Conditii Vital Grup_V2_oct 2012.pdf

Transcript of Conditii Vital Grup_V2_oct 2012.pdf

CONDIII DE ASIGURARE

pentru GENERALI VITAL GRUP

www.generali.ro

Versiunea 2 / octombrie 2012
Cuprins

Condiii de asigurare pentru Generali Vital Grup Pagina

Condiii generale

Definiii .........................................................................................................................................................................3

Art. 1 Obiectul Asigurrii ..............................................................................................................................................5

Art. 2 ncheierea contractului de asigurare i criterii de eligibilitate.............................................................................5

Art. 3 Cazuri speciale de evaluare medical pentru asigurai .....................................................................................6

Art. 4 Prima de Asigurare/ Regularizarea Primei deAsigurare ....................................................................................6

Art. 5 Neplata primei de asigurare...............................................................................................................................6

Art.6 Drepturile i obligaiile Asigurtorului/Contractantului. Acoperirea costurilor serviciilor medicale/plata

indemnizaiei de asigurare. ................................................................................................................................7

Art. 7 Declaraii false ...................................................................................................................................................8

Art. 8 Incetarea asigurrii ............................................................................................................................................9

Art. 9 Pierderea poliei de asigurare ............................................................................................................................9

Art. 10 Intinderea teritorial..........................................................................................................................................9

Art. 11 Cheltuieli, taxe, impozite, dobnzi ....................................................................................................................9

Art. 12 Forul competent ...............................................................................................................................................9

Art. 13 Anexe, acte declarative ....................................................................................................................................9

Art. 14 Alte reglementri ..............................................................................................................................................9

Condiii particulare de asigurare pentru asigurarea Generali Vital Grup

A. Asigurarea de deces din orice cauz (Accident sau mbolnvire) ...................................................................10

B. Acoperire pentru spitalizare continu din orice cauz (Accident sau mbolnvire)..........................................10

C. Acoperirea pentru recuperare specializat a Asiguratului din orice cauz (Accident sau mbolnvire) ...........11

D. Acoperirea pentru intervenii chirurgicale din orice cauz (Accident sau mbolnvire)....................................12

E. Acoperire pentru consultaii medicale din orice cauz (Accident sau mbolnvire) .........................................13

F. Acoperire pentru investigaii medicale din orice cauz ....................................................................................14

G. Acoperire pentru transport medical cu ambulana ...........................................................................................14

H. Acoperire pentru perioada graviditii i a naterii ...........................................................................................15

I. Acoperire pentru tratament dentar ...................................................................................................................15

J. Acoperire pentru procurarea de medicamente ................................................................................................16

K. List proceduri medicale n cadrul acoperirii pentru control medical anual preventiv......................................17

Generali Romania Asigurare Reasigurare S.A.

Companie membr a Grupului Generali, listat n Registrul Grupurilor de asigurare gestionat de ctre ISVAP sub nr. 26, Administrat n

sistem dualist, cu Sediul Social n Bucureti, Sector 1, Strada Gh. Polizu nr. 58-60, Etaj 4, Cod potal 011062 OP 12,

Telefon + 40 021 312 36 35, Fax +40 021 312 37 20, Call Center: 021 207 00 08, www.generali.ro, E-mail: [email protected]

Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurrilor, Cod Unic RA-002, EN ISO 9001: 2008 - Sistem de Management al Calitii, Certificat R.C.: J40/17484/2007,

C.I.F.: RO 2886621, Capital social: 133.091.908,7 Lei, avizat la ANSPDCP cu nr. 15699.

Definiii

n prezentele condiii de asigurare se adopt urmtoarele definiii:

Asigurtor: Generali Romania Asigurare Reasigurare S.A.;

Contractant: Persoana juridic care ncheie, direct sau indirect, n numele persoanei asigurate,

Contractul de asigurare cu Asigurtorul i care poarta responsabilitatea cu privire la plata

primei de asigurare;

Grup: Minimum 10 persoane care au o relaie de munc cu Contractantul, inclusiv directorii,

directorii executivi, managerii, administratorii etc., care au un contract de munc sau de

mandat ncheiat cu Contractantul;

De asemenea, grupul poate fi constituit i din minim 10 persoane care au o alt relaie

contractual cu Contractantul (membrii unei asociaii, ai unui sindicat, etc.).

Asigurat: Persoana desemnat de ctre Contractant, membr a Grupului, a crei via i stare de

sntate reprezint obiectul asigurrii i creia i sunt oferite beneficiile serviciilor cuprinse n

contractul de asigurare;

Coasigurat: Membru al familiei Asiguratului, respectiv rudele de gradul 1 ale acestuia (soul/soia, prinii

sau copiii) nominalizai n cererea de asigurare. Conform prezentelor condiii de asigurare,

coasiguraii au aceleai drepturi i obligaii cu asiguraii.

Contribuie proprie/coplat: Suma fix sau procent din cuantumul despgubirii, reprezentnd partea din despgubire

rmas n sarcina Asiguratului i care nu se acoper de ctre Asigurtor.

Categorie de asigurai: O parte din membrii eligibili ncadrai ntr-un sub-grup conform unor criterii stabilite de

Contractantul asigurrii i comunicate n scris Asigurtorului.

Asigurare de grup: Asigurare acordat unui anumit numr de persoane (minim 10), n care Contractantul este

Angajatorul persoanelor respective sau asociaia din care fac parte;

Beneficiar n caz de

deces al Asiguratului: Motenitorii Asiguratului, ori un alt beneficiar desemnat n scris de ctre Asigurat;

Prima de asigurare

Individual: Suma ce trebuie pltit de ctre Contractant pentru un Asigurat;

Prim de asigurare total: Suma ce trebuie pltit de ctre Contractant pentru toi Asiguraii, nainte de nceperea

asigurrii, n schimbul prelurii de ctre Asigurtor a Riscului asigurat. Prima de asigurare

total poate fi pltit integral (anual) sau ealonat, n rate semestriale, trimestriale sau

lunare, la termenele specificate n Contractul de asigurare;

Poli de asigurare: Document scris, emis de ctre Asigurtor, care dovedete ncheierea Contractului de

asigurare;

Declaraie de sntate: Formular tiprit de Asigurtor i completat de Asigurat cu informaiile despre starea de

sntate a acestuia;

Contract de asigurare: Actul juridic bilateral prin care Contractantul se oblig s plteasc primele de asigurare

Asigurtorului n schimbul prelurii de ctre acesta a Riscului asigurat.

Contractul de asigurare polia de asigurare;

cuprinde: prezentele condiii generale de asigurare;

condiiile particulare de asigurare, n funcie de riscurile asigurate;

cererile de asigurare (dac exist);

declaraiile de sntate (dac este cazul);

anexele i actele declarative (dac exist);

orice alte documente solicitate de Asigurtor pentru buna desfurare a asigurrii;

Eveniment: Incidentul sau seria de incidente care produc Riscul asigurat i la apariia crora Asigurtorul

va plti Indemnizaia de asigurare Beneficiarului sau va acoperi costul serviciilor medicale,

conform condiiilor de asigurare;

Risc asigurat: Un eveniment viitor, posibil dar incert, la care este expus viaa sau sntatea Asiguratului.

Riscurile asigurate sunt cele prevzute n polia de asigurare.

Servicii medicale acoperite: Totalitatea serviciilor medicale la care Asiguratul este ndreptit n virtutea contractului de

Asigurare;

Accident: Eveniment datorat unei cauze fortuite, violente i exterioare, care survine n perioada de

valabilitate a asigurarii, independent de voina Asiguratului i care se soldeaz cu vtmarea

corporal detectabil din punct de vedere medical sau decesul Asiguratului. Evenimentele

care nu sunt datorate unor cauze exterioare, ci sunt datorate unor cauze interne, medicale,

cum ar fi (enumerarea este ilustrativ, nu exhaustiv): accidentul vascular cerebral, atacul

ischemic tranzitor, ruptura vascular etc., nu pot fi incluse n aceasta categorie.

mbolnvire: Modificarea organic sau funcional a strii normale de sntate, diagnosticat ca atare

de un medic de specialitate, contractat sau care se manifest pentru prima dat n perioada

de valabilitate a asigurrii;

Afeciune (condiie) Orice boal, vtmare din accident sau alta condiie medical a Asiguratului diagnosticat

preexistenta: de ctre un medic naintea intrrii n asigurare a acestuia, cu excepia afeciunilor acute care

s-au vindecat n totalitate;

Boal cronic: Afeciune medical sau psihiatric cunoscut, care are o perioad lung de evoluie sau

care prezint recderi frecvente, necesitnd ngrijiri medicale de specialitate repetate. n

aceast categorie se includ (enumerarea este ilustrativ, nu exhaustiv) urmtoarele boli:

diabetul zaharat, hepatit cronic, pancreatit cronic, poliartrit reumatoid, insuficien

cardiac etc. n cadrul bolilor cronice intr i orice alte afeciuni favorizate de consumul

3
Cuprins

Condiii de asigurare pentru Generali Vital Grup Pagina

Condiii generale

Definiii .........................................................................................................................................................................3

Art. 1 Obiectul Asigurrii ..............................................................................................................................................5

Art. 2 ncheierea contractului de asigurare i criterii de eligibilitate.............................................................................5

Art. 3 Cazuri speciale de evaluare medical pentru asigurai .....................................................................................6

Art. 4 Prima de Asigurare/ Regularizarea Primei deAsigurare ....................................................................................6

Art. 5 Neplata primei de asigurare...............................................................................................................................6

Art.6 Drepturile i obligaiile Asigurtorului/Contractantului. Acoperirea costurilor serviciilor medicale/plata

indemnizaiei de asigurare. ................................................................................................................................7

Art. 7 Declaraii false ...................................................................................................................................................8

Art. 8 Incetarea asigurrii ............................................................................................................................................9

Art. 9 Pierderea poliei de asigurare ............................................................................................................................9

Art. 10 Intinderea teritorial..........................................................................................................................................9

Art. 11 Cheltuieli, taxe, impozite, dobnzi ....................................................................................................................9

Art. 12 Forul competent ...............................................................................................................................................9

Art. 13 Anexe, acte declarative ....................................................................................................................................9

Art. 14 Alte reglementri ..............................................................................................................................................9


A. Asigurarea de deces din orice cauz (Accident sau mbolnvire) ...................................................................10

B. Acoperire pentru spitalizare continu din orice cauz (Accident sau mbolnvire)..........................................10

C. Acoperirea pentru recuperare specializat a Asiguratului din orice cauz (Accident sau mbolnvire) ...........11

D. Acoperirea pentru intervenii chirurgicale din orice cauz (Accident sau mbolnvire)....................................12

E. Acoperire pentru consultaii medicale din orice cauz (Accident sau mbolnvire) .........................................13

F. Acoperire pentru investigaii medicale din orice cauz ....................................................................................14

G. Acoperire pentru transport medical cu ambulana ...........................................................................................14

H. Acoperire pentru perioada graviditii i a naterii ...........................................................................................15

I. Acoperire pentru tratament dentar ...................................................................................................................15

J. Acoperire pentru procurarea de medicamente ................................................................................................16

K. List proceduri medicale n cadrul acoperirii pentru control medical anual preventiv......................................17

Generali Romania Asigurare Reasigurare S.A.

Companie membr a Grupului Generali, listat n Registrul Grupurilor de asigurare gestionat de ctre ISVAP sub nr. 26, Administrat n

sistem dualist, cu Sediul Social n Bucureti, Sector 1, Strada Gh. Polizu nr. 58-60, Etaj 4, Cod potal 011062 OP 12,

Telefon + 40 021 312 36 35, Fax +40 021 312 37 20, Call Center: 021 207 00 08, www.generali.ro, E-mail: [email protected]

Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurrilor, Cod Unic RA-002, EN ISO 9001: 2008 - Sistem de Management al Calitii, Certificat R.C.: J40/17484/2007,

C.I.F.: RO 2886621, Capital social: 133.091.908,7 Lei, avizat la ANSPDCP cu nr. 15699.

Definiii

n prezentele condiii de asigurare se adopt urmtoarele definiii:

Asigurtor: Generali Romania Asigurare Reasigurare S.A.;

Contractant: Persoana juridic care ncheie, direct sau indirect, n numele persoanei asigurate,

Contractul de asigurare cu Asigurtorul i care poarta responsabilitatea cu privire la plata

primei de asigurare;

Grup: Minimum 10 persoane care au o relaie de munc cu Contractantul, inclusiv directorii,

directorii executivi, managerii, administratorii etc., care au un contract de munc sau de

mandat ncheiat cu Contractantul;

De asemenea, grupul poate fi constituit i din minim 10 persoane care au o alt relaie

contractual cu Contractantul (membrii unei asociaii, ai unui sindicat, etc.).

Asigurat: Persoana desemnat de ctre Contractant, membr a Grupului, a crei via i stare de

sntate reprezint obiectul asigurrii i creia i sunt oferite beneficiile serviciilor cuprinse n

contractul de asigurare;

Coasigurat: Membru al familiei Asiguratului, respectiv rudele de gradul 1 ale acestuia (soul/soia, prinii

sau copiii) nominalizai n cererea de asigurare. Conform prezentelor condiii de asigurare,

coasiguraii au aceleai drepturi i obligaii cu asiguraii.

Contribuie proprie/coplat: Suma fix sau procent din cuantumul despgubirii, reprezentnd partea din despgubire

rmas n sarcina Asiguratului i care nu se acoper de ctre Asigurtor.

Categorie de asigurai: O parte din membrii eligibili ncadrai ntr-un sub-grup conform unor criterii stabilite de

Contractantul asigurrii i comunicate n scris Asigurtorului.

Asigurare de grup: Asigurare acordat unui anumit numr de persoane (minim 10), n care Contractantul este

Angajatorul persoanelor respective sau asociaia din care fac parte;

Beneficiar n caz de

deces al Asiguratului: Motenitorii Asiguratului, ori un alt beneficiar desemnat n scris de ctre Asigurat;

Prima de asigurare

Individual: Suma ce trebuie pltit de ctre Contractant pentru un Asigurat;

Prim de asigurare total: Suma ce trebuie pltit de ctre Contractant pentru toi Asiguraii, nainte de nceperea

asigurrii, n schimbul prelurii de ctre Asigurtor a Riscului asigurat. Prima de asigurare

total poate fi pltit integral (anual) sau ealonat, n rate semestriale, trimestriale sau

lunare, la termenele specificate n Contractul de asigurare;

Poli de asigurare: Document scris, emis de ctre Asigurtor, care dovedete ncheierea Contractului de

asigurare;

Declaraie de sntate: Formular tiprit de Asigurtor i completat de Asigurat cu informaiile despre starea de

sntate a acestuia;

Contract de asigurare: Actul juridic bilateral prin care Contractantul se oblig s plteasc primele de asigurare

Asigurtorului n schimbul prelurii de ctre acesta a Riscului asigurat.

Contractul de asigurare polia de asigurare;

cuprinde: prezentele condiii generale de asigurare;

condiiile particulare de asigurare, n funcie de riscurile asigurate;

cererile de asigurare (dac exist);

declaraiile de sntate (dac este cazul);

anexele i actele declarative (dac exist);

orice alte documente solicitate de Asigurtor pentru buna desfurare a asigurrii;

Eveniment: Incidentul sau seria de incidente care produc Riscul asigurat i la apariia crora Asigurtorul

va plti Indemnizaia de asigurare Beneficiarului sau va acoperi costul serviciilor medicale,

conform condiiilor de asigurare;

Risc asigurat: Un eveniment viitor, posibil dar incert, la care este expus viaa sau sntatea Asiguratului.

Riscurile asigurate sunt cele prevzute n polia de asigurare.

Servicii medicale acoperite: Totalitatea serviciilor medicale la care Asiguratul este ndreptit n virtutea contractului de

Asigurare;

Accident: Eveniment datorat unei cauze fortuite, violente i exterioare, care survine n perioada de

valabilitate a asigurarii, independent de voina Asiguratului i care se soldeaz cu vtmarea

corporal detectabil din punct de vedere medical sau decesul Asiguratului. Evenimentele

care nu sunt datorate unor cauze exterioare, ci sunt datorate unor cauze interne, medicale,

cum ar fi (enumerarea este ilustrativ, nu exhaustiv): accidentul vascular cerebral, atacul

ischemic tranzitor, ruptura vascular etc., nu pot fi incluse n aceasta categorie.

mbolnvire: Modificarea organic sau funcional a strii normale de sntate, diagnosticat ca atare

de un medic de specialitate, contractat sau care se manifest pentru prima dat n perioada

de valabilitate a asigurrii;

Afeciune (condiie) Orice boal, vtmare din accident sau alta condiie medical a Asiguratului diagnosticat

preexistenta: de ctre un medic naintea intrrii n asigurare a acestuia, cu excepia afeciunilor acute care

s-au vindecat n totalitate;

Boal cronic: Afeciune medical sau psihiatric cunoscut, care are o perioad lung de evoluie sau

care prezint recderi frecvente, necesitnd ngrijiri medicale de specialitate repetate. n

aceast categorie se includ (enumerarea este ilustrativ, nu exhaustiv) urmtoarele boli:

diabetul zaharat, hepatit cronic, pancreatit cronic, poliartrit reumatoid, insuficien

cardiac etc. n cadrul bolilor cronice intr i orice alte afeciuni favorizate de consumul

3
excesiv de alcool, substane toxice sau stupefiante, respectiv de fumat, precum i alte

afeciuni cu caracteristici similare din punctul de vedere al evoluiei clinice;

Suma asigurat: Suma pentru care s-a ncheiat asigurarea i n limita creia pltete Asigurtorul;

Indemnizaia de asigurare n

caz de deces al Asiguratului: Suma pltit de ctre Asigurtor n cazul producerii riscului de deces, pentru care se

pltete indemnizaie. Indemnizaia aferent acestui risc se pltete motenitorilor sau

beneficiarilor desemnai.

Documente justificative Documentele pe care le elibereaz prestatorul de servicii medicale pentru a acoperi

de decontare: costul serviciilor medicale efectuate unui Asigurat;

Centru de coordonare: Dispecerat permanent la care Asiguratul trebuie s apeleze n cazul producerii unui

eveniment asigurat. Centrul de coordonare menine legtura ntre Asigurat, Asigurtor i

prestatorii de servicii medicale, n ceea ce privete desfurarea procesului de soluionare a

Daunelor;

Prestator de Unitate medical (spitaliceasc sau ambulatorie), autorizat de ctre Ministerul Sntii

servicii medicale: Publice, care se ocup de furnizarea sau intermedierea serviciilor medicale cuprinse n

contractul de asigurare i care poate emite documente justificative de decontare pentru

toate serviciile medicale prestate;

Reeaua de prestatori Totalitatea prestatorilor de servicii medicale, agreai de ctre centrul de coordonare i/sau

de servicii medicale: Asigurtor;

Spital: O unitate medical cu paturi, a crei funcionare este autorizat de MSF i care ndeplinete

cumulativ urmtoarele condiii:

acord servicii de diagnostic i tratament n regim continuu pacienilor internai, cu

ntocmirea Foii de Observaie Clinic General (FOCG), conform procedurilor legale n

vigoare;

dispune de echipamente medicale adecvate, de personal medical i auxiliar acreditat

conform reglementrilor legale n vigoare pentru acordarea de asistent medical de

specialitate, n concordan cu diagnosticul principal formulat la internarea pacientului;

dispune de un serviciu permanent de gard cu participarea continu a medicilor i a

personalului auxiliar;

Rezerv privat,

n regim hotelier: Unitate spitaliceasc privat, care se afl n incinta unui spital de stat.

Costul serviciilor medicale: Suma care se pltete de ctre Asigurtor prestatorului de servicii medicale, ca urmare a

producerii riscului asigurat. Costul serviciilor medicale este precizat n documentele

justificative de decontare emise de ctre Prestatorul de servicii medicale i nu poate depi

valoarea sumei asigurate menionate n poli pentru fiecare risc asigurat n parte.

Rennoirea contractului: Continuarea valabilitii contractului de asigurare pentru o nou perioad n aceleai

condiii stabilite iniial de ctre pri sau printr-o nou negociere;

Perioada de graie: O anumit perioad de timp scurs de la scadena de plat a primei, n care Contractantul

mai poate efectua plata i pe parcursul creia protecia oferit de contractul de asigurare

continu.

Repunere n termen: Reluarea sau continuarea beneficiilor acoperite prin contractul de asigurare ntrerupt

din cauza neplii Primelor de asigurare la scaden sau n perioada de graie;

Cerere de plat a unei Daune: Solicitarea de plat a unei daune acoperite prin contractul de asigurare;

Clauze contractuale: Prevederi menionate n contractul de asigurare, care stabilesc cel puin drepturile i

obligaiile prilor contractuale;

Confidenialitatea Obligaia de a nu divulga informaii legate de starea de sntate i de tratamentul efectuat, n

informaiilor: conformitate cu prevederile legale n vigoare. n vederea soluionrii dosarelor de daun

Asiguratul mputernicete Asigurtorul n mod automat la data incheierii poliei de asigurare

s ntreprind orice fel de investigaii, s cear documente medicilor curani i s obin

rezultatele investigaiilor medicale efectuate de acesta.

Data intrrii n vigoare

a contractului de asigurare: Data de la care este angajat rspunderea Asigurtorului, menionat n polia de asigurare.

Data expirrii contractului

de asigurare: Data ncetrii rspunderii Asigurtorului, menionat n polia de asigurare.

Excluderi: Circumstane sau condiii specifice menionate n contractul de asigurare pentru care nu

se acord indemnizaia sau suma asigurat , sau nu se acoper costul serviciilor medicale.

Limita acoperirii: Cheltuiala maxim pentru un anumit beneficiu din asigurare care poate fi efectuat pentru

ntreaga perioad asigurat.

Litigii: Nenelegeri, divergene, diferene de opinii ntre prile contractului de asigurare.

Perioada de ateptare: Intervalul de timp dintre data ncheierii contractului de asigurare i data de la care este

angajat rspunderea Asigurtorului pentru anumite servicii medicale specificate n

contract.

Transport sanitar Transportul pacienilor care nu se afl n stare critic i care nu necesit monitorizare

neasistat: i ngrijiri medicale speciale pe durata transportului, n condiii stabilite de legislaia n

vigoare.

Transport medical Transportul pacientului la un spital, realizat prin intermediul unui vehicol amenajat special

de urgen: pentru acordarea asistenei medicale de urgen.

Protez: Structur artificial, dispozitiv sau aparat, care reconstituie o parte a corpului uman

(Organ, membru sau o parte dintr-un membru) absent, afectat sau distrus;

Ortez: Aparat ortopedic destinat protejrii, imobilizrii sau susinerii corpului sau a unei pri a

acestuia, la nivelul cruia este fixat direct;

4

Medicament: Substan sau amestec de substane care prezint proprieti curative sau preventive

n cazul unor afeciuni, ca i orice produs care poate fi administrat n vederea stabilirii unui

diagnostic medical sau a restaurrii, corectrii i modificrii funciilor organice, i se

regsete n lista oficial a medicamentelor din Romnia.

RMN i CT: Rezonan magnetic nuclear i computer-tomografie.

Caz de urgen medical/ Acea situaie n care, n lipsa acordrii asistenei medicale imediate, viaa Asiguratului

urgen medico chirurgical: ar fi pus n pericol, sau s-ar produce daune ireparabile ale sntii fizice a acestuia.

Art. 1 Obiectul Asigurrii

1.1 Asigurarea de grup Vital Grup este un produs de asigurare care ofer protecie pentru unul sau mai multe riscuri

prevzute la art. 1.5, conform opiunii Contractantului, pentru Grupuri de persoane.

1.2 Asigurarea de grup Vital Grup nu reprezint un plan de economisire sau capitalizare i prin urmare nu are valoare de

rscumprare i nu poate fi transformat ntr-o asigurare cu sum redus.

1.3 Asigurarea de grup Vital Grup se ncheie pe o perioad de 1 an, cu posibilitatea rennoirii anuale la sfritul perioadei

de asigurare, n aceleai condiii sau printr-o nou negociere.

1.4 Contractul de asigurare se ncheie obligatoriu nominal.

1.5 Riscurile asigurate prin condiiile generale i condiiile particulare de asigurare, pot fi, conform opiunii Contractantului:

a) Consultaii medicale din orice cauz la cabinete medicale/clinici medicale/spitale, la sediul intreprinderii/

companiei sau la domiciliu;

b) Control medical anual preventiv;

c) Investigaii medicale din orice cauz;

d) Transport medical cu ambulana;

e) Spitalizare continu din orice cauz;

f) Intervenii Chirurgicale din orice cauz;

g) Acoperire pentru perioada graviditii i a naterii;

h) Acoperire pentru tratament dentar;

i) Acoperire pentru procurarea de medicamente;

j) Recuperare medical din orice cauz.

1.6 Pentru a fi operante, riscurile asigurate trebuie menionate expres n polia de asigurare.

1.7 Noiunea de orice cauz are n vedere exclusiv Accidentele sau Imbolnvirile produse n perioada asigurat. Pentru a fi

operante, riscurile de asigurare trebuie menionate explicit n polia de asigurare.

Art. 2 ncheierea contractului de asigurare i criterii de eligibilitate

2.1 Contractul de asigurare se ncheie ntre Contractant i Asigurtor, Contractantul avnd obligaia de a informa Asiguraii

privind termenii contractuali.

2.2 Contractul de asigurare se ncheie pentru membrii Grupului a cror vrst este cuprins ntre 16 ani i vrsta legal de

pensionare, care sunt membri eligibili i pentru coasigurai-dependenii acestora cu vrste ntre 1 an i vrsta legal de

pensionare.

2.3 n condiiile art. 2.2, se consider membru eligibil:

a) un membru al Grupului, activ i prezent la locul de munc la data nceperii asigurrii;

b) un membru al Grupului, care nu este activ i prezent la locul de munc la data nceperii asigurrii este considerat

eligibil la data renceperii activitii;

c) o persoan, care devine membru al Grupului dup data de nceput a asigurrii, este considerat eligibil din

momentul includerii n grupul respectiv.

2.4 Un membru al Grupului este asigurat (inclus n asigurare) fr investigaii medicale pentru Suma asigurat/limitele de

asigurare menionate n Polia de asigurare de la data la care devine eligibil conform art. 2 3. n cazurile cuprinse la

art. 2.3 alin. b) i c), plata Primei de asigurare individuale aferente perioadei de asigurare se face la:

- data plii ratelor de prim, sau

- data expirrii (rennoirii) asigurrii, sau

- data convenit n Contractul de asigurare (la data de regularizare a primei de asigurare n funcie de fluctuaia de

personal).

2.5. La data nceperii asigurrii, Contractantul va transmite obligatoriu Asigurtorului lista membrilor eligibili, care va

cuprinde:

- numele i prenumele;

- CNP;

- data naterii;

- data nceperii raporturilor de munc/colaborare, respectiv data includerii n grup pentru sindicate, asociaii,

cluburi

- categoria de includere

Lista membrilor eligibili se actualizeaz la datele stabilite de comun acord ntre Contractant i Asigurtor. Lista se

trimite obligatoriu i n forma electronic.

2.6. Asigurtorul emite o singur Poli de asigurare, cu anexele (dac exist), pentru toi Asiguraii, la care se pot aduga

anexe i acte adiionale, dac este cazul.

Acoperirea prin asigurare ncepe la ora 00.00 a zilei imediat urmtoare celei n care Contractantul a pltit prima de

asigurare total/avansul de prim, dar nu mai devreme de data nceperii Asigurrii menionat n Polia de asigurare

dac prile nu au convenit altfel.

2.7 Asigurtorul va emite carduri de asigurare pentru toi Asiguraii.

5
excesiv de alcool, substane toxice sau stupefiante, respectiv de fumat, precum i alte

afeciuni cu caracteristici similare din punctul de vedere al evoluiei clinice;

Suma asigurat: Suma pentru care s-a ncheiat asigurarea i n limita creia pltete Asigurtorul;

Indemnizaia de asigurare n

caz de deces al Asiguratului: Suma pltit de ctre Asigurtor n cazul producerii riscului de deces, pentru care se

pltete indemnizaie. Indemnizaia aferent acestui risc se pltete motenitorilor sau

beneficiarilor desemnai.

Documente justificative Documentele pe care le elibereaz prestatorul de servicii medicale pentru a acoperi

de decontare: costul serviciilor medicale efectuate unui Asigurat;

Centru de coordonare: Dispecerat permanent la care Asiguratul trebuie s apeleze n cazul producerii unui

eveniment asigurat. Centrul de coordonare menine legtura ntre Asigurat, Asigurtor i

prestatorii de servicii medicale, n ceea ce privete desfurarea procesului de soluionare a

Daunelor;

Prestator de Unitate medical (spitaliceasc sau ambulatorie), autorizat de ctre Ministerul Sntii

servicii medicale: Publice, care se ocup de furnizarea sau intermedierea serviciilor medicale cuprinse n

contractul de asigurare i care poate emite documente justificative de decontare pentru

toate serviciile medicale prestate;

Reeaua de prestatori Totalitatea prestatorilor de servicii medicale, agreai de ctre centrul de coordonare i/sau

de servicii medicale: Asigurtor;

Spital: O unitate medical cu paturi, a crei funcionare este autorizat de MSF i care ndeplinete

cumulativ urmtoarele condiii:

acord servicii de diagnostic i tratament n regim continuu pacienilor internai, cu

ntocmirea Foii de Observaie Clinic General (FOCG), conform procedurilor legale n

vigoare;

dispune de echipamente medicale adecvate, de personal medical i auxiliar acreditat

conform reglementrilor legale n vigoare pentru acordarea de asistent medical de

specialitate, n concordan cu diagnosticul principal formulat la internarea pacientului;

dispune de un serviciu permanent de gard cu participarea continu a medicilor i a

personalului auxiliar;

Rezerv privat,

n regim hotelier: Unitate spitaliceasc privat, care se afl n incinta unui spital de stat.

Costul serviciilor medicale: Suma care se pltete de ctre Asigurtor prestatorului de servicii medicale, ca urmare a

producerii riscului asigurat. Costul serviciilor medicale este precizat n documentele

justificative de decontare emise de ctre Prestatorul de servicii medicale i nu poate depi

valoarea sumei asigurate menionate n poli pentru fiecare risc asigurat n parte.

Rennoirea contractului: Continuarea valabilitii contractului de asigurare pentru o nou perioad n aceleai

condiii stabilite iniial de ctre pri sau printr-o nou negociere;

Perioada de graie: O anumit perioad de timp scurs de la scadena de plat a primei, n care Contractantul

mai poate efectua plata i pe parcursul creia protecia oferit de contractul de asigurare

continu.

Repunere n termen: Reluarea sau continuarea beneficiilor acoperite prin contractul de asigurare ntrerupt

din cauza neplii Primelor de asigurare la scaden sau n perioada de graie;

Cerere de plat a unei Daune: Solicitarea de plat a unei daune acoperite prin contractul de asigurare;

Clauze contractuale: Prevederi menionate n contractul de asigurare, care stabilesc cel puin drepturile i

obligaiile prilor contractuale;

Confidenialitatea Obligaia de a nu divulga informaii legate de starea de sntate i de tratamentul efectuat, n

informaiilor: conformitate cu prevederile legale n vigoare. n vederea soluionrii dosarelor de daun

Asiguratul mputernicete Asigurtorul n mod automat la data incheierii poliei de asigurare

s ntreprind orice fel de investigaii, s cear documente medicilor curani i s obin

rezultatele investigaiilor medicale efectuate de acesta.

Data intrrii n vigoare

a contractului de asigurare: Data de la care este angajat rspunderea Asigurtorului, menionat n polia de asigurare.

Data expirrii contractului

de asigurare: Data ncetrii rspunderii Asigurtorului, menionat n polia de asigurare.

Excluderi: Circumstane sau condiii specifice menionate n contractul de asigurare pentru care nu

se acord indemnizaia sau suma asigurat , sau nu se acoper costul serviciilor medicale.

Limita acoperirii: Cheltuiala maxim pentru un anumit beneficiu din asigurare care poate fi efectuat pentru

ntreaga perioad asigurat.

Litigii: Nenelegeri, divergene, diferene de opinii ntre prile contractului de asigurare.

Perioada de ateptare: Intervalul de timp dintre data ncheierii contractului de asigurare i data de la care este

angajat rspunderea Asigurtorului pentru anumite servicii medicale specificate n

contract.

Transport sanitar Transportul pacienilor care nu se afl n stare critic i care nu necesit monitorizare

neasistat: i ngrijiri medicale speciale pe durata transportului, n condiii stabilite de legislaia n

vigoare.

Transport medical Transportul pacientului la un spital, realizat prin intermediul unui vehicol amenajat special

de urgen: pentru acordarea asistenei medicale de urgen.

Protez: Structur artificial, dispozitiv sau aparat, care reconstituie o parte a corpului uman

(Organ, membru sau o parte dintr-un membru) absent, afectat sau distrus;

Ortez: Aparat ortopedic destinat protejrii, imobilizrii sau susinerii corpului sau a unei pri a

acestuia, la nivelul cruia este fixat direct;

4

Medicament: Substan sau amestec de substane care prezint proprieti curative sau preventive

n cazul unor afeciuni, ca i orice produs care poate fi administrat n vederea stabilirii unui

diagnostic medical sau a restaurrii, corectrii i modificrii funciilor organice, i se

regsete n lista oficial a medicamentelor din Romnia.

RMN i CT: Rezonan magnetic nuclear i computer-tomografie.

Caz de urgen medical/ Acea situaie n care, n lipsa acordrii asistenei medicale imediate, viaa Asiguratului

urgen medico chirurgical: ar fi pus n pericol, sau s-ar produce daune ireparabile ale sntii fizice a acestuia.

Art. 1 Obiectul Asigurrii

1.1 Asigurarea de grup Vital Grup este un produs de asigurare care ofer protecie pentru unul sau mai multe riscuri

prevzute la art. 1.5, conform opiunii Contractantului, pentru Grupuri de persoane.

1.2 Asigurarea de grup Vital Grup nu reprezint un plan de economisire sau capitalizare i prin urmare nu are valoare de

rscumprare i nu poate fi transformat ntr-o asigurare cu sum redus.

1.3 Asigurarea de grup Vital Grup se ncheie pe o perioad de 1 an, cu posibilitatea rennoirii anuale la sfritul perioadei

de asigurare, n aceleai condiii sau printr-o nou negociere.

1.4 Contractul de asigurare se ncheie obligatoriu nominal.

1.5 Riscurile asigurate prin condiiile generale i condiiile particulare de asigurare, pot fi, conform opiunii Contractantului:

a) Consultaii medicale din orice cauz la cabinete medicale/clinici medicale/spitale, la sediul intreprinderii/

companiei sau la domiciliu;

b) Control medical anual preventiv;

c) Investigaii medicale din orice cauz;

d) Transport medical cu ambulana;

e) Spitalizare continu din orice cauz;

f) Intervenii Chirurgicale din orice cauz;

g) Acoperire pentru perioada graviditii i a naterii;

h) Acoperire pentru tratament dentar;

i) Acoperire pentru procurarea de medicamente;

j) Recuperare medical din orice cauz.

1.6 Pentru a fi operante, riscurile asigurate trebuie menionate expres n polia de asigurare.

1.7 Noiunea de orice cauz are n vedere exclusiv Accidentele sau Imbolnvirile produse n perioada asigurat. Pentru a fi

operante, riscurile de asigurare trebuie menionate explicit n polia de asigurare.

Art. 2 ncheierea contractului de asigurare i criterii de eligibilitate

2.1 Contractul de asigurare se ncheie ntre Contractant i Asigurtor, Contractantul avnd obligaia de a informa Asiguraii

privind termenii contractuali.

2.2 Contractul de asigurare se ncheie pentru membrii Grupului a cror vrst este cuprins ntre 16 ani i vrsta legal de

pensionare, care sunt membri eligibili i pentru coasigurai-dependenii acestora cu vrste ntre 1 an i vrsta legal de

pensionare.

2.3 n condiiile art. 2.2, se consider membru eligibil:

a) un membru al Grupului, activ i prezent la locul de munc la data nceperii asigurrii;

b) un membru al Grupului, care nu este activ i prezent la locul de munc la data nceperii asigurrii este considerat

eligibil la data renceperii activitii;

c) o persoan, care devine membru al Grupului dup data de nceput a asigurrii, este considerat eligibil din

momentul includerii n grupul respectiv.

2.4 Un membru al Grupului este asigurat (inclus n asigurare) fr investigaii medicale pentru Suma asigurat/limitele de

asigurare menionate n Polia de asigurare de la data la care devine eligibil conform art. 2 3. n cazurile cuprinse la

art. 2.3 alin. b) i c), plata Primei de asigurare individuale aferente perioadei de asigurare se face la:

- data plii ratelor de prim, sau

- data expirrii (rennoirii) asigurrii, sau

- data convenit n Contractul de asigurare (la data de regularizare a primei de asigurare n funcie de fluctuaia de

personal).

2.5. La data nceperii asigurrii, Contractantul va transmite obligatoriu Asigurtorului lista membrilor eligibili, care va

cuprinde:

- numele i prenumele;

- CNP;

- data naterii;

- data nceperii raporturilor de munc/colaborare, respectiv data includerii n grup pentru sindicate, asociaii,

cluburi

- categoria de includere

Lista membrilor eligibili se actualizeaz la datele stabilite de comun acord ntre Contractant i Asigurtor. Lista se

trimite obligatoriu i n forma electronic.

2.6. Asigurtorul emite o singur Poli de asigurare, cu anexele (dac exist), pentru toi Asiguraii, la care se pot aduga

anexe i acte adiionale, dac este cazul.

Acoperirea prin asigurare ncepe la ora 00.00 a zilei imediat urmtoare celei n care Contractantul a pltit prima de

asigurare total/avansul de prim, dar nu mai devreme de data nceperii Asigurrii menionat n Polia de asigurare

dac prile nu au convenit altfel.

2.7 Asigurtorul va emite carduri de asigurare pentru toi Asiguraii.

5
Art. 3 Cazuri speciale de evaluare medical pentru asigurai

3.1 n general, Asigurtorul nu solicit completarea Declaraiilor de sntate i efectuarea de investigaii medicale pentru

membrii eligibili. n cazuri deosebite ns (sume mari/grupuri mici, vrsta etc), Asigurtorul i rezerv dreptul de a

solicita completarea unei cereri de asigurare, declaraii de sntate sau efectuarea unei examinri medicale, respectiv

prezentarea de documente medicale recente, anterioare includerii n asigurare.

3.2 n urma analizei cererilor de asigurare, pot exista urmtoarele cazuri:

- Preluarea Asiguratului n condiii standard;

- Preluarea Asiguratului n condiii de asigurare diferite de cele aplicabile celorlai membri ai grupului (modificare

prim, impunerea unor excluderi, propunerea de sume asigurate diferite etc.);

- Refuzul prelurii n asigurare a respectivului asigurat.

- Propunerea de planuri alternative de asigurare.

- Amnarea includerii n asigurare pn la o reevaluare medical a carei data va fi stabilit de Asigurtor.

Art. 4 Prima de Asigurare/ Regularizarea Primei deAsigurare

4.1 Cota de Prim de asigurare individual se calculeaz n funcie de vrsta membrilor eligibili, ocupaia acestora, suma

asigurat/limitele de asigurare pentru riscurile acoperite i mrimea Grupului i este aceeai pentru toi membrii eligibili.

Cota de prim pentru membrii Grupului inclui n asigurare se calculeaz n funcie de riscurile individuale i acoperirile

solicitate. Prima de asigurare total se calculeaz pe baza cotelor de prim precizate mai sus, beneficiilor acordate i

cheltuielilor Asigurtorului.

4.2 La solicitarea Contractantului, Asigurtorul poate calcula prima de asigurare pentru sub-grupuri de membrii eligibili, n

funcie de criteriile stabilite de Contractant. n acest caz, Prima de asigurare total se obine prin nsumarea primelor de

asigurare astfel calculate.

4.3 Prima de asigurare total se pltete anual sau n rate semestriale, trimestriale sau lunare, conform Contractului de

asigurare. Ratele de prim trebuie s fie pltite la termenele scadente specificate n Contractul de asigurare.

4.4 Prima de asigurare total sau ratele de prim se pltesc de ctre Contractant, pentru toi Asiguraii.

4.5 Pentru membrii Grupului inclui n asigurare n situaiile prevzute la art. 2.3 lit. b) i c), Contractantul este obligat s

plteasc Prima de asigurare individual la datele stabilite n art. 2.4 i pentru perioada de asigurare corespunztoare.

4.6 Contractantul este rspunztor de plata primelor de asigurare. Plata primelor de asigurare sau a ratelor de prim se

face prin transfer bancar/ordin de plat/direct debit, n contul indicat de Asigurtor n Contractul de asigurare.

4.7 Asigurtorul garanteaz pstrarea nemodificat a cotei de prim pe o perioad de 2 ani de la data de nceput a

Contractului de asigurare, n urmtoarele condiii:

- s nu fie modificri mai mari de 10% ale numrului de membri ai Grupului;

- s nu existe modificri n schema de beneficii solicitat de Contractant;

- cheltuielile Asigurtorului s fie acoperite de Prima de asigurare total;

- Contractantul asigurrii s nu se fi modificat;

- istoricul de daune s permita meninerea neschimbat a cotei aplicate la calculul primei.

4.8 Primele de asigurare se pltesc n valuta convenit n Contractul de asigurare.

4.9 Prima de asigurare se va regulariza conform fluctuaiei de personal nregistrat n cursul anului de asigurare.

Regularizarea se va efectua la datele stabilite de comun acord ntre Contractant i Asigurtor.

4.10 n cazul n care Asigurtorul i Contractantul nu stabilesc o alta metod de regularizare, regularizarea de personal se va

efectua la finalul perioadei asigurate, dup urmtoarea formul: (nr. final persoane - nr. iniial persoane)* prima anual

per persoan/2. Formula se aplic pentru fiecare categorie de personal n parte i se nsumeaz rezultatele.

Din punct de vedere al calculului, se consider c fluctuaia de personal a avut loc la mijlocul anului de asigurare.

n funcie de specificul fluctuaiei de personal nregistrate pe fiecare contract, se pot stabili alte metode de regularizare a

primei de asigurare.

Art. 5 Neplata primei de asigurare

5.1 n cazul n care Contractantul nu achit ratele de asigurare la scaden, Asigurtorul acord o perioad de graie de 30

de zile pentru plata ratelor, ncepnd cu data de scaden a celei dinti rate neachitate. Prevederea se aplic pentru

prime de asigurare care se pltesc anual sau n rate trimestriale ori semestriale. Pentru rate lunare, acestea trebuie

pltite n avans, pn la data scadenei.

5.2 n cazul n care ratele de asigurare nu sunt pltite n perioada de graie, acoperirea prin asigurare se ntrerupe i poate fi

reluat (repus n termen) ntr-o perioad de maxim 3 luni de la prima scaden neachitat - prin plata primelor de

asigurare i a penalitilor de ntrziere stabilite de Asigurtor.

5.3 Repunerea n termen (reluarea acoperirii) are loc la ora 00.00 a zilei imediat urmtoare zilei n care s-au pltit integral

prima/ratele de asigurare restante i penalitile de ntrziere.

5.4 Dup trecerea a 3 luni de la prima scaden neachitat, Asigurtorul poate rezilia Contractul de asigurare, fr alt

ntiinare prealabil, cu ncepere de la prima scaden neachitat. Dup rezilierea contractului, nu mai este posibil

repunerea lui n termen (reluarea acoperirii).

5.5. Extinderea termenelor de plat a ratelor de asigurare restante nu este valabil dac nu este aprobat n scris de ctre

Asigurtor.

6

Art.6 Drepturile i obligaiile Asigurtorului/Contractantului.

Acoperirea costurilor serviciilor medicale/plata indemnizaiei de asigurare

6.1. Asigurtorul se oblig s plteasc Indemnizaia de asigurare/s acopere Costul serviciilor medicale pentru

Evenimente care se produc n perioada de valabilitate a asigurrii menionat n Polia de asigurare i care sunt

notificate Centrului de coordonare n termenul precizat n prezentele condiii de asigurare.

6.2 Termenul n care trebuie notificat Centrului de coordonare producerea oricrui eveniment asigurat este, dup caz:

1. imediat cum s-a produs evenimentul asigurat, nainte ca Asiguratul s ntreprind orice aciune sau s efectueze

orice cheltuial n legtur cu evenimentul asigurat;

2. maxim 48 de ore de la producerea evenimentului asigurat, dac, din motive obiective, nu a putut fi apelat Centrul

de coordonare mai devreme.

3. n termen de 3 luni de la data producerii decesului Asiguratului. Dac notificarea Asigurtorului se face peste 3

luni de la data producerii decesului, Asigurtorul poate reduce, n parte sau n totalitate, valoarea Indemnizaiei

de asigurare. Notificarea se va face prin scrisoare recomandat cu confirmare de primire, fax sau e-mail, care se

transmite Direciei Centrale a Asigurtorului.

n cazurile 1 i 2, se va apela Centrul de coordonare, la numrul de telefon menionat pe cardul de asigurare. n cazul al

treilea se va trimite documentaia direct Asigurtorului.

6.3 n cazul n care nu se anun producerea riscului asigurat n termenul precizat mai sus, sau nu se respect n totalitate

procedura de lucru ntre Asigurtor i Centrul de coordonare, sau Asiguratul merge la prestatori de servicii medicale

neagreai de ctre centrul de coordonare i/sau Asigurtor, valoarea maxim a costurilor serviciilor medicale prestate -

pentru toate riscurile asigurate - nu va depi 250 EUR/an asigurare, dac nu se specific altfel n polia de asigurare.

Contractantul se obliga s informeze asiguraii cu privire la termenii contractuali.

6.4 Centrul de coordonare va sprijini Asiguratul pe tot parcursul procesului de lichidare a daunelor, i, la final, va trimite

Asigurtorului documentele justificative de decontare pentru serviciile medicale prestate Asiguratului de ctre

Prestatorii de servicii medicale. n vederea soluionarii dosarelor de daun Asiguratul mputernicete Asigurtorul s

ntreprind orice fel de investigaii, s cear documente medicilor curani i s obin rezultatele investigaiilor medicale

efectuate de acesta.

6.5 Centrul de coordonare va colecta toat documentaia necesar ntocmirii dosarului de daun, va efectua plata i apoi

va trimite Asigurtorului documentaia spre decontare.

Dcumentaia va conine:

1. pentru cazul general, n care a fost apelat centrul de coordonare n termenul prevzut la art. 6.2, documentaia

va cuprinde:

- documente justificative de decontare emise de ctre Prestatorii de servicii medicale pentru serviciile

medicale oferite Asiguratului n original (facturi, chitane, bonuri etc.)

- documentele medicale n baza crora au fost ntocmite documentele justificative de decontare (rezultate

analize medicale, rapoarte medicale, bilete de ieire din spital, copii dup foile de observaie clinica general,

rezultate investigaii medicale etc.) (copii);

- declaraia de dauna completat de asigurat

- alte documente solicitate de Asigurtor.

2. pentru cazul prevzut de art. 6.3, sau pentru cazul n care anumite servicii medicale se vor plti sub forma de

indemnizaie, documentaia va cuprinde:

- dovada eligibilitii, conform art. 2.3;

- declaraie de daun completat de ctre Asigurat;

- documente justificative de decontare emise de prestatorii de servcii medicale pentru serviciile medicale

oferite Asiguratului;


analize medicale etc.) (copii);


Documentaia necesar, respectiv documentele justificative de decontare n original, se va trimite prin pot ctre

Asigurtor.

6.6 Asigurtorul i rezerv dreptul de a verifica prin orice ci condiiile acordrii asistenei persoanelor eligibile de ctre

Centrul de coordonare i a serviciilor medicale de ctre Prestatorul de servicii medicale.

6.7 Pentru o analiz temeinic a dosarelor de daun, Asigurtorul i rezerv dreptul de a solicita Prestatorului de servicii

medicale accesul la toate documentele medicale referitoare la Asiguratul care a suferit dauna (rezultatele analizelor,

procedurilor medicale etc.).

6.8 Toate serviciile medicale vor fi acoperite n urmtoarele condiii:

- sa fie fcute cu acceptul Centrului de coordonare;

- s existe documente justificative de decontare pentru toate serviciile medicale prestate, detaliate conform

contractelor. Costul total suportat de ctre Asigurtor nu poate depi limitele nscrise n Contractul de asigurare.

6.9 n cazul decesului Asiguratului, suma asigurat se pltete Beneficiarului/Beneficiarilor ndreptii s-o primeasc.

Pentru plata indemnizaiei n caz de deces, beneficiarul va trimite documentaia direct Asigurtorului. Documentaia va

fi format din:

- Declaraia de daun completat de Contractant sau de o rud a Asiguratului decedat;

- Dovada eligibilitii conform art. 2.3;

- Certificat de deces - copie;

- Certificat medical constator al decesului - copie;

- Copie carte de identitate beneficiar deces i certificat de motenitor, n cazul n care nu au fost desemnai

beneficiari;


7
Art. 3 Cazuri speciale de evaluare medical pentru asigurai

3.1 n general, Asigurtorul nu solicit completarea Declaraiilor de sntate i efectuarea de investigaii medicale pentru

membrii eligibili. n cazuri deosebite ns (sume mari/grupuri mici, vrsta etc), Asigurtorul i rezerv dreptul de a

solicita completarea unei cereri de asigurare, declaraii de sntate sau efectuarea unei examinri medicale, respectiv

prezentarea de documente medicale recente, anterioare includerii n asigurare.

3.2 n urma analizei cererilor de asigurare, pot exista urmtoarele cazuri:

- Preluarea Asiguratului n condiii standard;

- Preluarea Asiguratului n condiii de asigurare diferite de cele aplicabile celorlai membri ai grupului (modificare

prim, impunerea unor excluderi, propunerea de sume asigurate diferite etc.);

- Refuzul prelurii n asigurare a respectivului asigurat.

- Propunerea de planuri alternative de asigurare.

- Amnarea includerii n asigurare pn la o reevaluare medical a carei data va fi stabilit de Asigurtor.

Art. 4 Prima de Asigurare/ Regularizarea Primei deAsigurare

4.1 Cota de Prim de asigurare individual se calculeaz n funcie de vrsta membrilor eligibili, ocupaia acestora, suma

asigurat/limitele de asigurare pentru riscurile acoperite i mrimea Grupului i este aceeai pentru toi membrii eligibili.

Cota de prim pentru membrii Grupului inclui n asigurare se calculeaz n funcie de riscurile individuale i acoperirile

solicitate. Prima de asigurare total se calculeaz pe baza cotelor de prim precizate mai sus, beneficiilor acordate i

cheltuielilor Asigurtorului.

4.2 La solicitarea Contractantului, Asigurtorul poate calcula prima de asigurare pentru sub-grupuri de membrii eligibili, n

funcie de criteriile stabilite de Contractant. n acest caz, Prima de asigurare total se obine prin nsumarea primelor de

asigurare astfel calculate.

4.3 Prima de asigurare total se pltete anual sau n rate semestriale, trimestriale sau lunare, conform Contractului de

asigurare. Ratele de prim trebuie s fie pltite la termenele scadente specificate n Contractul de asigurare.

4.4 Prima de asigurare total sau ratele de prim se pltesc de ctre Contractant, pentru toi Asiguraii.

4.5 Pentru membrii Grupului inclui n asigurare n situaiile prevzute la art. 2.3 lit. b) i c), Contractantul este obligat s

plteasc Prima de asigurare individual la datele stabilite n art. 2.4 i pentru perioada de asigurare corespunztoare.

4.6 Contractantul este rspunztor de plata primelor de asigurare. Plata primelor de asigurare sau a ratelor de prim se

face prin transfer bancar/ordin de plat/direct debit, n contul indicat de Asigurtor n Contractul de asigurare.

4.7 Asigurtorul garanteaz pstrarea nemodificat a cotei de prim pe o perioad de 2 ani de la data de nceput a

Contractului de asigurare, n urmtoarele condiii:

- s nu fie modificri mai mari de 10% ale numrului de membri ai Grupului;

- s nu existe modificri n schema de beneficii solicitat de Contractant;

- cheltuielile Asigurtorului s fie acoperite de Prima de asigurare total;

- Contractantul asigurrii s nu se fi modificat;

- istoricul de daune s permita meninerea neschimbat a cotei aplicate la calculul primei.

4.8 Primele de asigurare se pltesc n valuta convenit n Contractul de asigurare.

4.9 Prima de asigurare se va regulariza conform fluctuaiei de personal nregistrat n cursul anului de asigurare.

Regularizarea se va efectua la datele stabilite de comun acord ntre Contractant i Asigurtor.

4.10 n cazul n care Asigurtorul i Contractantul nu stabilesc o alta metod de regularizare, regularizarea de personal se va

efectua la finalul perioadei asigurate, dup urmtoarea formul: (nr. final persoane - nr. iniial persoane)* prima anual

per persoan/2. Formula se aplic pentru fiecare categorie de personal n parte i se nsumeaz rezultatele.

Din punct de vedere al calculului, se consider c fluctuaia de personal a avut loc la mijlocul anului de asigurare.

n funcie de specificul fluctuaiei de personal nregistrate pe fiecare contract, se pot stabili alte metode de regularizare a

primei de asigurare.

Art. 5 Neplata primei de asigurare

5.1 n cazul n care Contractantul nu achit ratele de asigurare la scaden, Asigurtorul acord o perioad de graie de 30

de zile pentru plata ratelor, ncepnd cu data de scaden a celei dinti rate neachitate. Prevederea se aplic pentru

prime de asigurare care se pltesc anual sau n rate trimestriale ori semestriale. Pentru rate lunare, acestea trebuie

pltite n avans, pn la data scadenei.

5.2 n cazul n care ratele de asigurare nu sunt pltite n perioada de graie, acoperirea prin asigurare se ntrerupe i poate fi

reluat (repus n termen) ntr-o perioad de maxim 3 luni de la prima scaden neachitat - prin plata primelor de

asigurare i a penalitilor de ntrziere stabilite de Asigurtor.

5.3 Repunerea n termen (reluarea acoperirii) are loc la ora 00.00 a zilei imediat urmtoare zilei n care s-au pltit integral

prima/ratele de asigurare restante i penalitile de ntrziere.

5.4 Dup trecerea a 3 luni de la prima scaden neachitat, Asigurtorul poate rezilia Contractul de asigurare, fr alt

ntiinare prealabil, cu ncepere de la prima scaden neachitat. Dup rezilierea contractului, nu mai este posibil

repunerea lui n termen (reluarea acoperirii).

5.5. Extinderea termenelor de plat a ratelor de asigurare restante nu este valabil dac nu este aprobat n scris de ctre

Asigurtor.

6

Art.6 Drepturile i obligaiile Asigurtorului/Contractantului.

Acoperirea costurilor serviciilor medicale/plata indemnizaiei de asigurare

6.1. Asigurtorul se oblig s plteasc Indemnizaia de asigurare/s acopere Costul serviciilor medicale pentru

Evenimente care se produc n perioada de valabilitate a asigurrii menionat n Polia de asigurare i care sunt

notificate Centrului de coordonare n termenul precizat n prezentele condiii de asigurare.

6.2 Termenul n care trebuie notificat Centrului de coordonare producerea oricrui eveniment asigurat este, dup caz:

1. imediat cum s-a produs evenimentul asigurat, nainte ca Asiguratul s ntreprind orice aciune sau s efectueze

orice cheltuial n legtur cu evenimentul asigurat;

2. maxim 48 de ore de la producerea evenimentului asigurat, dac, din motive obiective, nu a putut fi apelat Centrul

de coordonare mai devreme.

3. n termen de 3 luni de la data producerii decesului Asiguratului. Dac notificarea Asigurtorului se face peste 3

luni de la data producerii decesului, Asigurtorul poate reduce, n parte sau n totalitate, valoarea Indemnizaiei

de asigurare. Notificarea se va face prin scrisoare recomandat cu confirmare de primire, fax sau e-mail, care se

transmite Direciei Centrale a Asigurtorului.

n cazurile 1 i 2, se va apela Centrul de coordonare, la numrul de telefon menionat pe cardul de asigurare. n cazul al

treilea se va trimite documentaia direct Asigurtorului.

6.3 n cazul n care nu se anun producerea riscului asigurat n termenul precizat mai sus, sau nu se respect n totalitate

procedura de lucru ntre Asigurtor i Centrul de coordonare, sau Asiguratul merge la prestatori de servicii medicale

neagreai de ctre centrul de coordonare i/sau Asigurtor, valoarea maxim a costurilor serviciilor medicale prestate -

pentru toate riscurile asigurate - nu va depi 250 EUR/an asigurare, dac nu se specific altfel n polia de asigurare.

Contractantul se obliga s informeze asiguraii cu privire la termenii contractuali.

6.4 Centrul de coordonare va sprijini Asiguratul pe tot parcursul procesului de lichidare a daunelor, i, la final, va trimite

Asigurtorului documentele justificative de decontare pentru serviciile medicale prestate Asiguratului de ctre

Prestatorii de servicii medicale. n vederea soluionarii dosarelor de daun Asiguratul mputernicete Asigurtorul s

ntreprind orice fel de investigaii, s cear documente medicilor curani i s obin rezultatele investigaiilor medicale

efectuate de acesta.

6.5 Centrul de coordonare va colecta toat documentaia necesar ntocmirii dosarului de daun, va efectua plata i apoi

va trimite Asigurtorului documentaia spre decontare.

Dcumentaia va conine:

1. pentru cazul general, n care a fost apelat centrul de coordonare n termenul prevzut la art. 6.2, documentaia

va cuprinde:

- documente justificative de decontare emise de ctre Prestatorii de servicii medicale pentru serviciile

medicale oferite Asiguratului n original (facturi, chitane, bonuri etc.)


analize medicale, rapoarte medicale, bilete de ieire din spital, copii dup foile de observaie clinica general,

rezultate investigaii medicale etc.) (copii);

- declaraia de dauna completat de asigurat


2. pentru cazul prevzut de art. 6.3, sau pentru cazul n care anumite servicii medicale se vor plti sub forma de

indemnizaie, documentaia va cuprinde:

- dovada eligibilitii, conform art. 2.3;

- declaraie de daun completat de ctre Asigurat;

- documente justificative de decontare emise de prestatorii de servcii medicale pentru serviciile medicale

oferite Asiguratului;


analize medicale etc.) (copii);


Documentaia necesar, respectiv documentele justificative de decontare n original, se va trimite prin pot ctre

Asigurtor.

6.6 Asigurtorul i rezerv dreptul de a verifica prin orice ci condiiile acordrii asistenei persoanelor eligibile de ctre

Centrul de coordonare i a serviciilor medicale de ctre Prestatorul de servicii medicale.

6.7 Pentru o analiz temeinic a dosarelor de daun, Asigurtorul i rezerv dreptul de a solicita Prestatorului de servicii

medicale accesul la toate documentele medicale referitoare la Asiguratul care a suferit dauna (rezultatele analizelor,

procedurilor medicale etc.).

6.8 Toate serviciile medicale vor fi acoperite n urmtoarele condiii:

- sa fie fcute cu acceptul Centrului de coordonare;

- s existe documente justificative de decontare pentru toate serviciile medicale prestate, detaliate conform

contractelor. Costul total suportat de ctre Asigurtor nu poate depi limitele nscrise n Contractul de asigurare.

6.9 n cazul decesului Asiguratului, suma asigurat se pltete Beneficiarului/Beneficiarilor ndreptii s-o primeasc.

Pentru plata indemnizaiei n caz de deces, beneficiarul va trimite documentaia direct Asigurtorului. Documentaia va

fi format din:

- Declaraia de daun completat de Contractant sau de o rud a Asiguratului decedat;

- Dovada eligibilitii conform art. 2.3;

- Certificat de deces - copie;

- Certificat medical constator al decesului - copie;

- Copie carte de identitate beneficiar deces i certificat de motenitor, n cazul n care nu au fost desemnai

beneficiari;


7
- n caz de Accident, procesul-verbal de constatare a Accidentului ncheiat de organele competente sau orice alte

acte care pot dovedi producerea Accidentului (de exemplu, documente medicale eliberate de Instituia medical

care a tratat Asiguratul, declaraii cu martori etc.) i valoarea alcoolemiei.

6.10 Asigurtorul va efectua plata Indemnizaiei de asigurare/va acoperi costurile serviciilor medicale n termen de 30 de zile

de la data la care documentaia solicitat pentru dosarul de daun este complet.

6.11 Plata indemnizaiei de asigurare/acoperirea costurilor serviciiilor medicale se va face pe teritoriul Romniei, n moneda

convenit n Contractul de asigurare i n conformitate cu legile aplicabile privind impozitele i taxele, la data efecturii

plii.

Pentru Contractele de asigurare ncheiate n EURO sau USD, la solicitarea scris a Beneficiarului la deces, plata

Indemnizaiei de asigurare se poate face i n lei la cursul BNR din ziua plii.

Documentele justificative de decontare emise de ctre prestatorul de servicii medicale/centrul de coordonare se vor

plti n moneda emiterii, dac nu se convine altfel ntre pri.

6.12 Indemnizaia de asigurare cuvenit Beneficiarilor nu poate fi urmrit de creditori sau motenitorii Asiguratului, ori de

alte persoane ce au un interes relativ la patrimoniul Asiguratului.

6.13 Dac Beneficiarul este minor la data plii Indemnizaiei de asigurare, plata acesteia se va face de ctre Asigurtor cu

respectarea prevederilor legale speciale privind drepturile minorilor.

6.14 Asigurtorul i rezerv dreptul de a reduce sau de a nu plti indemnizaia de asigurare sau de a nu acoperi costurile

serviciilor medicale, n cazul n care se constat ncercri de fraud din partea Asiguratului/Contractantului/

Prestatorului de servicii medicale.

6.15 n eventualitatea n care se constat efectuarea unor pli necuvenite din partea Asigurtorului, acesta i rezev

dreptul de a se ntoarce mpotriva beneficiarilor plilor necuvenite, pentru recuperarea sumelor pltite n mod eronat.

6.16 n cazul n care Asiguratul este disprut dar nu exist o hotrre judectoreasc definitiv declarativ a morii, acesta

este prezumat de lege a fi n via pn la pronunarea unei asemenea hotrri sau pn la constatarea fizic a

decesului. n urma pronunrii hotrrii judectoreti definitive declarative a morii, care stabilete ca dat a decesului o

dat cuprins n perioada de asigurare sau la constatarea fizic a decesului, Asigurtorul datoreaz Indemnizaia de

asigurare prevzut n Polia de asigurare. Indemnizaia de asigurare se va plti Beneficiarului/Beneficiarilor

desemnai n Polia de asigurare,conform procentelor de indemnizare stabilite.

6.17 Contractantul asigurrii are obligaia de a notifica n scris Asigurtorul asupra tuturor modificrilor datelor sale relevante

(nume, adres de coresponden, CUI etc.), ca i de a desemna o persoan imputernicit prin care s poarte

corespondena cu Asigurtorul, ale crei date s fie puse la dispoziia acestuia. Corespondena trimis de Asigurtor la

ultima adres cunoscut se consider primit de ctre Contractant.

6.18 n cazul reorganizrii judiciare ori a lichidrii Asigurtorului, acesta are obligaia, n conformitate cu prevederile Legii

32/2000 privind societile de asigurare i supravegherea asigurrilor, cu modificrile i completrile ulterioare, s

achite cu prioritate obligaiile fa de asigurai, folosind n acest sens activele ce constituie fondul asigurrilor de via.

6.19 La ncheierea Contractului de Asigurare i pe ntreg parcursul acestuia, Asigurtorul i rezerv dreptul de a solicita

detalii suplimentare referitoare la Contractant/Asigurat/Beneficiari, necesare pentru respectarea prevederilor

legislative referitoare la prevenirea i combaterea splrii banilor i a finanrii actelor de terorism prin intermediul pieei

asigurrilor.

Art 7. Declaraii false

7.1 Contractantul Asigurrii este rspunztor pentru corectitudinea informaiilor furnizate Asigurtorului privind Asigurai/

Coasiguraii. Dac exist declaraii incorecte, toate indemnizaiile rezultnd din Contractul de Asigurare vor fi ajustate

n consecin, pe baza datelor corecte.

7.2 Dac Contractantul, Asiguratul sau Beneficiarii (respectiv motenitorii Asiguratului n calitate de Beneficiari) vor furniza

declaraii false sau informaii incomplete, n msura n care aceste informaii sunt eseniale pentru buna derulare a

Contractului de Asigurare, Asigurtorul are dreptul de a lua urmtoarele msuri, n funcie de circumstanele concrete:

a) n cazul n care caracterul fals sau incomplet al declaraiilor/informaiilor furnizate este descoperit de ctre

Asigurtor nainte de producerea Evenimentului Asigurat, Asigurtorul are urmtoarele drepturi:

i) n cazul n care, dac i-ar fi fost aduse la cunotin caracteristicile reale ale riscului grupului de asigurati

(vrsta, ocupaie etc.), ar fi ncheiat Contractul de Asigurare n alte condiii, Asigurtorul are dreptul de a

modifica unilateral, n consecin, condiiile de acoperire pentru Asiguraii de pe contract (prima, excluderi

etc).

(ii) n cazul n care, dac i-ar fi fost aduse la cunotin caracteristicile reale i complete privitoare la Risc, nu

ar fi ncheiat Contractul de Asigurare, Asigurtorul are dreptul de a rezilia unilateral Contractul de

Asigurare.

b) n cazul n care caracterul fals sau incomplet al declaraiilor/informaiilor furnizate este descoperit de ctre

Asigurtor ulterior producerii Evenimentului Asigurat, Asigurtorul are urmtoarele drepturi:

(i) n cazul n care, dac i-ar fi fost aduse la cunotin caracteristicile reale i complete privitoare la Risc, ar fi

ncheiat Contractul de Asigurare n alte condiii, Asigurtorul are dreptul de a reduce cuantumul

Indemnizaiei corespunztor raportului dintre Prima stabilit i cea care ar fi trebuit pltit, cunoscndu-se

exact mprejurrile, respectiv de a nu acoperi costurile serviciilor medicale. n aceste circumstane,

Asigurtorul are totodat dreptul de a modifica unilateral, n consecin, Condiiile de Acoperire

Contractual a Riscului producerii oricrora dintre Evenimentele Asigurate n baza Contractului de

Asigurare;


ar fi ncheiat Contractul de Asigurare, Asigurtorul are dreptul de a refuza plata Indemnizaiei de Asigurare

i/sau a costurilor serviciilor medicale putnd rezilia unilateral Contractul de Asigurare;

(Iii) n cazul n care Asiguratul i/sau Beneficiarii, dup caz, au furnizat informaii false sau incomplete cu

privire la circumstanele producerii Evenimentului Asigurat, Asigurtorul are dreptul de a refuza plata

8

indemnizaiei de asigurare pentru dauna respectiv, respectiv de a nu acoperi costul serviciilor medicale,

putnd exclude din asigurare Asiguratul respectiv.

7.3 n cazul rezilierii de ctre Asigurtor a Contractului de asigurare pentru declaraii false/incomplete, Asigurtorul este

degrevat de orice obligaii.

Art. 8 Incetarea asigurrii

8.1. Asigurarea nceteaz n urmtoarele cazuri:

I. Pentru tot grupul:

- neplata primelor de asigurare la data prevzut n Contractul de asigurare sau n termenul de graie

specificat n art. 5 din Condiiile generale;

- nerespectarea obligaiilor contractuale de ctre una dintre pri;

- la solicitarea uneia dintre pri, printr-o notificare scris trimis celeilalte pri, cu 30 de zile nainte.

II. Pentru un asigurat:

- la data pensionrii, pentru persoanele care s-au pensionat, indiferent de motiv (limit de vrst, anticipat,

invaliditate etc.);

- la data la care are loc ncetarea raporturilor contractuale, din orice motiv, ntre Asigurat i Contractant;

- nerespectarea obligaiilor contractuale de ctre una dintre prile contractante;

- n cazul Asiguratului pentru care Asigurtorul a pltit Indemnizaia de asigurare pentru deces din orice

cauz;

- n cazul prezentrii ctre Asigurtor a unor documente sau declaraii false.

Art. 9 Pierderea poliei de asigurare

9.1 n situaia n care Contractantul pierde Polia de asigurare ori aceasta este distrus sau furat, Asigurtorul va furniza o

copie a acesteia. Copia se elibereaz pe cheltuiala Contractantului i avnd la baz o solicitare scris a acestuia, n

care vor fi menionate i mprejurrile pierderii, distrugerii sau furtului acesteia.

9.2 Copia Poliei de asigurare va meniona cauza eliberrii, iar de la data eliberrii acesteia originalul i pierde

valabilitatea.

Art. 10 Intinderea teritorial

Acoperirea pentru deces din orice cauz este valabil n ntreaga lume, iar pentru celelalte riscuri numai pe teritoriul

Romniei. Pentru anumite intervenii chirurgicale/tratamente care sunt confirmate de medicii din retea ca nu se pot efectua pe

teritoriul Romaniei, exist posibilitatea acoperirii prestaiilor efectuate n straintate, exclusiv sub forma de indemnizaie i n

limitele precizate n poli.

Art. 11 Cheltuieli, taxe, impozite, dobnzi

11.1 Toate cheltuielile, taxele i impozitele aplicabile primelor de asigurare sau indemnizaiilor de asigurare/costurilor

serviciilor medicale sunt n sarcina Contractantului asigurrii, respectiv Asiguratului sau Beneficiarului asigurrii/

Centrului de coordonare/prestatorului de servicii medicale (dup caz), n conformitate cu prevederile legale n

domeniu.

11.2 Dac Asigurtorul solicit efectuarea de investigaii medicale nainte de ncheierea Contractului de asigurare,

cheltuielile medicale respective sunt n sarcina sa.

11.3 n cazul ntrzierilor n plata primelor datorate de Contractantul asigurrii sau a ntrzierilor n plata Indemnizaiilor de

asigurare/costurilor serviciilor medicale datorate de ctre Asigurtor, partea ndreptit la primirea respectivelor sume

are dreptul s solicite dobnda prevzut de lege pentru perioada de ntrziere.

Art. 12 Forul competent

Forul judectoresc competent n soluionarea litigiilor aprute ntre pri este cel n autoritatea cruia se gsete sediul social

al Asigurtorului.

Art. 13 Anexe, acte declarative

Eventualele anexe i/sau acte declarative, precum i condiiile particulare de asigurare n funcie de Riscurile asigurate, fac

parte integrant din Contractul de asigurare, acestea producndu-i efectele pe toat durata Contractului de asigurare.

Art. 14 Alte reglementri

Prevederile prezentelor condiii de asigurare se completeaz cu dispoziiile legale n materie.

9
- n caz de Accident, procesul-verbal de constatare a Accidentului ncheiat de organele competente sau orice alte

acte care pot dovedi producerea Accidentului (de exemplu, documente medicale eliberate de Instituia medical

care a tratat Asiguratul, declaraii cu martori etc.) i valoarea alcoolemiei.

6.10 Asigurtorul va efectua plata Indemnizaiei de asigurare/va acoperi costurile serviciilor medicale n termen de 30 de zile

de la data la care documentaia solicitat pentru dosarul de daun este complet.

6.11 Plata indemnizaiei de asigurare/acoperirea costurilor serviciiilor medicale se va face pe teritoriul Romniei, n moneda

convenit n Contractul de asigurare i n conformitate cu legile aplicabile privind impozitele i taxele, la data efecturii

plii.

Pentru Contractele de asigurare ncheiate n EURO sau USD, la solicitarea scris a Beneficiarului la deces, plata

Indemnizaiei de asigurare se poate face i n lei la cursul BNR din ziua plii.

Documentele justificative de decontare emise de ctre prestatorul de servicii medicale/centrul de coordonare se vor

plti n moneda emiterii, dac nu se convine altfel ntre pri.

6.12 Indemnizaia de asigurare cuvenit Beneficiarilor nu poate fi urmrit de creditori sau motenitorii Asiguratului, ori de

alte persoane ce au un interes relativ la patrimoniul Asiguratului.

6.13 Dac Beneficiarul este minor la data plii Indemnizaiei de asigurare, plata acesteia se va face de ctre Asigurtor cu

respectarea prevederilor legale speciale privind drepturile minorilor.

6.14 Asigurtorul i rezerv dreptul de a reduce sau de a nu plti indemnizaia de asigurare sau de a nu acoperi costurile

serviciilor medicale, n cazul n care se constat ncercri de fraud din partea Asiguratului/Contractantului/

Prestatorului de servicii medicale.

6.15 n eventualitatea n care se constat efectuarea unor pli necuvenite din partea Asigurtorului, acesta i rezev

dreptul de a se ntoarce mpotriva beneficiarilor plilor necuvenite, pentru recuperarea sumelor pltite n mod eronat.

6.16 n cazul n care Asiguratul este disprut dar nu exist o hotrre judectoreasc definitiv declarativ a morii, acesta

este prezumat de lege a fi n via pn la pronunarea unei asemenea hotrri sau pn la constatarea fizic a

decesului. n urma pronunrii hotrrii judectoreti definitive declarative a morii, care stabilete ca dat a decesului o

dat cuprins n perioada de asigurare sau la constatarea fizic a decesului, Asigurtorul datoreaz Indemnizaia de

asigurare prevzut n Polia de asigurare. Indemnizaia de asigurare se va plti Beneficiarului/Beneficiarilor

desemnai n Polia de asigurare,conform procentelor de indemnizare stabilite.

6.17 Contractantul asigurrii are obligaia de a notifica n scris Asigurtorul asupra tuturor modificrilor datelor sale relevante

(nume, adres de coresponden, CUI etc.), ca i de a desemna o persoan imputernicit prin care s poarte

corespondena cu Asigurtorul, ale crei date s fie puse la dispoziia acestuia. Corespondena trimis de Asigurtor la

ultima adres cunoscut se consider primit de ctre Contractant.

6.18 n cazul reorganizrii judiciare ori a lichidrii Asigurtorului, acesta are obligaia, n conformitate cu prevederile Legii

32/2000 privind societile de asigurare i supravegherea asigurrilor, cu modificrile i completrile ulterioare, s

achite cu prioritate obligaiile fa de asigurai, folosind n acest sens activele ce constituie fondul asigurrilor de via.

6.19 La ncheierea Contractului de Asigurare i pe ntreg parcursul acestuia, Asigurtorul i rezerv dreptul de a solicita

detalii suplimentare referitoare la Contractant/Asigurat/Beneficiari, necesare pentru respectarea prevederilor

legislative referitoare la prevenirea i combaterea splrii banilor i a finanrii actelor de terorism prin intermediul pieei

asigurrilor.

Art 7. Declaraii false

7.1 Contractantul Asigurrii este rspunztor pentru corectitudinea informaiilor furnizate Asigurtorului privind Asigurai/

Coasiguraii. Dac exist declaraii incorecte, toate indemnizaiile rezultnd din Contractul de Asigurare vor fi ajustate

n consecin, pe baza datelor corecte.

7.2 Dac Contractantul, Asiguratul sau Beneficiarii (respectiv motenitorii Asiguratului n calitate de Beneficiari) vor furniza

declaraii false sau informaii incomplete, n msura n care aceste informaii sunt eseniale pentru buna derulare a

Contractului de Asigurare, Asigurtorul are dreptul de a lua urmtoarele msuri, n funcie de circumstanele concrete:

a) n cazul n care caracterul fals sau incomplet al declaraiilor/informaiilor furnizate este descoperit de ctre

Asigurtor nainte de producerea Evenimentului Asigurat, Asigurtorul are urmtoarele drepturi:

i) n cazul n care, dac i-ar fi fost aduse la cunotin caracteristicile reale ale riscului grupului de asigurati

(vrsta, ocupaie etc.), ar fi ncheiat Contractul de Asigurare n alte condiii, Asigurtorul are dreptul de a

modifica unilateral, n consecin, condiiile de acoperire pentru Asiguraii de pe contract (prima, excluderi

etc).


ar fi ncheiat Contractul de Asigurare, Asigurtorul are dreptul de a rezilia unilateral Contractul de

Asigurare.

b) n cazul n care caracterul fals sau incomplet al declaraiilor/informaiilor furnizate este descoperit de ctre

Asigurtor ulterior producerii Evenimentului Asigurat, Asigurtorul are urmtoarele drepturi:

(i) n cazul n care, dac i-ar fi fost aduse la cunotin caracteristicile reale i complete privitoare la Risc, ar fi

ncheiat Contractul de Asigurare n alte condiii, Asigurtorul are dreptul de a reduce cuantumul

Indemnizaiei corespunztor raportului dintre Prima stabilit i cea care ar fi trebuit pltit, cunoscndu-se

exact mprejurrile, respectiv de a nu acoperi costurile serviciilor medicale. n aceste circumstane,

Asigurtorul are totodat dreptul de a modifica unilateral, n consecin, Condiiile de Acoperire

Contractual a Riscului producerii oricrora dintre Evenimentele Asigurate n baza Contractului de

Asigurare;


ar fi ncheiat Contractul de Asigurare, Asigurtorul are dreptul de a refuza plata Indemnizaiei de Asigurare

i/sau a costurilor serviciilor medicale putnd rezilia unilateral Contractul de Asigurare;

(Iii) n cazul n care Asiguratul i/sau Beneficiarii, dup caz, au furnizat informaii false sau incomplete cu

privire la circumstanele producerii Evenimentului Asigurat, Asigurtorul are dreptul de a refuza plata

8

indemnizaiei de asigurare pentru dauna respectiv, respectiv de a nu acoperi costul serviciilor medicale,

putnd exclude din asigurare Asiguratul respectiv.

7.3 n cazul rezilierii de ctre Asigurtor a Contractului de asigurare pentru declaraii false/incomplete, Asigurtorul este

degrevat de orice obligaii.

Art. 8 Incetarea asigurrii

8.1. Asigurarea nceteaz n urmtoarele cazuri:

I. Pentru tot grupul:

- neplata primelor de asigurare la data prevzut n Contractul de asigurare sau n termenul de graie

specificat n art. 5 din Condiiile generale;

- nerespectarea obligaiilor contractuale de ctre una dintre pri;

- la solicitarea uneia dintre pri, printr-o notificare scris trimis celeilalte pri, cu 30 de zile nainte.

II. Pentru un asigurat:

- la data pensionrii, pentru persoanele care s-au pensionat, indiferent de motiv (limit de vrst, anticipat,

invaliditate etc.);

- la data la care are loc ncetarea raporturilor contractuale, din orice motiv, ntre Asigurat i Contractant;

- nerespectarea obligaiilor contractuale de ctre una dintre prile contractante;

- n cazul Asiguratului pentru care Asigurtorul a pltit Indemnizaia de asigurare pentru deces din orice

cauz;

- n cazul prezentrii ctre Asigurtor a unor documente sau declaraii false.

Art. 9 Pierderea poliei de asigurare

9.1 n situaia n care Contractantul pierde Polia de asigurare ori aceasta este distrus sau furat, Asigurtorul va furniza o

copie a acesteia. Copia se elibereaz pe cheltuiala Contractantului i avnd la baz o solicitare scris a acestuia, n

care vor fi menionate i mprejurrile pierderii, distrugerii sau furtului acesteia.

9.2 Copia Poliei de asigurare va meniona cauza eliberrii, iar de la data eliberrii acesteia originalul i pierde

valabilitatea.

Art. 10 Intinderea teritorial

Acoperirea pentru deces din orice cauz este valabil n ntreaga lume, iar pentru celelalte riscuri numai pe teritoriul

Romniei. Pentru anumite intervenii chirurgicale/tratamente care sunt confirmate de medicii din retea ca nu se pot efectua pe

teritoriul Romaniei, exist posibilitatea acoperirii prestaiilor efectuate n straintate, exclusiv sub forma de indemnizaie i n

limitele precizate n poli.

Art. 11 Cheltuieli, taxe, impozite, dobnzi

11.1 Toate cheltuielile, taxele i impozitele aplicabile primelor de asigurare sau indemnizaiilor de asigurare/costurilor

serviciilor medicale sunt n sarcina Contractantului asigurrii, respectiv Asiguratului sau Beneficiarului asigurrii/

Centrului de coordonare/prestatorului de servicii medicale (dup caz), n conformitate cu prevederile legale n

domeniu.

11.2 Dac Asigurtorul solicit efectuarea de investigaii medicale nainte de ncheierea Contractului de asigurare,

cheltuielile medicale respective sunt n sarcina sa.

11.3 n cazul ntrzierilor n plata primelor datorate de Contractantul asigurrii sau a ntrzierilor n plata Indemnizaiilor de

asigurare/costurilor serviciilor medicale datorate de ctre Asigurtor, partea ndreptit la primirea respectivelor sume

are dreptul s solicite dobnda prevzut de lege pentru perioada de ntrziere.

Art. 12 Forul competent

Forul judectoresc competent n soluionarea litigiilor aprute ntre pri este cel n autoritatea cruia se gsete sediul social

al Asigurtorului.

Art. 13 Anexe, acte declarative

Eventualele anexe i/sau acte declarative, precum i condiiile particulare de asigurare n funcie de Riscurile asigurate, fac

parte integrant din Contractul de asigurare, acestea producndu-i efectele pe toat durata Contractului de asigurare.

Art. 14 Alte reglementri

Prevederile prezentelor condiii de asigurare se completeaz cu dispoziiile legale n materie.

9

A. Asigurarea de Deces din orice cauz (Accident sau mbolnvire)

1. n cazul decesului din orice cauz al Asiguratului n perioada valabilitii Poliei de asigurare, Asigurtorul pltete

Indemnizaia de asigurare egal cu suma asigurat prevzut n Polia de asigurare pentru aceast acoperire.

2. Indemnizaia de asigurare se pltete cu respectarea prevederilor art.6 din Condiiile Generale de Asigurare pentru

Asigurarea Vital GRUP.

3. Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de deces provocate ca urmare a:

a) participrii de ctre Asigurat la svrirea vreunei infraciuni contra patrimoniului ori contra vieii, integritii

corporale i sntii, aa cum sunt prevzute de Codul penal precum i n timpul sustragerii de la urmrirea

penal pentru asemenea fapte;

b) participrii active la ntreceri/concursuri cu vehicule cu motor, desfurate de pmnt, ap sau n aer, concursuri

de ski, bob, ski-bob, snowmobil, curse de cai i la antrenamentele corespunztoare acestor ntreceri/concursuri;

c) practicrii parautismului, deltaplanorismului, utilizrii de parapante, sriturilor cu coarda elastic, rafting, box,

curse de cai, scufundri autonome care necesit utilizarea unor sisteme de respiraie sub ap, surfing-ului,

windsurf-ului, speologiei, alpinismului i altor sporturi periculoase (enumerarea este ilustrativ, nu exhaustiv);

d) utilizrii de ctre Asigurat a unor medicamente sau substane cu efect psihoactiv, unor medicamente n doze

toxice sau a unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent, precum i ca urmare a

consumului de droguri sau consumului de alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai

ridicat de 0,8 la mie n cazul n care consumul de alcool a contribuit la producerea decesului;

e) sinuciderii Asiguratului, oricrei tentative de suicid, automutilare sau mbolnvire intenionat; sinuciderea nu

este considerat Accident;

f) orice act intenionat al beneficiarilor la deces;

g) consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform

Organizaiei Mondiale a Sntii);

h) unei afeciuni neoplazice n primele 6 luni de la data la care a fost inclus n asigurare Asiguratul respectiv;

i) tuturor mbolnvirilor cauzate, complicate sau agravate de consumul cronic sau excesiv de alcool (de ex: -

enumerarea este ilustrativ, nu ex

Conditii Vital Grup_V2_oct 2012.pdf

Documents

Transcript of Conditii Vital Grup_V2_oct 2012.pdf