CURSUL_1_2012-2013_

TEHNICI CHIRURGICALE VETERINARE

1

CURSUL 1. 2012 -2013

Cuprins 1. Intervenia chirurgical

1.1. Indicaia operatorie 1.2. Pregtirea interveniei chirurgicale

1.2.1. Pregtirea animalului pentru operaie 1.2.2. Pregtirea materialelor pentru operaie 1.2.3. Pregtirea chirurgului i a echipei chirurgicale

1.3. Actul operator 1.3.1. Clasificarea interveniilor chirurgicale 1.3.2. Tehnica chirurgical 1.3.3. Conceptul chirurgical 1.3.4. Chirurgul i educaia chirurgical 1.3.5. Echipa chirurgical

2. Tehnici chirurgicale de baz 2.1. Diereza

2.1.1. Incizia 2.1.2. Disecia chirurgical 2.1.3. Puncia (centeza)

2.2. Explorarea, expunerea i exteriorizarea chirurgical

1. INTERVENIA CHIRURGICAL Chirurgia este una din ramurile medicinii veterinare n care activitatea se

bazeaz, prepondenent, pe aplicarea unor procedeee manual-instrumentale de vindecare, denumite operaii.

Printr-o intervenie chirurgical (operaie) sunt realizabile urmtoarele obiective:

- descoperirea unor regiuni i/sau formaiuni anatomice pentru a aciona direct asupra lor (explorri invazive directe,cateterizri, precizri de diagnostic );

- ndeprtarea corpurilor strine i a coleciilor naturale sau patologice (incizie, puncie, extracie, drenaj);

- restabilirea integritii n discontinuitile tisulare aprute n urma unor boli sau a unor intervenii chirurgicale (suturi, imobilizri, bandaje, sinteze, plastii, protezri);

- inducerea unor modificri biologice cu efect favorabil asupra produciei animaliere (castrare, vasectomie, masculi genitostimulatori, ecornare);

- realizarea modificrii aspectului exterior al animalului pentru a se ncadra n estetica impus de standardul rasei (otectomii, codotomii, dactilectomii).


2

n practica chirurgiei veterinare realizarea obiectivelor unei operaii este condiionat permanent de conceptul rentabilitii zooeconomice. Spre deosebire de medicul uman, medicul veterinar nu lucreaz pentru pacient (animal) ci pentru proprietarul acestuia (Bolte, 1988). ansele de recuperare postoperatorie a potenialului productiv al animalului tratat reprezint factorul decizional primordial pentru ori ce intervenie. Proprietarul animalului trebuie corect informat i ajutat n a-i exprima consimmntul pentru o anumit opiune.

n chirurgia animalelor de companie apar frecvent situaii n care implicrile emoional-convive sau umanitar-frustrante ale proprietarilor impun adoptarea de soluii terapeutice care au ca unic scop meninerea vieii pacientului (amputaiile de membre, mamectomiile totale) sau crearea confortului habitant al proprietarului (histerectomiile, castrrile, onixectomiile totale).

1.1. INDICAIA OPERATORIE

Decizia de a practica o intervenie chirurgical presupune o motivaie obiectiv i i o evaluare ct mai exact a factorilor de risc. n raport de acestea i de obiectivul urmrit operaiile pot avea indicaii absolute i relative.

Indicaia absolut presupune efectuarea actului operator ca unic soluie pentru realizarea obiectivului urmrit (Exemplu: operaia reprezint singurul act terapeutic care poate salva viaa unui armsar cu hernie inghinal trangulat; ecornarea vieilor reprezint soluia tehnologic pentru ntreinerea fr risc n sisteme; orhidectomia vierilor aduli este unicul remediu de mbuntire calitativ a crnii acestora animale etc.) Bolte - 1988.

Indicaia relativ include situaiile n care: - exist i alte posibiliti terapeutice; - primeaz criteriul economic (cheltuielile operatorii depesc 15-20% din valoarea animalului) (N. Moroanu - 1983); - prognoza operatorie este rezervat, fie datorit terenului biologic (animalele n vrst, tarate), fie datorit incertitudinii de a recupera potenialul productiv sau de a evita mutilri funcional-estetice care ar face difici meninerea animalului n via; - natura bolii nu pericliteaz viaa animalului, constituind cel mult un prejudiciu estetic (lipoame sbcutanate, diverse cicatrici, pentadactilia).

n activitatea practicat chirurgului este pus frecvent n situaia de a selecta ntre posibil i imposibil, de a decide ntre operabil i inoperabil. n aprecierea situaiilor intervin o multitudine de factori obiectivi i subiectivi. Punerea n balan a anselor de reuit i a riscurilor implic aprecierea prii de raional i de temerar (Waiss - 1965), respectiv a utilitii interveniei, a limitelor proprii, a dotrii, a corectitudinii anticiprii evoluiei, a evalurii tuturor posibilitilor terapeutice i a estimrii probabilitilor de reuit.

Rezolvarea eternei dileme, a alegerii ntre tratamentul medical i cel chirurgical, trebuie s se bazeze pe perceptul conform creia nici o afeciune sub pretextul curabilitii medicale nu trebuie lsat s evolueze i s ajung la un stadiu de gravitate deosebit cnd evoluia ei ar putea fi stopat printr-ooperaie oportun. A


3

executa o intervenie chirurgical fr a-i cunoate bine limitele de aciune este contraindicat.

Indicaia rmne o decizie deosebit de important, dar aceasta este legat de natura procesului patologic i de complexitatea interveniei. n enunarea indicaiei operatorii este absolut necesar s se precizeze momentul optim pentru efectuarea operaiei (vezi clasificarea interveniilor chirurgicale). Alegerea momentului cel mai favorabil pentru execuia unei operaii este dificil atunci cnd indicaia operatorie a fost enunat n condiii de incertitudine i bazat pe un diagnostic prezumptiv (sindromul de abdomen acut, traumatismele craniene etc.). n domeniul patologiei chirurgicale veterinare n cazurile devenite ndoielnice sub presiunea scurgerii timpului, abinerea de la execuia operaiei este prejudiciabil.

Contraindicaiile generale sau de principiu ale execuiei operaiei se refer la: animalele cu risc operator crescut cauzat de insuficiene cardio-respiratorii i/sau hepato-renale, la animale cu boli intercurente nechirurgicale care se pot agrava sau pot complica boala postoperatorie, la animalele aflate n stri fiziologice sau de producie speciale (ex: gestan avansat) i la animalele cu boli infecto-contagioase. n acest ultim caz dac totui se impune a fi fcute operaii ele se vor efectua n condiii speciale de carantin, sau se vor amna pn la stingerea focarului de boal i ridicarea msurilor de carantin (Bolte - 1988).

1.2. Pregtirea interveniei chirurgicale

Pregtirea preoperatorie include un complex de aciuni menite: s aduc organismul animalului bolnav n starea de a face fa solicitrii operaiei; s asigure condiii materiale optime (sal de operaie, aparatur, instrumentar, materiale, medicamente) pentru desfurarea operaiei; s asigure realizarea de ctre chirurg i echipa sa a dezideratelor igienico-medicale necesare pentru reuita operaiei.

De pregtirea corespunztoare a operaiei depinde n mare msur succesul operator, fapt ce impune o planificare i organizare judicioas.

1.2.1. Pregtirea animalului pentru operaie Pregtirea animalului pentru operaie trebuie s fie precedat de informarea

proprietarului asupra diagnosticului, prognosticului i a riscurilor actului operator. Medicul veterinar trebuie s prezinte proprietarului o situaie real din punct de vedere a perspectivelor postoperatorii imediate i la distan att ca rentabilitate economic sau incertitudini ce planeaz asupra evoluiei ct i ca eventuale condiii speciale de via necesare pentru pacient (mai ales la animalele de companie). Adesea, n acest din urm caz, medicul veterinar este obligat la o adevrat pregtire pshiologic a proprietarului.

Asumarea responsabilitii interveniei chirurgicale se face numai dup informarea obiectiv, complet i contientizat a proprietarului de la care se obine un acord scris.


4

Pregtirea animalelor bolnave pentru operaie cuprinde mai multe etape i se adreseaz corectrii tulburrilor biologice i/sau tarelor organice i de asemenea, a regiunii pe care se va opera. Dezideratele pregtirii preoperatorii a animalelor sunt comune pentru toate interveniile chirurgicale i de ordin special impuse de particularitile terenului patologic i/sau ale timpului de operaie.

Pregtirile preoperatorii comune 1) Igiena corporal se execut minuios inainte de fiecare operaie, de regul

prin: despotcovit dac este cazul, eslare, periere i chiar splare urmat de duarea antiseptizant sau uscarea cu mijloace antiseptizante (radiaii infraroii, ultraviolete) n cazul operaiilor laborioase.

2) Dieta preoperatorie cuprinde dou etape. Pentru operaiile programate n prima etap se instituie o diet corectiv pentru dezechilibrele nutritive (raii hiperproteice, energizante, vitaminizante, mineralizante). Indicaiile acestei etape vizeaz animalele cu boli cronice (neoplazice, fonduri rahitice, anemice, hipotrepsice, cahectice etc.) fiind realizabil ntr-o perioad mai lung de timp.

A doua etap corespunde unei diete restrictive limitat n timp la un interval de 18-48 de ore naintea operaiei. Dieta restrictiv se refer la reducerea raiei furajere pn la suprimarea ei n seara dinaintea zilei n care se face operaia. Dieta restrictiv evit riscurile complicaiilor cardio-respiratorii ntlnite n cazul imobilizrilor decubitalo-anestezice, fiind o necesitate absolut n cazul interveniilor pe tubul digestiv.

3) Medicaia preoperatorie urmrete corectarea unor dezechilibre existente, induse de starea de boal, prevenirea unor complicaii consecutive operaiei (septice, hemoragice etc.) i totodat ameliorarea rezistenei generale a organismului (tonice generale).

Pregtirea preoperatorie medicamentoas se face n funcie statusul terenului biologico-patologic al animalului i de timpul interveniei chirurgicale care urmeaz a fi efectuat. n strile care constituie urgene chirurgicale pregtirile medicamentoase preoperatorii (reechilibrarea hidro-electrolic, acido-bazic, respiratorie, cardio-vascular) iniial preced i apoi nsoesc actul operator pe toat durata desfurrii lui.

Pregtiri preoperatorii speciale Pregtirea animalelor cu afeciuni abdominale se desfoar n condiii

normale n cazul operaiilor programate i se limiteaz la msuri de evitare a riscurilor anastezico-chirurgicale n cazul urgenelor (sindromul de abdomen acut), datorit primatului operaiei n faa presiunii agravante a trecerii timpului.

Msurile pregtitoare constau, n funcia de necesiti, n: - evacuarea dubului digestiv (intubaie gastric, aspiraie gastric, clism

evacuatoare, vom provocat, clisme purgative); - prevenirea regurgitrii pasive sau anastezice (vezi anestezia); - antisepsia preoperatorie a tubului digestiv prin administrarea oral sau prin

clisme antibiotice (Kanamicin, neomicin, gentamicin, tetraciclin, geomicin) sau a chimioterapicelor (ftalisulfatiazol, metronidazol, demetridazol);


5

- reechilibrarea energetic i hidro-electrolitic prin perfuzarea animalelor cu simdroame abdominale acute nsoite de stri de oc i a animalelor denutrite (hidrolizate de proteine, aminoacizi eseniali, lipide).

Pregtirea animalelor anemice presupune: - combaterea hipovolemiei i/sau hipoxiei prin transfuzii, perfuzii, cu

substitueni de plasm; - simularea activitii organelor hematopoetice cu vitamina B12 i eritrogrneza

prin administrarea unor preparate pe baz de fier. Pregtirea animalelor dezhidratate. Ruperea echilibrului hidro-electrolitic se

ntlnete mai frecvent n ocluziile i n afeciunile gastrice cu vom incoercibil. Pregtirea pentru operaie a animalelor dezhidratate se face numai dup stabilirea cu exactitate a timpului i gradul de dezhidratare dup criterii clinice i paraclinice.

Pregtirea animalelor cu afeciuni hepatice const n principal n: - completarea regimului alimentar prin perfuzii cu lizate proteice i aminoacizi

eseniali; - corectarea hipovitaminozelor n special administrarea vitaminei K; - anestezia trebuie s recurg la substane care nu sunt metabolizate n ficat

(protoxid de azot, ciclopropan). Pregtirea animalelor cu afeciuni respiratorii. Pentru animalele cu afeciuni

pulmonare acute operaia este contraindicat. La animalele cu afeciuni cronice (broniectazie, emfizem, comaj) se va urmri n primul rnd reducerea secreiilor prin administrarea de antisecretorii (atropin, glicopirrolat), instituirea ventilaiei artificiale oxigenoterapiei i administrarea de analeptice respiratorii. Se va cuta poziionarea convenabil a animalului, nlturarea timpanismului i evacuarea spaiului pleural de lichide sau gaze pentru a favoriza expansiunea pulmonar.

Va fi preferat, ntotdeauna, anestezia inhalatorie n circuit nchis datorit avantajului conferit de posibilitatea asistrii respiraiei.

Pregtirea animalelor obeze este de lung durat urmrind printr-un regim alimentar adecvat slbirea. Obiectivele imediate sunt:

- asigurarea unei ventilaii pulmonare adecvate; - prevenirea complicaiilor digestive, a timpanismului prin sondaj i aspiraia

gastric; - prevenirea medicamentoas a riscului crescut de tromboze i/sau embolii; - inducia anestezic prudent, prefernd anestezia inhalatorie. Pregtirea animalelor n stare de oc se face difereniat n funcie de forma

etiopatogenic, stadiul evolutiv i insuficiena organic sau funcional predominant. Interveniile chirurgicale vor fi amnate pn la ieirea animalelor din stare de oc iar n cazurile cu indicaie operatorie de urgen se va urmri compensarea principalelor dezechilibre.

Pregtirea animalelor cu afeciuni uro-genitale presupun n mod special golirea vezicii urinare prin cteterism sau puncie, antibioticoterapiei pentru prevenirea infeciilor tractului urinar administrarea de diuretice, spasmolitice, efectuarea de


6

splturi vezicale, vaginale, msuri pentru restabilirea echilibrului electrolitic i acido-bazic.

Pregtirea animalelor n vrst (senile) este important deoarece un animal btrn este fie obez, fie un denutrit, de multe ori dezhidratat i ntotdeauna cu posibiliti limitate de meninerea a homeostaziei. Prin pregtirea preoperatorie se va urmri:

- mbuntirea constantelor fiziologice prin administrarea de tonice generale, analeptice cardio-respiratorii, hormoni, mijloace stimulante nespecifice;

- asistarea respiraiei i obligatoriu monitorizarea principalilor parametrii vitali.

Monitorizarea preoperatorie Monitorizarea ca aciune de supraveghere continu prin msurare i nregistrare

a valorilor principalilor parametrii fiziologici debuteaz n activitiile chirurgicale ntotdeauna n perioada preoperatorie. Orice intervenie chirurgical, indiferent de amploare, trebuie desfurat cel puin sub o monitorizare clinic.

n mod curent, pentru operaii, este preferat monitorizarea instrumental a principalilor parametrii hemodinamici i respiratori, renali i metabolici. Obinerea continu a datelor referitoare la statusul biologic al animalului supus operaiei permite un control riguros al influenelor i repercursiunilor agresiunii chirurgicale i totodat posibilitatea reevalurii procedeului, a tacticii terapeutice (Kolatz - 1993).

Parametri monitorizai n mod obinuit ntr-o operaie sunt: pulsul dinamica ventilaiei, presiunea arterial, presiunea venoas, volumul respirator, consumul de oxigen al esuturilor, temperatura i debitul urinar (tabelul 1.2.1.).

Pregtirea cmpului operator Se face de regul nainte de ptrunderea animalului n sala de operaie i numai

n cazuri de excepional urgen dup aezarea pe masa de operaie. Aezarea animalului pe masa de operaie

Se execut de ctre personalul slii respective n aa fel nct regiunea pe care se va opera s fie expus ct mai bine, asigurnd un aces optim. Timpul decubitului i poziia pe masa de operaie se aleg n funcie de timpul operaiei, localizarea procesului patologic dar i de specie, conformaiei corporal, preferina chirurgului. Fixarea pe mas prin legarea cu chingi, frnghii, chiostecuri este necesar n situaiile n care se impune schimbarea poziiei i/sau se imprim mesei de operaie poziii care faciliteaz accesul chirurgului. n mod obinuit aezarea pe masa d operaie se face cu animalul sedat.

Rumegtoarele se vor aeza n decubit lateral drept (pentru prevenirea timpanismului ruminali a depresiei respiratorii consecutive) i numai n mod excepional n decubit lateral stng pe o saltea circular pentru a evita aplantizarea abdomenului. Plasarea sub gt a unei perne are rolul de a devia esofagul i traheea


7

ntr-un plan superior, evitndu-se aspiraia pulmonar a lichidelor regurgitate. Aceast msur poate fi substituit de intubaia esofagului i traheei cu sonde cu balona de etaneizare.

Cabalinele vor fi aezate de preferin n decubit lateral stng ceea ce previne timpanizarea cecului i implicit fenomenele patologice consecutive (durerea colic- inhibarea motilitii intestinale i depresia respiraiei).


8

Tabelul 1.2.1.

MONITORIZAREA CHIRURGIEI

(prelucrare dup Ghergariu i colab. 1985, Kanekosi i Cornelius 1971, Kolata 1993, Konotlemnbolt 1992)

SECTORUL INVESTIGAT

PARAMETRUL METODA DE MONITORIZARE

VALORI NORMALE

Frecvena cardiac (FC)

ascultaie, palpaie, monitor electric audibil,

ECG intraoperator

Tineret Adulte Tineret Adulte

Cal 50-70 36-40 Suine 100-110 60-80

Bovine 70-100 30-60 Cine 100-120 70-100

Ovine 80-100 60-80 Pisic 110-140 100-130

CARDIAC

Zgomote cardiace (intensitate, ritm)

ascultaie

Cabaline se aud n mod normal 4 zgomote. S1, S2, S3, i S4.

Bovine se aud doar S1i S2 . La administrarea iv de sol. cu Ca se pot auzi i S3 i S4 Ovine, suine n general audibile doar s1 i S2...

Cine doar S1 i S2 , intervalul dintre acestea este foarte scurt pentru a permite ascultaie separat.

Ritm la toate specile cord ritmic; aritmie sinusal la cine

Ritm

E C G durata (sec): P-R; QRS; Q-T - forma undelor P, R i T

Unda P interval P-R complex QRS interval Q-T Cal 0,16 sec 0,48 sec 0,14 sec 0,5-0, 75 sec

Cine 0,04 sec 0,06-0,13 sec 0,05sec 0,15-0,25 sec

Pisic 0,04 sec 0,05-0,09 sec 0,04 sec 0,12-18 sec

Performana cardiac

(PC) ecocardiografie

Debitul cardiac (minut volumul) (DC)

metoda Stewart -Hamilton cu oximetru fixat periferic

Cal 29000 ml Ovine 3980 ml

Cine 1450 ml Bovine 34800 ml

Puls (P) (ritm, durata, amplitudine, tensiune)

palpatoriu, sist. Doppler cu afiaj digital i audio

frecv. / minut Idem valori FC

Presiunea arterial (PA)

oscilometric, Doppler, manometric direct, pletismografic

Cal 9-12 cm col. Hg Suine 8-15 cm col Hg

Bovine 13-14 cm col Hg Cine 11-13 cm col Hg

Ovine 8-12 cm col Hg Pisic 10-12 cm col Hg

Presiunea arterial pulmonar (PAP)

manometric prin cateter Swan- Ganz

20-40 mm Hg sistolic , 5-10 mm Hg diastolic,

media 10-20 mm Hg

Presiunea venoas central

(PVC)

manometric cu set Becton-Dickinson sau Batlen

cal 6-15 cm. col. H2 0 cine 2-12 cm. col. H2 0

bovine 8-14 cm. col. H2 0 pisic 1-10 cm. col. H2 0

ovine 6-12 cm. col. H2 0

VASCULAR Timp de reumplere capilar

(TRC)

compresie manual tehnica Doppler electromagnetic rezonan magnetic

< 2 secunde

Rezistena periferic

inspecie, palpaie mu-coase tehnica microsferelor


9

Hematocrit (Ht) cenrifugare-ap. Hedin; rezistena electric ap. Erytrovolmet

cal 32-48 % suine 36-43 %

bovine 24-46 % cine 37-55 %

ovine 27-45 % pisic 30-45 %

Timpul de sngerare

Timp de coagulare

Timp de recalcificare

metoda Duke

metoda White

metoda Howel

(minute) Timp sngerare Timp coagulare Timp recalcificare cal 10-15 15-30 5-18

bovine 5-13 8-13 5-18

ovine 8-17 4-8 2

suine 1-2 10-15 -

cine 2,30-3,30 4-8 1,50-4

pisic 2,30-4,30 - -

SANGUIN Leucogram Numrare, formula leucocitare

Leucocite Formul leucocitar % Trombocite mii/mm2 Neu. Limfo. Mon. Eoz. Bazo. mm/mm2

cal 7-12 36-75 20-65 2-10 2-12 0-4 1-3,5

bovine 4-10 15-47 45-75 2-7 2-20 0-2 1-8

ovine 4-12 10-50 40-75 0-6 0-10 0-3 2,5-7,5

suine 11-12 28-47 39-62 2-10 0,5-11 0-2 3-6,5

cine 6-14 60-77 12-30 3-10 2-20 rare 2,5

Gaze sanguine PaO2

PaCO2

PvO2

metoda Astrup monitor GAS-STAT

(mm Hg) PaO2 PaCO2 PvO2 cabaline 85-90 38-40 36-47

bovine 80-110 30-50 -

ovine 75-140 30-40 -

suine 75-80 30-40 -

cine 85-105 30-44 -

pisic 100-115 28-35 -

RESPIRATOR Frecvena respiratorie Inspecie palpaie respiraii /minut tineret adulte

cal 10-20 9-18

bovine 18-20 15-18

ovine 18-20 16-18

suine 26 13-15

cine - 22

pisic - 26

Volumul respirator (inspirator VIM) (expirator VEMM)

ventilometric

Volum respirator (l/min) cal 60-70 suine 9-15

bovine 50-90 cine 3-6

ovine pisic 0.8-1

TEMPERATURA

Central Periferic Diferena ntre Tcentral i T periferic (DTCP)

sonde termistor

Temperatura rectal armsar 37,6 ovine 39,1

(0C) bovine de lapte 38,6 suine 39,2 bovine de carne 38,3 cine 38,9

pisic 38,6

RENAL

Debit urinar

cateterism vezical

cabaline 10-20 ml/kg/zi suine 5-30 ml/kg/zi

bovine 17-45 ml/kg/zi cine 20-100 ml/kg/zi

ovine 10-40 ml/kg/zi pisic 20-40 ml/kg/zi


10

NERVOS

reflexe

activitatea electric a SNC

clinic

EEG

Reflexe profunde-tendinoase: rotulian, metatarisian, plantar, supracarpian

Superficiale- cutanate: grebnului la cal, abdominal la cal, scrotal, cremasterian la cal, mamar, penireal, anal la cine, caudal la cal, plantar la cine

- mucoaselor: palpebral sau camean, de deglutiie, strnutului,

palatin, masticaiei , pupilar

unda ritm 8-13

unda frec.13-30 cicli/sec

EEG unda 0,5-3 cicli/sec

unda 4-7 cicli/sec

METABOLIC

Ionogram Na, K, Cl, HCO3

electric (anion-gap)

Na K

mg/100 ml mEq/l mg/100 ml mEq/l

cal 290-360 126-156 13-22 3,5-5,6

bovine 310-360 134-156 16-22 4-5,6

ovine 245-360 150-156 17-23 4,2-5,8

suine 320-370 140-160 19-23 4,8-5,8

cine 290-360 135-156 14-20 3,5-5,1

pisic 145-158 - 4-5 -

Cl HCO2

mg/100 ml mEq/l mEq/l

cal 370-375 90-106 21,7-29,4

bovine 350-375 97-111 20,7-28,9

ovine 350-375 98-101 20,3-26,7

suine 350-375 100-105 18,1-27,1

cine 350-375 108-109 18,1-24,5

pisic - 107-129 16,4-22

NaHCO3 deficit baze cal 0 la +4 mEq/l suine - bovine 0 la +3 mEq/l ovine 0 la +2 mEq/l cine 0 la -4 mEq/ pisic -1 la -8l mEq/l

Calcemia titrometric specto foto metric

cal 120 mg% bovine 100-105 mg% suine 93-98 mg%

cine 101 mg % ovine 110-120 mg% pisic 82 mg%

pH-ul poteniometric cal 7,4 suine 7,57 ovine 7,49

bovine 7,5 cine 7,4

lactat-acid lactic cal 14 mg/l suine 10 mg/l ovine 10mg/l

bovine 2 mg /l cine 12 mg/l

creatin fosfochinaza cal 0,5 - 0,8 UI/l cine 1,7 UI/l

ovine 0,8 - 1,2 UI/l pisic 1,9 UI/l

sorbital dehidrogenaza cal 0-5, 8 UI/l cine 1,0 UI/l pisic 1,0 UI/l

bovine 0,36-5,8 UI/l ovine 4,5 UI/l

Proteina plasmatic refractometru de buzunar cal 6-8,5g% bovine 6-8 g% ovine 6-7,5 g%

suine 6,8 g% cine 6-7,5g% pisic 6-7,5 g%

FLUIDUL ABDOMINAL

cantitate drenaj puncie 100-200 ml la cabaline 5 ml la bovine

protein leucogram

refractometric, numrare formula leucocitar

cal protein < 20g/l cine protein 11%, albumin/globulin 3 cloruri 5 mg% celule nucleate/mm 3244 neutrofile % 59,5

limfocite % 10 monocite % 30,4 eozinofile % 0,2


11

n cazul unor hernii voluminoase sau eventraii animalele de talie mare vor fi aezate pe masa de operaii care s asigure antideclivitatea coninutului (sacul herniar, masa visceral) herniat sau eventrat.

Schimbarea aezrii pe masa de operaie trebuie s se fac cu pruden, trecerea din decubit lateral n decubit dorsal antrennd frecvent fenomene patologice cardio-vasculare (stri sincopale, aritmii cardiace, colaps).

1.2.2. Pregtirea materialelor pentru operaie

Include : alegerea i pregtirea aparaturii i medicaiei pentru terapia intra-i postoperatorie, a echipamentului de protecie pentru animal i pentru echipa chirurgical, a mijloacelor de contenie, a instrumentarului, a materialelor pentru hemostaz, sutur, drenaj i pansament.

1.2.3. Pregtirea chirurgului i a echipei chirurgicale Cuprinde dou etape: - pregtirea igienico-medical; - pregtirea teoretico-pshiologic. Pregtirea teoretic a chirurgului i a echipei sale are la baz perceptul conform

czuia operaiile se vor efectua dup metode precise i cunoascute n prealabil de ctre toi membrii echipei chirurgicale. n acest sens este obligatorie instruirea profesional minimal a ntregului personal ajutor i atunci cnd echipa de lucru este nou format sau are membri care nu a mai lucrat, este de asemenea obligatoriu instructajul de protecia muncii (Bolte - 1988).

Pentru chirurg pregtirea teoretic a operaie presupune revizuirea anatomiei i a detaliilor de tehnic operatorie. Pregtirea pshiologic este mai uor de realizat n cazul operaiilor programate i se realizeaz rutinier, n fug, frecvent n timpul splrii minilor n cazul urgenelor chirurgicale. Pregtirea psihic a chirurgului const n anticiparea mental a problemelor i dificultilor pe care le va ntmpina n cursul operaiei, a posibilelor accidente i a celor mai bune soluii de adoptat. Cunotinele teoretice i experiena chirurgului trebuie s nsoeasc, nu s nlocuiasc pregtirea atent a operaiei.

1.3. ACTUL OPERATOR

Operaia1 (intervenia chirurgical) reprezint aciunea executat de medic (chirurg) cu minile i instrumentele asupra unor esuturi sau organe pentru tratarea unor boli, inducerea unor modificri biologice cu efect favorabil asupra produciilor sau realizarea unor modificri estetice.

Procedeul chirurgical este un mod sistematic de executare a unei operaii bazat pe conceptele metodicii chirurgicale. Chirurgia actual include o gam larg de procedee sngernde i nesngernde, bine codificate i standardizate.


12

Metodica 2 chirurgical reprezint un ansamblu de norme, reguli i principii a cror respectare este indinspensabil pentru practicarea unei operaii.

Principiile de baz ale metodicii chirurgicale sunt: asepsia, hemostaza, expunerea adecvat i manevrarea blnd a esuturilor.

(Exemplu. operaia ecornare procedee 1. distrugerea mugurelui; codificare: a) cauterizare chimic b) termocauterizare; c) excizie; d) combinat (excizie

cauterizare). 2. amputarea coarnelor. codificare: a) simpl; b) constricie elastic; c) autoplastie cutanat. Elemente de metodic: - alegerea procedeului de ecornare este condiionat de: scopul operaiei, vrsta,

sezonul n care se opereaz, starea fiziologic a animalului etc. - reguli: - anestezia este necesar la animalele peste 7 zile de via n mod

deosebit la ecornarea prin constricie elastic, procedeu care va fi evitat n ultima perioad de gestaie sau n plin lactaie (durere, avort, scderea, produciilor);

- hemostaza - prin cauterizare atenie la scurgerile caustice; - intraosoas prin lezarea endoteliului; - inchiderea comunicrii cu sinusul frontal (previne apariia sinuzitelor, i a

parazitozelor care sunt mai frecvente n anumite sezoane); - aspectul estetic apariia rudimentelor de coarne poate fi evitat prin

recurgerea la ecornarea cu autoplastie cutanat. Standardizare : - ecornarea chimic viei n prima sptmn de via, - ecornara prin termocauterizare viei ntre 2-4 sptmni; - ecornarea combinat de preferat pn la o lun, evitnd apariia rudimentelor

de corn; - ecornarea simpl tineret bovin ntre 3 luni i 1 an, - ecornarea prin constricie elastic imposibiliti de asigurare a efecturii

normale a altui procedeu; - ecornarea cu autoplastie cutanat bovine adulte (toate situaiile).


13

1.3.1. Clasificarea interveniilor chirurgicale (dup Igna i Bolte 1997)

Dup scopul urmrit: a) Operaii zootehnologice prin care se urmrete realizarea unor modificri

corporale sau funcionale menite s favorizeze producia sub aspect cantitativ i calitativ; s permit aplicarea unei anumite tehnologii sau s previn apariia unor boli.

Exemplificri : ecornarea la bovine, castrarea, codotomia la suine, cutaneoectomia perineal la bovine, operaiile pentru creearea de masculi genitostimulatori (deviere de penis, vazectomie, criptorhidie provocat, scurtarea penisului), transplatul de zigoi sau de embrioni, producerea de animale libere de germeni specifici etc.

b) Operaii terapeutice care urmresc tratarea unor boli. Acestea poate fi: - operaii radicale; - operaii ajuttoare; - operaii paleative. 1. Operaia radical este unicul act terapeutic care nltur boala existent. Exemplu: eterectomia n gangrena intestinal, operaia de hernie, globectomia

ocular n avulsia ochiului. 2. Operaia ajuttoare precede i faciliteaz aplicarea unor tratamente. Exemplu: traheotomia provizorie, pericardocenteza, ruminotomia, cantotomia etc. 3. Operaia paleativ amelioreaz starea de boal prin ntlnirea simptomelor

funcionale fr a produce vindecarea bolii propriu-zise. Exemplu: nevrectomia digital nltur chioptura, calul putnd fi utilizat nc o perioad de timp la munc, fr ns a vindeca osificarea fibrocartilajelor complementare.

c). Operaii pentru precizarea diagnosticului. Exemplu: puncia, biopsia, celiotomia exploratorie.

d). Operaii estetice care realizeaz modificri ale exteriorului animalelor, mai ales la anumite rase de cini, n conformitate cu standardul rasei (otectomii, codotomii, dactilectomii).

e). Operaii experimentale practicate n scop de cercetare iitinific sau de exersare i verificare a unei tehnici operatorii noi.

II. Dup momentul execuiei: a) Operaii cu caracter de urgen care trebuie executate n timpul cel mai scurt

posibil, actul operator fiind singurul mijloc prin care se poate salva viaa animalului. Exemplu: traheotomia n strile asfixice, ligatura vascular n hemoragiile masive,

operaia n hernia trangulat, histerotomia etc. b) Operaii ocazionale


14

c) Operaii sezoniere practicate n anotimpurile care ofer cele mai mari ansede reuit. Operaia de castrare a masculiilor este preferabil s fie executat primvara devreme sau toamna trziu cnd nu exist clduri excesive i nici vectori animai.

d) Operaii programate care se pot amna pentrul momentul n care exist condiii corespunztoare de reuit. Exemplu: codotomia, otectomia, operaia n hernia reductibil congenital.

III. Dup amploarea interveniilor: a) Operaii simple executate de regul ntr-un singur timp operator

(ruminocenteza, deschiderea unui abces etc). b) Operaii complexe, care presupun mai muli timpi operatori i intereseaz

planurile anatomice din profunzime, recurgndu-se la manopere chirurgicale multiple cum ar fi: incizia,dilacerarea, extirparea, hemostaza, sutura.

c) Operaii de mare chirurgie sunt intervenii complexe efectuate pe viscere sau pri anatomice din profunzime, execuia lor necesit timp i comport, de regul, riscuri sporite.

IV. Dup condiiile de lucru: operaii aseptice i operaii septice. V. Dup procedeul aplicat: operaii clasice (tipice) care respect o tehnic

operatorie cunoscut i operaii personale n care operatorul utilizeaz un procedeu original.

Calitile operaiei: sigur, simpl, definitiv, potrivit cazului, clar n judecat i execuie, rapid i fiziologic(V. Fluture - 1987).

Caracterul de siguran pentru o operaie este dat de o indicaie corect i o execuie adecvat a procedeului selectat.

Simplitatea este conferit n mod de execuie prin reglarea gesticii chirurgicale. Controlarea modului de lucru trebuie s fie o preocupare permanent pentru perfecionare i simplificare.

Caracterul definitiv presupune anticiparea rezultatului final al operaiei dup vindecarea i efectuarea operaiei conform posibilitilor particulare ale cazului legat de structura morfologic, de dispoziia anatomic dar i de viziunea chirurgului asupra modului de vindecare. Fiecare manevr trbuie executat precis i efectuat complet, pentru a nu mai reveni.

O operaie potrivit cazului presupune alegerea procedeului, manevrelor i gesturilor n funcie de animal, varianta anatomic, leziunea produs de afeciune, starea esuturilor i factorii biologici locali i generali.

Claritatea raionamentelor i execuiei unei operaii sunt dependente de modul n care chirurgul utilizeaz cunotinele teoretice i practice n pregtirea i rezolvarea chirurgical a unui caz. Raionamente, selecii, obiuni i decizii sunt necesare permanent att n operaii desfurate dup un procedeu clasic, ct mai ales n faa cazurilor care solicit pentru efectuarea actului chirurgical mbinarea experienei cu capacitatea inventiv a chirurgului.claritatea se obine prin respectarea n gndire a noiunilor debiologie i a logicii viului precum i execuie a normelor metodicii i tehnicii chirurgicale.


15

Rapiditatea operaia trbuie neleas ca o noiune de ritm operator. Ritmul optim permite chirurgului s efectueze operaia n modul cel mai corespunztor abilitii sale. Chirurgul modific ritmul operaiei n funcie de regiunea n care opereaz i de situaia patologic ntlnit. Operaia se va desfura rapid n regiunile sau n timpii operatori n care un grad redus de risc, lent i meticulos n situaii potenial periculoase. Importana ncadrri n timp este evident n operaiile cu caracter de urgen.

Respectarea tparelor fiziologicului ntr-o operaie ncepe de la pregtirea i anticiparea mental a execuiei i continu cu adaptrile intraoperatorii la fondul biologic al animalului bolnav. Un act chirurgical reprezint o agresiune (o sumaie de plgi i contuzii) pe care chirurgul prin reglare gesturilor i manevrelor trebuie s tie s o reduc la minimum necesar. Evaluarea permanent a consecinelor leziunilor produse i anticiparea posibilitilor de vindecare a acestora ajut chirurgul s menin organismul operat n cadrul limitelor fiziologice ale speciei.

Timpul operator reprezint o etap a unei intervenii chirurgicale n care se realizeaz un obiectiv subordonat scopului operaiei.

Exist operaii executate ntr-un singur timp operator (operaii simple), dar de regul, interveniile chirurgicale cuprinde mai muli timpi operatori.

Un timp operator const din diverse manopere necesare pentru ndeplinirea unui anumit procedeu i atingerea scopului operaiei. Timpii operatori se succed n ordinea rezolvrii procedeului.

Exemplificare: O operaie pentru enteroexcluderea unei anse gangrenate (enterectomie) se desfoar conform urmtorilor timpi operatori:

1 celiotomia; 2 explorarea abdomenului; 3 expunerea segmentului afectat; 4 pexia exteriorizant a segmentului bolnav; 5 izolarea cavitii abdominale; 6 enterectomia (excluderea ansei gangrenate); 7 enteroanastomoza (refacerea continuitii tubului digestiv); 8 toaleta stomiei; 9 controlul hemostazei;

10 toaleta cavitii peritoneale; 11 refacerea peretelui cavitii abdominale.

Unii timpi operatori reprezint manopere chirurgicale de baz. O atenie deosebit trebuie acordat timpilor septici n care se poate contamina cmpul operator. Timpii septici trebuie anticipai, recunoscui n cursul operaiei n aa fel nct contaminarea s fie minim.


16

1.3.2. Tehnica chirurgical

Tehnica chirurgical reprezint un ansamblu de deprinderi (priceperi) manual instrumentale i de mijloace materiale auxiliare (instrumentar, aparatur, medicamente) care ghidate de normele metodicii chirurgicale relizeaz actul operator.

Componentele fundamentale ale tehnicii chirurgicale sunt gestul i manevra chirurgical.

Gestul chirurgical reprezint o micare a minii executat din articulaia acesteia i/sau a degetelor cu un scop bine determinat.

Manevrarea sau manopera chirurgical este o succesiune de gesturi care realizeaz o secven dintr-un operator.

Exemplificare: Manopera: incizia, compus din urmtoarele gesturi: - fixarea tegumentului prin ntindere ntre degetul mare i degetul arttor, - prinderea bisturiului cu mnerul fixat n podul palmei i degetul arttor n

sprijin pe partea opus tiului; - dozarea profunzimii inciziei prin gradarea apsrii degetului arttor; - imobilizarea minii; - micarea liniar a antebraului pe lungimea dorit pentru incizie; Scopul tehnicii chirurgicale este conservarea esuturilor, evitnd traumatismul

operator excesiv, pentru a obine o vindecare rapid. O tehnic chirurgical adecvat presupune: 1. gesturi precise rapide i care s nu mpiedice observarea cmpului operator, 2. menajarea esuturilor din cmpul operator, evitnd traciunile excesive,

depolisrile, contuziile prin apsare, formarea hematoamelor i/sau a seroamelor, uscarea esuturilor;

3. reducerea manoperelor chirurgicale la minimum necesar, evitnd repetarea lor, 4. evitarea contaminrii microbiene; 5. evitarea sau limitarea la strictul necesar a introducerii materialelor strine n

plaga operatorie. Reglarea tehnicii chirurgicale presupune elaborarea unei metodologii de lucru

care controleaz permanent respectarea condiiilor prezentate anterior. Reglarea tehnicii debuteaz cu alegerea materialelor i a instrumentarului adecvat

cazului, continund cu controlul exactitii i eficienei gesturilor, manoperelor i n final a procedeelor nsei.

n regula tehnicii chirurgul ine cont n mod contient de particularitile cazului, numrul i calificarea ajutoarelor, dotarea material de care dispune, preocupat permanent pentru simplificare i perfecionare dar limitat n mod involuntar de experiena practic i teoretic dobndit anterior.

Operaia este n primul rnd un act intelectual, gndirea dominnd ntreaga activitate a unui chirurg. Sub aspect tehnic gndirea este solicitat n dou direcii: - formarea i completarea unei concepii privind selectarea unui procedeu chirurgical i - execuia actului operator, n mod deosebit, n adoptarea deciizilor de particularizare a


17

tehnicii la individualitile cazului operator. Prima direcie include pregtirea strategiei chirurgicale iar cea de a doua a desvririi tacticii operatorii.

Strategia chirurgical reprezint modul n care totalitatea cunotinelor teoretice i practice sunt utilizate pentru vindecarea animalului bolnav.

Strategia chirurgical include alegerea procedeului, a momentului interveniei, evaluarea riscului, anticiparea i prevenirea complicaiilor. Stabilirea strategiei chirurgicale pentru un anumit caz presupune recurgere la raionamente, selecii, obiuni, i decizi necesare att pentru execuia unei operaii clasice, ct mai ales, pentru rezolvarea situaiilor complexe care solicit n mod deosebit experiena i capacitatea inventiv a chirurgului.

n elaborarea strategiei chirurgicale chirurgul apeleaz la cunotinele proprii i adeseori la opiniile colegilor mai experimentai, respectnd urmtoarele principii de baz:

- elul final este cel economic, realizabil numai cu mijloace umanitare; - se alege procedeul operator cel mai simplu, mai expeditiv i mai raional din

punc de vedere terapeutic, - planul strategic preoperator este perfectibil i modificabil n ori ce moment intra-

sau postoperator; - pregtirea tehnic i psihic adecvat (verificarea instrumentarului,

rememorarea detaliilor unui procedeu, reevaluarea mental a riscurilor i a msurilor de contractare).

Tactica operatorie este modul n care se soluioneaz leziunea i se efectueaz procedeul chirurgical. Ea nsumeaz raionamente, experien,for de intuiie i de adaptare rapid la situaii concrete rezolvnd un caz particular conform principiilor tehnicii chirurgicale

In cursul actului operator raionamentul este legat de selecia gestului cel mai potrivit innd cont de: particularitile de structur morfologic i/sau de dispoziie anatomic a cazului; modificrile aduse de traumatismul operator i de posibilitile i modul de vindecare.

Aceste condiii ale fondului biologic al animalului bolnav solicit imaginaia i inventivitatea chirurgului pentru a aborda tactica optim de disecie (mai ales n cazul blocurilor inflamatorii sau neoplazice) i pentru a anticipa topografia definitiv postoperatorie a regiunii operate (mai ales n cazul anastomozelor digestive). innd cont de aceste aprecieri, se introduce n decizia chirurgical criteriul biologic:

- se alege, din mai multe variante tehnice, manevra chirurgical care asigur cea mai rapid vindecare;

- se modific planul iniial al interveniei, efectundu-se o alt variant, tehnic sau chiar alt procedeu prin care se obine aceleai rezultate dar se evit apariia unor complicaii (V. Fluture - 1987).

Deciziile referitoare la tactica chirurgical au la baz, dup Fluture V. - 1987, urmtoarele percepte: - nu trebuie nceput efectuarea unui procedeu pn cnd expunerea nu este corespunztoare; - se pstreaz poziia ctigat i se execut numai ceea ce este util; - gesturile i manoperele se ealoneaz astfel nct s se


18

lucreze de la simplu la complex; - trebuie adoptat procedeul cel mai potrivit condiiei particulare a cazului operat.

O tactic ireproabil necesit o permanent confruntare a posibilitilor i bazelor fiziopatologice ale diferitelor procedee chirurgicale cu datele obinute n urma explorrii intraoperatorii, reuita fiind asigurat n msura n care chirurgul va ti s aleag din numeroasele procedee i tehnici pe cea mai corespunztoare cazului dat. Chiar dac erorile tactice nu sunt urmate de sanciunea imediat i grav a deficienelor de tehnic, erorile tactice nu sunt urmate de sanciunea imediat i grav a deficienelor de tehnic, ele se manifest n timp prin rezultate nesatisfctoare, categorisite de obicei ca schelele postoperatorii (Gerota - 1982).

1.3.3. Conceptul chirurgical

Conceptul chirurgical este o noiune care definete un sistem de apreciere personal (al fiecrui chirurg) de selectare a procedeului operator, a momentului interveniei i a variantei tehnice de soluionare.

- cunoaterea aprofundat a anatomiei, fiziologiei i fiziopatologiei; - studiul comparativ, analitic i critic a diverselor tehnici operatorii; - analiza nesubiectiv a rezultatelor proprii n aplicarea unui anumit procedeu; - datele de literatura de specialitate care trebuie verificate experimental i alturi

de rezultatele proprii trebuie supuse testului timpului care confirm sau infirm valoarea unui procedeu.

1.3.4. Chirurgul i educaia chirurgical

Domeniul larg de aciune al medicului veterinar chirurg i complexitatea actului chirurgical, impun o foarte bun pregtire profesional, teoretic i practic, temeinice cunotine de anatomie, fiziologie, fiziopatologie, de patologie n general i de patologie chirurgical n special. Calitile de chirurg se formeaz prin mult exerciiu clinic i operator. A fi un chirurg bun presupune, pe lng manualitate i creativitate, mult previziune, decizie rapid, rbdare, finee, echilibru nervos, prezen de spirit, rezisten fizic i mult raionament clinic.

Optimismul, curajul i reuita se bazeaz pe un diagnostic sigur, pe o evaluare obiectiv i competent a riscurilor i a accidentelor posibile i a condiiilor de lucru (dotare, ajutorare, ngrijire, adpost etc.).

Trebuie reinut c orice operaie, indiferent de amploarea ei, are un anumit potenial de risc, motiv pentru care execuia, presupune o organizare temeinic, respectiv o cunoatere ct mai exact a situaiei, n primul rnd sub aspect profesional (tehnic operatorie, anestezie, contenie etc,). n al doilea rnd sub aspectul terenului biopatologic (particulariti de specie, ras, vrst, sex, stare fiziologic, boal) i n al treilea rnd sub aspectul dotrii i al condiiilor de lucru (anestezice, instrumentar, materiale, medicamente, spitalizare) Igna i Bolte - 1997.


19

Chirurgul veterinar trebuie s tie s lucreze cu oamenii i s formeze echipa de lucru, ceea ce presupune s fie: de caracter, ordonat, precis n aciuni i n decizii, lucid n aciuni mai ales atunci cnd operaia creeaz stri de tensiune provocate de accidente sau complicaii imprevizibile Igna i Bolte - 1997.

Chirurgul trebuie s aib o preocupare permanent pentru perfecionarea pregtirii sale teoretice i practice. Pregtirea teoretic presupune revizuirea anatomiei, a detaliilor de tehnic i achiziia din literatur a unor procedee noi supuse judecii de valoare prin prisma conceptului chirurgical personal. Dezvoltarea manualitii se face prin exersarea gesturilor, manoperelor, i procedeelor sub permanenta presiune a perfecionrii n experimente i activitatea clinic cotidian.

Pregtirea unui chirurg sub aspect tehnic (al experienei tehnice) se desvrete n trei etape. n prima etap chirurgul i nsuete o tehnic identic cu a celor de la care nva principiile elementare ale meseriei.

Etapa a doua se caracterizeaz prin asimilare i cutare. Chirurgul renun la un balast inutil sau chiar nefavorabil de gesturi i cunotine (date perimate), modific o parte din lucrrile nvate, dezvoltnd anumite laturi care i convin temperamental i intelectual, ajungnd la un stil chirurgical propriu.

Ultima etap definete stabilizarea formrii chirurgului n care se produce selecia a ceea ce este posibil, practic i verificat prin repetiie att n ceeia ce privete indicaia ct i tehnica operatorie.

1.3.5. Echipa chirurgical Operatorul este persoana care conduce actul operator i care dispune ce trebuie

s fac ajutoarele. Reprourile nu au loc n timpul actului operator, o atitudine adecvat fa de colaboratori definind spiritul de echip.

Chirurgul i desfoar activitatea n linite i concentrare supraveghind permanent ntreaga echip.

Ajutorul este cel care ajut chirurgul la efectuarea operaiei. n funcie de timpul i amploarea operaiei, numrul i calificarea ajutoarelor poate fi diferit. n mod obinuit se recurge la dou ajutoare: un ajutor care instrumenteaz (servete echipa cu instrumentele necesare) i un al doilea ajutor care faciliteaz munca chirurgului n cmpul operator. Interveniile laborioase solicit mai multe ajutoare. Numrul de ajutoare trebuie redus la strictul necear pentru a evita creterea contaminrii i dispersarea responsabilitilor.

Ajutorul care instrumenteaz are misiunea de a prezenta instrumentele necesare echipei operatorii, n raport cu timpul respectiv . Dup folosirea lor, primete instrumentele i le aeaz , curate , n ordine la locul lor pe mas.

Ajutorul (oarele) din cmpul operator n mod obinuit se aeaz pe partea opus operatorului n faa acestuia, n aa fel nct s poat interveni rapid, sigur i fr a-l jena pe chirurg. n situaiile n care este nevoie de mai multe ajutoare acestea vor ocupa locurile indicate de operator. Ajutorul principal (mna a doua) trebuie s cunoasc exact procedeul ce urmeaz a fi aplicat, timpii i tehnica de lucru. Activitatea


20

lui const n meninerea expunerii, efectuarea hemostazei provizorii, prezentarea suturilor i meninerea cmpului operator ordonat. Interferena ajutorului n activitatea chirurgului trebuie restrns la strictul necesar.

Anestezistul este o persoan cu calificare medical i specializare n domeniu care pregtete, asist i supravegheaz din punct de vedere anestezic, al reanimrii i terapiei intensive fiecare animal pre-, intra-i postoperator. Existena unui anestezist calificat este o necesitate pentru chirurgia veterinar care degreveaz chirurgul de la dispersarea ateniei i concentrrii asupra actului operator propriu-ziz. Relaiile existente ntre chirurg i anestezist sunt de colaborare, bazate pe respectul competenelor, ntr-o activitate n echip n care chirurgul are totui rolul principal, de coordonator. ntre chirurg i anestezist trebuie s existe un consult bilateral pre- i postoperator, pe cnd intraoperator fluxul informaional este unidirecionat de la anestezist spre chirurg. Acest sistem de lucru acord dreptul de decizie n problemele de strict specialitate, n momentele cele mai potrivite, pentru ambii protagoniti, anestezist i chirurg.

Cu responsabilitate profesional anestezistul asigur instalarea i meninerea anesteziei la parametrii necesiti de fiecare tip de intervenie, particulariznd-o n funcie de individualitatea pacientului (specie, ras, tip morfologic etc.) i de stare patologic. Anestezistul montorizeaz n mod obligatoriu un numr minim de parametrii pentru controlul funciilor vitale i asigur informarea permanent a chirurgului pe toat durata desfurrii operaiei. Intraoperator executarea unor manopere de reanimare-compensare i terapie intensiv presupune acordul chirurgului asupra tipului acestora i a momentului de debut, chirurgul fiind singurul n msur s coreleze corect statusul clinic i paraclinic al pacientului cu situaia din cmpul operator.


21

2. TEHNICI CHIRURGICALE DE BAZ

2.1. DIEREZA

Diereza reunete un ansamblu de manopere (incizie, disecie chirurgical, centeza) care fie au ca scop realizarea accesului la focarul patologic sau la esuturile pe care urmeaz a se efectua timpii operatori specifici, fie constituie elemente componente ale unor manopere complexe de exerez chirurgical.

2.1.1. Incizia Incizia este manopera de tiere a esuturilor prin care, de regul, se iniiaz

crearea cii de acces (abord) la esuturile pe care se va efectua operaia propriu-zis i/sau prin care se realizeaz disocierea ori ndeprtarea parial sau total a unui esut sau organ.

Incizia se execut cu bisturiul sau cu alte instrumente cu lam tioas. Manoperele de incizie se denumesc prin adugarea sufixului tomie1 la numele esutului, organului sau cavitii incizate. Exemple: esuturi: miotomie, tenotomie; organe: gastrotomie, histerotomie; caviti: celiotomie, toracotomie. Cnd incizia are ca scop evidenierea de elemente vasculare, nervoase, articulare i osoase poart denumirea de descoperire.

Clasificarea inciziilor se face dependent de mai multe criterii: a) Profunzimea incizii superficiale care intereseaz doar un strat anatomic; - incizii profunde care se realizeaz prin tierea mai multor

planuri anatomice fie plan cu plan fie n bloc. b) Forma - incizii liniare cu aspect drept sau curb; - incizii compuse din mai multe incizii liniare i care n final au aspect

de litere (V, T, Y, U, H, X), de felie de pepene, de semilun, vrf de sgeat etc. c) Direcia - incizia planurilor anatomice se poate realiza de la exterior nspre

profunzime; - incizii de la interior spre exterior, atunci cnd se deschid caviti. d) Numrul tierilor - unice

- multiple. Alegerea tipului de incizie se face n funcie de: conformaia anatomic a

animalului, diagnosticul preoperator, indicaia operatorie, procedeul chirurgical, modificrile morfologice anticipate a fi ntlnite i condiia biologic a pacientului.

Condiiile inciziei, cale de abord sunt: - acces larg i direct asupra leziunii, esutului sau organului vizat deziderat

realizabil printr-o incizie plasat corespunztor, interesnd ct mai puine esuturi, suficient de mare pentru a permite vizualizarea tuturor elementelor anatomice implicate i execuia sigur a celorlalte manopere operatorii;

- conservatoare, sacrificnd ct mai puine elemente vasculo-nervoase importante pentru a nu fi urmat de modificri funcionale, motorii sau senzitive;

- estetic, respectnd liniile de for tegumentare i cutele naturale ale pielii cea ce previne apariia cicatricilor vicioase, inestetice.

Condiiile inciziei de exerez sunt:

1 - tome (gr.): seciune, tietur


22

- s fie precedat de msuri de hemostaz preventiv; - s urmeze o direcie i o form care s permit refacerea cu consecine funcionale

i estetice minime; - s fie efectuat n esut sigur sntos.

Tehnica inciziei. Principii:

- incizia se face plan dup plan, cu o singur tietur pentru fiecare strat; - execuia este lent pentru a putea observa rezultatul i a regla direcia i

adncimea; - adncimea inciziei se regleaz prin modificarea forei de apsare imprimat

bisturiului; - etajarea n trepte a planurilor anatomice incizate uureaz recunoaterea i

refacerea integritii esuturilor (se micoreaz lungimea inciziei planurilor anatomice pe msura naintrii n profunzimea organismului, aa nct o plag s fie mai larg la suprafa dect n profunzime);

- incizia s fie regulat i rectilinie evitnd ondulaiile, oblicitatea tranelor de seciune i formarea fundurilor de sac - (dup Igna i Bolte 1997) ;

- disocierea esuturilor trebuie s se realizeze prin tiere i nu prin rupere sau zdrobire;

- pentru deschiderea cavitilor incizia ultimului plan (peritoneu, pleur) va avea ca suport o sond canelat sau va fi practicat sub protecia degetelor (indexului sau ntre index i medius) fiind preferabil, atunci cnd este posibil, nlocuirea bisturiului cu foarfecele;

- prelungirea sau completarea inciziei este necesar n situaiile n care incizia iniial nu permite o expunere corespunztoare sau atunci cnd explorarea intraoperatorie a descoperit leziuni asociate;

- deschiderea unor colecii se face cu un bisturiu la care s-a limitat (prin nfurarea unei fae) lungimea tiului lamei pentru a evita lezionarea esuturilor din profunzime; - manevrarea bisturiului este dependent de esutul incizat Incizia tegumentar. Se plaseaz policele i mediusul de la o mn, de o parte i de alta a viitoarei incizii, ntinznd pielea i stabiliznd-o. ntinderea trebuie s fie uniform. Se incizeaz pornind cu bisturiul aproape n poziie vertical dup care se nclin la un unghi de 15-45% fa de piele, dependent de grosimea acestuia, i se verticalizeaz din nou la captul inciziei. Dac incizia trebuie s fie mai lung dect zona de piele ntins, se mut degetele de la mna ajuttoare pe msura progresrii seciunii cutanate, fr a ridica bisturiul. Scarificaia const n incizarea multipl a pielii sau a mucoaselor. Inciziile, de obicei paralele ntre ele, sunt superficiale, nu depesc n profunzime stratul vascular superficial al esutului respectiv. Scarificaia se practic pentru combaterea unor elemente de staz sau n scop proflogistic - (dup Igna i Bolte 1997)

Incizia esutului conjunctiv subcutanat se realizeaz n mod obinuit concomitent cu incizia pielii i pe aceiai lungime. Cnd se opereaz animalele cu esut adipos bogat se recomand incizia separat a pielii i apoi a esutului subcutanat. Incizia esutului adipos trebuie s urmeze acelai plan vertical, evitnd decolarea de pe substratul subiacent i crearea de funduri de sac sau zone devitalizate.


23

Incizia fasciilor i a aponevrozelor. Se execut o butonier cu bisturiul n fascia unui muchi i introducnd lama unei foarfece se completeaz incizia pe lungimea dorit. Incizia se recomand a fi paralel cu direcia fibrelor musculare subfasciale, utiliznd foarfecele pentru a evita tierea muchiului.

Incizia aponevrozelor se face tot cu bisturiul, n acelai plan vertical cu incizia tegumentului i a esutului conjunctiv subcutanat. Incizia este bine s respecte direcia fibrelor musculare (liniile de for ) deoarece n caz contrar, afrontarea, pentru refacerea integritii, este dificil i nsoit frecvent de deirri.

n cazul existenei succesive a mai multor planuri aponevrotice (celiotomiile ventro-laterale) inciziile se execut, atunci cnd este posibil, n planuri decalate pentru ca suturile s nu se suprapun, ceea ce confer un plus de rezisten peretelui. Inciziile liniei albe se execut cu bisturiul strict pe linia median, evitnd ptrunderea n tecile muchilor drepi abdominali.

Incizia muscular se practic rar pentru crearea accesului operator fiind, de obicei, substituit cu dilacerarea n lungul fibrelor. Dilacerarea ncepe instrumental prin introducerea unei pense hemostatice ntre dou fascicule musculare. Se deschid braele pensei crend o butonier n care se introduc indexurile ambelor mini. Cu cele dou degete se execut o tracionare liniar divergent n lungul fibrelor musculare ceea ce produce disciziunea muchiului. Dilacerarea pe lungimi mici poate fi executat i printr-o micare similar a braelor pensei sau foarfecelui.

Inciziile musculare transversale sunt mai puin frecvente ca manoper de creere a accesului operator, practicarea lor fiind supus respectrii urmtoarelor principii:

- prevenirea retractrii capetelor muchiului secionat se face nainte de secionare, prin inserarea unor fire de sutur n U, transfixic prin toat grosimea muchiului i a fasciei de acoperire, n cele dou viitoare capete;

- hemostaza prealabil a fibrelor musculare (ligaturi de grosimi mici de fascicule); - forma inciziei, atunci cnd este posibil va fi oblic, a literei Z sau V, modele

care uureaz execuia suturii conferind un puls de soliditate. Inciziile musculare de exerez, utilizate mai frecvent n amputaii, trebuie s fie

dimensionate, stabilirea nivelului la care se execut este dependent de gradul de retracie a capetelor muchiului secionat i de lungimea n repaus a capetelor muchilor secionai, elementele hotrtoare pentru execuia, vindecarea i funcionalitatea bontului de amputaie.

Incizia tendoanelor se execut ca remediu paleativ pentru o serie de afeciuni locomotorii, ndeosebi la cabaline (arcare, buletur, pas de coco) i de asemenea pentru realizarea unor plastii tendinoase. Tenotomiile se execut cu instrumente tioase speciale, denumite tenotoame.

Incizia viscerelor este condiionat de urmtoarele: - clamparea temporar a pediculului vascular al organului care urmeaz a fi

incizat ca msur de limitare a hemoragiei intraoperatorii; - poziionarea n zone cu vascularizaie redus; - tranele de incizie n cazul organelor parenchimatoase (ficat splin) trebuie

executate sub o form concav care s permit ulterior afrontarea capsulei organului prin sutur;

- izolarea organelor cavitare (stomac, rumen intestin, uter) de restul cavitii peritoneal pentru a preveni contaminarea acesteia cu coninut alimentar sau produse


24

patologice frecvent n medicina veterinar se recurge la meninerea exteriorizrii prin pexii;

- laxitatea mucoasei organelor cavitare impune utilizarea foarfecelui pentru incizia acestui strat.

Incizia vascular de exerez ridic problema hemostazei care este recomandabil s fie definitivat n prealabil prin ligaturare, iar incizia s se execute ntre cele dou ligaturi. Ligaturile vor fi mediate perivascular pentru a evita deraparea lor dup retracia vascular consecutiv secionri. Inciziile vasculare de dierez intereseaz incomplet diametrul vasului, fiind transversale i longitudinale. Inciziile transversale servesc, de regul, pentru cateterizri iar inciziile longitudinale pentru anastomoze (unturi arterio-venoase) sau dezobstrucii. Indiferent de scopul urmrit, timpii iniiali de execuie sunt identici:

- incizia tecii vasculare (esut conjunctiv lax) n lungul traiectului vascular; - identificarea vasului, dilacerarea instrumental boant pe toat circumferina,

respectnd colateralele importante; - ridicarea vasului din teaca vascular (decolarea) se face prin ncrcarea vasului

pe dou fire de sutur care se tracioneaz moderat; - ntreruperea circulaiei prin clamparea total sau parial a vasului; - incizia se face cu bisturiul iar lrgirea inciziei vasculare cu un foarfece fin.

Manevrele de dilacerare i decolare vascular trebuie fcut cu mult blndee, mai ales asupra venelor, care au un perete mai subire.

2.1.2. Disecia chirurgical Disecia este actul chirurgical prin care se identific i se pune n eviden

elementele anatomice, organe i/sau leziuni patologice. Disecia chirurgical se deosebete de cea anatomic prin faptul c pune n eviden numai elementele necesare efecturii actului operator, menajnd i conservnd esuturile.

Efectuarea diseciei presupune din partea chirurgului urmtoarele condiii (V. Fluture - 1987): - cunotine anatomice desvrite;

- imaginarea leziunilor i modificrilor de poziie produse de procesele patologice i/sau de operaiile anterioare ;

- recunoaterea rapid i exact a esuturilor evideniate prin disecie; - alegerea timpului de disecie i a instrumentelor potrivite. Tehnici de disecie

Secionarea const n divizarea prin tiere a esuturilor. Secionarea se face cu bisturiul, foarfecele dalta, ferestrul etc. Bisturiul se ine la 45o fa de esuturi, micarea imprimat vrful fiind una de ptrundere-tiere concomitent cu ndeprtare lateral a lamei pentru vizualizarea efectului. Foarfecele se manevreaz cu policele i inelarul, indexul i mediusul asigurnd conducerea i stabilizarea. Gestul de secionare cu foarfecele este frecvent nsoit n timpul diseciei de micri de dilacerare executate cu vrful.

Dilacerarea realizeaz separarea esuturilor prin ruperea elementelor de legtur dintre acestea, n locurile de minim rezisten, denumite planuri de clivaj. Dilacerarea se execut digital cu indexul sau cu un tampon montat pe index i instrumental cu foarfecele, pensa hemostatic, tamponul montat n pens, sonde butonate. Indexul este ideal pentru dilacerare deoarece permite sesizarea zonelor rezistente i a trunchiurilor


25

vasculare, iar prin presiune digital controlat realizeaz individualizarea cu riscuri minime a diverselor elemente anatomice.

Dilacerarea instrumental se utilizeaz pentru a ptrunde n planul dintre esuturi pe care le ndeprteaz apoi prin deschiderea braelor foarfecelui sau a pensei hemostatice. Dilacerarea cu tamponul montat n pens sau cu sonde butonate servete la evidenierea i clarificarea unor elemente anatomice din masa de esuturile conjunctive i adipoase nconjurtoare.

Decolarea const n ridicarea unui plan tisular de pe altul. Realizarea decolrii implic gesturi de secionare i de dilacerare alternat, executate cu instrumentar specific i/sau cu instrumente speciale denumite decolatoare, sindesmotoame.

Tipuri de disecie Disecia boant realizeaz separarea esuturilor prin desfacerea legturilor dintre

ele n planurile de clivaj i individualizarea unor elemente anatomice de esuturile vecine. Disecia boant uzeaz de diverse tehnici de dilacerare. Direcia diseciei este n lungul elementelor anatomice care trebuie evideniate. Disecia boant a esuturilor cu rezisten crescut poate duce la pierderea planului de clivaj, soldndu-se cu ruperea organelor disecate sau aflate n vecintate. Recunoaterea planului de clivaj se face dup aspectul fibros, lamelar, albicios care l deosebete de celelalte structuri tisulare. Planurile de clivaj sunt formate, n cele mai multe cazuri, din esut conjunctiv fibros.

Disecia tioas asigur separarea esuturilor rezistente prin secionare. Execuia diseciei tioase se face numai dup individualizarea i recunoaterea formaiunilor anatomice din plaga operatorie. Recunoaterea esuturilor presupune, de multe ori, divizarea boant, cu o pens hemostatic, n mici poriuni care se examineaz prin transparen i ulterior se secioneaz.

Disecia hidraulic const n injectarea unei soluii izotonice (cloruro-sodice) ntre dou elemente anatomice unite. Presiunea lichidului deprteaz elementele acolate i permite o disecie mai uoar i n condiii de siguran - (dup Igna i Bolte 1997)

Disecia chirurgical debuteaz, de obicei, prin secionare i continu s se desfoare prin alternarea procedeelor boante cu cele tioase. Disecia chirurgical trebuie s evite traumatizarea excesiv a esuturilor, contaminarea i devitalizarea ischemic a acestora. Asigurarea unei hemostaze perfecte este indispensabil pentru o disecie corect. Utilizarea unei hemostaze prealabile ntre ligaturi este indicat n disecia esuturilor bine vascularizate.

n disecia formaiunilor neoplazice este preferabil utilizarea bisturiului electric care prezint avantajul efecturii concomitente a hemostazei prin termocauterizare. Se evit astfel scheletizrile vasculare ntinse i apariia unor zone candidate la devitalizare datorit bonturilor de hemostaz numeroase i voluminoase.

2.1.3. Puncia (centeza2)

Puncia este manopera chirurgical de ptrundere cu un ac sau cu un trocar ntr-un organ, esut, cavitate natural sau neoformat a organismului.

2 - kentesis (gr): neptur


26

Dup scopul urmrit punciile pot fi: exploratoare (de diagnostic) i terapeutice. Puncia exploratoare se efectueaz pentru a releva existena unei colecii (chist

sero-sangvinolent, hematom, abces) i/sau pentru a preleva cantiti de coninut (snge urin, lichid cefalorahidian, lichid peritoneal, sinovie, puroi etc.) sau esut (puncie biopsic: hepatic, splenic, renal, tumoral, osoas etc.) care s confirme sau s fundamenteze precizarea unui diagnostic.

Puncia terapeutic urmrete ndeprtarea produselor lichidiene din acumulrile patologice, mai ales exsudatele din organism, (puncia evacuatoare) i/sau introducerea unor medicamente.

Dup modul n care se realizeaz evidenierea recoltarea sau ndeprtarea acumulrilor patologice sau a esuturilor punciile pot fi simple i aspiratoare.

Punciile simple evideniaz i/sau evacueaz colecii lichidiene cu densitate i vscozitate redus care curg gravitaional - (dup Igna i Bolte 1997).

Punciile aspiratoare recurg la absorbirea lichidelor, coleciilor, sau a fragmentelor de esut cu ajutorul seringii, aspiratorului chirurgical sau a trompei de vid (dup Igna i Bolte 1997).

n cazul punciilor biopsice aspiraia menine fragmentul de esut prelevat n interiorul lumenului acului. n practic, se execut urmtoarele puncii: flebocenteza, toracocenteza, ruminocenteza, celiocenteza, pericardocenteza, artrocenteza, puncia rahidian, puncia vezicii urinare, puncia biopsic a diferitelor organe (ficat, rinichi, splin, oase), puncia unor procese patologice (colecii purulente, colecii sero-sanguine, tumori etc.).

Regulile centezei - Tundere, radere i antisepsia riguroas a locurilor de elecie. - Respectarea locurilor clasice de elecie previne lezarea accidental a trunchiurilor vasculo-nervoase. - Centezele exploratoare pentru evidenierea unor colecii se vor practica n prima parte antidecliv a tumefaciilor sau a cavitilor. - Dup puncionarea pielii traversarea celorlalte structuri se va face cu acul transpoziionat civa milimetri fa de orificiul cutanat de a evita crearea unei comunicri directe (potenial comunicant) cu exteriorul. - Punciile evacuatoare se practic n punctul cel mai decliv al coleciei. - Pentru centezele evacuatoare se utilizeaz ace sau trocare cu calibru mare, vrf scurt i ascuit ntruct n majoritatea cazurilor lichidele sunt dense i vscoase. - Adaptarea la ac sau trocar a dispozitivelor de aspiraie se va face prin intermediul unui cateter pentru a evita accidentele i complicaiile cauzate de deplasrile necontrolate ale acului n timpul micrilor intempestive ale animalului. - Centezele evacuatoare ale viscerelor tubului digestiv se efectueaz sub protecia unei suturi n burs a seroasei viscerale care n final asigur nchiderea orificiului de puncie, prevenind contaminarea ulterioar. - Evacuarea unor coninuturi lichidiene trebuie s se fac n cantiti care s nu perturbe echilibrul umoral i barostatic. - Puncia cavitilor seroase (pleur, pericard, arahnoid) poate provoca reflexe inhibitoare care pot fi prevenite printr-o anestezie corespunztoare a animalului.


27

2.2. EXPLORAREA, EXPUNEREA I EXTERIORIZAREA CHIRURGICAL

Explorarea chirurgical recurge la inspecie, palpaie i disecie complementar, ca manopere de investigaie intraoperatorie. Explorarea are ca scop confirmarea, completarea i corectarea diagnosticului preoperator, fiind un timp obligatoriu al oricrei operaii terapeutice. Explorarea orienteaz tactic intervenia.

n practic explorarea chirurgical dobndete o importan n situaiile care atest o insuficien, mai mult sau mai puin justificat, a diagnosticului preoperator (sindromul de abdomen chirurgical acut), caracterul explorator devenind primordial - celiotomie3 exploratorie.

Condiiile explorrii chirurgicale - Orientarea explorrii chirurgicale se face dup criterii dobndite prin examen clinic i investigaii paraclinice complete. - Explorarea se execut metodic, sistematic i complet. Scopul explorrii este de identificare a leziunilor dar verdicitatea diagnosticului este conferit doar de msura n care ele justific simptomele animalului. - Neconcordana ntre aceste elemente impune extinderea explorrii, identificnd i alte modificri patologice care, chiar dac nu au contingene directe cu leziunea pentru care se intervine, pot complica desfurarea operaiei i/sau evoluia postoperatorie. - Explorarea chirurgical trebuie s permit obinerea de informaii precise i complete n condiiile existenei unor factori limitativi ai acestui deziderat. - Alegerea tacticii i tehnicii de explorare adecvate cazului presupune o cunoatere exact a valorii informative i a riscurilor fiecrei gest operator.

Expunerea chirurgical este o manoper care asigur vizualizarea leziunii i a principalelor repere anatomice din cmpul operator. Expunerea se obine prin:

- deprtarea corespunztoare a marginilor plgii; - meninerea organelor din vecintate n afara cmpului operator; - tracionarea organelor, mezourilor i esuturilor n direcie corespunztoare. Poziionarea animalului pe masa de operaie i posibilitatea modificrii acesteia n

cursul interveniei alturi de plasarea corespunztoare a inciziei-cale de abord sunt factori care concur la mbuntirea expunerii. Deprttoarele, pensele tractor i izolrile asigur expunerea chirurgical. Izolarea cu cmpuri a tranelor de seciune permite pe lng meninerea organelor din vecintate n afara cmpului operator i o asigurare mpotriva contaminrii, mai ales n operaiile care comport un timp septic.

Exteriorizarea reprezint manopera de aducere a unor formaiuni anatomice (oase, vase, organe etc.) la nivelul plgii cutanate sau n afara organismului. Exteriorizarea este unul din principiile de baz ale tehnicilor operatorii, ndeosebi, pe organele din cavitatea abdomeno-pelvin. Pot fi exteriorizate organe cu mezouri lungi i laxe. Pentru exteriorizarea unor organe (duoden, splin etc.) este necesar, cteodat, disecia unor acolri ligamentare (lig. hepato-duodenal, lig. spleno-renal). Prin

3 - celiotomie (gr.): koilia abdomen; tome - seciune


28

exteriorizare se uureaz execuia unor timpi operatori (disecie, sintez) i se reduce contaminarea.

Fixarea. Meninerea exteriorizrii (fixarea) se poate face manual, cu pense tractor, cu fire tractoare, cu dispozitive speciale sau prin pexii4.

Fixarea manual, dei este cea mai puin traumatizant, prezint dezavantajul prezenei minilor ajutorului n cmpul operator ceia ce nrutete expunerea.

Utilizarea penselor sau a firelor tractoare poate duce la rupturi i/sau la compresiuni cu efecte ischemice. Dispozitivele de fixare cu crlige sau pense la un cadru fix (dispozitivul Cpn, Weingart, DFT 01) sunt utilizate doar n operaiile pe rumen.

Pexiile sunt fixri cu fire de sutur amplasate sero-musculare sau sero-cutanat (n puncte separate sau n surjet) utilizate pentru meninerea exteriorizrii organelor cavitare mari (rumen, abomas, uter).

4 - pexie (gr): fixare

CURSUL_1_2012-2013_

Documents

Transcript of CURSUL_1_2012-2013_