CURS ATI PARTEA A II A

ANESTEZIE GENERALA Anestezia generala urmareste realizarea urmatoarelor obiective : hipnoza somnul este mai mult sau mai putin profund analgezia suprimarea totala si reversibila a perceperii sensibilitatii dureroase. relaxare musculara protectie antisoc prin asigurarea FV in limite normale.ETAPELE ANESTEZIEI GENERALEA ) INDUCTIA ANESTEZIEI se va efectua dupa asigurarea unui abord venos,controlul TA,P,R oxigenare cu O2 100 % pe masca timp de 2-3 minse poate face pe cale inhalatorie sau pe cale IV.Inductia tb.sa realizeze :sedare /hipnoza, analgezie ,amnezie ,relaxare musculara ,mentinerea stabilitatii neuro-vegetative.Materiale necesare : sursa de O2, balon /aparat de ventilatie mecanica materiale ptr IOT ,aspiratie,materiale ptr abord venos si perfuzie IV medicatie de urgenta ,monitor-defibrilatorMonitorizarea in timpul inductiei :TA ,alura ventriculara timp de umplere capilara ,tegumente (culoare ,transpiratii) monitorizare cardiaca ,saturatie in O2,temperatura.DROGURI FOLOSITE IN INDUCTIEa ) Hipnotice -barbiturice - Thiopentalul -nebarbiturice - propofol - ketamina ,benzodiazepinab ) Analgezice -opioide C ) Relaxante musculare -depolarizante -succinilcolina -nedepolarizante -pancuroniu,vecuroniumEFECTELE BARBITURICELOR :sedativ /hipnotic anticonvulsivant depresie respiratorie si circulatorie scade metabolismul cerebral,scade presiunea intracerebrala.Contraindicatii absolute :stare de rau asmatic istoric de anafilaxie ,soc, porfiriaOpioide clasificare :

antagonisti puri -naloxon -naltrexona agonisti -antagonisi -pentazocina (fortral ) -tramadol agonisti -morfina , -petidina (mialgin)Efectele opioidelor :a ) SNC -sedare ,analgezie , dependentab ) respiratorii :-depresie respiratorie, antitusivc ) rigiditate muscularad ) tulburari digestive (ileus ,greata, varsaturi)e ) pareza tractului urinar : retentie de urinaB ) MENTINEREA ANESTEZIEI Obiective: hipnoza relaxare musculara blocarea reactiilor negativeAnalgezic -se poate mentine prin administrarea unui anestezic volatil (halotan)Relaxarea musculara se poate obtine prin adm unor substante miorelaxantBlocarea reactiilor negative se obtine printr-o anestezie care confera suficienta analgezie si o relaxare adecvataC ) REVENIREA DIN ANESTEZIE SAU TREZIREAse reduce progresiv anestezicul volatil si dupa terminarea operatiei se administreaz O2 100 /%ptr.antagonizarea blocului neuro-muscular se va adm un anticolinergicptr a preveni secretia bronsica sau bradicaardia se va adm.o substanta vagolitica ( atropina )aspirarea cailor aeriene si a cavitatii bucaledetubatia mentinerea permiabilitatii cailor aeriene prin introducerea unei pipe Guedel si continuarea oxigenariimasurarea repetata a TA si P, montarea perfuziei transportul din camera de trezire.RAHIANESTEZIA

Meningele maduvei spinarii sunt : pia mater - o membrana aderenta intima de maduva arahnoida - o membrana subtire care inconjoara maduva spinarii si radacinile nervilor spinali dura mater- membrana externa a maduvei spinarii .Foita ei interna este tapetata de arahnoidaMembranele maduvei spinarii limiteaza trei spatii:Spatiul peridural (epidural,extradural ) cel mai exterior ,care este situat intre canalul osos (posterior )si dura mater (anterior)Spatiul subdural situat intre dura mater si arahnoida Este un spatiu ce nu este utilizat in anestezia spinala,continutul sau fiind reprezentat de limfa.Spatiul subarahnoidian situat intre arahnoida si pia mater,este spatiul prin care circula LCR si este utilizat ptr anestezia rahidiana.PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU ANESTEZIILE SPINALE Se va evita ingestia de alimente solide cu 6-8 h inainte de anestezie si cu 2-3 h ptr lichide Se pot adm :antiemetice in special la bolnavii varstnici analgezice - reduc anxietatea si hiperexcitabilitateaTEHNICA :sunt preg tubul digestiv si vezica urinara prin evacuarea continutulse recomanda adm de Atropina IM ptr a preveni bradicardia este necesara perfuzarea prealabila a pacientului cu sol. electrolitice adm IV in doza de 10 ml/kg/corpMateriale necesare :seringi de 5 ml ,ace speciale ptr rahianestezie cu diametru intre2-26Gdotate cu mandrensubstante adm: lidocaina ,bupivacaina,tetracaina.pozitia pacientului in momentul efectuarii anesteziei poate fi :in DL cu genunghii flectati pe abdomen,pozitia sezand -gatul si spatele pacientului e mult flectat ptr a serealiza maximum de deschidere a spatiuluiaseptizarea regiunii ACCIDENTE SI INCIDENTEcefaleea postanestezica

arahnoidita adeziva prin injectarea accidentala in spatiul subarahnoidian a unei sol.iritantehematom sau abcessindrom de coada de cal ANSTEZIA PERIDURALAAnestezia peridurala (epidurala) consta in introducerea unei substante anestezice in spatiul peridural .Anestezicul introdus in spatiul peridural va actiona asupra trunchiurilor nervoase ,care sunt invelite de mansoane de dura mater.Faptul ca anestezicul nu intra in contact direct cu membrana nervului,ci prin intermediul tecilor durale,care inconjoara radacinile nervoase,explica de ce anestezia peridurala are o perioada de latenta mai mare decat anestezia subarahnoidiana,blocul motor este mai slab,iar necesarul de substante anestezice este de 4-5 ori mai mare.PREGATIREA PACIENTULUI SI TEHNICA :consta in :examen clinic general ,masurarea TA ,cateterism venospozitia pacientului -in DL ,in pozitie sezanda.se utilizeaza acul Tuohy cu mandren care se introduce perpendicular pe planul spateluianestezice locale injectabile sunt: Xilina 2%,Bupivacaina ,RopivacainaAnestezia peridurala are unele avantaje comparativ cu anestezia rahidiana :nu este punctionata dura mater (cefalee absenta )efectul hemodinamic este redus (hTA rara )Anestezia se poate prelungi dupa necesitati ,daca este introdus un cateter ptr reinjectare.Complicatii :imposibilitatea abordului spatiului epiduralpunctia accidentala a durei materpunctia unui vas de obicei vena ,cu producerea unui hematomtoxicitatea -ca urmare a adm de anestezice IM in doze mari.ANESTEZIA LOCALA Anestezia locala prin infiltratie: previne sau reduce durerea prin interceptarea conductibilitii nervului.Locul de actiune al anestezicului este membrana nervului ,la care se produce o depolarizare, adica o

blocare a conducerii impulsului nervos la nivelul nervilor periferici sau la nivelul terminatiilor nervoase.Actiunea unui anestezic local depinde de tipul fibrei nervoase asupra careia actioneaza.-fibrele A -alfa sunt fibre motorii-fibrele A -beta transmit sensibilitatea cutanata,tactila,termica, si de presiune.-fibrele A -delta transmit sensibilitatea dureroasa si termica.-fibrele B -mielinizate sunt fibre subtiri ,simpatice preganglionare-fibrele C -nemielinizate -sunt cele mai subtiri fibre nervoase si transmit sesibilitatea dureroasa -fibrele C sunt si fibre vegetative postganglionareAnestezicul actioneaza de la periferie la centru,astfel ca primele fibre interceptate sunt fibrele C si BCele mai sensibile fibre la anestezie sunt fibrele B.Ptr a se realiza si blocarea fibrelor A din centrul nervos este nevoie de o concentratie mai mare de anestezic.Ordinea in care blocul se retrage este invers instalarii:dispare intai blocul motor si apoi si cel al sensibilitatii.Toxicitatea anestezicelor locale se poate produce in doua situatii: -substanta anestezica este injectata accidental in circulatia sistemica -prin supradozareAnestezia locala de contact (topica ): se poate realiza prin:-tamponare,instilatii sau pulverizareSe utilizeaza ptr anestezia mucoasei bucale,faringiene,laringiene,ptr anestezia mucoasei corneo-conjunctivalaAnestezicul aplicat pe mucoase determina anestezia terminatiilor nervoase de la acest nivel.Cocaina a fost primul anestezic local utilizat si este utilizat si in prezent.Efectul se instaleaza in 2-3 min.si dispare dupa 30-60 min.Deoarece mucoasele sunt f.vascularizate absorbtia anestezicului se face rapid si pot apare unele efecte toxice,datorita faptului ca este suntata metabolizarea hepatica a anestezicului.Ptr a se evita toxicitatea anestezicului ,se va proceda astfel:se va utiliza doze minime ,dar eficiente.

se va adm anestezicul fractionatnu se va aplica anestezicul pe mucoase traumatizante.Anestezia de contact -se poate face prin : a )refrigerare-in trecut pungi cu gheata,astazi se foloseste clorura de etil. b )badijonare -cu cocaina ,xilina.Anestezie prin infiltratie -consta in injectarea solutiei anestezice la nivelul tesuturilor regiunii pe care o operam.Dupa o buna infiltratie dermul trebuie sa ,aibe aspectul cojii de portocalaSe continuua cu infiltrarea straturilor profunde.Se infiltreaza tesutul subcutanat pe o latime care sa depaseasca marginile inciziei.Inainte de a injecta solutia in tesuturi ,se exercita o usoara aspiratie in seringa ptr a vedea daca nu s-a punctionat un vas sanguin.PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU OPERATIE Pregatirea psihica :incepe din momentul internarii si are drept scop adaptarea bolnavului la noile conditii de spital,obtinerea increderii in personalul medical si restabilirea echilibrului sau psihic,tulburat de grija ptr.boala si de frica ptr interventia chirurgicala.Restabilirea echilibrului psihic al bolnavilor anxiosi se poate realiza prin adm de sedative usoare de tipul barbituricelor,o data sau de 2ori/zi,si prin adm de analgezice ptr calmarea durerilor.Din grupa barbituricelor se poate folosi :luminalul,fenobarbitalul,sau ciclobarbitalulca tranchilizante se pot adm :meprobamat diazepam napotonAnalgeticele cele mai utilizate sunt:algocalmin,per os sau IM,fenilbutazona,antinevralgic,se pot folosit si analgezice mai puterniceIn raport de varsta bolnavului ,de tarele organice pe care le are si de complexitatea interventiei,inaintea fiecarei operatii va trebui sa efectuam o serie de analize necesare stabilirii diagnosticuluiaprecierii starii biologice si pregatirea preoperatorie a bolnavului.Pregatirea bolnavilor denutriti: reechilibrarea acestor bolnavi trebuie inceputa prin corectarea hipoproteinemiei .Se folosesc:a )transfuzia de sange integral,plasma sanguinab )hidrolizate proteice in adm orala / IV

c )acizi aminati adm in sol. glucoza 5 %( ex.aminofuzin )d )lipide esentiale in perfuziee )sol.cristaloideIn echilibrarea unui bolnav denutrit aportul caloric prin perfuzia diverselor lichide sau diverselor alimente trebuie sa depaseasca 3000-3500 calorii/ ziPregatirea bolnavilor anemici A )in anemii acute -produsa prin hemoragii(ulcer gastro-duodenal,varice esofagiene) se va urmari refacerea rapida a cantitatii de sange si de hematii pierdute de organismse face transfuzie de sange integral in cantitate aproximativ egala cu cea pierduta sau masa eritrocitara.B )in anemia cronica -cand interventia are caracter de urgenta ,se va transfuza masa eritrocitara.cand interventia nu are caracter de urgenta se va urmari corectarea anemiei prin adm de Fe.(ex.Glubifer)Bolnavul va fi operat cand Hb este mai mare de 10mg %Pregatirea bolnavilor cu tulburari de coagulare -in caz de :trombocitopenie transfuzie de masa trombocitara -in hemofilie adm IV a factorului care lipseste -in caz de scadere a fibrinogenului transfuzii de sange total,plasma -in caz de hipoprotrombinemie sau de supradozaj de anticoagulante orale se adm vit.K -in supradozaj de heparina sulfat de protamina INGRIJIRI POSTOPERATORIIDupa terminarea interventiei ,bolnavul e transportat in salon ,in sectia de terapie intensivatransportul se face cu brancardul -acest lucru evita eventualele lipotimii sau complicatii de alta naturapatul va fi curat si incalzit instalare in pat se va face cu blandete ,evitand manevrele brutalepozitia bolnavului in pat ,in special a celor adormiti ,trebuie sa permita miscarile respiratorii si eliminarea secretiilor.Cea mairecomandata este pozitia in DLElemente de apreciere a evolutiei postoperatorii

-faciesul revenirea la o culoare normala preoperatorie,indica o evolutie buna.-paloarea,cianoza,eritemul ,buzele uscate -sunt elemente care arata persistenta unor tulburari circulatorii sau respiratorii-limba umeda si normal colorata arata o stare buna a pacientului-limba uscata denota o rehidratate deficitara-temperatura din primele zile sa nu depaseasca 37,7-38grade C.Seremite in 2-3 zile de la interventie.Daca se prelungeste peste acestinterval de timp sau daca apare dupa 3-4 zile de la operatie ,cauza ei trebuie cautata fie la nivelul plagii,fie prin aparitia altei complicatii.-pulsul persistenta tahicardiei in afara adm drogurilor parasimpaticolitice este un semn de sangerare sau de deficit volemicprin rehidratare incorecta sau instalarii unor complicatii(ex.infectioase,tromboembolice)-TA dupa terminarea interventiei aceasta trebuie sa aibe valori apropiate de cele preoperatorii.Orice scadere a ei releva aparitia unor complicatii.-diureza se va aprecia cantitatea de urina pe 24 h si se va rehidratabolnavul pana ce se va ajunge la valori normale ale diureza (aprox.1500 ml/ zi)-abdomenul poate apare o usoara distensie a abdomenului datorita parezei intestinale postoperatorii si incetinirii tranzitului,ce duce la acumularea de gaze in tractul intestinal.Gazele provin de la fermentatia microbiana si din inghitirea aerului Combaterea balonarii abdomenului se face prin:a) mobilizarea precoce a bolnavuluib) prin aspiratie gastrica sau jejunalac) prin adm de stimulente ale peristalticii intestinale(ex.Miostin 1f/12h clisme mici repetate ,tub de gaze)Aceasta balonare postoperatorie imediata trebuie diferentiata de balonarea care poate apare datorita unei peritonite sau unei ocluziiintestinaleMobilizarea bolnavului :-dupa operatii mici si mijlocii ,mobilizarea incepe in pat chiar din ziua interventiei,dar coborarea din pat se face a 2 a zi l

postoperator ,in mod progresiv,pana cand bolnavul capata incredere in fortele sale.-lichidele ce se vor adm in prima zi constau in apa,ceai (mai putin indulcit)limonada zeama de compot.A 2 a zi la masa de pranz -supa strecurata,apoi se poate trece la: lapte budinci piureuri de legume si cartofi.Odata cu reluarea tranzitului intestinal alimentatia poate fi facuta fara nici o restrictie in afara cazurilor de interventii speciale(pe tub digestiv)cand se respecta o anumita schema.Cantitatile de alimente ce se adm bolnavilor operati vor creste treptat astfel ca la reluarea completa a alimentatiei sa se ajunga si la cantitatea suficienta de alimente care sa asigure necesarul zilnic de calorii.In mod normal dupa 48-72 h de la interventie bolnavul are primul scaun.ARITMIIARITMII ATRIALE sunt tulburari de ritm ale inimii,in care mecanismul de producere a acestora actioneaza in atrii fie:in nodul sinusal intr-un focar ectopicARITMII SINUSALE 1) Tahicardia sinusala -FC -100-150/min,regulat -poate fi fiziologica (apare la efort) -sau patologica (stari febrile ,hemoragii.2) Bradicardie sinuzala -este scaderea FC sub 60/ min ritm regulat -poate fi fiziologica la sportivi -sau patologica hiperTIC,intoxicatii cu digitalice.

ARITMII ECTOPICEin aceste cazuri ptr o perioada de timp oarecare sau definitiva,comanda inimii este preluata de centrul ectopic Cele mai frecvente sunt :a ) Extrasistole atriale sunt contractii premature ale inimii,declansate de impulsuri pornite din focare ectopice situate in peretii atriilor.Pot apare la indivizi sanatosi(emotii,efort) si la bolnavii cu afectiuni cardio-vasculare

b ) Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice atriale f.rapide 400-500/ min neregulate .Nu toti stimulii ajung la ventriculi.Ritmul ventricular poate fi de 120-200/min,nereg.Fia se poate manifesta sub 2 forme: -paroxistica -permanentaARITMII VENTRICULAREsunt tulburari de ritm ale inimii,in care mecanismul de producere al acestora se afla in ventricule.a )Extrasistolele ventriculare sunt batai premature provocate de stimuli care iau nastere in ventriculi.Extrasistolele pot sa apara izolate sau cu o anumita regularitate.Dintre extrasistolele sistematizate cel mai frecvent apar: bigeminismul si trigeminismulBigeminismul consta intr-o bataie prematura care urmeaza dupa fiecare bataie normala.Trigeminismul consta intr-o bataie normala si 2 batai prematureB )Fibrilatia ventriculara cea mai grava tulburare de ritm cardiac provocator de descarcarea repetitiva a mai multor focare ectopice ventriculare cu o frecventa de 300-400 /min complet neregulat.HTA este definita ca o stare in care presiunea sangelui depaseste valorile considerate normale la o anumita varsta.Hipertensiunea esentiala(primara)este hipertensiunea la care nu se poate evidentia cauza care a produs-oHTA SECUNDARA este situatia in care se identifica cauza cresterii TACRIZA HIPERTENSIVA e determinata de cresterea brusca a TA aparuta la un normotensiv sau la un hipertensiv cronic.Hipotensiunea arteriala este scaderea TA sistolice sub 90 mm HgPulsul poate fi palpat la nivelul: a.carotida ,a. brahiala ,a.poplitee,a.pedioasaSe va urmari:amplitudinea,frecventa,prezenta sau absenta sa.DISPNEEA dificultate in respiratie poatr fi:inspiratorie sau expiratorie nr.normal de respiratii /min in repaus este de 16-20

cresterea frecventei respiratorii-polipnee(tahipnee) scaderea frecventei respiratorii -bradipnee.