MODEL CERERE AUTORIZARE PROVIZORIE

NR. PROVIZORIU ______________________ AM PRIMIT Autorizaia, plcile de nmatriculare i chitana Semntura i data _____________________ C E R E R E Subsemnatul(a)______________________________________ cu domiciliul stabil/sediul n localitatea________________ strada______________ nr.___ bl.____ sc.____ et.___ ap. ___ judeul _________________ deintor al vehiculului - marca _________________________________________ - numr identificare _______________________________ - culoare ________________________________________ - an de fabricaie _________________________________ dobndit la data de _________________ prin (cumprare, donaie, motenire, schimb, alt mod) ________________________de la ________________________________, solicit eliberarea unei autorizaii de circulaie provizorie necesar pentru efectuarea formalitilor premergtoare nmatriculrii. Am luat cunotin c autorizaia de circulaie provizorie este valabil doar pe teritoriul Romniei pentru o perioad de maxim 30 zile, precum i de coninutul Notei de Informare. Anexez alturat documentele prevzute de art. 16 din Ordinul Ministerului Administraiei i Internelor nr. 1501 din 13 noiembrie 2006 privind procedura nmatriculrii, nregistrrii, radierii i eliberarea autorizaiei de circulaie provizorie sau pentru probe a vehiculelor. Data _________________ Semntura (tampila) _____________ NOTA DE INFORMARE S.P.C.R.P.C.I.V. din cadrul Instituiei Prefectului, nregistrat la Autoritatea Naional de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal, prelucreaz datele cu caracter personal furnizate de dvs. prin mijloace automatizate, n scopul autorizrii provizorii pentru circulaie a autovehiculelor i remorcilor. n acest sens suntei obligat s furnizai datele necesare, refuzul determinnd imposibilitatea emiterii autorizaiei de circulaie provizorie. Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai destinatarilor legali. Conform Legii nr. 677/2011 , beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor i de dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Totodat, avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc, n limitele prevzute de art. 15 din Legea nr. 677/2001. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere scris, datat i semnat, la Instituia Prefectului. Deasemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.