Curs 6 chirurgie Principalele afectiuni chirurgicale

PERITONITA

Definiie. Este o reacie inflamatorie a seroasei peritoneale, difuz sau localizat, de origine infecioas sau nu. Clasificare

1. dup calea de ptrundere - peritonite primitive, secundare;

2. dup evoluie - peritonite acute, cronice;

3. dup ntinderea leziunilor- peritonite difuze, localizate;

4. dup natura germenilor- peritonite aseptice, septice;

5. dup aspectul exsudatului - peritonite seroase, fibrinoase, purulente.

Peritonitele primare - sunt definite ca infecii bacteriene n care este pstrat integritatea tractului gastrointestinal sau survin n absena interveniilor chirurgicale sau a traumatismelor.

Peritonitele secundare - sunt cauzate de distrugerea tractului gastrointestinal, cnd n cultura din lichidul peritoneal se identifica multiplii germeni de origine ente-ral (streptococ, enterococ).

Peritonitele teriare - apar cnd infecia nu poate fi delimitat i localizat, colecia apare datorit slabei antigeniti sau a scderii imunitii organismului gazd.

Anatomie patologic. Agresiunea microbian, chimic sau de alt natur se nsoete de modificri ale seroasei peritoneale, ale lichidului peritoneal i apariia exsudatului peritoneal.

Tablou clinic

DUREREA este simptomul de alarm i cel mai constant. Debutul este brusc, n plin stare de sntate aparent. Sediul durerii are mare valoare diagnostic i este localizat n regiunea ce corespunde organului intern.

Debutul durerii n epigastru, violent i transfixiant, sugereaz ulcer gastric sau duodenal perforat.

Debutul n hipocondrul drept poate fi datorat unei colecistite acute

Durerea i schimb sediul, ca n peritonita apendicular - iniial n epigastru i periombilical, apoi n cadrul abdominal inferior i n final durere difuz abdominal.

Durerea de intensitate sczut, la o femeie cu suferina genital, cu febr, denot peritonita generalizat de cauz genital.Iradierile sunt specifice pentru organul cauzal: umr, lombe, baza gtului, etc. Intensitatea brutal, ca un cuit n ulcerul perforat; treptat crescnd + vrsturi, n apendicit;

redus + febr + frison + antecedente, n anexite supurate. Manevre prin care se evideniaz durerea i iritaia peritoneal:

Manevra lui Blumberg (decompresiunea brusc dureroas);

Semnul lui Mandel sau semnul rezonatorului (clopoelului);

iptul Douglasului, la tactul rectal sau la tueul vaginal. Se mai numete i "strigtul peritoneului". Apare chiar naintea contracturii musculare.

Contractura muscular abdominal este un semn patognomonic pentru jperitonjte, alturi de durere. Este, iniial, localizat si se extinde treptat. Intensitatea este n funcie de caracterul revrsatului i de reactivitatea bolnavului, de la aprarea muscular (declanat de palpare sau de percuie) i pn la abdomenul "de lemn ". n strile terminale ale perjonitei, contractura dispare, prin epuizarea musculaturii. Apariia balonrii esteun semn de mare gravitate. La inspecie, abdomenul apare retractat excavati imobiL. Bolnavul caut poziia antalgic, n "coco de puc". Reflexele cutanate abdominale sunt disprute n zonele de contractur.

Micrile respiratorii sunt diminuate, respiraia devenind de tip toracic, bolnavul evit tuea i micrile respiratorii profunde. Tuea este dureroas (semnul tusei).

Pneumoperitoneul'.este un semn patognomonic pentru peritonitele prin perforaie de organ cavitar care conine aer (stomac, duoden, colon). Clinic, se constat prin dispariia matitii hepatice. Faciesul peritonealsau hipocratic este caracteristic: ochii incercnai, nfundai n orbite, lucioi, anxioi, nasul ascuit, obraji supi, buzele arse, fruntea transpirat, tegumentele teroase (pmntii). VRSTURILE - la nceput sunt alimentare, bilioase i apoi apar cele fecaloi-de n fazele tardive ale bolii. Ele contribuie la deshidratare, pierderi de clor i accentueaz ocul toxic. OPRIREA TRANZITULUI INTESTINAL PENTRU MATERII FECALE l GAZE -la nceput constituie expresia tulburrilor de dinamic pe cale reflex, ulterior denot ocluzia mecano-inflamtorie prin aglutinarea anselor sau bridelor.

SUGHIUL apare precoce datorit iritaiei diafragmatice, iar tardiv datorit extinderii procesului septic intraperitoneal.

TEMPERATUR RIDICAT 38-39C.

PULSUL este rapid i concordant cu febra.100-120p/min TENSIUNEA ARTERIAL la nceput este normal, apoi scade cnd se instaleaz starea de oc.

DISPNEEA, RESPIRAIA SUPERFICIAL traduce insuficien respiratorie.

ICTERUL survine tardiv, datorat insuficienei hepatice.

SEMNELE OCULUI - paloare, transpiraii reci, tahicardie, puls rapid, tensiune arterial sczut.

STAREA GENERAL a bolnavului se altereaz"rapid, n cteva ore. Bolnavul este anxios, nelinitit, agitat i apoi, adinamic, astenic. Diagnostic

Diagnosticul peritonitei n stadiul precoce este dificil.

Tabloul clinic asociaz durerea abdominal su vrsturi, oprirea tranzitului intestinal.

Examenul clinic deceleaz contractura abdominal i durere vie a fundului de sac Douglas la tueul rectal.

Bolnavul este febril, iar la examenul de laborator se deceleaz hiperleucocitoza.

Tabloul clinic evident de peritonita acut difuz impune intervenia chirurgical de urgen.

Diagnosticul clinic este mai dificil n formele astenice ale peritonitei, ntlnit la vrstnici, imunodepresivi, la bolnavii spitalizai n unitile de terapie intensiv.

Examenul radiologie al abdomenului pe gol, indic existena pneumoperitoneului, traduce perforaia unui viscer cavitar i necesitatea interveniei chirurgicale.

Ecografia abdominal poate evidenia colecia lichidian intraperitoneal.

Tomografia peritoneal aduce date suplimentare prin posibilitatea aprecierii trac-tului digestiv i a existenei coleciei lichidiene intraperitoneale.

Diagnosticul etiologic este confirmat intraoperator, conform principiului practic mai bine s regret la masa de operaie, dect la cea de necropsie".

Tratament

Prognosticul peritonitelor rmne sever i variaz dup etiologie, durata evoluiei naintea interveniei chirurgicale i terenul pe care survine.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL rmne metoda terapeutic cea mai important, precedat de pregtirea preoperatorie, care s aduc bolnavul n condiii ct mai bune pentru intervenia chirurgical.

Tratamentul peritonitelor este un tratament medico-chirurgical de urgen n care se asociaz simultan chirurgia, reanimarea i antibioticoterapia.

Principiile tratamentului chirurgical:

- eliminarea sursei de contaminare;

- reducerea contaminrii;

- tratarea infeciei reziduale i prevenirea recurenei infeciei.REANIMAREA trebuie s fie rapid i susinut. Restaurarea volemiei este obiectivul prioritar al reanimrii. Soluiile folosite: ser fiziologic, soluie Ringer, albumin. plasm. Dextran, gelatin fluid.

ANTIBIOTICOTERAPIAare ca obiective: scderea numrului i a gravitii bacteriilor perioperator, limitarea extensiei infeciei i a recidivei, reducerea nivelului inoculrii bacteriene nainte i dup operaie.

Prognostic

ntrzierea interveniei chirurgicale este un factor de gravitate i crete proporional cu durata preoperatorie. Oricare ar fi cauza peritonitei, eradicarea cauzei amelioreaz prognosticul.ABDOMENUL ACUT

Generaliti. Abdomenul acut este denumirea general a unor suferine grave abdominale care se caracterizeaz prin durere de mare intensitate, aprut brusc i nsoit de tulburri generale care au cauza n abdomen Dac nu se iau msurile terapeutice adecvate, suferinele locale abdominale se agraveaz i manifestrile generale arat evoluia sever i dramatic ce pune viaa bolnavului n pericol.

Diagnosticul de abdomen acul'este incomplet i insuficient; este un diagnostic de necesitate care arat caracterul suferinei dar nu i cauza ei. Este un diagnostic de moment, de prima etap care trebuie socotit "un semnal de alarm" i de trecere la aciune, de urgen.

Dup criteriile etiologice i terapeutice se poate vorbi despre trei categorii_e abdomen acut:

1. Abdomenul acut chirurgical cuprinde sindroamele acute abdominale care au indicaie de tratament chirurgical: peritonie, ocluzii, hemoragii interne, torsiuni de organe i pancreatita.

2. Abdomenul acut medical care cuprinde sindroamele acute abdominale care beneficiaz elratgjnent medical conservator, aa cum sunt crizele dureroase din: ulcer, colecistopatii, colici renale, anexite, colite .a. Abdomenul acut medical este un potenial abdomen acut chirugical, n prezent sau n viitor.

3. Falsul abdomen acut este denumit astfel deoarece suferina abdominal aparentei are cauzele n afeciuni ale organelor care nu au sediul n abdomen, aa dup cum se ntmpl n: infarctul de miocard, nevralgiile intercostale, zona zoster, tabes .a.

Abdomenul acut chirurgical este socotit, pe bun dreptate, de muli autori, ca adevratul abdomen acut. Motivaia exist prin caracterul dramatic si necesitatea interveniei chirurgicale de urgent.Sub denumirea de abdomen acut sunt cuprinse aspecte clinice diferite, cu cauze variate. Numitorul lor comun este durerea care d nota de dnimaiJiL j_ este prezent ntotdeauna. Diagnosticul complet trebuie s cuprind, n ultim instan, cauza declanrii dramei abdominale.

Aspecte clinice

Aspectele variate i complexe ale abdomenului acut se pot sistematiza n cteva sindroame distincte, care dau aspectul clinic:

I. Sindromul de peritonit, caracterizat prin inflamaia peri toneu lui.

II. Sindromul de ocluzie intestinal, caracterizat prin oprirea tranzitului.

III. Sindromul hemoragiei interne abdominale, caracterizat prin anemie.

IV. Sindromul de torsiune a unui organism abdominal. \_ Sindromul de infarct entero-mezenteric.

VI. Pancreatita acut sau "marea dram abdominal".

Diagnosticul de sindrom sau de aspect clinic al abdomenului acut reprezint etapa a Ii-a de diagnostic. Un diagnostic complet trebuie s cuprind i cauza. Dar acest lucru nu este ntotdeauna posibil fr o experien clinic. De exemplu, un diagnostic complet trebuie notat n modul urmtor: abdomen acut (etapa I), peritonit (etapa II) i ulcerduodenal perforat (etapa III). Cheia diagnosticului este n aspectul clinic care are semne suficiente pentru precizarea sa, prin diferenierea de celelalte cinci. In situaia n care aceste sindroame sunt neconcludente pentru un clinician nceptor este suficient oprirea la etapa I-a de diagnostic, de "abdomen acut- care atrage atenia asupra gravitii i impune transportarea, de urgen, la spital, unde experiena clinic este capabil s fac un diagnostic de Il-a etap, adic de sindrom: peritonit, ocluzie intestinal, hemoragie intern etc. Toate sindroamele, mai puin pancreatita acut, au indicaie operatorie, dejorgent^. i dac, clinic, nu s-a putut preciza etiologia abdomenului acut, intraoperator se va constata cauza: perforaie de organ cavitar, hemoragie prin ruptur de organ parenchimatos, torsiune de organ, ocluzie intestinal etc, precum i organul interesat: stomac, apendice, colecist, colon, intestin etc. (diagnosticul de etapa IlI-a). Desigur, un diagnostic ct mai complet permite i o pregtire adecvat preoperatorie, alegerea cii de acces cea mai convenabil i anestezia potrivit.

Cunoaterea sindroamelor clinice, sub care se poate prezenta un bolnav cu abdomen acut este absolut necesar i posibil.

ABDOMEN ACUT HEMORAGIC (APOPLEXIA PERITONEAL)]Hemoragiile interne abdominale reprezint 2-5% din totalul abdomenelor acute. Ele au un aspect dramatic de abdomen acut asociat cu semne de anemie acut grav. Semnele de peritonit trec pe un plan secundar fa de aspectul impresionant al anemiei acute. Cauzele sunt:

1. . traumatisme abdominale cu rupturi de organe pline (paren-chimatoase): ficat, splin, pancreas, rinichi, etc;

2. rniri ale vaselor mari din abdomen: leziuni de aort (anevrisme rupte), plgi ale arterelor sau venelor splenice, renale, pancreatice, venele cave, vasele uterine (curetaj);

3. ruptura sarcinii extrauterine sau avortul tubar, rupturi de chiste hematice ovariene.

Anamneza sugereaz sursa i cauza hemoragiei

1. Splenomegalie in rupturile de splin

2. ficat cirotic friabil;

3. tumori hepatice care favorizeaz ruptura, la traumatisme minore

4. traumatisme recente abdominale, n ultimele 3-21 de zile care pot s provoace ruptura splinei n doi timpi: iniial se produce un hematom care crete n volum i rupe capsula splenic, ntre 6-9 zile de la traumatism;

5. semne de sarcin extrauterin (ectopic): amenoree, scurgeri mici de snge de culoare sepia, maroniu prin vagin;

6. boli cunoscute de bolnav: anevrism de aort, hipertensiune portal, ciroz, tumori genitale, etc.

Simptomatologia este caracterizat prin:

1. semne de intensitate variabil ale durerii i contractiirii peretelui abdominaj cauzate de sngele revrsat n abdomen;

2. semne de anemie acut de intensitate variabil, n funcie de cantitatea de snge din peritoneu: paloare, tahicardie, prbuirea tensiunii arteriale, sete, ameeli, lipotimie.

Durerea i contractar muscular sunt moderate (aprare muscular) n sngerrile mici i continue. Ele sunt brutale, n sarcinile extrauterine rupte.

Contractar muscular poate s fie mascat de o balonare n care exist semne de iritaie peritoneal: manevra Blumberg, strigtul Douglasului prezent, la tueul rectal sau vaginal.

Efectuare tueului rectal i tueului vaginal, este obligatorie n abdomenul acut hemoragie. Pe lng iptul Douglasului, la palpare se poate simi sngele din Douglas (hematocelul). Paranceteza (puncia abdomenului) confer sigurana diagnosticului, n cazurile mai puin evidente. Sngele, obinut prin puncie, este lucios (lact) i nu se coaguleaz n sering.

Semnele generale sunt impresionante, caracteristice anemeiei acute grave:

paloarea, ca de cear, cu contur net n jurul buzelor;

sete de aer (dispnee) i sete de lichide;

tegumentele i extremitile sunt reci;

tahicardia este progresiv, cnd depete 160/min. se numete puls "filiform " (slab, care nu se poate numra);

tensiunea arterial coboar progresiv, n lipsa tratamentului ducnd la colaps circulator;

semnele la nivelul SNC: ameeli, nelinite, anxietate, senzaie de "moarte iminent";

lipotimia de ortostatism sau provocat de simpla ridicare a capului de pe perna, reprezint un semn de mare gravitate;

n rupturile de rinichi, hematuria sau anuria evideniaz leziunea.

Tratamentul trebuie instituit de urgen n vederea realizrii

hemostazei chirurgicale prin descoperirea sursei, sutura organului rupt sau ligatura sau sutura vasului lezat. Sngele din abdomen se aspir i se spal cavitatea peritoneral deoarece el poate s ofere un mediu bun de cultur pentru microbi. Drenajul cavitii peritoneale, cu tuburi de cauciuc sau de plastic asigur evacuarea sngelui rmas n peritoneu i confer sigurana hemostazei efectuate. Combaterea anemiei se ncepe preoperator i se continu intra i postoperator pn la stabilizarea hemodinamici. Sngele reprezint cea mai important msur de reanimare. Oxigenul administrat pe sond endonazal amelioreaz deficitul hematozei cauzat de reducerea numrului de globule roii pierdute. Asigurarea diurezei se face prin meninerea la cote bune a tensiunii arteriale i combaterea hipovolemiei.

Herniile

Reprezint ieirea ,parial sau total,a unui organ din cavitatea sau nveliul su natural.Astfel avemhernia;muscular,cerebral,de disc vertebral.

Cele mai numeroase sunt cele abdominale.(ieirea unui organ,din cavitatea abdominal,prin traiecte sau orificii anatomice slabe:canalul inghinal,inelul ombilical,hiaatusul diafragmatic.)

Cauzele herniilor

1 structurale;congenitale sau dobndite.

1. fiziologice(funcionale) reprezint dezechilibrul ,dintre presiunea din abdomen i peretele abdominal(presa abdominal)

slbiri accentuate:stenoz piloric,DZ,cur de slbire

paralizie:T:C:C,hemiplegii,n AVC

nateri multiple

obezitatea

exist 3 tipuri de hernii abdominale

1. hernii congenitale

2. hernii dobndite,de for sau de slbiciune

3. congenital-dobndite:persistena canalului peritoneovaginal

Hernia conine 3 elemente

1. sacul herniar,

2. traiectul anatomic prin peretele abdominal:n form de inel,(ombilical),n form de canal cu 2 orificii,(canalul inghinal)

3. coninutul sacului

Semne subiective

Durerea sau jena apare la debut,cnd sacul de hernie i face drum printre esuturi i n complicaii:trngulare,ncarcerare.

Semne obiective

tumoracare are 3 caractere:reductibilitate,impulsiune,expansiune.Hernia se reduce cnd pacientul st culcat,n repaus.Impulsiunea i expansiunea se produc,n timpul efortului cnd hernia crete,n volum

tegumentele,namodificate

consistena herniei este moale ,atunci cnd conine epiploon, sau elastic ,cnd conine intestine

Examinarea pacientului,se face n 3 poziiiobligatorii

n ortostatism,cnd presiunea este crescut,hernia apare

culcat,n decubit dorsal,cnd presiunea fiind redus,hernia se reduce

n efort de tuse,screamt sau genoflexiuni care fac ca hernia,s creasc n volum

Examenul radiologic baritat evidenieaz ansele intestinale,de la nivelul sacului i mai ales herniile interne diafragmatice

Evoluie:lent i continu,herniile pot deveni jenante i se pot complica

Complicaiile const n :trangularea herniei i lipsa reductibilitii

(pe foi ataate)

Tratamentul are 3 obiective:

1. suprimarea sacului

2. reintegrarea coninutului,n abdomen

3. repararea defectului prin care s-a produs hernia

Tratament chirurgical precoce

Tratamentul ortopedic este un tratament de excepie,la sugari i btrnii tarai.Const n bandaje herniale,de diverse tipuri.(ineficiente).

HERNIA ABDOMINAL

Definiie. Hernia reprezint o perforare sau slbire n peretele unui muchi, esut sau membran care n mod normal ine un organ n cavitatea sa natural.

n cazul unei hernii abdominale, organele din abdomen (n special intestinul subire) ies din cavitatea abdominal prin zonele slabe ale stratului de muchi care formeaz peretele.

Hernia formeaz o tumefacie (umfltur) mai mult sau mai puin voluminoas pe abdomen; se poate accentua (tuse, efort fizic) sau reduce (ntins n pat); poate fi reductibil (mpins cu uurin napoi), supl la palpare i de cele mai multe ori nedureroas.

n cazul herniilor mari, acestea se pot complica brusc printr-o strangulare i pot provoca ocluzie intestinal (oprirea tranzitului, vrsturi, balonare), dac hernia este format de un fragment de intestin. n aceast situaie hernia iese n permanen, nu poate fi redus i rmne tare i sensibil la palpare, semne crora li se adaug cele ale unei ocluzii intestinale.

Tipuri de eforturi i solicitri ale corpului care pot provoca hernii:

- tuse violent i persistent sau strnut;

- obezitate sau cretere brusc n greutate;

- sarcina;

- ridicarea unor obiecte grele;

- diareea sau constipaia ce solicit muchii abdominali.

Tipuri de hernii (cele mai frecvente):

1. Hernia epigastric - situaia este chirurgical, apare la brbai cel mai frecvent.

2. Hernia provocat de incizii - se poate rupe peretele abdominal n jurul cicatrici-lor chirurgicale i ies organele abdominale printr-un orificiu din peretele abdominal.

3. Hernia inghinal are o frecven de 70% dintre toate tipurile de hernii.

4. Hernia ombilical (fig. 11) - se ntlnete la nou-nscui i copii mici pn la 6 luni i destul de rar la maturi, la obezi sau persoane cu ascit.

5. Hernia femural (fig. 12) - este hernia situat la rdcina coapsei.

6. Hernia hiatal - apare n jurul vrstei de 50 ani.

Tratament

Dac hernia este de mici dimensiuni i reductibil, se recomand un tratament conservator ce const n exerciii fizice ce vizeaz creterea tonusului musculaturii abdominale, purtarea unui bru i evitarea ridicrii de greuti i a efortului de tuse Dac hernia este de mari dimensiuni sau ireductibil este necesar interveni a chirurgical de urgen,

Prevenirea apariiei herniilor abdominale:

Alimentatie bazat pe fibre vegetale din fructe, legume i cereale. Ea asigur un tranzit normal, eliminnd constipaia i acumularea de gaze din intestin.

Atenie la greutatea corpului, hernia apare frecvent la persoane obeze, de aceea este.nece:sar un regim alimentar sntos i un program de exerciii fizice,

-Ridicarea unor greuti poate cauza hernia, n special dup o intervenie chirur: cal pe abdomen.

- Unele afeciuni cronice, constipaia, balonarea, tuea persistent, pot solie musculatura abdominal.

- Tuea persistent, datorat fumatului, poate afecta muchii abdominali.

PRIORITI DE NGRIJIRE

Reechilibrarea hidroelectrolitic

Dup Burghele, organismul uman nu poate tri dect 3 minute fr oxigen, 3 zile fr ap i 3 sptmni fr hran".

CI. Bernard spune c toate mecanismele vitale nu au dect un el: acela de a menine unitatea mediului interior i de a ne da prin aceast independen i personalitatea biologic."

Nevoia de ap a adultului este de 2000-2500 ml/24 h, la copil este mai mare: 180 ml/kg corp n primele 6 luni, 150 ml/kg corp la 6-9 luni, 120 ml/kg corp la 9-12 luni, 100 ml/kg corp peste 12 luni.

Volumul deficitar de fluide - hipovolemie/deshidratare.

Manifestri de dependen:

- piele uscat, mucoase uscate, buze uscate i crpate, limb ars;

- ochi adncii, sete, diureza sczut, tahicardie, hipotensiune arterial;

- creterea hemoglobinei i hematocritului prin hemoconcentraie;

- crete ureea sangvin;

- urina concentrat cu densitate mare.

Interveniile proprii i delegate ale asistentului medical:

- msoar i noteaz zilnic ingestia i eliminarea;

- cntrete zilnic bolnavul;

- monitorizeaz semnele vitale;

- menine integritatea mucoaselor prin igien;

- asigur igiena tegumentelor i previne escarele de compresiune prin masaj zilnic i mobilizare;

- asigur aportul lichidian 2500 ml/24 h.

.

Eventraiile

=ieiri de organe abdominale,sub piele,prin zone slbite ale peretelui abdominal. Ele sunt dobndite.

Eventraiile sunt de 2 feluri

Posttraumatice;accidente contuzii sau plgi abdominale

Postoperatorii;

Cauze:

2. Care in de pacient. Cauza determinant n creterea tensiunii peretelui abdominal este efort fizic exagerat la nivelul unei zone slabe abdominale formate n urma unei cicatrice vrsta,sarcinile,obezitatea,diabetul,anemia,hipoproteinemia,cancerul.

Bronite cr.,constipaie rebel,retenie urinar(cresc presiunea intraabdominal)

Afeciunile neurologice,hemiplegia

Eforturi deosebite

2 Care in de tehnica operaiei- cauze favorizante Incizii mari,interseciile de mai multe incizii i operaii repetate pe abdomen.

Drenaje fcute prin plaga operatorie i care nu respect vascularizaia i enervaia

Materialele de sutur i infeciile postoperatorii,care duc,la eliminarea firelor

Ilrusul postoperator i vrsturile

Semnele evisceraiilor:

Asimetria peretelui abdominal

Tumefacia care se reduce parial datorit aderenelor sacului i coninutului

Durerea la efort i constipaia,pri aderenele ntre intestinele,din sacul de eventraie

Numrul operaiilor,supuraiile postoperatorii i eventuale,afeciuni asociate care favorizeaz apariia eventraiilor(din anamnez)

Diastazisul este frecvent asociat ;el const n ndeprtarea muchilor drepi abdominali,datorit slbirii consistenei liniei albe.

Diagnostic

Anamnez ofer informaii despre natura interveniei primare, eventualele complicaii septice postoperatorii, momentul apariiei eventraiei.

Examenul clinic evideniaz o formaiune pseudotumoral parietal, reductibil, dureroas mai ales n cazul eventraiilor mici.

Tratamentul este strict chirurgical.

Tratamentul conservator (purtare de bruri elastice) nu trebuie prelungit nejustificat la cazurile ce nu contraindic intervenia chirurgical, deoarece accentueaz tulburrile de tonus i troficitate parietal.

Obiectivele operatorii: disecia sacului, tratarea coninutului acestuia, reintegrarea viscerelor n abdomen, refacerea peretelui abdominal.

Tratamentul;chirurgical.Nu se face mai devreme de 6 luni,se ateapt vindecarea granuloamelor de fir,fistulelor i dermitelor.

Operaia const n incizii eliptice,cu dermolipectomie.Refacerea peretelui abdominal se poate face n 2 moduri:

Prin procedee anatomice,adic strat cu strat;

Prin procedee care folosesc plastii:cutanate,plase,fascii.

Evisceraiile

. EVISCERATIA

Definiie. Evisceraia reprezint exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o soluie de continuitate complet a peretelui abdominal, din cauza unui traumatism sau unei intervenii chirurgicale care nu este urmat de cicatrizare a peretelui abdominal.

Ele pot fi:

Posttraumatice

Evisceraia posttraumatic este consecina plgilor abdominale penetrante; se nsoete de leziuni viscerale generatoare de oc. Primul ajutor presupune aplicarea unui pansament steril, administrare de antialgice, antibiotice, sertetanic. Se impune instituirea tratamentului chirurgical de urgen sub anestezie general n condiii de terapie intensiv.

Postoperatorii

Eventraia postoperatorie este determinat de supuraia plgii, complicaii postoperatorii minore imediate, vrsta naintat, eforturi fizice, obezitate.

Evisceraiile postoperatorii sunt de 2 feluri.

Precce,cnd se produc ln primele 3+5 zile,de la operaie,i care se nsoesc de ocul peritoneal,grav.

Tardive sau fixate,care apar,dup 8+10 zile,precedate de supuraii.

Semne locale i generale

Locale:anse sau epiploncare ies la exterior,prin piele

Generale:semnele de oc:traumatic,peritoneal,hemoragic i care se nsoesc de tulburri respiratorii i cardiovasculare.

Tratament profilactic

Tonificarea peretelui abdominal,nainte de operaie

Tratamentul unor boli cauzale:diabet,anemie,tuse

Incizii i suturi corecte,care s respecte vascularizaia i inervaia;

nfarea peretelui abdominal,dup operaie,la pacienii predispui s fac evisceraii.

Tratament

- n evisceraiile libere, neinfectate se practic reintervenia de urgen cu reintegrare a viscerelor i refacere parietal ntr-un strat cu fire totale;

- n evisceraiile fixate, infectate se impune lavaj antiseptic susinut, continuu, cu drenaj aspirativ i antibioticoterapie pn la obinerea sterilizrii; ulterior se practic reintervenia chirurgical pentru refacerea parietal.

NGRIJIRI NURSING Manifestri de dependen:

- durere, cauzat de ieirea unor organe din cavitatea abdominal;

- febr, datorit procesului supurativ, infecios;

- tahicardie, tahipnee;

- scdere ponderal

Problemele de dependen ale pacientului:

- disconfort abdominal;

- hipertermie;

- deshidratare;

- anxietate;

- risc de complicaii: stare de oc, alterarea respiraiei i circulaiei. Interveniile proprii i delegate ale asistentului medical.

- asigur repausul psihic i fizic al bolnavului;

- panseaz steril plaga cu antiseptice corespunztoare;

- msoar i noteaz n foaia de temperatur a bolnavului funciile vitale i vegetative: T, R, TA, P, diurez, scaun;

- face bilanul hidric al bolnavului i l hidrateaz corespunztor pe acesta, att per oral, ct i parenteral, cu soluii corespunztoare, la indicaia medicului;

- administreaz la indicaia medicului snge izogrup, izo RH;

- efectueaz la indicaia medicului tratamentul antiinfecios, antialgic;

- supravegheaz bolnavul pentru a preveni starea de oc;

- discut cu pacientul i-l susine psihic;

- efectueaz la nevoie pregtirea bolnavului pentru intervenia chirurgical.NGRIJIREA PACIENTULUI CU ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATICAbdomenul acut chirurgical netraumatic este reprezentat de totalitatea durerilor nbdominale intense i de durat cu debut brusc nsoite de tulburri locale i generale I Bre necesit intervenie chirurgical de urgen (apendicita acut, ulcer gastric i duodenal perforat, ocluzie intestinal, colecistit acut, pancreatit acut, litiaz vuzicular, peritonit acut, sarcin ectopic).

Culegerea datelor circumstane de apariie: - alimentaie bogat n grsimi, mese copioase (pancreatitacut, colecistit acut- eforturi fizice mari- persoane cu antecedente personale de boal ulceroas, litiaz biliar, dureri abdominale, femei cu amenoree manifestri de dependen (semne i simptome)- dureri - continue progresive - n inflamaii (apendicit, colecistit, pancreatit, peritonit)- dureri colicative cu intervale nedureroase ntre ele (colic litiazic, ileus mecanic)- dureri supraacute cu ameliorare de cteva ore, apoi se asociaz cu semne de peritonit n infarctul mezenteric- iradierea durerii poate fi n umrul drept, n colecistit sau n -spate n pancreatit

- contractur abdominal (aprare muscular)- vrsturi alimentare sau biliare frison- meteoris'm abdominal stare de oc colaps- oprirea tranzitului intestinal pentru materii de fecale i gaze (ileus)

Probleme

- durere abdominal- anxietate- imobilitate- risc de complicaii: - deshidratare- alterarea grav a respiraiei i circulaiei (oc, colaps)

Obiective

- pacientul s-i exprime diminuarea durerii- pacientul s fie echilibrat, fr semne de deshidratare, s se amelioreze funcia respiratorie i circulatorie- pacientul s neleag necesitatea interveniei chirurgicale, s aib ncredere n echipa de ngrijire

Interventii

Asistenta:- suprim alimentaia pe cale natural- transport pacientul la spital n vederea stabilirii diagnosticului n timpul cel mai scurt- n spital asigur repausul la pat- particip la examenul clinic prin palpare, percuie, inspecie, examen rectal, examen ginecologic- recolteaz snge pentru hemoleucogram, hematocrit, glicemie, ionogram, rezerv alcalin, amilazemie, grup sanguin i Rh- pregtete pacientul pentru radioscopia abdominal pe gol, dac este posibil l menine n ortostatism pentru a pune n eviden eventualele niveluri de lichid- pregtete pacientul pentru electrocardiogram (pentru a exclude diagnosticul de IMA)- pregtete pacientul pentru intervenie chirurgical de urgen la recomandarea medicului:- perfuzie intravenoas cu soluii hidratante pentru corectarea volerhiei i combaterea acidozei- oxigenoterapie- aspiraie gastric- pregtete local tegumentele prin splare i dezinfecie

- pregtete instrumentarul n sala de operaie pentru intervenia chirurgical."10