1

CURS 3

VIRUSURILE HEPATITICE

Sub aceasta denumire sunt grupate virusuri care, desi apartin unor familii distincte, cu

caracteristici diferite (genom, replicare, evolutie a infectiei, cai de transmitere), au in comun tropismul

principal pentru hepatocite. Ca urmare, toate aceste virusuri determina hepatite cu manifestari clinice

variabile.

Hepatitele virale acute sunt boli specific umane, ce se manifesta prin fenomene generale

infectioase digestive si hepatice, insotite sau nu de icter. Ele sunt provocate, din cate se cunoaste pana

in prezent de cel putin cinci virusuri hepatotrope, patogene pentru om: A, B, C,D si E.

Virusul hepatitic A (VHA) este un virus ARN, de dimensiuni mici (27 nm), sferic si face parte din

familia Picornaviridae, genul Enterovirus. Nu prezinta anvelopa, iar capsida are simetrie icosaedrica.

Hepatita virala A este in general o boala usoara, fara manifestari extrahepatice si, adeseori,

anicterica si asimptomatica. Calea de patrundere a VHA in organism este cea fecal-orala. Infectia este

favorizata de faptul ca virusul are capacitatea de a rezista perioade indelungate in mediul umed. Sursa

de infectie este omul bolnav care, mai ales in perioada preicterica, este un intens excretor de virus.

Contaminarea fecala a surselor de apa, in zone cu standard igienico-sanitar scazut, constituie

modalitatea principala de infectare. Sediul initial de replicare este intestinul, urmeaza o perioada scurta

de viremie, dupa care virusul ajunge la nivelul ficatului. Replicarea virala in hepatocite determina

necroza acestora, insotita de reactie inflamatorie locala.

Perioada de incubatie este de 20 50 zile. Frecventa infectiilor asimptomatice este crescuta, mai

ales la copii. Formele clinic manifeste debuteaza de obicei cu fenomene digestive (greturi, varsaturi)

urmate de icter la nivelul tegumentelor si mucoaselor. Faza icterica se remite in decurs de o luna.

Receptivitatea la boala este generala, iar imunitatea specifica este solida si durabila. Profilaxia bolii

se face prin izolarea bolnavilor si controlul contactilor, educatie sanitara, protectia apei si alimentelor,

controlul igienico-sanitar al colectivitatilor si localitatilor. Profilaxia specifica se poate face, pe cazuri

individuale, cu gamaglobulina.

Virusul hepatitic B (VHB) este un virus ADN , de forma sferica, ce apartine familiei

Hepadnaviridae, genul Hepadnavirus.

Virionul complet (particula Dane) are diametrul de 42 nm. Structura unui virion complet include:

anvelopa, capsida si genomul. Virionul este constituit dintr-un miez (core) si un invelis exterior

lipoproteic,capsida (compusa din 180 de capsomere), continand antigenul de suprafata , AgHBs. AgHBs

apare in sangele bolnavilor inainte de debutul clinic al hepatitei, astfel ca depistarea sa serveste la

diagnosticarea bolii. Anticorpii anti- AgHBs (AcHBs) apar in convalescenta si prezenta lor semnifica

vindecarea bolii.

2

Miezul reprezinta antigenul core, AgHBc. AgHBc este prezent in hepatocite la pacientii infectati,

el nu apare in sange. Este puternic imunogen si aproape toti pacientii infectati dezvolta anticorpi anti-

HBc (AcHBc). AcHBc sunt anticorpi specifici IgM si prezenta lor indica o infectie sigura. Reactia imuna

impotriva AgHBc joaca probabil un rol hotarator in eliminarea virusului.

O parte componenta solubila a AgHBc este insa secretata si apare in ser: antigenul e (AgHBe).

AgHBe in ser denota o replicare activa a virusului. Anticorpii anti-HBe (AcHBe) se dezvolta, in cazul

infectiei acute, la saptamani sau chiar luni dupa aparitia AcHBc si marcheaza, de regula, sfarsitul

replicarii virale.

Genomul VHB are o structura caracteristica, fiind cel mai mic genom ADN viral cunoscut, dintre

cele care infecteaza omul si animalele.

Hepatocitele nu sunt singurele celule ce pot fi infectate de VHB. Astfel, celulele epiteliale ale cailor

biliare, celulele endoteliale pancreatice, renale, tegumentare, leucocitele pot fi deasemenea infectate.

VHB se transmite prin: expunere perinatala, contact sexual, contact cu sange si produse de sange,

transplant de organe si tesuturi, manopere percutane cu instrumente contaminate.

Tipurile de infectii cu VHB sunt variate, evolutiile fiind influentate de o serie de factori legati de

organismul infectat (varsta la care apare infectia, sex, starea sistemului imun).

1.Hepatita acuta

a)inaparenta sau asimptomatica depistata accidental prin teste biochimice (citoliza hepatica

moderata); se apreciaza ca aproximativ 1/3 din infectiile acute cu VHB sunt asimptomatice

b) simptomatica poate evolua tipic, cu fenomene digestive, fatigabilitate si icter sau atipic:

anicteric, cu fenomene pseudo-reumatismale, cu manifestari pseudo-gripale, eruptii cutanate; se pare

ca doar 1/3 dintre infectiile acute cu VHB evolueaza simptomatic tipic.

2. Hepatopatii cronice

a) statusul de purtator asimptomatic prezenta in sange a AgHBs, asociata sau nu cu AcHBc de tip

IgG, restul markerilor fiind negativi si fara modificari la nivel hepatic.

b) hepatitele cronice si ciroza hepatica

-serologic: AgHBs asociat sau nu cu marker de replicare virala

- grade diferite de afectare hepatica, de la modificari minime pana la noduli de ciroza

c) carcinomul hepatocelular primar apare prin malignizarea unei ciroze induse de VHB sau direct,

fara ciroza premergatoare.

La adult, in aproximativ 90% din cazuri, infectiile VHB evolueaza spre vindecare, cu eliminarea

virusului din organism, refacerea leziunilor hepatice si imunitate durabila (AcHBs persista in general

toata viata). Doar 10% dintre adulti nu pot elimina virusul, devenind astfel purtatori cronici de VHB.

3

In cazul copiilor, infectia cu VHB are un prognostic cu mult mai rezervat, in sensul ca rata cronicizarii este

cu mult mai mare. De fapt, probabilitatea de cronicizare a unei infectii cu VHB creste invers proportional

cu varsta subiectului infectat. Astfel, la nou-nascutii din mame infectate (transmitere perinatala) rata

cronicizarii poate ajunge la 90%.

Virusul hepatitic C (VHC) este incadrat in familia Flaviviridae. Este virusul posttransfuzional non

A, non B, care se transmite prin sange si derivate de sange.

Virionii de forma sferica au diametrul cuprins intre 55 65 nm. Structura virionului include:

-anvelopa de natura lipo-proteica

- capsida cu structura icosaedrica

- genomul ARN

Infectia VHC se poate transmite prin mai multe cai, conturandu-se astfel grupe de populatie cu

risc crecut de infectare: receptorii de transfuzii de sange, toxicomanii (folosirea in comun a seringilor),

partenerii sexuali ai persoanelor infectate, nou-nascutii mamelor infectate.

Perioada de incubatie dureaza pana la 180 de zile; de cele mai multe ori, simptomatologia

hepatica poate trece neobservata. In 60 80% din cazuri, virusul nu poate fi eliminat si infectia se

cronicizeaza. Infectia cronica cu VHC este de asemenea pauci- sau asimptomatica, cu hepatocitoliza

moderata sau absenta. Riscul de dezvoltare a unei ciroze hepatice si/sau a carcinomului hepatocelular

primar exista si este intensificat in cazul asocierii altor factori de agresiune hepatica (alcool, infectie

cronica cu VHB).

Virusul hepatitic Delta (VHD) este agentul etiologic al hepatitei virale delta, apare ca o

suprainfectie la bolnavii cu hepatita virala B, agravand mersul bolii.

Particulele VHD sunt constituite dintr-o anvelopa externa lipidica, ce contine AgHBs si o molecula

mica de ARN . VHD are 35 nm si anvelopa dubla. Sinteza anvelopei externe depinde de prezenta

virusului hepatitic B, deoarece VHD este un virus defectiv. In schimb, sinteza anvelopei interne depinde

de genomul VHD.

Infectia cu VHD nu se poate produce in absenta VHB, deci transmiterea VHD se produce de obicei

pe cale parenterala, in mod similar cu transmiterea VHB. Transmiterea pe cale sexuala este insa mai

putin eficacitate. Incubatia hepatitei delta este intre 21 60 zile, debutul este de obicei acut, iar

prezenta icterului este variabila.

Portajul cronic face parte din evolutie si sta la originea a peste 30% din decesele raportate in

formele cronice. Exista doua forme de infectie acuta:

-co-infectia subiectul este simultan infectat cu VHB si cu VHD; evolutia spre cronicizare este rara

(5% din cazuri)

4

- suprainfectia cu VHD a unui purtator cronic de VHB; evolutia spre cronicizare se produce in peste

80% din cazuri. 70 80% din formele cornice evolueaza spre ciroza, adesea in mai putin de 2 ani.

Virusul hepatitic E (VHE)

Virionul este lipsit de anvelopa, avand forma sferica si diametrul intre 27 34 nm. Genomul este

ARN monocatenar, iar replicarea se produce in hepatocit.

Infectia cu VHE se transmite pe cale fecal-orala si are replicare intrahepatocitara, avand multe

puncte comune cu infectia cu VHA. In peste jumatate din cazuri infectia este asimptomatica, formele

manifeste clinic fiind mai frecvente la adolescenti si adultii tineri. Evolutia infectiei este benigna, cu

exceptia situatiilor cand ea survine la gravide. Infectarea gravidelor evolueaza sever, cu forme

fulminante urmate de deces in pana la 20% din cazuri.

Epidemiologia hepatitelor

Principalul rezervor de virus este omul bolnav si purtatorii cronici si asimptomatici care, in unele

regiuni, reprezinta intre 10 20 % din populatie.

Principalele cai de transmitere a agentului patogen sunt calea orala (VHA si VHE), in special prin

intermediul alimentelor si a apei contaminate, si calea parenterala (VHB, VHC, VHD), prin transfuzii de

sange sau derivate de sange contaminat, utilizarea unor seringi nesterilizate sau incorect sterilizate,

folosirea instrumentarului stomatologic sau chirurgical la mai multi pacienti fara sterilizare etc.

Receptivitatea la boala este generala, iar imunitatea dobandita fata de un anumit tip de virus hepatitic

este solida si durabila.

Profilaxie. Depistarea precoce a bolnavilor si izolarea lor, precum si o evidenta corecta a

contactilor si purtatorilor de virus cu aplicarea unor masuri adecvate constituie obiective importante in

combaterea hepatitei virale.

Prevenirea transmiterii virusurilor hepatitice prin inoculare se face prin controlul corect al sangelui

destinat transfuziilor, folosirea seringilor de unica folosinta si a instrumentarului stomatologic, de

investigare sau chirurgical corect sterilizate.

In stadiul actual, protejarea in masa fata de VHB, in special a copiilor si a grupelor expuse unui risc

crescut de contaminare, se face prin vaccinare cu preparate specifice.

5