HEPATITA VIRAL B

HEPATITA VIRAL B

1. DEFINIIE

Virusul hepatitei B (VHB) poate determina o gam foarte larg de manifestare a infeciei, ncepnd cu infectia inaparent, continund cu hepatita acut anicterigen sau icterigen cu evoluie autolimitat i ajungnd la infecia persistent din hepatita cronic sau ciroza hepatic. Ultima form posibil de manifestare a infeciei cu VHB este reprezentat de carcinomul hepatocelular.

Observaiile iniiale susineau faptul c celula hepatic este singura int n infecia cu VHB, dar studii relativ recente demonstreaz prezena acestui virus, chiar i n forme replicative, n limfocitele sngelui periferic, rinichi, pancreas. Ficatul ramne totui inta preferenial, ntreaga simptomatologie a infeciei acute sau cronice VHB fiind dominat de leziunile acestui organ.

2. ETIOLOGIE

- virusul hepatitei B (VHB) din familia Hepadnaviridae

3. MANIFESTRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afeciunea evolueaz endemic, Romnia situndu-se la nivelul rilor cu endemie medie (portaj general de VHB de 5-7%).

Se apreciaz c n fiecare an sunt peste 50 de milioane de nou infectai pe glob.

Frecvena cazurilor este mai mare la aduli i la sexul masculin. Incidena la 100.000 locuitori, n anul 1998, a fost de 13,73 n Romnia i de 20,61 n vestul rii.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

Perioada de incubaie variaz ntre 45-180 de zile (cu medie de 60-90 de zile) i se caracterizeaz prin infeciozitatea sngelui, antigenul de suprafa al virusului, AgHBs, putnd fi depistat n circulaie ncepnd cu ziua 6-10 de la momentul infectant, ceea ce certific faptul c n cursul incubaiei virusul se multiplic intens.

Perioada prodromala (preicteric) se instaleaz mai insidios dect n cazul hepatitei virale A, i dureaz aproximativ 2-3 sptmni. Dei, bolnavii acuz astenie, inapeten, greuri, tipurile de debut caracteristice pentru hepatita acut B sunt debutul pseudoreumatismal i debutul eruptiv.

n debutul pseudoreumatismal bolnavii acuz artralgii nocturne i n repaus, localizate la aceleai articulaii, deci nu cu caracter sltant ca n reumatismul articular acut i fr elemente inflamatorii la nivelul articulaiilor afectate.

Debutul eruptiv apare mai frecvent la copii i tineri (a fost descris, de altfel, sub denumirea de acrodermatita juvenil). Erupia cutanat este reprezentat de elemente maculo-papuloase, congestive, situate mai ales la nivelul extremitilor (brae, antebrae, coapse, gambe).

Manifestrile cutanate i articulare apar ca o consecin a depunerii de complexe imune (alctuite din AgHBs, anticorpi specifici anti-HBs i componente ale complementului seric) la nivelul sinovialei articulare i a capilarelor cutanate.

Perioada de stare (icteric) este n general mai lung dect n infecia cu VHA i dureaz n medie 4-6 sptmni. Se cunosc i forme clinice cu evoluie mai scurt, de 2-3 sptmni, dar i forme prelungite, n care simptomatologia perioadei de stare se menine timp de 2-3 luni.

Simptomatologia subiectiv (astenie, inapeten, cefalee, disconfort digestiv) se remite de obicei odat cu instalarea icterului. Tot treptat se remit i artralgiile sau erupia cutanat.

Examenul obiectiv pune n eviden icterul sclero-tegumentar i hepatomegalia cu aceleai caracteristice ca i n alte hepatite acute (icter rubiniu n formele medii, icter cu nuan verdinic n formele colestatice, icter cu tent cenuie n formele severe, cu insuficien hepatic acut). Ficatul este uniform mrit de volum, are consisten elastic, este uor sensibil la palpare, suprafaa este neted, marginea inferioar este rotunjit i se poate palpa la 2-4 cm sub rebordul costal. Splenomegalia poate nsoi hepatomegalia.

Afectarea organelor aflate n vecintatea ficatului (vezica i cile biliare, stomac, duoden, pancreas) poate fi semnalat, ca i participarea aparatului cardio-vascular, prin modificari de tip bradicardie, scdere uoar a tensiunii arteriale.

Perioada de declin a hepatitei virale acute AgHBs+ se caracterizeaz prin scderea treptat a intensitii icterului, reapariia culorii normale a scaunului i urinei, i uneori, printr-o uoar reducere a hepatomegaliei. n unele cazuri, n aceast perioad pot apare recrudescene care duc la prelungirea perioadei de stare (reapariia sindromului dispeptic, a asteniei, intensificarea icterului, creterea dimensiunilor ficatului, repozitivarea probelor biologice hepatice).

Perioada de convalescen este mai lung n hepatita viral B dect n hepatita A, ficatul revenind la histologie i funcie metabolic normal n aproximativ 6-8 luni de zile.

n convalescen, precoce sau tardiv, pot s apar recderi prin reacutizarea procesului hepatitic. Recderile pot mbraca forma icteric sau anicteric de boal. Frecvena i numrul recderilor poate constitui un indicator de evoluie spre cronicizare a infeciei cu VHB.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

A. Sindroamele biologice cercetate n hepatita viral acut B sunt reprezentate de:

1. Sindromul de disproteinemie (inflamator nespecific): testele utilizate sunt aceleai ca i n hepatita viral acut A, deosebirea constnd n prezena unor valori normale sau uor crescute la debutul i n prima parte a perioadei de stare. Evoluia spre vindecare a hepatitei B se nsotete de o cretere moderat a valorilor la testul cu tymol, kunkel sau sulfat de zinc la sfritul perioadei de stare i n prima parte a convalescenei, pentru ca, la 3-4-6 luni de la debutul bolii acute, acestea s revin n limite normale. Formele prelungite i infecia cronic cu VHB pot prezenta valori crescute ale acestor teste, oarecum superpozabile valorilor crescute ale gamaglobulinelor n electroforeza proteinelor serice (testele de disproteinemie se pozitiveaz prin scderea sintezei de albumin i creterea concentraiei serice a globulinelor, n special a Ig).

2. Sindromul de hepatocitoliz: dozarea transaminazelor (TGP sau ASAT, TGO sau ALAT) n perioada de stare a hepatitei virale acute B duce la obinerea unor valori crescute (200-300 UI pn la 1000-3000 UI, fa de 0-12 UI valori normale). Nivelul seric al acestor enzime nu este direct proporional cu extinderea proceselor de distrucie hepatocitar (enzimele pot trece n circulaie i atunci cnd hepatocitele sunt integre din punct de vedere morfologic, dar au permeabilitate crescut prin expunere la hipoxie sau ischemie). Cu toate acestea, n formele severe, prin distrucia masiv a celulelor hepatice, titrul TGP poate ajunge la nceput la valori de 1000-3000 UI. Sunt ns i forme de hepatit fulminant n care determinrile repetate ale transaminazelor duc la obinerea unor valori de zeci pn la 100 de UI, prbuirea valorilor datorndu-se probabil epuizrii enzimatice a ficatului.

Depistarea unei leziuni hepatice minime se poate face prin dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (gGT). Valori crescute ale acestei enzime sunt descrise n toate tulburrile hepato-biliare i mai ales n cursul hepatitei etanolice n care creterea nivelului seric al gGT precede modificrile tuturor celorlalte teste hepatice.

Determinrile altor enzime (LDH, OCT) nu este uzual n clinica hepatitelor acute mai ales c acestea prezint modificri i n afectarea altor esuturi (muchi, miocard, rinichi, intestin).

3. Sindrom de retenie biliar: determinarea bilirubinemiei directe (conjugate) i totale arat valori de 1,6-2,5 mg % la bolnavii cu subicter, valori de 5-15 mg % n formele icterice i peste 20-25 mg % n formele colestatice. Creterea concentraiei serice a bilirubinemiei determin apariia n urin a pigmenilor biliari (bilirubina direct trecnd prin filtrul renal, n timp ce bilirubina neconjugat nu se regsete n urin deoarece nu este solubil).

Formele colestatice de hepatit viral acut se nsoesc i de o cretere marcat a fosfatazei alcaline prin alterarea funciei excretoare a ficatului (valori normale 1,5-4,5 uniti Bodansky).

4. Sindromul hepatopriv: pune n eviden scderea capacitii de sintez a ficatului, ca o consecin a necrozei hepatice. Se cunoate faptul c albumina, fibrinogenul, protrombina, proaccelerina sunt proteine sintetizate exclusiv de hepatocite.

Hipoalbuminemia se ntlnete mai ales n necrozele hepatice subacute masive, n hepatitele cronice active, ciroze hepatice, fiind un ghid util n prognosticul i terapia acestor afeciuni.

n schimb, informaiile asupra capacitii de sintez a protrombinei, fibrinogenului i factorilor de coagulare V, VII i X prin determinarea timpilor de coagulare (timp Quick, timp de protrombin, timpul de proaccelerin i de proconvertin) orienteaz asupra evoluiei i prognosticului imediat n formele severe, precomatoase sau comatoase.

Prelungirea marcat a acestor timpi se ntlnete n necroza hepatic acut grav (diferena ntre pacient i martori depind 10-20 sau chiar 100 de secunde).

O cretere moderat a timpilor de coagulare (5-10 secunde) se poate ntlni i n hepatitele B colestatice (colestaza intrahepatic prelungit impiedicnd absorbia intestinal a vitaminei K) i n hepatitele cronice active sau cirozele hepatice AgHBs+ (prin existena unui deficit de sintez hepatic a acestor proteine, paralel cu scderea sintezei de albumin).

B. Diagnostic serologic

Markeri virali i serologici utilizai n diagnosticul infeciei cu VHB

antigene virale: AgHBs, AgHBe;

anticorpi specifici: anticorpi anti-HBs, anticorpi anti-HBe, anticorpi anti-HBc tip IgM, anticorpi anti-HBc totali.C. Biologie molecular

evidenierea genom-ului viral: ADN al VHB prin tehnica PCR (tehnic greu accesibil).

4.3.DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1. Izvorul de infecie

bolnavii cu hepatit B, contagioi la 1- 2 sptmni de la infecie, pn la 2-3 luni de la debutul clinic (portajul AgHBs peste 6 luni se consider infecie cronic) ; infeciozitatea este mai mare la cei care prezint n snge AgHBs, AgHBe, ADN-polimeraza.

bolnavii cu hepatit cronic postvirusal B (5-20% din cazuri au evoluie spre infecie cronic sau stare de purttor), bolnavii cu ciroz sau hepatom post hepatit viral B

infectaii inaparent (75-55% din cazuri), formele atipice de boal

purttorii, care pot fi: cronici, convalesceni (3-5% din bolnavi), sau aparent sntoiRata portajului este mai mare la anumite categorii din populaie: consumatori de droguri, hemofilici, politransfuzai, hemodializai, homosexuali, prostituate, bolnavi HIV pozitivi, la cei cu leucemii cronice, la infeciile asociate B cu hepatita C sau D, la chinezi, africani, etc.

2.Transmiterea:

inoculare prin manevre sngernde medicale sau nemedicale (droguri injectabile, tatuaje, manichiur, ras, scarificare, circumcizie)

inoculri oculte: obiecte de toalet, jucrii, etc. (n familii, colectiviti nchise)

sexual, prin secreii genitale, prin srut

materno-infantil: intrauterin (hepatita B care survine n trim.III, de la gravidele purttoare de AgHBs, mai ales dac AgHBe este pozitiv, la care riscul transmiterii este de 70-100%), intrapartum, prin contact cu secreiile i sngele mamei, postpartum, prin contact intim mam-copil.

3. Receptivitate

general, mare pentru infeciile subclinice (5-10 pn la 100 infecii inaparente fa de un caz de boal).4. Imunitate

Apariia anticorpilor anti-HBs i anti-HBe, dovedete evoluia spre vindecare

Titruri mare de anticorpi anti-HBc, de tip IgM i prezena AgHBs n snge, arat o infecie persistent, iar prezena AgHBe indic replicarea viral activ.

Postinfecie, durabil; postvaccinare 10 ani.

Factorii epidemiologici favorizani

aglomeraia, promiscuitatea sexual, igiena deficitar, deficienele sistemului sanitar, riscul profesional

Profilaxie i combatere

2. 1. Msuri fa de izvorul de infecie

depistare precoce: epidemiologic, clinic, prin examene de laborator

izolarea cazurilor, obligatorie n spitalul de boli infecioase;

declarare, nominal, lunar

partenerii sexuali vor fi investigai, pentru a depista un eventual portaj; vor fi vaccinai sau li se vor administra imunoglobuline specifice antihepatit B; contacii vor fi exclui de la donare timp de 6 luni

fotii bolnavi, vor fi dispensarizai timp de 1 an ( control la 1,3, 6, 12 luni)

3. 2. Msuri fa de cile de transmitere

dezinfecie continu pentru obiectele bolnavului, vesel, lenjerie, salon (autoclavare, fierbere, cldur uscat, cloramin 2%, glutaraldehid 2%) i terminal

respectarea tehnicii aseptice, pentru orice manevr sngernd

educaia sanitar, privind riscurile transmiterii infeciei

4. 3. Msuri fa de receptivi

imunizarea activ cu vaccin antihepatit B, preparat pe drojdie de bereIndicaii:

la nou-nscui, 3 doze de 0,5 ml, la 0, 2, 6 luni, intramuscular

personalul medico-sanitar, studenii la medicin, hemodializaii, hemofilicii, partenerii sexuali ai celor cu AgHBs pozitiv: 3 doze de 1 ml, administrate la 0,1, 6 luni.

vaccinarea de urgen, cu 3 doze la interval de o lun, cu rapel la 1 an, n caz de expunere accidental i la nou-nscuii din mame AgHBs pozitive, n asociere cu imunoglobuline specifice antihepatit B, n doz de 0,06ml/kg, intramuscular, la copil i 5 ml la adult.

Revaccinarea se face la 5 ani, durata proteciei este de 5-10 ani.

Exist persoane care nu rspund la vaccinare (non responders).

Efecte adverse posibile: reacii locale uoare, febr.

n caz de accidente prin nepare sau stropire se recomand: favorizarea sngerrii, splare abundent cu ap, minim 500 ml, aplicare de dezinfectante, timp de 5 minute sub form de comprese sau n ploaie, cu clorhexidin 0,05%, alcool etilic 70%, iodofori 10%, glutaraldehid 2%, ap oxigenat 3%.

imunizarea pasiv cu imunoglobuline specifice antihepatit B, administrate intramuscular, n doz de 5ml la adult i 0,5ml la copil