1

SPITALUL CLINIC CF IAŞI COMPARTIMENT SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL INFECŢII NOSOCOMIALE 2008

REZISTENŢA LA ANTIBIOTICE UN FENOMEN REAL

Medic primar epidemiologie , dr. Drugociu Petruţa

Despre rezistenţa la antibiotice profesorul Mircea Angelescu vorbea încă de acum 2 decenii, afirmând: “Când prescrie antibiotice, medicul zilei de astăzi trebuie să se gândească la viitorul medicinei de mâine.”-. Lumea medicală mondială este în permanentă alertă iar OMS şi alte organisme ştiinţifice elaborează strategii de abordare a tratamentului cu antibiotice în speranţa limitării fenomenului. În consens, Centrul European de Prevenire şi Control al Bolilor (ECDC), a lansat în iunie anul acesta mesajul pentru Ziua europeană a conştientizării problematicii legate de utilizarea antibioticelor (European Antibiotic Awereness Day) care a fost decretată pentru 18 noiembrie 2008. Ca epidemiolog de spital cu atribuţii în politica de antibioterapie, am fost curioasă să aflu dacă, în cazul unui spital clinic universitar, competitiv pe piaţa serviciilor chirurgicale de performanţă prin intervenţii de chirurgie generală, ortopedie şi urologie (inclusiv endoscopice), chimiorezistenţa germenilor circulanţi există şi care va fi impactul ulterior asupra terapiei bolnavilor şi al dezvoltării infecţiilor nosocomiale.

Epidemiosupravegherea infecţiilor nosocomiale în Spitalul Clinic CF Iaşi a înregistrat documentat până în prezent, rate de atac în limite subunitare, considerate acceptabile (în ultimii 5 ani între 0,3 şi 0,1% pe total Spital şi între 0,7 şi 0,4 în secţia chirurgie; indicator mai sensibil este procentul infecţiilor de plagă postoperatorii care a variat între 0,2 şi 0,1 %). Cu asemenea indicatori, consideraţi ca fiind “normali” în managementul calităţii serviciilor chirurgicale, nu a fost necesar investigaţii suplimentare deoarece infecţiile nosocomiale cu germeni multirezistenţi au fost identificate sporadic.

Acest demers nu este un studiu ştiinţific efectuat conform rigurozităţii biostatistice ci se vrea doar un instantaneu de investigaţie epidemiologică care să constate unde ne aflăm în privinţa utilizării mai mult sau puţin “ştiinţifice” a antibioticelor în una din secţiile cele mai mari consumatoare de astfel de droguri.

Şi întradevăr, concluziile au confirmat că fenomenul de chimiorezistenţă la antibiotice este o realitate, chiar dacă până în prezent nu a produs consecinţe pe termen scurt. Astfel, în cadrul monitorizării circulaţiei germenilor patogeni am derulat o investigaţie prospectivă pe parcursul primului semestru al anului 2008 în Clinica a V-a Chirurgie din Spitalul Clinic CF Iaşi (şef clinică prof. Costea Ioan) în

2

vederea evidenţierii farmacosensibilităţii acestora la antibioticele cele mai folosite în secţie atât ca terapie cât şi ca profilaxie pre-,intra- şi post-operatorie.

Probele au fost recoltate în secţie, la recomandarea medicilor curanţi în vederea diagnosticului şi tratamentului proceselor infecţioase depistate sau suspectate şi au fost lucrate la Laboratorul clinic al spitalului, de către medicul de laborator, dr. Orleanu Cristina. Acestă analiză se doreşte a demonstra dacă fenomenul este întradevăr alarmant, aşa cum se prefigurează, ştiind că puţine spitale din România işi permit „luxul” de a utiliza un abord în acord cu toate regulile ştiinţifice ale terapiei şi profilaxiei cu antibiotice (aşa numit de tip dezescaladare), din binecunoscutul motiv al gestionării unui buget întotdeauna limitat .

Prezentarea pe scurt a datelor culese şi interpretarea rezultatelor.

În perioada 1 01 - 31 06 2008 (Sem I 2008), în Clinica a V-a Chirurgie (total 50 paturi, din care 10 de Urologie şi 5 de Ortopedie) au fost rezolvate 1196 de cazuri, la care s-au practicat 1240 de intervenţii chirurgicale, procentul de operabilitate fiind de 103,7% (pacienţi cu 2 sau 3 intervenţii). Structura intervenţiilor după tipul intervenţiei a fost de 41,7 % pentru intervenţiile aseptice şi 52,9% pentru cele septice.

Cu o rată a infecţiilor nosocomiale de plagă postoperatorie de 0,3 % per total intervenţii (0,5 pe intervenţii septice şi 0,2 % pe aseptice) şi 1 % Infecţii Nosocomiale de toate cauzele, clinica prezintă un profil epidemiologic care se încadrează în standardul menţionat în literatura de specialitate (media declarată a incidenţei infecţiilor nosocomiale fiind de 6,5% ). În această perioadă, de la bolnavii rezolvaţi în secţie au fost recoltate 803 probe biologice pentru testare bacteriologică, adică la 67 % din pacienţi. 74 % din probe au fost sterile şi doar 26% au fost pozitive. Structura probelor după proveninţă au fost:

Uroculturi – 58,6 % Secreţii de plagă (neoperatorii şi operatorii) - 30,5 % Secreţii uretrale şi de prostată – 5,2 % Biliculturi şi alte lichide de drenaj – 2,9 % Colecţii diverse - 1,9 % Catetere venoase – 1 %.

Germenii depistaţi : 72 % - bacterii gram negative şi 28 % - bacterii gram pozitive, date care concordă cu cele din literatura de specialitate privind circulaţia germenilor în spitale.

3

Structura germenilor circulanti in Clinica a V-a Chirurgie - Spital CF Iasi - sem I 2008

Probe sterile 593; 74 %

Total germeni

identificati 223; 26%

Bacterii Gram

negative 161; 72 %

Bacterii Gram

pozitive 62; 28 %

Tipurile de microorganisme identificate :

nr.

probe % 1. E. Coli 60 26,9 2. Stafilococ auriu 42 18,8 3. Alţi bacili coliformi 41 18,4 4.Proteus 13 5,8 5. Stafilococi coagulazo-negativi 13 5,8 6. Klebsiella 12 5,4 7. Enterococ 10 4,5 8. Piocianic 9 4,0 9. Alţi bacili gram-negativi 9 4,0 10. Streptococ de grup B 7 3,1 11. Stafilococi coagulazo-pozitivi 7 3,1

Total tulpini 223 100,0

4

Etiopatogenia infecţiilor în funcţie de primele 2 tipuri de probe biologice care se recomandă în clinică au fost:

ETIOPATOGENIE - UROCULTURI

STAFILOCOCI PROTEUS

PIOCIANIC

KLEBSIELLA

ENTEROCOCICOLI, COLIF,

BGN.

ETIOPATOGENIA - UROCULTURI ETIOPATOGENIA SECRETIILOR DE PLAGĂ Nr. % Nr. % E. Coli 55 41,4 Stafilococ auriu 29 38,7 Bacili coliformi 27 20,3

Stafilococi coag-poz. 13 17,3

Klebsiella 11 8,3 Bacili coliformi 13 17,3 Enterococ 9 6,8 E. Coli 6 8,0 Streptococ B 7 5,3 Proteus 5 6,7 Proteus 6 4,5 Piocianic 4 5,3 Piocianic 5 3,8 Bacili gram neg 3 4,0 Bacili gram neg 5 3,8 Enterococ 1 1,3 Stafilococ auriu 5 3,8 Klebsiella 1 1,3 Staf.coag-neg 3 2,3 Total 133 100,0 Total 75 100,0

5

În uroculturi, se observă că predomină în peste 90 % gram negativii, iar în secreţii de plagă, 56 % sunt stafilococi patogeni (auriu+coagulazo-pozitivi); similitudine de configuraţie în funcţie de natura probei cu datele din literatură.

ETIOPATOGENIA SECRETIILOR DE PLAGA

PROTEUS

PIOCIANIC

COLI, COLIF, BGN

SATFILOCOCI

Farmacosensibilitatea la antibiotice a bacteriilor identificate a fost

evidenţiată din analiza antibiogramelor efectuate la probele biologice pozitive. S-a analizat frecvenţa cu care o categorie de germeni identificaţi în oricare din probele recoltate este sensibilă sau rezistentă la principalele ATB (antibiotice) care au fost folosite pentru testare. Cele mai folosite ATB în Clinica Chirurgie şi ATI, după cum rezultă din analiza Foilor de observatie au fost Gentamicina şi Ciprofloxacina, de aceea s-a analizat cumulativ şi spectrul germicid al acestora din totalitatea antibiogramelor efectuate in aceasta perioadă.

6

La analiza antibiogramelor rezultă pe ansamblu următoarea situaţie procentuală:

GENTAMICINA - SPECTRU GERMICID PE TULPINILE CIRCULANTE IN CLINICA CHIRURGIE

SEM I 2008

71

65

64

52

50

50

48

43

40

33

20

0 10 20 30 40 50 60 70 80

PROTEUS

E.COLIKLEBSIELLA

STAF. AURIU

ENTEROCOC

PIOCIANIC

B. COLIFORMI

STAF.COAG.P

BGN

STAF.COAG.N

STREP.B

PROCENTUL DE SENSIBILTATE A TULPINILOR CIRCULANTE IN CLINICA LAGENTAMICINA

CIPROFLOXACINA - SPECTRU GERMICID

CLINICA CHIRURGIE SEM I 2008

8573

7357

5050

40

40

3917

12

0 20 40 60 80 100

PROTEUSB. COLIFORMI

STREP. BE. COLI

KLEBSIELLAPIOCIANIC

BGNSTAF.COAG.NSTAF. AURIU ENTEROCOCSTAF.COAG.P

PROCENTUL DE SENSIBILITATE A TULPINILOR DE GERMENI IDENTIFICATI LACIRPOFLOXACINA

7

Astfel, se constată că pe ansamblu, media germicidă a ciprofloxacinei şi

gentamicinei este similară şi egală cu aprox. 48 %, ceea ce demonstrează că şi în clinica noastră circulă microorganisme selecţionate cu rezistenţă dobâdită la antibioticele des utlizate. De remarcat că spre rezistenţa E. Coli de 43 % la ciprofloxacină şi de 45 % la gentamicină este notabilă în contextul în care este principalul germene circulant identificat în clinică. Medicii clinicii au fost avertizaţi că acest aspect este de luat în seamă pentru reconsiderarea tratamentului de iniţiere cu ATB până la obţinerea antibiogramei. Detaliat, farmacosensibilitatea la antibioticele utilizate în aceeaşi perioadă se prezintă astfel: Tulpinile de E. Coli au fost sensibile: 94% la Tazocin, 75 % la Ceftriaxon şi Ceftazidim şi numai 65% la Gentamicin şi 57 % la Ciprofloxacin. Stafilococul auriu sensibil: numai 63 % la Cefoperazon, 59 % Tazocin şi Ciprofloxacin, 52% Gentamicin, în rest rezistenţa este notabilă de la 92 % la Ampicilină la 75 % Ceftriaxon, Oxa, Amoxiklav, Ceftazidim.

FARMACOREZISTENTA STAFILOCOCULUI AURIU

9275 67 65 63 61

0

20

40

60

80

100

Ampi Ceftriaxon Oxacilin Amosiklav Ceftazidim Cipro

ATB TESTATE

FAR

MA

CO

REZ

ISTE

NTA

%

Proteus este rezistent: 100% la Tetraciclina şi Cloramfenicol, 80 % la Biseptol şi 50 % la Ceftriaxon, Ampi, Oxa, Kana şi sensibil 100 % la Imipemen, Tazocin, 75 % Cefoperazonă, Ceftazidim, Ofloxacin şi 71 % la Gentamicina. Alţi bacili coliformi sunt sensibili 100 % la Imipemen, 84% la Tazocin, 75 % la Ceftazidim , Ceftriaxon, Ciprofloxacin şi rezistenţi 100% la Amosiklav, Ampicilină, 63 % la Norfloxacin şi Biseptol, 62 % la Gentamicina. Piocianicul este rezistent 100 % la Ceftriaxon,la fel la toate ATB comunitare, 50% la Ciprofloxacin şi Gentamicina; sensibil 100% la Imipemen şi Tazocin, 80 % la Cefoperazon şi Ceftazidim.

8

Klebsiella rezistentă : 100% la Ampi şi Amosiklav, 60 % la Biseptol; sensibilă 70 % la Cefoperazon; 64 % la Genta şi Ceftriaxon şi 50 % la Ciprofloxacina şi Ofloxacin. Ca si în alte referiri bibliografice, se observă ca Tazocinul şi Imipemenul sunt inhibitorii de betalactamază care merg foarte bine pe E. coli şi alti coliformi, Enterococ, Proteus, Piocianic, streptococ grup B (în procente favorabile de 80 -100%), în schimb pentru alti bacili gram negativi şi stafilococi fenomenul de rezistenţă variază între 60 - 75%.

La fel, se remarcă pentru stafilococi atât coagulazo-pozitivi cât şi coagulazo-negativi că rezistenţa la Ceftriaxonă este redutabilă de la 50 %, pentru primii până la 100 % la cei coagulazo-negativi. Chiar şi pentru alte cefalosporine de generaţia a treia cum este Cefoperazona sensibilitatea este de in medie de 60 %. Fenomenul este îngrijorător deoarece infecţiile de plagă operatorii/nonoperatorii sunt cauzate în special de stafilococi.

După datele prezentate se poate afirma ca “nimic nou sub soare” , adică ceeace era de demonstrat s-a adeverit cu prisosonţă. Concluziile acestui studiu parţial demostrează necesitatea revizuirii comportamentului faţă de abordarea antibioterapiei de iniţiere sau antibioticoprofilaxiei preoperatorii.

Altfel, spectru unor procese infecţioase care se prefigurează în viitorul nu prea îndepărtat va atrena costuri sigur mai mari în: apelarea la antibiotice de rezervă de excepţie, foarte scumpe dar şi cu reacţii adverse greu de controlat; costuri în tributul plătit de pacient şi familia acestuia ca suferinţă, sechele, spitalizare prelungită sau chiar deces.

Analiza a dovedit că spectrul microorganismelor circulante în unităţile de terapie chirurgicală prezintă un fenomen real de multichimiorezistenţă iar folosirea antibioticelor de uz comunitar (sau de linia întâi), convenabile ca preţ, nu reprezintă o siguranţă în eficienţa lor curativă ci dimpotrivă, participă la amplificarea fenomenului de multidrogrezistenţă.