1

CIROZA

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Clinica Medicina Interna II-Gastroenterologie

2

definiţie

necroza hepatocitară

fibroză

regenerare nodulară

consecinţe: morfologice-arhitectură hepatică anormală funcţionale-insuficienţă hepatocelulară

CONCOMITENTĂ

3

diferenţiere de:

hiperplazia nodulară focală-noduli difuzi, fără fibroză

schistosomiaza cronică-fibroză, fără noduli

HTP

4

ETIOLOGIE

frecvente rare

alcool

Hepatita B şi D

hepatita C

ciroza biliară primară

ciroza biliară secundară

hepatita autoimună

hemocromatoza ereditară

congestia venoasă hepatică

sdr.Budd-Chiari

b.Wilson

medicamente

deficitul de α1-antitripsină

fibroza chistică

b.hepatică grasă nealcoolică

galactosemia

boala prin stocare de glicogen

idiopatică

5

PATOGENEZA

matricea extracelulară-spaţiul Disse-spaţiul delimitat de hepatocite şi celulele endoteliale

alcătuit din:1. fibre de colagen, laminină2. celulele stelate Itomiofibroblaste, conţin desminăroluri -contractile -sintetiză a colagenului

6

agresiunea cronică hepatică inflamaţie necroză fibroză-stimulată de celulele stelate ITO

7

celulele ITO sunt activate-miofibroblasteactivarea se face de: citokine specii reactive de oxigen semnale autocrine

după activare, celulele ITO se edemaţiază pierd retinoizii cresc numărul receptorilor de

suprafaţă pentru citokine fibrogenice şi proliferative:PDFG, TGFß-1

propr.contractile-reglează fluxul sangvin sinusoidal

endotelina

oxidul nitric

8

consecinţe:

în spaţiul Disse, matricea normală este înlocuită cu colagen tip 1, 3, fibronectină

pierderea fenestra- ţiilor subendoteliale

stadii iniţiale-fibroza este reversibilă

9

ANATOMIE PATOLOGICĂ

ciroza micronodulară-noduli sub 3mm-alcoolici, boli ale tractului

biliar

ciroza macronodulară-după hepatita cronică

virală

ciroza mixtă

10

TABLOUL CLINIC

Modul de prezentare la medic

1. stigmate de suferinţă hepatică cronică

2. modificări ale parametrilor biologici

3. anomalii radiologice

4. complicaţiile cirozei

5. laparoscopie-aspect cirotic

6. examenul necroptic

11

clinic

manifestări generale

astenie anorexie scădere ponderală durere hipocondrul drept prurit-ciroza biliară primară

12

manifestări gastrointestinale hipertrofia parotidiană diaree litiaza biliară veziculară hemoragii digestive

varice

gastropatie,colopatie splenomegalie

13

manifestări pulmonare

modificarea V/P ↓ difuziunii pulmonare ↓ saturaţia în O2

hiperventilaţie HTportopulmonară sdr.hepatopulmonar-vezi complicaţii hidrotorax hepatic dreapta pacienţi fără boală pulmonară/ cardiacă +/-ascita

14

manifestări cardiace

circulaţie hiperkinetică-exces de substanţe vasodilatatoare

-tahicardie

-↓RVP→hta EKG

-QT prelungit

-proporţional cu severitatea-scorul Child

15

manifestări renale hiperaldosteronism secundar sdr.hepatorenal-vezi complicaţii

manifestări neurologice encefalopatie hepatică neuropatie periferică

manifestări musculoscheletale reducere masa musculară hernii ombilicale osteoartropatie hipertrofică-

hipocratism digital, periostită, sinovită

16

manifestări dermatologice

telangiectazii eritem palmar modificări unghii1. leuconikie2. lunule albastre-b.Wilson3. linii Muehrcke

contractura Dupuytren icter xantoame-CBP circulaţie colaterală

abdominală

leuconikie lunule albastre

linii Muehrcke

17

18

manifestări endocrinologice

hipogonadism ♂-↓ libidou, atrofie

testiculară -feminizare-

hiperestrogenism: ginecomastie,

pierderea părului axilar, toracic

♀-sterilitate steluţe vasculare

manifestări hematologice

anemia -deficit de folaţi -anemia hemolitică leucopenia trombocitopenia CID modificarea

coagulogramei hemosideroza

19

PARACLINICexplorări serologice

FUNCŢIA FICATULUI funcţia de sinteză

hepatocitară↓ albumina↑ timp de protrombină-PT citoliza-ASAT, ALAT-n.sau

uşor ↑ colestază-BT,FAL, γ-GT α FT > 200ng/ml-CHC Na ↓ -deficit cl.apei libere -tratament diuretic creatinina ↑-progn.prost

ETIOLOGIE markeri virali autoanticorpi serici imunoglobuline evaluarea metab.Fe cupru, ceruloplasmina α 1-antitripsina

20

PARACLINICexplorări imagistice

ecografia-modificări de formă, mărime-modificări ecogenităţii-noduli-permeabilitatea portei elastografia-diagnostic fără biopsie-sondă ce emite vibraţii-viteza

de transmitere în parenchim CT-complementară ecografiei-cu contrast-dg.nodulilor

funcţie de tipul de vascularizaţie

21

PARACLINICexplorări imagistice

RMN angioRM-anatomia

vasculară colangioRM-anat.tractului

biliar diagnosticul:

-tumori benigne-

-CHC-hipersemnal

-nodulul displazic-semnal redus

EDS

varice gastropatie

BIOPSIA HEPATICĂeşantion fragmentatcoloraţii speciale-fier, cupru,

viruşi

22

TRATAMENT

tratament etiologic-opreşte evoluţia fibrozei oprirea consumului de băuturi alcoolice tratament antiviral: -VHC-PegIFN+Ribavirină -VHB-Entecavir flebotomia-hemocromatoză D-Penicillamina-b.Wilson acid ursodeoxicholic-ciroza biliară corticosteroizi-hepatita autoimună

23

tratamentul complicaţiilor

vaccinarea pacienţilor cirotici pentru hepatita A şi B

regim alimentar-reducerea aportului de sare

-evită Aspirina AINS

24

screening CHC :

ecografii seriate

determinarea α-fetoproteinei la 6 luni

25

FACTORII DE PROGNOSTIC CLINICI1. icter persistent2. ascita3. HDS din varice

esofagiene4. encefalopatia hepatică5. ascita6. absenţa răspunsului la

tratament7. ficat mic8. etiologia

TESTE SANGVINE

1. ↓albuminei- < 2,8g/l2. Na seric- < 125mEq/l3. TP > 6 secunde faţă

de valorile normale4. creatinina > 1,47mg/dl

26

Clasificarea Child-PughParametrii Scor numeric

1 2 3

ascita nu mica moderată/ severă

encefalopatie nu uşoară severa

bilirubina (mg/dl) <2 2-3 >3

albumina (g/%) >3,5 2,8-3,5 <2,8

TP (sec. peste N) <4 4-6 >6

CHILD A -sub 7 puncte, supravieţuire 1 an-82%, 10 ani-25%

CHILD B - 7-9 puncte

CHILD C -peste 10 puncte, supravieţuire 1 an-42%, 10 ani-0%

27

HTP şi VARICELE ESOFAGIENE vena mezenterică

superioară

vena splenică

vena mezenterică inferioară

28

HTP şi VARICELE ESOFAGIENE ciroza-principala cauză amestec de rezistenţă crescută la flux

datorită fibrozei hepatice şi flux splanchnic crescut prin vasodilataţie

OXIDUL NITRIC HTP-gradientul de presiune dintre vena portă

şi venele hepatice -peste 6 mmHg-HTP

29

consecinţe:1. deschidere de şunturi portosistemice-varice2. sângerarea localizare-oriunde de-a lungul tractului digestiv risc maxim de sângerare:

-localizarea la nivelul joncţiunii gastroesofagiene

-gradientul de presiune peste 12 mmHg riscul primei hemoragii prin ruptură de V.E. -30%, cu

risc de moarte-50%

PROFILAXIA PRIMARĂ

30

CIROZĂ

FĂRĂ VARICE

VARICE MICI

VARICE MARI

screening EDS la 2 ani/repede

decompensări

risc redusrisc crescutCHILD A/B

sau EDS-spoturi

β-blocantesupraveghere β-blocante

screening EDS la 2 ani/repede

decompensări

β-blocanteligaturare EDS

tolerat

continuă β-blocante

netolerat

ligaturare EDS

31

supraveghere după ligaturare la 6 luni terapia combinată β-blocant cu ligaturare nu scade

suplimentar riscul primei hemoragii comparativ cu ligatura variceală izolată

se pot adăuga nitriţii la β-blocant, dar nu ei singuri-agravează vasodilataţia splanchnică

β-blocante neselective:

PROPRANOLOL, NADOLOL

monitorizare-scăderea AV cu 25% sau TA -90mmHg

32

HEMORAGIA PRIN RUPTURĂ DE VARICE ESOFAGIENEinternare în terapie intensivămăsuri de ordin general corectarea hipovolemiei-transfuzii-Ht-25%coagulopatiei-CT-trombocite < 50000/μl -PPCsoluţiile saline cresc ascita antibiotice profilactic-risc de PBSNorfloxacina 400mgx2/zi, p.o., 7 zileCeftriaxona 1g/zi, i.v.eficienţă superioară

URGENŢĂ

33

tratamentul specific varicealMEDICAMENTOSOCTREOTIDUL vasoconstrictor splanchnic-

reduce fluxul sangvin portal 5 zile efecte secundare minime eficienţă maximă-asociat cu

terapia EDS

ENDOSCOPICLIGATURA, urmată de β-blocantSCLEROTERAPIAresângerarea după ligatură-70%

TAMPONADA CU BALONAŞ BLAKEMORE

dacă EDS nu e eficientă sângerare din V.G. complicaţii peste 24 ore de la

plasare: aspiraţia, ulcer, perforaţie

TIPS

opreşte hemoragia, risc de resângerare şi deces

34

35

varicele gastrice-sub joncţiunea gastroesofagiană-EDS-geluri, agenţi adezivi

gastropatia portal hipertensivă

sângerări acute-oprire spontană

sângerări cronice-β-blocante sau TIPS

36

ASCITA

acumularea de lichid in cavitatea peritoneală

apare în ciroza decompensată

după apariţia sa, riscul de deces este de 50% în 5 ani

37

mecanisme

stimularea SRAA-retenţie renală de sodiu şi apă

↑presiunii în sinusoidele hepatice şi vasele splanchnice → lichidul pătrunde în ţesuturi → cavitatea peritoneală

hipoalbuminemia hipersecreţia de limfă în ficat

38

pentru dg:

PARACENTEZA EVACUATORIE

39

examenul lichidului de ascită

examenlichid ascită

biochimic citologie culturi

proteine albumină LDH amilaza

40

examenul lichidului de ascită

det. ASAP

gradientul albumină serică-albumina lichidului de ascită

ASAP>1,1

prot.L.A.<2,5g/dl

TRANSUDAT

ASAP<1,1

prot.L.A.>2,5g/dl

EXUDAT

ciroză neoplazii

HTP necirotică TBC

ICCdreaptă serozite

Sdr.BuddChiari pancreatite

41

tratament

măsuri de ordin general repaus la pat-ameliorează perfuzia renală restricţie de lichide-când Na seric<125mEq/l regim alimentar hiposodat <2gNaCl/zi

tratament diuretic

Spironolactona cp.25mg, 50mg

Furosemid cp.40mg

doze-40mg F cu 100mgS

42

↑ progresivă raport până la 160mg F cu 400 mg S, la trei zile

monitorizare

TA peste 90mmHg

electroliţi serici

creatinina serică sub 1,5mg/dl

greutăţii-scăderea cu 0,5-1 kg/zi apariţia complicaţiilor-ascita refractară

43

complicaţiile terapiei diuretice: insuficienţa renală hiponatremia hipopotasemia acidoza metabolică encefalopatia hepatică crampe muusculare-sulfat de chinină

44

paracenteze voluminoase

5-6l lichid, urmată de administrarea de albumină umană 8-10g/l de ascită evacuat

roluri:

-prevenirea disfuncţiei circulatorii induse de paracenteză

-prevenirea insuficienţei renale TIPS-induce EH

45

PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ

infecţia bacteriană a lichidului de ascită, fără o sursă evidentă de infecţie intraabdominală.

46

PATOGENEZA

FACTORII DETERMINANŢI

1. bacilii Gram negativi E.Coli, Klebsiella

2. coci Gram pozitivi-rar Streptococi, Stafilococi

2/3 din cazuri-translocarea peretelui intestinal→însămânţarea ganglionilor mezenterici

1/3 din cazuri-cale hematogenă

FACTORII FAVORIZANŢI

↓ proteinelor în L.A.sub 1g/dl

HDS episod anterior de peritonită

bacteriană spontană-2/3-recurenţă în primul an

47

PBS-infecţia-unui singur agent patogen

infecţia polimicrobiană-PERITONITĂ BACTERIANĂ SECUNDARĂ-perforaţii de viscer(exemplu-apendice, diverticul)

48

TIPURI DE PBStip nr. PMN cultura din

lichid ascită tratament

PBS > 250/μl pozitivă antibiotice albumină

profil. sec.

acita neutrocitară

culturo-negativă

> 250/μl negativă antibiotice albumină

profil. sec.

bacterascita < 250/μl pozitivă tratament-dacă există semne de

infecţie

49

peritonita bacteriană secundarăexamen lichid de ascită:

biochimia proteine > 1g/dl glucoza< 50g/dl

citologia PMN > 500/ml

culturi

peste doi germeni

CT, RMN-dg.viscerului perforat

antibiotice cu spectru larg-inclusiv pentru anaerobi

50

TABLOUL CLINIC

asimptomaticipacienţi cirotici, cu ascită, cu deteriorarea stării

generale, cu semne de encefalopatie hepatică... simptomatici1. febră.................................................69%2. dureri abdominale............................59%3. confuzie mintală...............................54%4. diaree...............................................32%5. ileus paralitic.....................................30%6. hipotensiune.....................................21%7. hipotermie........................................17%

51

PARACLINICexamen lichid ascită

biochimie citologie culturi

uzuale BKnr. leuc.

PMNcol. Gram

proteine

albumina

amilazetrigliceridebilirubină

52

TRATAMENTcefalosporine de generaţia a III-aCEFOTAXIM, CEFTAZIDIM2g la 8 ore, i.v., 5 zile, i.v.

ALBUMINA1,5g/kgc-48 ore, ulterior 1g/kgc,după 48 orescade gradul afectării renaleameliorează supravieţuirea

CIPROFLOXACINAla pacienţii ce nu necesită spitalizare

ASOCIATE CU

53

răspunsul la antibiotic se evaluează clinic paracenteze repetate-pacienţi fără ameliorare

clinică

54

PROFILAXIA1. orice pacient care a avut PBS-antibiotice toată

viaţa2. orice pacient cu ↓1g/dl proteine în lichidul de

ascită-profilaxie antibiotică-chiar în absenţa dg de PBS

3. orice pacient cu ciroză şi HDS chiar dacă nu a avut niciodată ascită-7 zile antibiotic decontaminare intestinală, scade translocarea

NORFLOXACIN-400mg/zistudii-întârzie dezvoltarea sdr.hepatorenal -creşte supravieţuirea

55

SDR.HEPATORENAL

definiţie

insuficienţă renală la pacienţii cu insuficienţă hepatică terminală

insuficienţă renală funcţională-funcţia tubulară renală este păstrată

56

TIPURILE SDR.HEPATORENALtip I agravarea rapid

progresivă a funcţiei renale în două săptămâni-mortalitate-80%

tip II degradare progresivă a

funcţiei renale-mortalitate-6 luni

nu sunt îndeplinite criteriile de la tipul I

57

PATOGENEZA

ciroza,HTP vasodilat. art. splanchnică

sisteme vasoconstrictoare

NO +

periferice cerebrale RENALE

sdr.HEPATORENAL

↓vol.arterial eficace

58

59

substanţe vasodilatatoare

substanţe vasoconstrictoare

PG

NO

peptide natriuretice

RAA

SNS

hormon antidiuretic

endotelina

angiotensina II

60

TABLOUL CLINIC

debutul insuficienţei renale-insidios uneori: factori precipitanţi:hemoragie digestivăsepsisPBSdiuretice administrate excesivparacenteza IDENTIFICAREA ŞI ÎNDEPĂRTAREA

FACTORILOR PRECIPITANŢI-REFACEREA FUNCŢIEI RENALE

61

oligurie progresivă hipotensiune arterială azotemie progresivă hiponatremie diluţională

62

1. Ciroza cu ascita2. Creatinina serica >1,5mg/dl (133µmol/L)3. Absenta socului4. Absenta tratamentului recent cu medicamente

nefro-toxice5. Absenta leziunilor parenchimatoase renale

(proteinurie <0,5g/zi, hematii<50/camp, ecografie renala normala)

6. Absenta hipovolemiei (absenta ameliorarii functiei renale dupa 2 zile de oprire a diureticelor, expansiune volemica si albumina 1g/Kg/zi pana la max. 100g/zi)

Criteriile Clubului International al Acitei (1994), modificate in 2007

CRITERII DE DIAGNOSTIC

63

DG. DIFERENŢIAL

1. necroza tubulară acută cauze:

şoc hipovolemic, septic

medicamente nefrotoxice examen urină:

Na urinar crescut

sediment urinar-normal

64

2. azotemia prerenală cauze:vărsăturidiareediureză excesivă examenul urină-nu ajută dg. proba terapeutică-ameliorarea funcţiei

renale după reexpansiune volemică-1,5l soluţie salină-azotemie prerenală

65

3. boli renale intrinseci GN din hepatitele B, C, nefropatia cu IgA-la alcoolici nefrita interstiţială după AINS,

aminoglicozide

66

TRATAMENT

profilaxie

sdr.HR-apare frecvent la pacienţii cu PBS, hepatită alcoolică

pentru PBS-vezi tratament anterior hepatita alcoolică-Pentoxifilină 400mgx3/zi,

28 de zile

67

terapia vasopresoare

asocierea MIDODRIN cu OCTREOTID

MIDODRIN vasoconstrictor sistemic 7,5mg x 3/zi, s.c.

OCTREOTID vasoconstrictor splanchnic 200mgx3/zi

ALBUMINA-ca stabilizator volemic

SCOP

↓creatinina serică ↓ 1,5mg/dl

68

asocierea TERLIPRESINĂ cu ALBUMINĂ TERLIPRESINĂ 1mg i.v. la 6 ore ALBUMINA 100g/zi, ziua 1, apoi 25mg/, 7

zile

69

TIPS ameliorează tranzitoriu funcţia renală induce encefalopatie hepatică majoritatea pacienţilor decedează 6 săptămâni-6

luni după procedură

dializa renală-la cei propuşi pentru transplant hepatic

TRANSPLANTUL HEPATIC-SINGURA TERAPIE-SUPRAVIEŢUIRE PE TERMEN LUNG

70

SDR.HEPATOPULMONAR

asociază1. ciroza2. evidenţierea dilataţiilor vasculare

intrapulmonare3. alterarea schimburilor gazoase hipoxemie-PaO2<70 mmHg gradient alveoloarterial peste 20mmHg în absenţa bolilor pulmonare, cardiace anterioare

71

mecanismele hipoxemiei sdr.circulator hiperkinetic- durata de tranzit

a sângelui intrapulmonartimpul ptr.difuziunea O2

vasodil. pulm.-tulbur.de difuz. O2 alveolă/capilar

şunturi arteriovenoase-zonele inferioare pulmonare-ortostatism-accentuarea şunturilorhipoxemie

72

CLINICsimptome, semne

hipoxemiei dispnee

1. platipnee-dispnee accentuată la trecerea din clino/ortostatism

2. ortodeoxie-↓saturaţiei arteriale în O2 accentuată la trecerea din clino/ortostatism, ameliorată în clinostatism

semne ale hipoxemiei cronice

cianoza de tip central hipocratism digital puls amplu

73

PARACLINIC

demonstrarea şunturilor intrapulmonare cu ecocardiografia cu bule-

normal, substanţa de contrast opacifiază cavităţile drepte ale inimii

decelarea bulelor de soluţie salină în cordul stâng

scintigramă de perfuzie pulmonară cu Albumină marcată cu TC99-decelarea în creier a Albuminei injectate în circulaţia sistemică-dovada şunturilor intrapulmonare

74

TRATAMENT

transplantul hepatic

75

ENCEFALPOATIA HEPATICĂ complicaţii neuropsihice la pacienţii cu

insuficienţă hepatocelulară şi şunturi portosistemice

se caracterizează prin:

tulburări de personalitate

alterarea stării de conştienţă

anomalii ale funcţiilor motorii

anomalii cognitive

76

forme clinice episodică-spontană, precipitată, recurentă cronică

77

PATOGENEZĂ

A. rol major-produşii azotaţi proteinele-metabolizate în intestin până la NH3-

circulaţia portă-ficat-nu este metabolizat-şunturi portosistemice-traversează bariera hematoencefalică-acumulare de glutamină în creier-edem cerebral-E.H.

argumente:

1. niveluri crescute de NH3 în sânge periferic, portal, L.C.R.

2. factorii precipitanţi ai EH induc creşterea NH3

3. îndepărtarea terapeutică a NH3 ameliorează EH

78

alţi mediatori:

B.benzodiazepinele-ameliorarea EH cu antagonişti ai benzodiazepinelor-Flumazenil

C. acizii graşi cu lanţ scurt

D. mercaptanii

E. mangan

79

TABLOUL CLINIC

suficient pentru dg, fără alte investigaţii paracliniceexemplu-EEG foetor hepaticus-prin metabolizarea AA ce conţin

sulf flapping tremor-E.H., insufic.renală cronică,

insufic.respiratorie cronică anomalii neurologicehiperreflectivitate osteotendinoasăBabinskisemne extrapiramidale-dizartrie, tremor

80

modificări psihice-evaluarea funcţiilor mentale testul cifrei 7 100-7=93;93-7=86.... desenarea unei stele

testul de bifare a literei A într-un minututilitateaprecierea capacităţii pacienţilor aparent normali psihic de a conduce maşina

81

gradele EH

grad manifestări

subclinică-0 teste psihometrice anormale, fără alte modificări

1 inversare ritm nictemeral

scăderea atenţiei

2 flapping, letargie, modificări de personalitate şi comportament

3 somnolenţă, stupor

răspunde la stimuli verbali

4a

4b

comă, răspunde la stimuli dureroşi

comă, nu răsp. la stimuli dureroşi

82

factorii precipitanţi ai EH mecanism

hemoragia digestivă

sepsis

azotemia

narcotice, benzodiazepine

exces de proteine alimentare

diuretice

hipokaliemia

constipaţia

intervenţiile chirurgicale

hepatita acută

aport de N2, ↓perfuziei H

catabolism proteicgenerare de NH3

activare neurotransmisiei inhibitoriiaport de NH3

hipokaliemie, deshidratare

generare de NH3 renal

sinteza NH3 de către bacterii

anestezia

citokine

83

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

hemoragiile intracraniene infecţiile-sepsis modificări metabolice-coma hipoglicemică abstinenţa alcoolică-Lorazepam

84

TRATAMENT

identificarea şi tratarea factorilor precipitanţi

măsuri de ordin general restricţia proteică-0,75mg/kgc/zi-40 g/zi dieta vegetală creşte eliminarea produşilor

azotaţi în scaun

85

tratament medicamentos

LACTULOZA dizaharid format din

fructoză şi galactoză nu este metabolizat în

intestinul subţire ajunge în colon-flora

anaerobă-metabolizat în AGLS-scade ph-ul fecal-inhibă sinteza de NH3-creşte eliminarea fecală

2-3 scaune semilegate/zi

RIFAXIMINA antibiotic prost absorbabil superior Lactulozei 200mg de trei ori pe zi

NEOMICINA nefrotoxic

METRONIDAZOLUL

ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR BENZODIAZEPINICI