CUPRINS Introducere...........................................................................................................................3

I. PARTEA GENERALĂ. ASPECTE TEORETICE...............................................................4

Capitolul 1. Aspecte generale..................................................................................5

Capitloul 2. Clasificarea rinitei alergice..................................................................8

Capitolul 3. Fiziopatologie.....................................................................................10

3.1. Mediatori ai hipersensibilităţii de tip I.................................................10

3.1.1. Mediatori preformaţi la nivelul granulocitelor......................12

3.1.2. Mediatori nou formaţi..............................................................13

3.2. Nervii senzitivi.......................................................................................14

3.3. Imunoglobulinele..................................................................................14

3.4. Celuele efectoare..................................................................................15

Capitolul 4. Alergenii inhalatori.............................................................................18

4.1. Aeoralergenii din mediul exterior........................................................18

4.1.1. Tipuri de plante cu polen implicate în alergologie...............19

4.1.1.1. Gramineele........................................................................19

4.1.1.2. Arborii................................................................................20

4.1.1.3. Buruienile..........................................................................22

4.1.2. Fungii ca aeroalergeni............................................................24

4.2. Alergenii inhalatori din mediul interior...............................................28

4.2.1. Acarienii...................................................................................29

4.2.2. Decuamări ale pielii animalelor..............................................30

Capitolul 5. Diagnosticul rinitei alergice...............................................................33

Capitolul 6. Terapia rinitei alergice.......................................................................36

Capitolul 7. Afectarea calităţii vieţii în rinita alergică..........................................39

II. PARTEA SPECIALĂ. CERCETĂRI PERSONALE........................................................41

1. Scop şi obiective...............................................................................................42

2. Material şi metodă.............................................................................................43

3. Rezultate............................................................................................................46

4. Discuţii...............................................................................................................58

CONCLUZII.........................................................................................................................64

ANEXE................................................................................................................................65

BIBLIOGRAFIE...................................................................................................................73

3

Introducere

Bolile alergice sunt într-o continuă creştere a prevalenţei, datorită schimbării stilului

de viaţă din ultimii 20 de ani, astfel încât se estimează că în populaţia generală 1 din 4

persoane vor prezenta în următorii ani o formă de manifestare a atopiei (astm bronşic,

rinită alergică, alergie alimentară, dermatită atopică).

Rinita alergică este cea mai frecventă boală alergică, care afectează aproximativ

20-30% din populaţia mondială. Simptomele caracteristice rinitei alergice sunt secreţia

nazală, pruritul, strănutul şi congestia, iar prezenţa acestora duce la o afectare a calităţii

vieţii pacienţilor.

Lucrarea de faţă a fost concepută pe două planuri, unul teoretic iar altul aplicativ.

Aspectele teoretice s-au axat, în primă fază, pe descrierea caracteristicilor

generale ale rinitei alergice, cu o privire de ansamblu asupra factorilor de risc şi a factorilor

protectivi incriminaţi în patogeneza bolii, urmată apoi de o clasificare a acestei patologii

conform ultimelor ghiduri internaţionale. În continuare au fost prezentate, în capitole

distincte, fiziopatologia rinitei alergice, alergenii inhalatori, diagnosticul şi tratamentul rinitei

alergice. Ultimul capitol al părţii teoretice prezintă date din literatură legate de conceptul de

calitate a vieţii privit atât în ansamblu, cât şi în particular, legat de impactul pe care rinita

alergică îl are asupra acestuia.

Partea a doua cuprinde un cadru metodologic riguros format din justificarea

ştiinţifică, scopul şi obiectivele, materialele şi metoda, rezultatele, discuţiile şi concluziile

acestei lucrări.

În acest studiu am evaluat pacienţii cu rinită alergică din zona noastră geografică,

şi pe lângă datele epidemiologice obţinute, am dorit să evaluăm pacienţii şi din punctul de

vedere al severităţii bolii şi al sensibilizărilor. Studiul s-a axat ulterior pe evaluarea calităţii

vieţii pacienţilor, prin analiza statistică a testelor ce cuantifică calitatea vieţii, pentru a

determina gradul în care simptomele de rinită alergică afectează viaţa de zi cu zi a

pacienţilor.

4

I. PARTEA GENERALĂ. ASPECTE TEORETICE

5

Capitolul 1. Aspecte generale

Rinita este definită ca fiind o inflamaţie a mucoasei nazale şi este identificabilă

clinic prin prezenţa simptomelor: secreţie nazală, prurit, strănut, congestie. Când etiologia

este alergică, rinita este deseori acompaniată de simptome de genul eritemului

conjunctival, prurit, edem şi exces lacrimal. De altfel, rinita alergică a fost definită în 19291:

„Cele trei simptome cardinale în reacţiile nazale ce au loc în alergii sunt strănutul,

obstrucţia nazală şi eliberarea de mucus”. Răspunsul simptomatologic este datorat

expunerii la alergeni din mediul înconjurător. Simptomele sezoniere apar mai adesea

datorită polenurilor produse de plantele polenizate prin intermediul vântului, plante ce

includ copaci, ierburi, graminee. Plantele cu flori (în general cu culori puternice) sunt

polenizate cu ajutorul insectelor şi de aceea nu produc rinită alergică2. Alţi alergeni, cum ar

fi acarienii din praful de casă, epitelii descuamate de pisici şi câini sunt de asemenea

triggeri comuni ai rinitei.

Rinita alergică este o problemă de sănătate globală care cauzează probleme

majore de sănătate si dizabilitate peste tot în lume. Pacienţi din ţări diferite, de etnie

diferită, de toate vârstele pot suferi de rinită alergică. Le este afectată viaţa socială,

somnul, şcoala şi munca. Impactul economic al rinitei alergice este deseori subestimat

deoarece boala nu produce costuri crescute în mod direct şi imediat. Totuşi, costurile

indirecte sunt substanţiale3. Atât rinita alergică cât şi astmul sunt considerate boli

inflamatorii sistemice şi deseori reprezintă comorbidităţi4.

Cu toate că astmul şi alte forme de boli alergice au fost descrise încă din

antichitate, „febra fânului” este surprinzător de modernă. Foarte rare descrieri pot fi

descoperite în texte islamice din secolul IX şi în texte europene începând cu secolul XVI.

Doar pe la începutul secolului XIX boala a fost descrisă cu atenţie, iar la acea vreme a fost

considerată ca fiind foarte puţin comună5. În secolul XIX, boala a urmat industrializarea

ţărilor occidentale6. La sfârşitul acestui secol a devenit deja comună atât în Europa cât şi în

America de Nord. Totuşi, prevalenţa rinitei alergice era încă scăzută şi a înregistrat o

creştere fulminantă în ultimii 50 de ani. În unele ţări, peste 50% dintre adolescenţi

raportează simptome ale rinitei alergice7. Folosind o estimare conservativă, rinita alergică

apare la peste 500 milioane de indivizi din întreaga lume.

6

Dintre factorii protectivi, este de menţionat că traiul în perioada copilăriei într-un

mediu rural, în special contactul copilului cu animale domestice la vârste fragede a fost

asociată cu un risc scăzut de a manfiesta boli alergice8. Când copiii sub vârsta de un an au

fost expuşi la laptele de vacă nepasteurizat şi la grajduri, riscul pentru prevalenţa rinitei

alergice a fost redus considerabil (3% vs 13%). Această scădere a continuat şi pentru

expunerea pe termen lung până la vârsta de 5 ani9. Concentraţii crescute de endotoxină

sunt cunoscute ca fiind prezente în saltelele şi podelele din bucătăriille fermelor şi sunt de

asemenea prezente în laptele nepasteurizat, ingestia acestor substanţe non-infecţioase ar

putea rezulta în alterararea florei intestinale2. O comparaţie dintre copiii estoni şi suedezi

(două ţări cu proximitate geografică, dar stiluri de viaţă diferite) a arătat diferenţe

fundamentale în ceea ce priveşte bacteriile din materiile fecale ale celor două categorii de

subiecţi10. Mai mult de atât, aceste diferenţe au fost în corelaţie cu statusul non-atopic care

s-a făcut simţit rapid după naştere11.

Datele epidemiologice pentru rinita alergică sezionieră sunt mult mai stufoase

decât pentru cea perenă. O diferenţiere sigură şi clară între rinita non-alergică şi rinita

alergică persistentă nu este posibilă fără teste alergice. Aşadar, studierea bolii persistente

cuprinde studierea ambelor entităţi. Un studiu populaţional în şase naţiuni europene a

examinat posibilitatea interschimbării tradiţionalelor rinite alergice sezoniere şi perene cu

noua clasificare ARIA a simptomelor intermitente şi persistente12. Nu a fost găsită nici o

ascociere între cele două sisteme, adică o proporţie crescută dintre pacienţii clasificaţi ca

fiind “sezonieri” aveau simptome pe tot parcursul anului, iar cei identificaţi ca având o

patologie persistentă erau defapt doar intermitent simptomatici2.

Mai mult decât atât, acei pacienţi ce prezentau o manifestare persitentă exprimau

nivele mai crescute de discomfort, căutau supraveghere medicală mai des, aveau mai

multă medicaţie prescrisă şi o utilizau mai frecvent. Acest grup persistent a raportat de

asemenea scoruri medii mai mari pentru frecvenţa simptomatologiei şi pentru severitate2.

Prevalenţa rinitei alergice este în creştere în majoritatea statelor lumii, în particular

în zonele în care momentan se găsesc prevalenţe scăzute sau medii. Totuşi, se pare că

manifestă o tendinţă de aplatizare a prevalenţei sau chiar diminuare a acesteia în zonele în

care înregistrează, actualmente, cea mai mare prevalenţă. Rinita şi alte boli alergice sunt

acum luate foarte în serios, şi Uniunea Europeană13 şi state precum Canada au programe

specifice pentru a înţelege mai bine, controla şi preveni bolile alergice4.

7

Factorii de risc pentru rinita alergică sunt bine-cunoscuţi. La mijlocul secolului al

XIX-lea, cauza rinitei alergice era atribuită polenurilor1415. Alergeni din mediul exterior,

casnic şi totodată agenţi ocupaţionali pot declanşa rinita alergică. Rolul acestor alergeni

este cel mai probabil foarte important, dar încă nu este pe deplin cunoscută legătura dintre

aceştia şi apariţia bolii şi a manifestărilor acesteia4.

8

Capitolul 2. Clasificarea rinitei alergice

Clasificarea tradiţională a rinitei alergice în sezonieră-perenă a fost actualizată într-

o versiune bazată pe severitatea şi durata simptomelor.

În 1999, cu ocazia workshop-ului ARIA16 (Allergic Rhinitis and its Impact on

Asthma) ţinut de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, sugestiile făcute de un număr de experţi

şi bazate pe evidenţe folosind un studiu extensiv al literaturii de specialitate disponibilă, au

adus schimbări importante în ghidul OMS în ceea ce priveşte clasificarea rinitei alergice. S-

a propus cu această ocazie clasificarea rinitei alergice în „intermitentă” şi „persistentă”4.

Mai mult decât atât, este recunoscut acum că rinita alergică cuprinde mai mult

decât simptomele clasice, ca şi strănutul, rinoreea şi obstrucţia nazală. Este asociată cu

deficite în modul în care pacienţii îşi desfăşoară viaţa de zi cu zi. Severitatea rinitei alergice

a fost aşadar clasificată ca fiind „moderată” sau „moderat-severă”, în funcţie de simptome

dar totodată şi în funcţie de calitatea vieţii4.

Un alt aspect important al ghidurilor ARIA a fost să fie luate în considerare şi co-

morbidităţile rinitei alergice. Implicaţiile patologiei oculare în rinita alergică au fost descrise

de multă vreme17. Căile aeriene superioare şi sinusurile paranazale sunt o parte integrală a

tractului resprator. În secolul al doilea, Claudius Galenus, unul dintre părinţii fiziologiei

respiratorii moderne, a definit nasul ca fiind un „instrument respirator” în lucrarea sa „De

usu partium”4. Comorbidităţile dintre căile respratorii superioare şi inferioare au fost

descrise deodată cu descrierea clinică a rinitei alergice. Mucoasa nazală şi bronşică

prezintă similarităţi şi unul dintre cele mai importante concepte privind interacţiunile dintre

nas şi plămân este complementaritatea funcţională a acestora. Peste 80% dintre asmatici

au rinită şi 10-40% dintre pacienţii cu rinită au astm3. Majoritatea pacienţilor cu astm au

rinită, sugerând conceptul de „boală a unei singure căi respiratorii”, în ciuda diferenţelor

dintre rinita alergică şi astm18.

Astfel, ARIA a clasificat rinita alergică în intermitentă, definită prin durata

simptomatolgiei mai puţin de 4 zile pe săptămână sau mai puţin de 4 săptămâni

consecutive, şi persistentă, definită de prezenţa simptomelor peste 4 zile pe săptămână

9

sau cel puţin 4 săptămâni. Severitatea simptomelor este divizată în moderată sau

moderat/severă, în funcţie de impactul pe care îl au asupra calităţii vieţii2.

Severitatea rinitei alergice este independentă de tratamenul său. Cu toate că

această relaţie independentă a fost suspectată într-un studiu pe rinita alergică19, această

descoperire a fost confirmată de un studiu recent în care a fost demonstrat că severitatea

rintei este independentă de tratamentul acesteia20.

Intermitentă

• < 4 zile/săptămână

• sau < 4 săptămâni

Persistentă

• > 4 zile/săptămână

• sau > 4 săptămâni

Uşoară Somn normal şi

• lipsa afectării activităţilor cotidiene

• lipsa afectării performanţelor şcolare sau la locul de muncă

•lipsa simptomelor deranjante

Moderat/ severă Unul sau mai multe dintre:

• somn alterat

• afectarea activităţilor cotidiene

•Afectarea muncii/ şcolii

•Simptome deranjante

Fig. 2.1. Clasificarea ARIA a rinitei alergice

10

Capitolul 3. Fiziopatologie

Componentele clasice ale inflamaţiei alergice includ activarea Ig E-dependentă a

celulelor mastocitare de la nivelul ţesuturilor21. Imediat după testul de provocare cu un

alergen la nivelul nasului, la pacienţii sensibilzaţi, apare, în decursul a câtorva minute, un

răspuns alergic rapid care constă în prurit/strănut, urmat de eliberare de mucus şi

congestie, care sunt maxime la 15-20 de minute. O proporţie dintre subiecţi dezvoltă şi un

răspuns tardiv care este maxim după 6-12 ore. Aceste răspunsuri nazale tardive se

manifestă ca şi obstrucţie nazală şi răsunetul lor clinic este mai puţin pronunţat decât în

cazul aceluiaşi răspuns tardiv la testele de provocare cu alergen pentru piele şi plămâni2.

3.1. Mediatori ai hipersensibilităţii de tip I

Hipersensibilitatea de tip I este cunoscută şi ca hipersensibilitate anafilactică.

Reacţia poate să implice pielea (urticaria şi eczema), ochii (conjunctivita), nasofarnigele

(rinosinuzita, rinita), ţesuturile bronhopulmonare (astmul), tractul gastrointestinal

(gastroenterita) şi sistemică (şocul anafilactic). Reacţia poate cauza o serie de simptome,

de la un disconfort minor la moarte. Reacţiei îi trebuie de obicei între 15 şi 30 minute de la

momentul expunerii la antigen pentru a deveni manifestă, cu toate că poate să aibă şi un

efect întârziat (10-12 ore)22.

Hipersensibilitatea imediată este mediată de IgE. Componentele celulare principale

în aceast tip de hipersensibilitate sunt mastocitul şi bazofilul. Reacţia este amplificată

şi/sau modificată de trombocite, neutrofile şi eozinofile. O biopsie la locul reacţiei

demonstrează în principal prezenţa mastocitelor şi eozinofilelor. Mecanismul reacţiei

implică producerea preferenţială de IgE ca răspuns la anumiţi antigeni (alergeni).

Mecanismul precis prin care anumiţi indivizi sunt mai susceptibili la hipersensiblitatea de tip

I nu este clar (cu toate că a fost demonstrat că aceşti indivizi produc în mod preferenţial

mai multe celule Th2)222. Cross-linking-ul moleculelor IgE adiacente (la un al doilea contact

cu acelaşi alergen) pe suprafaţa celulelor mastocitatre datorită alergenilor determină

degranulare mastocitară. Degranularea este precedată de un influx crescut de Ca2+,

11

proces crucial; ionoforii care cresc concentraţia citoplasmatică de calciu promovează de

asemenea şi degranularea, pe când agenţii ce suprimă calciul citoplasmatic diminuă şi

degranularea22. Este astfel indusă eliberarea de mediatori ai hipersensibilităţii de tip I care

includ mediatorii preformaţi (histamina, triptaza) şi mediatorii neoformaţi (leucotrilenele C4,

D4, E4 etc.). Histamina stimulează receptorii H1 de la nivelul nervilor senzitivi şi cauzează

vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii vasculare care contribuie la congestia nazală

(fig.3.223).

Triptaza are o activitate enzimatică puternică şi produce liza kininogenului, ducând

la formarea de kinine vosoactive şi inflamatorii, inclusiv bradikinina. În timp ce histamina şi

triptaza sunt preformate la nivelul mastocitelor, leucotrienele şi prostaglandina D2 sunt

nou-formate, fiind mediatori ai membranei derivaţi ai acidului arahidonic. Lecuotrienele

cresc permeabilitatea vasculară şi induc secreţia de mucus la nivelul glandelor nazale.

Prostaglandina D2 este un factor chemotactic potent pentru celulele T şi poate produce

Fig. 3.2 Mecansimul rinitei alergice

Mastocit

Alergen Limfocit B

Limfocit T Eozinofil

Ig E

Histamină Triptază Leucotriene Prostaglandine Bradikinină Factorul de activare plachetară

Simptome imediate

•prurit, strănut

•congestie nazală

•rinoree

Simptome cronice

•obstrucţie nazală

•hiperreactivitate nazală

IL-4

IL-3, IL-5

GM-CSF

12

eliberarea de citokine. În afară de eliberarea de mediatori preformaţi şi derivaţi din lipidele

membranare, printr-o activare Ig E-dependentă, mastocitele şi bazofilele produc

interleukină-4 şi alte citokine care ar putea contribui la inducerea răspunsului întârziat. În

contrast cu răspunsul imediat, răspunsul întărziat este caracterizat prin recrutarea celulelor

T şi activarea eozinofilelor de la nivelul ţesuturilor224.

3.1.1. Mediatori preformaţi la nivelul granulocitelor

1. Histamina

Histamina este un compus organic cu nitrogen implicat în răspunsurile imune

locale, cât şi în reglarea funcţiei fiziologice a intestinului, acţionând ca neurotransmiţător25.

Histamina este derivată din decarboxilarea aminoacidului histidină, o reacţie catalizată de

enzima L-histidin-decarboxilază. Este o amină hidrofilă vasoactivă. Odată formată,

histamina este sau stocată, sau inactivată rapid de principalele sale enzime degradante,

histamin-N-metiltransferaza sau diamin-oxidaza26.

Histamina are patru tipuri de receptori la nivelul diferitelor ţesuturi şi organe, dar

receptorii implicaţi în reacţia alergică sunt cei H1. Aceşti receptori sunt găsiţi la nivelul

musculaturii netede, endoteliului şi sistemului nervos central, iar stimularea lor cauzează

bronhoconstricţie, vasodilataţie, contracţia musculaturii netede bronşice, separarea

celulelor endoteliale, durere, prurit (datorită înţepăturilor de insectă). Astfel, ca răspuns la

stimularea lor de către histamină, se produce o creştere a permeabilităţii vasculare ce

cauzează eliberare de lichid în ţesuturi, determinând simptomele clasice ale reacţiei

alergice26.

2. Triptaza

Triptaza este cea mai abundentă protează derivată de la nivelul granulelor,

conţinută în celulele mastocitare. Este folosită ca marker de activare mastocitară2728.

Nivele serice sunt în mod normal sub 11,5 ng/mL . Valori serice crescute de triptază serică

apar atât în reacţii anafilactice cât şi în cele anafilactoide, dar un test negativ nu exlude

anafilaxia. Triptaza este implicată în răspunsul alergic şi este suspectată că acţionează ca

un mitogen pentru liniile fibroblastice29.

13

3. Kininogenul

Este precursorul kininelor, implicate în sistemul kinină-kalikreină, ce au efecte

vasodialtatoare şi facilitează contracţia musculaturii netede. Cresc permeabilitatea şi

facilitează producerea edemului30.

4. ECF-A

Factorul chemotactic anafilactic al eozinofilului este un tetrapeptid cu rol în

atragerea eozinofilelor şi neutrofilelor la locul inflamaţiei22.

3.1.2. Mediatori nou formaţi

1. Leucotrienele

Leucotrienele sunt o familie de mediatori eicosanoizi ai inflamaţiei produşi în

mastocite prin oxidarea acidului arahidonic de către enzima arahidonat 5-lipooxigenază31

32. Folosesc metode de semnalizare lipidice pentru a oferi informaţia fie celulelor care le

produc (semnalizare autocrină), fie celulelor din jur (semnalizare paracrină), pentru a

modula răspunsurile imune. Producerea lor este de obicei acompaniată de producerea

histaminei şi a prostaglandinelor33.

Leucotriena D4 are rol în bronhoconstricţie, vasoconstricţie, contracţia muşchilor

netezi şi în creşterea permeabilităţii vasculare. Alte leucotriene cu funcţii similare sunt C4

şi E4. Aceste leucotriene au efecte similare histaminei, dar de o mie de ori mai potente22.

Leucotriena B4 este implicată în adeziunea şi activarea leucocitelor pe endoteliu,

permiţându-le să străbată membrana bazală spre ţesuturi. Pentru neutrofile este un

chemoatractant puternic34. Totodată, are efect chemotactic asupra bazofilelor22.

2. Prostaglandinele

Prostaglandinele sunt derivate enzimatice din acizi graşi. Cu importanţă în reacţia

alergică este prostaglandina D4. PGD4 leagă receptorul PTGDR şi CRTH23536. Este

prdusă de mastocite şi are rol în recrutarea celulelor Th2, a eozinofilelor şi bazofilelor37. Ca

efect produce edem şi durere22.

14

3. PAF

Factorul de activare plachetară sau acetil-gliceril-eter-fosforilcolina este un

fosfolipid potent, activator şi mediator al multor funcţii leucocitare, incluzând agregarea

plachetară şi degranularea, mecanismul inflamaţiei şi al anafilaxiei. Este implicat şi în

schimbarile de permeabilitate vasculară, ciclul oxidativ, chemotaxia leucocitelor şi

augmentarea metabolismului acidului arahidonic în fagocite. Este produs în cantităţi

crescute de celulele inflamatoare ca răspuns la anumiţi stimuli38. Iniţiază un răspuns

inflamator în reacţiile alergice39. PAF induce de asemenea apoptoză într-un mod ce este

independent de receptorul PAF. Este un important mediator al bronhoconstricţiei. Produce

agregare plachetară şi dilatare vasculară. Aşadar, este important în procesul de

hemostază. La concentraţii de 10−12 mol/L, PAF produce o inflamaţie ce pune în pericol

viaţa, la nivelul căilor respiratorii, cu simptome asemănătoare astmului. Facilitează

agregarea plachetară şi eliberarea de heparină, astfel producându-se microtrombi22.

3.2. Nervii senzitivi

Activarea nervilor senzitivi este de asemenea importantă în generarea simptomelor

acute din rinita alergică40. Nervii senzitivi produc inflamaţie printr-un reflex anti-dromic

axonal ce cauzează eliberare de neuropeptide, cum ar fi substanţa P şi neurokinina A.

Factorul de creştere al nervilor, responsabil de maturarea şi dezvoltarea nervilor senzitivi,

este prezent în fluidele nazale ale pacienţilor cu rinită alergică şi are valori crescute după

testele de provocare. Hiperreactivitatea crescută, indusă de anumiţi alergeni, a unor

organe ţintă, care este corelată cu răspunsuri tardive şi boala alergică ce este persitentă zi

de zi sunt probabil rezultate dintr-o combinaţie dintre inflamaţie şi activarea crescută a

nervilor senzitivi2.

3.3. Imunoglobulinele

Nivelele serice crescute de IgE-specifice sunt o caracteristică a rinitei alergice

atopice, pe când nivelele IgE totale pot rămâne în valori normale. IgE este legată de

receptori cu afinitate crescută (FcεR1) de mastocite şi bazofile. FcεR1 este prezent, de

asemenea, pe celulele dendritice la indivizii atopici şi în număr redus pe monocite şi

15

macrofage şi eozinofile, cu toate că pe aceste tipuri de celule, FcεR1 îi lipseşte lanţul ε şi

de aceea are o importanţă funcţională improbabilă, cel puţin în ceea ce priveşte activarea

Ig-E-dependentă2.

IgE este totodată legată de receptorul cu afinitate scăzută FcεR2 (CD23), care este

prezent pe monocite/macrofage şi pe limfocitele B. Favorizarea anticorpilor IgE de către

clasa cu lanţuri grele se produce în doi paşi. Primul pas presupune generarea unei serii de

gene ε sterile prin transcripţie genetică, sub influenţa IL-4 şi/sau IL-13. Pasul al doilea

presupune rearanjarea genelor cu lanţ greu şi va fi iniţiată doar după cross-linking-ul CD40

pe suprafaţa celulelor B de către ligantul CD40. Limfocitele Th2 exprimă IL-4, IL-13 şi

ligandul CD40 şi sunt esenţiale pentru ca clasa alergen-specifică să treacă la sinteza de

IgE2.

IgE a fost de asemenea detectată în mucoasa nazală atât în rinita atopică cât şi în

cea non-atopică. Aceste observaţii confirmă ideea sintezei locale de IgE la nivelul

mucoasei nazale şi oferă posibilitatea ca strategii direcţionate împotriva transformării şi/sau

sintezei de IgE locale să ocupe un rol important în tratarea pacienţilor cu rinită alergică2.

3.4. Celulele efectoare

1. Celulele mastocitare

Mastocitele sunt celule inflamatorii situate la nivelul ţesuturilor, care derivă din

celulele stem pluripotente cKIT+ CD34+ din măduva osoasă. Precursorii celulelor

mastocitare circulă prin intermediul sângelui şi al limfei, unde se maturează sub influenţa

cKIT-ligandului (Factorul celular stem, SCF), produs din celule structurale locale. Alte

citokine implicate în maturarea mastocitară şi supravieţuirea acestora includ IL-4, IL-5, IL-6

şi IL-92.

2. Bazofilele

Bazofilele sunt granulocite care au multe trăsături comune cu mastocitele, inclusiv

expresia Fcε, sinteza şi eliberarea de histamină şi IL-4. Bazofilele se dezvoltă din celule

stem pluripotente CD34 din măduva osoasă, de unde circulă spre periferie, unde IL-3 este

citokina dominantă implicată în diferenţierea bazofilelor. Rolul bazofilelor în boala alergică

a fost recent întărită prin descoperirea a doi markeri specifici pentru granulele bazofilelor,

16

şi anume BB-1 şi 2D7. Bazofilele sunt prezente în concentraţii crescute în epiteliul nazal în

timpul expunerii la polen de graminee şi este eliminat dupa imunoterapia de succes2.

3. Eozinofilele

Eozinofielele din sânge şi ţesuturi sunt esenţiale în reacţia alergică. Eozinofilele au

un nucleu bilobat şi multiple granule intracelulare care conţin proteine de bază ce includ

MBP şi ECP. Eozinofiele sunt derivate din progenitori din măduva osoasă sub influenţa IL-

3, IL-5 şi factorului de stimulare pentru coloniile de granulocite-macrofage (GM-CSF).

Eozinofilele sunt prezente la nivelul ţesuturilor alergice şi cresc ca număr după un test de

provocare şi după expunerile naturale sezoniere. Eozinofilele produc mediatori lipidici,

incluzând leucotriena C4 şi factorul de activare plachetară. Ele mai produc, de asemenea,

o serie de citokine, inclunzând IL-4, IL-5 şi GM-CSF2.

4. Limfocitele Th2

Limfocitele T ocupă un loc central în patogeneza bolilor alergice, deoarece sunt

singurele celule capabile să recunoască materialul antigen după ce acesta este procesat

de celulele prezentatoare de antigen. Răspunsurile limfocitelor T sunt clasificate în două

subtipuri, în funcţie de răspunsul profilului lor citokinic la stimularea antigenică. Limfocitele

Th1 exprimă predominant interferon-γ şi IL-2, pe când Th2 exprimă preferenţial IL-4, IL-5 şi

IL-13. Citokinele locale reprezintă un factor critic în diferenţierea şi activarea limfocitelor T.

De exemplu, IL-4 produs de mastocite şi bazofile, şi de asemenea de către limfocitele T,

poate induce dezvoltarea limfocitelor Th2 la suprafaţa mucoaselor, pe când IL-12 local

poate induce răspunsuri Th12.

În ultima decadă, studiile pe sângele periferic, ale mucoasei nazale şi

ţesutului pulmonar au confirmat rolul central al limfocitelor Th2 în bolile alergice. Citokine

ale Th2 sunt detectabile în mucoasa nazală în rinita sezonieră şi perenă. După provocarea

locală cu alergeni apare o expresie preferenţială a IL-4 şi IL-5, dar nu interferon- γ la

nivelul limfocitelor T, interleukinele fiind detectabile în mucoasa nazală. Limfocitele Th2

exprimă preferenţial receptorii ai chemokinelor CCR3, CCR4 şi CCR8, toţi putând fi

implicaţi în recrutarea şi activarea limfocitelor în rinita alergică şi astm. În acelaşi timp,

după o imunoterapie reuşită cu polen de graminee, detectarea celulelor T care exprimă

citokinele IL-10 şi TGF-α la nivelul mucoasei nazale ar putea fi importantă pentru limitarea

răspunsurilor Th2 şi dezvoltarea unei toleranţe antigen-specifice pe termen lung2.

17

5. Celulele dendritice

Celulele denditrice sunt celule prezentatoare de antigen specializate care sunt

abundente în epiteliul şi submucoasa căilor respiratorii superioare şi inferioare la pacienţii

cu boli alergice. Expresia CD1a pe suprafaţa celulei este un marker al unei subclase de

celule denditrice, şi anume celulele Langerhans. Celulele dendritice au fost clasificate în

mod tradiţional în celule derivate mieloid din monocite şi plasmocite din sânge, provenite la

rândul lor din celule limfoide. Celulele dendritice sunt foarte eficiente în capturarea,

procesarea şi prezentarea antigenului celulelor T2.

18

Capitolul 4. Alergenii inhalatori

Aeroalergenii sunt particule purtate de curenţii de aer care induc reacţii alergice la

subiecţii sensibilizaţi şi pot cauza alergii respiratorii, cutanate sau conjunctivale.

Aeroalergenii reprezintă un subset de aerosoli, cu dimensiuni care variază de la particule

submicronice la polenuri ceva mai mari, spori fungici, emanaţii animale, debritusuri

bigenice41. Polenurile si sporii fungilor au fost studiaţi cel mai extensiv pentru că sunt

relativ simplu de identificat şi clasat. Mediile casnice au de asemenea un risc crescut

pentru declanşarea alergiilor, clădirile moderne, izolate eficient împotriva pierderilor de

căldură au o concentraţie mai crescută de aeroalergeni, în special particule descuamate

de la nivelul pielii animalelor, acarienii din praful de casă şi fungi. Expunerea la

aeroalergeni la locul de muncă produc, de asemenea, sensibilizare şi boli alergice. Cu

toate că o mare parte din aeroalergeni sunt deja cunoscuţi, o listă tot mai mare de produse

chimice industriale trec în aer şi cauzează dermatite alergice de contact sau pneumonite

de hipersensibilitate42.

4.1. Aeroalergenii din mediul exterior

Granulele de polen reprezintă gametofiţii masculini ai reproducerii la plantele cu flori

(angiosperme) şi conifere (gymnosperme). Polenizarea, adică transferul granulelor de

polen de la structurile reproductive masculine la cele feminine pot fi realizate cu ajutorul a

trei vectori – vânt, apă sau animale. La plantele polenizate prin intermediul aerului,

granulele de polen sunt eliberate în atmosferă pentru a găsi în mod pasiv calea spre

staminele din apropiere. În plus, florile acestor plante deseori nu au petale şi sacii de polen

sunt expuşi mişcărilor aerului42.

Anemofilia este o strategie comună pentru plantele din regiunile temperate ale

globului, pe când plantele tropicale produc în special flori polenizate de insecte. Granulele

de polen sunt de obicei mai mult sau mai puţin sferice, cel puţin atunci când sunt hidratate,

cu un perete rigid format din substanţe polizaharidice numite sporopolenine. Granulele de

polen sunt identificate folosind microscopia prin forma şi mărimea lor şi prin structura

19

peretelui. Bazându-se pe aspectele morfologice, unele granule pot fi clasificate în categorii

taxonomice foarte specifice. Alte tipuri mai puţin distinctive sunt încadrate doar în grupări

relative largi (de exemplu, polenul ierburilor)43.

Majoritatea polenurilor purtate de aer au un diametru cuprins într 15-50 pm, cu

toate că variaţiile de mărime pot în general fi cuprinse într 10-100 pm43.

Izolarea alergenilor din polen a demonstrat că sunt în general proteine sau

glicoproteine cu greutate moleculară mică (5-60 kDa) care sunt eliberate rapid la contactul

cu substanţe hidrice43.

4.1.1. Tipuri de plante cu polen implicate în alergologie

4.1.1.1. Gramineele

Există peste 600 genuri şi 10 000 specii de graminee (Poaceae) în lume. Mai mult

de 95% dintre speciile cu importanţă în alergologie aparţin subfamiliilor Pooideae,

Chloridoideae şi Panicoideae42.

Zonele temperate sunt dominate de graminee aparţinând subfamiliei Pooideae.

Firuţa (Poa), iarba vântului (Agrostis), festuca (Festuca), şi zizania (Lolium) reprezintă

genurile cu cel mai mare potenţial alergen, împreună cu golomăţul (Dactylis glomerata),

timoftica (Phleum pratense) şi iarba fânului (Anthoxanthum odoratum), care sunt comune

pe păşuni, pajişti şi zone în paragină. În zonele mai calde ale globului, specia alergenică

cea mai importantă este Cynodon dactylon, pe când Panicoideae e mai comună în zonele

tropicale şi subtropicale42.

Este foarte dificilă diferenţierea morfologică a polenului de la diferitele specii de

graminee. Granulele sunt sferice sau ovale, monoporate. Dimensiunile variază de la 20-

110 μm, iar cele mai mari (>50 μm) sunt produse de specii de graminee mai puţin

alergenice, cum ar fi Secale cereale şi Zea mays. Polenurile sunt, de asemenea, puternic

reactive încrucişat în cadrul subfamiliilor, ceea ce face diferenţierea imunochimică dificilă.

De aceea, importanţa relativă a diferitelor specii într-o anumită arie geografică este de

obicei determinată de prezenţa lor regională42.

20

4.1.1.2. Arborii

1. Coniferele

Coniferele, care includ famiilile pinului şi chiparosului sunt întâlnite din zona artică

până în emisfera sudică. Familia Cupressaceae este foarte diversă, cuprinzând în jur de

30 de genuri, atât de copaci de dimensiuni mari şi mici, cât şi de arbuşti. Sunt în principal

dioice şi produc cantităţi crescute de granule de polen, cu diametrul de 25–35 μm, cu o

intină groasă şi componente citoplasmatice stelate42. Un studiu realizat între anii 2006-

2008 în Timişoara, Szeged, Novi Sad şi Ljubljana a decelat prezenţa numeroasă a

arborilor din familia Cupressaceae (cu precădere tuia şi chiparos) în zonele metropolitane,

fiind folosiţi ca plante ornamentale în spaţii publice44. Un alt studiu ce a analizat între 2000-

2004 reprezentarea polenului de Taxaceae/Cupressaceae în atmosferă în Timişoara, a

relatat că polenul plantelor din această familie se află printre concentraţiile cele mai mari

de alergeni, cu concentraţiile cele mai crescute în lunile martie şi aprilie45. Pinii sunt

monoici şi au granulele de polen de 50–100 μm diametru cu două lame sau “aripi”. Datorită

dimensiunilor şi greutăţii polenului, nu sunt implicaţi în alergii decât ocazional42.

2. Platanii

Există două specii majore de platani (Platanaceae), Platanus occidentalis şi

Platanus racemosa, fiind caracteristici emisferei nordice. Florile de platani apar în mai în

zonele nordice şi la sfârşitul lui martie în cele sudice. Granulele de polen sunt de

dimensiuni cuprinse între 17–20 μm, tricolpate şi extina este subţire cu striuri fine

reticulate42.

3. Ulmii

Ulmii (Ulmaceae) sunt prezenţi în emisfera nordică, iar în Europa notabile sunt

speciile Ulmus laevis şi Ulmus minor. Ulmus Americana este cunoscut ca fiind puternic

alergenic. Polenul ulmilor este de 35–40 μm în diametru şi are în mod tipic cinci pori şi o

exină groasă şi plicaturată42.

4. Mesteceni, anini, aluni

Mestecenii, aninii, carpenii şi alunii (Betulaceae) pot fi întâlniţi de la zonele

temperate până la cele arctice în emisfera nordică. Mestecenii sunt importanţi deoarece

21

cauzează alergii în zonele unde cresc din abudenţă. Sunt monoici, iar mâţişorii-masculi se

deschid primăvara, eliberând cantităţi înseminate de polen. Betula pubescens şi Betula

carpatica sunt specii de mesteceni întâlnite în România. Alnus glutinosa sau aninul negru

şi Corylus avellana sau alunul comun se găsesc, de asemenea, în Europa. Granulele de

polen sunt de 20–30 μm şi în general triporate, ocazional cu patru până la cinci pori

aranjaţi ecuatorial. Intina este îngroşată sub pori, formând onci care sunt asemănători

polenurilor membrilor familiei Myricacaceae42.

5. Stejarii

Familia stejarilor (Fagaceae) include mai multe genuri, dintre care fagii (Fagus) şi

stejarii (Quercus) au atribute anemofilice şi importanţă alergică. Polenul acestori doi arbori

e asemănător: sferoidal cu o extină granulară, 30–40 μm, triunghiular în secţiune şi

tricolpat sau tricolporat. Fagii au potenţial alergenic mai redus, pe când stejarii eliberează

cantităţi foarte mari de polen şi reprezintă unul dintre cei mai importanţi aeroalergeni,

atunci când este întâlnit din abudenţă. Genul Quercus este foarte divers datorită

variabilităţii si tendinţei de a produce hibrizi naturali42.

6. Arţarii

Arţarii sunt printre primii arbori care înfloresc primăvara. Granulele de polen sunt

de 20–30 μm, sferoidale tricolpate sau tricolporate. În România sunt întâlnite speciile: Acer

campestre (jugastru), A. platanoides (arţarul), Acer pseudoplatanus (paltinul de munte),

Acer tataricum (arţarul tătăresc)42.

7. Plopii şi sălciile

Sălciile (Salix) şi plopii (Populus) aparţin familiei Salicaceae. Sălciile sunt

entomofile şi nu sunt considerate surse importante de aeroalergeni. Plopii, pe de altă

parte, sunt dioici şi anemofili şi produc granule sferice de polen, cu diametrul de 25–35 μm,

intine groase şi extine subţiri42. Plopul are cca. 50 de varietăţi răspândite în emisfera

nordică. În Europa centrală şi răsăriteană sunt mai răspândiţi plopul negru (Populus nigra),

plopul argintiu (Populus alba), plopul tremurător (Populus tremula) şi plopul cenuşiu

(Populus canescens), existând şi o serie de hibrizi în pepinierele de pomi unde apare

frecvent Populus canadensis, care în prezent este atacat masiv de o ciupercă parazită

(Marssonina brunnea)46.

22

8. Mimozele, accaciile şi salcâmii

Mimoza, accacia şi salcâmul sunt plante leguminoase care pot fi grupate să

formeze familia Leguminoase, care conţine o arie largă din plantele lumii. Multe specii sunt

importante pentru cultivare, iar polenurile lor nu sunt importante din punct de vedere

alergenic. Printre cele cu importanţă în alergologie se numără Acacia, Robinia, şi Mimosa.

Acacia sunt cultivaţi ca arbori ornamentali şi sunt întâlniţi în special în zonele tropicale şi

subtropicale42. Salcâmul (Robinia pseudoacacia) este considerat în România şi multe alte

ţări europene o specie invazivă4748. Polenul poate fi sub formă de monade sau poliade, cu

diametrul bilateral între 35 to 140 μm42.

4.1.1.3. Buruienile

Categoria generală de “buruieni” este folosită pentru a grupa plantele invazive,

indezirabile, care nu sunt nici arbori nici graminee.

1. Ştirul şi spanacul sălbatic

Amarantaceele (Amaranthaceae) şi chenopodele (Chenopodiaceae) sunt înrudite

îndeaproape, dar nu sunt similare în aspect. Granulele lor de polen, pe de altă parte, sunt

foarte asemănătoare: sferoidale, 20–35 μm în diametru, periporate cu o exină subţire,

granulară. Genul Amaranthus este reprezentat de ubiquitara A. retroflexus (ştir), găsită

peste tot, din Europa, până în Africa şi Americi42.

Chenopodele cuprind aproximativ 75 de genuri cu distribuţie globală şi sunt

reprezentate de Chenopodium album (spanac sălbatic). Loboda (Atriplex) eliberează

cantităţi crescute de polen. Sărăcica (Salsola kali) este distribuită în zonele aride sau

semiaride ale globului, înfloreşte din iunie până în septembrie şi, dintre chenopode, este

probabil cea mai importantă cauză de “febra fânului”42.

2. Compozitele

Compozitele (Asteraceae) cuprind o familie de 13000 specii incluse în 900 de

genuri şi formează una dintre familiile cele mai mari de plante cu flori. Sunt în principal

ierbacee şi distribuite pe majoritatea globului, crescute pentru florile lor atrăgătoare. Cele

23

mai importante dintre speciile anemofile sunt florile pustei, pelinul negru şi pelinul alb din

genurile Ambrosia and Artemisia42.

3. Ambrosia

Genul Ambrosia include unele dintre cele mai alergenice plante. Dintre speciile

acestui gen, în România un loc important îl ocupa A. artemisiifolia, care s-a extins foarte

mult în flora spontană, invadând până şi culturile agricole, trăind în populaţii întinse care

ocupă adesea mai multe hectare. Începând cu luna august, florile bărbăteşti emit polenul,

producţia de polen atinge apogeul în luna septembrie - culmea polenului - emisia de polen

se încheie la începutul lunii octombrie42. Floarea pustei creşte în general în locuri ruderale

sau degradate asociate cu o perturbare puternică datorată activităţilor umane. Astfel

specia se instalează foarte uşor în diferite tipuri de habitate, fiind frecventă pe marginea

drumurilor, căilor ferate, locuri de construcţie, cariere de piatră, câmpuri agricole, zone

locuite, cursuri de apă49. Granulele de polen sunt sferoidale (15–25 μm), cu mici spini (<3

μm) şi în mod tipic tricolporate sau tetracolporate42.

4. Scaieţii

Scaieţii (Xanthium) pot fi, de asemenea, cauze majore de polinoze. Granulele de

polen variază între 20 şi 30 μm. Scaietele comun (Xanthium strumarium, X. commune) are

o distribuţie globală. Creşte pe câmpuri cultivate sau zone în paragină şi în zonele cu plajă

sau dune. Plantele nu înfloresc sau înfloresc foarte greu când ziua este mai lungă de 14

ore, deci florile nu apar decât vara târziu în majoritatea regiunilor42.

5. Urzicile

Urticaceaeele sau familia urzicilor este dispersată în regiunile tropicale şi

temperate ale globului. În România este bine-cunoscută urzica (Urtica dioica),

caracterizată de perii înţepători ce acoperă întreaga plantă. Înfloreşte de la sfârşitul lui mai

până în octombrie. Granulele de polen sunt aproape netede, 12-16 μm, cu trei sau patru

pori42.

6. Ştevia şi măcrişul

Din familia Polygonaceae, doar genul Rumex prezintă importanţă alergenică,

ştevia şi măcrişul fiind cele mai importante specii. Elimină polenul în timpul lunilor de vară,

fiind comune în soluri aride, acide. Cele două specii sunt cunoscute pentru hibridizarea

24

naturală. Granulele de polen sunt sferoidale, 20–30 μm, şi colporate, cu incluziuni

caracteristice de tipul amidonului42.

4.1.2. Fungii ca aeroalergeni

Fungii sunt organisme saprofite sau, mai rar, parazite, ce ocupă un regn propiu. Ei

sunt responsabili pentru degradarea aerobică a plantelor şi sunt prezente în aer peste tot

în lume, de multe ori ca principalul component biolgic. Celula fungică este eucariotă,

conţinând un sistem de membrane bine dezvoltat (inclusiv mitocondria) şi unul sau mai

mulţi nuclei. Peretele celular rigid este compus din polimeri de acetil-glucozamină şi j-

glucani. Peretele conţine de multe ori şi ceară (spori uscaţi), iar majoritatea sunt înveliţi cu

polizaharide extracelulare. Fungii sunt identificaţi în primul rând prin metoda de producere

a sporilor şi prin morfologia sporilor. Aceştia pot fi de la incolori până la aproape negri,

datorită pigmenţilor de melanină. Fiecare spor poate include una sau mai multe celule

aranjate în lanţuri longitudinale sau în grămezi bi sau tri-dimensionale42.

Sporii maturi sunt descrişi în funcţie de culoare, mărime, textura suprafeţei. O altă

caracteristică, septarea, defineşte categorii ca fiind aseptate (amerospores), cu un singur

sept (didymospores), două sau mai multe septe transverse (phragmospores), si septe

longitudinale şi transverse (dictyospores)42.

Unii spori pot fi atribuiţi unui gen sau specie doar pe baza morfologiei lor, fără nici

o altă informaţie despre reproducerea fungilor, dar majoritatea pot fi încadrate doar în

categorii mai largi (Claosporium, Penicillium/Aspergillus şi basidiospori). Cu toate că sporii

fungici flotanţi pot varia în diametru de la <2 la >50 pm, majoritatea sunt între 2-10 pm şi

de aceea penetrează cu uşurinţă căile respiratorii inferioare42.

Fungii pot coloniza spaţiile interioare, determinând simptome alergice perene. Pe

lângă aceştia, anumite specii apar din surse din interior50. Acestea sunt dominate de

Deuteromzcetele cu spori mici, în special Penicillium şi Aspergillus. Ariile de depozitare a

mâncării, utilaje de lucrat pământul şi containerele de gunoi sunt situri frecvente pentru

creşterea fungilor. Beciurile inundate sunt de asemenea o sursă majoră. Cauciucul şi

spumele sintetice reţin umiditatea şi promovează colonizarea. Vaporizatorii de aer rece

prost întreţinuţi pot emite aerosoli denşi în timpul funcţionării42.

25

Fungii cei mai comuni

Importanţa alergenică a multor fungi comuni rămâne greu de stabilit, deoarece

mulţi spori diferiţi ce apar în probele de aer au potenţial de a cauza boli alergice, existând

numeroase studii care fac legătura între fungi şi apariţia simptomelor de rinită alergică51 52.

Importanţa alergiei fungice este deseori bazată pe teste de reactivitate cutanate la extracte

din fungi comuni. În prezent aceste extracte nu sunt standardizate. Extractele, deseori

preparate din culturi sub-dezvoltate pot provoca răspunsuri cutantate IgE-mediate, dar este

incert dacă materialele sunt de asemenea larg răspândite în sporii ce domină probele de

aer. Tehnici de clonare moleculară au oferit posibilitatea identificării unui număr important

de alergeni fungici şi investigaţii ulterioare ar putea duce la un diagnostic mai bun al

materialelor42.

1. Alternaria

Sporii speciei Alternaria sunt predominanţi în climatul temperat, cu precădere în

zonele unde se cultivă grâne. În mod tipic, nivele de 500–1000 spori/m3 de aer apar în

zilele secetoase de la sfârşitul verii şi toamna. A. alternata şi A. tenussima sunt comune.

Sporii sunt variabili ca formă, dar au un aspect tipic de ciocan. Mai mulţi alergeni au fost

izolaţi de la Alternaria42.

2. Cladosporium

Sporii din genul Cladosporium sunt de obicei mult mai numeroşi decât alţi aerosoli

din mediul înconjurător, iar sursele lor sunt predominant saprofite şi parazite ale diverselor

culturi. Două specii, Cladosporium herbarum şi C. cladosporoides, sunt foarte frecevent

întâlnite şi pot atinge nivele medii de 5000 sau mai mulţi spori pe metru cub. Mai mulţi

alergeni Cladosporium au fost purificaţi42.

3. Aspergillus

Aspergillus reprezintă o specie de fungi cu o prevalenţă crescută în patogenia

umană. Sensibilizarea la această specie nu doar cauzează rinită alergică şi astm, dar este

asociată şi cu sinuzita alergică fungică şi micoze bronhopulmonare, în special cu A.

fumigatus. Cel puţin 18 alergeni ai A. fumigatus au fost identificaţi până acum. Proteinele

secretate par să joace un rol în astmul alergic în timp ce alergeni nesecretaţi ar putea fi

26

importanţi în dezvoltarea aspergilozei alergice bronhopulmonare. Aceste organisme sunt

deseori considerate ca fiind cauze de alergeni în mediul interior, cu toate că expuneri în

mediul exterior apar, de asemenea42.

4. Penicillium

Specia Penicillium are o distribuţie largă şi este deseori localizată înauntru, are

utilizări comerciale, fiind folosită în producţia de brânzeturi. Penicilla individuale sunt foarte

variabile, făcând identificarea ramurilor foarte dificilă. Cel puţin 20 de alergeni au fost

identificaţi pentru această specie 42.

5. Epicoccum

Epicoccum nigrum este mult răspândit, în special în zonele cu păşuni şi în zonele

agricole, unde poate atinge nivele de 100–200 spori/m3 sau mai mari în toamnele

secetoase. Formează un pigment distinctiv de culoare portocalie sau ruginie pe cultură şi

multe ramuri necesită lumină UV pentru sporulare42.

6. Fusarium

Fusarium este un important organism sporogen şi patogen al plantelor. Deseori

secretă pigmenţi solubili şi formează spori mari, în formă de seceră, septaţi cu capete

ascuţite. Ocazional, sporii poti fi mici şi ovali sau sub formă de virgulă. Extracte de F.

vasoinfectium cauzează reacţii la teste pe piele42.

7. Ascomycetes

Concentraţiile de ascospori ating mii de particule pe metru cub în zonele temperate

şi tropicale, în special cu umiditate crescută. Multe specii sunt neindentificate.

Sensibilitatea oamenilor la câţiva spori a fost demonstrată, în special în Marea Britanie.

Tipuri comune includ Nectria, dar multe rămân neidentificate42.

8. Basidiomycete

Ruginile sunt Basidiomycete parazite care afectează multe culturi, inclusiv

cerealele. În mediile urbane rareori depăşesc 100 spori pe metru cub, dar concentraţii mult

mai mari pot fi găsite în zone cu agricultură extensivă. Reactivitatea la teste pe piele a fost

demonstrată la speciile Agaricus, Calvatia, Pleurotus şi Psilocybe42.

27

9. Drojdiile

Fungii de drojdie au un mod de creştere unicelulară ce poate duce la colonii

mucoide în genul bacteriilor pe medii de cultură. Grupul este heterogen; unele tipuri, cum

ar fi Saccharomyces cerevisiae (drojdia de bere), formează ascospori, pe când altele, cum

ar fi Rhodotorula, arată doar înmuguriri. Multe celule de drojdie sunt dispersate de ploi şi

sunt proeminente pe timpul nopţii sau în timpul sezoanelor umede.

Rolul Candida albicans ca aeroalergen este controversată, cu toate că o

reactivitate la testele IgE cutantate a fost decelată. Pe lângă culturile obţinute de la

oameni, C. albicans este foarte rar găsită în probe de aer, cu toate că alte specii de

Candida se găsesc în număr mic42.

Efectul schimbărilor climatice asupra aeroalergenilor

Este de menţionat că cercetările recente au arătat efectele schimbărilor climatice

asupra aeroalergenilor şi prin urmare asupra bolilor alergice la oameni. Concentraţiile

crescute de dioxid de carbon în atmosferă au un efect fertilizator asupra creşterii plantelor.

Efectele fertilizatoare ale dioxidului de carbon, precum şi temperaturile crescute datorate

schimbarilor climatice, cresc producţia de polen şi cantitatea de alergeni conţinută în

granulele de polen. În plus, temperaturile crescute schimbă temporizarea şi durata

sezonului de polinaţie. Pe măsură ce climatele regionale se schimbă, plantele pot acum să

se dezvolte şi în areale noi, iar schimbările în circulaţia atmosferică pot purta prafuri ce

conţin polen sau spori în arii noi, expunând astfel oamenii la alergeni noi53.

Schimbările climatice influenţează de asemenea concentraţiile poluanţilor din aer

care, de sine stătător şi în conjuncţie cu aeroalergenii, exacerbează astmul şi alte boli

respiratorii. Puţinele analize epidemiologice ale factorilor meteorologici, aeroalergenilor şi

bolilor alergice demonstreză căile prin care climatul influenţează aeroalergenii şi bolile

alergice. Pe lângă nevoia de noi cercetări ştiinţifice, acest lucru este imperativ pentru

luarea de acţiuni preventive şi adaptative la adresa declanşării şi exacerbării bolilor

alergice asociate cu schimbările climatice. D’Amato et al. (2002) a emis ipoteza că motivul

creşterii bolilor alergice în mediul urban ar putea fi datorat rolului pe care poluanţii din aer îl

joacă în medierea efectelor aeroalergenilor asupra sănătăţii. Autorii sumarizează literatura

de specialitate care demonstrează aceste interacţiuni: efectele inflamatorii ale O3,

particulele de materie şi SO2 facilitează penetrarea căilor aeriene de către alergenii din

28

polen; poluanţii din aer pot, de asemenea, să absoarbă granuele de polen şi de aceea pot

prelungi retenţia granulelor în corp odată inhalate. Date fiind creşterile de temperatură,

ozonul de la nivelul solului creşte în concentraţie, o dată cu concentraţia de aeroalergeni,

interacţiunile dintre aceşti doi iritanţi ai căilor respiratorii fiind importante pentru o cercetare

ulterioară53.

4.2. Alergenii inhalatori din mediul interior

Indivizii predispuşi să dezvolte alergii sintetizează anticorpi IgE pentru o varietate

largă de proteine găsite în locuinţe. În zilele noastre comportamentul uman normal include

petrecerea a 23 de ore/zi înauntru, cu consecinţe asupra multor boli cronice, dar cu o

implicaţie deosebită în patogenia bolilor alergice. Familiile care pertec multe ore pe zi

înăuntru preferă casele ce sunt mai călduroase, mai mobilate şi strâmte. Temperaturile

crescute pot creşte populaţia de acarieni şi gândaci de bucătărie, iar mobilierul devine un

rezervor de alergeni acumulaţi în interiorul caselor. Pe de altă parte, dacă umiditatea este

scăzută poate usca mediul şi astfel să scadă atât mucegaiurile cât şi acarienii. Când aerul

este foarte fix, factorul critic ce determină cantitatea de alergeni flotanţi este viteza de

sedimentare a particulelor ce transportă alergenul. În mod tipic, particulele mai mari de 10

μm diametru vor cădea rapid într-o atmosferă fără curenţi de aer, pe când până şi granule

de polen ce sunt de 20–30 μm în diametru vor rămâne flotante în mediul exterior cu pale

de vânt. Faptul că înăuntru alergenii nu sunt flotanţi ar putea explica de ce nu sunt o cauză

majoră de conjunctivită. În plus, datorită timpului îndelungat petrecut înăuntru, expunerea

cumulativă la alergeni poate fi mai importantă decât expunerea la cei exteriori54.

Importanţa prafului de casă ca alergen a fost recunoscută pentru prima dată de Kern în

1921, când a raportat că mulţi dintre pacienţii cu astm sau rinită au avut răspunsuri pozitive

cutanate la extracte de praf obţinute din propriile case55. Înainte de 1960, mai multe surse

de alergeni au fost recunoscute în praful de casă, incluzând scuame animale, insecte,

fungi şi păr de cal56.

29

4.2.1. Acarienii

1. Acarienii din praful de casă

Acarienii reprezintă un procent semnificativ din alergenii din praful de casă şi

aparţin familiei Pyroglyphidae, subclasa Acari, clasa Arachnide, filumul Arthropode57. Cele

mai importante specii sunt D. pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Euroglyphus

maynei, Lepidoglyphus destructor şi Blomia tropicalis. Cei mai mulţi alergeni acarieni sunt

asociaţi cu activităţi enzimatice care au acţiune nespecifică pe epiteliul respirator58, unii

dintre ei potenţând un răspuns celular al limfocitelor Th2.

Dermatophagoides si Euroglyphus se hrănesc cu descuamări ale pielii umane care

sunt abundente în mod particular în saltele, tăblii de pat, perne, covoare, mobilier vechi

sau jucării de pluş4.

Creşterea lor este maximă la temperaturi crescute şi cu umidiate marcată (peste

80%). Când umiditatea este sub 50%, acarienii se usucă şi mor. De aceea ei sunt practic

inexistenţi la peste 1800 m altitudine în munţii europeni, unde aerul este uscat, pe când în

zonele montane tropicale sunt abundenţi4.

Cu toate că acarienii sunt prezenţi în casă pe tot parcursul anului, există totuşi

sezoane de vârf. Mulţi pacienţi au simptome pe tot parcursul anului dar cu o exacerbare în

perioadele umede4.

Alergenii acarienilor din praful de casă sunt conţinuţi în materiile fecale şi salivă

(10-20 microni). Expunerea la alergenii flotanţi se face imediat după scuturarea

materialelor contaminate. Alergenii de acarieni în praf sunt asociaţi cu prevalenţa

sensibilizării şi controlul bolii. Prezenţa a 100 acarieni/gram de praf de casă este suficient

pentru a sensibiliza un copil. Pentru aproximativ 500 acarieni/gram pacientul sensibilizat

prezintă un risc crescut de a dezvolta astm ulterior. Cu cât numărul de acarieni din praf

este mai mare, cu atât mai repede apare primul episod de wheezing. Prevalenţa

sensibilizării la acarieni în populaţia generală este mai importantă în regiunile umede decât

în cele uscate4.

2. Alţi acarieni

Acarienii de depozitare (Glyciphagus domesticus, Glyciphagus destructor,

Tyrophagus putrecentiae, Dermatophagoides microceras. Euroglyphus maynei şi Acarus

siro) sunt prezenţi în grânele şi făina stocate59. Aceste specii sunt abundente în praful

30

caselor foarte dărăpănate, în zonele tropicale unde dezvoltarea de mucegaiuri potenţează

dezvoltarea lor şi în habitaturile rurale. Aceşti acarieni sunt asociaţi în mod particular cu

alergii agricole şi pot induce simptome de rinită persistentă4.

Alte specii de acarieni, precum acarienii de păianjeni intervin în alte medii

profesionale (Panonychus ulmi în livezile de meri, Panonychus citri în livezile de citrice,

Tetranychus urticae şi Ornithonyssus syviarum la crecătoriile de păsări)4.

4.2.2. Descuamări ale pielii animalelor

1. Alergeni de la pisici şi câini

Numărul şi varietatea de animale domestice a crescut în mod considerabil în ultimii

30 de ani, în special în mediile urbane ale tărilor vestice. Este estimat că în multe ţări

europene una din patru rezidenţe posedă o pisică. Câinii sunt găsiţi în număr chiar mai

mare. Descuamările şi secreţiile cară sau conţin alergeni puternici capabili de producerea

reacţiilor alergice4.

Pisicile şi câinii produc alergeni majori ai astmului, rinitei sau rinoconjunctivitei,

tusei, precum şi, mai rar, urticariei şi angioedemului4.

Sursele principale de alergeni de la pisică sunt glandele sebacee, saliva şi

glandele perianale, dar principalul rezervor este blana. Principalul alergen (Fel d 1) de la

pisică este transportat în aer de particule mai mici de 2,5 microni şi poate rămâne flotant

perioade lungi de timp. Fel d 1 este de asemenea aderent şi poate contamina întregul

mediu pentru săptămâni sau luni după încetarea expunerii la alergen. Se prinde de haine

şi poate fi purtat în zone unde animalele nu au acces. Fel d 2 este un alt alergen de pisică

important4.

Alergenul canin major (Can f 1) este găsit în principal în blana câinelul, dar poate fi

găsit şi în saliva acestuia, piele şi urină. Acest alergen poate fi transportat în particule

flotante4.

Alergenii felini şi canini sunt prezenţi în cantităţi semnificative în praful domestic,

mobilierul neîngrijit şi într-un grad mai redus în saltele. Mai mult de atât, ei pot fi găsiţi în

diferite medii unde animalele nu trăiesc, cum ar fi centrele de îngrijire pe timpul zilei,

şcolile, mijloacele de transport în comun, sălile de aşteptare din spitale şi casele fără

animale. Şcolile reprezintă un factor de risc particular pentru copiii alergici la pisici pentru

că ei pot dezvolta simptome mai grave şi sunt locuri de transfer al alergenilor acasă4.

31

Nivele scăzute de alergeni felini care există în multe case fără pisici sunt capabile

să producă simptome la pacienţii foarte sensibilizaţi60.

Pacienţii alergici la câini şi pisici prezintă frecvent reactivitate IgE împotriva altor

animale diferite. Albuminele au fost recunosucte ca fiind alergeni ce reacţionează

încrucişat. Mai mult de atât, există atât epitopi IgE comuni cât şi restricţionaţi specific al

alergenilor majori de câini şi pisici4.

2. Rozătoarele

Iepurii (Oryctolagus cuniculus, Ory c) şi alte rozătoare precum porcii de guineea,

hamsterii, şobolanii (Rattus norvegicus, Rat n), şoarecii (Mus musculus, Mus m) sunt

posibili sensibilizatori. Alergenii sunt conţinuţi în blană, urină, ser şi salivă. Sensibilizarea

încrucişată între rozătoare este comună4.

Aceste animale pot determina sensibilizări ocupaţionale la personalul de laborator

(10-40% dintre subiecţii expuşi) şi la copiii ai căror părinţi sunt expuşi ocupaţional la

şoareci, şobolani şi hamsteri. Alergenii de la rozătoare sunt comuni în case fie de la

animalele domesticate, fie datorită contaminării cu urină de şoarece în zonel defavorizate.

Expunerea la alergenii de şoarece produce o prevalenţă crescută a sensibilizării în mediile

urbane4.

Subiecţii pot deveni sensibilizaţi la rozătoare în mai puţin de un an dacă sunt direct

expuşi la animale.

3. Alte animale

Majoritatea pacienţilor sensibilizaţi la cai (Equus caballus, Equ c) dezvoltă iniţial

simptome nazale şi oculare, dar exacerbările severe ale astmului nu sunt rare. Alergenii

sunt foarte volatili şi sensibilizarea poate să apară prin contact direct sau indirect. Alergenii

se află în coama cailor, transpiraţie şi urină. Alergenul major al mătreţii cailor este Equ c1.

Sensibilizarea încrucişată poate fi întâlnită câteodată cu alte equidae (ponei, catâr, măgar

şi zebră) şi cu albuminele de pisică, câine şi porc de guineea4.

Alergia la vaci (Bos domesticus, Bos d) a scăzut datorită automatizarea creşterii şi

musului vacilor, dar încă rămâne prezent în zonele cu crescătorii de vaci4.

32

Capitolul 5. Diagnosticul rinitei alergice

Simptomele nazale asociate cu rinita variază de la pacient la pacient şi este

important de stabilit simptomul cel mai deranjant şi variabilitatea sa dealungul anului.

Simptomele rinitei sunt de obicei bilaterale, cu toate că probleme structurale, cum ar fi

deviaţia de sept, pot da naştere la blocaj nazal unilateral2. Simptomele tipice ale rinitei

alergice includ rinoreea, strănutul, obstrucţia nazală şi pruritul. Alte simptome pot include:

hiposmie sau anosmia, relativ rare dar o hiposmie moderată poate fi prezentă; sforăit,

probleme de somn61; scurgeri retronazale sau tuse cronică; simptome de sedare date de

rinită. Pacienţii pot avea simptome exacerbate de anumiţi factori (cum ar fi fumatul).

Pacientul trebuie întrebat de frecvenţa simptomelor şi de prezenţa sau absenţa

exacerbărilor. Rinita poate prezenta comorbidităţi ca astmul, eczema, alergii alimentare.

Trebuie avută în vedere expunerea la alergeni şi modul în care aceasta are loc (mediu

exterior, ocupaţional, casnic) şi impactul pe care rinita alergică îl are asupra calităţii vieţii2.

Tabel V.I. Anamneza

Stabilirea simptomelor principale: rinoree, obstrucţie nazală etc.

Durata simptomelor

Frecvenţa: intermitent, persistent, cu sau fără exacerbări acute

Factori agravanţi sau atenuanţi (de exemplu, fumatul)

Simptome asociate: sinuzită, conjunctivită, sforăit

Istoric de astm, eczmă, alergii alimentare

Expunere la alergeni: în locuinţă, hobbiuri, sporturi, ocupaţionali

Istoric familial

Medicaţia utilizată: tip, durată, complianţă, eficienţă

Impactul asupra calităţii vieţii

La examenul obiectiv, nasul este examinat folosind o oglindă frontală şi un specul

nazal. Endoscopul rigid nazal oferă infromaţii suplimentare asupra interiorului nasului.

33

Investigaţii

1. Teste cutanate

Teste cutanate pentru hipersensibilitatea imediată sunt larg folosite pentru a

demonstra o reacţie alergică mediată IgE. Reprezintă o metodă diagnostică foarte

importantă în alergologie.

Metode de testare cutanate:

a. Scratch testele sunt folosite mai rar datorită posibilelor reacţii sistemice.

b. Prick testele sunt recomandate pentru diagnosticul alergiei de tip imediat

datorită colerării mari între simptome şi stimuli provocanţi.

c. Testele cutanate intradermice nu sunt folosite în general pentru alergiile

produse prin alergeni inhalatori.

d. Patch testele se aplică cutanat cu alergeni cunoscuţi ca declanşatori ai

reacţiilor IgE-mediate.

Factorii ce influenţează testele cutanate sunt: calitatea extractului de alergen,

vârsta pacientului, variaţii sezoniere, medicaţia folosită de pacient.

Dacă sunt efectuate cu grijă şi interpretate corect, testele cutanate cu alergeni de

calitate bună şi o baterie care include toţi alergenii relevanţi pentru zona geografică din

care este pacientul, sunt o metodă simplă, nedureroasă şi foarte eficientă pentru

diagnostic.

2. Teste in vitro

a. IgE-ul seric total este măsurat folosind radioimunodozare sau imunodozare

enzimatică. La subiecţii normali, nivelul IgE creşte de la naştere până la adolescenţă, ca

mai apoi să descrească lent şi să atingă un platou în jurul vârstei de 20-30 de ani. Valorile

peste 100-150 KU-l la adulţi sunt considerate patologice. Alergiile, parazitozele şi multe

alte boili produc creşterea IgE totale, deci nu mai sunt semnificative în diagnosticul rintei

alergice.

b. IgE-specifice serice pot fi măsurate folosind metode clasice, de importanţă

diagnostică. Prima metodă folosită a fost RAST, acum fiind folosite tehnici ce utilizează

anti-IgE fie radiomarcat, fie marcat enzimatic. Rezultatele acestor teste se corelează cu

rezultatele testelor cutanate şi ale testelor de provocare nazală. Testele sunt pozitive la

valori ale IgE de peste 0.35 KU/l.

34

c. Markeri de activare periferică sangvină. Bazofilele pacienţilor alergici pot

degranula şi elibera mediatori (histamină, CysLT) la stimularea cu un anumit alergen. Sunt

teste de perspectivă în diagnosticul rinitei alergice.

3. Teste de provocare

Sunt folosite în cercetare şi mai puţin în clinică. Pentru alergenii standardizaţi,

testele de provocare nu sunt de obicei necesare pentru a confirma diagnosticul2. Are totuşi

un rol important în stabilirea agentului cauzal în rinita ocupaţională. Mai este util în situaţiile

rare când există o istorie bogată, în ciuda rezultatelor negative la testele cutanate sau

RAST2.

4. VSH este indicat de urmărit dacă rinita prezintă elemente de vasculită

(sindromul Churg-Strauss).

5. Clearance-ul mucociliar nazal indică timpul de care are nevoie pacientul pentru

a detecta gustul dulce după ce o particulă de zaharină a fost poziţionată pe mucoasa

coanelor inferioare.

6. Oxidul nitric expirat este un marker sensibil al inflamaţiei, cu valori crescute în

rinita alergică şi scăzute în sinuzită.

7. Măsurători ale căilor respiratorii superioare: peak flow inspirator nazal,

rinomanometria şi rinometria acustică.

8. Teste olfactive cu diverse substanţe odorizante în diluţie.

9. Biopsie pentru diagnosticul granulomatozelor sau sarcoidozelor cu simptome

asemănătoare rinitei.

10. Imagistică. CT-ul este considerat “golden standard” pentru evidenţierea

sinusurilor şi imagistica rinologică.

35

Capitolul 6. Terapia rinitei alergice

Tratamentul rinitei alergice conform ghidului ARIA16 include: evitarea alergenilor,

farmacoterapie şi imunoterapie.

Evitarea alergenilor este fezabilă pentru anumite expuneri ocupaţionale şi expuneri

intermitente la animale de companie. Când alergenul este persistent, cum se întâmplă în

cazul alergiei la praful de casă, măsurile de evitare pot fi lipsite de practică sau scumpe şi

pot să nu fie eficiente. Când evitarea completă a alergenului nu este posibilă, cum de

multe ori se întâmplă, de exemplu în cazul expunerii sezoniere la polen, farmacoterapia

ocupă un rol crucial în controlul simptomelor. Opţiunile de tratament includ antihistaminice

topice, decongestionante orale sau topice, sau, mult mai puţin frecvent, corticosteroizi

locali2.

Antihistaminicele pot fi folosite atât pentru boala intermitentă cât şi pentru cea

persistentă, indiferent de severitatea acesteia. Preparatele topice au avantajul de a acţiona

direct asupra organului ţintă. Antihistaminicele orale au efecte sistemice şi sunt folositoare

când sunt simptome bronşice şi/sau oculare intricate. Antihistaminicele mai vechi, aşa

numitele “de primă generaţie”, au selectivitate incompletă pentru receptorii H1 şi de aceea

trec bariera hematoencefalică. Efectul secundar principal este sedarea, care poate fi foarte

pronunţată. Noile antihistaminice de generaţia a doua sunt selective pentru receptori şi de

aceea cauzează mult mai puţin probabil sedare. Unele antihistaminice sunt metabolizate

cu ajutorul citocromului p450 hepatic şi de aceea au potenţial de a interacţiona cu alte

medicamente, de exemplu cu macrolidele şi antifungicele. Rareori, antihistaminicle pot fi

aritmogene şi prin urmare fatale. Acest efect advers foarte rar62 a fost observat doar la

terfenadină, astemizol şi doze crescute de difenhidramină şi este predispus în prezenţa

unui interval QT prelungit preexistent pe EKG. Antihistaminicele sunt eficente în special

pentru simptome ca pruritul nazal, strănutul şi rinoreea apoasă. În general, efectele lor pe

congestia nazală sunt mult mai puţin pronunţate. O multitudine de preparate

antihistaminice sunt disponibile. Cetirizina a fost demonstrat a fi utilă în îmbunătăţirea

performanţelor şcolare şi de muncă în rinita indusă de polen63. Levocetrizina se pare că

reduce costurile medicale pentru managementul pe termen lung al rinitei perene, în timp ce

36

îmbunătăţeşte calitatea vieţii şi congestia nazală64. Desloratadina şi fexofenadina sunt

eficiente în ameliorarea congestiei nazale, dovedit prin peak flow nazal şi simptomele

nazale în rinita alergică. Sunt dovezi clare că desloratadina nu are efecte sedative. A fost

demonstrat că fexofenadina nu are efect asupra timpului de reacţie, luarea deciziilor şi

comportamentul conducătorilor auto la 259 pacienţi. La copii cu alergie la acarieni,

cetirizina reduce simptomele şi nevoia de medicaţie salvatoare. Cetrizina are un excelent

profil de siguranţă pediatrică atât la nou-născuţi cât şi la copiii mici. Fexofenadina este

sigură şi eficientă în tratarea rinitei alergice la tineri. Loratadina este bine tolerată şi se

pare că are efect redus asupra abilităţilor de învăţare şi timpilor de răspuns. Azelastina

topică, precum şi alte antihistaminice, au efecte antiinflamatoare adiţionale, cu toate că

relevanţa lor clinică nu a fost încă relevată2.

Decongestionantele orale sunt catecolamine, pe când cele topice pot fi ori

catecolamine, ori imidazoline. Decongestionantele sunt vasoconstrictoare şi acţionează pe

receptorii α-adrenergici din vasele de la nivelul nasului, scăzând astfel cantitate de sânge

circulant local şi edemul mucoasei. Când sunt utilizate topic pot duce la apariţia rinitei

medicamentoase, ce poate fi dezvoltată dacă sunt folosite mai mult de 2-3 săptămâni, cu

toate că riscul a fost probabil exagerat. Această dependenţă crescută la medicaţie cu

atenuarea beneficiilor poate fi tratată prin renunţarea completă la decongestionant, posibil

prin schimbare cu un corticosteroid intranazal2.

Cromonele, cum ar fi cromolin sodium şi nedocromilul ar putea acţiona, sau cel

puţin parţial, prin stabilizare mastocitară. Cromonele sunt recomandate în special pentru

tratamentul intraocular topic2.

Montelukast, un antagonist al receptorilor leucotrienelor, a fost demonstrat în

trialuri placebo controlate că reduce simptomele precum congestia nazală şi rinoreea şi

strănutul în rinita alergică. Totuşi, efectele antagoniştilor leucotrienelor sunt modeste şi mai

puţin predictibile decât ale steroizilor intranazali sau antihistaminicelor. De exemplu, o

metaanaliza a 11 studii a demonstrat cu antileucotrienele reduc simptomele generale medii

zilnice ale rinitei cu 5% în comparaţie cu un placebo. În aceeaşi analiză, antihistamincele

au o reducere de 7% şi corticosteroizii de 17%65. Montelukast poate fi folosit la copii şi

este în general bine tolerat. Când este prezent concomitent şi astmul, utilizarea

montelukastului în rinită are potenţialul de a ameliora atât simptomele nazale cât şi cele

bronşice2.

37

Corticosteroizii intranazali sunt cea mai eficientă terapie a rinitei alergice.

Eficacitatea lor este superioară antihistaminicelor şi antagoniştilor leucotrienelor şi probabil

superioară combinaţiei dintre acestea două. În afară de cazul în care simptomele sunt

moderate şi intermitente, corticosteroizii intranazali ar trebui să formeze baza

tratamentului. Când simptomele sunt intermitente şi sezoniere este prudent să se înceapă

tratamentul înaintea expunerii sezoniere şi să fie menţinută terapia pe durata sezonului

pentru controlul maxim al simptomatologiei. Preparatele sunt disponibile ca aerosoli,

suspensii apoase şi aparate cu pudră uscată. Efectele secundare locale includ formarea

de cruste şi uscarea mucoasei nazale, fără atrofie. Epistaxisuri ocazionale pot să apară.

Terapia topică nu are nici un efect pe axa hipotalamo-hipofizară-adrenergică cu excepţia

beclometazonei, care are cea mai mare biodisponibilitate sistemică. Administrarea de două

ori pe zi, zilnic de beclometazonă timp de un an a rezultat în mici dar semnificative

întârzieri în creştere la copii. Acest lucru nu a fost demonstrat la alţi topici nazali steroizi,

cum sunt mometazona şi fluticazona2.

În contrast cu steroizii intranazali, folosirea corticosteroizilor sistemici pentru

rinită ar trebui rezervată pentru cure scurte în bolile severe persistente ce nu răspund la

terapia uzuală. Rar, menţinerea cu doze mici de predisolon 5-7,5 mg/zi poate fi necesară

la pacienţii cu polipoză şi simptome intolerabile ce nu răspund terapia combinată medicală

şi chirurgicală2.

Omalizumab este un aticorp monoclonal uman recombinat anti-IgE care se leagă

de regiunea constantă a moleculei IgE, blocând prin urmare interacţiunea anticorpului cu

mastocitele şi bazofilele. Formează compleze stabile şi reduce dramatic concentraţiile de

IgE liber. Cu toate că a fost demonstrat a fi eficient atât în rinita sezonieră cât şi în cea

perenă, costul acestui tratament pune sub semnul întrebării folosirea sa de rutină în rinita

alergică, în absenţa asocierii cu astmul alergic sever2.

Imunoterapia specifică a fost demonstrat ca fiind eficientă în rinitele alergice

sezoniere şi perne. Imunoterapia este indicată în rinita alergică severă non-responsivă la

farmacoterapia uzuală şi la metodele de evitare ale alergenilor. Este mai eficientă când

există un singur alergen dominant, imunoterapia cu amestecuri de alergeni multipli este

incertă în privinţa eficienţei. Riscul crescut la pacienţii cu astm şi astm cronic este

considerat o contraindicaţie pentru imunoterapie în Marea Britanie. Imunoterapia poate

induce remisiune pe termen lung a rinitei şi poate preveni declanşarea a noi sensibilizări şi

progresia spre astm la copii. Din aceste motive, introducerea imunoterapiei precoce la

38

copiii cu rinită sezonieră a fost propusă, cu toate că consecinţele farmacoeconomice pe

termen lung şi scurt sunt în curs de evaluare2.

39

Capitolul 7. Afectarea calităţii vieţii în rinita alergică

Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte sănătatea ca fiind “starea completă de

bine din punct de vedere fizic, mintal şi social, nu numai în absenţa bolii sau a infirmităţii”.

Se deduce astfel că măsurarea stării de sănătate trebuie să includă nu numai indicarea

schimbărilor în frecvenţa şi severitatea bolilor, ci şi o estimare a bunăstării, estimare ce

poate fi efectuată prin măsurarea calităţii vieţii pacienţilor.

Astfel, calitatea vieţii este definită de OMS ca fiind “precepţia individuală a

persoanelor asupra poziţiei lor în viaţă, în contextul culturii şi al sistemului de valori în care

trăiesc şi în relaţie cu scopurile, aşteptările, standardele şi preocupările proprii”. Este un

concept larg, influenţat complex de sănătatea fizică a individului, statusul psihologic, nivelul

de independenţă, relaţiile sociale, credinţele personale şi relaţia cu elementele

predominante ale mediului din care face parte66.

Calitatea vieţii include evaluări subiective ale aspectelor atât pozitive cât şi

negative ale vieţii67. Măsurarea calităţii vieţii reprezintă o provocare deoarece, cu toate că

termenul are un înţeles pentru aproape orice individ sau disciplină, acest înţeles poate fi

diferit, într-o anumită măsură, în fiecare caz în parte. În ciuda faptului că sănătatea este un

domeniu cheie în ceea ce priveşte calitatea vieţii, aceasta se intercalaează şi cu alte

domenii, cum ar fi şcolarizarea, piaţa muncii, aspecte ale culturii, valorile personale şi

mediul în care persoana se integrează. În ciuda acestui aspect, cercetătorii au dezvoltat

tehnici care au ajutat la conceptualizarea şi măsurarea acestor domenii multiple şi felul în

care acestea interacţionează.

Zanc şi Lupu (2004) au descris următoarele dimensiuni ale calităţii vieţii68:

Bunăstarea emoţională sau psihică, ilustrată prin indicatori precum:

fericirea, mulţumirea de sine, sentimentul identităţii personale, evitarea stresului excesiv,

stima de sine (self-esteem), bogăţia vieţii spirituale, sentimentul de siguranţă.

Relaţiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de

intimitate, afecţiune, prieteni si prietenii, contacte sociale, suport social.

Bunăstarea materială, ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranţa

40

locului de muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri,

locuinţe, status social.

Afirmarea personală care înseamnă: competente profesionale, promovare

profesională, activităti intelectuale captivante, abilităţi/deprinderi profesionale solide,

împlinire profesională, niveluri de educaţie adecvat profesiei.

Bunăstarea fizică, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentaţie

adecvată, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistentei medicale de bună calitate,

asigurări de sănătate, activităti preferate interesante în timpul liber, forma fizică optima sau

fitness, concretizată în cei patru S:

Strenght- forţă fizică,

Stamina- vigoare sau rezistenţă fizică,

Suppleness - adaptabilitate fizică,

Skills - îndemânare sau abilitate fizică.

Perceput mai în detaliu, conceptul de calitate a vieţii în raport cu starea de

sănătate a fost dezvoltat pentru a cumula acele aspecte ce ţin de calitatea vieţii care pot fi

corelate în mod evident cu starea de sănătate – fie fizică sau mintală6970. La nivel

individual, acest lucru include percepţia despre sănătatea fizică şi mintală, împreună cu

riscurile asupra sănătăţii, statusul funcţional, suportul social şi statusul socio-economic. La

nivel de comunitate, calitatea vieţii în raport cu starea de sănătate include resursele,

condiţiile şi practicile care influenţează percepţia la nivel populaţional asupra sănătăţii şi

statusului funcţional.

Aşadar, chestionarele de calitate a vieţii în ceea ce priveşte percepţia asupra

sănătaţii fizice şi mintale şi a funcţionalităţii reprezintă componente importante ale

sistemului de supraveghere medicală şi sunt considerate indicatori fideli ai nevoilor la nivel

de sistem sanitar, fiind totodată măsuratori predictive importante ale mortalităţii şi

morbidităţii71.

În ceea ce priveşte studiul impactului pe care rinita alergică îl are asupra calităţii

vieţii, au fost elaborate chestionare după identificarea tuturor problemelor funcţionale pe

care adulţii cu rinită alergică le pot avea în viaţa de zi cu zi, pacienţii ideintificând

simptomele cele mai deranjante.

41

II. PARTEA SPECIALĂ. CERCETĂRI PERSONALE

42

1. Scop şi obiective

Scopul lucrării de faţă este de a studia calitatea vieţii pacienţilor cu rinită alergică,

adică de a observa impactul pe care această patologie îl are asupra vieţii cotidiene, asupra

bunăstării generale şi funcţionalităţii pacienţilor.

Am ales să tratez acest subiect, deoarece rinita alergică reprezintă o problemă de

sănătate globală care cauzează îmbolnăviri şi dizabilităţi majore. Cu toate că simptomele

nazale şi cele generale pot fi direct atribuite inflamaţiei de la nivelul căilor respiratorii

superioare, pacienţii prezintă totodată şi simptome generale, care includ fatigabilitatea,

depresia, anxietatea şi deteriorarea performanţelor şcolare şi la locul de muncă, cât şi a

funcţiilor cognitive. Impactul bolii, resimţit de pacient, reprezintă principalul motiv pentru

căutarea ajutorului medical şi urmarea unei terapii72.

Comparativ cu populaţia generală, mai mulţi pacienţi cu rinită alergică acuză

dificultăţi la adormire, treziri reptate în timpul somnului sau lipsa unui somn odihnitor pe

parcursul nopţii sau o combinaţie dintre aceste simptome. Mai mult de jumătate dintre

indivizii cu rinită alergică descriu simptomele ca având un impact major sau moderat

asupra activităţilor zilnice. Mai mulţi dintre adulţii cu rinită alergică relatează că starea lor

de sănătate le limitează productivitatea la locul de muncă, comparativ cu adulţii fără

simptome de rinită alergică, iar producitivitatea lor scade cu o medie de 20% în zilele în

care simptomele nazale sunt agravate73.

Există mai multe unelte prin care putem evalua calitatea vieţii: chestionarul RQLQ,

scala analogă vizuală, scorul total al simptomelor, care vor fi evaluate şi corelate în acest

studiu.

Obiectivele acestui studiu sunt:

Obţinerea de date epidemiologice în rinita alergică.

Evaluarea severităţii în funcţie de sensibilizări.

Corelarea severităţii bolii cu indicii de calitate a vieţii.

Corelarea indicilor de calitate a vieţii între ei.

43

2. Material şi metodă

Studiul a fost efectuat pe un lot de 75 de pacienţi care s-au prezentat în cabinetul de

Alergologie al Clinicii Medicala 3 în perioada 2007-2010. Aceştia au fost urmăriţi de-a

lungul acestei perioade, pacienţii incluşi întrunind următoarele criterii de includere şi

excludere, pentru a reduce influenţele altor fenomene asupra severităţii rinitei alergice.

Criterii de includere:

simptome caracteristice de rinită alergică

vârsta peste 12 ani

semnarea unui consimţământ informat de către pacient sau tutore legal

prezenţa dovedită a atopiei prin teste cutanate prick pozitive pentru alergeni

de mediu.

Criterii de excludere:

au urmat tratament specific pentru rinita alergică în ultima lună

au prezentat infecţii de căi respiratorii superioare în ultima lună

au astm bronşic concomitent

fumători

boli respiratorii cronice

boli cardiovasculare necontrolate

infecţii cronice cunoscute

boli psihice

neoplasme

Pacienţii au fost testaţi privind simptomele, folosindu-se scorul celor cinci

simptome: rinoree, strănut, prurit nazal, nas înfundat şi prurit ocular. Pacienţii au completat

RQLQ şi VAS, necesare pentru a evalua severitatea simptomelor.

Screeningul alergologic s-a făcut prin teste cutanate prick (Hal Allergy, Olanda).

A fost utilizat un panel de alergeni inhalatori comuni, care a inclus: acarienii din praful de

casă (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), o serie de polenuri

(graminee, cereale, arbori amestec 1, ierburi amestec), epitelii de pisici şi câini, mucegaiuri

amestec, Alternaria alternata. Au fost folosiţi, de asemenea, martorii de control: martorul

pozitiv–histamina şi martorul negativ–soluţie salină. Testele cutanate au fost interpretabile

44

în cazul în care la nivelul martorului pozitiv a existat o reacţie cutanată tipică pentru

histamină (eritem, prurit, edem – papula peste 5 mm), iar la nivelul martorului negativ nu a

existat nici o reacţie. Au fost considerate pozitive testele la care la un alergen a existat

reacţie (eritem, prurit, edem – papula de minim 3 mm).

Scorul celor 5 simptome a evaluat: rinoreea, pruritul nazal, obstrucţia nazală,

strănutul şi pruritul ocular retrospectiv pentru ultimele 12 ore. A fost completat de toţi

pacienţii care au participat la studiu, aceştia şi-au interpretat simptomele pe o scala de la 0

la 3 (0-absenţa simptomului; 1-simptomul este prezent uşor, dar nu este supărător pentru

pacient; 2-simptomul este prezent moderat, supărător, dar nu interferă cu activitatea

zilnică; 3-simptomul este sever, supărător şi interferă cu activitatea zilnică sau cu somnul

pacientului). Clasificarea scorului de severitate a fost conform ghidului ARIAError!

Bookmark not defined.. Scorul total al simptomelor a fost obţinut prin însumarea

scorurilor simptomelor, un scor total cu punctaj peste 6 incluzând pacienţii în categoria

rinitei alergice moderat-severe.

Conceptul actual de calitate a vieţii în raport cu starea de sănătate recunoaşte că

subiecţii descriu starea lor de sănătate în raport cu aşteptările personale. Aceste aşteptări

variază dealungul timpului şi interacţionează cu influenţe externe, cum ar fi durata şi

severitatea bolii sau suportul familiei. În consecinţă, calitatea vieţii este măsurată

actualmente folosind chestionare individuale, care sunt multidimensionale şi acoperă

aspecte ce ţin de starea fizică, socială, emoţională, cognitivă, ce ţin de munca sau rolul

individului şi aspecte ce ţin de boala în sine. Evaluarea calităţii vieţii s-a efectuat prin

folosirea a două ustensile:

1. Scala analoga vizuală este o metodă cantitativă folosită pentru aprecierea

severităţii rinitei. Testul se face prin aprecierea de către pacient a calităţii somnului său,

marcând o linie perpendiculară pe o scală de 10 cm (0 cm - „nu dorm”, 10 cm – „dorm

foarte bine”). Valorarea VAS este măsurată cu rigla începând de la 0 – „nu dorm”. Astfel,

cu cât somnul este mai alterat, cu atât valoarea VAS este mai mică. Această metodă este

utilă atât în aprecierea diminuării calităţii vieţii, cât şi în aprecierea eficienţei terapeutice.

2. Chestionarul de calitate a vieţii este un instrument de apreciere a severităţii

rinitei alergice. Chestionarul utilizat (RQLQ) a fost dezvoltat de către Juniper EF et al.

pentru a cunatifica problemele funcţionale (fizice, emoţionale, sociale şi ocupaţionale) cele

mai deranjante pentru adulţii cu rinită alergică. Chestionarul a fost dezvoltat după

identificarea tuturor problemelor funcţionale pe care adulţii cu rinită alergică le pot avea în

45

viaţa de zi cu zi, pacienţii ideintificând simptomele cele mai deranjante. Simptomele ce au

fost identifcate cel mai frecvent şi care au fost notate ca fiind cele mai importante au fost

incluse în RQLQ. Acestea au fost comune la pacienţii cu rinită sezonieră sau perenă şi la

cei cu rinite de origine alergică sau non-alergică.

RQLQ cuprinde 28 de întrebări din 7 domenii (limitarea activităţii zilnice, somnul,

simptome nazale, simptome oculare, simptome generale, probleme practice şi funcţia

emoţională). Există 3 întrebări „specifice pacientului” în domeniul activităţii care permit

pacienţilor să aleagă 3 activităţi în care sunt cei mai limitaţi de către rinita alergică.

Pacienţii relatează cât de deranjaţi au fost de simptomele rinitei alergice pe parcursul

săptămânii anterioare şi răspund la fiecare întrebare pe o scală cu 7 puncte (0 = „nu mă

deranjează” - 7 = „mă deranjează foarte tare”). Scorul total al chestionarului reprezintă

media celor 28 de răspunsuri7475.

Prelucrarea statistică s-a efectuat prin aplicarea testului t-Student: Two-Sample

Assuming Unequal Variances şi estimarea valorii p pentru a corela diverse determinări la

acelaşi grup de pacienţi, valoarea prag de semnificaţie statiastică fiind 0,05. Relaţia dintre

două variabile cantitative a fost studiată şi s-a folosit în acest scop metoda regresiilor şi

calculul coeficientului lui Pearson. Pentru interpretarea coeficientului de corelaţie s-au

utilizat atât valoarea de semnificaţie statistică, cât şi regulile lui Colton (corelaţie slabă sau

nulă -0,25<R²<0,25; corelaţie de grad acceptabil -0,5< R²≤-0,25 sau 0,25≤ R²≤0,5;

corelaţie moderată sau bună -0,75≤ R²≤-0,5 sau 0,5≤ R²≤0,75; corelaţie foarte bună -1<

R²≤-0,75 sau 0,75 ≤R²<1). Pentru analiza datelor şi acurateţea rezulatelor statistice s-a

folosit softul Microsoft Excel 2003.

46

3. Rezultate

Caracteristicile demografice ale pacienţilor

Au fost investigaţi 75 de pacienţi cu vârsta medie de 30,56±9,9, dintre care 50,67%

au fost bărbaţi (fig.1), iar majoritatea au provenit din mediul urban (fig.3).

Fig. 1 Distribuţia pacienţilor în funcţie de sex

Fig. 2 Distribuţia pacienţilor în funcţie de grupe de vârstă

49,33%

50,67%

femei

barbaţi

8,2%

26,0% 26,0%

13,7%12,3%

6,8%

2,7%

0,0%

4,1%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

15-20

ani

21-25

ani

26-30

ani

31-35

ani

36-40

ani

41-45

ani

46-50

ani

51-55

ani

>55 ani

47

În figura 2 este evidenţiată distribuţia pacienţilor pe grupe de vârstă, observându-

se o creştere a incidenţei rinitei alergice între 21-30 de ani.

Lotul de pacienţi a fost omogen pe sexe, cu sex ratio m:f= 1,02:1, fără diferenţe

semnificative statistic în ceea ce priveşte media de vârstă (p=0,32), fapt ilustrat în fig. 4.

30.02±8.8331.10±11.09

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

varsta medie femei varsta medie barbati

Fig. 3 Distribuţia pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă

Fig. 4 Media de vârstă la cele două sexe

p=0,32

82,67%

17,33%

urban

rural

48

În urma unei anamneze riguroase au fost decelate antecedentele heredocolaterale

ale pacienţilor. În ciuda dovezilor concludente rezultate din numeroase studii asupra

imprtanţei factorului genetic în apariţia bolilor alergice76, peste jumătate, 62,67%, dintre

pacienţii luaţi în evidenţă în lot nu au putut preciza prezenţa atopiei în cadrul membrilor

familiilor lor. Cele mai frecvente antecedente heredocolaterale întâlnite au fost cele de tipul

bolilor alergice respiratorii, 34,67%. Doar 2,67% dintre pacienţi au relatat prezenţa în AHC

a alergiilor cutanate, dintre care amintite au fost dermatita atopică, urticaria acută alergică

şi dermatita de contact (fig.5).

Tot din anamneză au fost extrase şi antecedentele personale patologice ale

pacienţilor luaţi în studiu. Dintre acestea, antecedentele atopice prezintă o reală

importanţă, datorită probabilităţii mari a unui individ atopic de a dezvolta mai multe boli

alergice de-a lungul vieţii77. În cazul lotului de pacienţi cu rinită alergică din studiu, a fost

observat că 54,67% au fost diagnosticaţi numai cu rinită alergică, restul de 45,33% având

în antecedentele de până la momentul respectiv o altă manifestare alergică, fapt ilustrat în

fig.6. Asocierea cea mai frecventă a fost conjunctivita alergică, 12 dintre pacienţii din lot

având anterior episoade de conjunctivită. Pe lângă aceştia, 7 pacienţi au relatat prezenţa

unor boli cutanate alergice, de tipul dermatitei de contact, dermatitei atopice şi urticariei

acute alergice în antecedentele personale. Doar 6 pacienţi au prezentat în copilăriei

Fig. 5 AHC atopice la lotul de pacienţi

62,67%

2,67%

34,67%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

fara boli alergice respiratorii boli alergice cutanate

49

episoade de astm bronşic, iar reacţia alergică la înţepătura de insectă a fost notată într-un

singur caz. În studiu au mai fost prezenţi 2 pacienţi care, pe lângă rinita alergică au mai

suferit de alergii medicamentoase, iar un număr de 7 pacienţi aveau antecedente atopice

multiple şi variate, înregistrând o asociere de alergii medicamentoase, cutanate şi

conjunctivită (fig.7).

Fig.6 Antecedentele personale patologice ale lotului de pacienţi

Fig. 7 Diferite boli prezente în APP ale pacienţilor din lot

45,33%

54,67%

fara alte alergii in APP

diferite boli alergice in

APP

7

2

12

6

1

7

40

0 5 10 15 20 25 30 35 40

asociere de mai multe boli alergice

alergii medicamentoase

conjunctivita alergica

astm bronsic in copilarie

alergie la intepatura de insecta

boli alergice cutanate

fara

50

Date privind sensibilizarea la alergeni a pacienţilor

Analiza pacienţilor cu privire la sensibilizările lor a arătat că majoritatea pacienţilor,

78.67%, erau sensibilizaţi la mai mult de un alergen, în timp ce doar aproximativ un sfert,

21,33%, au fost sensibilizaţi la un singur tip de alergen, fapt ilustrat în fig.8. în ceea ce

priveşte clasificarea alergenilor la care pacienţii au fost sensibilizaţi în funcţie de

localizarea lor (de interior, adică din locuinţe şi de exterior, incluzând alergenii din mediu),

se poate observa din graficul din fig. 9 că peste jumătate dintre pacienţi, adică 53,3%, sunt

sensibilizaţi atât la alergenii din interior cât şi la cei din exterior. Totodată, un procent de

26,7% dintre pacienţi au fost sensibilizaţi la alergenii din interior, dintre care cei luaţi în

calcul au fost acarienii din praful de casă mucegaiurile şi alergenii proveniţi de la câini şi

pisici. Restul de 20% dintre pacienţii din studiu erau sensibilizaţi la alergeni din exterior,

dintre care amintim polenurile de graminee, polenurile de ierburi, polenurile de arbori, cele

de cereale şi Alternaria alternata, care este un mucegai de exterior. Testele cutanate la

alergenii de mediu au fost considerate pozitive atunci când diamentrul papulei era de peste

3 mm diametru. Rezultatele pozitive la testele cutanate sunt ilustrate în fig.10, de unde

reiese că alergenul majoritar care produce sensibilizare la lotul de pacienţi este reprezentat

de acarienii din praful de casă, urmat îndeaproape de polenul de graminee.

Fig. 8 Distribuţia pacienţilor în funcţie de prezenţa monosensibilizării sau polisensibilizării

21,33%

78,67%

monosensibilzati

polisensibilizati

51

Severitatea rinitei alergice

Pacienţii au fost împărţiţi în două grupe diferite, în funcţie de severitatea bolii. Cei

cu scorul total al simptomelor mai mic de 6 au fost incluşi în categoria RAPU (rinită alergică

persistentă uşoară), iar cei cu scorul total al simptomelor egal sau mai mare de 6 au fost

incluşi în categoria RAPMS (rinită alergică persitentă moderat severă). Majoritatea

pacienţilor, adică 70,7%, au fost cei cu RAPMS (fig.11). Această formă de boală reprezintă

Fig. 9 Distribuţia pacienţilor în funcţie de sensibilizarea la alergenii de interior, exterior şi ambele (int+ext)

Fig. 10 Testele cutanate pozitive la alergenii testaţi

26,7%

20,0%

53,3%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

interior exterior int+ext

interior

exterior

int+ext

11

11

8

19

16

13

30

49

58

0 10 20 30 40 50 60

mucegaiuri

caine

alternaria

pisica

polen de ierburi

polen de arbori

polen de cereale

polen de graminee

D.pt. + D. fa.

52

motivul principal de prezentare la medicul specialist al pacienţilor, datorită afectării marcate

a calităţii vieţii. Restul de 29,3% dintre pacienţi au avut o formă mai uşoară de boală, care

se caracterizează printr-o simptomatologie mai puţin deranjantă, fapt ce poate face ca

patologia să fie tratată şi de medicul de familie, apelul la specialist făcându-se tardiv, în

momentul creşterii severităţii bolii.

Debutul simptomelor de rinită alergică a fost cuantificat în ani de la momentul de

debut al bolii şi a fost semnificativ mai mare la cei cu RAPMS (p=0,017), fapt ce sugerează

că severitatea bolii este direct proporţională cu timpul scurs de la debutul ei, situaţie

ilustrată în figura 12.

2.26±2.44

4.02±4.52

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

debut RAMPS debut RAPU

Fig. 11 Distribuţia pacienţilor în funcţie de severitatea rinitei alergice

p=0,017

Fig. 12 Durata de la debutul bolii în ani, la cele două forme de rinită alergică

29,3%

70,7%

rinita alergica persistent

usoara

rinita alergica persistent

moderat severa

53

Scorul total al simptomelor a fost mai mare la cei cu RAPMS (10,03±2,59 vs

4,54±0,85) decât la cei cu RAPU. Fiecare simptom luat în parte a fost evident mult mai mic

la cei cu RAPU (fig. 13). În figura 13 se regăsesc valorile medii ale fiecărui simptom în cele

două forme de rinită alergică. Scorul cel mai mare este atribuit rinoreei în ambele forme de

rinită, cu o valoare medie de 2,42±0,77 în cazul RAPMS şi 1,55±0,96 în cazul RAPU.

Obstrucţia nazală este al doilea simptom ca importanţă în cazul pacienţilor cu RAPMS, cu

o valoare medie de 2,09±1,02, faţă de 0,91±1,01 în cazul RAPU. Pruritul nazal

înregistrează valori de 2,06±0,81 pentru RAMPS, la pacienţii cu RAPU înregistrând doar o

valoare medie de 0,86±0,77. Strănutul şi pruritul ocular sunt alte două simptome luate în

considerare, a căror valori medii se pot observa în figura 13.

Valorile medii ale scorurilor de calitate a vieţii ale pacienţilor

Pentru a obţine scorurile de calitate a vieţii s-au utilizat scala analogă vizuală

(VAS) şi chestionarul de calitate a vieţii RQLQ. Prin VAS pacientul a apreciat calitatea

somnului său, pe o scală notată de la 0 la 10, valoarea maximă (10) având semnificaţia

“dorm foarte rău”. RQLQ conţine un set de 28 de întrebări referitoare la calitatea vieţii, cu

răspunsuri ce variază de la 0 la 6, unde 6 înseamnă “extrem de deranjat” de simptom.

Scorul maxim ce se poate obţine, astfel, pentru RQLQ este de 168. Se observă din fig.14

şi fig.15 că în cazul sexului feminin, valoarea medie a scorurilor atât în cazul VAS, cât şi

Fig. 13 Variaţia mediei simptomelor în cele două forme de rinită: RAPMS şi RAPU

0,86

0,23

4,55

2,061,68

10,04

0,91

1,55

0,95

2,092,42

1,81

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

stranut rinoree obstructie prurit nazal prurit ocular scor total

RAPU

RAPMS

54

pentru chestionarul RQLQ a fost mai mare decât în cazul bărbaţilor (4,80±2,02 > 4,67±1,91

pentru VAS şi 75,78±24,23 > 74,97±27,53 pentru RQLQ).

Am studiat variaţia valorilor scorurilor VAS şi RQLQ şi în funcţie de mediul de

provenienţă al pacienţilor luaţi în studiu, putând observa că valoarea medie a scorului VAS

este mai mare pentru cei din mediul rural (4,87±1,82) decât pentru pacienţii din mediul

urban (4,70±2,03), situaţie diferită în cazul chestionarului RQLQ, la care valoarea medie a

scorului a fost mai mică pentru mediul rural (66,15±26,27) decât pentru mediul urban

(77,30±25,47), după cum se observă în fig.16 şi fig 17).

Fig. 14 Valoarea medie a scorului VAS pe sexe

Fig. 15 Valoarea medie a scorului RQLQ pe sexe

4,67±1,914,80±2,02

0

1

2

3

4

5

6

7

8

VAS F VAS M

74,97±27,5375,78±24,23

0

20

40

60

80

100

120

RQLQ F RQLQ M

55

La cele două grupe de severitate a rinitei alergice, cei cu rinită alergică persitentă

uşoară şi cei cu rinită alergică persistentă moderat severă s-a observat că în cazul

pacienţilor cu RAPU, scorul VAS a fost semnificativ statistic mai mic, aşa cum era de

aşteptat, faţă de cei cu RAPMS (p=0,005): valorile medii şi deviaţia standard au fost

exemplificate în fig.18.

Fig. 16 Valoarea medie a scorului VAS în funcţie de mediul de provenienţă

4,70±2,034,87±1,82

0

1

2

3

4

5

6

7

8

VAS rural VAS urban

77,30±25,4766,15±26,27

0

20

40

60

80

100

120

RQLQ rural RQLQ urban

Fig. 17 Valoarea medie a scorului RQLQ în funcţie de mediul de provenienţă

56

Corelaţiile dintre scorurile de calitate a vieţii şi scorul total al simptomelor

Calitatea vieţii este influenţată de o serie de factori individuali, astfel încât fiecare

pacient are un grad de percepţie diferit asupra influenţei pe care o are boala în viaţa

cotidiană.

Cu toate acestea, atât scorul RQLQ, cât şi scorul VAS s-au corelat pozitiv statistic

semnificativ cu scorul total al simptomelor la pacienţii diagnosticaţi cu RAPMS. Corelaţia

nu s-a realizat în cazul pacienţilor cu RAPU, valorile TSS nefiind în concordanţă cu

scorurile de calitate a vieţii, fapt justificat în mod practic şi de lipsa caracteristică a

modificărilor în calitatea vieţii la pacienţii cu RAPU, datorită simptomatologiei uşoare. În

tabelul III se poate observa corelarea dintre TSS şi VAS, respectiv RQLQ, în cele două

forme de rinită alergică. La pacienţii cu RAPMS se observă o corelaţie statistică

semnificativă a scorului total al simptomelor cu VAS, prin faptul că, cu cât simptomele sunt

mai severe, cu atât VAS este mai mică (R²=-0,463, p=0,0004). De asemenea, la aceşti

pacienţi TSS s-a corelat semnificativ statisitc şi cu scorul RQLQ, adică cu cât scorul total al

simptomelor era mai mare, cu atât creştea gradul de afectare a vieţii pacienţilor (R²=0,389,

p=0,004).De asemenea, există o corelaţie statistic semnificativă între scorul total al

simptomelor şi scorul RQLQ şi VAS pentru toţi pacienţii (RAPMS+RAPU), evidenţiată în

tabelul I, iar cele două scoruri de caliate a vieţii s-au corelat statistic semnificativ, după cum

reiese din tabelul II.

5.74±2.16

4.31±1.76

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

scor VAS in RAPMS scor VAS in RAPU

p=0,005

Fig. 18 Valoarea medie şi deviaţia standard a scorului VAS la pacienţii cu RAPU faţă de cei cu RAPMS

57

Tabel I. Corelaţiile statistice între scorul total al simptomelor (TSS) şi scorurile de

calitate a vieţii (VAS şi RQLQ) la lotul de pacienţi

TSS

VAS

RQLQ

R²= -0,471

p=0,0000

R²= 0,593

p=0,0000

Tabel II. Corelaţia statistică între cele două scoruri de calitate (VAS şi RQLQ) la

lotul de pacienţi

RQLQ

VAS

R²= -0,287

p=0,006

Tabel III. Corelaţiile statistice între scorul total al simptomelor (TSS) şi

scorurile de calitate a vieţii (VAS şi RQLQ) în lotul cu RAPU şi RAPMS

VAS

RQLQ

TSS în RAPU

R²=-0,030

p=0,89٭

R²=-0,360

p=0,099٭

TSS în RAPMS

R²=-0,463

p=0,0004٭

R²=0,389

p=0,004٭

corelaţie statistic semnificativă la p<0,01٭

58

4. Discuţii

Rinita alergică este o patologie frecvent întâlnită. Un studiu despre prevalenţa

rinitei alergice în Europa a arătat că rata auto-raportării este de 19% dintre subiecţi, iar

13% au fost diagnosticaţi de un specialist78.

Media de vârstă a pacienţilor luaţi în studiu este comună cu a altor studii pentru

rinita alergică79, prevalenţa cea mai mare fiind la grupa de vârstă 21-30 de ani, categorie în

care se încadrează peste jumătate dintre pacienţi. Prevalenţa crescută la adulţii tineri a

fost descrisă în numeroase studii79Error! Bookmark not defined., rinita alergică fiind

considerată o patologie caracteristică acestei perioade de viaţă.

Pacienţii au provenit într-un număr semnificativ mai mare din mediul urban

(82,67%). Există studii care dovedesc că traiul în mediul rural în perioada copilăriei are

efect protectiv pe termen lung asupra prevalenţei rinitei alergice808182. În plus, s-a

constatat că prevalenţa rinitei alergice creşte atât la cei care provin din mediul rural cât şi

la cei care provin din mediul urban, o dată cu creşterea urbanizării, fapt ce dovedeşte

impactul pe care îl are mediul urban asupra apariţiei simptomelor de rinită alergică83.

Expunerea la concentraţii crecute de poluanţi industriali reprezintă un factor de risc pentru

rinita alergică la adulţii tineri84. Expunerea persistentă la NOx, CO şi SO2 poate creşte

prevalenţa rinitei alergice la copii85. În mod logic, s-a dovedit într-un studiu că reducerea

nivelului emisiilor de gaze dintr-o anumită regiune duce la scăderea incidenţei simptomelor

de rinită alergică atât la copii cât şi la adulţi86.

Distribuţia pe sexe a lotului de pacienţi a fost cu o uşoara predominanţă masculină

(50,67%), dar media scorurilor de calitate a vieţii pe sexe a înregistrat valori mai mari în

cazul femeilor decât al bărbaţilor (4,80±2,02 > 4,67±1,91 pentru VAS şi 75,78±24,23 >

74,97±27,53 pentru RQLQ). Într-un studiu realizat pe peste şapte milioane de pacienţi din

Marea Britanie s-a constatat o predominanţă a rinitei alergice la băieţi în copilărie, cu o

schimbare a predominanţei pentru sexul feminin după adolescenţă, prevalenţa mai

crescută în cazul femeilor fiind înregistrată pe toată perioada adultă87.

Rinita alergică are o determinare multifactorială, dar antecedentele

heredocolaterale de atopie reprezintă un factor de risc88. Pentru că are o componentă

genetică importantă, o istorie familială pozitivă face ca diagnosticul de rinită alergică să

aibă o probabilitate crescută la descendenţi. Mai mult decât atât, există un risc mai mare

59

de a face rinită alergică dacă ambii părinţi sunt atopici decât dacă unul singur prezintă

atopie89. Cu toate acestea, 62,67% dintre pacienţii luaţi în studiu nu au identificat

antecedente de atopie la membri familiei, iar 34,67% au menţionat bolile alergice

respiratorii ca fiind antecedente heredocolaterale. Această stiuaţie poate fi explicată tocmai

prin caracterul multifactorial al rinitei alergice, o persoană fără istoric familial de atopie

poate dezvolta, totuşi, rinită alergică.

Pacienţii cu rinită alergică pot să prezinte şi alte boli atopice, cum ar fi astmul90 91

sau dermatita atopică92. Dintre pacienţii cu rinită alergică, 20% au corelate simptome de

astm. Rinita alergică necontrolată poate duce la agravarea astmului93. Complicaţii ale

rinitei alergice pot fi: sinuzita, otita medie, tulburări de somn sau apnee de somn,

malformaţii ale palatului94. Polipii nazali apar în asociere cu rinita alergică, dar nu există o

legătură de cauzalitate dovedită între acestea. La un individ atopic pot să apară de-alungul

vieţii mai multe boli alergice, fenomen descris sub forma „marşului alergic”77, dar, în studiul

nostru, doar 45,33% dintre pacienţi au prezentat antecedente personale patologice de

atopie. Datorită faptului că media de vârstă indică predominanţa pacienţilor tineri, ipoteza

apariţiei altor evenimente atopice dealungul vieţii rămâne, totuşi, posibilă.

Cu toate acestea, astmul bronşic, conjunctivita alergică, bolile alergice cutanate,

alergiile medicamentoase şi alergiile la înţepătură de insectă au fost prezente la o parte

dintre pacienţi, iar 7 pacienţi au relatat prezenţa unei asocieri de mai multe boli alergice în

antecedente.

Pacienţii au fost împărţiţi în două loturi în funcţie de severitatea bolii, conform

recomandărilor din ghidul ARIA16. Astfel, s-a observat că majoriatea, adică 70,7% dintre

pacienţi suferă de rinită alergică persistentă moderat severă (RAPMS), restul de 29,3%

având rinită alergică persistentă uşoară (RAPU). S-a observat, de asemenea, că durata

medie de la debutul bolii a fost mai mare în cazul RAPMS (4,02±4,52 > 2,26±2,44), astfel

fiind evidenţiat faptul că există o corelaţie pozitivă între momentul debutului simptomelor de

rinită alergică, persistenţa şi severitatea bolii.

Simptomele luate în calcul pentru a aprecia severitatea rinitei alergice au fost:

strănutul, rinoreea, obstrucţia, pruritul nazal şi pruritul ocular. Din punct de vedere

fiziopatologic, este cunoscut că la câteva minute de la expunerea la alergen, celulele

mastocitare sensibilizate eliberează mediatori preformaţi şi nou-sintetizaţi, cum sunt

histamina, leukotrienele, prostaglandinele şi factorul de activare plachetară. Acest

eveniment este urmat imediat de strănut, prurit şi rinoree, caracteristice răspunsului

60

imediat din rinita alergică. Într-o următoare etapă sunt atrase alte celule inflamatoare la

nivelul mucoasei nazale, care eliberază o nouă serie de mediatori, care creează o reacţie

inflamatorie susţinută, caracterizată prin congestia nazală şi hipersecreţie de mucus, care

duc la obstrucţia nazală. Prezenţa eozinofilelor la nivelul mucoasei nazale, cu eliberare de

IL-3, IL-5 şi leucotriene duce la instalarea unui răspuns inflamator cronic, o congestie

nazală refractară, care reprezintă unul dintre simptomele cele mai deranjante pentru

pacienţi. În cazul pacienţilor luaţi în studiu, simptomul care a prezentat scorul cel mai mare

este rinoreea, obstrucţia nazală fiind pe următorul loc, în ambele forme de rinită alergică.

Conjunctivita alergică este mai frecventă în cazul formei moderat severe de boală decât în

RAPU, evidenţiat prin frecvenţa mai crescută a pruritului ocular la aceşti pacienţi (fig.13).

În ceea ce priveşte sensibilizarea pacienţilor la alergeni din mediul exterior, adică

din afara locuinţei, şi din mediul interior, adică din locuinţă, se remarcă conform graficului

din fig.9 că peste jumătate dintre pacienţi, adică 53,3% au sensibilizare cutanată la ambele

tipuri de alergeni. Această polisensibilizare duce la o persistenţă mai mare în timp a

simptomelor, deoarece expunerea se face pe o perioadă mai lungă în ambele medii, ceea

ce duce la o formă mai gravă de boală, de unde şi procentul mai mare de pacienţi cu

RAPMS.

De altfel, un studiu realizat în 2007 relevă că majoritatea pacienţilor din ziua de

astăzi care suferă de rinită alergică sunt sensibilizaţi la mai mult de un alergen şi suferă de

simptome persistente şi moderat-severe, care au un impact major asupra calitaţii vieţii. În

acest studiu s-a demonstrat că o creştere a poluării atmosferice, împreună cu schimbările

din mediul ambiant şi stilul de viaţă stresant duc la o formă mai agresivă de boală.

Poluarea datorată arderii combustibilor fosili duce la creşterea sensibilizarii alergice şi a

predispoziţiei căilor aeriene de a reacţiona la stimulii alergici şi totodată la creşterea

biodisponibilităţii aeroalergenilor95.

Majoritatea, adică 78,67% dintre pacienţi a fost polisensibilzată la mai multe tipuri

de alergeni, pe când doar un sfert (21,33%) au fost monosensibilizaţi, ilustrat în figura 8.

Acarienii din praful de casă reprezintă principala cauză de sensibilizare la lotul de pacienţi,

58 dintre aceştia având rezultat pozitiv la acest alergen la testele cutanate. 49 de pacienţi

au fost sensibilizaţi la polenul de graminee, 30 la polenul de cereale, 13 la polenul de

arbori şi 16 la polenul de ierburi. Reacţie alergică la descuamările tegumentare de la pisică

şi câine au avut 19, respectiv 11 dintre pacienţi. Mucegaiurile au avut rezultat pozitiv la 11

61

dintre pacienţi, iar sensibilizarea la Alternaria, un mucegai de exterior, a fost prezentă la 8

dintre pacienţi, date evidenţiate în figura 10.

Un aspect important în clasificarea rinitei alergice bazată pe severitatea

simptomelor îl reprezintă calitatea vieţii pacienţilor96. Aceasta este perturbată de prezenţa

simptomatolgiei rinitei alergice, ducând la afectarea capacităţii de muncă, a performanţelor

şcolare, dar şi a afectării vieţii sociale şi emoţionale, şi nu în ultimul rând la o scădere a

calităţii somnului. Un studiu realizat de Bosquet et al. demonstrează că metoda simplă a

scării analoage vizuale (VAS) poate fi folosită pentru evaluarea cantitativă a severităţii

rinitei alergice97, iar chestionarul de calitate a vieţii RQLQ este un instrument valid pentru a

evidenţia influenţa simptomelor din rinita alergică asupra calităţii vieţii pacienţilor98.

Cu ajutorul VAS pacienţii şi-au apreciat calitatea somnului, pe o scală de la 0 la 10.

Calitatea somnului a fost luată în considerare în acest studiu, deoarece este cunoscut că

simptomele de rinită alergică au repercursiuni asupra acestuia. Un studiu realizat în Franţa

a arătat că toate etapele somnului sunt alterate de simptomele din rinita alergică, cu

precădere în cazul rinitei severe99.

Obstrucţia nazală este frecvent asociată cu tulburări de somn datorate respiraţiei

dificile. Un studiu realizat de Young a arătat că pacienţii care aveau simptome de rinită

alergică în timpul nopţii au raportat semnificativ mai multe episoade de sforăit habitual,

somnolenţă cronică în timpul zilei, sau insomnie de readormire decât cei care nu prezentau

aceste simptome. Cei cu obstrucţie nazală pot prezenta, de asemenea, episoade de apnee

sau hipopnee100. Hipersomnolenţa, somnolenţa reziduală pe timpul zilei şi fatigabilitatea

sunt de asemenea simptome ce pot să apară la aceşti pacienţi.

Simptomele necontrolate de rinită alergică contribuie în mod dramatic la scăderea

calităţii vieţii, fapt ce se reflectă şi asupra randamentului la locul de muncă şi la şcoală. Kay

raportează că rinita alergică este, în Statele Unite, cauza a 3,5 milioane de zile de

absentism de la locul de muncă şi 2 milioane de zile de absenteism de la şcoală pe an101.

Astfel, rinita alergică este nu numai o problemă de sănătate, ci şi o problemă economică şi

socială.

Din punct de vedere economic, costurile directe ale bolii pot fi fie medicale –

medicamentaţie, vizite la cabinete medicale, vizite la secţii de urgenţă, testări diagnostice

şi spitalizări102, fie non-medicale – diete speciale, aparatură specială (purificatoare de aer).

Costurile directe totale în rinoconjunctivita alergică ajung la 7,3 miliarde de dolari, în

Statele Unite ale Americii, conform unui studiu efectuat de Ray în 1996103.

62

Cu toate că percepţia individuală şi toleranţa la simptomatologia rinitei alergice

diferă de la un individ la altul, chestionarele de calitate a vieţii au fost întocmite pentru a

reduce pe cât posibil subiectivismul pacienţilor.

Chestionarul de calitate a vieţii RQLQ cuprinde un set de 28 de întrebări din 7

domenii diferite (Anexa 2). Primul domeniu este reprezentat de activităţi, iar pacientul este

rugat să se gândească la modul în care simptomele nazale sau oculare îl deranjează în

viaţa de zi cu zi. De interes sunt mai ales activităţile pe care pacientul le desfăşoară în mod

obişnuit, dar care sunt limitate de simptomele rinitei alergice. Limitarea poate să însemne

că pacientul efectuează aceste activităţi mai rar sau mai puţin bine sau că aceste activităţi

au devenit mai puţin plăcute decât înainte. Pentru a aprecia limitarea activităţii, în

chestionarul RQLQ există o listă de 29 de activităţi (de exemplu, mersul cu bicicleta, cititul,

mersul la cumpărături etc.), dintre care pacientul trebuie să aleagă cele mai importante 3

activităţi care au fost limitate de simptomele nazale sau oculare pe parcursul ultimelor 7

zile, urmând ca mai apoi să evalueze efectul simptomelor asupra acestor 3 activităţi pe o

scală de la 0 la 9, unde „0” înseamnă „nu m-au deranjat deloc”, iar „9” înseamnă

„activitatea nu s-a putut desfăşura”.

Următorul domeniu vizează somnul, iar pacientul trebuie să precizeze cât de tare a

fost deranjat pe parcursul ultimelor 7 zile de anumite tulburări de somn (dificutatea de a

adormi, trezirea în timpul nopţii şi lipsa somnului odihnitor) ca urmare a simptomelor nazale

sau oculare, pe o scală de la 0 la 6, unde „0” corespunde pentru „nu m-a deranjat deloc” şi

„6” pentru „m-a deranjat foarte mult”.

Al treilea domeniu se referă la simptomele generale pe care pacientul le resimte ca

urmare a simptomelor rinitei alergice. În simptomele generale sunt incluse: oboseala,

setea, scăderea productivităţii acasă şi la serviciu, somnolenţa, slaba concentrare, durerile

de cap şi epuizarea. Ca şi în cazul aprecierii somnului, scala de evaluare a simptomelor

generale este de la 0 la 6.

Cel de-al patrulea domeniu inclus în chestionarul de calitate al vieţii vizează

problemele generale ce apar în contextul rinitei alergice, adică incovenientul pacientului de

a purta asupra sa şerveţele sau batistă tot timpul, necesitatea de a-şi freca ochii sau nasul

şi necesitatea de a-ţi sufla nasul în mod repetat, intepretate ca anterior pe o scala de la 0

la 6.

63

Simptomele nazale reprezintă a cincea categorie, pacientul trebuie să noteze pe o

scala de la 0 la 6 cât de deranjat a fost în ultimele 7 zile de următoarele: nas înfundat, nas

care curge, strănutat, secreţii nazale în gât.

Simptomele oculare sunt evaluate în funcţie de prezenţa simptomelor: mâncărimi

la nivelul ochilor, ochi înlăcrimaţi, dureroşi sau umflaţi pe o scală de la 0 la 6.

Ultimul domeniu se referă la starea emoţională, pacientul evaluând cât de des a

fost deranjat de o serie de emoţii cauzate de simptomele rinitei alergice în ultimele 7 zile,

pe o scală de la 0 la 6 unde „0”= „niciodată” şi „6”= „tot timpul”. Emoţiile incluse sunt:

supărare sau dezamăgire; nerăbdare sau nelinişte; iritabilitate; ruşinea cauzată de

simptomele nazale sau oculare.

În acest studiu am obţinut o corelaţie semnificativă statistic între scorul

simptomelor şi scorurile RQLQ şi VAS, care, de asemenea, s-au corelat între ele

semnificativ statistic. O dată cu creşterea scorului simptomelor, adică severitatea rinitei, se

constată o alterare semnificativă statistic cu grad foarte bun de corelare a calităţii vieţii (R²=

0,593, p=0,0000) şi o scădere a VAS (R²= -0,471, p=0,0000). Cele două scoruri de calitate

a vieţii s-au corelat statistic semnificativ între ele, cu cât creşte scorul de alterare a calităţii

vieţii RQLQ, cu atât scade VAS (R²= -0,287, p=0,006). Raportat la cele două forme de

rinită alergică, s-a observat că scorul VAS a fost semnificativ statistic mai mic la cei cu

RAPU decât la cei cu RAPMS, după cum se observă în figura 18. La pacienţii cu RAPMS

atât scorul RQLQ cât şi scorul VAS s-a corelat statistic semnificativ cu scorul total al

simptomelor, dar nu şi la cei cu RAPU, fapt uşor de explicat deoarece la aceşti pacienţi nu

le este afectată calitatea vieţii prin definiţie. În tabelul I se poate observa corelarea VAS şi

RQLQ cu scorul total al simptomelor din RAPMS şi RAPU. La pacienţii cu RAPMS se

observă o corelare statistică semnificativă a scorului total al simptomelor cu VAS, cu cât

simptomele sunt mai severe cu atât valoarea VAS este mai mică (R²=-0,463; p=0,0004).

Tot la aceşti pacienţi TSS s-a corelat statistic semnificativ cu scorul RQLQ, cu cât creştea

scorul total al simptomelor cu atât creştea şi gradul de afectare a vieţii pacienţilor

(R²=0,389, p=0,004).

64

CONCLUZII

Rinita alergică este o boală a adultului tânăr, din mediul urban.

Cea mai frecventă formă este cea de RAPMS.

RAPMS este o boală ce afectează semnificativ calitatea vieţii.

Calitatea vieţii este cu atât mai sever afectată cu cât creşte scorul total al

simptomelor.

Indicii de calitate a vieţii evaluaţi prin RQLQ şi VAS se corelează semnificativ

statstic între ei şi cu TSS (scorul total al simptomelor).

65

ANEXE

Anexa 1. ABREVIERI UTILIZATE ÎN TEXT

ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

Ig E – Imunoglobulina E

Th2 – limfocite T helper 2

Ca2+ – calciu

ECF-A – factorul chemotactic anafilactic al eozinofilului

PGD4 – prostaglandina D4

PTGDR – receptor pentru prostaglandina D2

CRTH2 – receptor chemoatractant exprimat pe Th2

PAF – factorul de activare plachetară

FcεR1 – high affinity Ig E receptor

CD – clasă de diferenţiere

IL – interleukină

cKIT+ - receptor pentru kinează

SCF – factor al celulelor stem

BB-1 – bazogranulină

2D7 – anti-human basophiles

MBP – major basic protein

ECP – eosinophil cationic protein

GM-CSF - factorul de stimulare pentru coloniile de granulocite-macrofage

CCR3, CCR4, CCR8 – receptori ai chemokinelor

TGF-α – factorul de creştere tumorală α

O3 – azot

SO2 - dioxid de sulf

Fel d 1 – alergen de la pisică

Fel d 2 – alergen de la pisică

Can f 1 – alergen de la câine

Ory c – alergen de la iepure

66

Rat n – alergen de la şobolan

Mus m – alergen de la şoarece

Equ c – alergen de la cal

Bos d – alergen de la vaci

RAST - Radioallergosorbent test

CysLT – cisteinil leukotrienă

VSH – viteza de sedimentare a hematiilor

EKG – electrocardiografie

OMS – Organizaţia mondială a sănătăţii

RQLQ – Chestionar cu privire la calitatea vieţii la pacienţii cu rinoconjunctivită

VAS – Scala analogă vizuală

AHC – antecedente heredocolaterale

APP – antecedente personale patologice

RAPU – rinită alergică persistentă uşoară

RAPMS – rinită alergică persistentă moderat severă

TSS – scorul total al simptomelor

NOx – oxid de azot

CO – monoxid de carbon

67

Anexa 2. Chestionar cu privire la calitatea vieţii la pacienţii cu rinită alergică

68

69

70

71

72

73

BIBLIOGRAFIE

1 Hansel F. Clinical and histopathologic studies of the nose and sinuses in allergy. J Allergy 1929;1:43-70.

2 Adkinson, N.F., Bochner, B.S., Busse, W., Holgate, S., Lemanske, R., Simons, E. (2008), “Allergic and Non-Allergic Rhinitis” in

Middleton's Allergy Principles & Practice, Mosby, Philadelphia, pp. 973-87.

3 Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):147-

334.

4 Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A.A, Denburg J., Fokkens W.J., Togias A. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA)

2008 update. Allergy 2008;63(86):8-160.

5 Bostock J. Case of a periodical affection of the eyes and the chest. Med Surg Trans London 1819;14:437-446.

6 Emanuel MB. Hay fever, a post industrial revolution epidemic: a history of its growth during the 19th century. Clin Allergy

1988;18:295-304.

7 Sears MR, Burrows B, Herbison GP, Holdaway MD, Flannery EM. Atopy in childhood: II. Relationship to airway responsiveness,

hay fever and asthma. Clin Exp Allergy 1993;23:949-956.

8 Braun-Fahrlander C., Gassner M., Grize L., et al. Prevalence of hay fever and allergic sensitization in farmers’ children and their

peers living in the same rural community: SCARPOL team – Swiss Study on Childhood Allergy and Respiratory Symptoms with

Respect to Air Pollution. Clin Exp Allergy 1999; 29:28-34.

9 Riedler J., Braun-Fahrlander C., Eder W., et al. Exposure to farming in early life and development of asthma and allergy: a cross-

sectional survey. Lancet 2001; 358:1129-1133.

10 Sepp E., Julge K., Vasar M., et al: Intestinal microflora of Estonian and Swedish infants. Acta Paediatr 1997; 86:956-961.

11 Sepp E., Naaber P., Voor T., et al: Development of intestinal micro-flora during the first month of life in Estonian and Swedish

infants. Microbiol Ecol Health Dis 2000; 12:22-26.

12 Bachau V., Durham S.R.: Epidemiological characterization of the intermittent and persistent types of allergic rhinitis.

Allergy 2005; 60:305-353.

13 Van Cauwenberge P, Watelet JB, Van Zele T, Bousquet J, Burney P, Zuberbier T. Spreading excellence in allergy and asthma:

the GA2 LEN (Global allergy and asthma European network) project. Allergy 2005;60:858-864.

14 Pheobus P. Hay asthma. Lancet 1859;2:655.

15 Blackley C. Experimental researches on the causes and nature of Catarrhus aestivus. Lancet 1873;2:231-232.

16 Bachert C, van Cauwenberge P.. The WHO ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma) initiative. Chem Immunol Allergy 2003;82:119-26.

74

17 Bonini S. Allergic conjunctivitis: the forgotten disease. Chem Immunol Allergy 2006;91:110-120.

18 Bachert C, Vignola AM, Gevaert P, Leynaert B, Van Cauwenberge P, Bousquet J. Allergic rhinitis, rhinosinusitis, and asthma:

one airway disease. Immunol Allergy Clin North Am 2004;24:19-43.

19 Bousquet J, Annesi-Maesano I, Carat F, Leger D, Rugina M, Pribil C, et al. Characteristics of intermittent and persistent allergic

rhinitis: DREAMS study group. Clin Exp Allergy 2005;35:728-732.

20 Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, Klossek JM, Mechin H, Daures JP, et al. Visual analog scales can asses the severity

of rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy 2007;62:367-372.

21 Durham S.R.: Allergic inflammation: cellular aspects. Allergy 1994; 54(56):18-20.

22 Ghaffar, A. (2010), “Hypersensitivity reactions”, Microbiology and Immunology on-line, accesat martie 2013 la adresa:

[http://pathmicro.med.sc.edu/ghaffar/hyper00.htm].

23 Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp

Allergy. 2008;38:19-42.

24 Durham S.R., Ying S., Varney V.A., et al: Cytokine messenger RNA expression for IL-3, IL-4, IL-5 and granulocyte/macrophage-

colony-stimulating factor in the nasal mucosa after local allergen provocation: relationship to tissue eosinophilia. J

Immunol 1992; 148:2390-2394.

25 Marieb, E. (2001). Human anatomy & physiology. San Francisco: Benjamin Cummings. p. 414.

26 Histamine, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Histamine#cite_note-2].

27 Tanaka T, McRae BJ, Cho K, Cook R, Fraki JE, Johnson DA, Powers JC. Mammalian tissue trypsin-like enzymes. Comparative

reactivities of human skin tryptase, human lung tryptase, and bovine trypsin with peptide 4-nitroanilide and thioester substrates. J.

Biol. Chem 1983;258(22):13552–7.

28 Vanderslice P, Ballinger SM, Tam EK, Goldstein SM, Craik CS, Caughey GH. Human mast cell tryptase: multiple cDNAs and

genes reveal a multigene serine protease family. Pro. Natl Acad Sc. USA 1990;87(10):3811–5.

29 Tryptase, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Tryptase].

30 Kininogen, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Kininogen].

31 Salmon, JA, Higgs, GA . Prostaglandins and leukotrienes as inflammatory mediators. British medical bulletin 1987;43(2):285–96.

32 O'Byrne P, Elliot I. Antileukotrienes in the Treatment of Asthma. Annals of Internal Medicine 1997;127(6):472–480.

33 Leukotriene, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Leukotriene].

75

34 Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Schoen FJ (1994). “Inflammation and repair” in Robbins Pathologic Basis of Disease.

Philadelphia. WB Saunders Company, pp 51–93.

35 Saito S, Tsuda H, Michimata T . Prostaglandin D2 and reproduction. American Journal of Reproductive Immunology

2002;47(5):295–302.

36 Pettipher R, Hansel TT. Antagonists of the prostaglandin D2 receptor CRTH2. Drug News & Perspectives 2008;21(6):317–22.

37 Prostaglandin, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Prostaglandin].

38 Zimmerman GA, McIntyre TM, Prescott SM, Stafforini DM. The platelet-activating factor signaling system and its regulators in

syndromes of inflammation and thrombosis. Crit. Care Med 2002;30(5):294–301.

39 McIntyre T, Prescott SM. The emerging roles of PAF acetylhydrolase. The Journal of Lipid Research 2009;50:255–259.

40 Togias A. Unique mechanistic features of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105:599-604.

41 Gregory P.H. (1973), Microbiology of the atmosphere, 2nd edn. New York, Wiley.

42 Adkinson, N.F., Bochner, B.S., Busse, W., Holgate, S., Lemanske, R., Simons, E. (2008), “Aerobiology of outdoor allergens” in

Middleton's Allergy Principles & Practice, Mosby, Philadelphia, pp. 509-35.

43 Burge H, Rogers C. Outdoor Allergens. Environ Health Perspect 2000;108(l4):653-659.

44 Ianovici N, Juhasz M, Kofol-Selinger A, Sikoparija B.Comparative Analysis of some Vernal Pollen Concentrations in Timisoara

(Romania), Szeged (Hungary), Novi Sad (Serbia) and Ljubljana (Slovenia). Not Bot Hort Agrobot Cluj 2009;37(2):49-56.

45 Ianovici, N. Aerobiological monitoring of Taxaceae/Cupressaceae pollen in Timisoara. Journal of Horticulture, Forestry and

Biotechnology 2009;13:163-170.

46 Populus, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Populus].

47 Călinescu R. Plante scăpate din cultură. Importanța lor geografică și istorică. Bul. Soc. Reg. Rom. Geogr. 1941;59:279-328.

48 Sirbu C., Oprea A. (2011). Plante adventive în flora României. Editura Ion Ionescu de la Brad, Iași.

49 Hodisan, N (2008). Floarea Pustei–Ambrosia Artemisiifolia. Editura GrafNet, Oradea.

50 Horner WE, Helbing A, Salvaggio JE, Lehrer SB. Fungal Allergens. Clinical Microbiology Reviews 1995;8(2):161-179.

51 Bush RK, Portnoy JM, Saxon A, Terr AI, Wood RA. The medical effects of mold exposure. J Allergy Clin Immunol

2006;117:326–333.

76

52 Koskinen OM, Husman TM, Meklin TM, Nevalainen AI. The relationship between moisture or mould observations in houses and

the state of health of their occupants. Eur Respir J 1999;14:1363–1367.

53 Reidl C, Gamble J. Ecohealth. Aeroallergens, Allergic Disease, and Climate Change: Impacts and Adaptation. Published online

2009. 6(3):458–470.

54 Adkinson, N.F., Bochner, B.S., Busse, W., Holgate, S., Lemanske, R., Simons, E. (2008), “Indoor allergens” in Middleton's

Allergy Principles & Practice, Mosby, Philadelphia, pp. 539-52.

55 Kern R.A.: Dust sensitization in bronchial asthma. Med Clin North Am 1921; 5:751.

56 Spivacke C.A., Grove E.F.: Studies in hypersensitiveness. XIV. A study of the atopen in house dust. J Immunol 1925; 10:465.

57 Spieksma FT. Domestic mites from an acarologic perspective. Allergy 1997;52:360-368.

58 Wan H, Winton HL, Soeller C, Tover ER, Gruenert DC, Thompson PJ, et al. Der p I facilitates transepithelial allergen by

disruption of tight junctions. J Clin Invest 1999;104:123-133.

59 Van-Hage-Hamsten M, Johansson SG. Storage mites. Exp Appl Acarol 1992;16:117-128.

60 Bollinger ME, Eggleston PA, Flanagan E, Wood RA. Cat antigen in homes with and without cats may induce allergic symptoms.

J Allergy Clin Immunol 1996; 97:907-914.

61 Durham S.R., Walker S.M., Jacobson M.R., et al: Long term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J

Med 1999; 12:468-475.

62 Passalacqua G., Canonica G.W., Bousquet J.: Structure and classification of H1-antihistamines and overview of their activities.

Clin Allergy Immunol 2002; 17:65-100.

63 Murray J.J., Nathan R.A., Bronsky E.A., et al: Comprehensive evaluation of cetirizine in the management of seasonal allergic

rhinitis: impact on symptoms, quality of life, productivity, and activity impairment. Allergy Asthma Proc 2002; 23:391-398.

64 Bachert C., Bousquet J., Canonica G.W., et al: Levocetirizine improves health-related quality of life and health status in

persistent allergic rhinitis. Resp Med 2006; 100(10):1706-1715.

65 Wilson A.M., O'Byrne P.M., Parameswaran K.: Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and

meta-analysis. Am J Med 2004; 116(5):338-344.

66 Measuring quality of life. The world health organization quality of life instruments (the WHOQOL-100 and the WHOQOL-BREF)

accesat martie 2013 la adresa: [http://www.who.int/mental_health/media/68.pdf].

67 The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL). Development and psychometric

properties. Soc Sci Med 1998;46:1569-1585.

68 Lupu I., Zanc I. Socilogie medicală; Teorie şi aplicaţii, Iaşi, Editura Polirom, 2004

77

69 Centers for Disease Control and Prevention. Measuring healthy days: Population assessment of health-related quality of life.

Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia 2000.

70 McHorney CA. Health status assessment methods for adults: past accomplishments and future directions. Annual Rev Public

Health 1999; 20:309-35.

71 Dominick KL, Ahern FM, Gold CH, Heller DA. Relationship of health-related quality of life to health care utilization and mortality

among older adults. Aging Clin Exp Res 2002;14(6):499–508.

72 Ozdoganoglu T, Songu M, Inancli MH. Quality of life in allergic rhinitis. Ther Adv Respir Dis 2012;6 (1): 25-39.

73 Meltzer EO, Gross GN, Katial R, Storms WW. Allergic rhinitis substantially impacts patient quality of life: findings from the Nasal

Allergy Survey Assessing Limitations. J Fam Pract. 2012 Feb;61(2):S5-10.

74 Juniper EF, Guyatt GH. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in rhinoconjunctivitis. Clin

Exper Allergy 1991; 21: 77-83.

75 Juniper EF, Guyatt GH, Griffith LE, Ferrie PJ. Interpretation of rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire data. J Allergy Clin

Immunol 1996; 98: 843-845.

76 March ME, Sleiman PM, Hakonarson H. The genetics of asthma and allergic disorders. Discov. Med. 2011;11(56):35-45.

77 Spergel JM. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105(2):99-106.

78 Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J. 2004;24(5):758-64.

79 Charpin D, Sibbald B, Weeke E, Wüthrich B. Epidemiologic identification of allergic rhinitis. Allergy 1996;51(5):293-8.

80 Lin Chung, Er Bi, Yan Hou ,Tou Jing, Wai Ke, Za Zhi. Epidemiology investigation of allergic rhinitis in urban and rural areas of

Ningbo and Yongzhou. 2008;22(14):642-4.

81 Bäcker C, Barraza-Villarreal A, Moreno-Macías H, Escamilla-Núñez C, Romieu I . The effects of a rural environment on the

prevalence of allergic rhinitis among schoolchildren in Mexicali, Baja California, Mexico. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(5):431-

7.

82 Rivas MP, Perelló E. Epidemiological factors in allergic rhinitis. Review and personal comparative study of rural and urban

populations in the province of Barcelona. An Otorrinolaringol Ibero Am. 1990;17(3):297-315.

83 Eriksson J, Ekerljung L, Lötvall J, Pullerits T, Wennergren G, Rönmark E, et al. Growing up on a farm leads to lifelong protection

against allergic rhinitis. Allergy. 2010;65(11):1397-403.

78

84 Oh I-B, Lee JH, Sim CS, YooC-I, Kim Y. Air Pollution - Exposure Characterization and Health Effects Association Between Air

Pollution and Prevalence of Allergic Rhinitis in Ulsan, Korea. Epidemiology 2011; 22(1):197.

85 Bing-Fang Hwang, Jouni JK, Yung-Ling L,Ying-Chu L, Yue-liang L. Relation between air pollution and allergic rhinitis in

Taiwanese schoolchildren. Respir Res. 2006; 7(1): 23.

86 Burr ML, Karani G, Davies B, Holmes BA, Williams KA. Effects on respiratory health of a reduction in air pollution from vehicle

exhaust emissions. Occup Environ Med 2004;61:212-218.

87 Osman M, Hansell AL, Simpson C, Hollowell J, Helms P. Gender-specific presentations for asthma, allergic rhinitis and eczema

in primary care. Primary Care Respiratory Journal 2007;16 (1):28-35.

88 Dold S, Wjst M, von Mutius E, Reitmeir P, Stiepel E. Genetic risk for asthma, allergic rhinitis, and atopic dermatitis. Arch Dis

Child. 1992;67(8):1018–1022.

89 Torres-Borrego J, Molina-Teran AB, Montes-Mendoza C. Prevalence and associated factors of allergic rhinitis and atopic

dermatitis in children. Allergol Immunopathol (Madr) 2008;36(2):90-100.

90 Watson WT, Becker AB, Simons FE. Treatment of allergic rhinitis with intranasal corticosteroids in patients with mild asthma:

effect on lower airway responsiveness. J Allergy Clin Immunol. 1993;91(1):97-101.

91 Meltzer EO, Grant JA. Impact of cetirizine on the burden of allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999;83(5):455-63.

92 Kiyohara C, Tanaka K, Miyake Y. Genetic susceptibility to atopic dermatitis. Allergol Int. 2008;57(1):39-56.

93 Nayak AS. The asthma and allergic rhinitis link. Allergy Asthma Proc. 2003;24(6):395-402.

94 Colás C, Galera H, Añibarro B, Soler R, Navarro A, Jáuregui I, et al. Disease severity impairs sleep quality in allergic rhinitis

(The SOMNIAAR study). Clin Exp Allergy 2012;

95 Mösges R, Klimek L. Today's allergic rhinitis patients are different: new factors that may play a role. Allergy. 2007;62(9):969-75.

96 Leynaert B, Neukirch C, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Quality of life in allergic rhinitis and asthma. A population-based study

of young adults. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4):1391-6.

97 Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, Klossek JM, Méchin H, Daures JP, Bousquet. Visual analog scales can assess the

severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines. J.Allergy. 2007 ;62(4):367-72.

98 .Juniper EF, Guyatt GH, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of the Mini Asthma Quality of Life

Questionnaire. Eur Respir J. 1999;14(1):32-8.

99 Léger D,Annesi-Maesano I,Carat F,Rugina M,Chanal I,Pribil C,El Hasnaoui A,Bousquet J. Allergic rhinitis and its consequences

on quality of sleep: An unexplored area. Arch Intern Med. 2006;166(16):1744-8.

100 Young T, Finn L, Kim H. J. Nasal obstruction as a risk factor for sleep-disordered breathing. J Allergy Clin Immunol.

1997;99(2):S757-62.

79

101 Kay GG. The effects of antihistamines on cognition and performance. J Allergy Clin Immunol 2000;105:622-7.

102 Blaiss M. Costs of allergic rhinitis. In: Kaliner MA, ed. Current Review of Rhinitis. Philadelphia: Current Medicine, 2002.

103 Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M, Rinehart CS, Gergen PJ, Kaliner M, et al. Direct expenditures for the treatment of allergic

rhinoconjunctivitis in 1996, including the contributions of related airway illnesses. J Allergy Clin Immunol 1999;103:401-7.

80