Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie « Nicolae Testemitanu »

Catedra Medicina interna Nr 3

Fisa de observatie clinica

A pacientei : Pascan Ioana Evstafi , sectia gastroenterologie.Cu diagnosticul de : Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, clasa B dupa child-Pugh (scor 7 puncte). Hipertensiune portala II B

A efectuat : studentul a.VIfacultatea Medicina generalaGrupa 1611 Asauleac Sergiu

Conducator : Eugeniu Tcaciuc

Chisinau 2012

I Datele Generale:

Numele prenumele: Pascan IoanaVirsta: 61 aniSexul: femininDomiciliu: r. Anenii Noi, s. TintareniProfesiunea: pensionaraData si ora internarii: 29.10.2011, ora 13:00 .Diagnosticul de trimitere: Pancreatita cronica in acutizareDiagnosticul de internare: Ciroza hepatica de etiologie neclara, ascita. Diagnosticul clinic: a)de baza: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, clasa B

dupa child-Pugh (scor 7 puncte) b) boli concomitente: Hipertensiune portala II B

Acuze la internare: 1. Pirozis insotit de dureri precordiale2. Marirea in volum a abdomenului3. Balonari4. Slabiciune5. Edeme pe gambe6. Greturi

Istoricul actualei boli:

Pacienta se considera bolnava din 2010 cand in urma adresarii la medic cu acuzele de: ascita, slabiciune, sufocare, a fost determinat diagnosticul de ciroza hepatica. De atunci fiecare jumatate de an se interneaza pentru tratament si evaluarea evolutiei bolii. De 2 luni in urma au aparut edeme pe gambe care se diminuau spre dimineata dar nu dispareau complet si au aparut acuzele sus numite. S-a adresat la medicul de familie, pe data de 29.10.2012 se interneaza programat.

Istoricul vietii:

a) Datele biografice : s-a nascut in satul Tintareni, cresterea si dezvoltarea normala, conditiile de trai satisfacatoare.

b) Activitate profesionala: a lucrat la ferme de vaci, de porci, la constructii, pe deal; conditiile de lucru au fost nesatisfacatoare, nu a respectat regimul de munca si odihna, a avut contact cu substante chimice toxice si noxe.

c) Anamneza eredo-colaterale: neagravata ;

d) Antecedente toxice: cafea, substante narcotice, fumatul - neaga; alcoolul – dupa diagnosticarea cirozei in 2010 a sistat intrebuintarea alcoolului.

e) Antecedente alergologica: nu prezinta alergie la careva medicamente sau alimente.

f) Antecedente patologice: 2 avorturi medicale cu mai mult de 25 de ani in urma; cu ~ 4 luni in urma , la Anenii Noi , a fost operata hernia ombilicala , care a fost reoperata peste o saptamana la Chisinau.

II Starea generala a bolnavului

Inspectia generala: starea generala a bolnavei de gravitate medie Pozitia bolnavului - activa Constiinta - clara Tip constitutional : normostenica Inspectia tegumentelor si mucoaselor vizibile: tegumente roz-pale, subicter scleral;

elesticitatea si turgorul-scazute; pe abdomen si picioare – stelute vasculare, reteaua venoasa superficiala dilatata.

Ganglionii limfatici - nu se palpeaza. Muschii - hipotonus, forta musculara 2-3. Articulatiile – miscarile in articulatii libere fara dureri. Artralgii meteodependente.

Sistemul respirator: Respiratia libera, Percutor – sunet pulmonar, Auscultativ – murmur vezicular F.r. – 18 r/min Percutia comparative

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stоnga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cоmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stоnga

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei 6

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7

Marginea inferioară a costei 7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 7 cm

Sistemul cardiovascular

Limitele matitatii relative a cordului fara deplasare;Auscultativ zgomotele cardiace ritmice, sonore; TA 115/75 mmHGPuls 72 b/minFCC 72 b/min .

Sistemul digestivInspecţia

Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, curata.

Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate/hemoragii. Dinţii – multiple carii, coroane metalice . Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine - roz, nu sînt hiperemiate

fără adipozităţi.

Abdomenul – marit in dimensiuni, moderat tensionat, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. La nivelul ombilicului o cicatrice postoperatorie transversala de ~25 cm lungime.

Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determină.

Palpatia superficiala:

Abdomenul este moale, moderat tensionat, balonat moderat, sensibil in partea stanga la nivelul suturii postoperatorii.

Palpaţia profundă după Obrazţov - Strajesco:

Colonul sigmoid la palpare moale, mobil, cu suprafaţa netedă. Cecul indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul terminal al ileonului indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia:

La percuţie se determină sunet timpanic difuz. Pe flancuri se determina o matitate deplasabila ceea ce ne indica prezenta lichidului liber; semnul „valului” pozitiv, fapt ce ne indica indiscutabila prezenta a ascitei.

Auscultaţia:

La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă .

Pancreasul

Nu se palpează

Splina

Inspecţia:La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia:Splinei este dificila.

Palpaţia:Palpator splina nu se palpeaza.

Auscultaţia:Nu se determină suflu.

Ficatul şi vezica biliară

InspecţiaProeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.

PercuţiaPercutor limita ficatul +2 cm sub rebordul costal.

PalpaţiaFicatul cu suprafaţa netedă, consistenţa semidura, nedureros.

AuscultaţiaLa auscultaţie suflu nu se detrmină.

Sistemul uro-genital

Climateriul s-a instalat cca 10 ani in urmaMictiuni frecvente, libere, indolore, de culoare normala.

Sistemul hematopoietic

La percuţia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determină

Sistemul endocrin

Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină

Sistemul nervos

Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor - se determină

Planul investigatiilor

1. Analiza generala a singelui2. Analiza biochimica a singelui3. Analiza generala a urinei4. Ecografia abdominala5. ECG6. Markerii hepatitelor virale

Rezultatul investigatiilor paraclinice:

Analiza generala a singelui : 30.10.2012

Concluzie:

Anemie usoara ( Hb 116 g/l , Er. 3,9 )

Analiza generala a urinei : 30.10.12

Analiza biochimica a singelui 30.10.2012 :

Hb 116g/lEritrocite 3.9Trombocite 362Leucocite 4.3Neutr.seg. 59Neutr.nes. 4euzinofile 2bazofile -limfocite 24Monocite 11VSH 16

Cantitatea 30mlculoarea Galben-paiDensitatea 1015reactia Acid proteine 0.07 g/l

epiteliu 1-2leucocite 4-5

eritrocite 0-1

mucozitati +

Bacterii +

Concluzie:

Indicatorii suferintei gepatice – in limitele normei.Glicemia elevata – e necesar de a infaptui TTG

USG: 07.XI.2012

Hepatomegalie cu schimbari difuze pronuntate in parenchim, lichid liber in cavitatea abdominala. Colecistita cronica cu staza biliara. Schimbari difuze moderate in pancreas. Deformarea moderata bilaterala a sistemului colector.

Proteina totala 71 g/lAlbumina 44,0 g/lUreea 6,5 mmol/lCreatinina 0,09 mmol/lBilirubina tot 9,2 mmol/lBilirubina conj -Bilirubina libera 9,2 mmol/lProtrombina 75%Fibrinogenul 3,3 g/lalfa-Amilaza 138 un/lFosfataza alcalina 156 un/lGGTP 24 un/lColesterol total 3,1 mmol/lTrigliceride 0,7 mmol/lALAT 19 u/lASAT 20 u/lPotasiu 4,8 mmol/lNatriu 131 mmol/lCalciu 2,2 mmol/lGlucoza 8,8 mmol/l

ECG 9.XI.2012

Ritm sinusal, AEC orizontala, frecventa 68 b/min. Semne de hipertrofie ventriculara stanga moderata.

Marcherii hepatici

Diagnosticul clinic:

Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, clasa B dupa Child-Pugh (scor 7 puncte). Hipertensiune portala II B.

TRATAMENT CONSERVATIV:

Denumirea Rezultatul Densitatea optica

1 HBsAg POZITIV 0,080

2 Anti Hbs ------

3 HBeAg ------

4 Anti Hbe ------

5 Anti Hbcor sumar POZITIV 0,070

6 Anti Hbcor IgM ------

7 Anti HDV NEGATIV

8 Anti HDV IgM ------

9 Anti HCV NEGATIV

10 Anti HCV IgM ------

RESTRICTII ALIMENTARE: Evitarea meselor abundente, Se recomanda alimentarea fractionata de 4-5 ori/zi ( Masa Nr.5 Pevzner )

MASURI IGIENICE: Renuntatrea stricta la alcool. MASURI GENERALE: Evitarea medicamentelor cu actiune hepatotoxica

TRATAMENT MEDICAMENTOS (pe parcursul spitalizarii) :

Sol KCl 4%-30ml in perfuzie cu NaCl 0.9%-250mlFurosemid 60mg per os, cu 1 ora inainte de masaSol Arginin 250 ml in perfuzieSol Riboxin 2% - 10ml, I/VPentoxifilin 5ml in 200ml Sol NaCl 0.9% in perfuzieSilimarin 140 mg de 3 ori pe zi Sol. Hepasol Neo 500 ml in perfuzie, peste o zi Vitamina C 5 ml +5ml sol NaCl 0.9% I/V

Zilnic :

31.10.2012 ora 10:10

Starea generală a bolnavei de gravitate medie. Conştiinţa clară. Poziţia activă. Acuze la marirea in volum a abdomenului. Pirozisul si durerile precordiale au disparut.Tegumentele roz-pale, curate. Limba umeda , curata. Sclerele subicterice. Abdomenul marit in volum, moderat tensionat. Semne de ascita : semnul „valului pozitiv” , matitate deplasabila pe flancuri. Ficatul +2cm , indolor. Reteaua venoasa superficiala accentuata.Auscultativ : in plamini murmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice, sonore.TA 115/75 mmHGPuls si FCC 74 b/minFR 18/minScaunul si mictiile regulate, libere, indolore.

01.11.2012 ora 10:25

Starea generală a bolnavei de gravitate medie, in ameliorare. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă. Tegumentele roz-pale. Acuze la dureri surde in partea stinga a suturii postoperatorii. Abdomenul la palpare moale , sensibil in partea stinga a suturii postoperatorii. La auscultaţia plămînilor murmur vezicular. Frecvenţa respiraţiei 18resp/ min. Zgomotele cardiace ritmice. TA 120/80 mmHGPulsul 72/minFR 18/minMicţiuni libere, indolore. Scaunul regulat.

Epicriza:

Pacienta Pascan Ioana Evstafi In virsta de 61 de ani, domiciliata în s.Tintareni, r.Anenii Noi A fost internata pe data de 29.10.2012 ora 9:30 si externata pe data de 08.11.2012. Cu diagnosticul: Ciroza hepatica virala HBV, clasa B dupa Child Pugh (scor 7

puncte). Hipertensiune portala II B. La momentul aflării în staţionar pacientei i s-au efectuat următoarele investigaţii:

analiza generală a sîngelui; analiza generală a urinei; analiza biochimică a sîngelui; marcherii hepatici; USG organelor cav abdominale ; ECG.

A fost indicat următorul tratament: 1. Sol KCl 4%-30ml in perfuzie cu NaCl 0.9%-250ml2. Furosemid 60mg per os, cu 1 ora inainte de masa3. Sol Arginin 250 ml in perfuzie4. Sol Riboxin 2% - 10ml, I/V5. Pentoxifilin 5ml in 200ml Sol NaCl 0.9% in perfuzie6. Silimarin 140 mg de 3 ori pe zi 7. Sol. Hepasol Neo 500 ml in perfuzie, peste o zi 8. Vitamina C 5 ml +5ml sol NaCl 0.9% I/V

În urma tratamentului s-a observat o îmbunătăţire a stării pacientei, s-a evidentiat diminuarea semnificativa a ascitei. La moment bolnava se externează cu ameliorare.

Recomandări:

Dieta Nr5 dupa Pevzner; Excluderea emoţiilor negative şi surmenajuilui; Continuarea tratamentului conservativ la domiciliu cu:

1. Tab. Verospiron 50mg , 2 comprimate dimineata2. Tab. Furosemid 40mg , 1 tableta de 2 ori pe saptamina (luni si joi) cu 1 ora

inainte de masa.3. Tab. Panangin , 1 x de 3 ori pe zi , dupa mese, timp de 20 de zile.4. Tab. No-Spa , 1 x de 3 ori pe zi , timp de 10 zile.5. Tab. Silimarin 140mg , 1 x de 3 ori pe zi , timp de 3 luni.

Evidenţa la medicul de familie.