Coordonate etice ale reproducerii asistate medical Silviu Morar *, Horatiu Dura ** * Sef lucrari Medicina Legala, Facultatea de Medicina "Victor Papilian", Universitatea "Lucian Blaga" Sibiu, medic primar Medicin Legal, e-mail: medleg@home.ro, silviumorar@yahoo.com ** Sef lucrari Histologie, Facultatea de Medicina "Victor Papilian", Universitatea "Lucian Blaga" Sibiu, medic specialist Medicina Legala, e-mail: horatiudura@home.ro

Acum mai bine de o jumatate de secol, Edmund Hillary, intrebat fiind de ce doreste sa cucereasca Everestul, a raspuns: "Pentru ca exista!". Parafrazand, putem afirma ca, din moment ce noile tehnologii reproductive au putut fi dezvoltate, a parut firesc sa se apeleze la ele. De altfel, ele au aparut ca raspuns la o cerere efectiva (cupluri sterile, care doreau sa aiba copii, indiferent de costurile implicate), iar tehnologia medicala recenta a furnizat o oferta concreta in acest sens, ca raspuns la aceasta cerere.

Oamenii de stiinta s-au ghidat intotdeauna dupa principiul: "Mai bine sa-ti para rau de ceea ce ai facut, decat de ceea ce nu ai facut". Aceasta disponibilitate pentru investigarea necunoscutului si a noului, aceasta curiozitate ancestrala a spiritului uman, a reprezentat motorul progresului tehnico-stiintific, propulsand omenirea de la viata in caverne la munca in laboratoare sofisticate, servind zeita Stiinta.

Bioetica a aparut ca o reactie fireasca la ametitoarea avalansa de noi tehnologii medicale, ce stau tot mai pregnant sub semnul comercialului si tot mai putin sub semnul umanismului ce trebuie sa caracterizeze actul medical. Trasarea unor bariere etico-morale si/sau legislative in calea unor posibile abuzuri generate de utilizarea necontrolata a acestor tehnologii recent dezvoltate constituie o necesitate actuala absoluta.

In spiritul celor aratate mai sus, voi face o succinta prezentare a tehnicilor medicale de varf destinate tratamentului sterilitatii, punctand apoi, printr-o necesara abordare pluridisciplinara, principalele dileme bioetice generate de utilizarea acestor tehnici.

Complexitatea tehnologiilor reproductive face dificila definirea sintetica a reproducerii (procreatiei) asistate medical (RAM sau PAM). Am ales pentru definirea conceptului formularea generalizatoare utilizata de legislatia franceza (Legea nr. 94.654 din 29 iulie 1994 privind procrearea medical asistata), conform careia sub aceasta denumire se includ "totalitatea gesturilor clinice si biologice ce permit fecundarea in vitro, transferul embrionilor si insamantarea artificiala sau alte tehnici cu efect echivalent, permitand procrearea in afara unui proces natural".

Din aceasta definitie reiese cu claritate ca, atunci cand vorbim despre reproducerea asistata medical, trebuie sa avem in vedere cel putin doua categorii distincte de tehnologii reproductive:

- Tehnici de favorizare a fecundarii in vivo (insamantarea artificiala), ce realizeaza o simpla apropiere a spermatozoizilor de ampula tubara (locul unde are loc in mod fiziologic fecundarea ovulului); si - Tehnici de fecundare in vitro (FIV) a gametilor (IVF ? ?in vitro fertilization"). Fiecare din aceste doua modalitati artificiale de reproducere se realizeaza prin diverse modalitati tehnice concrete, mai mult sau mai putin complexe din punct de vedere tehnologic ? de la introducerea artificiala a spermatozoizilor in vagin (necesara in cazul tulburarilor de dinamica sexuala masculina) pana la recent dezvoltata tehnica ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection) (1). Pentru dezbaterea bioetica dihotomizarea susmentionata este insa suficienta. Tot datorita problemelor etico-morale distincte pe care le ridica, este utila si distinctia intre: - RAM intraconjugala (omologa) ? care se realizeaza prin utilizarea de gameti provenind de la cei doi parteneri ai cuplului steril; si - RAM extraconjugala (heterologa) ? cu donare de gameti (spermatozoizi sau, mai rar, ovule) provenind de la un tert anonim sau chiar cu donare de embrioni (1, 4).

Dilemele etice generate de utilizarea in practica a tehnicilor de reproducere medical asistata sunt extrem de variate, atingand mai multe domenii ale socio-umanului. Iata de ce este recomandabila o viziune integratoare, pluridisciplinara asupra fenomenului, care sa analizeze din mai multe puncte de vedere implicatiile morale ale acestor tehnologii novatoare.

- Analizand aspectele strict medicale ale RAM, vom remarca existenta de dezbateri etice aprinse legate de varsta maxima pana la care se poate accepta punerea in practica a acestor tehnologii. - Intens mediatizatul caz al celei mai varstnice femei din lume care a dat nastere unui copil (cazul Iliescu) a reaprins discutiile pe aceasta tema, demonstrand necesitatea stabilirii pe cale legislativa a unei astfel de limitari (6). Pe de alta parte, trebuie aratat ca tehnologia FIV impune in prima faza o suprastimulare hormonala a activitatii ovariene, cu scopul obtinerii de mai multe ovule; riscurile medicale ale acestei suprastimulari, precum si cele chirurgicale legate de recoltarea laparoscopica a ovulelor rezultate impun o analiza bioetica menita a pune in balanta aceste riscuri cu beneficiile potentiale.

Controverse etice au aparut si in legatura cu probabilitatea de aparitie a unor sarcini multiple, ce prezinta riscuri medicale semnificative atat pentru mama, cat si pentru copii (riscul de nastere prematura fiind mare in acest context).

O problema etica majora este si cea referitoare la soarta "excesului de embrioni" rezultat in urma tehnologiei FIV. Conflictul dintre dreptul la procreere al cuplului steril si dreptul la viata al acestor embrioni este foarte acut, generand pozitii etice radical antagonice vis-?-vis de noile tehnici reproductive, mai ales din partea Bisericii. Intr-adevar, nici una din variantele propuse nu este

satisfacatoare din punct de vedere bioetic: congelarea embrionilor, cu pastrarea lor in "banci de embrioni", cu eventuala donare ulterioara unui alt cuplu steril; donare pentru scopuri de cercetare medicala; distrugere (echivalenta cu un avort); chiar utilizare in scopuri comerciale, in cadrul industriei cosmetice; etc.

Dezbateri de natura medical-bioetica au fost generate si de conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca donorii de gameti. Se pare ca s-a ajuns la un consens relativ in legatura cu anonimitatea care trebuie sa-i protejeze pe donori, in legatura cu necesitatea respectarii confidentialitatii in dublu sens, in privinta utilitatii testarii donorilor pentru evitarea aparitiei de boli genetice la produsul de conceptie, etc.

- Abordarea medical-deontologica a RAM trebuie sa ia in considerare aspectele legate de relatia dintre medic si ambii membri ai cuplului steril. Consimtamantul asupra manoperelor implicate de tehnicile reproductive este esential, ca expresie a principiului autodeterminarii; este important ca acest consimtamant sa fie informat, fiind dat in deplina cunostinta de cauza, cunoscand toate riscurile implicate. Chiar si in aceste conditii de perfecta informare, exista voci care sustin ca acest consimtamant este alterat din start, data fiind situatia de limita in care se afla cuplul steril in dorinta de a avea cu orice pret un copil. S-a afirmat chiar ca natura novatoare a tehnicilor de RAM si lipsa de date statistice elocvente referitoare la riscurile implicate de aceste tehnici fac din manoperele de RAM un veritabil experiment pe subiecti umani (1). - Nu sunt de neglijat nici coordonatele de natura psihologica ale punerii in practica a tehnologiilor reproductive.

S-a propus testarea psihologica a membrilor cuplului steril, cu scopul de a investiga potentialul lor de a deveni parinti; in acest sens s-a pus chiar problema daca nu cumva tulburarile de ejaculare intravaginala (ca si cauza a sterilitatii) sunt urmarea temerii de a deveni tata.

S-a discutat intens pe marginea posibilitatii de "rejectare psihologica", in dublu sens ? atat a copilului de catre cuplu, cat si a parintilor de catre copilul astfel conceput, mai ales in cazul RAM extraconjugale. O dezbatere aprinsa, inclusiv de natura teologica, a avut loc, de asemenea, in ceea ce priveste categorisirea manoperelor de RAM extraconjugale drept adulter.

Nu in ultimul rand, au fost semnalate si potentialele tulburari psihologice ale copiilor ce se nasc prin PAM din femei necasatorite sau din cupluri de lesbiene. - Implicatiile de natura sociologica ale utilizarii pe scara larga a tehnologiei reproductive sunt in egala masura generatoare de dileme bioetice. Fara a neglija aspectul lor benefic din punct de vedere demografic (cresterea natalitatii), nu putem sa trecem cu vederea unele temerile generate de utilizarea metodelor de RAM.

Posibilitatea selectarii donatorilor de gameti (cu anumite caracteristici) a condus la exprimarea ingrijorarii legate de posibilitatea aparitiei unui derapaj eugenic. Ziarul "The Times" semnala acest pericol, considerand ca existenta unor "banci ale elitelor" se poate compara cu "conceptul rasei pure impus de Hitler" (1). Tehnologizarea excesiva a actului de procreere, precum si existenta maternitatii de substitutie, au provocat aprinse dezbateri etice pe tema statutului social al femeii, exprimandu-se ingrijorarea ca noile tehnici reproductive ar determina o dezumanizare a femeii. Nu in ultimul rand, a fost luata in discutie existenta unor discriminari pe criterii economice, ce incalca flagrant principiul echitatii. Intr-adevar, tehnicile de RAM (si in special cele de FIV) sunt extrem de costisitoare, iar accesibilitatea la aceste tehnologii de varf este o realitate doar pentru cei cu venituri substantiale. - Pozitiile teologice referitoare la subiectul PAM difera de la o religie la alta, fara ca insa diferentele de atitudine sa fie notabile: majoritatea religiilor fundamentale nu aproba ingerinta artificialului in actul reproductiv (mai ales in cazul RAM extraconjugale), act care ar trebui sa se desfasoare natural, asa cum a hotarat Divinitatea.

Astfel, in cadrul Iudaismului se accepta insamantarea artificiala si FIV doar cu sperma provenind de la sot. In rarele cazuri de insamantare artificiala realizate in Israel cu sperma de la donor, majoritatea rabinilor considera copilul astfel rezultat un bastard. Religia iudaica nu interzice surogatul, cu conditia ca acel copil sa revina tatalui sau genetic (care a dat sperma).

Atunci cand procrearea nu se poate realiza pe cale naturala, Islamul incurajeaza apelarea la metodele reproductive, mai ales ca adoptia nu este permisa. Totusi, este admisa doar PAM intraconjugala; orice implicare a unui donor este considerata adulter. Embrionii supranumerari pot fi folositi de cuplu sau pot fi donati pentru cercetare (cu acordul expres al cuplului).

Hinduismul accepta tehnicile de PAM, cu conditia ca gametii sa provina de la un cuplu casatorit. Este acceptata chiar si donarea de sperma, insa doar daca provine de la o ruda apropiata a sotului.

Cea mai permisiva dintre marile religii este Buddhismul, care permite FIV atat la femeile casatorite, cat si la cele necasatorite, precum si donarea de sperma. Copilul rezultat in urma donarii de gameti are dreptul, la maturitate, sa-si cunoasca parintii genetici.

Biserica Romano-Catolica are o pozitie ferma de neacceptare a oricaror manopere de RAM. Vaticanul, in 1956, prin vocea sa cea mai autorizata (Papa Pius al XII-lea) a declarat RAM ca fiind imorala si ilegala, pentru ca separa procrearea umana de comuniunea intima dintre partenerii de viata. Biserica Ortodoxa are o pozitie mai nuantata, fiind de acord cu tratamentul medical si chirurgical al infertilitatii, insa interzicand FIV sau alte tehnici de PAM. Tehnicile ce implica donare de gameti sunt considerate adulter.

In cadrul Protestantismului si Bisericii anglicane se accepta tratamentul traditional al infertilitatii, insa nu este permisa donarea de gameti (3, 4, 5, 7).

- Problemele juridice ridicate de RAM sunt extrem de complexe, in special in ceea ce priveste filiatia copilului si caracterul sau legitim sau ilegitim. Ele sunt mai putin pregnante in cazul PAM intraconjugale, insa devin foarte acute in PAM extraconjugala, mai ales atunci cand nu se respecta principiul anonimitatii donorului. Dileme etice si legale apar si in legatura cu maternitatea de substitutie, in ceea ce priveste filiatia materna si natura juridica a contractului dintre cuplul steril si mama purtatoare. Dezbaterea continua si referitor la legitimitatea unui astfel de contract (mai ales daca este, cum se intampla de regula, cu titlu oneros), dat fiind faptul ca incalca principiul necomercializarii corpului uman si, implicit, genereaza o noua forma de exploatare a femeii.

Probleme deosebite pune si punerea in practica a metodelor reproductive artificiale atunci cand sotul donor este bolnav terminal, pe moarte sau chiar decedat. Legislatia majoritatii tarilor lumii este strict prohibitiva in acest sens. Ocazional apar si cazuri de malpraxis legate de RAM; rezolvarea acestora nu ridica probleme deosebite, evaluarea juridica a acestor cazuri facandu-se ca in orice caz de neglijenta medicala. Poate cea mai delicata problema juridica este insa cea legata de statutul legal al embrionilor excedentari rezultati in cadrul tehnicilor de PAM (1, 2, 4). Dat fiind faptul ca acesti embrioni sunt fiinte in devenire (sunt fiinte umane potentiale), se impune o mai stricta reglementare a statutului lor, pentru a evita abuzurile si alunecarea pe "slippery slope".

Trecerea in revista a celor mai importante aspecte etice ridicate de emergenta noilor tehnologii reproductive prilejuieste observarea complexitatii subiectului si a necesitatii abordarii sale integrate, interdisciplinare. Pentru a se stabili ceea ce este moral sau imoral si, ulterior, ceea ce este legal sau ilegal in acest domeniu, trebuie tinut cont de opiniile tuturor celor implicati, pentru ca adevarul se afla intotdeauna undeva la mijloc. Sau, cum sustine una din celebrele legi ale lui Murphy: "Nu exista adevar absolut... Acesta este un adevar absolut!".

Bibliografie

[1] Astarastoae V., Stoica O. Genetica versus bioetica, Ed. Polirom, Iasi 2002 [2] Astrstoae V., Ungureanu M.-C., Stoica O., Probleme etice si legale ale noilor tehnologii reproductive, Revista Romana de Bioetica, 1; 2: 53-67, 2003

[3] Breck J., Darul sacru al vietii, Ed. Patmos, Cluj-Napoca 2001 [4] Larchet J.-C., Etica procreatiei in invatatura Sfintilor Parinti, Ed. Sophia, Bucuresti 2003 [5] Protopopescu D. M., Infertilitatea. Fertilizarea in vitro si reproducerea asistata, Ed. Meteora Press, Bucuresti 2001 [6] Raicu G., Noua lege privind reproducerea umana asistata este deja prea veche, Revista Romana de Bioetica, 2005, 3; 1: 107-110 [7] Stan G., Teologie si bioetica, Ed. Biserica Ortodoxa, Alexandria 2001

Resurse Internet

www.healthsystem.virginia.edu/internet/bio-ethics/

www.australasianbioethics.org/archives.html

www.ethics.bioethics.net/

www.princeton.edu/~bioethic/

www.genethique.org/en/folders/ dossiers/bioethics_laws/acc_bioethics_laws.htm

Revista Romana de Bioetica vol3 nr 3