8/6/2019 curs ovar

1/71

Sindroame ovarieneSindroame ovariene

8/6/2019 curs ovar

2/71

Functiile hormonilorFunctiile hormonilor

ReproducereaReproducerea: gametogeneza, dimorfismul dezvoltarii: gametogeneza, dimorfismul dezvoltariianatomice, functionale si comportamentale ale celoranatomice, functionale si comportamentale ale celordoua sexe.doua sexe.

Cresterea si dezvoltareaCresterea si dezvoltarea: prin mediatori: prin mediatori(somatomedinele) sau efecte directe.(somatomedinele) sau efecte directe.

Mentinerea constanta a mediului internMentinerea constanta a mediului intern: echilibrul hidro: echilibrul hidro--electrolitic si acidobazic, TA si frecventa cardiaca,electrolitic si acidobazic, TA si frecventa cardiaca,

temperatura, masa osoasa, musculara, adipoasa.temperatura, masa osoasa, musculara, adipoasa. Producerea, utilizarea si depozitarea de energieProducerea, utilizarea si depozitarea de energie::

echilibrul substratului energetic si conversia principiilorechilibrul substratului energetic si conversia principiiloralimentare in energie. Rata consumului de oxigen estealimentare in energie. Rata consumului de oxigen estedeterminata de hh. tiroidieni.determinata de hh. tiroidieni.

8/6/2019 curs ovar

3/71

Controlul neuroendocrin alControlul neuroendocrin alreproduceriireproducerii

Hall JE, in Reproductive Endocrinology, 2004

8/6/2019 curs ovar

4/71

Ciclul de viata al ovarului umanCiclul de viata al ovarului uman

Strauss JF, Williams CJ, in Reproductive Endocrinology, 2004

8/6/2019 curs ovar

5/71

8/6/2019 curs ovar

6/71

Modificarile hormonale in timpulModificarile hormonale in timpulu

nu

i ciclu

menstru

al normalu

nu

i ciclu

menstru

al normal

8/6/2019 curs ovar

7/71

8/6/2019 curs ovar

8/71

Biosinteza estrogenilor la femeieBiosinteza estrogenilor la femeie

8/6/2019 curs ovar

9/71

Receptorii estrogeniciReceptorii estrogenici

8/6/2019 curs ovar

10/71

Distributia receptorilor estrogeniDistributia receptorilor estrogeni

8/6/2019 curs ovar

11/71

Hormonii estrogeni:Hormonii estrogeni:Mecanism de actiuneMecanism de actiune

8/6/2019 curs ovar

12/71

Cromatina sexualaCromatina sexuala

A,B: cromatinasexuala in nucleulcelulelor mucoaseibucala de la douafemei normale

C: absenta cromatineisexuale la barbat

D: corpuscul nuclearin leucocite de lafemei normale

8/6/2019 curs ovar

13/71

Diferentierea sexuala normalaDiferentierea sexuala normala

Identitatea sexului este rezultanta urmatoarelorIdentitatea sexului este rezultanta urmatoarelordeterminante:determinante: Sexul geneticSexul genetic (cromozomul Y contine genele esentiale(cromozomul Y contine genele esentiale

dezvoltarii testiculului)dezvoltarii testiculului) Sexul gonadalSexul gonadal

Sexualizarea organelor genitale interneSexualizarea organelor genitale interne

Sexualizarea organelor genitale externeSexualizarea organelor genitale externe

Sexualizarea pubertaraSexualizarea pubertara Sexualizarea neuroSexualizarea neuro--comportamentalacomportamentala

Rolul socialului ca raspuns la aceste manifestari deRolul socialului ca raspuns la aceste manifestari dedezvoltare a sexuluidezvoltare a sexului

8/6/2019 curs ovar

14/71

8/6/2019 curs ovar

15/71

www.endotext.com

8/6/2019 curs ovar

16/71

Sexualizarea pubertaraSexualizarea pubertara

AdrenarhaAdrenarha :: secretiasecretia dede androgeniandrogeni adrenaliadrenali precedeprecede

cucu aproxaprox.. 22 aniani saltulsaltul dede cresterecrestere pubertarpubertar

ScadereaScaderea reprimariireprimarii gonadostatuluigonadostatului CrestereaCresterea activitatiiactivitatii generatoruluigeneratorului dede pulsuripulsuri

hipotalamichipotalamic sisi amplificareaamplificarea gradatagradata aa interactiunilorinteractiunilor

GnRHGnRH -- gonadotropigonadotropi sisi gonadotropigonadotropi -- steroizisteroizi ovarieniovarieni

== gonadarhagonadarha

SteroiziiSteroizii gonadaligonadali:: dezvoltareadezvoltarea sexualasexuala secundara,secundara,

saltulsaltul dede cresterecrestere pubertar,pubertar, fertilitateafertilitatea

8/6/2019 curs ovar

17/71

Modificarile pubertare la feteModificarile pubertare la fete

Primul semn vizibil (70%) = mugurele mamarPrimul semn vizibil (70%) = mugurele mamar

telarhatelarha

Aparitia pilozitatii pubiene = pubarha (primulAparitia pilozitatii pubiene = pubarha (primulsemn la 30% din fete)semn la 30% din fete)

Saltul de crestere pubertarSaltul de crestere pubertar

Menarha = prima menstruatieMenarha = prima menstruatie

Unul dintre primele evenimente pubertare laUnul dintre primele evenimente pubertare la

fete = cresterea ovarelor (ecografic)fete = cresterea ovarelor (ecografic)

8/6/2019 curs ovar

18/71

Stadiile dezvoltarii pubertareStadiile dezvoltarii pubertare(Tanner)(Tanner)

8/6/2019 curs ovar

19/71

Secventa evenimentelor la pubertateSecventa evenimentelor la pubertate

8/6/2019 curs ovar

20/71

Anomaliile pubertatiiAnomaliile pubertatii

PUBERTATEA PRECOCEAparitia caracterelor sexuale secundare inainte de 8 ani (fete) sau 9 ani (baieti)

Pubertate precoce adevarata (dependenta de GnRH)

Cauze: idiopatica 90% la fete; 50% la baieti

neurogena: tumori ale SNC, infectii, hidrocefalie, neurofibromatoza

organica: hipotiroidismul primar

expunere timpurie la steroizi sexuali: HAC dupa trat cu GC sau postrezectie

a unei tumori secretante de steroizi sexuali

Tratament:

1. Superagonisti de GnRH: nafarelin, buserelin, leuprolid depot: 7.5 mg I.m./luna

2. Medroxiprogesteron acetat

3. Ciproteron acetat

8/6/2019 curs ovar

21/71

Pseudopubertate precoce (indep. de GnRH) izosexualaCauze:

surse extrahipofizare de gonadotropi (tumori secr. de hCG la baieti)

Secretie gonadala de steroizi sexuali: Tumori ale celulelor granuloase;

Chisturi foliculare (Sdr.Mc CuneAlbright)

Tumori ale cel.LeydigTestotoxicoza

Patologie adrenala: HAC def. 21 hidroxilaza, 11 hidroxilaza, 3HSD

adenom/ carcinom SR feminizant/virilizant

sdr. Cushing

Tratament: inhibitori de steroidogeneza/aromataza

PUBERTATEA PRECOCE

Pseudopubertate precoce (indep. de GnRH) heterosexuala

Cauze : la fete: forme virilizante HAC

tumori secr de androgeni/

adm exogena de androgeni

la baieti: tumori secr. de estrogeni

adm. exogena de estrogeni

8/6/2019 curs ovar

22/71

PUBERTATEA TARDIVA

Absenta caracterelor sexuale secundarela baieti la 14 ani

la fete la 13 ani; sau absenta menarhei la 16 ani

Cauze:

Anomalii cromozomiale: sdr. Turner/ Klinefelter

Dobandite: castrare chirurgicala, traumatica sau chimica

Infectii

Hipogonadism hipogonadotrop idiopatic

Hipogonadism hipogonadotrop cu anosmie (sdr. Kallman) Panhipopituitarism

Intarzierea constitutionala a cresterii si pubertatii

Sdr. Rezistentei la androgeni

Absenta congenitala a uterului

Anorexie/ malnutritie/ Efort fizic intens

8/6/2019 curs ovar

23/71

Clasificarea clinica a amenoreeiClasificarea clinica a amenoreei

primareprimare

Statura mica, fara dezvoltare pubertaraStatura mica, fara dezvoltare pubertara

Statura normala, fara sau cu dezvoltareStatura normala, fara sau cu dezvoltare

pubertara minimapubertara minima

Statura normala si dezvoltare pubertaraStatura normala si dezvoltare pubertara

Virilizare +/Virilizare +/-- anomalii genitaleanomalii genitale

8/6/2019 curs ovar

24/71

Statura mica, fara dezvoltareStatura mica, fara dezvoltarepubertarapubertara

Disgenezii gonadaleDisgenezii gonadale

-- Sindrom Turner (45,XO)*Sindrom Turner (45,XO)*

-- Mozaicisme (46,XX/45,XO)Mozaicisme (46,XX/45,XO)

-- Anomalii ale cromozomului XAnomalii ale cromozomului X-- Disgenezia gonadala puraDisgenezia gonadala pura

Hipopituitarism: disfunctie hipotalamoHipopituitarism: disfunctie hipotalamo--hipofizarahipofizara

-- IdiopaticaIdiopatica

-- ChirurgieChirurgie-- IradiereIradiere

-- TumoriTumori

-- TraumatismeTraumatisme

8/6/2019 curs ovar

25/71

Sindromul TurnerSindromul Turner

45,XO

Varsta: 14 aniI = 134cm

Infantilism sexual

Amenoree primara

Stigmate somatice

8/6/2019 curs ovar

26/71

Statura normala, fara sau cuStatura normala, fara sau cu

dezvoltare pubertara minimadezvoltare pubertara minima

Hipogoandism hipogonadotropHipogoandism hipogonadotrop

-- sd. Kallmann : HH + anosmiesd. Kallmann : HH + anosmie

-- Leziuni organice (tumori)Leziuni organice (tumori)

-- Pubertate intarziata idiopaticaPubertate intarziata idiopatica

Malnutritie, Boli sistemice, Exercitiu fizicMalnutritie, Boli sistemice, Exercitiu fizic

intensintens

8/6/2019 curs ovar

27/71

Hipogonadism hipogonadotropHipogonadism hipogonadotrop

Varsta: 18 ani

I = 173 cm

Vs osoasa = 13 ani

Adrenarha la 13 ani

E2= nd

8/6/2019 curs ovar

28/71

Statura normala si dezvoltareStatura normala si dezvoltare

pubertarapubertara

Cu pilozitate axilopubiana: agenezia mullerianaCu pilozitate axilopubiana: agenezia mulleriana

(sdr.Rokitanski)(sdr.Rokitanski)

Fara pilozitate axilopubiana: testiculul feminizantFara pilozitate axilopubiana: testiculul feminizant

8/6/2019 curs ovar

29/71

Sindromul rezistentei la androgeniSindromul rezistentei la androgeni

8/6/2019 curs ovar

30/71

Virilizare +/Virilizare +/-- anomalii genitaleanomalii genitale

Forme partiale de testicul feminizantForme partiale de testicul feminizant

Defecte ale biosintezei testosteronului sau aleDefecte ale biosintezei testosteronului sau ale

conversiei testosteronului in dihidrotestosteronconversiei testosteronului in dihidrotestosteron

Hiperplazie adrenala congenitala netratataHiperplazie adrenala congenitala netratata

8/6/2019 curs ovar

31/71

Anovulatia/Amenoree

Anamneza si examen fizic

Dezvoltare asincrona Caractere sexuale Caractere sexuale(sani>pilozitate pubiana) secundare imature secundare mature

Rezistenta la androgeni FSH, PRL Obstructie tract genital inferior

sau agenezie mulleriana

FSH FSH normal sau PRL

TSH, T4

Cariotip Testarea functiei hipofizare

Rx selar TSH normal TSH

Normal Anormal Normale Anormale RMN sau TC

Disgenezie 45X sau 46XY Intarziere Hipoty

gonadala 46XX constitutionala

Insufic. ovariana Deficit izolat Gn

prematura Malnutritie HipopituitarismBoli cronice Tumori SNC

8/6/2019 curs ovar

32/71

InfertilitateaInfertilitatea

8/6/2019 curs ovar

33/71

Definitia infertilitatiiDefinitia infertilitatii

InfertilitateaInfertilitatea sese definestedefineste caca fiindfiind imposibilitateaimposibilitatea

dede aa procreaprocrea dupadupa 11 anan dede viataviata sexualasexuala

normala,normala, farafara utilizareautilizarea dede contraceptiecontraceptie..

SeSe bazeazabazeaza pepe studiulstudiul aa 55745574 femeifemei dindin AngliaAnglia sisi

SUASUA carecare auau procreatprocreat intreintre 19461946 sisi 19561956.. 5050 %%

auau procreatprocreat inin primeleprimele 33 luni,luni, 7272%% inin 66 luniluni sisi

8585%% inin 1212 luniluni..

8/6/2019 curs ovar

34/71

Probabilitatea cumulativa de sarcinaProbabilitatea cumulativa de sarcinain cupluri cu fertilitate normalain cupluri cu fertilitate normala

Probabilitatea cumulativa de sarcina dupa 12 luni, intr-un cuplu fertil,normal este de 93%. Posibilitatea de a fi normala ca fertilitate, dar dea nu ramane insarcinata dupa 12 luni este de doar 7%.

Guttmacher AF, JAMA 1956; 161:855

8/6/2019 curs ovar

35/71

Cauze de infertilitateCauze de infertilitate

Infertilitatea de cuplu:Infertilitatea de cuplu:

Disfunctie ovulatorie 15%Disfunctie ovulatorie 15% Patologie tubara si pelvica 35%Patologie tubara si pelvica 35%

Probleme masculine 35%Probleme masculine 35%

Infertilitate inexplicabila 10%Infertilitate inexplicabila 10%

Probleme neobisnuite 5%Probleme neobisnuite 5%

8/6/2019 curs ovar

36/71

Cauze de infertilitateCauze de infertilitate

Infertilitatea feminina:Infertilitatea feminina:

Disfunctie ovulatorie 40%Disfunctie ovulatorie 40% Patologie tubara si pelvica 40%Patologie tubara si pelvica 40%

Infertilitate inexplicabila 10%Infertilitate inexplicabila 10%

Probleme neobisnuite 10%Probleme neobisnuite 10%

8/6/2019 curs ovar

37/71

Evaluarea cuplului infertilEvaluarea cuplului infertil

FactorulFactorul masculinmasculin spermogramaspermograma

FunctiaFunctia ovulatorieovulatorie biopsiebiopsie dede endometruendometru sausaudozareadozarea ProgesteronProgesteron plasmaticplasmatic

FactorulFactorul cervicalcervical TestulTestul postcoitalpostcoital FactorulFactorul uterinuterin histerosalpingografiehisterosalpingografie si/sausi/sau

histeroscopiehisteroscopie;; ultrasonografieultrasonografie pelvispelvis

FactorulFactorul tubartubar histerosalpingografiehisterosalpingografie sisi

laparoscopielaparoscopie EndometriozaEndometrioza sausau altaalta patologiepatologie pelvicapelvica

laparoscopielaparoscopie

8/6/2019 curs ovar

38/71

Cauzele anovulatieiCauzele anovulatiei

Anovulatia hipotalamica

Hiperprolactinemia

Hiperandrogenismul

Insuficienta ovariana prematura

Boli cronice (insuficienta renala, hepatica

cronica, SIDA)

8/6/2019 curs ovar

39/71

Anovulatia de origine hipotalamica

Anovulatia hipotalamica functionala:- Stress (psihogen, fizic)- Diete- Exercitii fizice excesive- Boli cronice ( hepatice, renale, SIDA)

Conditii medicale psihiatrice:- Anorexia nervoza

- Medicatii: antagonistii dopaminei (haloperidol), opiacee, antiHTA (metildopa)

Hipotiroidism

Patologii definite anatomic sau genetic ale unitatiihipotalamico-hipofizare:

-Tumori hipofizare/ hipotalamice- Sd. de izolare hipofizara- Apoplexia pituitara- Boli infiltrative- Empty sella sindrom- Deficitul izolat de gonadotropi

- Traumatisme/ iradieri/ infectii craniene

8/6/2019 curs ovar

40/71

Etiologia hiperprolactinemieiEtiologia hiperprolactinemiei

Fiziologica:Fiziologica: sarcina, lactatie, stres, somn, actsarcina, lactatie, stres, somn, act

sexual, exercitiu fizicsexual, exercitiu fizic

Patologica:Patologica:

Alterarea tijei hipotalamoAlterarea tijei hipotalamo--hipofizarehipofizare

Afectiuni hipofizareAfectiuni hipofizare

Boli sistemiceBoli sistemiceCauze farmacologiceCauze farmacologice

8/6/2019 curs ovar

41/71

HIRSUTISMUL

8/6/2019 curs ovar

42/71

Cauzele excesului de androgeni laCauzele excesului de androgeni lafemeia de varsta reproductivafemeia de varsta reproductiva

Ovariene:- Sindromul ovarelor polichistice- Hipertecoza (varianta severa de SOP)

- Tumori ovariene

Adrenale:- Hiperplazie adrenala nonclasica- Sindromul Cushing- Tumori adrenale- Rezistenta la glucocorticoizi

Conditii specifice de sarcina:- Luteom de sarcina- Deficit de aromataza la fat

Altele:- Hiperprolactinemia- Medicatii (danazol, testosteron, agenti anabolizanti)- Hirsutism idiopatic ( T seric normal la o femeie cu cicluri ovulatorii)

8/6/2019 curs ovar

43/71

SindromulSindromul

ovarelorovarelorpolichisticepolichistice

Conditie heterogena,etiologie necunoscuta,

caracterizata prin:

- hiperandrogenism

- anovulatie cronica

8/6/2019 curs ovar

44/71

NICHD -1990 Rotterdam - 2003

+

SOP: criterii diagnosticeSOP: criterii diagnostice

2 din 3

Hiperandrogenism Anovulatie cronica

Excluderea altor afectiuni

8/6/2019 curs ovar

45/71

TIG/Diabet zaharat II

Hiper-androgenism

Anovulatie

Neregularitatimenstruale

Disfunctiecardiovasculara

Inflamatieaterogena

Disfunctieendoteliala

SOPRezistentala insulina

8/6/2019 curs ovar

46/71

Ehrman D.A.NEJM 2005; 352(12): 1223-6

Hiperinsulinismul legat

de obezitate ar putea

juca un rol cheie in

favorizarea

hiperandrogenismului

la aceste femeiGranulosa

CellTheca

Cell

Insulin

PolycysticOvary

8/6/2019 curs ovar

47/71

MenopauzaMenopauza

8/6/2019 curs ovar

48/71

Modificarile hormonale legateModificarile hormonale legatede varsta la femeiede varsta la femeie

Premenopauza Perimenopauza Postmenopauza

Progesteron

Estradiol

50%

Deficit progesteron 40-50 ani

Deficit estrogeni 45-53 ani

8/6/2019 curs ovar

49/71

Calitatea vietii femeiiCalitatea vietii femeii

Poate fi negativ influentata de:Poate fi negativ influentata de:

Simptomele vasomotorii (valurile deSimptomele vasomotorii (valurile de

caldura, transpiratiile nocturne)caldura, transpiratiile nocturne)

Uscaciunea vaginala, dispareuniaUscaciunea vaginala, dispareunia

Tulburarile de dispozitieTulburarile de dispozitie

Osteoporoza cu risc de fracturaOsteoporoza cu risc de fractura

SIMPTOME ALE MENOPAUZEI

8/6/2019 curs ovar

50/71

SIMPTOME ALE MENOPAUZEI

Sangerari uterine anormale in premenopauza

Simptome vasomotorii (bufeuri)

Uscaciune vaginala, iritatie, atrofie

Incontinenta urinara

Insomnii

Disfunctie sexuala: scaderea libidou, Dispareunia

Depresie, anxietate, labilitate emotionala

Fatigabilitate

Cefalee

Mialgii

Artralgii

Crestere in greutate

Hipomnezie

Piele uscata

Subtierea parului scalpului

Hirsutism

8/6/2019 curs ovar

51/71

Caile de administrare ale hormonilorCaile de administrare ale hormonilorestrogeni in cadrul THestrogeni in cadrul TH

Administrare:Administrare:

OralaOrala

TransdermicaTransdermica

IntranazalaIntranazala

Cu diferente majore in biodisponibilitate, cai deCu diferente majore in biodisponibilitate, cai de

metabolizare, doze, avantaje si dezavantaje.metabolizare, doze, avantaje si dezavantaje.

Administrarea estrogenilor se doreste a fi cat maifiziologica (nivelele plasmatice comparabile cu cele din

faza foliculara a CM: 40-100pg/ml)

Nivelul prag al estradiolului pentru efecte benefice estede 50-60 pg/ml

8/6/2019 curs ovar

52/71

CONTRAINDICATIILE TERAPIEI HORMONALE

SUBSTITUTIVE ESTRO-PROGESTATIVE

- Istoric sau risc crescut de boli cardiovasculare

- Cancer de san

- Cancer de endometru

- Trombembolism venos

- Boala hepatica activa

- Sangerari uterine nediagnosticate

8/6/2019 curs ovar

53/71

Rezultatele studiului WHIRezultatele studiului WHI

Hazard Ratio (95% Confidence Interval)Hazard Ratio (95% Confidence Interval)

Eveniment clinicEveniment clinic WHI (E+P)WHI (E+P) WHI (E)WHI (E)

B.cardiace coronarieneB.cardiace coronariene 1.29 (1.021.29 (1.02--1.63)1.63) 0.91 (0.750.91 (0.75--1.12)1.12)AVCAVC 1.41 (1.071.41 (1.07--1.85)1.85) 1.39 (1.101.39 (1.10--1.77)1.77)

Embolism pulmonarEmbolism pulmonar 2.13 (1.392.13 (1.39--3.25)3.25) 1.34 (0.871.34 (0.87--2.06)2.06)

CancerCancer de sande san 1.26 (1.001.26 (1.00--1.59)1.59) 0.77 (0.590.77 (0.59--1.01)1.01)

CancerCancer de colonde colon 0.63 (0.430.63 (0.43--0.92)0.92) 1.08 (0.751.08 (0.75--1.55)1.55)

Fractura de soldFractura de sold 0.66 (0.450.66 (0.45--0.98)0.98) 0.61 (0.410.61 (0.41--0.91)0.91)

DeceseDecese 0.98 (0.820.98 (0.82--1.18)1.18) 1.04 (0.881.04 (0.88--1.22)1.22)

Index glIndex globalobal 1.15 (1.031.15 (1.03--1.28)1.28) 1.01 (0.911.01 (0.91--1.12)1.12)

Writing Group for WHI Investigators, JAMA 2002, 288:321-333The WHI Steering Committee, JAMA 2004, 291:1701-1712

8/6/2019 curs ovar

54/71

Deoarece:Deoarece:

Varsta femeilor inrolate in studiu:Varsta femeilor inrolate in studiu:-- media 63,3 animedia 63,3 ani

-- doar 10% intre 50 si 54 anidoar 10% intre 50 si 54 ani

-- doar 16% la mai putin de 5 ani de la debutuldoar 16% la mai putin de 5 ani de la debutul

menopauzeimenopauzei

36% hipertensive36% hipertensive

49% fumatoare49% fumatoare

34% cu BMI>30kg/m34% cu BMI>30kg/m

Rezultatele nu pot fi generalizate femeilor recent intrate la menopauza!

Indeparteaza profilul bolnavelor de cel din studiile observationale!

8/6/2019 curs ovar

55/71

Recomandari privind TH in practica (1)

NAMS Consensus Position Statement, sept. 2003

Indicatia primara a TE/TEP raman simptomele moderate si

severe de menopauza

Cand singura indicatie sunt simptomele vaginale se recomanda

administrarea locala a TE

Indicatia primara a progestagenelor este protectia endometrului

Nu se recomanda utilizarea TH pentru preventia primara

/secundara a bolii coronariene/ ischemice cerebrovasculare

Riscul de cancer de san creste cu utilizarea TE si mai ales TEP

mai mult de 5 ani

8/6/2019 curs ovar

56/71

Recomandari privind TH in practica (2)

NAMS Consensus Position Statement, sept. 2003

Eficacitatea antifractura a TEP este dovedita, dar TH nu se

recomanda doar pentru preventia osteoporozei de postmenopauza

Datele din HERS, WHI trebuiesc extrapolate atent pacientelor

sub 50 ani, la care se initiaza terapia

Durata TH trebuie limitata

Utilizarea unor doze scazute de estrogeni si estro-progestative

Evaluare riguroasa a raportului beneficii/riscuri individualizat

8/6/2019 curs ovar

57/71

RecomandariRecomandari

Momentul initierii terapiei hormonale:Momentul initierii terapiei hormonale:

In perimenopauza si precoce in postmenopauza,In perimenopauza si precoce in postmenopauza,

pentru ameliorarea simptomelor, in asa numitapentru ameliorarea simptomelor, in asa numitafereastra de oportunitatefereastra de oportunitate, cand, cand

-- Estrogenii sunt cardioprotectivi , iar endoteliulEstrogenii sunt cardioprotectivi , iar endoteliul

arterial este inca intactarterial este inca intact

-- HT este benefica si pentru unele domeniiHT este benefica si pentru unele domenii

cognitivecognitive

MacLennan AH et al, Menopause, vol.13, no.1, 2006NAMS 2008 Position Statement

8/6/2019 curs ovar

58/71

Sindromul premenstrualSindromul premenstrual

8/6/2019 curs ovar

59/71

Sindromul premenstrual: definitie,Sindromul premenstrual: definitie,prevalentaprevalenta

SindromulSindromul premenstrualpremenstrual includeinclude oo constelatieconstelatie dedesimptomesimptome fizicefizice sisi emotionale,emotionale, blandeblande sausau moderate,moderate,carecare dede regularegula nunu interferainterfera statusulstatusul normalnormal alal pacienteipacientei

DoarDoar 55%% nunu auau nicinici unun felfel dede simptomatologiesimptomatologiepremenstrualapremenstruala;;

5050%% prezintaprezinta simptomesimptome blande,blande, iariar 3030%% moderatemoderate;;

55%% prezintaprezinta simptomesimptome premenstrualepremenstruale severe,severe, carecare leleintrerupintrerup viataviata douadoua saptamanisaptamani PMDDPMDD ==premenstrualpremenstrual dysphoricdysphoric disorderdisorder

8/6/2019 curs ovar

60/71

4%PMSsever

25%PMS

75% au simptomepremenstruale

Toate femeilecu CM

Prevalenta PMS si PMDD

8/6/2019 curs ovar

61/71

PatogeniePatogenie

InteractiuneaInteractiunea modificarilormodificarilor cicliceciclice aleale steroizilorsteroizilor ovarieniovarienicucu neurotransmitatoriineurotransmitatorii centralicentrali (( serotoninaserotonina,, endorfine,endorfine,GABAGABA )) ;;

SteroiziiSteroizii ovarieniovarieni:: experimenteleexperimentele cucu agonistiagonisti dede GnRHGnRH(ovarectomie(ovarectomie medicala)medicala) cece stergsterg simptomelesimptomelesindromuluisindromului premenstrualpremenstrual;;

DesiDesi femeilefemeile cucu sindromsindrom premenstrualpremenstrual auau concentratiiconcentratii

normalenormale sericeserice aleale hormonilorhormonilor ovarieni,ovarieni, auau unun raspunsraspunsanormalanormal lala modificarimodificari hormonalehormonale normalenormale

Si t t l i i d l iSi t t l i i d l i

8/6/2019 curs ovar

62/71

Simptomatologia sindromuluiSimptomatologia sindromuluipremenstrualpremenstrual

8/6/2019 curs ovar

63/71

Sindromul premenstrualSindromul premenstrualCriterii de diagnosticCriterii de diagnostic

UnUn buchetbuchet dede semnesemne ii simptomesimptome necaracteristice,necaracteristice,

sincronizatesincronizate cucu ciclulciclul menstrualmenstrual..

TulburTulburaarilerile suntsunt ciclice,ciclice, repetabile,repetabile, iinn fazafaza luteallutealaatardivtardivaa

DisparDispar relativrelativ repederepede dupdupaa iincetareancetarea menstreimenstrei

ExistenExistenttaa uneiunei perioadeperioade ffaarraa simptomesimptome nn fazafaza

folicularfolicularaa dede mijlocmijloc

SuferinSuferinttee emoemottionaleionale ssii fizicefizice cucu impactimpact asupraasupra

activitactivitatatiiii zilnicezilniceA.C.O.G.

ConnsCurrentTherapy2004, pag. 1110

8/6/2019 curs ovar

64/71

Tulburarea disforica premenstrualaTulburarea disforica premenstruala

TulburareaTulburarea disforicadisforica premenstrualapremenstruala (( PremenstrualPremenstrualDysphoricDysphoric DisorderDisorder == PDD),PDD), reprezintareprezinta oo formaformaseverasevera carecare afecteazaafecteaza 33--88%% dindin femeilefemeile dede varstavarsta

reproductivareproductiva;;

PDDPDD esteeste caracterizatacaracterizata dede oscilatiioscilatii marcatemarcate alealedispozitiei,dispozitiei, depresie,depresie, iritabilitate,iritabilitate, anxietate,anxietate, carecare potpot fifiinsotiteinsotite dede simptomesimptome fizicefizice;;

CriteriileCriteriile specificespecifice dede diagnosticdiagnostic aleale PDDPDD suntsuntcuprinsecuprinse inin DiagnosticDiagnostic andand StatisticalStatistical ManualManual ofofMentalMental Disorders,Disorders, fourthfourth editionedition (DSM(DSM IV)IV)

Dickerson LM si aut, AmFam Physician 2003 apr 15;67(8):1743-52.

8/6/2019 curs ovar

65/71

Criteriile DSMIV de diagnostic in PDD (1)Criteriile DSMIV de diagnostic in PDD (1)

PrezentaPrezenta aa >>55 dindin urmatoareleurmatoarele simptomesimptome inin perioadaperioada

lutealaluteala aa CM,CM, cucu remisiuneremisiune inin primeleprimele zilezile aleale fazeifazei

folicularefoliculare sisi absentaabsenta lorlor inin saptamanasaptamana urmatoareurmatoare

menstreimenstrei;; includereaincluderea >>11 dindin primeleprimele 44::

11.. DepresieDepresie marcata,marcata, lipsalipsa speranteisperantei sausau ganduriganduri selfself--

depreciativedepreciative;;

22..AnxietateAnxietate sausau tensiunetensiune marcatemarcate;;

33.. LabilitateLabilitate afectivaafectiva marcatamarcata (stari(stari dede tristetetristete profunda,profunda,

sensibilitatesensibilitate extremaextrema lala refuzuri,refuzuri, etc)etc)

44.. FurieFurie sausau iritabilitateiritabilitate marcate,marcate, conflicteconflicte interpersonaleinterpersonale

exagerateexagerate;;Grady-Weliky T.A.,NEJM 348:5, Jan. 2003

8/6/2019 curs ovar

66/71

Criteriile DSMIV de diagnostic in PDD (2)Criteriile DSMIV de diagnostic in PDD (2)

55.. ScadereaScaderea interesuluiinteresului pentrupentru activitatileactivitatile uzualeuzuale (servici,(servici,scoala,scoala, prieteni,prieteni, pasiuni)pasiuni);;

66.. SenzatiaSenzatia subiectivasubiectiva dede dificultatidificultati inin concentrareconcentrare;;

77.. Letargie,Letargie, fatigabilitatefatigabilitate sausau lipsalipsa energieienergiei;;

88.. ModificariModificari marcatemarcate aleale apetitului,apetitului, bulimiebulimie sausau dorintadorintaimpetoasaimpetoasa pentrupentru anumiteanumite alimentealimente;;

99.. HipersomnieHipersomnie sausau insomnieinsomnie;;

1010.. SenzatiaSenzatia subiectivasubiectiva dede aa fifi coplesitcoplesit sausau dede aa pierdepierdecontrolulcontrolul;;

1111.. AlteAlte simptomesimptome fizicefizice:: turgescentaturgescenta sanilor,sanilor, cefalee,cefalee, dureridurerimuscularemusculare sausau articulare,articulare, senzatiasenzatia dede cresterecrestere inin greutategreutate;;

Grady-Weliky T.A.,NEJM 348:5, Jan. 2003

8/6/2019 curs ovar

67/71

Criteriile DSMIV de diagnostic in PDD (3)Criteriile DSMIV de diagnostic in PDD (3)

InterferentaInterferenta marcatamarcata aa activitatiloractivitatilor sociale,sociale, serviciului,serviciului,

scoliiscolii sisi aa interrelatilorinterrelatilor personalepersonale (evitarea(evitarea activitatiloractivitatilor

sociale,sociale, scadereascaderea productivitatii)productivitatii);; TulburareaTulburarea simptomelorsimptomelor uneiunei altealte afectiuni,afectiuni, cumcum arar fifi

depresiedepresie majora,majora, afectiuniafectiuni distimice,distimice, tulburaritulburari dede

personalitatepersonalitate;;

ConfirmareaConfirmarea aa treitrei criteriicriterii mentionatementionate prinprin

monitorizareamonitorizarea aa celcel putinputin douadoua cicluricicluri menstrualemenstruale

simptomaticesimptomatice consecutiveconsecutive..

8/6/2019 curs ovar

68/71

TratamentTratament

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotonineiInhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei(Fluoxetina, 20 mg/zi, 6 luni)(Fluoxetina, 20 mg/zi, 6 luni)

Contraceptivele oraleContraceptivele orale

-- Metoda simpla de inhibare a ovulatieiMetoda simpla de inhibare a ovulatiei

-- Studiile au rezultate contradictorii: unele arata efectStudiile au rezultate contradictorii: unele arata efect

benefic, altele lipsa efectului pe dispozitie, dar cubenefic, altele lipsa efectului pe dispozitie, dar cu

scaderea activitatii sexualescaderea activitatii sexuale

Exercitiul fizic si tehnicile de relaxareExercitiul fizic si tehnicile de relaxare

-- Desi nu exista studii clinice controlate, sunt evidenteDesi nu exista studii clinice controlate, sunt evidente

sugestive pentru beneficiul lor in PMDDsugestive pentru beneficiul lor in PMDD

8/6/2019 curs ovar

69/71

Tratamente cu eficacitate dovedita (2)Tratamente cu eficacitate dovedita (2)

AlprazolamAlprazolam (benzodiazepina)(benzodiazepina) DozaDoza 00,,2525 mgmg dede 22--33 ori/ziori/zi

CaCa sisi lala SSRISSRI eficacitateaeficacitatea esteeste maimai maremare cucu catcat sese respectarespecta

maimai multmult criteriilecriteriile dede selectareselectare sisi diagnosticdiagnostic pentrupentru PMDDPMDD -- SecondSecond--lineline inin PMDDPMDD

AgonistiiAgonistii dede GnRHGnRH (leuprolid,(leuprolid, buserelin)buserelin) InIn administrareadministrare continuacontinua determinadetermina ovarectomieovarectomie medicalamedicala

SeSe utilizeazautilizeaza limitatlimitat caca terapieterapie pepe termentermen lunglung

DanazolDanazol (derivat(derivat dede 1919--nortestosteronnortestosteron cucuefecteefecte progestinprogestin--like)like)-- InhibaInhiba secretiasecretia dede GnGn hipofizarihipofizari

-- DozaDoza 200200 mg/zimg/zi

-- EfecteleEfectele adverseadverse androgeniceandrogenice iiii limiteazalimiteaza utilizareautilizarea

Desi cauzele sindromului premenstrual nu sunt in totalitate cunoscute

8/6/2019 curs ovar

70/71

Desi cauzele sindromului premenstrual nu sunt in totalitate cunoscute,simptomele severe se pot ameliora prin schimbarea stilului de viata. Exercitiufizic de cateva ori pe saptamana, o dieta echilibrata, necesarul de somn,reducerea / eliminarea cofeinei si alcoolului sunt doar cateva din modificarile

uzual recomandate.

SinSingerari uterine disfunctionalegerari uterine disfunctionale

8/6/2019 curs ovar

71/71

SinSingerari uterine disfunctionalegerari uterine disfunctionale

DefinitieDefinitie sangerari anormale casangerari anormale ca aparitieaparitie,, duratadurata sausau cantitatecantitate avand dreptavand dreptcauza disfunctia axului Htcauza disfunctia axului Ht--HpfHpf--Ovarian.Ovarian.

C.m. frecvent: postpubertar sau in premenopauzaC.m. frecvent: postpubertar sau in premenopauza

EvaluareEvaluare: hemoleucograma, teste de coagulare, biopsie endometriala: hemoleucograma, teste de coagulare, biopsie endometriala(obligatorie peste 35 ani), masurarea endometrului prin ecografie(obligatorie peste 35 ani), masurarea endometrului prin ecografieendovaginala, histeroscopieendovaginala, histeroscopie

Dg. diferentialDg. diferential : Boli ale tractului genital (CANCERE!): Boli ale tractului genital (CANCERE!)Boli sistemice (discrazii sangvine)Boli sistemice (discrazii sangvine)

TratamentTratament: COC:35 mcg EE2 1 cp la 6 ore pana la oprirea sangerarii,: COC:35 mcg EE2 1 cp la 6 ore pana la oprirea sangerarii,apoi se scade doza cu 1 cp pe zi si se mentine terapia COC 6apoi se scade doza cu 1 cp pe zi si se mentine terapia COC 6--12 luni12 luni

-- progestativ (la femeile peste 35 ani): medroxiprogesteron acetat 5progestativ (la femeile peste 35 ani): medroxiprogesteron acetat 5--1010mg/zi sau didrogesteron 10mg/zi sau didrogesteron 10--20 mg/zi 1020 mg/zi 10--14 zile /luna (Z12/Z1614 zile /luna (Z12/Z16--Z25 a ciclului)Z25 a ciclului)

-- chiuretaj hemostatic in cazuri severechiuretaj hemostatic in cazuri severe

histerectomie in cazuri severehisterectomie in cazuri severe