UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

CONTRIBUȚII LA STUDIUL CLINIC ȘI

ENDOSCOPIC ÎN BOALA DE REFLUX

GASTROESOFAGIAN ȘI HERNIA HIATALĂ.

OPȚIUNI TERAPEUTICE

Conducător ştiinţific: Prof. univ. dr. ION GEORGESCU

Doctorand: ALEXANDRU CLAUDIU MUNTEANU

CRAIOVA 2011

2

CUPRINS TEZĂ

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE.................................................................................................................. 8

TERMINOLOGIE ............................................................................................................... 9

ISTORIC ............................................................................................................................. 11

Capitolul I EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................................ 12

Capitolul II FIZIOPATOLOGIA BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ........................... 15

ISTORIC ...................................................................................................................................................... 15FIZIOPATOLOGIE ..................................................................................................................................... 16

Capitolul III ETIOLOGIA BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ........................................ 23

1. FACTORII DE RISC ............................................................................................................................... 23

Capitolul IV DIAGNOSTICUL CLINIC ȘI PARACLINIC AL BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ..................................................................................................... 29

1. SIMPTOMATOLOGIA BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ................................................. 292. DIAGNOSTICUL CLINIC AL BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ............................................. 333. DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ................................ 35

Capitolul V COMPLICAŢIILE BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN .............................. 42

1. HEMORAGIA ......................................................................................................................................... 422. STRICTURILE ESOFAGIENE .............................................................................................................. 423. ULCERUL ESOFAGIAN ....................................................................................................................... 434. INELUL SCHATZKI .............................................................................................................................. 435. ESOFAGUL BARRETT ........................................................................................................................ 44

Capitolul VI MANAGEMENTUL MEDICAL ȘI CHIRURGICAL AL BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ..................................................................................................... 56

1. MANAGEMENTUL MEDICAL ............................................................................................................ 562. MANAGEMENTUL CHIRURGICAL ................................................................................................... 57

3

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul VII MOTIVAȚIE, SCOP, OBIECTIVE ................................................................................ 62

1. MOTIVAȚIE ........................................................................................................................................... 622. SCOP ȘI OBIECTIVE ............................................................................................................................. 64

Capitolul VIII MATERIAL ȘI METODE ................................................................................................ 65

1. MATERIAL ............................................................................................................................................. 652. METODE ................................................................................................................................................. 663. ANALIZA STATISTICĂ A DATELOR ................................................................................................ 77

Capitolul IX REZULTATE ..................................................................................................................... 79

STUDIUL ETIOPATOGENIC .................................................................................................................... 79ANALIZA EPIDEMIOLOGICĂ DE ANSAMBLU ................................................................................... 79STUDIUL DEMOGRAFIC ......................................................................................................................... 79

LOTUL I ......................................................................................................................................................... 821. STUDIUL DEMOGRAFIC ..................................................................................................................... 822. PONDEREA SIMPTOMATOLOGIEI .................................................................................................... 843. ASPECTE ENDOSCOPICE .................................................................................................................... 87

SUBLOTUL I ................................................................................................................................................. 901. STUDIUL DEMOGRAFIC ..................................................................................................................... 902. ASPECTE ENDOSCOPICE .................................................................................................................... 93

LOTUL II ........................................................................................................................................................ 951. STUDIUL DEMOGRAFIC ..................................................................................................................... 952. PONDEREA SIMPTOMATOLOGIEI .................................................................................................... 993. ASPECTE ENDOSCOPICE .................................................................................................................. 100

SUBLOTUL II .............................................................................................................................................. 103MANAGEMENTUL MEDICAL AL LOTULUI DE STUDIU................................................................ 108

LOTUL III .................................................................................................................................................... 111ANALIZA EPIDEMIOLOGICĂ DE ANSAMBLU ................................................................................. 1111. STUDIUL DEMOGRAFIC ................................................................................................................... 1112. PONDEREA SIMPTOMATOLOGIEI .................................................................................................. 1173. ASPECTE ENDOSCOPICE .................................................................................................................. 1184. ASPECTE RADIOLOGICE ȘI TOMOGRAFICE ................................................................................ 1195. MANAGEMENTUL MEDICAL ANTERIOR OPERAȚIEI ................................................................ 1216. MANAGEMENTUL CHIRURGICAL ................................................................................................. 1217. CALITATEA VIEȚII PACIENȚILOR OPERAȚI .............................................................................. 137

Capitolul X DISCUȚII ......................................................................................................................... 140

STUDIUL ETIOPATOGENIC .................................................................................................................. 140OPȚIUNI DE TRATAMENT .................................................................................................................... 146

CONCLUZII .................................................................................................................... 169

ABREVIERI ..................................................................................................................... 172

BIBLIOGRAFIE .............................................................................................................. 173

4

CUVINTE CHEIE

Boală de reflux gastroesofagian, reflux gastroesofagian, hernie hiatală, esofag Barrett,

management chirurgical, fundoplicatură laparoscopică, fundoplicatură clasică.

INTRODUCERE

Boala de reflux gastroesofagian este o boală cronică, progresivă, recurentă ce necesită

tratament medical pe tot parcursul vieţii, reprezentând cea mai frecventă tulburare a tractului

digestiv superior, una din cele mai comune boli gastro-intestinale cu care se confruntă societatea

de astăzi, cu simptome cum sunt pirozisul şi regurgitația, ce au un impact negativ asupra

activităţii zilnice a pacientului, a somnului, fiind considerată boala secolului XXI.

Managementul clinic al bolii de reflux gastroesofagian a evoluat rapid prin introducerea

de noi clase de medicamente, dar terapia farmacologică nu poate interveni fiziopatologic pentru

anularea posibilității de instalare a complicațiilor refluxului. Tratamentul chirurgical s-a dovedit a

fi soluția terapeutică de maximă eficiență pentru boala de reflux gastroesofagian, mai ales prin

introducerea laparoscopiei.

Astăzi se impune o abordare complexă a managementului bolii de reflux gastroesofagian

și a herniilor hiatale, analizându-se avantajele și dezavantajele tratamentului medical și chirurgical

clasic sau laparoscopic, precum și care ar putea duce la îmbunătățirea calității vieții pacienților

pe termen lung.

OBIECTIVE

Am realizat un studiu retrospectiv, multidisciplinar, pe un lot de pacienți cu boală de

reflux gastroesofagian, cu sau fără hernie hiatală, axat pe mai multe obiective:

• Studiul etiopatogenic de ansamblu al pacienților diagnosticați cu boală de reflux

gastroesofagian care include analiza factorilor demografici, factorilor de risc

legați de modul de viață al pacienților.

• Studiul manifestărilor clinice, metodelor de diagnostic și eficienței tratamentului

medical.

• Studiul etiopatogenic incluzând aspectele demografice, gradul esofagitei de reflux,

dimensiunea herniei hiatale la pacienții cu boală de reflux gastroesofagian și hernie

hiatală.

• Studiul etiopatogenic, factori de risc, gradul esofagitei de reflux, dimensiunea

herniei hiatale și tipul de esofag Barrett la pacienții cu boală de reflux gastroesofagian

și esofag Barrett.

5

• Studiul etiopatogenic, al factorilor de risc, gradul esofagitei de reflux, dimensiunea

herniei hiatale la pacienții operați cu boală de reflux gastroesofagian și hernie hiatală.

• Comparația între două tipuri de abord chirurgical – clasic și laparoscopic privind

indicațiile, tehnica, accidentele intraoperatorii, evoluția postoperatorie (complicațiile

postoperatorii, intensitatea durerii, reluarea alimentație și tranzitului, durata de

spitalizare), rezultatele la distanță, recidive, calitatea vieții pacienților.

• Compararea rezultatelor obținute cu cele din literatura de specialitate.

MATERIAL ŞI METODE

Materialul de studiu a fost format din pacienți diagnosticați cu boală de reflux

gastroesofagian, tratați medical și urmăriți în Clinica de Gastroenterologie a UMF Craiova,

din care, o parte, au suportat intervenții chirurgicale efectuate în Clinicile de Chirurgie I, II și

III din cadrul UMF Craiova; perioada de studiu a fost iulie 2005 - august 2011.

Din lotul de studiu, format din 816 pacienți cu diagnostic de boală de reflux

gastroesofagian, în urma investigațiilor efectuate au rezultat următoarele loturi și subloturi:

Lotul I – 690 pacienți cu esofagită de reflux, din care 403 care au prezentat asociată

hernie hiatală de diferite dimensiuni – aceștia au constituit sublotul I.

Lotul II – 126 pacienți cu esofag Barrett, din care s-au separat pacienții care au

prezentat asociată și hernie hiatală – 98 – sublotul II.

Lotul III, a cuprins 91 de pacienți operați care au prezentat diagnostic de boală de

reflux gastroesofagian cu leziuni de esofagită peptică și hernie hiatală, o parte dintre aceștia

prezentând și esofag Barrett. Aceștia au fost subîmpărțiți în două loturi: lotul A – 68 pacienți

operați prin abord clasic și lotul B – 23 pacienți operați prin abord laparoscopic.

Metodele de lucru, descrise pe larg în teză, au inclus: studiul clinic, imagistic, manage-

mentul medical, managementul chirurgical, unde am prezentat tehnicile operatorii folosite în

studiu.

Analiza statistică a datelor. Indicatorii statistici folosiți au fost în conformitate cu

scopul propus.

6

REZULTATE

Loturile I, II și subloturile I, II. Studiile demografice, ponderea simptomatologiei,

aspectele endoscopice, managementul medical al pacienților cu boală de reflux gastroeso-

fagian s-au concretizat cu câteva rezultate care pot fi rezumate astfel:

• Predomină bărbații (67,52%), incidență maximă între 50-59 ani la bărbați (19,98%)

și 60-69 ani la femei (11,02%), pacienții din mediul urban (65,44%), supuși

tuturor factorilor de risc.

• Simptomele cu cea mai mare pondere au fost: pirozisul (87,39%), regurgitațiile

(36,09%), disfagia (27,10%).

• Esofagita de reflux grad A și B a fost depistată la 69% din pacienți, iar C și D la 31%.

• Hernia hiatală a fost mai frecventă la bărbați (64,52%), la grupa de vârstă 60-69

ani (25,56%) la ambele sexe, la pacienții proveniți din mediul urban (69,48%),

cei mai mulți pacienți (61,53%) având hernie hiatală mai mică de 3 cm și doar

(11,66%) mai mare de 5 cm.

• Managementul medical a fost efectuat cu: IPP la 88,24% pacienți, din care au

răspuns pozitiv 79,02%; anti-H2 s-a administrat la 11,76% pacienți, fiind consi-

derați vindecați 58,33%. La întreruperea tratamentului, cei cu hernii hiatale

voluminoase și esofagite severe au avut recidive.

Lotul III. Studiile demografice, ponderea simptomatologiei, aspectele endoscopice,

managementul chirurgical al pacienților cu boală de reflux gastroesofagian și hernie hiatală,

au dus la următoarele rezultate:

• Predomină femeile (56,04%), incidența maximă, atât la femei (20,88%), cât și la

bărbați (18,69%) a fost între 60-69 ani, majoritatea pacienților (64,83%)

provenind din mediul urban; 75,81% dintre femei au fost obeze.

• Factorii de risc: fumat, alcool, cafea, AINS se găsesc în procent mai mare la

acest lot.

• Simptomele frecvente: pirozisul (90,11%), regurgitațiile (67,03%), disfagia (13,19%).

• Rezultatele endoscopiei au fost diferite la acest lot: niciun pacient nu a avut

esofagită grad A, cei mai mulți (48,36%) fiind diagnosticați cu esofagită C și

hernie hiatală mai mare de 5 cm (23,08%).

• Managementului chirurgical. 74,73% pacienți au fost operați prin intermediul

unei intervenţii chirurgicale clasice şi 25,27% prin intermediul unei intervenţii

chirurgicale laparoscopice.

7

Intervențiile chirurgicale clasice au fost în majoritate fundoplicaturi totale Nissen și

Nissen-Rossetti (41,18%), urmate de fundoplicaturi parțiale, anterioare sau posterioare tip Dor sau

Toupet (38,24%). În proporție mai mică au fost practicate: procedeul anatomic tip Lortat-Jacob

(10,29%), rezecție gastrică, vagotomie, cu gastrojejunoanastomoză pe ansă montată în Y (6,59%).

Au fost efectuate 7 intervenții chirurgicale de urgență pentru 4 complicații hemoragice

și 3 obstructive, 2 de tip volvulus gastric și o strangulare intratoracică a unei hernii hiatale de

alunecare voluminoase cu necroză, caz care a dus la singurul deces din studiu.

Am realizat un interesant studiu comparativ între fundoplicatura Nissen-Rossetti clasică

și laparoscopică pe loturi relativ similare numeric, vârsta medie apropiată, ambele loturi depă-

șind limitele tratamentului medical. Parametri urmăriți au fost: durata medie, incidente intraope-

ratorii, evoluție postoperatorie imediată și la distanță. Rezultatele au indicat superioritatea

abordului laparoscopic, atât în ceea ce privește confortul postoperator al pacienților cât și re-

zultatele la distanță precum și calitatea vieții, mai puțin durata medie a intervenției.

Unii pacienți au necesitat pe lângă cura chirurgicală a bolii de reflux gastroesofagian şi

alte gesturi operatorii asociate, efectuate atât pe cale laparoscopică cât şi clasică, cele mai

multe fiind colecistectomiile.

Complicațiile postoperatorii majore au fost: disfagia severă după o fundoplicatură

laparoscopică ce a necesitat 2 reintervenții, ultima deschisă, o alunecare intratoracică transhia-

tală a montajului antireflux, după o fundoplicatură clasică corectată chirurgical și un caz de

pareză gastrică prelungită prin traumatizarea nervilor vagi. Am consemnat o recidivă, docu-

mentată, la 6 luni de la intervenția chirurgicală, după fundoplicatură Nissen-Rossetti laparo-

scopică.

La sfârșitul acestui capitol, utilizând scara Visick, am analizat rezultatele la distanță

(1-3 ani) observând îmbunătățirea calității vieții pacienților operați, rezultate excelente și bune

fiind consemnate la 89% din pacienții operați.

8

CONCLUZII

1. Distribuția pe sexe a lotului de studiu a demonstrat incidența crescută a bolii de re-

flux gastroesofagian la pacienții de sex masculin, cu incidență maximă între 50-59

ani. Raportul bărbați/femei = 2,08/1.

2. Repartiția pe medii de proveniență a arătat predominența pacienților din mediului

urban care au fost supuși tuturor factorilor de risc: fumat și alcool, consum de

cafea și AINS.

3. Comparând prezența simptomelor tipice și atipice ale bolii de reflux gastroesofagian

se observă că toate au fost mai intense la lotul pacienților cu indicație operatorie.

4. Endoscopia a fost efectuată la toți pacienții lotului de studiu fiind diagnosticați cu:

diferite grade de esofagită de reflux, 84,56%, esofag Barrett, 15,44% și hernie hiatală,

61,40%.

5. Hernia hiatală a fost net mai frecventă la bărbați, la grupele de vârstă 60-69 ani și

la pacienții proveniți din mediul urban.

6. Aprecierea endoscopică a dimensiunii herniei hiatale a avut următoarea configurație:

hernia hiatală mai mică de 3 cm a fost depistată la 61,53% pacienți, între 3-5 cm

la 26,80% iar mai mare de 5 cm la 11,66%.

7. Prezența herniei hiatale este asociată simptomelor refluxului gastroesofagian, iar

cu cât dimensiunea ei este mai mare cu atât crește și severitatea bolii.

8. Cea mai frecventă formă de metaplazie intestinală a fost esofagul Barrett scurt,

urmat, cu valori aproximativ egale, de tipul insular și lung.

9. Pacienții din lotul de studiu au răspuns bine la tratamentul medicamentos, în special

la IPP, dar la întreruperea acestuia, cei cu hernii hiatale voluminoase și esofagite

severe au avut recăderi.

10. Chirurgia a fost indicată la pacienţii cu simptome persistente sau recurente de boală

de reflux gastroesofagian şi/sau complicaţii precum şi la pacienţii ce au optat pentru

intervenția chirurgicală.

11. În lotul pacienților operați au predominat femeile, cu incidența maximă între 60-

69 ani, cele mai multe obeze și provenind din mediul urban.

12. Indiferent de dimensiunea herniei hiatale, niciun pacient nu a avut esofagită grad

A; la hernia hiatală mai mare de 5 cm s-au înregistrat mai puține cazuri de esofa-

gită B, 4,40%, dar mai multe de C, 23,08%, și D, 9,89%.

9

13. Au fost operați 74,73% pacienţi prin intermediul unei intervenţii chirurgicale cla-

sice şi 25,27% prin intermediul unei intervenţii chirurgicale laparoscopice. Raportul

intervenție clasică/laparoscopică = 2,79/1.

14. Cele mai multe intervenții chirurgicale clasice au fost la grupa de vârstă 60-69 ani,

atât la femei cât și la bărbați, iar intervențiile laparoscopice au predominat la femei,

la grupa de vârstă 50-59 ani.

15. Cele mai multe intervenții, atât clasic cât și laparoscopic, au fost fundoplicaturile

totale care controlează cel mai bine refluxul imediat postoperator și la distanță.

16. Studiul comparativ al fundoplicaturii totale Nissen/Nissen-Rossetti efectuate cla-

sic și laparoscopic stabilește superioritatea abordului laparoscopic atât în ceea ce

privește confortul postoperator al pacientului cât și rezultatele la distanță și calitatea

vieții.

17. Unii bolnavi au necesitat pe lângă cura chirurgicală a bolii de reflux gastroesofa-

gian sau a herniei hiatale şi alte gesturi operatorii asociate, efectuate atât pe cale

laparoscopică cât şi clasică, cele mai multe fiind colecistectomiile.

18. Intervențiile de urgență s-au efectuat pentru complicații obstructive sau hemoragice

urmărind, în principal, rezolvarea complicației și, în măsura posibilităților, cura

bolii de reflux gastroesofagian.

19. Complicațiile postoperatorii majore au fost: disfagia severă, alunecarea intratora-

cică transhiatală a montajului antireflux și pareza gastrică prelungită prin trauma-

tizarea nervilor vagi.

20. După operație, calitatea vieţii pacienților a fost semnificativ mai bună rezultatele

rămânând constante pe termen scurt și mediu.