Curs 06 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 2

8/13/2019 Curs 06 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 2

1/15

1

CURS DE FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICINA GENERAL A 2012-2013Semest rul II

CURS 6

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV II

I. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR INTESTINALE

I.1. SINDROAMELE DE MALABSORB IE

Defini ie: eliminarea crescut a principiilor alimentare prin materiile fecale datorit alter rii:digestiei, absorb iei sau a ambelor.

MALABSORB IA DE GLUCIDE

1. Digestia i absorb ia glucidelor

2. Consecin ele malabsorb iei glucidelor

Sc derea rezervelor de glicogen hepatic i muscular Prezen a glucidelor neabsorbite n duoden/jejun determin .:

DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALEDisciplina FIZIOPATOLOGIESpl. Tudor Vladimirescu, nr. 14300173 Timi oara,Tel/Fax: +40 256 493085


2/15

2

Dac cantitatea > 80g/zi cre terea osmolarit ii con inutului intestinal atragerea apein lumen diaree osmotic pierderea de HCO 3 acidoz metabolic

Dispepsia de fermentatie, prin fermentarea n ileonul terminal/colonul drept sub actiuneaflorei bacteriene comensuale a glucidelor neabsorbite, determin :

Hiperproduc ia de acizi organici cu lan scurt (acetic, propionic, butiric, lactic)

acidifierea materiilor fecale eritem fesier (in special la copii) Hiperproduc ia de gaze (CO 2, H 2) distensie abdominal meteorism, flatulen

MALABSORB IA DE PROTEINE

1. Digestia/absorb ia proteinelor

2. Consecin ele malabsorb iei proteinelor

Sc derea masei musculare emacierea organismului determinat de: Sc derea sintezei hepatice de AA ramifica i (deficit de absorb ie AA) Cre terea catabolismului proteic cnd se asociaza malabsorbtia glucidelor

Hipoproteinemie cu Pop i edem Sc derea sintezei hepatice de proteine (deficit de absorb ie AA) Cre terea pierderii de proteine n lumenul intestinal (enteropatie exudativ ) n sindroamelede malabsorb ie secundare:

(i) obstruc iilor limfatice i(ii) inflama iilor intestinale

Diaree de putrefac ie prin descompunerea bacterian a proteinelor neabsorbite in colonultransvers/stang hiperproduc ie de NH 3 alcalinizarea materiilor fecale

MALABSORB IA DE LIPIDE

1. Digestia i absorb ia lipidelor


3/15

3

rurile biliare (detergen i): Emulsionarea trigliceridelor (TG) Cur irea interfe ei lipide-ap de proteine Agregarea sub form de micelii mixte ( micelinizarea lipidelor ) alcatuite din:

- S ruri biliare CONJUGATE !- AG- Monogliceride

Lipaza pancreatic (in prezenta colipazei care anuleaza efectul inhibitor al sarurilor biliareasupra lipazei) determina hidroliza legaturilor ester din lipidele emulsionate AG +monogliceride difuziunea n cel. epit. intestinal:

AG cu lan mediu (C 8-C12) transfer direct n circula ia port forma de transport n plam (AGL)

AG cu lan lung (C 16-C18) reesterifica i n TG + PL + apoproteine chilomicroni circula ia limfatic

2. Consecin ele malabsorb iei de lipide

Sc dere ponderal datorit aportului caloric deficitar Steatoree datorit elimin rii crescute de lipide (> 7g/zi) + AG n materiile fecale Formarea de AG hidroxila i cu efect iritativ blocarea reabsorb iei de ap + electroli i la

nivelul colonului diaree secretorie Malabsorb ie de calciu (AG formeaz cu Ca s ruri insolubile) cre terea absorb iei de oxalat

care precipit la nivel renal litiaz renal Malabsorb ia vitaminelor liposolubile:

Vit. A hipercheratoz + hemeralopie Vit. D agravarea hipocalcemiei hiperparatiroidism sec. rahitism i

osteomalacie hipomagneziemie (+ hCa ++) tulb. de excitabilitate neuromusculara

Vit. K sc derea sintezei factorilor coag. vit K dep. sindrom hemoragic

ETIOLOGIA SDR. DE MALABSORB IE

I. ALTERAREA DIGESTIEI

1. Postgastrectomie2. Secundar deficitului lipazei pancreatice din:


4/15

4

Pancreatita cronic Cancerul pancreatic Fibroza chistic Rezec ie pancreatica Sindromul Zollinger-Ellison

II. ALTERAREA ABSORB IEI

1.Sc derea concentra iei intraluminale de s ruri biliare Sc derea sintezei hepatice Blocarea circuitului entero-hepatic (rezec ie ileal , obstruc ii biliare) Deconjugarea lor n lumenul intestinal (n cazul prolifer rii

bacteriene crescute) Chelarea sau precipitarea lor (medicamente: colestiramina,

neomicin )2. Defecte primare de absorb ie la nivelul mucoasei intestinale

Afec iunile inflamatorii (b. Crohn, enterite infec ioase, celiachie,sprue tropical)

Afec iunile infiltrative (amiloidoz , limfoame, sclerodermie)3. Reducerea suprafe ei de absorb ie

Rezec ii intestinale4. Obstruc ia vaselor limfatice

Limfangiectazii, limfoame, b. Whipple (lipodistrofia intestinala)5. Boli endocrine sau metabolice

DZ, Sdr. Zollinger-Ellison, hipoparatiroidism, hipertiroidism,sindrom carcinoid

6. Afec iuni cardiovasculare Pericardita constrictiv , IC congestiv

TIPURI DE SDR. DE MALABSORB IE

MALABSORB IA POSTGASTRECTOMIE

Etiopatogenie: gastrectomie subtotal cu:

1. Anastomoz gastro- jejunal (Billroth II) cu nchiderea i shuntarea duodenului care dt.: Staz n ansa aferent cu proliferare bacterian = sdr. de ans oarb

Amestecarea neadecvat a chimului gastric ce p trunde n jejun cu bila/sucul pancreatic cese vars n duoden Deficitul secre iei pancreatice i a golirii colecistului datorit eliber rii a unor cantit i

sc zute de secretin i colecistokinina-pancreozimina (CCK-PZ) la nivel duodenal

2. Anastomoz gastro- duodenal (Billroth I) cu: Pierderea func iei de rezervor a stomacului (apare i n caz de vagotomie) evacuare

gastric accelerat (sdr. dumping postgastrectomie ) cu 2 consecinte importante:


5/15

5

supraincarcarcarea intenstinului subtire cu o sarcina osmotica crescuta migrarea apeiin virtutea grandientului osmotic cu retinerea ei in lumenul intestinal distensia anselorintestinale imediat postprandial (crampe abdominale, greturi si varsaturi, flush cutanat

prin reactie vasomotorie) + hipovolemia (hTA, tahicardie, diaforeza, paloare) absorbtia rapida a principiilor alimentare hiperglicemie marcata secretie

importanta de insulina hipoglicemie la 2-3 postprandial (semne clinice de suferinta acelulei nervoase si de hiperstimulare simpatica)

MALABSORB IA DIN PROLIFERAREA BACTERIAN

Etiopatogenie: supracolonizarea bacterian a intestinului sub ire proximal determinat de:- ncetinirea tranzitului intestinal (stricturi, diverticuli)- sindromul de ans oarb

Mecanismele malabsorb iei: Alterarea metabolismului s rurilor biliare

Bacteriile determin deconjugarea s rurilor biliare forma deconjugat se va reabsorbila nivelul intestinului proximal sc derea concentra iei lor jejun alterarea procesului demicelizare malabsorb ia de:

- lipide cu steatoree - vitamine liposolubile A, D, K (vezi consecinte mai sus)

Competi ie pentru vitamina B 12 anemie megaloblastic Lezarea mucoasei intestinale de c tre toxinele bacteriene + invazie direct atrofia

neuniforma a vilozit ilor intestinale (forme severe)

Tratament: antibioterapie cu spectru larg

MALABSORB IA DIN INSUFICIEN A PANCREATIC

Etiopatogenie: func iei pancreasului exocrin din: pancreatita cronic , cancerul pancreatic,fibroza chistic , rezec ie pancreatic distrugeri importante de parenchim

Mecanismele malabsorb iei: Deficit sever al enzimelor pancreatice:

Lipaza ! steatoree Amilaza Tripsina, chimotripsina

Deficit de HCO 3- n duoden/jejun sc derea activit ii enzimelor pancreatice i intestinaledatorit pH-ului mai acid

MALABSORB IA DIN DEFICITUL DE LACTAZ

Etiopatogenie: deficitul de lactaz (dizaharidaza responsabil de hidroliza lactozei) la nivelulmicrovililor epiteliului intestinal intoleran la lapte/derivate din lapte

Clasificare:


6/15

6

Primar (congenital) Secundar (enteropatia glutenic , enterite)

Consecin ele malabsorb iei: Dispepsia de fermenta ie = fermenta ia bacterian a lactozei neabsorbite:

Hiperproduc ia de acizi cu lan scurt pH fecal acid Hiperproduc ia de gaze distensia abdominal cu crampe i flatulen Diaree osmotic

Tratament: evitarea laptelui + derivatele sale

MALABSORB IA DIN ENTEROPATIA GLUTENIC (CELIACHIA, SPRUE NONTROPICAL)

Defini ie: afec iune cronic caracterizat prin afectarea intestinului sub ire proximal (! jejun) cu:- malabsorb ie- intoleran la gluten (gliadin )- anomalii structurale ( atrofia mucoasei )

determinate de intoleran a la gluten ! modificarile sunt reversibile dup eliminarea glutenuluidin alimenta ie.

Patogenie: maladie autoimun determinat de:

1. Factori GENETICI prezen a Ag HLA B8, DQw2, DR3 cu rol n recunoa terea imunologic a gliadinei se

pierde imunotoleran a fa de gliadin

2. Factori TOXICI in mod normal glutenul este degradat sub ac iunea peptidazelor pn la peptide mici + AA n celiachie hidroliza incomplet a glutenului datorit deficitului de transglutaminaz

acumulare de gliadin frac iunea A i polipeptide MARI toxice efect DIRECT delezare a mucoasei dovedit att in vitro, ct i in vivo

3. Factori IMUNOLOGICI Glutenul + produ ii s i de degradare determin declan area unei reac ii imune la

nivelul mucoasei intestinale cu activarea: Imunit ii celulare fapt dovedit de:

- infiltrat cu Lf T n lamina propria a muc. intestin.+- eliberare de citokine responsabile de:

leziunile mucoasei: atrofia vilozit ilor + hiperplazia criptelor activarea plasmocitelor secre ie de Ac

- r spunsul favorabil la corticoterapie Imunit ii umorale fapt dovedit de:

- num rului de celule secretante de IgA n jejun- prezenta Ac anti-gliadin n serul pacien ilor i a Ac anti-transglutaminaz tisular


7/15

7

4. Factori VIRALI ca factor de mediu declan ator al bolii? - incriminat adenovirusul Ad12: - exist o similaritate structural ntre gliadina i protein viral E16- prezen a cu frecven crescut a Ac antiAd12 n serul bolnavilor cu celiachie.

Dg. pozitiv : biopsia de mucoas intestinal : Atrofia vilozit ilor intestinale

Hiperplazia criptelor Infiltrat cu celule inflamatorii n lamina propria

Mecanismele malabsorb iei:

1. Anomalii biochimice/func ionale celulare: Sc derea esterific rii AG n TG malabsorb ie de lipide steatoree Sc derea transportului de AA malabsorb ie de proteine Sc derea activit ii dizaharidazelor intestinale (lactaza) intoleran la lactoz

2. Anomalii de reglare a func iei intestinale: eliber rii de secretin si de CCK-PZ secrectie pancreatice si bilare malabsorb ie

de lipide steatoree

3. Diareea: Secretorie:

- prin sc derea absorbtiei apei + electroli ilor la nivelul mucoasei intestinale lezate- prin procesul de fermenta ie a glucidelor i lipidelor neabsorbite formare de acid

lactic i acizi gra i hidroxila i efect iritativ cre terea secre iei nete de ap +electroli i la nivelul colonului

Osmotic : atragerea apei n lumen datorit sc derii absorb iei compu ilor osmoactivi (lactoza)

I.2. DIVERTICULOZA

Defini ie: hernierea de forma sacular a mucoasei colunului prin stratul muscular, la locul de p trundere

al unui vas sanguin cel mai frecvent localizat la nivelul colonului sigmoid

Etiopatogenie:1. Factori structurali = anomalii ale esutului conjunctiv :

primare, genetice (sdr. Ehlers-Danlos, Marfan, persoane cu varsta 40 ani) secundare mb trnirii (persoane cu varsta 40 ani) + alimentatiei deficitare in fibre +

sedentarismului

2. Factori func ionali = cre terea presiunii intraluminale : cauz : cre terea contrac iilor musculaturii colonului (! stng/descendent + sigmoid) pe

fondul unei alimenta ii deficitare n fibre, responsabil de un volum redus de fecale efect: durerea abdominal ameliorat de defeca ie


8/15

8

Manifest ri: asimptomatic sindrom de colon iritabil

- alternan a diaree/constipa ie- disconfort la nivelul abdomenului inferior (meteorism, flatulen )

Complica ii:1. Diverticulita

inflama ia peretelui diverticular datorit reten iei alimentare (mas solid = fecalom) suprainfec iei bacteriene este responsabil de:

Abces intramural/pericolic manifestat prin: durere n fosa iliac stng , gre uri irs turi, subfebrilitate, leucocitoz cu neutrofilie

Perfora ia peritonit Penetra ia cu fistulizare n organele vecine: vezica urinar , intestin sub ire

2. Hemoragia diverticular prin erodarea unui vas de snge de c tre fecalom:

hemoragie digestiva inferioara nedureroas i f semne de inflama ie (reprezinta principala cauz de HDI la varste 60 ani)

I.3. BOLILE INTESTINALE INFLAMATORII

Defini ie: termenul boal intestinal inflamatorie define te dou afec iuni cronice, recurente , cuevolu ie impredictibil i de cauz necunoscut ce afecteaz variabil intestinul sub ire saugros :

boala Crohn (ileita terminal , enterita regional )

colita ulcerativ (recto-colita ulcero-hemoragic )

Etiologie:1. Factori genetici , sugera i de:

agregarea familial inciden crescut la gemenii monozigo i (! b. Crohn) asociere cu Ag HLAB 27 risc crescut si de spondilit anchilopoetic

2. Factori de mediu: Factori infec io i - rol incert (v. rujeolei, micobacterii) Factori imunologici - rol major dovedit de:

Asocierea cu boli autoimune (LES, tiroidit autoimun )

Prezen a unei reactii autoimune (alterarea controlului Lf T reglatoare asupra Lf B)- umorale (Ac antimucoasa colonului, antiproteine din laptele de vac , Ac anti-Ag E. Coli)

- celulare (sc derea r spunsului la mitogeni, sc derea num rului de Lf T n periferie, anergie cutanat , infiltrarea mucoasei intestinale cu L.T cu eliberarelocal de citokine)

Factori psihici - rol probabil (debutul/recurenta bolii apare dup expunerea la stress) Factori trigger Ag alimentari sau bacterieni


9/15

9

PatogenezaPe fondul unor defecte genetice (defect al complexul I kB-kinazic , care n mod fiziolog se

activaz prin receptorii de tip Toll 9 TLR9, influen nd activarea factorului de transcrip ienuclear kB NF k B; defect al -defensinelor) ce altereaz homeostazia dintre flora bacterian comensual i mecanismele de ap rare ale intestinului se produce o activare a celulelor dendritice

locale, care elibereaz IL-12 i IL-23 i astfel se ini iaz o reac ie inflamatorie n care un rolimportant l au LTh1 prin interferonul gama (IFN- ), neutrofilele i nu n ultimul rndmacrofagele din pl cile Payer. Macrofagele activate elibereaz o serie de citokine, dintre care maiimportante sunt:

- Factorul de necroz tumoral alfa (TNF ), alaturi de IL-1, induce exprimarea de catreendoteliului vascular a moleculelor de adeziune de tip E-selectine si ICAM-1, favorizandreactia inflamatorie intestinala; TNF este de asemenea responsabil si de apoptozacelulelor mucoasei intestinale, precum i de simptomatologia sistemica prezenta la acesti

bolnavi (inapetenta, astenie, febra, tulburari osoase).- IL-1 induce activarea

o limfocitelor de tip CD4, care la randul lor secreta IL-3 si IL-4, responsabile deactivarea plasmocitelor si mastocitelor locale;

o fibroblastilor (alaturi de TGF ), responsabila de sinteza crescuta de colagen cufibroza locala si stricturi (in boala Crohn).

- IL-8 induce activarea neutrofilelor, care prin eliberarea de enzime lizozomale si SRO cuefect citotoxic produc ulceratii ale mucoasei intestinale.Un alt defect genetic implicat n patogenia bolii Crohn este o muta ie a genei m NOD2 prin

care la nivel celulelor Paneth cre te sensibilitatea receptorilor de tip NOD la muramil-dipeptigul(MDP) eliberat de flora bacterian .

Manifestari si complicatii

Boala Crohn Inflama ie granulomatoas Leziuni transmurale Afectare profund i izolat Localizare primar : ileon termin. Debut insidios, progresiv Diaree apoas , rar cu mucus Complica ii locale FRECVENTE : fibroz , fistule, abcese perianale Complica ii sistemice FRECVENTE : osoase (spondilita ankilopoetic ) , hepatobiliare

(steatoz , litiaz , colangit ) , oculare (uveit , irit ) , nutri ionale i metabolice, cutanate,vasculare

Malignizare n 1 % din cazuri

Colita ulcerativ Inflama ie ulcerativ i exudativ Leziuni limitate la mucoas Afectare superficial i continu Localizare primar : rect/colon stg. Debut acut, sever Diaree cu mucus i sange (rectoragie frecvent )


10/15


11/15

11

Tumorile primitive sau metastazele colonuluiDiverticulozaInflamatii intestinale cu stricturi (!b. Crohn)Obiecte straine inghitite, paraziti intestinali (! copii)

- Compresiune extrinsec

Aderentele post-interventii chirurgicale abdominaleHerniereaVolvulus (torsiunea)Telescoparea

2. Ocluzia func ional (ileus paralitic) Mecanism: alterarea reflex a motilit ii intestinale

Post-interven ii chirurgicale abdominale (+ peritonit ) Traumatisme spinale Ischemie intestinal Dezechilibre electrolitice (hipokaliemie)

Manifest ri:

1. Clinice: Durerea

Colicativ (intermitent tipic) + reactie vegetativ importanta Continu cu agravare progresiv (! semn de necroz + perfora ie)

rs turile sugereaz sediul ocluziei: Precoce, con inut clar pilor Con inut bilios + distensie moderat intestinul sub ire proximal Tardive/absente + distensie important + con inut fecaloid intestinul sub ire

distal Alterarea tranzitului

Diaree/constipa ie = ocluzie par ial Constipa ie sever = ocluzie complet

Reac ii vegetative (hTA, hipersaliva ie, greata)

2. Paraclinice Dezechilibre hidroelectrolitice (> 24h de la ocluzia complet )

Hipovolemie cu deshidratare Hipopotasemie

Dezechilibre acido-bazice Alcaloz metabolic = ocluzie la nivelul:

- pilorului- intestinului proximal

Acidoz metabolic = ocluzie la nivelul:- intestinului distal- prelungit (agravat de formarea corpilor cetonici i de glicoliza anaerob cu acidoz lactic )


12/15

12

Tratament Nil per os (NPO) oprirea alimentatiei orale Suctiune nazogastrica si alimentatie parenterala Interventie chirurgicala de urgenta in ocluzia completaII. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR HEPATICE

II.1. METABOLISMUL PIGMEN ILOR BILIARI

Bilirubina neconjugat - bilirubina este produs de catabolism al compu ilor heminici

Hb eliberat prin hemoliza fiziologic a eritrocitelor senescente (80-85%) Hb eliberat prin hemoliza precursorilor anormali ai seriei ro ii eritropoeza inefectiv Al i pigmen i heminici (mioglobin , citocromi) = turnoverul hemului

- are 4 izomeri izomerul natural Z-Z, care este insolubil n ap d indirect reac ia diazo van den

Berg = bilirubin indirect (BI) ceilal i 3 izomeri, fotoizomeri (se formeaz n cazul expunerii la radia ii UV) sunt

solubili n ap se pot elimina urinar- hidrofob circul n plasm legat de serumalbumine - nu poate fi excretat urinar icterele n care este acest tip de bilirubin = ictere

acolurice (excep ie: transformarea n fotoizomeri prin expunere la lumin albastr ) - pentru a putea fi eliminat din organism este metabolizat la nivelul hepatocitului , fiind

convertit ntr-un produs hidrosolubil; procesul decurge n 3 etape : captarea : are loc la polul sinusoidal al hepatocitului i implic interven ia unor proteine

citoplasmatice de legare = ligandine Y i Z conjugarea : se realizeaz n reticulul endoplasmatic al hepatocitului sub ac iunea

glucuronil-transferazei (enzim care cupleaz bilirubina cu acidul glucuronic) si trans-glucuronidazei rezultnd bilirubin conjugat (diglucoronid 85% i monoglucuronid15%)

excre ia biliar : are loc la polul biliar al hepatocitului, bilirubina conjugat fiind excretat n bil printr-un proces activ consumator de energie i limitativ

Bilirubina conjugat - este solubil n ap d direct reac ia diazo van den Berg = bilirubin direct (BD)- poate fi excretat prin urin icterele n care este acest tip de bilirubin = ictere colurice - este hidrolizat n intestin sub ac iunea unei glucuronidaze bacteriene i transformat n

urobilinogen

Urobilinogenul si stercobilinogenul- 80-85% se elimin prin materiile fecale sub form de stercobilin (pigmetul care coloreaz

materiile fecale, 50 200 mg/zi) situa ii in care stercobilinogenul eliminat fecal decolorarea materiilor fecale

- excre iei de BD n intestin (icterul mecanic i uneori leziunile hepatocelulare)- suprimarea florei intestinale prin administrarea de antibiotice greu resorbabile

situa ii n care urobilinogenul fecal pleiocromia materiilor fecale


13/15

13

- hiperproduc ie de bilirubin (icterul hemolitic)- 10-20% este reabsobit prin circula ia port i ajunge la ficat, care-l capteaz i l reexcret n

bil (circuitul entero-hepatic al pigmen ilor biliari ); o mic parte din urobilinogenulreabsorbit scap n circula ia sistemic i este excretat urinar (2 4 mg/zi)

situa ii in care urobilinogenul urinar

-

excre iei de BD n intestin (icterul mecanic i uneori leziunile hepatocelulare)- suprimarea florei intestinale prin administrarea de antibiotice greu resorbabile situa ii n care urobilinogenul urinar

- hiperproduc ie de bilirubin i urobilinogen (icterul hemolitic)- leziuni hepatocelulare

II.2. ICTERELE

Defini ie: Icterul este o pigmentare galbena a tegumentelor si sclerelor determinata deacumularea de bilirubina in tesuturi (elastina are afinitate crescuta pentru bilirubina) care aparecand nivelul bilirubinemiei peste 2-2,5 mg%.

Clasificare :

I. Ictere cu predominent a bilirubinei neconjugate (BI) = ictere acolurice

A. Ictere prin hiperproduc ie de BI Icterul hemolitic care se caracterizeaz prin:

- cauza = hiperproduc ie de BI datorit apari iei unei hemolize patologice intravasculare (anemii hemolitice, accidente transfuzionale, intoxica ii cu ciuperci) extravasculare (resorb ia hematoamelor, embolie pulmonar )

- hiperproductia de bilirubina neconjugata depaseste capacitatea de metabolizare a ficatului

hiperbilirubinemie indirect (neconjugata)- bilirubina neconjugata nu se elimin urinar bilirubinurie absenta = icter acoluric - compensator productia hepatica de bilirubina conjugata, care este excretata prin bila in

intestin hiperproductie de urobilinogen la nivelul intestinului 2 consecinte: eliminarii de urobilinogen prin materiile fecale pleiocromia materiilor fecale absorbtie intestinale de urobilinogen urobilinogenurie

Icterul nuclear care se caracterizeaz prin- apare la nou-n scu ii cu hemoliz patologic = eritoblastoza noului n scut prin

incompatibilitate Rh mam -f t - la hiperproduc ia de bilirubin (hemoliz patologic ) se asociaz un deficit de captare

i conjugare hepatocitar (datorit imaturit ii func ionale a ficatului)- hiperbilirubinemie indirect marcat (> 20 mg%) for area barierei

hematoencefalice difiziunea i depozitarea de BI n SNC la nivelul nucleilor bazali leziuni nervoase ireversibile

- terapia const n expunerea la lumin albastr conversia bilirubinei din izomerulnatural n fotoizomerii i hirosolubili eliminare urinar

B. Ictere prin alterarea capt rii BI Sindromul Gilbert


14/15

14

- deficit de captare a BI prin deficit genetic (primar) de ligandine la care se asociaz +/- capacit ii de conjugare

- hiperbilirubinemie neconjugat absen a bilirubinuriei (icter acoluric )- materii fecale hipocrome sau decolorate

Tratamentul cu substan e de contrast, novobiocin sau acid flavispidic (antihelmintic)

-

deficitul dob ndit (secundar ) de captare , care apare datorit competi iei acestormedicamente cu bilirubina pentru fixarea pe ligandine

C. Ictere prin alterarea conjug rii BI Sindromul Krigler-Najar

- alterarea capacit ii de conjugare apare datorit unui deficit genetic (primar) deglucuroniltransferaz

- este de 2 tipuri- tipul I se caracterizeaz prin absen a total a glucuroniltransferazei

hiperbilirubinemie grav (20-40 mg%) cu lips de r spuns la induc ie enzimatic cuFenobarbital moarte prin icter nuclear

-

tipul II se caracterizeaz prin deficit moderat de glucuroniltransferaz spuns favorabil la induc ia enzimatic cu Fenobarbital Icterul noului-n scut

- deficit de conjugare hepatic (imaturitatea sistemelor enzimatice hepatice ) la care seasociaz o hiperproduc ie de bilirubin (hemoliza fiziologic a noului-n scut )

- este un icter fiziologic tranzitoriu (dureaz ntre prima i a patra zi de viat ) cu crestereusoara a BI ( 5 mg%), care poate fi mai importanta la prematuri

- maturarea glucuroniltransferazei poate fi indus medicamentos prin administrarea deFenobarbital

Deficitul dobindit de glucuroniltrasferaza - apare prin inhibitia sistemului enzimatic de conjugare secundar tratamentului cu

cloramfenicol, vitamin K, novobiocina, pregnan3-beta, 20-alfadiol.- adm. acestor medicamente la nou-nascuti sau prezenta lor in laptele matern det. agavarea

icterului fiziologic datorita asocierii imaturitatii ennzimei.

II. Ictere cu predominent a bilirubinei conjugate (BD) = ictere colurice

A. Ictere prin deficit primar al func iei de excre ie Sindromul Dubin-Johnson

- deficit primar de excre ie, care se asociaz cu: hiperbilirubinemie conjugat (cu predominen a fractiunii diglucuronidului) prezen a de depozite patologice de pigment negru (melanin ) n hepatocite porfirinurie (eliminare urinar de coproporfirin I)

Sindromul Rotor - deficit primar de excre ie , care se asociaz cu afectarea capacit ii de stocare a

bilirubinei n hepatocit hiperbilirubinemie conjugat (dar cu predominen a fractiuniimonoglucuronid)

- este absent acumularea de pigment melanic n hepatocit, precum i excre ia urinare decoproporfirin I

-


15/15

15

Icterul recurent din sarcin - form de colestaz intrahepatic ce apare la unele gravide n trim. III de sarcin (obs.

termenul de recurent se refer la riscul reapari iei icterului la sarcinile ulterioare)- apare datorit existen ei unei hipersensibilit i hepatice fa de hormonii estrogeni i

progestativi (au nivel n sarcin ) func ia de excre ie a hepatocitului

-

caracteristici : Hiperbilirubinemie conjugat (BC= 2-6 mg%) Cre terea colesterolului i FAL Icter i prurit

- NORMAL, n timpul sarcinii n ultimul trimestru apar ca modific ri func ionale:o Cre terea FA de origine placentar , nu hepatic o Cre terea BT (pe seama BC) sub 2 mg% absen a icterului

B. Ictere prin deficit dobndit al func iei de excre ie Icterul hepatocelular (colestaza intrahepatic )

- n caz de lezare a hepatocitului : hepatita acut /cronic i ciroza hepatic

-

se caracterizeaz prin capacit ii de excre ie a BD n canaliculele biliare (exist i undeficit de captare i conjugare dar moderat, cea mai afectat etap fiind excre ia) regurgitarea bilirubinei conjugate n snge

hiperbilirubinemie mixt predominant conjugat bilirubilirubinurie = icter coluric

cantitatea de BD care ajunge in intestin este scazuta in diferite grade productiaintestinala de urobilinogen scade mai putin sau mai mult

materii fecale normal colorate/decolorate- cu toate ca absorbtia intestinala de urobilinogen este scazuta, datorita scaderii productiei,

ficatul fiind lezat capacitatea de captare a acestuia urobilinogenurie- prezen i markeri enzimatici ai sindromului de hepatocitoliz : transaminazelor ( GOT,

GPT ), ornitil-carbamil-transferaza ( OCT ), lacticodehidrogenaza ( LDH 5 )

Icterul mecanic (colestaza extrahepatic ) - apare n caz de blocaj al fluxului biliar n arborele biliar : calculoza biliar , carcinomul

de cap de pancreas , stricturi coledociene , carcinom de c i biliare - obstruc ia c ilor biliare are 2 consecin e

regurgitarea constituien ilor biliari din canaliculii biliari n capilarele sinusoide hiperbilirubinemie predominant conjugat bilirubinurie = icter coluric prezen a markerilor enzimatici de colestaz : fosfataza alcalin (FAL ), 5 ' -

nucleotidaza colesterolului i s rurilor biliare s rurile biliare se depun n tegumente

prurit reducerea excre iei bilei n intestin

produc iei de urobilinogen materii fecale decolorate + absen aurobilinogenuriei

lipsei s rurilor biliare n intestin malabsorb ie de lipide steatoree + caren de vitamina K alungirea TQ cu tendin la hemoragii

Curs 06 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 2

Documents

Transcript of Curs 06 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 2