CORTICOSUPRA-RENALA

7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA

1/18

CORTICOSUPRA-RENALA

Anatomie

Glande piramidale pereche situate

deasupra rinichilor, posteromedial

4g; 5cm lungime, 2cm lime

Constituite din

- corticosuprarenal (provine din mezoderm)

- medulosuprarenala (din neuroectoderm)

Corticosuprarenala

- zona Glomerular (5!) Mineralcorticoizi

- zona Fasciculat ("5!) Glucocorticoizi

- zona Reticulat (#!) Se$oizi

Histologie

%ona glomerular & celule dispuse 'n cuiuri, mai mici i cu nuclei mai mici

%ona *asciculat & celule mari, poliedrice, cu picturi lipidice 'n citoplasm, dispuse 'ncordoane radiare separate de cordoane +rovasculare

%ona reticulat & celule neregulate, cu coninut lipidic sczut a roztoare se distinge o zon intermediar, 'ntre glomerular i *asciculat, constituit

din celule stem ce proli*ereaz i se di*ereniaz 'n celule C.

Celule imune

- macro*age & *agocitoz, secret /-, 0, 1/

- lim*ocite & secret peptide 3Cli6e -stimuleaz producia de 783

Vascularizaie

9lu$ 5ml:min

1ascularizaia arterial & ramuri din aort, a *renic in*erioar, aa renale, aa intercostale& *ormeaz un ple$ sucapsular din care capilare radiale penetreaz corte$ul & ple$sinusoidal 'n zona reticular ce dreneaz 'n vena central

1 adrenal dr dreneaz 'n v cav; cea st


2/18

Contact direct al terminaiilor nervoase cu celulele

Chemoreceptoriii i aroreceptori . inter*er cu inervaia e*erent

/nervaia prin n splanhnic & reglarea elierarii hh

/nervaia & este implicat 'n ioritmul diurn, hipertro+a adrenal

Embriologie

pt /1 & primordiul adrenogenital & 'ngroare a epiteliului celomic

pt 1/// & primordiul adrenal - zona intern (*etal)

e$prim C="; C=3, produce 783

- zona e$tern (de+nitiv)

>igrarea celulelor derivate din creasta neural 'n primordiul adrenal; su in?uenaglucocorticoizilor se di*ereniaz 'n celule croma+ne dispersate; apare capsula

%ona *asciculat secret GC la 5 spt i zona reticulat secret 783, su aciunea 3C

%ona glomerulat secret aldosteron din trimestrul /// su aciunea sist .33 (C=@2)

7up natere

- se *ormeaz medulosuprarenala

- zona *etal regreseaz p


3/18

Gena WNT4& implicat 'n dezvoltarea ., rinichiului, 9, glandelor mamare, sistemuluireproductiv *eminin, duplicaiile produc KK reversal

ocus - adrenocortical dJsplasia pe chrB

indromul />3G8 (/ntrauterine groLth retardation, >etaphJseal dJsplasia, 3drenalJpoplasia Congenita, Genital 3nomalies)

Steroidogeneza adrena!"

ornete de la colesterol (7 colesterol circulant

B#!, sintetizat de novo din acetilCo3; 7 colesterol circulant)

t3. (steroidogenetic acute regulatorJ protein) transport colesterolul de pe *aa e$ternpe cea intern a mitocondriei (rate limiting step)

C=3 i C=@ sunt localizate 'n mitocondrie i necesit trans*er de electroni de la

sistemul adrenodo$in: adrenodo$inreductaz

C=" i C=2 sunt localizate 'n microzomi:reticul endoplasmic i necesit trans*er deelectroni de la H37 prin intermediul F. (45# o$idoreductaza)

- F. *urnizeaz electroni i aromatazei


4/18

Reglarea steroidogenezei adrenale

C. secret - cortizol #-2#mg:zi

- aldosteron ##-5#Mg:zi

- 783, 783 N 2#mg:zi (783; t:2 lung & nu prezint variaie circadian)androstenedion ,5mg:zi; #,#5mg(zi)

3C & stimuleaz zona *asciculat i reticulat (modulatoriO activin, inhiin, cito6ine)

%ona reticulat este stimulat i de ., /G9, derivate F>C (e$ist discrepane 'ntresecreia de cortizol i 783)

Sistemul renin angiotensin aldosteron

%ona glomerulat esteO

- stimulat de

- 3//

- PI

- mai puin de 3C


5/18

- inhiat de

- somatostatin,

- atrial natriuretic *actor (3H)

- 73

Mecanismul de aciune al steroizilor adrenali

.eceptorul mineralcorticoid (>.) i receptorul glucocorticoid (G.) se gsesc 'n citosolcomple$ai cu (heat shoc6 protein) "# i #

egarea steroidului de G.Q disociaz , dimerizeaz; comple$ul este translocat 'nnucleu unde se leag de elemente de rspuns la nivelul 37H i stimuleaz transcripiagenelor int

.eceptorii G.D acioneaz ca inhiitori ai transactivrii G.Q

Coactivatorii i corepresorii con*er speci+citate tisular

/nteraciunea G. cu ali *actori transcripionali (activator protein & 3 i nuclear *actor6appa @ & H9&6@ implicate 'n dezvoltarea lim*ocitelor, rspunsul in?amator; aprareaorganismului, apoptoza) mediaz e*ectul antiin?amator; nu necesit dimerizare, legare de37H

8*ecte nongenomice rapide & mediate de receptori memranari GC acioneaz pe G. i>.; >. este preteEat de D72 ce trans*orm cortizolul 'n cortizon (inactiv), mecanismdepit 'n condiiile e$cesului GC

!rans"ortul steroizilor adrenali #! din cortizol este legat de C@G (cortisol inding gloulin)

- C@G crete 'n sarcin, administrare 82, hepatit cronic activ

- C@G scade prin aciunea GC, la cirotici, 'n sindromul ne*rotic i hipertiroidism

! din cortizolul e$cretat renal este lier

Metabolismul steroizilor

D72 (asociat >.) trans*orm cortizolul

'n cortizon; D7& invers

.educere & tetrahidroderivai (5#!) conEugai

cu acid glucuronic i e$cretai urinar (derivai

o$i i etiocolanolon -#!)

idro$ilare & 0D hidro$icortizol


6/18

F$idare & acizi cortolici i cortolonici (#!)

3ldosteronul & tetrahidro, glucuronoconEugare

>etaolismul este accelerat de

- e$cesul de hh tiroidieni, G

- ri*ampicin, *enitoin

E#ectele $ziologice ale GC

hh eseniali pentru rspunsul la stress i supravieuire

- nivelul azal menine i are e*ect permisiv pentru mecanismele homeostatice

- nivelul crescut, indus de stressul sever, supreseaz pentru a proteEa organismul dee*ectele nocive ale activrii homeostatice (e$O supresia mediatorilor)

9eedac6 negativO

- scad secreia de C. i 31

- scad secreia 9 de 3C - rapid (A# min)

- 'nt


7/18

>oilizeaz trecerea >H din mduv 'n s-C9)

E#ectele $ziologice ale GC

%&E#ecte cardiovasculare

8*ect permisiv asupra reactivitii vasculare la angiotensina //, H8

/nduc canale de Ca voltaE dependente 'n musculatura netede vascular (e*ect presor)

>iocard & cresc sinteza de 8, induc Ha:P-3aza (e*ect inotrop pozitiv)

3sigur supravieuirea 'n conte$tul ocului hemoragic

*n doze mari& cresc producia hepatic de angiotensinogen, acioneaz direct pereceptorul >., inhi e$presia cicloo$igenazei 2 i nitric o$id sintetazei, inhi


8/18

)&S,C

/n?ueneaz comportamentul, dispoziia, cogniia, memoria

>oduleaz e$citailitatea i activitatea electric a neuronilor

3cioneaz pe - G. - neuroni i celule gliale

- >. - 'n sistemul limic , hipocamp

- anterior, organe circumventriculare

Hivelul azal menine e$citailitatea cortical prin >.

Sn condiii de stress stimuleaz activitatea neuronal prin G.

*n e+ces& e*ect negativ asupra memoriei, tulurri de somn, depresie

-e$citul .i e+cesul& distrucie a neuronilor din hipocamp

/&E#ectele osoase

0steo"oroza glucocorticoid indus 1GI02

#,5 - 2,5! din populaie & corticoterapie;

A# - 5# ! din ei pierd mas osoas

A#g rednison:an & "B! dezvolt osteoporoz

i 5A! *racturi

ierderea osoas 'ncepe la c


9/18

/nduc dezvoltarea celulelor croma+ne

0Alte e#ecte

timuleaz maturarea pulmonar (sintez sur*actant)

E#ectele $ziologice ale aldosteronului

timuleaz transportul epitelial al Ha 'n poriunea distal a ne*ronului, colon, glandesalivare

- induce canale de sodiu apicale

- stimuleaz HaIPI3aza din memrana azolateral

/nduce +roz cardiac, modi+cri in?amatorii 'n vasele renale

Corticotera"ia

Endocrine4 Re"lacement t5era"6 1Addison7s disease8 "ituitar6disease8 congenital adrenal 56"er"lasia28 Grave7s o"5t5almo"at56S9in4 -ermatitis8 "em"5igusHematolog64 :eu9emia8 l6m"5oma8 5emol6tic anemia8 idio"at5ict5romboc6to"enic "ur"uraGastrointestinal4 In;ammator6 bo?ituitar6>AdrenalSu""ression

SaltRetention

Cortisol % % %

?rednisolone ) / @&3

Met56l"rednisolone

B&( / @&3


10/18

Fludrocortisone

%( %( %(3

%Fludrocortisone

%/ ((3

!riamcinolone 3 / @

-e+amet5ason

e

(B % @

Reacii adverse ale corticotera"iei

%&Endocrine and metabolic

uppression o* 3 a$is (adrenal suppression)

GroLth *ailure in children

CarohJdrate intolerance

a Jperinsulinemia

/nsulin resistance

c 3normal glucose tolerance test

d 7iaetes mellitus

Cushingoid *eatures

a >oon *acies, *acial plethora

Generalized and truncal oesitJ

c upraclavicular *at collection

d osterior cervical *at deposition (uTalo hump)

e Glucocorticoid-induced acne

* hin and *ragile s6in, violaceous striae

/mpotence, menstrual disorders

7ecreased thJroid-stimulating hormone and triiodothJronine

Jpo6alemia, metaolic al6alosis

(&Gastrointestinal s6stem

Gastric irritation, peptic ulcer

3cute pancreatitis (rare)

9attJ in+ltration o* liver (hepatomegalJ) (rare)


11/18

)&Hemo"oietic s6stem

eucocJtosis

Heutrophilia- /ncreased in?u$ *rom one marroL and decreased migration *rom loodvessels

>onocJtopenia

Jmphopenia- >igration *rom lood vessels to lJmphoid tissue

8osinopenia

/&Immune s6stem

uppression o* delaJed hJpersensitivitJ

/nhiition o* leucocJte and tissue macrophage migration

/nhiition o* cJto6ine secretion or action

uppression o* the primarJ antigen response

3&Musculos9eletal s6stem

Fsteoporosis, spontaneous *ractures

3septic necrosis o* *emoral and humoral heads and other ones

>JopathJ

B&0"5t5almic

osterior sucapsular cataracts (more common in children)

8levated intraocular pressure or glaucoma

&,euro"s6c5iatric disorders

leep disturances, insomnia

8uphoria, depression, mania, psJchosis

seudotumor cereri (enign increase o* intracranial pressure

Corticotera"ia ' sindromul de ntreru"ere

/nsu+ciena C. acut la 'ntrerupere rusc dup doze mari (/C.)

3nore$ie, mialgii, grea, vrsturi, letargie, ce*alee, *er, descuamare cutanat, artralgii,scdere ponderal, hipotensiune

8$acerarea olii pentru care s-a administrat

3pariia de oli autoimune (tiroidit cronic, oala Graves)


12/18

3ctual se consider sindrom de 'ntrerupere 'n conte$tul 'n care simptomele apar dei*uncia C. a *ost reluat (la A# sau 0# min 7up 3C cortizolul N B-2# Mg:dl)

I,SDFICIE,A CSR

-e$niie & scderea produciei de hh C. sau (rar) rezisten la aciunea acestora; rar

rezisten la 3C

Clasi$care

rimar & a*ectare C.

ecundar & de+cit de 3C (se pstreaz *uncia zonei glomerulare)

eriar & de+cit de C. (unii autori o clasi+c tot ca secundar)

Clasi$care

3cut & acutizarea unei /C. cronice primare, hemoragie ., adrenalectomie chirurgicalsau chimic, 'ntrerupere rusc a corticoterapiei,traumatisme,hipo+zectomie, apople$iehipo+zara

Cronic

Clasi$care

ezional

9uncional & incapacitatea de a secreta o cantitate adecvat de GC ca rspuns la stresssever sau sepsis (pacieni din terapie intensiv)

Insu$ciena CSR cronic "rimar 1oala Adisson2

revalen 4- cazuri:#####

Adrenalita autoimun

"#! din cazuri cu /C. cr 'n rile vestice

3utoimunitate celular i umoral (0#-"5! din pacieni au

anticorpi 'mpotriva enzimelor steroidogenetice i celor A zone)

5#! din pacieni prezint i alte endocrinopatii autoimune (cel mai *recvent sindromulchmidt ce asociaz tiroidita cronic)

- numai-2! din pacienii cu endocrinopatii autoimune au 3disson (cu e$cepiahipoparatiroidismului autoimun & 0!)

- poliendocrinopatia autoimun tip / (38C87 & autoimmune polJendocrinopathJ,candidiasis, ectodermal dJsplasia) 3. & gena AIRE(2U22)


13/18

- poliendocrinopatia autoimun tip // & poligenic, mai *recvent la *emei 2#-4# ani,asociaz tiroidita cronic, alte oli autoimune endocrine i nonendocrine

Hu este a*ectat >.

Adrenalita in#ecioas > a#ecteaz CSR MSR

!uberculoza

7iseminare hematogen acilar

/niial . sunt mrite (granulom tc, cazeum) apoi survine +roza, atro+a i 'n 5#! dincazuri & calci+cri

SI-A

/n*ecie cu citomegalovirus, micoacterii atipice

arcom Paposi cu localizare adrenal

3dministrare de - 6etoconazol (inhi steroidogeneza)

- .i*ampicin (acelereaz metaolismul cortizolului)

Fungi

Criptococcooz, histoplasmoz

oala Addison

Cauze rare dobndite

>etastaze ilaterale (c pulmonar, sedicamentoas

- inhi steroidogenezaO aminoglutetimid, etomidat, 6etoconazol, metJrapone

- adrenolitice o p 777 & >itotane, suramin

- accelereaz metaolismul GCO *enitoin, ariturice, ri*ampicin (la pacienii cu rezerv 9i C. sczut)

- antagoniti ai rec G.-.V 4B0


14/18

-e$citul glucocorticoid #amilial izolat 1AR2

- lips de receptivitate la 3C

- apare 'n primii 2 ani de via cu hiperpigmentare, hipoglicemie, astenie, dezvoltarede+citar

- atro+e a zonei *asciculate i reticulate cu pstrarea glomerularei

- sindromul 3llgrove (triple 3 & alacrima, acalazie eso*agian, insu+cien adrenal) & locus2UA, *r mutaii ale genei ce codi+c receptorul 3C

lin9ed congenital adrenal 56"o"lasia

- mutaii DAX-1(Kp2) sau deleii (pot asocia distro+e muscular, de+cit glicerol6inaz

- insu+cien C. primar I hipogonadism hipogonadotrop

Mutaii SF1 1JK))2 & a*ecteaz dezvoltarea testiculului, 9, , steroidogeneza

- 40,K= gonadal dJsgenesis I insu+cien C.

Adrenoleucodistro$a lin9at 1>A:-2 & a*ecteaz sustana al, a$onii, C. itesticulul; O 0###-2#### iei (Klin6ed recesiv)

- mutaiiABCD1(KU2B) & codi+c 3 inding casette 7 ce transport 3G cu lan *oartelung (1C93) 'n pero$izomi, pentru a + metaolizai

- 1C93 se acumuleaz

- *orm la copil & 37 sever, a*ectare cereral (A#-4#! din cazuri)

- la adult & adrenomieloneuropatie *r a*ectare HC (4#!)

- *orm cu /C. izolat & deut 'n copilrie ("!)

!abloul clinic al insu$cienei CSR

rimar - melanodermie

- a*ectare a tuturor zonelor I >.

- *orma acut & hemoragie adrenal (oc *r semne cronice)

ecundar - depigmentare

- zon glomerular *uncional

- >. intact

- hipoglicemie dac este i de+cit de G; la copii i *emei

- asociaz alte insu+ciene & tiroidian, gonadic sau sindrom tumoral

- *orma acut & apople$ia 9

-ebut& deoicei insidios


15/18

' tablou clinic

-iagnosticul insu$cienei corticosu"rarenale

Hormonologic Cortizol plasmatic ora B su - AMg:dl (B#nmoli:l)

- su #Mg:dl (2"5nmoli:l) & proail

- peste 4,5Mg:dl (4##nmoli:l) & e$clude dg

Cortizol lier urinar:24 ore & sczut

"FC i "P sczui 'n urina: 24 ore

783 & sczut

3ldosteron sczut (W 5ng:ml) cu renin crescut - 'n *orma primar in*ecioas

3C crescut 'n *orma primar; normal sau sczut 'n *orma secundar

Voar cretere a . cu creterea i . reversiile la administrarea GC

-iagnosticul ICSR ' teste dinamice

est cu 3C (Jnacthen) 25#Mg iv sau im cu dozare cortizol la A# i 0# min; se poate *acedup iniierea tratamentului dac nu se administraz hidrocortizon

- normal cortizol N 2#Mg:dl (55#nmoli:l) aldosteronul crete cu peste 4ng:ml

- sczut 'n insu+ciena C. primar

- normal 'n cea secundar (poate necesita stimularea 3C prelungit; 25#Mg iv 'nper*uzie

B ore, sau 24 ore, 2-A zile consecutiv

?entru ICSR secundar


16/18

estul de toleran la insulin (/) #,V:6gc cu dozare cortizol A#,45,0#,# i 2# min

- nu se *ace la pacienii cu cardiopatie ischemic, epilepsie, sau dac cortizolul este su0,5Mg:dl (B#nmoli:l)

estul cu C. & cu dozare 3C (negativ 'n leziune 9; pozitiv 'n leziunea sau tiEei)

est cu >etJrapone (A#mg:6gc overnight sau 25#mg la 0 ore $ 2 zile) cu determinare laora B a cortizolului i deo$icortizolului

- normal & crete 3C, crete deo$icortizol peste "microg:dl

-iagnosticul imagistic al ICSR

8cogra+e .

C, .>H - . (*orma primar)

C, .>H - , 9 (*orma secundar)

.$ pulmonar, urogra+e iv, ecogra+e renal

& evideniaz leziunile tc

.$ lomar & calci+cri . 'n *orma tc

8CG & hiperpotasiemia & ascuit, simetric

-iagnostic etiologic n ICSR "rimar

/7. la 7, e$ sput pentru etiologia tc

uncie . cu e$ histopatologic

7ozarea anticorpi anticorticosuprarenal,

anti 2hidro$ilaz (autoimun)

3nticorpi speci+ci 'n poliendocrinopatii

autoimune

E+"lorare metabolic .i de rutin

emoconcentraie cu creterea t i ureei 'n *orma primar

3nemie (mascat de hemoconcentraie), lim*ocitoz, eozino+lie

emodiluie 'n *orma secundar (poate aprea hiponatriemie) cu uree normal sausczut

ipoglicemie

3cidoz metaolic 'n *ormele cu de+cit de aldosteron

/onograma seric - Ha sczut, P crescut 'n *orma primar


17/18

- hipercalcemie 'n 0! (hipocalcemie 'n 8/ /)

/onograma urinar

Vneori creteri ale transaminazelor

-iagnosticul di#erenial al ICSR

7iagnostic di*erenial 'ntre *orma primar i secundar

7iagnostic di*erenial etiologic

7iagnostic di*erenial al pigmentriiO constituional,

actinic, gravidic, hemocromatoz, pelagr, into$icaii

cu metale (, g, 3g, 3s), acanthosis nigricans

7iagnostic di*erenial pentru scderea ponderalO cancer,

insu+cien renal, hipertiroidism, anore$ie nervoas

7iagnostic di*erenial al astenieiO miastenia gravis, oli cronice, tc

!ratamentul insu$cienei CSR


18/18

Rezistena la glucocorticoizi

3pare prin mutaii inactivatoare i polimor+sme ale G.

Cortizolul este crescut *r semne de hipercorticism, 3C crescut care se supreseaz ladoze mari de 7K>

8$ces de androgeni (dac este sever, masculinizare FGC *eminine)

8$ces de mineralcorticoizi & 3

.ezistena complet este letal

CORTICOSUPRA-RENALA

Documents

Transcript of CORTICOSUPRA-RENALA