Fiziopatologie curs 7 19.11.2014

Sistemul anticoagulant

Sindromul hemoragipar avem si in cazul petesiilor.

Trombocitele intervin prin cel putin 3 mecanisme:

1.aderare => trombocitele veneau prin receptori de pe suprafata lor sa se lege de colagen de gruparile NH2 ( denudat)

2.agregare => pe primul strat ulterior se depun alte straturi de trombocite

3.secretia de factori care se afla in compozitia trombocitelor ( 9 factori )

! factorul 4 de pe trombocit => antiheparina

! factorul 7 de pe trombocit => trombostenina ( retractozin ) care are rol in retractia cheagului

Pentru a se opri sangerarea avem nevoie de un numar normal de trombocite

Trombocitopeniile survin frecvent : - dupa medicamente

-in ciroza

Trombocitoza , trombocitopenie=> deficitul de coagulare

Exista insa sindroame hemoragipare care survin atunci cand desi trombocitele sunt in numar normal in circulatie , ele sunt deficitare calitativ ; astfel de boli se cheama trombopatii

Trombopatiile prin tulburarea procesului de aderare

1.Sindromul Bernard-Soulier => in acest sindrom unul dintre cele 2 site-uri este deficitar functional -> nu se produce aderarea, chiar daca factorul 14 este normal in circulatie

2.Boala von Willebrand este o coagulopatie de tip trombopatie in care lipseste portiunea cea mai mare din structura globulinei antihemofilice A;

Trombopatiile prin tulburarea agregarii sunt de regula trombopatii mixte in sensul ca asociaza o deficienta calitativa a functiilor trombocitului la cel putin 2 nivele

Ex: trombastenia Glanzman => in aceasta boala care imbraca 2 forme exista pe de o parte o deficienta functionala a unuia din site-urile receptorului prin care trombocitele aderau la colagen, iar pe de alta parte exista un deficit al trombocitului in factor 7 ( in retractozin ) ; in functie de cota cantitativa de retractozin care lipseste din trombocit se poate ca , cheagul sa nu se retraga deloc sau se retrage foarte putin.

Se intelege ca atat trombopatiile care intereseaza procesul de aderare cat si de agregare sunt din punct de vedere al etiologiei predominant ereditar; ele pot fi si congenitale

Trombocitele intervin si secreta cei 9 factori care prin compozitia lor intervin in coagulare

Trombopatiile prin tulburarea secretiei de factor trombocitar

Trombocitele au 4 feluri de granule; in aceste granule au depozitate:

-compusii macroergici

-cei 9 factori trombocitari

-ioni de calciu

-serotonina

Granulele sunt :

-granule alfa

- granule dense,

-granule care contin lizozomi

-granulele care contin mielo-peroxidaze

Fiecare dintre aceste granule pot fi deficitare functional in sensul sa nu contina factorii care in depoziteaza si ca urmare va apare o trombopatie prin deficit de secretie al acelui factor => sindrom hemoragipar

Cand granulele alfa nu functioneaza apare o boala care se numeste boala trombocitelor gri

Trombopatia prin tulburarea secretiei grenulelor dense

In granulele dense se gasesc ioni de calciu si compusi macroergici

ATP ADPAMPc

↓

Adenil ciclaza

Este nevoie de energie in trombocit pentru ca atat agregarea cat si aderarea se fac prin consum de energiei; neavand granule dense nu are rol aderarea si agregarea, deci nu se mai produce => sangerare nu se opreste

Cu cat am mai mult ATP eliberat de trombocite atat procesele de aderare si agregare sunt mai intense.

Aspirina si antiinflamatoriile nesteroidiene sunt medicamente care inhiba adenil ciclaza! ( voi mai avea putin ATP => coagulare mai proasta

Cu cat am mai mult AMPc format din energia eliberata din trombocit , cu atat coagularea stagneaza risc de tromboza

Metabolizarea ciclului AMP se face de fosfodiesteraza ( enzima)

Orice medicament care va veni sa inhibe fosfodiesteraza va favoriza medicamentul sa produca tromboza pe creier

Ex: miofilin ( xantina) : -teofilina

-neofilina

Coagulopatii

este vorba despre acele sindroame hemoragipare este afectata hemostaza secundara ; hemostaza in care intervin cei 13 factori plasmatici ai coagularii

Cei 13 factori ai coagularii se gasesc in sange sub forma inactiva; atunci cand este necesar sa participle la coagulare, intervine scindarea lor devin factori activi

Activarea celor 13 factori ai coagularii are loc in cascada; in timpul activarii isi amplifica cantitatea de factori activati

Astfel in contact cu suprafata vasului lezat se activeaza factorul 12 , dar in egala masura se poate active si factorul 11.

Boala in care factorul 12 nu exista cantitativ sau exista cantitativ dar este deficitar calitativ poarta denumirea de boala Hageman; boala nu se manifesta clinic, hemoragii foarte mici, deoarece actiunea factorului 12 este suplinita de activarea concomitenta a factorului 11

Deficienta de factor 11

Se va manifesta si poarta denumirea de hemofilia de tip C ( boala Rosenthal) ; este o boala ereditara pentru ca factorul 12 exista si se activeaza dar nu are cum sa sara, sa actioneze factorul 11

Deficienta de factor 9 al coagularii poarta denumirea de hemofilia de tip B ( boala Christmas); boala ereditara transmisa de mame prin cromozomul X

Boala se va manifesta predominant la barbat ( de regula)

Este o hemoragie de tip medie spre grav si este de regula post-traumatica.

Deficienta cantitativa sau calitativa in factor 8 plasmatic da boala numita hemofilia de tip A.In aceasta boala lipseste portiunea din factorul 8 care intervine in coagulare . Boala se manifesta doar la baieti ( purtatoare este mama )

Boala se manifesta timpuriu de regula cand copilul incepe sa mearga in picioare ( 6-7 luni)

Se manifesta la nivelul celor mai diferite forme si organe :

-poate sa se intample la articulatii hemartroza

-poate sa se manifeste pe cale respiratorie hemopftizie

-poate sa se manifeste prin hemoragie care provine din stomac/esofag hematemeza

-poate sa se manifeste prin pierderi la nivel urinar hematuria

-poate sa se manifeste prin curgerea sangelui din nas epistaxis

Pentru ca sa nu se produca hemoragie in hemofilia de tip A este necasar ca factorul in sange sa se gaseasca intr-o concentratie 1 u.i. = 1 ml sange

Atunci cand concentratia factorului 8 plasmatic coboara sub 0,1 mg/ 1 ml de sange riscul este vital

Atunci cand vrem sa tratam o hemofilia indiferent ca este A, B sau C trebuie sa ne interesam de :

1.nivelul minim circulant al factorului respectiv care se impune a exista spre a nu surveni instalarea hemofiliei .

2.trebuie sa ne interesam de timpul de injumatatire ( durata de viata a factorului plasmatic respectiv.

3.trebuie sa ne mai interesam daca factorul respectiv se gaseste sau dispare din sangele proaspat, sangele conservat sau din crioprecipitat.

Ex: factorul 8 se gaseste in sangele proaspat numai in primele 2 ore. Factorul 8 nu se gaseste in sangele conservat. Factorul 8 in schimb se poate prepara si folosi atunci cand este nevoie sub forma de crioprecipitat.

Factorul 9 este prezent in sangele conservat dar nu in precipitat! Daca l-am inghetat l-am denaturat!

In cursul tratamentului pentru hemofilie , factorii plasmatici exceptand factorul 4 sunt proteine si pot sa genereze in timp ca urmare a tratamentului, autoanticorpi.

Urmatoarea etapa in hemostaza secundara , pe calea intrinseca , este cea in care intervine formarea complexului trombinazic.

Formarea tromboplastinei ( formarea factorului 3 ) se face pe 2 cai:

-o cale intrinseca care incepe cu factorul 12 prin activare si ajunge la factorul 5 pentru activare

- o cale extrinseca in care sursa de tromboplastina provine din peretele vasului lezat si din tesuturile adiacente lezate. Aceasta tromboplastina extrinseca impreuna cu factorul 7 si impreuna cu factorul 4 vor ajunge sa se cupleze cu calea intrinseca la nivelul aceleasi etape , aceea in care factorul 5 se activeaza.

Complexul trombinazic

Este format din : factorul 4 , factorul 10, factorul 5 si din factorul 4 de tip fosfolipidic situat pe trombocit

Activarea lor pentru a forma tromboplastina activa are loc tot in cascada:

La acest proces de formare a tromboplastinei active coparticipa factorul 4 plasmatic , factorul 7 de pe calea extrinseca

Odata cu formarea tromboplasminei active se incheie primul timp al hemostazei secundare => timpul de tromboplastinoformare

Timpul 2 al hemostazei secundare este cel al trombinoformarii ; timpul 3 este cel al fibrinoformarii

In fiecare din acesti doi urmatori timpi ai hemostazei secundare pot sa survina perturbarea procesului de coagulare, sa survina un sindrom hemoragipar.

Timpul 2 al hemostazei secundare – trombino-formare

Protrombina trombina