sănătate românesc și furnizarea asistenței medicale să se

conformeze standardelor moderne europene.

Plecând de la Strategia Națională de Sănătate 2014-

2020, Aria strategică 2 – serviciile de sănătate [1] – re-

modelarea serviciilor de sănătate urmează să fie realizată

pe principiul organizării de sub-sisteme la nivel regional și

al concentrării competențelor maxime la nivelul spitalelor

regionale, care se vor înființa in fiecare din cele opt regi-

uni de dezvoltare ale României (Figura nr. 1).

Pentru a sistematiza punerea în aplicare a Strategiei

Naționale și pentru îndeplinirea obiectivelor propuse prin

aceasta, la solicitarea Ministerului Sănătății, Școala

Națională de Sănătate Publică, Management și Per-

fecționare în Domeniul Sanitar București a elaborat, în

colaborare cu Institutul Național de Sănătate Publică, opt

Planuri Regionale de servicii de sănătate, finalizate în luna

noiembrie 2016 [2]. Aceste planuri au drept scop crearea

unui cadru unitar și documentat, pe baza unei analize com-

prehensive, necesar pentru remodelarea serviciilor de

sănătate de la nivelul celor opt regiuni de dezvoltare din

România, în contextul procesului de programare a fon-

durilor europene aferente perioadei 2014-2020 [3]. Prin-

cipiul general avut în vedere pentru remodelarea ser-

viciilor de sănătate la nivel regional a fost inversarea pira-midei serviciilor de sănătate (Figura nr. 2), prin dezvol-

tarea și susținerea segmentelor de asistență medicală pri-

mară, asistență comunitară și a serviciilor din ambulatoriu

și prin sistematizarea segmentului spitalicesc, având ca

reper central spitalul regional.

C ONTEXT. Sistemul sanitar din România a

trecut în ultimele decade prin numeroase config-

urări, unele dintre acestea chiar radicale, majoritatea

fiind însă sectoriale și aparent fără o continu-itate și, cu

atât mai puțin o abordare integralistă, care să facă parte

dintr-o strategie solidă. Acest lucru a condus la dezvol-

tarea inegală a celor trei niveluri de furnizare a

asistenței medicale – asistența primară, secundară și

cea spitalicească și la deficiențe și disfuncționalități în

ansamblul sistemului sanitar românesc.

Insuficienta consolidare a medicinei de familie și a

ambulatoriului clinic a determinat pacienții ca, pentru a-și

rezolva problemele de sănătate, să se adreseze din start, direct

spitalelor, aglomerând structurile de urgență și crescând

costurile de la nivelul acestora. În consecință, organizarea și

funcționarea spitalelor a evoluat mai mult ca răspuns la acest

pattern de utilizare și foarte puțin din perspectiva eficienței în

furnizarea serviciilor.

Protocoalele medicale adoptate sunt și ele insuficient

standardizate și, întrucât nu includ și etapele de asistență pri-

mară și ambulatorie, acestea nu vizează abordarea integrată a

cazului, adâncind și mai mult fragmentarea procesului de în-

grijire.

Astfel, în procesul de dezvoltare și reformare a segmen-

tului spitalicesc, pe de o parte și reformarea asistenței primare

și secundare, pe de altă parte, s-a produs un decalaj

funcțional, cu impact negativ asupra calității și performanței

serviciilor spitalicești, care, în plus, au rămas tributare unor

modele de organizare învechite și neperformante.

Rolul spitalelor regionale în Strategia Națională de

Sănătate. Pentru a soluționa aceste probleme și din per-

spectiva implementării condiționalității ex-ante asumată de

către Guvernul României, prin elaborarea Strategiei

Naționale de Sănătate 2014-2020 în România, Ministerul

Sănătății vine să contureze un cadru de lucru strategic, care

trasează direcțiile generale de dezvoltare a serviciilor de

sănătate, pe termen mediu. În mod specific, strategia

propune ca prin remodelarea serviciilor de sănătate și înfi-

ințarea spitalelor regionale, să asigure o formulă de organi-

zare care în timp, să schimbe funcționarea sistemului de

MANAGEMENT SPITALICESC Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30

23

CONSUMUL DE SERVICII SPITALICEȘTI CA CONSUMUL DE SERVICII SPITALICEȘTI CA CONSUMUL DE SERVICII SPITALICEȘTI CA ALTERNATIVĂ PENTRU DIMENSIONAREA ALTERNATIVĂ PENTRU DIMENSIONAREA ALTERNATIVĂ PENTRU DIMENSIONAREA

SPITALELOR REGIONALE SPITALELOR REGIONALE SPITALELOR REGIONALE

Dr. Adina GEANĂ1

Dr. Ec. Constanța MIHĂESCU PINȚIA1

Ec. Ștefania RĂSOIU1

1Școala Națională de Sănătate Publică, Management și

Perfecționare în Domeniul Sanitar București

Noua abordare a reformei sectorului spitalicesc în România, din perspectiva

Strategiei Naționale din Sănătate 2014-2020, se concentrează în special pe

înființarea spitalelor regionale. Acest obiectiv strategic aduce în prim plan

preocuparea privind dimensionarea acestui tip de unitate sanitară cu paturi,

aspect determinant pentru o bună organizare și funcționare, încă din faza de

proiect.

Pentru stabilirea cât mai corectă a numărului de paturi, ca expresie a

dimensiunii spitalului regional, ne-am bazat pe informațiile din Planurile

regionale de servicii de sănătate și am analizat consumul de servicii spitalicești, pe

județe și regiuni, într-un an calendaristic. Prin acestă analiză am dorit să vedem

cum și la ce spital se adresează bolnavii, respectiv care este nivelul de complexitate

a cazurilor rezolvate, urmând astfel să stabilim un pattern de consum la nivel

național. Elementul cel mai interesant al analizei l-a reprezentat migrația către

spitale situate în județe sau regiuni diferite de cele de reședintă ale pacienților.

Întrucât dimensiunea reflectată prin numărul de paturi, este un factor

determinant pentru normarea personalului, respectiv pentru volumul și tipurile de

servicii furnizate, am considerat că, pattern-ul de consum reprezintă liantul dintre

nevoia experimată de servicii și capacitatea de răspuns a spitalului.

În urma analizei efectuate, am realizat o propunere pentru dimensionarea

spitalelor regionale, având drept rezultat patru variante de calcul.

Cuvinte cheie: spital, utilizare servicii spitalicești, migrația pacienților,

rata de ocupare a paturilor, dimensionarea spitalelor

Conceptul de structură și funcționare a spitalului re-

gional a reprezentat punctul de plecare pentru această ana-

liză. În acest context de larg interes, principala preocupare

privind dezvoltarea spitalelor regionale este legată de ca-

pacitatea și competența acestora de a asigura, pentru popu-

lația din regiune, servicii cu un grad mare de complexitate

atât pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală, cât și

pentru cazuri acute.

Spitalul regional a fost gândit ca o unitate compactă,

autonomă, cu funcționalitate integrată (investigații, diag-

nostic, tratament), asigurată prin echipe multidisciplinare,

la un nivel de calitate și de performanță comparabil cu cel

al serviciilor furnizate în unități similare din Uniunea Eu-

ropeană.

Ministerul Sănătății preconizează ca, la nivelul fiecăreia

dintre cele opt regiuni, spitalul regional să înlocuiască

spitalul județean aflat în județul/

localitatea care devine centru de

regiune. Așadar, una dintre

primele probleme lansate spre

soluționare într-un interval de

timp foarte scurt este dimen-

sionarea adecvată a acestor spi-

tale regionale: mai precis, cali-

brarea numarului de paturi și a

gamei de servicii la nevoile

populației din regiune.

Dimensionarea spitalelor re-gionale. După modele de suc-

ces din alte state (ex: Italia, Ja-

ponia), spitalul regional are o

structură modulară, de tip de-

partamental, organizată pe prin-

cipiul polarizării dinamice în

compartimente/secții de special-

itate pentru patologia medicală și patologia chirurgicală.

Aceasta structură, flexibilă și ușor de adaptat nevoilor de

îngrijire a populației de la nivelul regiunii, are ca referință

o medie de 900 de paturi și funcționeaza pe principiul fi-

nalității (rezolvării) serviciului spitalicesc. Acest principiu

exprimă faptul că orice caz spitalizat urmează a fi finalizat

la nivelul regiunii de reședință a pacientului respectiv,

printr-o abordare progresivă, pe nivele de competență, pâ-

nă la nivel de spital regional, fără a afecta negativ

funcționalitatea altor unități și fără a influența dreptul la

libera alegere a pacientului.

Plecând de la aceste premise și luând în considerare

rolul de centru universitar și de cercetare al spitalului re-

gional, dimensionarea acestuia ar trebui să țină cont inclu-

siv de condițiile actuale privind organizarea și funcționarea

spitalelor de la nivelul fiecărei regiuni.

MANAGEMENT SPITALICESC

24

Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30

Figura nr. 1 - Harta regiunilor de dezvoltare din România și centrele regionale

Sursa datelor: „Carta Verde - Politica de dezvoltare regională în România”, Guvernul României și Comisia Europeană, Programul PHARE,

1997, București

Figura nr. 2 - INVERSAREA PIRAMIDEI SERVICIILOR. Stânga: modelul actual

de consum de servicii. Dreapta: modelul propus de consum de servicii.

Sursa: Ministerul Sănătății, 2014

Obiectivul general al acestei analize a urmărit evi-

dențierea serviciilor spitalicești (număr, tipuri și distribuție)

utilizate de populație în intervalul de un an, pe spitale, pe

județe și pe regiuni, cu scopul de a orienta modul în care

urmează să fie dimensionată structura fiecăruia dintre spi-

talele regionale, în funcție de consum. În realizarea analizei

am asumat că nivelul de utilizare (consumul) reflect, în cea

mai mare măsură, nevoile exprimate de servicii.

M ETODOLOGIE

Pentru a furniza o imagine obiectivă, cât mai clară a

serviciilor spitalicești la nivel național și regional, am reali-

zat o analiză de tip transversal, bazată pe date secundare,

puse la dispoziție de instituțiile care colectează aceste date

în mod uzual [4]. Datele analizate au fost cele colectate la

nivelul spitalelor publice și private, aflate în contract cu

Casa de Asigurări de Sănătate (CAS) în anul 2014. Au fost

utilizat date înregistrate la nivelul anului 2014 cu privire la:

numărul de spitale pe județe și regiuni [5];

numărul de paturi la nivelul spitalelor (capacitatea

existentă) [6], [7];

numărul de cazuri spitalizate la nivel de spital, județ și

regiune;

județul de reședință al pacienților spitalizați la nivel de

spital, județ și regiune;

nivelul de complexitate a cazurilor spitalizate la nivel

de spital, județ și regiune, cu accent pe spitalele

județene din județele care sunt asimilate ca viitoare

centre de regiune;

numărul și distribuția populației pe regiuni.

Pentru pacienții spitalizați cu arsuri mari, am consi-

derat necesară și relevantă includerea în analiză și a cazu-

rilor internate în alte tipuri de secții/compartimente, având

în vedere specificul actual privind organizarea și

funcționarea spitalelor și codul diagnostic respectiv.

Inițial a fost selectat un număr de 486 de spitale (publice

și private), pe baza existenței contractului de furnizare de

servicii spitalicești – spitalizare continuă, încheiat cu casa de

asigurări de sănătate (CAS), în anul 2014, considerat criteriul

de includere în analiză (Figura nr. 3 A). Cele 486 de spitale

selectate inițial pentru analiză, funcționau în anul 2014 cu un

total de peste 120.000 de paturi aprobate conform Planului

național de paturi, a căror distribuție pe regiuni este

prezentată în Figura nr. 3 B. [6]. Raportat la populația din

fiecare regiune, numărul de paturi/1.000 loc în prezent, se

situează la valori diferite (Figura nr. 3 C) [7]. Structura pa-

turilor este dată preponderent de tipul și structura spitalelor

existente, iar datele disponibile la nivel național nu sunt

complete și reflectă într-o foarte mică măsură nevoile de

servicii sau eficiența utilizării resurselor.

MANAGEMENT SPITALICESC

25

Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30

Sursa: www.drg.ro

Figura nr. 3 - Numărul spitalelor și distribuția pe regiuni în anul 2014 (a), numărul de paturi în spitale publice și pri-

vate în anul 2014 (b), numărul de paturi/1.000 loc pe regiuni și la nivel național (C). Legenda reprezintă cele opt regi-

uni (vezi Figura nr. 1 pentru detalii).

Surse: Ministerul Sănătății și www.drg.ro

MANAGEMENT SPITALICESC Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30

Pentru a estima consumul efectiv de servicii spita-

licești al populației de la nivelul fiecărei regiuni, s-a sta-

bilit următorul mod de calcul:

a. Serviciile spitalicești pentru pacienții cu reședința în

alt județ decât spitalul, sunt luate în calcul (adunate) la

consumul județului/regiunii de reședință a pacientului,

respectiv nu sunt luate în calcul (scăzute) la consumul

județului/regiunii în care se află spitalul;

b. Estimarea numărului de servicii care vor fi asigurate

de spitalul regional din totalul consumului de servicii

înregistrat la nivel de regiune s-a realizat în funcție de

serviciile furnizate de către spitalul județean existent

în prezent, respectiv de serviciile consumate la nivelul

altor regiuni, de către pacienții cu reședință în regiune;

c. Pentru dimensionarea spitalului regional – numărul de

paturi, s-a luat în calcul ipoteza privind furnizarea cu

precădere a serviciilor cu grad ridicat de complexitate

(calculat la valoarea relativă), pentru cazurile a căror

valoare relativă este mai mare sau cel mult egală cu

2,0.

Criterii de excludere a spitalelor analizate. Ulterior,

din analiză au fost excluse acele spitale care funcționează

ca unități cu regim special – spitalele penitenciare (șase

spitale) și spitalele de psihiatrie și pentru măsuri de si-

guranță (cinci spitale). Excluderea acestor spitale a avut în

vedere faptul că, pe de o parte, spitalizarea se face sub in-

cidența unor acte normative specifice (funcționează cu

circuit închis), iar pe de altă parte, numărul cazurilor ad-

mise într-un an calendaristic fiind foarte mic, nu influ-

ențează semnificativ rezultatele analizei.

Limite ale analizei care impun considerarea cu pre-cauție a rezultatelor.

Principala limită identificată se referă la considerarea

analizei serviciilor doar la nivelul anului 2014, ca fiind

suficientă pentru stabilirea unui pattern de consum.

Această opțiune a fost motivată, prin faptul că analiza real-

izată pentru elaborarea celor opt planuri regionale s-a

raportat și ea doar la anul 2014, iar pentru perioada

ultimilor trei ani (2012 – 2014) au

fost depistate următoarele circum-

stanțe:

1. Nu există date sau studii

privind variații semnificative ale

patologiei spitalizate în perioada

acestor trei ani în România;

2. Volumul total de servicii

spitalicești înregistrat anual, pre-

zintă variații mici, care nu influ-

ențează semnificativ rezultatele

(Figura nr. 4);

3. Diminuarea succesivă de la un

an la altul, a numărului total de

paturi, prin aprobarea Planului

național de paturi [8], [9], s-a pro-

dus proporțional la nivelul tuturor

județelor și a avut o valoare mica (sub 2%), influența

acestui proces asupra distribuției consumului de servicii

spitalicești fiind astfel nesemnificativă.

R EZULTATE

În prezent, serviciul spitalicesc reprezintă, pentru

mulți dintre pacienți, prima opțiune privind îngrijirea

sănătății, aceștia adresându-se direct spitalelor, fără a mai

trece pe la medicul de familie și, cu atât mai puțin pe la

medicul de specialitate din ambulatoriu. În perioada ultimi-

lor cinci ani, acest fapt a condus la aglomerarea progresivă

a structurilor de urgență, crescând costurile și nevoia de

finanțare la nivelul spitalelor, în detrimentul calității ser-

viciilor și utilizării eficiente a resurselor disponibile.

Rezultatele analizei privind modul de utilizare a ser-

viciilor spitalicești, la nivelul tuturor regiunilor evidențiază

câteva aspecte comune privind organizarea și funcționarea

spitalelor și anume:

a. Pacienții spitalizați, cu probleme de sănătate de o anu-

mită complexitate, pentru a căror rezolvare este nevoie

de expertiză de nivel superior (dotare cu echipamente,

personal specializat, abordare integrată), sunt în ge-

neral transferați/adresați către spitalele din marile cen-

tre universitare, indiferent de județul/regiunea lor de

reședință, aspect care poate fi considerat în relație de

cauzalitate cu nivelul de competență al spitalelor din

județul/regiunea lor de reședință;

b. O parte dintre pacienți se adresează direct din ambula-

toriu/cabinetul medicului de familie către spitalele din

alte județe/regiuni, ceea ce face ca motivul pentru care

au migrat către aceste regiuni să nu poată fi apreciat în

raport cu nivelul de competență al spitalelor din

județul/regiunea lor de reședință; Există pacienți care, pentru rezolvarea problemelor lor

de sănătate, se adresează consecvent spitalelor situate

cel mai aproape de domiciliu, chiar dacă acestea se

află în raza administrativ teritorială a unei alte regiuni,

ceea ce face ca nivelul de competență al spi-talelor din

județul/regiunea lor de reședință să nu poată fi apreciat

în raport cu cazurile respective;

26

Figura nr. 4 - Volumul total de servicii spitalicești în perioada 2012-2014

Sursa: MS 2014

Sursa: www.drg.ro

d. Între regiuni se mențin în continuare diferențe semnifi-

cative cu privire la capacitatea spitalelor (numărul și

performanța echipamentelor și aparaturii din dotare,

numărul de personal specializat), având drept con-

secințe creșterea ratei de migrare a pacienților și con-

trolul insuficient al costurilor;

e. În toate orașele mari, și în special în cele în care există

mari centre universitare, sunt organizate și funcționează

spitale și institute care au un grad ridicat de expertiză în

anumite domenii/specialități, similar celui preconizat

pentru spitalele regionale, aspect care trebuie avut în ve-

dere la integrarea serviciilor spitalicești la nivel de regi-

une și, de asemenea, la o dimensionare corectă a spitale-

lor regionale. Luând în considerare aceste elemente, inte-

grarea spitalului regional trebuie să țină cont de compe-

tențele (nivelul expertizei) existente în contextul local și

regional (centre de de excelentă, institute, spitale univer-

sitare, județene etc).

Analiza serviciilor spitalicești consumate la nivelul

anului 2014 a evidențiat următoarele:

1. Ponderea (%) pacienților cu reședință într-o regiune

din total pacienți spitalizați la nivel național în decur-

sul anului are valoare apropiată de ponderea populației

din regiune în total populație, aspect care reflectă un

model de utilizare (consum de servicii) comparabil la

nivelul regiunilor și evidențiază faptul că, la o primă

vedere, nivelul (cantitativ) de îmbolnăvire a populației

este relativ același (Tabelul nr. 1);

2. Ponderea (%) pacienților cu reședință în regiune din

total pacienți spitalizați la nivelul acelei regiuni în

decursul anului 2014, are valoare de peste 90% pentru

toate regiunile, mai puțin în regiunea București-Ilfov,

unde valoarea se situează la doar 56,24%, diferența

fiind reprezentată de pacienți din celelalte regiuni;

acest aspect reflectă adresabilitatea mare a pacienților

de la nivel național pentru această regiune, motivată în

primul rând de faptul că, municipiul București este nu

doar capitală, dar și un mare centru universitar, unde

funcționează multe spitale și institute cu un nivel

ridicat de expertiză recunoscută (Tabelul nr. 2).

Din analiza datelor se remarcă, în special, ponderea

mare a pacienților cu resedință în regiunea Sud-

Muntenia, din totalul pacienților spitalizați în regiunea

București-Ilfov (25,48% din cei 826.099 pacienți

spitalizați în București, în 2014), aspect generat, în

principal, de un deficit de personal de specialitate de

la nivelul județelor din regiunea Sud-Muntenia

(Călărași, Giurgiu), instalat progresiv și recunoscut ca

atare, în perioada ultimei decade. La nivelul celorlalte

regiuni, ponderea pacienților spitalizați care provin din

alte regiuni este mult mai mică, variind între 1,43%

(regiunea SV) și 8,7% (regiunea NV).

3. Ponderea pacienților migrați în alte regiuni variază de

la o regiune la alta, înregistrându-se valori cuprinse

între 1,82% pentru regiunea București-Ilfov, până la

36,45% pentru regiunea Sud-Muntenia (Figura nr. 5).

Având în vedere că la nivelul celor opt regiuni, spi-

talele sunt diferite atât ca număr cât și ca nivel de

competență (dotare și personal), rata de migrare a

pacienților poate fi considerată o consecință directă a

acestei variabilități (vezi Figura nr. 3A).

De remarcat faptul că, dintre pacienții cu reședință în

regiunea București-Ilfov care au migrat (1,82% din total

spitalizați), peste 50% (3.395) au fost spitalizați în regiuni-

le Sud-Muntenia și Sud-Est, unde se află județele cu mare

MANAGEMENT SPITALICESC

27

Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30

Tabelul nr. 1 – Ponderea populației și a cazurilor

spitalizate pe regiuni, în 2014

REGIUNE % POPULATIE % CAZURI

TOTAL B 11,50% 12,17%

TOTAL C 11,83% 11,34%

TOTAL NE 16,45% 16,08%

TOTAL NV 13,01% 12,62%

TOTAL S 15,41% 15,47%

TOTAL SE 12,54% 12,21%

TOTAL SV 10,14% 11,20%

TOTAL V 9,12% 8,92%

TOTAL 100,00% 100,00%

Sursa: www.drg.ro

Tabelul nr. 2 – Ponderea pacienților cu reședință în regiune din total pacienți spitalizați în regiune, pe regiuni, în anul

2014

REGIUNE SPITAL

REGIUNE PACIENT

% B % C % NE % NV % S % SE % SV % V % TOTAL

TOTAL B 56,24% 0,88% 2,57% 0,34% 25,48% 8,88% 5,20% 0,41% 100,00%

TOTAL C 0,27% 92,81% 2,28% 1,36% 0,68% 0,66% 1,30% 0,64% 100,00%

TOTAL NE 0,15% 0,12% 98,04% 0,07% 0,09% 1,43% 0,03% 0,08% 100,00%

TOTAL NV 0,13% 3,78% 1,71% 91,30% 0,15% 0,33% 0,68% 1,91% 100,00%

TOTAL S 0,86% 0,11% 0,14% 0,02% 97,32% 0,61% 0,87% 0,07% 100,00%

TOTAL SE 0,32% 0,15% 1,07% 0,06% 0,69% 97,50% 0,13% 0,08% 100,00%

TOTAL SV 0,21% 0,10% 0,07% 0,04% 0,32% 0,10% 98,57% 0,60% 100,00%

TOTAL V 0,12% 0,54% 0,42% 0,86% 0,17% 0,17% 2,94% 94,78% 100,00%

Sursa: www. drg.ro

Pondere pacienților cu reședința în regiune din total pacienți spitalizați în regiune

Ponderi >3% ale pacienților spitalizați într-o regiune, care au reședință în alte regiuni

afluență de turiști în perioada estivală și cea de iarnă

(Constanța și Prahova).

4. Diferă semnificativ, de la o regiune la alta, capacitatea

spitalelor județene preconizate a deveni spitale region-

nale, exprimată prin indicatorii de activitate înregis-

trați la nivelul anului, în raport cu populația din regi-

une și consumul de servicii (Tabelul nr. 3).

Numărul de paturi/10.000 loc asigurate de către aceste

spitale înregistrează valori diferite de la o regiune la

alta (Figura nr. 6A), aspect care ar putea fi explicat

prin compensarea cu numărul și tipul celorlalte spitale

și paturile aferente acestora, existente la nivelul regi-

unii. Rata de ocupare a paturilor este, de asemenea di-

ferită la aceste spitale, în raport cu valoarea conside-

rată optimă pentru cazurile de acuți (290 zile), în con-

diții de utilizare eficientă a resurselor [10], și poate

indica fie o adresabilitate mai mică pentru unele dintre

spitale, fie o supradimensionare a acestora în raport cu

nevoile populației din regiune (Figura nr. 6B).

5. Durata medie de spitalizare (DMS) înregistrată la

nivelul celor opt spitale

județene preconizate a deveni spitale regionale, în

raport cu cea optimă calculată la nivel național la valoarea

de 6,5 zile pentru cazurile de acuți [10], variază

având valori cuprinse în intervalul de 5,85 – 7,00 zile.

Corelând durata medie de spitalizare cu

rata de ocupare a paturilor și cu numărul

de paturi, putem aprecia că, pentru unele

dintre cele opt spitale județene analizate

(ex: Spitalul 4 și Spitalul 6), capacitatea

actuală este supradimensionată.

6. Ponderea cazurilor spitalizate pe regi-

uni din total cazuri spitalizate în 2014,

după valoarea relativă (având ca referință

VR ≥ 2,0), arată valori cuprinse între

9,24% (regiunea SV) și 14,62% (regiunea

SE) și o valoare la nivel național de

12,00% (Figura nr. 7). Ca o concluzie

preliminară, putem aprecia că, până în

această etapă de analiză, rezultatele in-

dică valori destul de echilibrate ale pon-

derilor între cele opt regiuni.

7. Din calculul numărului de cazuri pon-

derate (CP) și în continuare a nivelului de

complexitate exprimat prin Indicele de

case-mix (ICM), apar diferențe cu privire

la nivelul de complexitate a cazu-rilor

spitalizate (Tabelul nr. 4).

Toate aceste diferențe trebuie avute în

vedere și luate în calcul pentru dimen-

sionarea adecvată a spitalelor regionale

la nevoile de servicii ale populației și,

mai ales, pentru integrarea acestora în

contextul local și regional.

Consumul de servicii spitalicești ca

alternativă pentru dimensionarea spit-alelor regionale. În dimensionarea spit-

alelor regionale, care urmează să înlocui-

ască aceste spitale județene, se pune problema asigurării

unui număr de paturi care să acopere nevoile de servicii

(consumul) pentru toți pacienții din regiune (inclusiv cei

care în prezent migrează către alte regiuni), considerând în

primul rând, adresabilitatea generată de cazurile care au un

nivel de complexitate cu o valoare relativă ≥ 2,0.

Corelând aspectele rezultatele din datele analizate, pot

fi avute în vedere mai multe alternative cu privire la modul

de calcul al numărului de paturi pentru a dimensiona

viitoarele spitale regionale (Tabelul nr. 5). Toate variantele

de calcul prezentate mai jos au avut în vedere parametrii și

referințele stabilite prin diverse acte normative în vigoare

(DMS optimă, IUp optim etc) [10], respectiv de către Mi-

nisterul Sănătății, care, din perspectiva implementării

Strategiei Naționale de Sănătate 2014 – 2020, consideră o

valoare globală de 7.200 de paturi aferente celor opt spi-

tale regionale [2].

Aceste variante au rezultat din analiză și calcul și au

fost realizate plecând de la următoarele ipoteze:

Stabilirea numărului de paturi pe fiecare spital regional,

în funcție de numărul de pacienți cu reședință în regiune –

cazuri spitalizate în intervalul de un an, având ca reper efi-

ciența utilizării paturilor, cu o rată de 292 zile/an (cazuri

acuți), la o durată medie de spitalizare (DMS) de

MANAGEMENT SPITALICESC Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30

28

Figura nr. 5 – Ponderea pacienților spitalizați în anul 2014, migrați către

alte regiuni

Sursa: www.drg.ro

Tabelul nr. 3 – Capacitatea și indicatorii de activitate la nivelul spitalelor

județene preconizate pentru a deveni spitale regionale și la nivelul regiunilor

în 2014

Spital

Nr. popu-

lație în regi-

une

Nr. paturi

acuti actual

Nr. cazuri

acuti spital

Nr. zile

acuti spi-

tal

Rata ocu-

pare pat

DMS spital

actual

1 2.284.200 752 35.759 231.983 85% 6,49

2 2.350.147 1.042 40.265 278.943 73% 6,93

3 3.269.598 1.178 47.021 305.840 71% 6,50

4 2.585.543 1.517 59.575 377.627 68% 6,34

5 3.061.286 1.126 44.770 313.349 76% 7,00

6 2.492.352 1.302 54.363 318.043 67% 5,85

7 2.015.766 1.269 62.123 369.687 80% 5,95

8 1.811.755 1.147 44.532 301.152 72% 6,76

Total 19.870.647 9.333 388.408 2.496.624 73% 6,43

Sursa: www.drg.ro

MANAGEMENT SPITALICESC Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30

Figura nr. 7 – Ponderea cazurilor cu VR ≥ 2 din total

cazuri spitalizate pe regiune și la nivel național, în 2014

Sursa: www.drg.ro

Tabelul nr. 4 – Număr cazuri ponderate (CP) și Indicele

case-mix (ICM) în spitalele județene din județele centru

de regiune

Spital Nr.cazuri Nr.cazuri pon-

derate ICM

1 35.759 54.655,4986 1,5284

2 54.363 75.605,5260 1,3908

3 47.021 68.873,4428 1,4647

4 59.575 72.336,7727 1,2142

5 62.123 74.676,6861 1,2021

6 40.265 75.154,3861 1,8665

7 44.532 63.256,3333 1,4205

8 44.770 53.566,3558 1,1965

Total 388.408 538.125,0014 1,3855

Național 4.065.843 5.001.346,1257 1,2301

6,25 zile. În această variantă, nu a fost luat în calcul

numărul de paturi rezultat din valoarea de referință ini-

țială (o medie de 900 de paturi/spital), rezultând un

număr total de 8.646 paturi pentru cele opt spitale re-

gionale.

1. Pentru situația în care va fi agreat acest mod de calcul,

dar decizia de a dimensiona spitalele regionale va

menține ca și condiție obligatorie încadrarea într-un total

de 7.200 paturi, am propus varianta 2, reducând propor-

țional numărul de paturi pentru fiecare spital regional,

rezultat din calculul anterior, la un procent unitar de

83,27%.

2. Stabilirea numărului de paturi pe fiecare spital regional,

în funcție de numărul de zile de spitalizare consumate

de către pacienții spitalizați la nivelul fiecărei regiuni,

indiferent de regiunea de reședință, plecând de la ipoteza

că, pentru o perioadă de minim trei ani, pattern-ul de

utilizare a serviciilor nu va putea fi schimbat (acesta

fiind rezultatul unor comportamente descrise anterior,

care sunt dificil de modificat într-o perioadă scurtă de

timp) și de la conceptul de spital regional (spital modu-

lar, cu structură flexibilă) care ar putea permite ajustarea

numărului de paturi în timp, odată cu stabilizarea unui

circuit al pacientului în sistem și consolidarea segmen-

tului de asistență medicală ambulatorie (facilități, dotare,

personal). Pentru a reduce riscurile legate de supradi-

mensionarea spitalelor regionale și forțarea numărului

de paturi la nivel național, această variantă a luat în calcul valoarea de referință de 900 paturi/spital.

3. Stabilirea numărului de paturi pe fiecare spital regional, în

funcție de modelul actual conform căruia își defășoară

activitatea cele opt spitale județene, luând în considerare

și spitalele și institutele deja existente cu nivelul de exper-

tiză și adresabilitatea lor, precum și nevoia de integrareare

la nivel regional, ca bază pentru organizarea pe sub-

sisteme la nivel regional. În această variantă, a fost luat în

calcul un număr de 3,6 paturi/10.000 loc, ca reper pentru

acoperirea nevoilor de consum de către viitorul spital re-

gional. Și în acest caz, a fost avut în vedere numărul total

de 7.200 paturi pentru cele opt spitale regionale.

C ONCLUZII.

Oricare dintre variantele de calcul de mai sus poate

reprezenta o alternativă pentru dimensionarea spitalelor re-

gionale, mai ales că, prin conceptul propus, dincolo de pro-

iectarea lor spațială, acestea urmează să fie organizate ca

structuri modulare și flexibile, capabile să fie adaptate ”din

mers”, la nevoile de servicii care pot apare în timp.

Totuși, înființarea spitalelor regionale, fără modificări

consistente ale actualelor reglementări privind modul de

funcționare a segmentului spitalicesc dar și a celui

de ambulatoriu și de medicină de familie,

Figura nr. 6 – Număr paturi/10.000 loc, asigurate prin spitalele județene din județele centru de regiune (A), Rata de

ocupare a paturilor din spitalele județene din județele centru de regiune (B)

Sursa: Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică, 2014 și www.drg.ro

29

lui nou și modern produs asupra pacienților

să conducă la o afluență foarte mare a aces-

tora către nivelul regional, în special către

structurile de urgență din cadrul acestor spit-

ale, incluzând aici și acele cazuri care fie ar

putea fi rezolvate în alte spitale de la nivel

de regiune, fie nu reprezintă cazuri spitaliza-

bile, ele fiind de competența medicului de

specialitate din ambulatoriu sau a medicului

de familie (spitalizarea evitabilă).

Această etapă intermediară trebuie pregătită

și pilotată cu atenție, în primul rând pentru a

nu destabiliza aceste unități nou-înființate,

iar în al doilea rând pentru a nu perverti

scopul pentru care sunt înființate și pentru a

nu periclita misiunea lor.

Dincolo de numărul total de paturi, element avut în

vedere la analiza prezentată, finalizarea procesului privind

dimensionarea spitalelor regionale presupune și conside-

rarea spațiilor și a circuitelor necesare pentru toate dotările

aferente activității medicale (echipamente, aparatură), pre-

cum și pentru alte tipuri de activități (cercetare,

învățământ etc). Precizarea și detalierea acestor condiții

pot reprezenta obiectul unor analize ulterioare.

NOTĂ: pentru a respecta o minimă confidențialitate a datelor,

spitalele analizate nu au fost numerotate în ordinea regiunilor.

nu va fi în măsură să îmbunătățească substanțial îngrijirea

pacienților și să rezolve mai bine problemele lor de

sănătate. Este nevoie ca și celelalte segmente de asistență

medicală să fie integrate într-un model de organizare și

funcționare care să asigure și să stabilizeze un circuit al

pacientului în sistem, în raport cu nevoile sale de îngrijire

și în concordanță cu noile tehnologii și cu standardele eu-

ropene.

Este de așteptat ca, cel puțin în primii 2-3 ani după

intrarea în funcțiune a spitalelor regionale, mirajul spitalu-

MANAGEMENT SPITALICESC Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30

Tabelul nr. 5 – Variante de calcul a numărului de paturi pentru cele opt

spitale regionale

Spital Județean

Nr. pa-turi re-zultat la DMS 6,5

Nr. paturi rezultat la total 7.200

Nr. paturi rezultat %

zile de spitalizare

Nr. paturi rezultat

media de 3,6/10.000

loc

Nr. actual de pa-

turi/10.000 loc

1 796 663 715 824 3,3

2 896 746 807 850 4,4

3 1.047 872 1.283 1.182 3,6

4 1.326 1.104 936 935 5,9

5 997 830 1.066 1.114 3,6

6 1.210 1.008 958 906 5,2

7 1.383 1.152 817 734 6,2

8 991 825 617 656 6,3

Total 8.646 7.200 7.200 7.200 4,7

Observații 7.200 = 83,27% 3,6/10.000 4,7/10.000

Bibliografie 1. Hotărârea Guvernului nr. 1.028 din 18 noiembrie 2014 privind aprobarea Strategiei naţionale de sănătate 2014 - 2020 şi a Planului de acţiuni pe

perioada 2014 - 2020 pentru implementarea Strategiei naţionale, publicată în Monitorul Oficial nr. 891 din 8 decembrie 2014, cu modificările și completările ulterioare

2. Ordinul nr. 1376/2016 pentru aprobarea Planurilor regionale de servicii de sănătate, publicat în Monitorul Oficial nr. 988 bis din 08 decembrie 2016, cu modificările și completările ulterioare

3. Ordinul Ministerului Sănătății nr. 142 din 9 februarie 2016 privind aprobarea Planului de activități întreprinse în vederea atingerii condiționalității ex-ante asumate prin Acordul de Parteneriat semnat de Guvernul României cu Comisia Europeană, a componenței și atribuțiilor Grupului decizional instituțional și a componenței și atribuțiilor grupurilor tehnice interinstituționale, publicat în Monitorul Oficial nr. 146 din 25 februarie 2016, cu modificările și completările ulterioare

4. Ministerul Sănătății (MS), Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS), Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB), Centrul Național de statistică și Informatică în Sănătate Publică (CNSISP) din cadrul Institutului Național de Sănătate Publică (INSP)

5. Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, http://www.snspms.ro 6. Ordinul Ministerului Sănătății nr. 618 din 29 mai 2014 privind aprobarea detalierii pe judeţe a numărului total de paturi, pe anul 2014, din unităţile

sanitare publice şi private pentru care casele de asigurări de sănătate pot încheia contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, publicat în Monitorul Oficial nr. 403 din 30 mai 2014, cu modificările și completările ulterioare

7. Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică (CNSISP), Situație centralizatoare – Număr paturi acuți/cronici/ATI/TI în anul 2014, pentru spitalele din rețeaua Ministerului Sănătății, AL, Academie

8. Hotărârea Guvernului nr. 151/2011 privind aprobarea Planului naţional de paturi pentru perioada 2011-2013, publicată în Monitorul Oficial nr. 155 din 03 martie 2011, cu modificările și completările ulterioare

9. Hotărârea Guvernului nr. 449/2014 privind aprobarea Planului naţional de paturi pentru perioada 2014-2016, publicată în Monitorul Oficial nr. 402 din 30 mai 2014, cu modificările și completările ulterioare

10. [Ordinul Ministerului Sănătății și al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare

în anul 2014 a Hotărârii de Guvern nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015, publicat în Monitorul Oficial nr. 403 bis din 30 mai 2014, cu modificările și completările ulterioare

11. Hotărârea Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, publicată în Monitorul Oficial nr. 366 din 19 mai 2014, cu modificările și completările ulterioare

12. Ordinul Ministerului Sănătății nr. 914 din 26 iulie 2006 pentru aprobarea normelor privind condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obţinerii autorizaţiei sanitare de funcţionare, publicat în Monitorul Oficial nr. 695 din 15 august 2006, cu modificările și completările ulterioare

13. Incorporating Efficiency in Hospital Capacity Planning: Experience from Germany, Kuntz Scholtes, 2005 14. A. DRAGOMIRIȘTEANU, C. VLĂDESCU, S. RĂDULESCU, D. FĂRCAȘANU, E. STOICESCU, D. ENĂCHESCU, E. ERHAN, L. NICULESCU, C.

DOLEA, Politici de alocare a resurselor și de planificare a personalului medical în sistemele de sănătate, România în context internațional, CPSS, 2001

15. B. RECHEL, S. WRIGHT, J. BARLOW, M. McKEE, Hospital capacity planning: from measuring stocks to modelling flows, Bulletin of the World Health Organization 2010;88:632-636. doi: 10.2471/BLT.09.073361

16. RENE ALVAREZ, Hospital capacity management, March, 2012 www.slideshare.net/ReneAlvarezIEMEng/hospital-capacity-management-16008752 http://www.ms.ro http://www.drg.ro http://www.insp.gov.ro/ http://www.scrigroup.com/afaceri/turism/Regiuni-de-dezvoltare-in-Roman63559.php 30