin!corpi!straini,!tumori,!impact!mucoid,!bronsita!cronica,!astm!bronsic,!compresii!ganglionare!parabronsice,!!!Defecte,anatomice,congenitale:,! :!traheobronhomegalie!(sd.!Mounjer:Kuhn):!afecteaza!traheea!si!bronsiile!centrale,!atrofie!primara!a!tesutului!musculo:elastic,!la!adulti;!bronsiectazii!saculare!simetrice;!apare!colaps!in!expir/tuse!si!secretorie!in!infectie!! :!deficit!cartilagii!bronsice!(sc.!Wiliams:Campbell):!afecteaza!bronsiile!subsegmentare,!cartilagii!absente,!putine!sau!mici,!la!copii,!anomalie!simetrica;!se!produc!prin!dilatatie!in!inspir!si!colaps!in!expir,!tuse!sau!infectie!! :!boala!chistica!congenitala:!chiste!multiple!in!periferia!plamanului,!strucutra!de!tip!bronsic!a!peretelui,!pline!cu!lichid!seros,!mecanism!prin!infectie!si!drenaj!bronsic!devin!identice!bronsiectaziilor!! :!alte:!sechestratii!pulmonare!intralobare,!anevrism!artera!pulmonara,!sindrom!unghii!galbene!!Stari,imunodeficitare:!deficite!de!IgG,!de!IgA!(antaxie:teleangiectazie),!disfunctie!leucocitara!(boala!cronica!granulomatoasa).!!Eredopatii:,:!sindromul!diskineziei!ciliare:!transport!mucociliar!deficitar,!staza!secretorie,!infectie.!Cilii!si!flagelii!imobili!sau!hipomobili!prin!defecte!ultrastructurale!sau!functionale;!apare!in!sindrom!Kartagener,!autosomal!recesiv.!Se!constata!situs!inversus!+!sinuzita!cronica!+!bronsiectazii!:!mucoviscidoza!(fibroza!chistica):!hipervascozitate!a!secretilor;!autosomal!recesiva,!la!64:90!dintre!pacienti!apar!bronsiectazii;!se!produc!prinobstructie!bronsica,!staza!secretorie,!infectii!recurente!:!deficit!de!alfa1:antitripsina!!Tablou,clinic:!latenta!clinica,!supuratii!bronsiectatice,!hemoptizie,!pneumonie!:!supuratia!bronsiectatica:!debut!in!copilarie,!insiduos,!fie!prin!infectie!respiratorie!acuta!:!evolutie!in!puseuri!alternante!cu!remisiuni!in!puseu:!bronhoree!purulenta!abundenta,!sputa!mucopurulenta!banala!sau!sputa!stratificata,!uneori!fetida;!focare!de!raluri!umede!medii!sau!groase!locale,!uneori!ronchusuri!si!sibilante!difuze.!!

! 3!

:!in!remisiune:!fara!simptome,!tuse!uscata,!bronhoree!minima!mucoida!sau!mucopurulenta!:!agravare!progresiva:!puseuri!mai!frecvente,!mai!trenante!si!mai!severe!pana!la!cronicizarea!bronhoreei!purulente;!poate!aparea!hipocratism!digital!:!hemoptizii:!recurente,!spute!hemoptoice,!microhemoptizii!izolate!sau!repetate,!hemoptizii!patente,!uneori!fara!supuratie!:!pneumonie:!condensari!peribronsectatice!febrile,!abcese!peribronsectatice!!Examene,paraclinice:,5,radiografie:!fara!anomalii!evidente,!desen!peribronhovascular!intarit,!claritati!tubulare!in!linii!de!tramvai,!aspect!de!bronsie!plina!(impact!mucoid)!sau!in!deget!de!manusa,!claritati!inelare!cu!sau!fara!linie!de!nivel;!opacitati!sistematizate,!dense,!retractile!(lob!mediu,!lingula)!sau!in!echer!(paracardiace).!!5,CT:!dilatatii!saculare!pseudochstice!terminate!in!fund!de!sac,!apoi!obliterare;!dilatatii!monoiliforme;!dilatatii!cilindrice,!terminatie!brusca,!rectangulara!5,bronhografia,5,diagnostic,de,certitudine:,! :!cilindrice:!diametru!marit,!absenta!ingustarii!normale!distale,!terminatie!abrupta,!aglutinare,!uneori!bule!de!aer!in!lumen!! :!varicoase!(monoiliforme):!aspect!de!cuiburi!de!randunica!sau!ciorchine!de!strugure;!cu!sau!fara!nivele!lichidiene!! :!reversibile:!in!pneumonii!(24!ani),!in!atelectazii!prin!obstructie!bronsica!! :!in!bronsitele!cronice:!dilatatie!difuza!discreta!a!bronsiilor!de!calibru!mediu;!umplerea!periferica!deficitara!si!discontinua!(prin!mucus);!diverticule!glandulare;!lacuri!periferice!5,sputa:!infectii!episodice!(Hemophilus,!s.!pneumonie);!infectii!recurente!sau!cronice!(s.!aureus,!klebsiella,!anaerobi);!mucoviscidoza!(pseudomonas,!enterobacterii)!5,alte,date:!in!puseuri!apare!leucocitoza,!anemie,!VSH!marit;!deficite!imune!:!panhipogamaglobulinemie);!anomalii!hiperimune!:!panhipergamaglobulinemie,!anticorpi!antinucleari,!CIC!!Diagnostic,:!pozitiv:!! prezumptie:!supuratie!bronsica!recurenta!sau!cronica,!hemoptizii!repetate,!pneumonii!repetate!si!imagine!radiografica!evocatoare!! ! confirmare:!CT,!bronhografie!5,diagnostic,diferential:,! :!bronsita!cronica:!recurenta!bronhoreei!purulente,!desen!peribronhovascular!intarit!in!baze,!sindrom!obstructiv;!In!bronsiectazii!apare!sputa!caracteristica!(volum,!stratificare),!semne!fizice!in!focar,!semne!radiografice,!bronhografie!! :!bronsiectaziile!idiopatice/secundare:!!! :!prin!obstructie!bronsica!focala:!context!radioclinic!evocator,!bronhoscopie!! :!postTB:!anamneza!(infectie,!cavitati),!Rx!(cicatrice,!calcificari),!bronhoscopie,!bronhografie,!CT!! :!bronsiectaziile!post!pneumonii!necrotice!nespecifice:!antecedente!de!infectie,!bronhografie,!CT,!! :!deficite!imune:!imunograma,!sinuzita,!pneumonii!recurente,!otite,!teste!ale!imunitatii!celulare!

! 4!

! :!mucoviscidoza:!infectii!respiratorii!recurente,!bronsiectazii!in!lobii!superiori,!incidenta!familiala,!testul!sudorii!pozitiv,!insuficienta!pancreatica!minora!! :!diskinezie!biliara:!alterari!ale!cililor!si!flagelilor,!transport!mucociliar!redus;!sindrom!Kartagener!! :!corelate!cu!malformatii!congenitale:!radioclinic;!asociere!cu!malformatii!extrarespiratorii,!incidenta!familiala!!Evolutie,! :!agravare:!cronicizarea!bronhoreei!purulente,!puseuri!supurative!severe,!trenante;!efect!tranzitoriu!al!antibioterapiei,!insuficienta!pulmonara,!CPC!! :!control:!al!infectilor;!evolutie!stationara!prelungita!! :!latenta!cronica!Complicatii:!cronicizare!cu!supuratie!ireductibila,!hemoptizii,!bronsita!difuza!obstructiva,!insuficienta!respiratorie,!CPC,!abcese!metastatice,!amiloidoza!Prognostic:!varsta!medie!de!deces!40:50!de!ani.!Dependent!de:!etiopatogeneza,!extensie,!tratament/profilaxie!!Tratament:,:!Obiective:!controlul!simptomelor,!profilaxia!agravarii,!masuri!specifice!:!Antibioterapie:!infectii!episodice!ca!in!bronsitele!cronice!(amoxicilina,!cotrimoxazol,!macrolide,!cloramfenicol);!esecuri,!cazuri!severe,!cronicizare!:!cultura!+ABG!(atentie!la!anaerobi)!:!Combatere!staza!secretorie:!drenaj!postural,!secretolitice,!hidratare,!bronhodilatatoare!:!Tratamentul!insuficientei!respiratorii!:!tratamentul!igieno:dietetic:!repaus!la!pat,!evitare!suprasolicitari!vocale;!dieta!din!alimentatie!variata!(reducere!sare,!exces!de!lichide,!fumat,!atmosfera!poluata),!evitarea!contactului!cu!persoane!cu!infectii!virale!:!tratament!medical:!Cand!pacientul!este!febril,!stare!generala!alterata,!se!recomanda!spitalizare!cu!antibiotic:!! :!penicilina!10:20/zi!+!gentamicina!240mg/zi!+!metronidazol!2g/zi!10!zile!sau!aminopenicilina!+!inhibitori!betalactamaza!(augmentin)!! :!in!caz!de!esec,!in!loc!de!penicilina!se!foloseste!o!cefalosporina!II:III!(cefuroxim!750mg/8h),!o!chinolona!(ciprofloxacin!500:750mg/12h;!levo!500mg,!moxi!400mg)!:!tratament!chirurgical:!bolnavii!tineri,!bronsiectazii!localizate,!fara!disfunctii!repsiratorii!severe;!cu!hemoptizii!mari!sau!severe.!Se!produc!exereze!lobare!sau!segmentare!sau!arteriografie!bronsica!si!embolizare.!!!Profilaxie:!Vaccinare!(rujeola,!bordetella,!TBCm!gripa,!pneumococ;!Antibiotic!!!!!!!!!

! 5!

Supuratii,bronhopulmonare,Grup!heterogen!de!afectiuni!netuberculoase!caracterizate!prin:!etiologie!infetioasa,!inflamatia!supurativa!a!parenchimului!pulmonar!si!conductelor!bronsice,!bronhoree!purulenta!(criteriu!diagnostic).!, Caracteristici,comune:!prezenta!sindromului!supurativ,!rolul!central!al!chimioterapiei!in!tratament;!tendinta!la!cronicizare!si!invaliditate!respiratorie!:!pot!fi!pulmonare!sau!bronsice!:!germenii!pot!fi!bacterii!sau!fungi!:!evolutia!poate!fi!acuta!sau!cronica!:!patogenic:!bronhogene,!hematogene!(septicemii,!embolii!septice),!de!contiguitate!(transdiafragmatice)!:!sputa:!fetida,!nefetida!:!asocieri:!! :!primitive:!abcese!pulmonare,!pneumonii!necrozante!! ! :!secundare!:!circumscrise!sau!difuze:!stenoze!bronsice!(cancer),!cavitati,!chiste,!traumatisme!toracice,!bronsiectazii!!Supuratii,cu,bacterii,anaerobe:!! Surse,de,infectie:!!:!flora!autohtona:!peptostreptococ,!bacterioides,!veionella,!propionibacterium,!eubacterium,!peptococ!!:!infectii!anaerobe!preexistente:!focare!bucodentare!prezente!(50:70%),!focare!sinusale,!otice,!mastoidiene!cronice,!abdominale,!pelvine,!abcese!periamigdaliene!:>!spalatura!nazala,!saliva,!suprafata!dintilor,!raclaj!gingival!!:!bacterii!anaerobe:!fusobacterium,!bacteroides!melanogenicus!(rezistent!la!penicilina),!gram!negativi;!bacteroides!fragilis!(bacil!scurt!bipolar),!gram+!(peptococ,!peptostreptococ),!coci!gram:(veillonella),!propionibacterium;!!

Conditii,favorizante:!! :!aspiratia!continutului!bucofaringian:!inconstiena!(coma,!narcoza,!epilepsie,!ebrietate),!disfagie,!obstructie!intestinala,!chirurgie!ORL,!interventii!dentare)!! :!infectie!preexistenta!cu!bacterii!anaerobe!! :!toracotomie!sau!plaga!toracica!!! :!locale:!infarc!pulmonar,!cancer!bronsic!(hipoxie),!bronsiectazii!(hipoxie),!corpi!straini!(necroza)!! :!sistemice:!DZ,!cancer,!corticoterapie,!imunosupresie,!chimioterapie!antiinfectioasa!

Sindromul,supuratiei,bronhopulmonare:!tuse!productiva,!bronhoree!purulenta!(criteriu!diagnostic!principal),!semne!de!infectie!(febra,!VSH,!leucocitoza)!! Vehicularea,infectiei:!aspiratia!continutului!orofaringian,!continut!gastric;!diseminare!hematogena!din!focare!extrarespiratorii!(avort!:!abces);!propagare!prin!contiguitate!din!focare!juxtarespiratorii!(chist!hidatic!:!abces!hepatic)!! Izolare,frecventa,bacterii,anaerobe,in,infectii:!peritonite,!abcese!apendiculare,!pulmonare,!avort!septic,!pneumonie!de!aspiratie,!abces!cerebral,!bronsiectazii.!!! Cultura,cantitativa,a,bacteriilor,din,sputa:!:!Patogeni:!crestere!masiva,!numar!mare!de!colonii,!colonii!in!dilutii!mari!:!Comensali:!crestere!redusa,!numar!mic!de!colonii,!colonii!in!dilutii!mici!

! 6!

!Consectintele,contaminarii,orofaringiene,a,secretiei,bronhogene:!!

nu!se!poate!prelucra!direct!sputa!expectorata!(alternativa:!cultura!cantitativa).!!E!necesara!eliminarea!florei!contaminate!prin:!! :!decontaminare:!chimica!(BK),!fizica!(spalare)!! :!scurtcircuitare!a!pasajului!orofaringian:!punctie,!aspirat!bronsic!! Diagnostic,pozitiv:!! :!prezumptiv:!anamneza!compatibila!cu!aspiratia!continutului!oral!sau!gastric,!prezenta!unor!surse!endogene!de!bacterii;!leziuni!necrotic:cavitare!cu!bronhoree!purulenta!! :!certitudine:!sputa!fetida,!diagnostic!bacteriologic!pozitiv,!raspuns!la!penicilina!(metronidazol)!! Actiunea,antibioticelor,in,infectii,cu,anaerobi,:!bactericide:!betalactamine!(peniciline,!cefalosporine),!metronidazol,!rifampicina,!chinolone!:!bacteriostatice:!cloramfenicol,!clindamicina,!eritromicina!(macrolid),!tetracicline!! Anaerobi!producatori!de!betalactamaza:!bacteroides,!oralis,!megamonas,!mitsuokella,!nucleatum,!clostridium!!! Chimioterapice:!metronidazol,!penicilina,!cloramfenicol,!clindamicina;!!!!!