Universitatea Tehnica din Cluj-Napoca Comisia

Universitatea Tehnic din Cluj-Napoca

Facultatea de Automatica si CalculatoareCERERE DE NSCRIEREla concursul de admitere pt. Studii Universitare de Masterat - ciclul II - (formular ntocmit conform Ordinului MECTS nr. 3855 din 17.05.2010)

Numrul legitimaiei de concurs (se completeaz de ctre comisie):

I. DATE PERSONALE (se completeaz de ctre candidat cu majuscule) : Codul numeric personal :

Numele de familie din certificatul de natere:

Numele de familie actual:

Prenume candidat() :

Prenumele tatalui:

Prenumele mamei :

Data naterii: (ziua) (luna) (anul) Sexul (brbtesc=B, femeiesc=F):

Locul naterii : Tara:

Judeul

Localitatea

ACTUL DE IDENTITATE (se completeaz de ctre candidat cu majuscule):

Tip(buletin=BI,adeverin=AI,carte de identitate=CI,paaport=P): Seria Nr.

Eliberat de Pol: Judeul . Localitatea la data: (ziua) (luna) (anul) Valabil pn la data de: (ziua) (luna) (anul)

Domiciliul stabil: Tara:

Judeul Localitatea

Strada: Nr. Bloc Scara Etaj Ap. Sector

Telefon fix / mobil: Situaia militar (incorporabil=I, neincorporabil=N)

Adresa de E-mail

Starea civil: Casatorit () Necasatorit () Divorat() Vaduv()

Stare social special :Orfan de un printe Orfan ambii prini Provenit din case de copii

Proveniti din familie monoparentala

Cetenia : romn cu domiciliul n Romnia romn cu domiciliul n strinatate alte cetenii Cetenia anterioar (dac este cazul) Etnia (numai pentru candidaii romni, poate s nu fie declarat):

Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti (pe baz de documente):

II. DATE PRIVIND PREGTIREA ANTERIOAR A CANDIDATULUI STUDII PREUNIVERSITARE ABSOLVITE, NIVEL LICEU (se completeaz de ctre candidat cu majuscule) :

ABSOLVENT al (instituia) __________________________________, ara _____________, localitatea ___________________

profilul/domeniul __________________durata studiilor________, anul absolvirii___________, forma de nvmnt : Zi , Seral , FR , ID

Diplom de bacalaureat sau echivalent (pentru candidatul care a absolvit studii anterioare n strintate)

seria ___, nr. __________, emis de _________________________,data emiterii _________ , nr. foaie matricol ___________

Observaie:In cazul candidailor absolveni studii preuniversitare n strintate se completeaz suplimentar dosarul de nscriere cu documentul de recunoatere/ echivalare a diplomei vizat de Direcia Ceteni Strini MECTS cu specificarea: nr _________, serie __________act recunoatere/ echivalare.

III. DATE SPECIFICE PENTRU CONCURS (se completeaz de ctre candidat cu majuscule):

ABSOLVENT al Instituiei de nvmnt Superior __________________________________ ara __________, localitatea ____________, judeul _____________facultatea de ____________________________________________, domeniul/profilul ______________________, specializarea/programul de studiu __________________________________, forma de nvmnt Zi , Seral , FR , ID , finanare: buget , tax , durata studiilor: nr. ani , nr. semestre , anul

absolvirii ___________ , diploma de licent , diplom echivalent , seria _____________, nr _______________emitentul ______________________, anul eliberrii ____, supliment diplom/ foaie matricol seria______ , nr. __________ , Observaie:

In cazul candidailor absolveni studii universitare n strintate, se completeaz suplimentar dosarul de nscriere cu documentul de recunoatere/ echivalare a diplomei, vizat de Direcia Ceteni Strini MECTS cu specificarea: nr _______________, serie __________act recunoatere/ echivalareMedia la examenul de licent/diplom(cu dou zecimale) , si Media anilor de studiu ,

mi manifest in urmtoarea ordine opiunile pentru :(completai cu cifre: 1, 2, 3, 4,... n csuele aferente programului ):

BUGET TAX a. CONDUCEREA AVANSAT A PROCESELOR (CAP) ...........................................................

b. INFORMATIC APLICAT N INGINERIA SISTEMELOR COMPLEXE (IAISC) .....c. INGINERIA CONDUCERII AVANSATE A FABRICAIEI (ICAF) ............................................

d. INFORMATIC APLICAT (IA) ............................................................................

IV. ANGAJAMENTn cazul n care voi fi admis(), m oblig s respect Carta, Statutele i Regulamentele Universitii Tehnice din Cluj-NapocaM oblig s pltesc taxa de nmatriculare pn la data de 1.10.2015.Am luat la cunotin de prevederea c taxele achitate nu se restituie dect n cazul n care voi fi trecut de la tax la buget i sunt nmatriculat ca student bugetar la 01.10.2015.

NOT: Candidaii declarai reuii pe locuri cu tax care pn n data de 1 oct. 2015 NU PLTESC PRIMA RATA din TAXA de COLARIZARE (conf. Regulamentului de taxe in vigoare) vor pierde locul. data: (ziua) (luna) (anul) Semntura candidatului___________________

V. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE1.Cunosc prevederile Legii nvmntului nr. 1/2011 cu privire la gratuitatea nvmntului doar pe durata normal a studiilor universitare (scurt durat, lung durat, nivel licen) respectiv postuniversitare (studii aprofundate, master).2.De la absolvirea studiilor universitare (lung durat, nivel licen) n anul __________am frecventat un numar de____ ani studii post universitare, nr. ___ semestre la urmtoarele specializri, n care am fost student bugetarsau am beneficiat de burs.

Universitatea / Facultatea / SpecializareaPerioada

(ani universitari)Student bugetar?

(DA/NU)Nr semestre ca bursier din fonduri bugetare

(0/1/2/3/4)

3.Informaiile oferite mai sus sunt corecte i reale, iar n caz c se va dovedi contrariul voi suporta consecinele juridice ale declaraiilor nesincere prevzute de art.292 Cod Penal.

Semntura candidatului______________________________

Cmin: DA

NU

Verificat din partea comisiei de admitere (nume-prenume/semnatura) ____________________________ / ______________ Data ___________