CHESTIONAR PRIVIND CONSUMUL DE ALCOOL

Vârstã………. Sex……….

1. Consumi bãuturi alcoolice/droguri ? ocazional cotidian nu, dar am încercat niciodatã

2. La ce vârstã ai bãut pentru prima datã alcool mai mult decât câteva înghitituri ? < de 9 ani 9–10 ani 11–12 ani 13–14 ani 15–16 ani 17–18 ani 19 ani sau mai mult niciodatã

3. În ultimele 30 de zile în câte zile ai consumat alcool ? nici una 1–2 3–5 6–9 10–19 20–29 30

4. Ce cantitate de alcool consumi o data ? ……………….

5. Ce bãuturi alcoolice consumi ? bere vin lichior tãrie (tuicã, coniac, vodcã) nici un fel

6. Cum îti procuri bãuturile alcoolice ? cumpãr împrumut sustrag de la pãrinti altfel (exemplificati) …………….

7. Unde consumi bãuturi alcoolice ? la petreceri la scoalã acasã baruri, discoteci afarã, cu prieteni oriunde

8. În familia ta se consumã bãuturi alcoolice ? tata mama ambii pãrinti fratii nu se consumã

9. Colegii, prietenii consumã bãuturi alcoolice ? da nu nu toti nu stiu

10. Te-ai îmbãtat vreodatã ? niciodatã o data de 2 ori de mai multe ori aproape zilnic

11. Crezi cã alcoolul dãuneazã sãnãtãtii ? da nu nu stiu

12. De ce consumi bãuturi alcoolice ? (ex. e modern, si prietenii consumã, de plictisealã, îmi place sã-mi enervez pãrintii, îmi dã încredere în mine, asa mã simt adult etc.)………………………………………………………………………………..

13. Ce fel de persoanã crezi cã esti? timidã sigurã pe sine optimistã pesimistã sociabilã retrasã

14. Structura familiei: organizatã dezorganizatã (divort) reorganizatã alte situatii (ex. concubinaj) ………………………..