22. Coagularea intravasculara diseminata (CID) Definiţie: sindrom clinico-biologic plurietiologic de mare gravitate determinat de activarea

coagulării la nivelul microcirculaţiei, în teritorii vasculare întinse. Caracteristici:- hemoragii severe datorate unei stări de hipocoagulare (agravată şi de hiperfibrinoliză). Aceasta

este rezultatul unui consum exagerat de factori de coagulare (coagulopatie de consum), care depăşeşte capacitatea ficatului de a-i înlocui ;

- apariţia unor trombi în microcirculaţie, care explică trombocitopenia severă prin consum crescut, prezenţa necrozelor în parenchimul unor organe (insuficienţe multiple de organ), anemia hemolitică microangiopatică prin efect mecanic, stare de şoc datorită eliberării de bradikinină cu efect vasodilatator.

În CID apare un dezechilibru, între proprietăţile procoagulante (care predomină) şi cele anticoagulante ale endoteliilor vasculare de la nivelul microcirculaţiei, datorită existenţei unor leziuni endoteliale.Leziunile endoteliale au 2 efecte importante:

1. Stimularea etapei de contact a coagulăriiCID poate fi activată pe calea intrinsecă sau pe calea extrinsecă.Activarea CID pe calea intrinsecăLeziunile endoteliale întinse apar în stările de şoc decompensat, cu acidoză metabolică gravă, septicemiile cu germeni care eliberează endotoxine, bolile infecţioase grave, cu apariţia de complexe imune circulante. Aceste leziuni endoteliale au 2 caracteristici:

I. Leziuni endoteliale minime:Celulele endoteliale aparent normale structural au tulburări funcţionale. Hipoxia locală gravă determină scăderea metabolismului energetic celular, care scade capacitatea celulelor de a menţine polaritatea normală a membranei endoteliale. Celulele devin electronegative pe suprafeţe mari şi astfel este favorizată adsorbţia pe suprafaţa lor a factorilor de contact de pe calea intrinsecă (FXII, FXI, HMWK, prekalicreina). FXI electropozitiv se fixează rapid pe suprafaţa celulelor endoteliale, activând coagularea pe calea intrinsecă în teritorii microvasculare întinse.

II. Leziuni endoteliale severe:Celulele endoteliale sunt distruse, iar colagenul subendotelial este expus intravascular. El activează şi mai mult factorii de contact ai coagulării şi de asemenea contribuie la activarea căii intrinseci. Activarea CID pe calea extrinsecă. Are loc datorită eliberării în circulaţie a tromboplastinei tisulare produsă de majoritatea celulelor, în cantităţi diferite. Placenta este un organ ce conţine cantităţi mari de FIII, de aceea CID este relativ frecvent întâlnită în patologia placentei. Apare un dezechilibru între activatorii fazei de contact a coagulării pe calea extrinsecă şi inhibitorii acesteia:- factorul tisular activator (tromboplastina tisulară) produs de celulele endoteliale este expus pe

membrană şi realizează legături cu FVII, activând calea extrinsecă;- inhibitorul proteic al factorului tisular este eliberat din celulele endoteliale şi inhibă activarea FX.Dezechilibrul între activatorii fazei de contact a coagulării pe calea extrinsecă şi inhibitorii acesteia poate apare în eliberarea unor cantităţi mari de factor tisular de la nivelul ţesuturilor distruse, eliberarea unor cantităţi mari de factor tisular din endotelii sub acţiunea citokinelor eliberate din focare parenchimatoase, scăderea capacităţii de sinteză a inhibitorului proteic al factorului tisular la nivelul endoteliilor.

2. Deprimarea proprietăţilor anticoagulante ale endoteliilor Mecanisme care conferă proprietăţi anticoagulante endoteliilor:

a) Antitrombina IIIAntitrombina III plasmatică se fixează pe suprafaţa endotelială de proteoglicani (în special de heparansulfat), devenind astfel cofactor pentru trombină. Aceasta îşi pierde afinitatea pentru fibrinogen si isi pierde afinitatea pentru celulele endoteliale (de care se desprinde).Trombina va fi refixată de către trombomodulină (receptor endotelial pentru proteina C), care activează proteina C. Proteina C activă lizează FV şi FVIII, având efect anticoagulant.Existenţa unor leziuni endoteliale întinse afectează acest mecanism anticoagulant.

b) FibrinolizaCelulele endoteliale se opun mecanismelor coagulării prin activarea fibrinolizei, realizată de activatorul tisular al plasminogenului. Patologic, iniţial se produce ruperea membranei celulare endoteliale, cu eliberarea de activator tisular al plasminogenului şi intensificarea fibrinolizei, iar apoi se produce o scădere a sintezei acestui activator, cu reducerea fibrinolizei.

c) Prostaglandine cu efect antiagregantCelulele endoteliale sintetizează prostaglandină I2 (prostaciclină), care are efect antiagregant plachetar.

Lezarea celulelor endoteliale determină scăderea sintezei de prostaciclină, fiind astfel favorizată agregarea plachetară, cu apariţia trombilor în microcirculaţie.