Clasificare 1% din totalul patologiei tiroidiene; Tiroidita – inflamatia pe o glanda tiroida anterior normala Strumita – inflamatia pe o gusa preexistenta; mai frecventa dat. Remanierilor distrofice si vasculare ale parenchimului tiroidian Dupa forma evolutiva: acute subacute: tiroidita De Quervain (granulomatoasa, gigantofoliculara) cronice: a)nespecifice: tiroidita limfomatoasa Hashimoto, tiroidita cronica lemnoasa Riedelb)specifice: tbc, luetica, actinomicotica – f. rare, trat sistemic al infectiei este in general suficient pt remisia afectarii tiroidiene

Tiroiditele acute Etiopatogenie: Infectii bact/virale, cu diseminare pe cale limfatica/hematogena a germenilor: sistemice: scarlatina, difterie, febra tifoida, pneumonii acute, gripa; de focar: erizipel, osteomielita, apendicita acuta; Infectii de vecinatate (prin contiguitate): dentare, amigdaliene, cai aeriene sup. Factori favorizanti: femei 20-40 ani, in per. de congestie premenstruala, sarcina, utilizarea contraceptivelor oraleAnatomie patologica: limitare la un lob/ rar toata glandaa) faza congestivab) faza supurativa: microabcese in parenchimul glandular – confluare – tiroidita supurata (abcedata) – posibil fistulizare la piele (mai frecvent) sau trahee, esofag, mediastin, tesutul celulo-grasos profund al gatului (rar)

Tablou clinic: Debut brusc, cu febra, frison, dureri vii in reg. Cerv. Ant. Cu iradiere in urechi si ceafa, care se accentuaza la deglutitie Disfonie, disfagie, rar dispnee ex. local: tumefierea regiunii cerv. Ant, cu tegumente eritematoase, infiltrate, semnele inflamatiei +; durere intensa la palpare; Adp. Lat.-cerv. + (cu car. Inflamatorii – moi, sensibili la palpare, nu dura, confluenta ca in neoplazii) Fluctuenta – indica abcedarea

Expl. Paraclinice: probe inflamatorii + (VSH, CRP, Fb, leucocitoza) ecografia evidentiaza abcesul – colectie neomogena, hipoecogena

Dg. diferential: Congestii tiroidiene intrapartum Hemoragii interstitiale/intrachistice pe o gusa preexistenta Cancere tiroidiene – pt formele vechi, trenante Flegmoane ale gatului – pt formele supurate

Tratament: profilactic – al infectiilor generale/de vecinatate curativ:a) faza congestiva: compresie alcoolizate, antiinflamatorii (steroidiene/nesteroidiene), ATB in fct de etiologia probabila, punerea in repaos a glandei prin adm. de extract tiroidian sau T3 pt reducerea stim. prin TSHb) faza supurata: incizie-evacuare-drenaj al abcesului, cu recoltare puroi pt ATB; excizia fara deschiderea abcesului evita insamantarile septice sec.

Tiroidita subacuta De Quervain = tiroidita granulomatoasa (gigantofoliculara)Etiopatogenie discutabila: mec. autoimun sau inf. virala

Anatomie patologica: inflamatie focala/lobara sau extinsa la intreaga glanda; microscopic: largirea foliculilor, infiltratie cu mononucleare, Ly, PMM, cel. epiteliode gigante multinucleate, fibroza perivasculara

Semne clinice: debut brusc (70%): cu semne locale si generale de inflamatie insidios (30%): singurul semn – aparitia gusii semne de hipertiroidie: 10% ex. local: tiroida marita de volum, consistenta ferma, dureroasa la palpare

Investigatii paraclinice: sd. biologic inflamator: VSH, Fb – moderat crescute ecografia tiroidiana: crestere in volum a glandei, aspect difuz neomogen, hipoecogen

Dg. diferential: Gusa cu normotiroidie Cancerul tiroidian Tbc tiroidianaDg. de certitudine este ex. Histopatologic!Evolutie: Remisie spontana/sub tratament in 1-6 luni, cu diferite grade de hipotiroidie si gusa reziduale

Tratamenta) medical: Corticoterapie: prednison 40mg/zi, 1-2 luni+ ACTH, sub protectie de ATB: evolutia favorabila – proba de dg. Diferential cu cancerul tiroidian; Hormonoterapia de substitutie – in formele cu hipotiroidieb) chirurgical: numai in suspiciunea de cancer tiroidian (altfel contraindicat)

Tiroidita limfomatoasa (boala Hashimoto) Etiolopatogenie: cea mai fc forma de tiroidita cronica femei, >40 ani factor genetic implicat: agregarile familiale co-existenta cu alte boli: cancer papilar tiroidian, poliartrita reumatoida, lupusul diseminat, anemia hemolitica, miastenia gravis mecanism autoimun: auto- Ac impotriva unor Ag tiroidiene (tireoglobulina, microsomii tireocitelor) – in titru crescut in ser; imunitatea celulara de asemeni implicata

Anatomie patologica: Interesare focala, cu posibila extensie la toata glanda macroscopic: tiroida moderat marita de volum, suprafata neteda, consistenta dura, cu respectarea formei glandei microscopic: inflitrat limfocitar focal/difuz, distructie foliculara, fragmentari ale membraneibazale, fibroza si atrofie a parenchimului glandular

Semne clinice: Debut insidios, cu tumefactie la nivelul regiunii cerv. ant. Care se mareste progresiv, tuse iritativa, dispnee ex. local: tiroida moderat marita, consistenta crescuta, structura omogena/rar nodulara, suprafata neteda, sensibila la palpare oboseala, crestere ponderala- in hipotiroidie

Ex. paraclinice: Probe inflamatorii: VSH crescut Functia tiroidiana: normo/hipotiroidie (T3, T4, radioiodocaptarea tiroidiana scazute), rar hipertiroidie tranzitorie Eco/ CT- informatii despre dimensiuni, structura, compresiune pe organele din jur

Tratament:a) medical: antiinflamator: corticoterapie hormonoterapie radioterapie externa antiinflamatorieb) chirurgical - indicatii fen de compresiune estetic (glanda mult marita) susp. de cancer tiroidian, care nu a putut fi exclusa prin punctie bioptic

Tiroidita cronica lemnoasa Riedel Etiopatogenie: cea mai rara forma de tiroidita cronica autoimuna; Incidenta crescuta la: Barbati, 50 ani, zone gusogene Considerat stadiul final al tiroiditelor Hashimoto si De Quervain +/- asoc cu fibroza mediastinala si retroperitoneala – tot prin mec. AutoimunAnatomie patologica: proc inflamator – limitat la un lob sau cu caracter extensiv – toata glanda, capsula, tesutul conjunctiv adiacent, trahee, muschi, nervi, vasele gatului Microscopic: foliculi tiroidieni mici, atrofici, sufocati de benzi de tesut conj. De invadeaza parenchimul Posibil aderenta fibroase la trahee, cu compresie si distorsiuni ale lumenului

Semne clinice debut insidios, simptomatologie stearsa, nespecifica ex. clinic: tiroida/lobul tiroidian afectat marit de volum, consistenta dura, lemnoasa semne de compresiune asupra organelor din jur (invazie fibroasa): trahee , esofag, laringe, N.recurenti (Disfonie, dispnee, disfagie)

Ex. paraclinic: bilant endocrin: hipotiroidie, prin distructia progresiva a parenchimului tiroidian scintigrama: noduli reci, captare redusa a iodului radioactiv la nivelul tiroidei teste imunologice: auto-Ac specifici: anti-tireoglobulina, anti-microzomali laringoscopia: +/- paralizia corzilor vocale Ex. histopatologic: confirma dg. si exclude suspiciunea de cancer tiroidian

Tratament: medical, roentgenterapia- ineficiente; chirurgical: indicat in fen. de compresiune ale organelor din jur; interventie dificila datorita aderentelor fibroase, cu risc crescut de lezare a esofagului, traheei, vaselor mari ale gatului, n. recurenti

ETIOPATOGENIE Incidenţa: rara, 1% din totalul cancerelor şi 2-5% din totalul afecţiunilor chirurgicale al tiroidei

FACTORI DE RISC: sexul masculin varsta tanara: la tineri, orice nodul tiroidian trebuie suspectat de malignizare şi reprezintă o indicaţie chirurgicală fermă hipertrofie tiroidiană preexistentă, mai ales nodulara zonele guşogene – probabil datorită stimulării excesive a glandei de către TSH. adenomul solitar cu evoluţie îndelungată (5 – 20 de ani) poate să nu fie benign şi să reprezinte de la început un cancer cu evoluţie lentă.

expunere la radiaţii: in urma bombardamentelor nucleare (Hiroshima şi Nagasaki), radiosensibilitatea e crescută la vârsta tânără iradierea internă cu I radioactiv nu s-a demonstrat a fi carcinogenă. agresivitatea tumorilor maligne tiroidiene este cu atât mai mică cu cât infiltrarea limfocitară este mai mare.

ANATOMIE PATOLOGICĂ Semne principale de malignitate al unei hipertrofii tiroidiene:- invadarea limfatică /venoasă cu elemente tumorale- lipsa coloidului

Stadializare:1. carcinom „in situ” cu focar unic/ multiplu (nu depaseste membrana bazala foliculara)2. carcinom intracapsular (nu depaseste capsula glandei tiroide)3. carcinom extracapsular (invazie musculară, vasculară, ganglioni cervicali) 4. carcinom cu metastaze la distantă

Clasificarea histologica OMS (1974) a tumorilor tiroidiene maligne: epiteliale: cele mai frecvente, cu punct de plecare la nivelul epiteliului folicular si grade diferite de diferentiere: adenocarcinomul folicular, adenocarcinomul papilar, carcinomul spinocelular, carcinomul nediferentiat neepiteliale: cu punct de plecare la nivelul stromei glandulare: fibrosarcom diverse: carcinosarcomul, hemangio-endoteliomul malign, limfomul malign secundare: mts ale unor cancere mamare, renale, rectale, etc

SEMNE CLINICE Debutul: zgomotos (evoluţie rapidă) sau insidios, pe o hipertrofie nodulara preexistenta asimptomatic frecvent in faza intracapsulara descoperire histopat. intamplatoare pe piesa de ablatie a unui adenom aparent benign Semne locale formaţiune tiroidiană neregulată, dură, nodulara, mobilă sau parţial fixată la structurile moi supraiacente pe măsura depăşirii capsulei – imobilă (fixare si invadare a structurilor din jur) şi prin aceasta deseori inextirpabilă. Crestere continua, dar inegala, în ”pusee evolutive” - posibil dureroase ca o senzaţie de tensiune/compresie (durerea însoţeşte mai frecvent o tiroidită şi nu un CT) adenopatie palpabila (ggl laterocervicali, submandibulari, pretraheal): dura, dureroasa

Semne legate de compresiunea pe organele din jur: nervul recurent → disfonie trahee → deviere, dispnee, tiraj, cornaj v. jugulară → turgescenţă, cianoza fetei esofag → disfagie (mai rar) n. vag → greaţă, vărsături simpaticul cervical → sd. Claude Bernard – Horner (ptoza palpebrala, mioza, enoftalmie)

piele → „coaja de portocală”, ulceraţie

Semnele generale: semne endocrine: hipo- sau hiperfuncţie tiroidiană moderată tardiv: starea generală alterata, astenia, scadere ponderala

Metastazarea: pe cale limfatică: initial catre ggl. latero-cevicali, traheo–esofagieni, prelaringieni; apoi catre statiile: ggl. supraclaviculari, mastoidieni, retrosternali (compresiune mediastinală pe v. cavă superioară) pe cale hematogena: în os (precoce), plămân, schelet, creier, ficat, rinichi

Forme clinice: acute (cu evoluţie rapidă, mai ales la tineri) schiroase (la vârstnici) latente (cu evoluţie îndelungată şi cu malignitate redusă) aberante (pe tiroide cu poziţie ectopică, uneori cu sindroame funcţionale grave – sindrom mediastinal)Pentru diagnosticul clinic de malignitate al unei hipertrofii tiroidiene pledeaza: • hipertrofie tiroidiană care se accentuează rapid• consistenţa dură, nodulara a glandei• fixarea glandei la ţesuturile adiacente (semn de extensie locală)• apariţia adenopatiei laterocervicale, dură şi nedureroasă;• metastaze la distanţă• consecinţele compresiunii de vecinătate (pareza recurenţială, tulburările de deglutiţie sau sindromul Claude Bernard – Horner)

Clasificare TNMTumora (T): T0 – tumoră nepalpabilă (forma ocultă) T1 – tumoră unică, limitată la glandă, mobilitate păstrată, fără deformarea glandei (forma intratiroidiană) T2 – tumori unice/ multiple care deformează glanda, cu mobilitate păstrată T3 – tumoră extracapsulară, fixată sau infiltrativă (forma extratiroidiană)Adenopatia (N): N0 – fără adenopatie cervicală palpabilă N1 – adenopatie cervicală homolaterală mobilă N2 – adenopatie cervicală controlaterală sau bilaterală mobilă N3 – adenopatie cervicală fixă

Metastaze (M): M0: mts absente M1: mts prezente

Stadializare ( Mc Whirter):

Stadiu I: T0 – T2 N0 M0Stadiul II: T0 – T2 N1 – N2 M0Stadiul III: T3 sau N3 M0Stadiul IV: orice T orice N M1Investigatii paracliniceDozari hormonale: hipo/hipertiroidieProbe biologice: VSH crescutScintigrafia tiroidiană: cancerul tiroidian poate apare ca si: nodul „rece”, necaptant (61%) (dg. dif. cu: adenom nefuncţional, hemoragie, chist sau tiroidită) nodul ''cald'' (10%): dg. dif. cu adenomul toxic tiroidian zone normale (29%) Pemite vizualizarea mts osoase sau viscerale Ecografia tiroidiană: nodul hipoecogen, continut neomogen, unic/multiplu; adenopatie latero-cervicala;Biopsia prin puncţie aspiraţie cu ac fin si ex. histopat.: nu este acceptată unanim. Poate fi fals negativă şi predispune la însămânţarea traiectului de aspiraţie.Examinarea radiologică (nativă şi cu substanţă de contrast): compresiune/deviere asupra traheei şi a esofaguluiLaringoscopia: paralizii ale corzilor vocale prin afectarea N. recurentDiagnosticul diferenţial. Evolutie.Diagnostic diferential:1. Tiroidita lemnoasă (Riedel) → fără adenopatie; este necesar examenul histologic.2. Tiroidita limfomatoasă (Hashimoto) → mai frecventă la femei; se manifestă prin hipertrofie bilaterală şi mixedem; anticorpii antitiroidieni circulanţi sunt prezenţi.3. Tiroidita subacută (De Quervain) → durerea cervicală este prezentă; VSH crescut; pe tiroidă apar mici noduli.4. Hipertrofii tiroidiene calcificate sau osificate.5. Boli de sistem cu invazia ganglionilor laterocervicali (ex. Boala Hodgkin).

Evoluţie. Fără tratament supravieţuirea este între 1 şi 3 ani. Decesul survine prin: asfixie (invazie/compresie pe conductul laringo-traheal) consecinţă a metastazelor eroziunea carotidei sau tromboza venelor gâtului

Prognosticul depinde de stadiu, forma histologică, sex (la B evolutia e mai rapida) şi tratamentul aplicatTratament (1)A. Profilactic: intervenţie chirurgicală în scop de prevenire a malignizării în hipertrofiile tiroidiene multinodulare /uninodulare, indiferent de vârsta pacienţilor.B. Curativ - tratament complex, adaptat formei clinice si stadiului evolutiv1. Tratamentul chirurgical: Elem. de malignitate intraoperatorii: dificultatea găsirii unui spaţiu de clivaj peritiroidian; sângerare abundentă; aspectul cărnos al nodulului Interventii cu viza radicala : interventia de electie: tiroidectomia totala (TT) (cancer frecvent plurifocal)+/-limfadnectomie uni/bilaterala (TTLB) in fct de stadiu clinic (tiroidectomia largita); se

pot rezeca partial tesutul conjunctiv, grasimea, adiacent, m. streeno-cleido-mastoidieni, v. Jugulara invadata Complicatii post-op frecvente: tetanii permanente (hipoparatiroidie – se incearca conservarea paratiroidelor sau reimplantarea in m. scaleni), pareze recurentiale (disfonie, afonie); In cancere intraglandulare – se pot incerca interventii limitate, cu complicatii post-op. mai reduse Interventii cu viza paliativa: decompresiuni/dezobstructii ale organelor invadate prin rezectii tumorale partiale, plasare stenturi pe trahee/esofag Tratamentul chirurgical in functie de stadiul clinicCancer tiroidian (CT) nediferenţiat: TT cu limfadenectomie bilaterală (TTLB) indiferent de stadiul clinic.CT diferenţiate : Stadiul I (T0–T2 ; N0 ; M0) → lobectomie totală de partea leziunii şi lobectomie subtotală de partea contralaterală Stadiul II substadiul A: T0-T2; N1; M0) → lobectomie totală şi limfadenectomie de partea afectată şi lobectomie subtotală contralaterală substadiul B: T0–T2 ; N2 ; M0) → TTLB Stadiul III: TTLB Stadiul IV (orice T; orice N; M1):- cu viza radicala TTLB, urmat de tratamentul multimodal al mts;- cu viza paliativa: cancer nerezecabil – interventii de degajare a căilor aerieneTratament

2. Alte modalitati de tratament, cu viza adjuvanta/paliativa: radioterapia (iod radioactiv- iradiere interna; iradiere externa – Rx terapie, cobaltoterapie, radiumterapia) chimioterapia: local (intraarterial) in pregatirea pre-op./ pe cale generala in trat. mts. sistemice (adriamicina, bleomicina, 5FU, methotrexat, ciclofosfamida) Hormonoterapia: rezectia tiroidei – creste TSH – stimularea eventualelor mts inaparente clinic; terapia cu hormoni tiroidieni post-op e nu numai substitutiva ci si cu rol anti-neoplazic in prevenirea recidivelor locale si mts la distanta