CERERE PENTRU ALOCATIA DE STAT

CATRE AGENTIA JUDETEANA PENTRU PLATI SI INSPECTIE SOCIALA BRAILA

Subsemnatul(a)_____________________________ CNP___________________________ domiciliat in judetul

Braila, localitatea_____________________ , str.___________________________ nr.____,bl._______ sc.___ap._____,

reprezentant legal al copiilor:

1. Nume__________________________________________________CNP______________________________,

2. Nume__________________________________________________ CNP______________________________,

3. Nume__________________________________________________CNP______________________________,

4. Nume__________________________________________________ CNP______________________________,

5. Nume__________________________________________________CNP______________________________,

solicit:

o Alocatia de stat restanta pe luna (lunile______________________________________________________________

o Virarea alocatiei de stat in cont bancar (se va anexa extras de cont)*

o Schimbarea reprezentantului legal (se va anexa copie carte de identitate si dupa caz: sentinta divort, certificat de

casatorie, declaratia scrisa de acord a fostului titular (dupa caz) etc.)

o Schimbarea adresei (se va anexa copie carte de identitate cu noua adresa)

o Majorare cuantum alocatie de stat pentru copil cu handicap (se va anexa copie certificat de handicap)

o Transferul alocatiei de stat in judetul ........................................... unde mi-am stabilit domiciliul (se va anexa copie CI cu

noua adresa)

o Alte situatii______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Telefon. -------------------------­

Cunoscand prevederile art.326 Cod Penal cu privire la falsul in declaratii, respectiv faptul ca declararea

necorespunzatoare a adevarului facuta unui functionar public sau unei unitati in care acesta isi desfasoara activitatea se

pedepseste cu inchisoare, declar pe proprie raspundere ca datele si informatiile prezentate corespund realitatii.

Data.___________ Semnatura,

*NOTA: Pentru copiii cu varsta intre 14 si 18 ani virarea alocatiei de stat se poate face in conturi deschise pe numele acestora. In acest caz este

obligatorie prezentarea in scris a acordului reprezentantului legal.

Titularul alocatiei de stat trebuie sa fie si titularul contului bancar.