Prezentare de cazPacient de 75 ani 3 clase, agricultor Cstorit MI: greuri, vrsturi de 2 ore i durere toracic anterioar acut cu durata de 50 min, cu iradiere n mandibul i bra stng, care a aprut n urma unui stress acut (catastrof natural cu pierderea locuinei) i care nu a rspuns la NTG administrat n ambulan

AntedecenteCopilrie: Nesemnificative Ulcer duodenal n tineree Disurie de 1-1.5 luni Dureri toracice anterioare cu durata de 5 min, la efort moderat i stress i care cedeaz n repaus, neinvestigate

AHC nesemnificative

80

78

75

70

72

65

60

46

42

39

37

35

26

Ex FizicTranspiraii, anxietate Temperatur:38oC Puls:78 /min FR :24/ min TA:120/90 mm Hg Suflu mitral sistolic II/VI Vrsturi alimentare Abdomen normal la palpare

3 ntrebriSupoziia de diagnostic Atitudinea de urmat Diagnostic diferenial

Obiectivul prezentrii

500,000 -700,000 decese anuale de cauz cardiac n Europa. Prezentarea ajut la cristalizarea unei atitudini profesionale

LaboratorInvestigaie Rezultat 2067-11-3 CPK-MB Sodiu(Na+)Troponina T

Normal 1/3 R

Ce parte a inimii e afectat ?

II, III, aVF =

Peretele inferior

I II III

aVR aVL aVF

V1 V2 V3

V4 V5 V6

IM Inferior

Pe baza ECG, ce vas e blocat?

II, III & aVF = IM inf = A. Coronar dreapt

Ce parte a inimii e afectat ? V1, V2, V3, V4 =IM

Anterior

I

aVR

V1

V4

IIIII

aVLaVF

V2V3

V5V6

IM Anterior

Pe baza ECG, ce vas e blocat?V1 - V4 = Perete Anterior al VS: A. Descendent anterioar

Ce parte a inimii e afectat ?

I, aVL, V5, V6 Peretele lateral VS

I II III

aVR aVL aVF

V1 V2 V3

V4 V5 V6

IM de perete lateral VS

Pe baza ECG, care arter e blocat?

I, aVL, V5 + V6 = Perete lateral VS = Artera circumflex

Blocul de ramDefiniie: tulburri de conducere n unul din ramurile Hiss Tipuri: Complet/incomplet

Drept Stng Fascicular

BRDVd nu este corect activat de impulsul electric VS este normal activat prin ramul stg depolarizeaz i VD pornind de la vrf

BRSBRS este ntotdeauna patologic . Activarea VS este ntrziat, iar VS se contract mai tardiv fa de dreptul.

BRS n boala ischemic

Prezena unui BRS preexistent interfer cu criteriile ECG de IMA Mimnd modificri de faz acut

Mascnd

Un BRS poate coincide cu un IMA, ducnd la erori de interpretare topografic a leziunii

Msuri de diagnosticTroponinele T i I: Cresc la 2-6 ore. Peak la 12-16 ore. Persist 5-14 zile Creatin-kinaza ( CK-MB): miocard, muchi striat, creier. Crete la 90% IMA; Crete la 4-6ore; Peak la 24 h; revine la normal n 2 zile

ContinuareMioglobina: crete rapid dup IMA la 2 h; Peak la 6-8 h; Revine la normal n 20-36h : rezultate fals pozitive n traumatisme sau n IRC Leucocitoza: ore-1sptmn C- reactive protein (CRP): marker de inflamaie acut

ContinuareK, Mg: monitorizate i corectate (risc aritmic) Nivelul creatininei: obligatoriu de determinat nainte de coronarografie ! Rx torace: dg diferenial (disecie Ao/ pneumotorax)/ complicaii (IC)

Cont.Echocardiografia: hipokinezie segmentar, insuficien mitral prin inschemie de muchi papilari / complicaii ( pericardit, tromb intracavitar, insuf. VS, ruptur de muchi papilari, anevrism VS) Posibiliti mai noi: angiografia CT, scintigrafia

Cont.ECG: un ECG normal nu exclude un eveniment coronarian acut Probabilitate mare: supradenivelare ST n 2 derivaii concordante

Probabilitate intermediar pentru subdenivelare ST Inversarea T mai puin specific

La patientTroponina T: negativ initial, pozitiv a doua zi CK-MB: 59 (NV=