Cum definesc alte state un pachet adecvat i rentabil de Organe de planificare Comisii de acoperire...

Cum definesc alte state

un pachet adecvat i

rentabil de beneficii?

Tendin e i provoc ri în

statele UE

Prof. Dr. Reinhard Busse, MPH FFPH Departamentul pentru managementul asisten ei medicaleUniversitatea Tehnic din Berlin/(Centrul OMS de colaborare pentru cercetarea i managementul sistemelor de

tate)Observatorul European pentru Sisteme i Politici de S tate

1Trecerea la sistemul universal de asigur ri de s tate în Republica Moldova11 iunie 2012

Majoritatea sistemelor de asisten medical dispun de pachete uniforme/standard/minime de beneficii la care au dreptul persoanele asigurate; ele pot fi

• implicite (bazate pe tradi ii i obiceiuri) • explicite - o list cu toate beneficiile disponibile în sistemul

legal (sau liste separate pentru diverse sectoare, i/sau liste negative), deseori cu scop de list de tarife

Întreb ri esen iale: • CE se include/exclude? • CINE decide? • Pe baza C ROR CRITERII?

11 iunie 2012 2Trecerea la sistemul universal de asigur ri de s tate în Republica Moldova

Posibile beneficii de s tate

Beneficii de baz de ex. ”examinare”, ”asisten

prenatal ”

Beneficii acoperite în prezent de ex. depistarea cancerului cervical prin testul Papanicolau; serologia toxoplasmozei în primul

trimestru

11 iunie 2012 3

Ce este inclus în pachetul de beneficii?Model

Trecerea la sistemul universal de asigur ri de s tate în Republica Moldova

Posibile beneficii de s tate

Beneficii de baz

Beneficii actuale

Institu iireprezentative, de ex.

parlamentul (lege)

Organe de planificare Comisii de acoperire

HTA

Contribuabili

ter i

Organe consultative

Instan e (sociale)11 iunie 2012 4

Criterii


Exemplu: pachetul de baz din Italia

] O prim ”list ” na ional identific principalele domenii de servicii garantate de sistemul na ional (niveluri esen iale de îngrijire)

1. Servicii de s tate public

2. Îngrijire comunitar

3. Îngrijire în spital

] Aceast list nu este exact . Con inutul ei este interpretabil în func ie de mai multe legi (rezumate într-o anex )!


1. Servicii de s tate public] profilaxia bolilor infec ioase

] protec ia s ii publice împotriva riscurilor asociate polu rii mediului

] servicii publice veterinare

] supravegherea sanitar a alimentelor

] servicii de prevenire individual : vaccinarea obligatorie i recomandat , programe de diagnosticare precoce

] servicii medico-legale

2. Îngrijire comunitar] asisten medical primar (ambulatorie i la domiciliu)

] îngrijire de urgen

] servicii prestate de farmacii: asigurarea medicamentelor i preparatelor galenice (rambursabile complet i

par ial), furnizarea de produse farmaceutice inovatoare

] servicii suplimentare: furnizarea de produse dietetice pentru categorii speciale de pacien i

] servicii specializate de îngrijire ambulatorie: tratament, reabilitare, diagnostic

] servicii de protezare

] îngrijire comunitar ambulatorie i la domiciliu: ADI (îngrijire suplimentar la domiciliu); servicii medicale i sociale pentru siguran a maternit ii, s tatea reproducerii i avort; servicii medicale i sociale pentru bolnavi psihici i familiile lor, invalizi, consumatori de alcool i droguri, pacien i cu HIV i afla i în faza terminal a bolii

] îngrijire comunitar reziden ial i semi-reziden ial : servicii medicale i sociale pentru b trâni dependen i de ajutor; servicii de reabilitare pentru consumatorii de alcool i droguri, bolnavi psihici, invalizi, pacien i cu HIV i afla i în faza terminal a bolii

] tratament termal pentru anumite patologii

3. Îngrijire în spital] servicii de urgen

] recuperare normal

] internare de zi

] chirurgie ambulatorie

] servicii spitalice ti la domiciliu (bazate pe modalit i regionale de organizare)

] reabilitare

] recuperare pe termen lung

] colectarea, elaborarea, controlul i distribu ia componentelor sanguine; transfuzii de sânge

6

] O a doua list na ional identific serviciile asigurate par ial de sistemul na ional (disponibile doar în condi ii clinice specifice)

] Servicii dentare

] Densitometrie osoas

] Terapie fizic i servicii de reabilitare ambulatorie

] Terapie cu laser refractiv

] O a treia list na ional identific serviciile excluse din acoperirea sistemului na ional– Chirurgie plastic , dar nu dup accidente, boli sau marfolma ii genetice– Circumcizie ritual la b rba i– Medicin neconven ional (acupunctur , fitoterapie, ayurveda,

homeopatie, îngrijire chiropractic , osteopatie i orice alt tratament neconven ional)

– Vaccinarea facultativ în caz de c torie– Certificate medicale (cu excep ia elevilor)– Unele servicii de reabilitare/fizioterapie


] O a patra list de ”DRG”, considerat cu risc de inadecvare pentru regiunile c rora le-a fost recomandat (reducerea ratelor de admitere, asigurarea posibilit ii intern rii de zi i îngrijirii ambulatorii)

] În plus:1. List pozitiv detaliat pentru produse farmaceutice

2. Lista de tarife pentru servicii de specialitate în ambulatoriu (din 1996, cu circa 2000 de componente);

3. Sistemul DRG (cu valori specifice ale DRG pentru admiteri normale, admiteri de o zi, internare de zi i zile peste limit )


PR

IMA

RY

CA

RE

SER

VIC

ES

TER

RIT

OR

Y E

ME

RG

EN

CY

C

AR

E

INE

GR

ATIV

E C

AR

E

PH

AR

MA

CEU

TIC

AL

SE

RV

ICE

S

SP

ECIA

LIS

T O

UTP

ATI

ENT

CA

RE

PR

OS

THES

IS C

AR

E

AMB

ULA

TOR

Y A

ND

HO

ME

CA

RE

RES

IDE

NTI

AL A

ND

S

EM

IRE

SID

EN

TIA

L C

AR

E

THER

MAL

(SP

A) C

AR

E

HY

GIE

NE

AN

D P

UBL

IC

HE

ALT

H

FOO

D C

ON

TRO

L AN

D

HYG

IEN

E S

UR

VEL

LIAN

CE

OC

CU

PA

TIO

NA

L SE

CU

RIT

Y A

ND

PR

EV

ENTI

ON

PU

BLI

C H

EAL

TH A

ND

VE

TER

INA

RY

SE

RVI

CE

S

IND

IVID

UA

L P

RE

VEN

TIO

N

CA

RE

3 C

HA

PTE

RS

3 C

HA

PTE

RS

11 iunie 2012 9

Structura pachetului de baz din Italia


Figure 1: Taxonomy of the Royal Decree. 63/1995

6 subdivisions

1. Primary health care

24 subdivisions

2. Specialised attention 3. Pharmaceutical services

4.1. Orthoprosthetic services 4.2. Ambulance services 4.3. Complex Diet Therapy 4.4. Oxygen Therapy at Home

4. Complementary Services

7 subdivisions

5. Health information anddocumentation services

Royal Decree 63/1995

Source: Own elaboration.

Figure 2: Taxonomy of LAW 16/2003

8 subd ivisions

1. Public hea lth care

9 subdivisions

2 . Prim ary health care

8 subd ivisions

3 . Specialised hea lth care

4 .1. Long te rm care 4.2. Convalescence 4.3 . Rehabilita tion in patientswith recoverab le functional

deficit

4. Long term care

Law 16/2003

Source: Own elaboration. 10

Structura pachetului de baz din Spania


Recomand ri privind stabilirea priorit ilor în SuediaGrupa de prioritate

Descrierea îngrijirii necesare

1 • Îngrijirea bolilor acute periculoase pentru via i a celor care, f tratament, duc la invaliditate sau deces prematur.• Îngrijirea bolilor cronice grave.• Îngrijire paliativ în faza final a vie ii.• Îngrijirea persoanelor cu autonomie limitat .

2 • Prevenire cu un beneficiu justificat.• Reabilitare, etc., potrivit definirii din Legea asisten ei medicale

3 Îngrijirea bolilor acute i cronice mai pu in grave.

4 Îngrijire din alte motive decât boal sau accident.

Surs

a:H

jorts

berg

iGha

tnek

ar(2

001)

11 iunie 2012 11

Comisia Dekker (1991): 1. nevoie/necesitate, 2. eficacitate, 3. rentabilitate, 4. la latitudinea fiec ruia

Criterii


11 June 2012 12

Example: Outpatient benefit catalogues (I)Country Name of

taxonomyApplied geographical area

Taxonomy (and grouping criteria) Actors involved indecision making Criteria for in-/exclusion of benefits

Denmark Health Care Reimburse-mentScheme Fee Schedule

National Services are grouped according to medical specialty and for GPs additionally in bask, supplementary, laboratory and miscellaneous services. Each service has an item number. It is referred to the respective legislation decree specifying the benefit, certain goods, procedures or in rare cases indications

• National level (law, general framework) • Ministry for the Interior and Health (approval) • Counties (budgeting, health plan) • Healthcare Reimbursement Negotiating Committee and health professional associations (negotiate catalogue)

Need

France Common Classi-fication of Medical Procedures (CCAM)

National Lists all medical procedures reimbursable and excluded. Grouping criteria: anatomic classification, medical specialties

• National level (law, general framework) • Ministry of Health (approval) • National Union of Health Insurance Funds (in-and exclusion of services) • High Health Authority (advisory body on in- and exclusion of services)

Effectiveness, safety

Germany SHI-EBM,SHI-BEMA, SHI-BEL-II

National Services are grouped according to the medical specialty allowed to provide the service. Each service is assigned a numeric code in accordance with the subjection of the catalogue

• National level (law, general framework) • Federal Joint Committee (approval of new benefits) • Valuation Committee (negotiates EBM) • Dental Valuation Committee (negotiates BEMA, BEL-II)

Diagnostic and therapeutic expedience, medical necessity and cost-effectiveness

Hungary Governmen-tal decreesand reimburse-mentcatalogues

National Similar services are listed in groups. Governmental decrees relate to different areas of care (e.g., dental care, specialist services). Items in reimbursement catalogues are listed with the respective ICPM code and a point value

• Legislation at the national level (law, general framework, budgeting) • Ministry of Welfare (decrees, approval) -National Health Insurance Fund • Administration, especially (prepares decisions) • Payment Codes Updating Committee (reimbursement catalogues)

Costs, effectiveness

Italy National contract for specialist outpatient

National benefit package, regions include additional services

Contract for primary care describes obligations of GP. Individual services are not further itemized. Decree on specialist outpatient services lists services in three sections: available, availability restricted to specific indications, excluded

• Government at national level (sets decree, negotiates contract) • Representatives of GPs (negotiate contract) • Ministry of Health (transfers contract into law)• Governmental regional level (negotiates additional contracts)

Effectiveness, costs


11 June 2012 13

Example: Outpatient benefit catalogues (II)Country Name of taxonomy Applied

geographical area

Taxonomy (and grouping criteria) Actors involved indecision making Criteria for in-/exclusion of benefits

The Nether-lands

Health Insurance (Treatment and Services) Decree; Diagnose BehandelingCombinaties (DBC; DRG-like system); Jan. 2005

National GP services are regulated in generic terms only by decree, DBC catalogue (111,527 DBCs) combine information on diagnosis and treatment for medical specialists. DBCs are on three different lists determining the status for tariff negotiations or excluding DBCs from the benefit package. Grouping criteria: medical specialty, product group

• Legislation at the national level Haw, general framework) • Ministry of Health (decrees) • DBC-Maintenance Organization (DBC-System) • Physicians (priority setting)

Costs, effectiveness

Poland and catalogue of ben-efits

National Catalogue lists all services covered under social health insurance scheme. Services are linked to the respective regulation/law. Grouping criteria: area of care, medical specialty

• Legislation at the national level(law, general framework) • Ministry of Health (regulations) • National Health Fund (catalogue)

Spain Royal Decree 63/1995 National with regional differences

Services are listed explicitly in decree. In some cases, services are restricted to specific patient groups. Decree lists services in 5 areas of care (e.g., primary care, specialized care, pharmaceutical care) which are further subdivided.

• Legislation at the national level (law, general framework) • Federal Government (decree) • Inter-territorial Council and Council of the State (inclusion of new benefits) • Clinicians (provision of services relating to entitlements defined by decree)

Safety, efficacy, efficiency

UK (England)

• National Service Framework • General Medical Ser-vices Contract • Clinical Guidelines

• National • National with possible variation at PCT-level • National

Health Resource Groups are linked to procedures. Currently only 48 HRGs are in use. Guidelines recommend services to be used on certain indications

• Legislator at national level (law, general framework) • NHS Confederation and General Practitioners Committee (negotiate contract) • Primary Care Trusts (PCT) (negotiate additional contracts) • NICE(clinical guidelines)

• Need, effectiveness• Need, costs • Need, costs, effectiveness


11 iunie 2012 14

Excluderi explicite din beneficiile de s tate în rile studiatea

Sursa (S), Excep iile (E) D DK E F H I NL PL UKServiciu/element S E S E S E S E S E S E S E S E S EChirurgie estetic n.e. n.e. LF M n.e. LF n.s. LF M LF M QL M QL MExamin ri medicale/certificate n.e. n.e. LF RC n.e. LF RC LF Ch n.e. LF RC n.e.Medicamente/ajutor OTC LF Ch, D, M n.e. QL n.s. n.e. n.e. QL n.s. LF CD n.e. QL MMedicin complementar * n.e. n.e. n.e. n.e. LF n.s. LF n.s. LF n.s. QL CD n.e.Terapii neconven ionale* QL M n.e. n.e. n.e. n.e. LF n.s. n.e. QL n.s. n.e.Medicin termal /balnear n.e. n.e. LF n.s. n.e. n.e. LF n.s. n.e. QL n.s. n.e.Sterilizare n.e. n.e. n.e. n.e. LF M n.e. LF n.s. QL D n.e.Avort n.e. n.e. n.e. n.e. LF M n.e. n.e. n.e. n.e.IVF n.e. n.e. n.e. n.e. n.e. n.e. LF ²/³ n.e. n.e.Circumcizie ritual n.e. n.e. n.e. n.e. n.e. LF n.s. LF n.s. n.e. n.e.Densitometrie osoas QL M n.e. n.e. n.e. n.e. LF M n.e. n.e. n.e.Fizioterapie n.e. n.e. n.e. n.e. n.e. n.e. LF Ch, CD n.e. n.e.Schimbare de sex n.e. n.e. LF M n.e. n.e. n.e. n.e. QL n.s. n.e.Lentile de contact LF M n.e. n.e. n.e. n.e. n.e. LF M n.e. n.e.Chirurgie refractiv QL M n.e. n.e. n.e. n.e. LF M n.e. n.e. n.e."Psihanaliz " n.e. n.e. LF n.s. n.e. n.e. n.e. n.e. QL n.s. n.e.Alte procedee/tehnologii

specifice** QL M n.e. n.e. QL M LF n.s. LF n.s. LF n.s. QL n.s. QL Ma Danemarca (DK), Fran a (F) Germania (D), Ungaria (H), Italia (I), Olanda (NL), Polonia (PL), Spania (E), Anglia (UK) LF: declarat în cadrul legal al beneficiilor de s tate, QL: cvasilegal (recomand ri/orient ri clinice, îndrum ri de implementare a serviciilor, contracte, liste negative)n.e.: excluderi ne-explicite, n.s.: nedeclaratM: necesitate medical , circumstan e clinice speciale (accident, malforma ie, boal ), Ch: copii, tineri (sub 18 ani), CD: boal cronic , D: persoane invalide, RC: certific ri de asisten medical , 2/3: a doua i a treia încercare* Cel pu in o interven ie exclus în mod explicit, ** În special: examen specific, terapii neconven ionale, aparate speciale

Exemplu: excluderi explicite


Evaluarea Tehnologiilor Medicale (HTA)

... form de cercetare a politicii, care examineaz sistematic urm rile pe termen scurt i lung (în termeni de

tate i utilizare a resurselor) ale aplic rii tehnologiei medicale... Scopul HTA este de a contribui la luarea deciziilor în politici i în practic .(Henshall et al. 1997)


H T A R E P O R TD e f in it io n o f th e P o lic y Q u e s t io n (s )

B a c k g ro u n d in fo rm a tio n / D e te rm in a t io n o f th e s ta tu s o f th e te c h n o lo g y

D e f in i t io n o f th e re s e a rc h q u e s t io n s

S a fe ty

S o u rc e s o f d a ta

A p p ra is a l o fe v id e n c e

S y n th e s is o fe v id e n c e

E ff ic a c yE f fe c t iv e n e s s




P s y c h o lo g ic a lS o c ia l

E th ic a lS o u rc e s o f d a ta



O r g a n is a t io nP r o fe s s io n a l


A p p ra isa l o fe v id e n c e


E c o n o m ic a l




C o n c lu s io n s / R e c o m m e n d a tio n sF I N A L H T A R E P O R T

D ra f t e la b o ra t io n

E x te rn a l R e v ie w

H T A P r o to c o l

Mai mult decât DA sau NU: Op iuni de decizie (Elve ia)

Acoperire (rambursare)

Decizie

Da rambursare f condi ii

Da rambursare la indica ii speciale

Da în centre care trebuie s satisfac anumite cerin e

Da în centre + registre de evaluare

Da în evaluare (de c tre comisia de beneficii)

Nu în evaluare (de c tre solicitant)

Nu refuz

Sursa: Oficiul Federal de Asigur ri Sociale din Elve ia (SFOSS)11 iunie 2012 17Trecerea la sistemul universal de asigur ri de s tate în Republica Moldova

Situa ia de ansamblu din UE

• Abord rile na ionale privind beneficiile difer mult• Nici o ar (exceptând Israelul) nu are un singur

catalog pentru definirea co ului de beneficii, ci un amestec de liste definite în mod diferit (drepturi, pl i, îndrum ri...)

• Varia ie mic a beneficiilor oferite pe categorii -majoritatea rilor exclud beneficii similare (chirurgie estetic , vaccinarea pentru c torie) i anumite tratamente neconven ionale (acupunctura) - dar varia ie regional în cadrul rilor

• Criteriile de decizie pentru includerea beneficiilor sunt anun ate oficial (de obicei), dar rareori aplicate; de fapt, deciziile de includere sunt dirijate mai mult de lobby-ul actorilor interesa i


Informa ii suplimentare

19

www.mig.tu-berlin.de

Eur J Health Econ 2005 - (SuppI 1) 6:2-10 00110.1007/S10198-005-0312-3 Published online: 4 November 2005 © Springer Medizin Verlag 2005

J. Schreyogg • T. Stargardt • M. Velasco-Garrido • R. Busse Department of Health Care Management, Berlin University of Technology, Berlin, Germany

Definirea “Co ului de indemniza ii de asigur ri sociale de s tate” în nou

ri europeneRelat ri din Proiectul CO ULUI COMUN de

tate al Uniunii Europene

RFAS Pagina 63 Jeudi, 14. septembrie 2006 4:06 16

Description des panier de soins dans neuf pays de l’Union europeenne_______________________________________________________________________

Marcial Velasco-Garrido, Jonas Schreyogg, Tom Stargardt et Reinhard Busse*

Trecerea la sistemul universal de asigur ri de s tate în Republica Moldova11 iunie 2012

Cum definesc alte state un pachet adecvat i rentabil de Organe de planificare Comisii de acoperire...

Documents

Transcript of Cum definesc alte state un pachet adecvat i rentabil de Organe de planificare Comisii de acoperire...