UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR

CIROZA HEPATICA

CURS CONF. DR. IONESCU SIMONA DANIELA

DEFINTIE: proces inflamator cronic hepatic caracterizat prin leziuni anatomopatologice de necroza, fibroza extensiva si regenerare hepatocitara nodulara, iar functional si clinic prin insuficienta hepatocitara si hipertensiune porta.Reprezinta stadiul final al majoritatii hepatopatiilor cronice.

Clasificare:

1.ciroza portala (septala): carential toxica (malnutritie, etanolica), este micronodulara si cu tendinta la decompensare dominant vasculara

2.ciroza postnecrotica (posthepatitica): este macronodulara si cu tendinta la decompensare in special parenchimatoasa.3.ciroza biliara: poate fi primitiva autoimuna sau secundara prin tulburari mecanice sau inflamatii cronice

4.cirozele metabolice: hemocromatoza si degenerescenta hepatolenticulara (boala Wilson).

Anatomie patologica:

Sunt prezente leziuni care modifica profund citoarhitectonica parenchimului hepatic:

-fibroza evolueaza perilobular si intralobular, patrunde in toate spatiile porte, porto-portale,centroportale (bridging fibrosis) determinand alterarea bipolaritatii functionale a celulelor hepatice(nodulii hepatici de regenerare devin metabolic inactivi)-necroza hepatocitara: favorizeaza colabarea tesutului hepatic de sustinere cu comprimarea si blocarea sinusoidelor hepatice, generand impreuna cu fibroza hipertensiunea portala

-regenerarea celulara este anarhica, fara raport functional al celulelor hepatice cu structurile vasculare si biliare intrahepatice

In functie de evolutia acestor leziuni se disting variantele de ciroza:

-micronodulara: noduli 3mm=aspect granular uniform, generat in special de etanol

-macronodulara: noduli de 3-50mm separati prin benzi de fibroza, apare frecvent postnecrotic(viral sau autoimun)

-mixta: cu ambele aspecte

Dimensiunile ficatului pot determina aspecte de ciroza hipertrofica sau atrofica.

Diagnosticul pozitiv 1.In ciroza in faza compensata:

-clinic: simptome ca ale hepatitei cronice

-biochimie- modificari ale celor 4 sindroame hepatice: hepatopriv, bilioexcretor, hepatocitolitic si de hipereactivitate mezenchimala-explorari:

a)ecografia =ofera date esentiale anatomice hepatosplenice si vasculare in teritoriul port si identifica complicatiile posibile

b)CT, RMN, scintigrafia hepatica: utile, dar pot fi suplinite de ecografie

c)PBH: confirma diagnosticul

2.In ciroza in faza decompensata:

se apreciaza:

a.decompensarea vasculara =ascita, circulatie venoasa colaterala de tip portocav, cu posibila repermeabilizare a venei ombilicale/aspect de cap de meduza), hemoroizi, splenomegalie, predispozitie pentru hemoragii digestive prin varice esofagiene si fundice, encefalopatie portala

b. decompensarea parenchimatoasa=insuficienta hepatocelulara: febra, icter, sindrom hepatocitolitic, faetor hepatic si tulburari neuropsihice (apatie sau euforie, lentoare in ideatie, dezorientare temporo spatiala, obnubilare, delir halucinatii), hipertonie de tip extrapiramidal, flapping tremor (asterixis), hiperreflectivitate osteotendinoasa. La datele mentionate se adauga investigatiile etiologice.

Diagnosticul de evolutivitate al cirozei

1.Ciroza hepatica inactiva

-clinic =oligosimptomatica(ca la HCP)

-biologic: citoliza, hipergamaglobulinemie si hiperimunoglobulinemie moderate

-PBH: leziuni minime.

2.Ciroza hepatica activa:

-clinic: simptome ca la HCA

-biologic : VSH crescut , hepatocitoliza cu TGP4XN, colestaza, gamaglobuline >24g, hiperimunoglobulinemie-PPH: leziuni caracteristice marcate

Complicatiile cirozei

1.Hemoragia digestiva superioara: principala cauza de deces, exprimata prin melena(la pierderi sange mici si repetate) sau hematemeza si melena (pierderi sange mari, rapide); determinata de varice esofagiene rupte la presiune porta >12mmHg si tulburari complexe de coagulare

2.Encefalopatie portalala: determinata de hiperamoniemia rezultata prin scurtcircuitarea ficatului de catre circulatia porta si prin depasirea capacitatii ureogenetice

Cauzele de instalare : HDS, alimentatie hiperproteica medicatie cu produse de amoniu, stari hipercatabolice (infectii)

Simptome =tulburari neuropsihice dominate de risc comatos si stari extrapiramidale

3.Complicatii ale ombilicului evaginat4.Pileflebita=inflamatia venei porte, sugerata de febra, dureri abdominale, accentuarea ascitei meteorism , melena

5.Peritonita bacteriana spontana sau iatrogena

6.Alte infectii

7.Neoplasm hepatic

8.Sindromul hepatorenal: prin vasoplegia splanhnica secundara catabolitilor vasodilatatorii rezultati din suntarea hepatica si care determina hipoirigatia renala9.Sindromul hepatopulmonar: determinat de vasodilatatie difuza precapilara cu aparitie de sunturi arteriovenoase. Se exprima prin dispnee, cianoza cu scaderea paO2