Craiova Medicală Vol 9, Nr 4, 2007

Prezentare de caz Sindromul proteus diagnosticat la 7 săptămâni

ILEANA OCTAVIA PETRESCU(1), F. PETRESCU(2), LILIA MOROŞANU(3), ADRIANA MOISĂ(3), DELIA PICIU(3)

(1) UMF Craiova, Clinica Pediatrie II, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova ,(2) UMF Craiova, Clinica Medicală II, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova ,(3) Clinica Pediatrie II, Spitalul Clinic

Judeţean de Urgenţă Craiova

Proteus Syndrome diagnosed at 7 weeks

REZUMAT Autorii aduc în discuţie cazul unui sugar de sex feminin în vârstă de 7 săptămâni care prezintă numeroase anomalii pe baza cărora poate fi încadrat în sindromul Proteus. Se subliniază prevalenţa extrem de mică a acestui sindrom şi faptul că, obişnuit, trăsăturile nu sunt prezente de la naştere, diagnosticul stabilindu-se la cazurile publicate după vârsta de 2 ani.

CUVINTE CHEIE Sindrom Proteus, diagnostic, sugar

ABSTRACT The authors present the case of a female infant, aged 7 weeks, which can be included in Proteus Syndrome on the basis of her numerous anomalies. The paper highlights the extremely low prevalence of this syndrome and the fact that its features are not commonly present at birth, the diagnosis of the published cases being made after the age of 2 years.

KEY WORDS Proteus Syndrome, diagnosis, infant.

Introducere Sindromul Proteus este o afecţiune

hamartomatoasă, rară, care apare sporadic şi este caracterizată de o varietate de leziuni cutanate şi subcutanate (malformaţii vasculare, lipoame, nevi, zone hiperpigmentate) asociată cu creşteri exagerate plurifocale (gigantism regional sau parţial).

Este o boală rară descrisă în 1979 de Michael Cohen Hans. Denumirea acestui sindrom (Proteus) a fost dată de Wiedermann în 1983 pentru a evidenţia polimorfismul manifestărilor clinice, după numele zeului grec Proteus (polimorf) „Bătrânul mării“ care îşi putea schimba înfăţişarea după bunul plac astfel încât să nu poată fi capturat. Unele cazuri au fost publicate cu mult timp în urmă, fiind încadrate ca neurofibromatoză. Este cunoscut cazul celebrului Joseph Merrick „Omul elefant“ (descris de Sir F. Treves în 1884), mulajul tălpilor sale a arătat hiperplazie cutanată cerebriformă - semn patognomonic pentru sindromul Proteus.

Este o boală extrem de rară, se apreciază că doar 100 - 200 cazuri de sindrom Proteus au fost raportate în întreaga lume. Prevalenţa este sub 1/1.000.000 nou-născuţi vii. Nu s-a constatat o predilecţie pentru o rasă anume şi afectarea băieţilor este mai frecventă (sex raţio băieţi : fete = 1,9 : 1).

Datele furnizate de literatură susţin că pacienţii cu sindrom Proteus apar normali la naştere, cel mai mic copil afectat şi publicat având 2 ani.

Diverşi autori însă consideră că unele dintre anomaliile asociate cu sindromul Proteus sunt

prezente de la naştere sau apar în primii ani de viaţă şi evoluează până la pubertate. De obicei zonele de hiperplazie cerebriformă nu apar până la 2 ani (în medie) întârziind corecta diagnosticare.

Sindromul Proteus are multiple manifestări fenotipice şi o distribuţie aleatorie a tulburărilor de creştere.

Manifestările cutanate şi subcutanate sunt heterogene:

-nevi epidermici, nevi hipo- sau hiperpigmentari, hamartoame vasculare, hiperplazie cutanată cerebriformă (girată) a plantelor (în special) sau a palmelor, tumori subcutanate;

-masele hamartomoatoase sunt compuse din ţesut subcutanat sau combinaţie de ţesut adipos, limfatic şi hemangiomatos.

Anomaliile vasculare prezente în sindromul Proteus sunt angiokeratoamele, hemangioame cavernoase, limfangioame superficiale şi profunde, varicozităţi de vene superficiale.

Anomalii de creştere (hemihiperplazia) reprezintă creşterea excesivă şi asimetrică a capului, feţei şi degetelor, a unei părţi dintr-un membru sau a unui membru întreg (prin creşterea excesivă a ţesutului moale). La nivelul faciesului se poate produce creştere mandibulară şi maxilară asimetrică, înfundarea şeii nasului, prognatism; alte anomalii scheletice sunt creşterea exagerată a oaselor lungi, scolioza, macrodactilia asimetrică, macrocefalie.

Pot fi prezente anomalii oculare (strabism, nystagmus), hamartoame bronşice, chisturi

Şef lucrări Dr. Ileana Octavia Petrescu, Clinica Pediatrie II, UMF Craiova, 375

Ileana Octavia Petrescu şi colab: Sindromul proteus diagnosticat la 7 săptămâni

pulmonare (la 10% din pacienţi), renale, lipoame abdominale (diagnosticate prin RMN).

Pacienţii pot prezenta retard mintal sau epilepsie; unii pacienţi au nivel normal de inteligenţă.

Nici o manifestare cutanată nu e patognomonică, doar combinaţia lor caracteristică ajută la stabilirea diagnosticului. Hiperplazia cutanată cerebriformă a plantei este tipică pentru sindromul Proteus.

Explorări praclinice. Radiografiile membrelor afectate sunt recomandate în momentul diagnosticului. La copiii cu scolioză sau cifoză se indică şi radiografia de coloană vertebrală. RMN la nivelul capului se efectuează pentru evidenţierea malformaţiilor intracraniene (suspicionate în crizele epileptice sau întârzierea în dezvoltarea psihică). Tomografia craniană tridimensională poate fi utilă în evaluarea osoasă a structurilor faciale sau craniene crescute excesiv. RMN toracic sau abdominal aduce date importante şi când simptomele lipsesc (lipoame interne).

Diagnosticul diferenţial Sindromul Klippel-Trenaunay - Weber de care

trebuie diferenţiat sindromul Proteus cuprinde malformaţii vasculare la nivelul întregului sistem arteriovenos al feţei şi extremităţilor (în special în sistemul superficial al feţei şi cel profund al membrelor) asociat cu hipertrofia unor segmente ale corpului. Consecinţele tulburării dezvoltării embrionare a sistemului vascular sunt agenezia de vene profunde, bride fibroase sau traiecte anormale ale unor muşchi, tendoane. Radiografia scheletului arată alungirea şi îngroşarea oaselor lungi ale membrului afectat.

Sindromul Maffucci este caracterizat prin prezenţa de hemangioame şi encondroame.

Alt diagnostic diferenţial trebuie făcut cu sindroame de pigmentare şi lipomatoză: neurofibromatoza şi lipomatoza encefalocraniană (bolnavii nu prezintă creştere excesivă şi progresivă ca pacienţii cu sindrom Proteus). Pacienţii cu neurofibromatoză prezintă pete café au lait, noduli Lisch, pete axilare, neurofibroame mai frecvent decât nevi epidermici şi hamartoame.

Prognosticul sindromului Proteus este oarecum variabil cu toate că este o boală progresivă. Cu îngrijiri medicale, chirurgicale şi sprijin psihologic adecvat pacienţii pot trăi normal. În evoluţie pot apare deformări musculoscheletice, cutanate şi viscerale. Aproximativ 20% din pacienţi decedează prematur prin embolii pulmonare masive sau bronhopneumonii. S-a constatat

predispoziţia acestor bolnavi pentru tumori canceroase.

Caz clinic Prezentăm cazul copilului C.I. de sex feminin,

în vârstă de 7 săptămâni internat în Clinica II Pediatrie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova (FO 49101/2007) pentru tuse, dispnee, stridor.

Sugarul provine din mediul rural, judeţul Gorj din genitori tineri, sănătoşi, fără antecedente heredo-colaterale semnificative. Este al II-lea copil (o soră 3 ani sănătoasă), din sarcină cu evoluţie fiziologică, născut la termen în maternitate, cu greutatea la naştere 4100 g, L - 52 cm, Apgar 9, evoluţie postnatală bună. Este alimentat natural de la naştere, cu creştere ponderală satisfăcătoare.

De la naştere se observă existenţa unui hemangiom extins la nivelul trunchiului (anterior, lateral stâng şi posterior) şi hipertrofia membrului inferior drept cu îngroşarea plantei drepte şi sindactilie parţială deget II şi III picioare bilateral şi macrodactilie asimetrică dreaptă.

Examenul obiectiv la internare arată un sugar de sex feminin cu G = 4900 g, L = 57 cm, PC = 42 cm, FA 8/7 cm, normotensivă cu sutura sagitală dehiscentă, frontanela posterioară prezentă 2/1 cm. Faciesul este particular cu hipertrofia obrazului drept, uşoară înfundare a şeii nasului. Sugarul mai prezintă boltă ogivală, hiperemia tegumentelor feţei, hemangiom plan extins la nivelul trunchiului (anterior, latero-toracic drept şi posterior) cu varicozităţi latero-toracice care se accentuează mult în agitaţie, hipertrofia membrului inferior drept cu macrodactilie şi îngroşarea plantei drepte; degetele II şi III bilateral prezintă sindactilie parţială şi sugarul are picior strâmb congenital bilateral şi stridor laringian congenital (Fig. 1, 2, 3, 4).

Examenele de laborator efectuate sunt în limite normale (cu excepţia calcemiei care este scăzută).

Examenul FO este normal, radiografia pulmonară, radiografiile osoase membre superioare şi inferioare bilateral sunt normale. Ecografie abdominală oferă relaţii normale.

Ecografia transfontanelară: în secţiune longitudinală cornul posterior 20 mm; în secţiune transversală - ventricoli laterali uşor măriţi (11 mm). Se vizualizează uşoară dilatare a ventricolului III şi IV. Fără aspect de hemoragie în parenchimul cerebral sau chisturi, fără hemoragii sau cheaguri sanghine în ventricolii laterali.

Eco Doppler vascular: la nivelul membrelor inferioare nu se vizualizează modificări semnificative vasculare, doar ţesut celular

376

Craiova Medicală Vol 9, Nr 4, 2007

subcutanat mult îngroşat la nivelul membrului inferior drept.

RMN abdominal nu s-a efectuat din motive tehnice.

Sub tratamentul medicamentos efectuat în spital evoluţia intercurenţei respiratorii este favorabilă, sugarul prezintă la externare (la vârsta de 9 săptămâni) G = 5200 g, L = 60 cm, PC = 44 cm, FA = 9/8 cm, normotensivă, persistă stridorul laringian.

Discuţii Numeroasele anomalii prezente la cazul adus

în discuţie ne-a făcut să-l încadrăm ca sindrom Proteus. Afecţiunea este descrisă sub această denumire de relativ puţină vreme, iar în literatura de specialitate s-au publicat până în prezent între 100 - 200 cazuri din întreaga lume, mai ales pacienţi adulţi.

Fenotipul bolnavilor este foarte variat. Creşterea exagerată plurifocală care poate afecta orice structură a corpului este prezentă şi la cazul nostru (cap, membre inferioare), cu asimetrie a membrelor inferioare prin gigantism drept şi sindactilie (degete II şi III bilateral, simetrică). Îngroşarea girată a unei plante este semn patognomonic pentru sindromul Proteus, hipertrofia asimetrică a feţei şi macrocefalia, hemangiomul extins de la nivelul toracelui şi abdomenului cu varicozităţi superficiale la acest nivel sunt alte caracteristici prezente la cazul nostru. La aceste anomalii de mai asociază picior strâmb congenital bilateral, stridor laringian şi

semne ecografice şi clinice evolutive de hidrocefalie. Sindromul Klippel - Trenaunay Weber a fost exclus prin lipsa tulburărilor dezvoltării sistemului vascular al membrelor evidenţiată la ecografia Doppler vasculară.

Concluzii Diagnosticul de sindrom Proteus a fost stabilit

înaintea vârstei de 2 luni, sugarul prezentând modificările caracteristice încă de la naştere (ţesut hemangiomatos, creşterea excesivă a ţesutului moale a unui membru inferior, îngroşarea plantei şi sindactilie bilaterală). Hemihiperplazia feţei s-a evidenţiat postnatal - la o lună. Hidrocefalia în evoluţie întunecă prognosticul.

Bibliografie 1. Anneliese Walter - Roşianu, Geormăneanu M. Boli

ereditare în Pediatrie. Ed. Medicală Bucureşti, 1986, pg. 149 - 150.

2. Atherton D. J. Naeviand older evelopmental defects. In Champion RH, Burton J.L, Barus DA. Textbook of Dermatology 6th, Ed. Oxford, 1998: 519 - 616.

3. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH et al. Dermatology 2nd ed Berlin: Springer, 2000: 849 - 50.

4. Doina Maria Ioan, N. Efimov. Proteus Syndrome - a short review. Rom. J. Endocrinology, 2004, 42, 1 - 4 , pg. 69 - 77. „C.I. Parhon“ „Institute of Endocrinology“ - CFR Hospital Bucharest.

5. F.M. Novice, D. W. Collison, W. Burdorf et al. „Handbook of Genetic Skin Disorder“, WB Sannders, Philadelphia, 1994, pg. 336 - 340.

6. www.healthline.com. Gale Encyclopedie of Genetic Disorders. Part II, 2005.

Adresa pentru corespondenţă: Şef lucr. Dr. Ileana Octavia Petrescu, Clinica Pediatrie II, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, Telefon 0251 / 502210

Şef lucrări Dr. Ileana Octavia Petrescu, Clinica Pediatrie II, UMF Craiova, 377