Prolapsul genital

Este a - 3 -a indicatie ca frecventa pt. histerectomie , o femeie in SUA are sanse de aprox. 11% de a fi operata pentru prolaps genital. Factorii de risc : Sarcina Nasterea pe cale vaginala Menopauza Varsta inaintata Hypoestrogenism Presiune abdominala cronica crescuta Constopatia Obezitatea Trauma plansului pelvin Factori genetici Rasa Histerctomia Spina bifida

Sarcina- nu este clar daca nasterea pe cale vaginala sau parturitia duce la prolapsul genital , dar marile multipare au un risc mult mai mare de a face prolaps

Anumiti factori obstetricali sunt incriminati in patologia prolapsului:- aplicatia de forceps- macrosomia - epiziotomia- stimularea travliului cu oxistin- travaliu prelungit- laceratia sficterului anal- analgezia epidurala

Operatia cezariana electiva pt. evitarea prolapsului

Avand in vedre procentul de 11 % femei care vor fi operat pt. prolaps efectuarea operatiei cezariene elective va face ca 9 femei din 10 sa nu aiba nici un beneficiu de pe urma unei operatii care poate avea complicatii periculoase.

Rasa –femeile de culoare au un arc pubian mai ingust , un bazin android sau antropoid Care le protejeaza impotriva prolapsului fata de femeile caucaziene care au un bazin ginecoid.

Presiunea abdominala cronica crescuta

Este prezenta in caz de : obezitate , constipatie cronica , tuse cronica , efort fizic repetat ( ridicare de greutati) De asemenea se studiaza posibiltatea fumatului si a BPOC

Clasificari: Vizual –prolapsul se clasifica ca , usor –gr I moderat- grII sever –gr III

Se rcomanda ca notiunile de cistocel , rectocel , colpocel, sa nu mai fie folosite si in locul lor se se foloseasca termenii di prolaps de compariment anterior prolaps de compartiment posterior , prolaps de perete lateral.

Clasificarea Baden-Walker ; -imparte prolapsul de grad I si II estins pana la himen iar gradul III si IV peste himen pana la eversiune completa de vagin

Fizio-patologie : Suportul organelor pelviene este realizat de interconexiunile dintre muschii ridicatori anali vagin , si tesutul conunctiv. Cand muschii ridicatori anali au un tonus normal si vaginul are adancimea adecvata vaginul superior are o pozitie aproape orizontala la femeia in picioare. In timpul contractiei abdominale vaginul superior este comprimat contra muschiului ridicator anal . Cand muschiul ridicator anal isi pierde tonusul vaginul cade dintr-o pozitie orizontala intr-una semiverticala. .Acest lucru largeste hiatusul genital si predispune la prolapsul pelvian.

Mecanismul lezarii muschiului ridicator anal :

- se produce cel mai des in timpul nasterii , o lezare directa sau o lezare a inervatiei muschiului ridicator anal.

Lezarea directa - apare de obicei in timpul celei de-a doua parti a travaliului. - acesti muschi se intind semnificativ sub distensia capului fetal , cel mai afectat fiid pubocococcygeanul

Lezarea neurologica- lezarea nervoasa este un factor de risc in prolaps se presupune ca lezarea nervului rusinos apare in timpul celei de-a doua parti a a travliului.

2

Mecanismul lezarii peretelui vaginal : vaginul este format din epiteliu scuamos , , musculara muschiuli neted , adventitie . Toate aceste elemente sunt cuprinse intr-o matrice extracelulara care include colagen elastina . Aceste anormalitati pot sa contribuie la disfunctia vaginala si dezvoltarea prolapsului.

Disfunctia muschiului neted : Anomaliile anatomice , fiziologice , biologice ale muschilor netezi ale vaginului pot sa contrubuie la prolaps.Anomaliile tesutului conjunctiv

Este format din elastina , colagen , microfibre care sunt ancorate intr-o matrice extracelulara polizaharidica si are un rol fundamental in suportul organelor pelvine.Femeile care au afectat tesutul conjuncti ca in bolile Ehlers –Danols sau marfan au un risc crescut de a dezvolta prolaps.

Femeile cu incontinenta urinara de stress au un continut de colagen mai scazut si de o calitate mai slaba.Deficitul de estrogen influenteaza calitatea colagenului prin crestera sintezei si scaderea degradarii acestuia.Aportul exogen de estrogen duce la crestera continutului de colagen al pielii la femeile postmenopauzale . Aportul exogen de estrogen este considerat esentia de multi chirurgi inaintea si dupa operatia pentru prolaps.

Simptome asociate prolapsului genital

Senzatia de formatiune crescuta ( Tumora) Senzatia unei protruzii prin vagin Vizualizarea unei formatiuni care protruzioneaza Presiune vaginala Simptome urinare

Incontineneta urinara Polakiurie Disurie Jet slab Reducrea manula a prolapsului pentru a putea urina

Simptome gastro-intestinale

Incontineneta de materii fecala solide sau lichide Senzatia de golire incompleta

3

Senzatia imperioasa de a defeca Senzatia unui blocaj in timpul defecatiei Evacuarea digitala pentru o defecatie completa

Simptome sexuale

Dispareunie Lubrefiere scazuta Senzatie diminuata Orgasm scazut

Durere Durere in vagin , vezica rect Durere pelvina Durere lombara

Examenul Fizic

Initial se examineaza vulva si perineul pentru a observa semne de atrofie vulvara si vaginala , leziuni si alte anormalitati Examinara prolapsului genital se face indemnand pacienta sa tuseasca innainte de aintroduce speculul sau valvele . Cu speculul structurile pelviene sunt artificial ridicate si sustinute.Aceasta manevra raspunde la 3 intrebari : 1 ) Protruzia trece de introit ? 2 ) Care parte a vaginului protruzioneaza ? 3 ) Hiatusul genital se largeste semnificativ cu cresterea presiunii intraabdominale ?

Examinarea Bimanuala : se practica pentru a observa si alta patologie pelviana si in cursul acestei manvre se recomanda evaluarea tonusul si forta musculaturii musculare.

Tratament - pentru femeile asimptomatice sau cu simptome moderate expectativa este cea mai buna solutie. Pentru prolapsurile mari s i pentru cele asimptomatice tratmentul nechirurgical sau chirurgical este indicat.Tratamentul depinde devarsta pacientei de comorbiditatile ,severitatea simptomelor , viata sexuala .

Tratamentul nechirurgical :

1) Pessar

4

Inelul pessar este utilizat cel mai frecvent la doamnele car nu doresc sa fie supuse unei interventii chirurgicale sau au avut deja o interventie si prolapsul a recidivat.Pessarul poate fi utilizat si ca metoda de diagnostic , uneori simptomele nu se coreleazaCu severitatea bolii.

Exista doua mari tipuri de Pessar Cele cu suport si cele care ocupa spatiul

Cele cu suport inelare , se sprijina pe fundul de sac posterior si pe fata post. a simfizei pubiene , sunt eficiente la femeile cu prolaps de gr I , II Cele ce ocupa spatiul creaza o aspiratie a spatiului dintre pessar si peretii vaginali, este folosit in prolaspul sever si in procidenta totala .

La fiecare consult pessarul este indepartat si se inspecteaaza peretii vaginali , sunt inspectati pentru eroziuni . ulceratiile date de pessar, sunt tratate prin schimbarea pessarului sau indepartarea lui completa si topice locale pana la vindecare .

Ulcerele prolapsului se aseamana cu cele date de ulceratiile pessarului , dar ele provin de la contactul masei prolabate cu hainele , se trateaza prin punerea pessarului.

Pesarul favorizeaza retentia secretiilor si paritia mirosurilor neplacute , in acest caz noaptea se indeparteaza pessarul si se face toaleta locala a vaginului .

2) Exercitiile Kegel

Tratamentul chirurgical :

Proceduri Obliterative-se sutureaza dupa colpocleizis peretii vaginali anteriori si posteriori inchizand practic vaginul , se foloseste in cazul persoanelor in varsta care nu mai doresc viata sexuala.

Proceduri Reconstructive :

Se pot efectua pe cale abdominala , vaginala , laparoscopica- in functie de particularitatile fiecarui caz cel mai frecvent se foloseste reconstructia pe cale vaginala .

Abordul laparoscopic este folosit de chirurgi experimentati si consta in sacrocolpopexii , refacerea enterocelului , a rectocelului .

Astazi s-a,dovedit eficeinta in tratamentul prolapsului genital a materialeor allografee , autografe si xenografe . utilizarea acestora a venit ca o solutie la procentul f. Mare de recidva al prolapsului dupa operatie.

5